REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
El
valor
predictivo
del
plasma
en
niveles
de
péptido
natriurético
tipo
B,
y
los
resultados
en
ni˜
nos
con
hipertensión
pulmonar
en
proceso
de
cirugía
de
cardiopatía
congénita
Ayse
Baysal
a,∗,
Ahmet
S
¸as
¸mazel
b,
Ayse
Yildirim
c,
Buket
Ozyaprak
d,
Narin
Gundogus
ey
Tuncer
Kocak
aaClínicadeAnestesiologíayReanimación,KartalKos¸uyoluHighSpecialityTrainingandResearchHospital,Estambul,Turquía bClínicadeCirugíaCardiovascular,SiyamiErsekTrainingandResearchHospital,Estambul,Turquía
cClínicadeCardiologíaPediátrica,KartalKos¸uyoluHighSpecialityTrainingandResearchHospital,Estambul,Turquía dClínicadeAnestesiologíayReanimación,TrabzonKanuniCardiovascularResearchandTrainingHospital,Trabzon,Turquía eClínicadeAnestesiologíayReanimación,S¸anlıurfaTrainingandResearchHospital,¸anlıurfa,S Turquía
Recibidoel26deagostode2013;aceptadoel17deoctubrede2013 DisponibleenInternetel9dejuliode2014
PALABRASCLAVE
Pediatría; Cardiopatías congénitas; Circulación extracorpórea; Péptidonatriurético tipoB;
Resultado; Postoperatorio
Resumen
Justificaciónyobjetivo:Enni˜nossometidosacirugíadecardiopatíacongénita,losniveles
plas-máticosdepéptidonatriuréticocerebralpuedentenerunpapeleneldesarrollodelsíndrome debajogastocardíaco,definidocomounacombinacióndehallazgosclínicoseintervenciones paraaumentarelgastocardíacoenni˜nosconhipertensiónpulmonar.
Métodos: Enunestudioprospectivoobservacional,seinscribieron51ni˜nossometidosacirugía
decardiopatíacongénita,ycuyaevaluaciónecocardiográficapreoperatoriamostróhipertensión pulmonar.Losnivelesplasmáticosdepéptidonatriuréticocerebralfueronevaluadosantesdela operación,y12,24y48hdespuésdelaoperación.Lospacientesincluidosenelestudiofueron divididosen2gruposenfunciónde:(1)desarrollodesíndromedebajogastocardíaco,definido comounacombinacióndehallazgosclínicosodeintervencionesparaaumentarelgastocardíaco enelpostoperatorio;(2)determinacióndelosvaloresdecortedepéptidonatriuréticocerebral enelpreoperatorioporelanálisisdelacurvadefuncionamientodelreceptorparaelsíndrome debajogastocardíaco.Losresultadossecundariosfueron:(1)duracióndelaventilación mecá-nica≥72h,(2)permanenciaenunidaddecuidadosintensivos(UCI)>7días,y(3)mortalidad.
Resultados: Losnivelesdepéptidonatriuréticocerebralenlosperíodospreypostoperatorio
delospacientesconosinsíndromedebajogastocardíaco(n=35yn=16,respectivamente) tuvierondiferenciassignificativasenlostiemposdemedidarepetidos(p=0,0001).Elvalorde cortedepéptidonatriuréticocerebralde125,5pg/mL−1enelpreoperatorioobtuvolamayor sensibilidaddeun88,9%yunaespecificidaddel96,9%parapreverelsíndromedebajogasto cardíacoenpacientesconhipertensiónpulmonar.Hubounabuenacorrelaciónentreelnivel plasmáticodepéptidonatriuréticocerebralenelpreoperatorioyladuracióndelaventilación mecánica(r=0,67;p=0,0001).
∗Autorparacorrespondencia.
Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](A.Baysal).
2255-4963/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.
Conclusiones:Enpacientesconhipertensiónpulmonarsometidosacirugíadecardiopatía con-génita,el91%delospacientesconnivelesplasmáticosdepéptidonatriurético>125,5pg/mL−1 enelperíodopreoperatorioestánenriesgodedesarrollarsíndromedebajogastocardíacoque esunresultadoimportanteenelpostoperatorio.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
KEYWORDS
Pediatrics; Congenitalheart defects;
Cardiopulmonary bypass;
B-typenatriuretic peptide;
Outcome; Postoperative
ThepredictivevalueofplasmaB-typenatriureticpeptidelevelsonoutcomein childrenwithpulmonaryundergoingcongenitalheartsurgery
Abstract
Backgroundandobjectives: In children undergoing congenital heart surgery, plasma brain
natriureticpeptidelevelsmayhavearoleindevelopmentoflowcardiacoutputsyndromethat isdefinedasacombinationofclinicalfindingsandinterventionstoaugmentcardiacoutputin childrenwithpulmonaryhypertension.
Methods:Inaprospectiveobservationalstudy,fifty-onechildrenundergoingcongenitalheart
surgerywithpreoperativeechocardiographicstudyshowingpulmonaryhypertensionwere enro-lled.Theplasmabrainnatriureticpeptidelevelswerecollectedbeforeoperation,12,24and 48hafteroperation.Thepatientsenrolledintothestudyweredividedintotwogroups depen-ding on: (1)Development ofLCOSwhich is definedas acombination ofclinical findings or interventions toaugmentcardiacoutputpostoperatively;(2)Determinationofpreoperative brainnatriureticpeptidecut-offvaluebyreceiveroperatingcurveanalysisforlowcardiac out-putsyndrome.Thesecondaryendpointswere:(1)durationofmechanicalventilation≥72h, (2)intensivecareunitstay>7days,and(3)mortality.
Results:Thedifferencesinpreoperativeandpostoperativebrainnatriureticpeptidelevelsof
patients withorwithoutlowcardiacoutputsyndrome(n=35,n=16,respectively)showed significantdifferences inrepeatedmeasurementtimepoints(p=0.0001).Thepreoperative brainnatriureticpeptidecut-offvalueof125.5pgmL−1wasfoundtohavethehighestsensitivity of88.9%andspecificityof96.9%inpredictinglowcardiacoutputsyndromeinpatientswith pulmonary hypertension. A good correlationwas found between preoperative plasmabrain natriureticpeptidelevelanddurationofmechanicalventilation(r=0.67,p=0.0001).
Conclusions: Inpatientswithpulmonaryhypertensionundergoingcongenitalheartsurgery,91%
ofpatientswithpreoperativeplasmabrainnatriureticpeptidelevelsabove125.5pgmL−1areat riskofdevelopinglowcardiacoutputsyndromewhichisanimportantpostoperativeoutcome. © 2013SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
Elpéptidonatriuréticocerebral(PNC)esunaneurohormona segregada principalmenteporlosventrículos enrespuesta al aumento delas presionesde los ventrículos derechoo izquierdo,comotambiénalasobrecargadelvolumen.Esa neurohormonaposee propiedades natriuréticas,diuréticas y vasodilatadoras1,2. La disfunción del ventrículo derecho
(VD)serefiereaanormalidadesdelrellenadoo dela con-tracciónsinreferenciaasignososíntomasdeinsuficiencia cardíaca. La hipertensión pulmonar (HP) se define como un hallazgo ecocardiográfico de presión arterial pulmo-nar media (PAM)≥25mmHg en reposo, y la insuficiencia
cardíaca como disfunción ventricular izquierda, causando dilatación,adelgazamientodelasparedesyunamala con-tractilidad del corazón, causas importantes de disfunción delVD1,3. ElusodelPNCcomo unindicadordedisfunción
delVDenni˜nosconHPsometidosacirugíasdecardiopatías congénitaspermaneceengranpartesinconocerse.
Estudios anteriores han relatado un aumento de los niveles de PNC en los períodos pre y postoperatorio en pacientes con defecto del septo ventricular (DSV) o disfunciónventricular3---6.Enestudiosrecientes,elobjetivo
fueinvestigarsilosnivelesdePNCpuedenserusadoscomo unaherramientaparadeterminareldiagnósticoyel
pronós-ticodelosni˜nos6---9.Seinformóquelosnivelesplasmáticos
dePNCaumentaroninmediatamentedespuésdelascirugías cardíacascongénitas,pesealadescargahemodinámica, y tambiénsemostró unacorrelación entreel nivel pico de PNC y el tiempo de circulación extracorpórea (CEC)10. El
desarrollodel síndromede bajogastocardíaco (SBGC) ha sidousadorecientementecomo unamedida delresultado enel postoperatorioen pacientes sometidos a cirugíade cardiopatíacongénita11,12.ElSBGCsedefinecomo
taquicar-dia, mala perfusión periférica, oliguria, parada cardíaca, necesidaddeunaumentodel100%enelsoporte farmaco-lógicoola administracióndeunnuevoagente inotrópico, acidosis metabólica con aumento del déficit basal13,14.
Existensolamente algunos estudios quesuministran datos quemuestran que los nivelesplasmáticosde PNC pueden ayudaraidentificarani˜nosconHPcausandodisfuncióndel
VD6,11,12. Además, se ha demostrado que en ni˜nos con
insuficiencia cardíaca sintomática moderada, un nivel de PNC≥140pg/mL−1 yunaedadsuperior alos2a˜nos están
Nuestro objetivo fue investigar la relación entre los nivelesplasmáticosde PNC ylosresultados clínicos enel postoperatorio, tales como SBGC, tiempo de ventilación mecánica,permanenciaenlaUCI ymortalidaden30días de postoperatorio, en pacientes sometidos a cirugías de cardiopatíascongénitasconCEC.Además,comparamoslos nivelesplasmáticos de PNC pre yposcirugía enpacientes conosinSBGC.
Métodos
Pacientes
Cincuenta y un pacientescon diagnóstico de HP y enfer-medadcardíacacongénitafueronincluidosenesteestudio prospectivoobservacional.Elestudiofuellevadoacabo des-puésdela aprobacióndel Comitéde Ética local,durante el períodode julio de2008 ysetiembre de 2009. Obtuvi-mosel consentimientoinformadofirmadoporlospadreso porlos responsables delos pacientes antesde la inscrip-ciónenelestudio.Entodoslospacientes,lapresenciade HPydisfunción delVDfueidentificada enestudio ecocar-diográfico antesde la operación. La HP es definida como presionesarteriales sistólica y sistémica de por lo menos 35mmHgo superioral50% delaPAM12,15,16.Ladetección
deHPsebasa enlapresiónarterialpulmonar(PAp) sistó-lica,calculadaapartirdelasvelocidadesderegurgitaciones delasválvulastricúspideopulmonarconelusode ecocar-diogramaDoppler16,17.Durantela medida,enesteestudio
seusaronlossiguientescriterios dediagnóstico:(1)razón estimadaentrelaspresionespulmonarysistémica(Pp/Ps) usandoecocardiogramaDoppler>0,5; (2)PAp sistólicafue medidaconelanálisisconDopplerdelflujoyvelocidadde regurgitacióntricúspide,ydeacuerdoconestudios anterio-resconni˜nos,sevaluaronlasrelacionesentrePApsistólica ydiastólicayPApmedia17;(3)regurgitacióntricúspide
sig-nificativa;(4)VDaumentadoohipertrófico,sinevidenciade estenosispulmonar;y(5)aplanamientodelsepto intraven-tricular.LadisfuncióndelVDesdiagnosticadaconlosdatos ecocardiográficos, y el parámetro más importante para eldiagnósticoincluyeelvalordelaexcursiónsistólicaenel planoanulardelaválvulatricúspide,quesebasaenlaedad delpacienteparaevaluarlafunciónsistólicadelVD16,17.Los
estudios ecocardiográficosfueron realizados porel mismo cardiólogopediátrico enlosperíodospre ypostoperatorio cada12hyenelcasodequesediesenmássignosclínicos decrisisdeHP.
Todoslospacienteseranportadores deunade las car-diopatíascongénitas con altoriesgo de desarrollar HP en el postoperatorio y estas incluyen: (1) DSV aislado; (2) DSV y conexión anómala total de las venas pulmonares (CATVP);(3)DSVyconexiónanómala parcialde lasvenas pulmonares(CAPVP); (4)DSV con o sin defecto delsepto auricular(DSA)y/oCAPVP;y(5)defectodelsepto auriculo-ventricular(DSAV)18.Lospacientesconpatologíaventricular
únicafueronincluidosenelestudio.Lospacientescon car-diomiopatías,transposicióndelasgrandesarterias,truncus
arteriosusysíndrome dehipoplasiadelcorazón izquierdo
fueron excluidos del estudio. En el grupo de estudio, todos los pacientes presentaron valores sistólicos de PAp entre40y70mmHg, convaloressistémicosdePAM entre
50-60%. Los pacientes con valores sistólicos de PAp por encimade70mmHysistémicosdePAMporencimade60% fueronexcluidosdelestudio.
Todoslospacientesfueronsometidosacirugíade repa-ración cardíaca congénita con CEC. En nuestro estudio, el mismo equipo médico estuvo involucrado en todos los procedimientos quirúrgicos. Los pacientes fueron dividi-dos en 2 grupos en función de: (1) desarrollo de SBGC en el postoperatorio y (2) valor de corte para PNC en el preoperatorio,determinadoporelanálisisdelacurva carac-terísticadeoperacióndelreceptor(ROC)paraSBGC11,13,14.
La oliguria sedefinió como unvolumen de producción de orina<1mL/kg−1/h−1enlactantes,y <0,5mL/kg−1/h−1en
ni˜nos19.Losvaloresdereferencianormalesparafrecuencia
cardíacayPAMsistémicaparani˜nosfueronproporcionados endirectricesanteriores20,21.
Criteriosprimariosysecundarios
ElcriterioprincipaldevaloraciónfueeldesarrollodeSBGC enelplazode30díasdesdelacirugía,queesunaevolución postoperatoriaadversa.Loscriteriossecundariosincluyeron el desarrollo de otros resultados adversos dentro de los 30díastraslacirugía,asaber:(1)duración dela ventila-ción mecánica durante más de 72h en el postoperatorio; (2) permanencia en la UCI durante más de 7 días; (3) mortalidadduranteelperíodopostoperatoriode30días,y (4)desarrollodeotrascomplicacionescomodéficit neuroló-gico,neumonía,insuficienciarenal,arritmiasventriculares yauriculares,bloqueoauriculoventricularcompleto.
Conductaanestésicaintraoperatoria
Los protocolos de conducta para el manejo de la anes-tesia en el preoperatorio, la estrategia quirúrgica en el intraoperatorio y el tratamiento intensivo pediátrico fue-ronexplicadosendetallepreviamente20.Lamonitorización
anestésica estándar incluye: electrocardiograma (5 deri-vaciones), pulsioximetría, sonda de temperatura rectal, dióxido de carbono espirado, catéter arterial y catéter venosocentral.Elusodelaecocardiografíatransesofágica solofueocasionalenelperíodointraoperatorio.Alfinalde la CEC, las presiones sistólica y diastólica del VD fueron medidasconuncatéterarterialdetama˜noadecuado inser-tado enelmencionado ventrículo.Elcatéter fueretirado duranteelcierredelesternón.LapresiónmediadelVDfue medidaalfinaldelaCEC.Laecocardiografíatransesofágica o transtorácica fueron hechas en losni˜nos con inestabili-dad hemodinámica ingresados en la UCI; sin embargo, la evaluación ecocardiográfica no estaba disponible durante la operación. Durante la cirugía, la anestesia general se indujo con midazolam (200g/kg−1), sulfato defentanilo
(25g/kg−1) y bromuro de pancuronio (0,1mg/kg−1). Los
pacientesrecibierondosisrepetidasdefentanilo(5g/kg−1)
ymidazolam(50g/kg−1)cadamediahoradurantela
Metilprednisolonafueadministradaatodoslospacientespor vía intravenosaen2 dosis igualesdivididasen10mg/kg−1
cadauna,antesdeliniciodelaCEC.
Protocolodeconductaparalacirculación
extracorpórea
ElcircuitodeCECincluyeunabombaderodillos,un oxige-nadordemembranadesechableyunfiltroarterial.LaCEC fueestablecidausandounacánulaarterialycánulasvenosas bicavaoúnicade2lados.Larefrigeraciónyel recalenta-miento fueron realizados con unintercambiador decalor. La solución preparatoria consistió en una solución crista-loideisotónica declorurodesodio ymanitol (3mL/kg−1).
Seusaronconcentradosdehematíesparaobtenerunvalor dehematocritosdeun25%antesdeiniciarlaCEC.La hepa-rinizaciónfuerealizadaconsulfatodeheparina.Durantela CEC,seusóuníndicedeperfusiónde2,4-2,6L/min−1/m−1.
Lahipotermiamoderadafuerealizadaa28◦C.Despuésdel
pinzamiento,lacardioplejíasanguíneaconadiciónde clo-rurodepotasio,bicarbonatodesodioysulfatodemagnesio fueadministradaenunadosisde30mL/kg−1.Lacardioplejía
sanguíneaanterógradaintermitenteyfríaa4◦Cfueusada
para proteger el miocardio. La heparinafue neutralizada con sulfato de protamina en unaproporción de 1:1,5. Se procedióalaadministraciónintravenosadevasodilatadores einotrópicos,encasonecesarioparadestetaralos pacien-tesdelaCEC.Lasustitucióndelvolumenfuerealizadacon plasmafrescocongeladooalbuminahumanaal5%.
Tratamientoenlosperíodosperioperatorio
ypostoperatorio
Los parámetrosevaluadosdurantela cirugíayen24h del postoperatorioincluyen: datosdemográficos, CEC,tiempo depinzamientoaórtico,frecuenciacardíaca,PAMsistémica, presiónmediadelVD,presiónvenosacentral(PVC), satura-cióndeoxígenoenlasangrearterial,volumendeproducción deorina,balancedelíquidos,agentesinotrópicosydosis. Losparámetrosfueronregistradoscada30mindurantetodo elprocedimientoquirúrgicoycada30minenlaUCIdespués dela operación. Losresultados adversosrelacionadoscon losparámetrosenelpostoperatorio,incluyendoeltiempo de ventilaciónmecánica, permanenciaen UCI, tiempo de ingreso y mortalidad en 30días fueron registrados. La ventilaciónmecánicaprolongadasedescribecomouna ven-tilaciónmecánica≥72hdespuésdelacirugía22.La
perma-nenciaprolongadaenlaUCI>7díasseconsideraunevento adverso23. Los pacientes fueron evaluados para eventos
adversos enel postoperatoriocada 12h por el equipo de investigación,queincluíaaunmédicoyaunresidente.
Lacrisis deHP enelpostoperatoriosedefiniócomoun aumentodelaPApsistólicaalnivelomayorquelaPAM sis-témica seguida de una caída de la PAM sistémica y de la saturacióndeoxígenoenlasangrearterialy/ovenosa.La definicióntambiénasocialahipoxemia,eldesarrollode aci-dosisy/ohipovolemiametabólica.Entodosnuestrosni˜nos, lasPAp(sistólicayPApmediaydiastólicacorrelacionadas)17
fueron calculadas con el ecocardiograma Doppler enUCI, como se describe en el apartado «Pacientes». La detec-cióndeHP enelpostoperatoriosebasóensignos clínicos yenestudios ecocardiográficosenlaUCI16,17.Las medidas
detratamientoimportantesparaevitarunaumentodePAp enlosperíodosintraypostoperatorioenUCI incluyen:(1) garantizarlaoxigenaciónconFiO2de0,6-1,0;(2)
suminis-trarlahiperventilaciónmoderada(paramantener elnivel dePaCO2entre30y35mmHg);(3)evitar eldesarrollode
acidosismetabólica(mantenerelpHporencimade7,4);(4) aplicarmaniobradereclutamientoparaevitarla incompati-bilidaddeventilación/perfusión;(5)suministrarventilación conbajovolumencorrienteparaevitarlapresiónexcesiva delosalvéolos(paramantenerelvolumencorrienteentre 6y8mL/kg−1depesocorporalideal);(6)buscarelcontrol
delatemperaturaparamantenerunatemperaturacorporal de36-37◦CalfinaldelaCEC;y(7)suministrarterapiade
líquidosyvolumen«dirigidaaunobjetivo»yla monitoriza-cióneficazdelosparámetroshemodinámicosnecesarios,lo queincluyefrecuenciacardíaca,PAMsistémica,presióndel VD,PVC,saturacióndeoxígeno,volumendeproducciónde orinaybalancedelíquidos24,25.
Los ni˜nos en riesgo o con signos de HP en el posto-peratorio fueron sedados, recibieron soporte ventilatorio mecánico y, generalmente, recibieron también soporte inotrópico (dobutamina y/odopamina, inotrópicos adicio-nales de adrenalina y/o noradrenalina). La nitroglicerina intravenosaen dosis de 0,5-3g/kg−1/min−1 fue
adminis-trada a los pacientes con seguimiento adecuado de los parámetroshemodinámicos.Esosagentessonadministrados através deun catétervenoso central paraintentar man-tenerla PAp<40% dela PAM sistémica. Laadministración de nitroglicerina se recomienda para la vasodilatación intravenosa.Comoelefectodeesamedicaciónnoselimita alacirculaciónpulmonary,porlotanto,tampocoinducela vasodilatación sistémica, su administración muchas veces provocaunacaídaconsiderabledelaPAMsistémicaconel riesgode quela presión deperfusión ventricular derecha caiga por debajo dellímite crítico16,24,25. En la HP aguda
descompensada,elóxidonítrico,elepoprostenolinhalado o intravenoso, el iloprost y el soporte inotrópico son los agentesmásútiles18. Sinembargo, ennuestro estudio, el
usoderutinadeesosagentesnoestuvodisponible. Loseventosrelacionadoscon laHP fuerontratadoscon hiperventilaciónmanualconoxígenoal100%yuso intrave-nosodeopiáceos,yfentanilo endosisde5-10g/kg−1.En
lospacientescon HP,la ventilaciónmecánica semantuvo hastaque losestudios ecocardiográficos arrojasenvalores biencontroladosdePAp,ytambiénunamejoríadelestado clínico, que indicaranque la función miocárdica sehabía recuperado. Despuésdela desentubación ycuando ya no habíanecesidaddemonitorizacióninvasivaodefármacos vasoactivos,elni˜nofuetrasladadoalahabitación16,24,25.
Medicionesenelperioperatorio
SanDiego,California,EE.UU.).Lavariaciónenlas medicio-nesdePNCenesedispositivovaríaentre5y5.000pg/mL−1.
Análisisestadístico
Los análisis estadísticos fueron realizados usando el pro-gramaSPSS17.0.1paraWindows(SPSSSoftware,Chicago, IL, EE. UU.). En el estudio dirigido por Hsu et al., se necesitó una muestra de 32 pacientes con 16 pacientes encada grupo con o sin SBGC para determinar una dife-rencia de permanencia prolongada en la UCI de un día (desviación estándar=1), usando el test de significación bicaudal,un poder (1-ß) de un 80% yun error ␣=0,0511.
Todaslasvariablesfuerontestadasparaladistribución nor-malusandoeltestdeKolmogorov-Smirnov.Lasdiferencias delas variablescategóricas fueron analizadas con el test de la Xi-cuadrado. Las diferencias de las variables conti-nuasquenosonnormalmente distribuidasfueron testadas coneltestdeMann-Whitney.Lasalteracionesdelosniveles plasmáticos de PNC fueron comparadas usando el análi-sisdevarianza(ANOVA)demedidasrepetidas. Lautilidad delPNCenelpreoperatoriocomounindicadorde pronós-tico del resultado en el postoperatorio se evaluó usando lasROC ylas áreasbajolas curvas, ytambiénse calcula-ron la sensibilidady la especificidad. Las diferencias con unvalor dep<0,05 fueron consideradasestadísticamente significativas.
Resultados
Datosdelospacientes
Cincuenta yunpacientes fueron incluidos en el grupode estudio.La edad, el peso, el sexoy lostipos delesiones cardíacas aparecenen la tabla 1. La media de edad del grupodeestudiode51pacientesfuede1,10a˜nos (varia-ción de 0,3-3a˜nos). El peso medio fuede 7kg(variación 4-26). Enese grupo, había23 pacientes (45,1%) del sexo masculinoy28(54,9%)delsexofemenino.Entodoelgrupo había5(9,8%)pacientesconDSVaislado;2(3,9%) pacien-tesconDSVyCATVP;13(25,5%)pacientesconDSVyCAPVP (con/sin DSA);15 (29,4%) pacientes con DSV y DSA;y 16 (31,4%)pacientes con DSAV. Seis pacientestuvieron triso-mía21.Entodoelgrupodepacientes,37(72,5%)tuvieron unoomássignosdeinsuficienciacardíaca,incluyendo défi-citdecrecimiento,dificultadrespiratoriaohepatomegalia, ytodostomabanunoomásdelossiguientesmedicamentos: digitálicos,diuréticoseinhibidordelaenzimadeconversión delaangiotensina.
La distribución de las características basales de los pacientes después de determinar los valores de corte de PNCenelpreoperatorioporelanálisisdelacurvaROCpara SBGCapareceenlatabla1.Utilizandouncorteenelvalor de125,5pg/mL−1 para PNC enel preoperatorio
descubri-mosunasensibilidadmásaltaenelumbraldel88,9%yuna especificidaddel96,9%enlaprevisióndeSBGCen pacien-tes con HP, y un áreabajo la curva del 91% (fig. 1). Esa constataciónmuestra que el 91% delos pacientes con un nivelplasmáticodePNCporencimade125,5pg/mL−1enel
preoperatorioposeenunriesgomuyelevadodedesarrollar SBGC.LosnivelesdePNCenlosperíodosperioperatoriosde
Para nivel plasmático de PNC en el preoperatorio = 125,5 pg/dL,
sensibilidad = 0,87, especificidad = 0,80, área
bajo la curva ROC = 0,91
1,0
0,8
6
4
0,2
0,0
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1- Especificidad
S
ensibilidad
Figura 1 Curva característica de operación del receptor (ROC)paravaloresplasmáticosdePNCenelpreoperatorio.Un corteenelvalorde125,5pg/mL−1tieneunasensibilidaddeun
88,9%,unaespecificidaddeun96,9%,yáreabajolacurvade un91%parapredecirelsíndromedebajogastocardíaco.
ambosgruposaparecenenlatabla2.Hubodiferencias sig-nificativasenlacomparacióndelosnivelesplasmáticosde PNCdelospacientesconosinSBGCenlostiemposmedidos (p=0,0001).
Tabla1 DistribucióndelascaracterísticasbasalesdelospacientesdespuésdeladeterminacióndelvalordecortedePNCen elpreoperatorioporlacurvacaracterísticadeoperacióndelreceptorparaSBGC
Pacientes SBGC(−) n=35
SBGC(+) n=16
pa Pre-PNC≤125
n=30
Pre-PNC>125 n=21
pa
Edad(a˜nos) 2 0,95 0,072 2 0,80 0,009 (mediana,variación)a (0,3-3,0) (0,4-3,0) (0,3-3) (0,4-3)
Peso(kg) 10 5,25 0,017 10,3 5,5 0,024 (mediana,variación)a (4-26) (4-26) (4-26) (4-26)
Hombre/mujer,n(%)a 18(35,3)/17(33,3) 5(9,8)/11(21,6) 0,179 15(50)/15(50) 13(61,9)/8(38,1) 0,290
n(%), número(porcentaje);Pre-PNC, péptidonatriuréticocerebralen elpreoperatorio(pg/mL−1);SBGC, síndromede bajogasto
cardíaco.
a p<0,05:valoresestadísticamentesignificativos;losvaloresdelamediana(variación;mínimoymáximo)fueronsuministradospara
datosnodistribuidosnormalmente.
Tabla2 ComparacióndelasvariacionesenlosnivelesplasmáticosdePNCenlosperíodospreoperatorioypostoperatorio
PNC/preoperatorio PNC/postoperatorio 12h
PNC/postoperatorio 24h
PNC/postoperatorio 48h
pa
Totaldepacientes(n=51) 138,6±109,6 482,9±501,8 850,2±1186,9 914,6±1199,3 0,0001 SBGC(−)(n=35) 88,9±60,9 264,2±184,5 337,1±232,5 289,3±222,7 0,0001 SBGC(+)(n=16) 247,1±115,5 961,3±637,8 1.972,4±1617,5 1.331,9±2.222,5 0,0001 pa 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
PNC,péptidonatriuréticocerebral(pg/mL−1).
a p<0,05: estadísticamente significativa; análisis realizado usando el test de varianza (ANOVA) de medidas repetidas y test de
Greenhouse-Geisser.
Medicionesderesultados
NohubodecesosenelgrupoSBGC(−)quepresentóunmejor resultadoenelperíodopostoperatoriode30días,mientras que enel grupo SBGC(+), 5 delos16 pacientes (31,25%) fallecieronenelpostoperatorioinmediato.Cuatropacientes fallecieronenelperíodode7díasyunosobrevivió12díasen elpostoperatorio.Losdatosdelaevolucióndelos pacien-tes ytambiénde lamortalidad en30díasaparecenen la
tabla3.
Las diferencias entre las PAM sistémicas, VD y PVC durantey12hdespuésdelacirugíaaparecenenlatabla4. Las PAM sistémicas no tuvieron diferencias significativas entre losgrupos SBGC (−) y SBGC (+) al final de la CEC. Sinembargo,eneseperíodo,lospacientesconSBGC tuvie-ronpresionesmáselevadasdelVD(43,50±5,96mmHg),en
comparaciónconlosotrospacientesquetuvieronunvalor de 38,89±5,03mm Hg (p=0,005). Las comparaciones de saturacióndeoxígenoyPVCnopresentarondiferencias sig-nificativasentrelosgrupos(98,04±2,56%vs.96,01±9,24; p=0,191; y 10,26±2,15mm Hg vs. 10,19±2,29mm Hg; p=0,385 respectivamente). En 12h de postoperatorio, mientrasnoseregistródiferenciaentrelospacientesSBGC (−) y SBGC (+) con relación a las PAM sistémicas, los pacientesconSBGCtuvieronPVCmásaltaysaturaciónde oxígeno arterialmásbajaencomparacióncon los pacien-tessinSBGC(95,75±3,80%vs.86,06±7,57%;p=0,0001;y 10,14±2,43mmHgvs.16,19±3,26mmHg;p=0,0001 res-pectivamente)(tabla4).
Seevidencióunabuenacorrelaciónentreelnivel plasmá-ticodePNCenelpreoperatorioyeltiempodeventilación mecánica(r=0,67;p=0,0001);sinembargo,las correlacio-nesfueron débilesentreel nivelplasmático dePNCenel preoperatorioyeltiempodepinzamientoaórtico(r=0,431; p=0,002),permanenciaenUCI(r=0,42;p=0,002)y morta-lidad(r=0,47;p=0,001).
Discusión
Los principales hallazgos de este estudio son: (1) en comparación con los niveles plasmáticos de PNC en el preoperatorio,losvaloresenelpostoperatoriotuvieronun aumentosignificativoen lostiemposmedidos de12, 24 y 48hdespuésdelacirugíaenpacientesconosindesarrollo deSBGCenelperíodopostoperatorio;(2)enlospacientes con HP sometidos a cirugía de cardiopatía congénita, el 91% de los pacientes con niveles plasmáticos de PNC en el preoperatorio por encima de 125,5pg/mL−1 tienen un
altoriesgodedesarrollarSBGC,loqueesunfactorderiesgo importante para determinar rápidamente el resultado en 30días depostoperatorio;(3) el nivel plasmático dePNC en el preoperatorio predice con exactitud el SBGC en el postoperatorioenni˜nosconHP yesos hallazgosnofueron relatados anteriormente en estudios que investigaron la
HPenni˜nos7,16,24;(4)losresultadossecundarios evaluados
enel períodopostoperatorioinmediatoarrojarontiempos prolongados de ventilación mecánica y permanencia en UCI para los pacientes con SBGC en comparación con los pacientessinSBGC(p=0,0001;p=0,008respectivamente). Enel estudiodeHoffmannetal.,238pacientesfueron divididosen3grupos (placebo,milrinona enbajasdosis y milrinona en altas dosis), y las incidencias de SBGC fue-rondel25,9%,del17,5% ydel11,7%,respectivamenteen lasprimeras36h posterioresalascirugías decardiopatías congénitas.LospacientesconSBGCtuvierontiempos signifi-cativamentemásextensosdeventilaciónmecánica(3,1vs. 1,4días;p=0,001)e ingresohospitalario(11,3 vs.8,9días; p=0,016)encomparaciónconlospacientessinSBGC13.
Tabla3 Parámetrossignificativosparaelresultadoenelperíododelpostoperatorioprecozde30días
Pacientes SBGC(−)
(n=35)
SBGC(+) (n=16)
pa PNC/pre≤125
(n=30)
PNC/pre>125 (n=21)
pa
TiempoCECa(min)b 92(30-120) 102(65---217) 0,003 41,5(10-93) 56(15-217) 0,128
Tiempopinzamientoaórtico(min)b 41(10-77) 48(20-126) 0,431 91(40-120) 97(30-126) 0,066
Duracióndeventilaciónmecánica(días)b 2(1-5) 5(2-32) 0,0001 2(1-4) 4(1-32) 0,0001
TiempoUCI(días)a 4(2-10) 9(2-32) 0,008 4(2-15) 8(2-32) 0,026
DesarrolloSBGC,n(%) 0(0) 16(100) 0,0001 2(6,7) 14(66,7) 0,0001 Mortalidaden30días,n(%) 0(0) 5(31,3) 0,0001 0(0) 5(23,8) 0,0001 CEC:circulaciónextracorpórea;PNC/pre:péptidonatriuréticoenelpreoperatorio(pg/mL−1);SBGC:síndromedebajogastocardíaco.
aValoresenmediana(mínimoymáximo)suministradosparalosdatosnodistribuidosnormalmente.
b p<0,05:estadísticamentesignificativa;datospresentadoscomomedia±desviaciónestándaron:número,porcentaje.
signos de desarrollo de insuficiencia del VD pueden estar relacionadascon:(1)diferentesestadosdevolumeninicial; (2)volúmenesdiastólicosfinalesvariadosenlafasebasal, o(3)distintosgradosdecargaylesiónisquémicas.Parael tratamientodeesoshallazgosfisiopatológicos,esnecesaria unaadministracióninicialconlíquidosusandosuero fisioló-giconormalseguido dediuresis17,24.Enunestudio llevado
acabo por Bandoetal., ni˜noscon DSAV, truncus arterio-sus,CATVP,transposicióndelasgrandesarterias,síndrome dehipoplasiadelcorazónizquierdoyDSV,fueron determi-nados como de alto riesgo para el desarrollo de eventos deHPen elpostoperatorio25.Enese estudio,880
pacien-tesconaltoriesgodedesarrollareventospulmonaresenel postoperatoriofueron evaluados, registrándose el número de eventosde HP, y la tasa de mortalidad en esa pobla-ción de pacientes fue de 75 (8,5%). Los datos muestran quelatasa demortalidadenni˜nos condiagnóstico deHP sometidosacirugíadereparacióndecardiopatíacongénita essignificativamente mayorqueenpacientessinHP. Ade-másdeeso,elnúmerodedecesosprematurosasociadocon eventosdeHPfuede31(22,5%)en138pacientes.Con rela-cióna los pacientescon crisis gravede HP, el estudiode Bandoet al. mostró una tasa de mortalidadde un 35,5% (n=11/31) de 1990a 1994, mientrasque estudios recien-testambiénrelatanqueunasolacomplicaciónjuntoconla sencillacorreccióndelacardiopatíacongénitaestáasociada conunatasademortalidaddehastaun9%26.Lindbergetal.
mostraronunatasademortalidaddeun7,4%(n=2/27)24.
Latasademortalidadennuestrogrupodeestudio fuede un9,8%,yeseresultadoprimariosecomparaconinformes anteriores24---27.
Nuestrospacientesllegarontardealaclínica,con esta-dos desalud complicados encomparación con laserie de casosrelatadosenlaliteratura.Ennuestrogrupodeestudio, lamedianadeedadde12mesesfuemayorquelamediana (4,2-8,6meses)delosestudiosmencionados,mostrandoque eldiagnósticoyeltratamientotempranosnosiemprefueron posiblesennuestrogrupodepacientes24,27.Ennuestro
estu-dio, lamediadelpesocorporaldelospacientescon SBGC fuemenor,ylaincidencia dehistorialdepartoprematuro en ese grupo fue de9 en16 pacientes (56,3%), mientras que elpeso corporal mediodelospacientes sinSBGCfue mayor,conincidenciadehistorialdepartoprematurode4 en35(11,4%)(tabla2).Nuestrosresultadosestánacordes conlosdatosdelaliteraturacuandoexponenqueeldéficit decrecimientoesunfactorsignificativoenlascardiopatías congénitasconHP3.Senotaquelosresultadosdeni˜nos
pre-maturosconcardiopatíasfueron significativamentepeores quelosdelosni˜nosnacidosatérmino27.
UnaumentodelasconexionesanómalasTVPyPAMe insu-ficienciadelVDpuedenhaberdesempe˜nadounpapel impor-tanteenlacausadelamuertedenuestrospacientes.Para prevenirunacrisisdeHPenelperíodopostoperatorio inme-diato,losagentesmásútilessonóxidonítricoinhalado, epo-prostenolinhaladoointravenoso,iloprostysoporte inotró-pico,ylosmétodosmásrecientesincluyen:oxigenaciónpor membrana extracorpórea ymonitorización continua de la saturaciónvenosamixta(SvO2)víacatéterdearteria
pulmo-nar.Nosepudorealizarlacateterizacióndelaarteria pul-monarentodosnuestrospacientesylainclusióndelosdatos deesasmedicionesennuestroestudionofueposible, aun-que nuestras observaciones confirman que el cateterismo
Tabla4 Divisióndelascaracterísticasdelospacientesenlosperíodos intraoperatorioypostoperatorio,deacuerdoconel síndromedebajogastocardíaco
Parámetros GrupoSBGC(−)
(n=35)
GrupoSBGC(+) (n=16)
pa
Datoshemodinámicosenelintraoperatorio(alfinaldelaCEC)
FC(min) 159,42±9,25 156,30±8,82 0,213 Presiónarterialsistémicamedia(mmHg) 81,91±14,08 77,44±11,44 0,359 Presiónventricularmediaderecha(mmHg) 39,89±5,63 43,50±5,96 0,005 Saturacióndeoxígeno(%) 98,04±2,56 96,01±9,24 0,191 Presiónvenosacentral(mmHg) 10,26±2,15 10,19±2,29 0,385
Datoshemodinámicosenelpostoperatorio/12h
FC(min) 165,42±7,81 166,42±8,43 0,581 Presiónarterialsistémicamedia(mmHg) 79,94±13,16 81,44±10,98 0,329 Saturacióndeoxígeno(%) 95,75±3,80 86,06±7,57 0,0001 Presiónvenosacentral(mmHg) 10,14±2,43 16,19±3,26 0,0001 CEC,circulaciónextracorpórea;FC,frecuenciacardíaca;SBGC,síndromedebajogastocardíaco.
delaarteria pulmonaresbeneficiosoparadetectar even-tos de HP en el período inicial. Existen informes de que laPApylaPVCaumentangradualmenteyquelaSvO2
dis-minuyeantesdelaaparicióndecrisesgravesdeHP24,25,28.
Lahipoxemia, hipercapnia,acidosis metabólica, agitación yaspiracióntraquealpuedenaumentarlavasorreactividad pulmonary,deesaforma,desencadenareventosdeHPen el postoperatorio. Para la prevención de esos eventos, la hiperventilaciónmoderada, con una fraccióninspirada de oxígenoalta,sedaciónyparálisisfueronusadasennuestro estudio.Elóxidonítricoinhaladoestabadisponibleparasolo 6pacientesqueteníancrisisgravedeHPenlaUCI.
LadecisiónporunvalordecorteparalosnivelesdePNC nosepudeestablecerinclusoparalaslesionessin compleji-dad.EnunestudioconducidoporKochetal.,65pacientes fueronevaluadoscomogrupoúnicodepacientessometidos a cirugía de cardiopatía cardíaca congénita y, posterior-mente, se hizouna divisiónen 2 grupos enfunción de la complejidaddelaslesionescardíacas. Ladiferenciaentre los valores de PNC en los períodos pre y postoperatorio el primer día fuesignificativamente mayor en los pacien-tescondefectoscardíacoscomplejosqueenlospacientes con defectos más sencillos (mediana de 213pg/mL−1 vs.
453pg/mL−1;p=0,03).Eneste estudio,losnivelesdePNC
enelpostoperatoriofueron significativamentemayoresen lospacientes con corazones univentriculares (mediana de 1.300pg/mL−1)10.Oosterhofetal.relataronque,en
morfo-logíasuniventriculares condisfunciónventricularderecha, nivelesdePNCenelpreoperatoriosuperioresa45pg/mL−1
detectaninsuficienciaventricularderecha,consensibilidad deun78%yespecificidaddeun84%29.Enparticularestos
2 estudios suministran datos que indican la necesidad de unainvestigaciónmásprofundadelosnivelesplasmáticos de PNC enel preoperatorio de ni˜nos con HP sometidos a cirugía de cardiopatía congénita, y nuestro estudio sumi-nistradatosvaliososindicandoqueunnivelplasmático de PNCenelpreoperatorio superiora125,5pg/mL−1detecta
SBGC.Eseesunimportantefactorderiesgopronósticoenel períodopostoperatorioinmediatode30días,conuna sensi-bilidaddeun88,9%yunaespecificidaddel96,9%.ElSBGCha sidousadocomounaherramientaparadeterminarel resul-tadodespuésdecirugíasdecardiopatíascongénitas11,29.Un
hallazgoimportante esque lospacientescon SBGC some-tidosacirugíadecardiopatíascongénitaconCECtuvieron valoressignificativamentemáselevadosdePNCenel preo-peratorio.Nuestraobservaciónesparecidaaladeunestudio recienterealizadoporHsuetal.,relatandoque:(1)elSBGC estáasociadocon unmal pronósticoenelpostoperatorio; (2)elSBGCrealmentesedesarrollaantesde48hdespuésde lacirugía;(3)losnivelesdePNCenelpostoperatoriono pre-vienenelSBGC,sinembargo, esosvaloresestánasociados con dichosíndrome11. Un valor dePNC en el
preoperato-rio ovalores dePNC en2, 4,12 o24h depostoperatorio fueron mostrados como biomarcadores independientes de factoresderiesgorelacionadosconelpronósticoenel pos-toperatorio, como ingreso en UCI o ventilación mecánica prolongada24,27---30.
Una correlaciónentrelosniveles plasmáticosdePNCy laduración dela ventilaciónmecánicaquedó demostrada enestudios anteriores por Shihet al. yHsuet al.12,31.El
estudiodeHsuetal.fueprincipalmenteconreciénnacidos sometidosaoperacióndeNorwoodocorreccióndeladoble
víadesalidadeventrículoyconfirma elvalioso papeldel PNCenlaprevisión demalpronóstico despuésdela ciru-gíadecardiopatíacongénitaconCEC,especialmenteenel períodopostoperatorio de 24h31. Enun estudio reciente,
Shihetal.relataronquelosnivelesdelpéptidonatriurético tipoBen12horasfueronasociadosconladuracióndela ven-tilaciónmecánicayconlapresenciadeSBGCdespuésdela intervención quirúrgica.Enese estudio, el valor decorte delnivel depéptidonatriuréticotipoBen12h superiora 540pg/mL−1 previno laventilaciónmecánica durantemás
de48h,conunasensibilidaddel88,9%yunaespecificidad del82,5%12.Ennuestrapoblacióndepacientesdescubrimos
unabuenacorrelaciónentreelnivelplasmáticodePNCenel preoperatorioyeltiempodeventilaciónmecánica(r=0,67; p=0,0001),similara loshallazgos deShih etal.Creemos que el estudio necesita ser llevado a cabo con un grupo mayor depacientes parademostrarla importancia de los valoresplasmáticosdePNCenpacientescondiagnósticode HPsometidosacirugíasdecardiopatíascongénitas.
Existen variaslimitaciones enelpresente estudio.Una limitaciónimportantefuelaseleccióndepacientesparael grupodeestudio.Usamoscriteriosdiagnósticos ecocardio-gráficosgeneralesparamedirlasPApenvezdecateterismo cardíaco. Sin embargo, pensamos que todo el grupo de pacientesrepresentaunsologrupo,porqueevaluamos las PApsistólicasconPAMsistémicas.Nuestrospacientesse pre-sentaronenunaedadmásavanzada,despuésdeunperíodo detratamiento médicoinadecuado,causandoel deterioro delestadoclínico.Ennuestrogrupodeestudio,11pacientes (11/51,21,6%)teníanunhistorialdenacimientoprematuro, yhayuninformedequelosbebésprematurosteníanmalos pronósticosenelpostoperatorio3,27.Noteníamosun
ecocar-diógrafotranstorácicoennuestraclínicayelcateterismode laarteriapulmonarnofuerealizadoenesosni˜nosmás enfer-mos.Durantelaconclusióndeesteestudio,elóxidonítrico inhalado noestabadisponible paratodos lospacientes, y otrosagentesmásrecientes,comoelepoprostenolyel ilo-prostinhaladoointravenoso,nofueronusadosparaevitar unacrisisdeHPduranteodespuésdelacirugía.
Como conclusión, podemos decir que el nivel plasmá-tico de PNC en el preoperatorio predice con precisión el SBGCenelpostoperatorio;esteesunimportantefactorde riesgo pronóstico inmediato en el período postoperatorio de30días,yun91%delospacientesconniveles plasmáti-cosdePNCporencimade125,5pg/mL−1enelpreoperatorio
tienenunaltoriesgodedesarrollarSBGC,especialmentelos ni˜nossometidosacirugíadecardiopatíacongénitaconCEC.
Financiación
EsteestudiofuefinanciadoexclusivamenteporelDr.Kartal Kosuyolu,TrainingandResearchHospital,Kartal,Estambul, Turquía.
Autoría
AyseYildirim contribuyó conla extracciónde losdatos ecocardiográficos.
BuketOzyaprakcontribuyóconlaextraccióndelosdatos durantelacirugía.
NarinGundoguscontribuyóconlaextraccióndelosdatos enlaunidaddecuidadosintensivos.
TuncerKocakcontribuyóconelproyectodelestudio.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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