Punção Percutânea em Artéria para Aferição Invasiva da Pressão Arterial Sistêmica

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Procedimento Operacional Padrão

Punção Percutânea em Artéria para Aferição Invasiva da Pressão Arterial Sistêmica

Conceito: Inserção de um cateter em artéria periférica, por meio de punção percutânea, conectado a um transdutor de pressão, para obter a monitorização da pressão arterial sistêmica (sistólica, diastólica e média).

Responsáveis pela prescrição Médico

Responsáveis pela execução

Enfermeiro, médico e acadêmicos de enfermagem e de medicina sob a supervisão do professor e/ou responsável Finalidades

 Monitorização acurada e contínua da pressão arterial

 Análise frequente do equilíbrio ácido-base, por meio de coleta de amostra de sangue arterial

Indicações

 Intra e Pós-operatório de grandes cirurgias

 Clientes graves com instabilidade hemodinâmica (em choque; em uso de drogas vasoativas e outros)

 Clientes com complicações ventilatórias

 Clientes com rigoroso controle da pressão arterial sistêmica

Contraindicações/Restrições

 Teste de Allen insatisfatório (punção em artéria radial)

 Ausência de pulsos

 Após três tentativa de punção percutânea sem sucesso

 Coagulopatias

 Arterosclerose avançada

 Presença de Fenômeno de Raynaud

 Tromboangeíte obliterante / Doença de Buerger

 Membro lateral a mastectomia, ou com paresia/plegia e/ou com fístula arteriovenosa

Materiais

 Equipamentos de Proteção Individual – EPI - (avental e luvas esterilizados, máscara cirúrgica, gorro e óculos de proteção)

 Escova esterilizada, de cerdas macias, descartável e embebida com solução antisséptica degermante

 Materiais para antissepsia (bandeja, gazes e pinça esterilizadas; clorexidine alcoólica 0,5%)

 Campo cirúrgico esterilizado

 Cateter arterial do tipo over the needle (abocath ®) - Adultos – 20 Gauge; Crianças – 20 a 24 Gauge

 Kit de transdutor de pressão arterial completo e esterilizado (Ilustração 1)

 Bolsa pressórica

 Soro fisiológico 0,9% (250 mL)

 Heparina sódica 50000 UI/mL, somente se prescrito pelo médico

 Coxim

 Régua niveladora ou laser

 Fita crepe

 Biombo

 Suporte de soro

 Mesa de apoio

 Recipiente de descarte

 Monitor (Ilustração 2) com módulo e cabo para a monitorização de pressão arterial invasiva

 Suporte/placa do domo (local onde o diafragma do equipo transdutor de pressão é posicionado)

 Fita hipoalergência com boa adesividade

Ilustração 1. Kit do transdutor de pressão arterial

Ilustração 2. Monitor

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Descrição dos Procedimentos Justificativas

1. Explicar o procedimento a ser realizado e a sua finalidade ao cliente e/ou familiar, obter o seu consentimento e realizar o exame físico específico.

1. Diminuir a ansiedade, favorecer a colaboração do cliente, verificar se a artéria está palpável e realizar o teste de Allen, caso a artéria radial seja a selecionada.

2. Higienizar as mãos. 2. Evitar a transmissão de micro-organismos.

3. Reunir os materiais e encaminhá-los à unidade. 3. Economizar tempo.

4. Colocar os materiais sobre a mesa de cabeceira. 4. Facilitar a execução do procedimento.

5. Colocar o biombo ao redor do leito, se necessário. 5. Promover privacidade ao cliente.

6. Montar o circuito extra arterial (Ilustração 3 e 4)

 Conectar o sistema do transdutor no frasco de SF 0,9% e remover o ar do circuito (Se for prescrito pelo médico, acrescentar 0,25 mL de heparina no frasco).

 Envolver a bolsa pressórica no frasco de SF 0,9% e insuflar até 300 mmHg.

 Acoplar a placa de domo em suporte de soro.

 Ajustar o diafragma do transdutor na placa do domo (lado do cliente para cima e o cabo do transdutor para baixo).

 Conectar o cabo do transdutor no cabo do monitor.

6. Promover a realização do procedimento.

7. Posicionar o cliente em decúbito dorsal ou sentado. 7. Facilitar o acesso à área de trabalho e a execução do procedimento.

8. Posicionar o membro, na qual a artéria será puncionada.

 Membro superior – posicionar o braço com a palma da mão voltada para cima sobre a mesa auxiliar - Elevar e flexionar o punho, sobre um coxim, caso a punção seja em artéria radial.

 Membro inferior – extender a perna sobre o colchão.

8. Facilitar o acesso à artéria escolhida e servir como suporte para o braço ou para a perna.

9. Imobilizar o membro a ser puncionado, com auxílio de outro profissional ou utilizando fita adesiva.

9. Evitar a movimentação do membro durante o procedimento.

10. Abrir as embalagens das luvas, campos e gazes, com técnica

asséptica, deixando-as sobre a mesa de cabeceira. 10. Facilitar a realização do procedimento.

11. Paramentar-se com a máscara cirúrgica, gorro e óculos

protetor. 11. Promover proteção individual.

12. Realizar a degermação cirúrgica das mãos e dos antebraços, com escova empregnada com clorexidine degermante.

12. Remover a microbiota transitória e reduzir a microbiota residente da pele do profissional, a fim de evitar a transmissão de micro-organismos.

13. Vestir o avental esterilizado, com auxílio de outro

profissional. 13. Garantir procedimento asséptico.

14. Calçar as luvas esterilizadas. 14. Promover proteção individual e evitar a transmissão de micro-organismos.

15. Realizar a antissepsia ampla da pele no local a ser puncionado, com gazes embebidas com clorexidine alcoólica 0,5%, em movimentos circulares de dentro para fora, com auxílio de pinça.

15. Remover a flora bacteriana transitória e reduzir a flora bacteriana residente da pele do cliente.

16. Posicionar o campo cirúrgico ao redor da região a ser

puncionada. 16. Aumentar a área estéril.

17. Palpar a artéria e delimitá-la entre os dedos indicador e médio (2° e 3° quirodáctilo) da mão não dominante.

17. Localizar a artéria e evitar a sua movimentação.

18. Puncionar a artéria com o cateter em ângulo de 30° a 45°, com direção ao seu contra fluxo, até verificar o retorno de sangue no canhão do cateter.

18. Posicionar o cateter na luz da artéria.

19. Diminuir o ângulo de inserção do cateter e, continuar a

avançar o cateter. 19. Evitar a transfixação da artéria.

20. Retirar a agulha do cateter e acionar o dispositivo de segurança. Desprezá-lo em recipiente de descarte.

20. Permeabilizar o cateter. Promover segurança ocupacional e ambiental.

21. Conectar o cateter ao equipo do transdutor. 21. Fechar o sistema.

22. Observar a presença de curva pressórica registrada no monitor.

22. Confirmar se o cateter foi posicionado na artéria.

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23. Nivelar o diafragma do transdutor no 5º espaço intercostal e na altura da linha axilar média, utilizando a régua niveladora ou laser.

23. Garantir uma medida acurada.

24. Calibrar (zerar) o sistema:

 Fechar o three ways distal em direção para o cliente e abrir para o ambiente. Acionar o dispositivo de calibragem do monitor, conforme instruções do equipamento.

 Após calibração, liberar transdutor para o cliente e fechar para ambiente.

 Ativar os alarmes.

24. Garantir uma medida acurada. A zeragem do sistema antes das medidas é essencial para garantir o nivelamento do sistema circulatório e do transdutor de pressão.

25. Realizar o flush test (teste de resposta da onda) com a solução salina do próprio circuito, acionando o dispositivo de fluxo rápido (Ilustração 3 e 4).

25. Verificar as características do traçado: normal;

amortecido e subamortecido.

 Traçado normal: caracterizado por uma rápida ascensão da curva atingindo um platô com o mesmo valor colocado no pressurizador. Quando o fluxo é interrompido, a curva cai abaixo da linha de base, oscila por pequeno período e estabiliza. Indica que não há erros técnicos.

 Traçado amortecido: caracterizado por uma ascensão e queda mais lenta com um platô de bordas arredondas. Pode indicar: bolhas no sistema, vazamento, uso de cateter finos, obstrução do cateter, falha na calibração do monitor.

 Traçado subamortecido: caracterizado por ascensão e queda normais, porém, se a infusão for interrompida, as oscilações obtidas se sustentam por um longo período ou não desaparecem. Pode indicar objetos móveis em contato com as extensões ou os transdutores; calibragem incorreta e uso de extensões não padronizadas.

26. Fixar o cateter com fita adesiva hipoalergênica. 26. Impedir a movimentação e a tração acidental do cateter.

27. Identificar a fixação do cateter com data, horário e assinatura do curativo à caneta

27. Monitorar o tempo de permanência do curativo.

28. Identificar o sistema do transdutor à caneta com fita crepe, registrando a data, o horário e a assinatura do profissional.

28. Monitorar o tempo de permanência do sistema.

29. Recolher os materiais. 29. Promover ambiente favorável.

30. Retirar os EPI. 30. Evitar transmissão de micro-organismos.

31. Colocar o cliente em posição confortável, adequada e segura. 31. Promover conforto e segurança.

32. Dar destino adequado aos materiais e encaminhar os descartáveis ao expurgo.

32. Promover ambiente favorável e dar destino adequado aos materiais.

33. Higienizar as mãos. 33. Promover proteção individual e evitar

transmissão de micro-organismos.

34. Proceder às anotações de enfermagem, constando: realização do teste de Allen; realização do procedimento, valor da medida pressórica obtida, orientações dadas e presença de intercorrências, se houver.

34. Promover qualidade à documentação e atender à legislação.

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Ilustrações

Ilustração 4. Sistema Montado

Ilustração 5. Características da curva de pressão arterial normal

Intervenções de Enfermagem/Observações

 A pressão arterial invasiva pode ser obtida por punção ou por canulação arterial. A punção é o procedimento mais indicado, por permitir menor lesão da artéria; deixando a indicação de canulação, após tentativas de punção sem sucesso. A técnica por canulação é de responsabilidade médica.

 Realizar os procedimentos para o preparo; inserção; manutenção e remoção do cateter arterial, respeitando as responsabilidades de cada categoria profissional (Quadro 1):

Categoria Profissional

Reunir os materiais

Montagem do sistema

Punção artéria radial

Manutenção/

Vigilância

Coleta de sangue

Remoção

Enfermeiro x x x x x x

Técnico de Enfermagem

x x x x x

Quadro 1. Responsabilidades por categoria profissional

1. Subida sistólica 2. Sistólica de pico 3. Descida sistólica 4. Comissura dicrótica 5. Rampa diastólica 6. Diastólica final Three ways proximal

Three ways distal

Suporte do domo

Punção Percutânea em Artéria Radial para Aferição Invasiva da Pressão Arterial Sistêmica

Ilustração 3. Composição do kit de transdutor de pressão arterial invasiva

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Intervenções de Enfermagem/Observações

 Dar preferência as punções em artérias radial e pediosa, para a monitorização da pressão arterial contínua. A punção em artéria braquial deveria ser evitada pelo potencial risco de complicações tromboembólicas em antebraço e mão.

O acesso a artéria femoral é obtido por meio de canulação.

 Realizar o teste de Allen, conforme procedimento operacional padrão, quando a artéria radial for a selecionada.

Esse teste visa avaliar o fluxo sanguíneo da mão, por meio da análise de perfusão das artérias radial e ulnar.

 Manter o frasco de SF 0,9% na bolsa com pressurização de 300 mmHg (adulto e pediátrico).

 Manter nivelado o diafragma do transdutor na altura do 5º espaço intercostal e linha axilar média, sempre após mudanças no ângulo da cabeceira do cliente.

 Realizar a calibragem do sistema sempre após transportes ou dúvidas quanto ao valor fidedigno da pressão arterial (curvas amortecidas, por exemplo).

 Trocar e rotular o frasco de SF 0,9% (250 mL) a cada 24 horas, ou antes, se necessário.

 Realizar flush com solução salina do próprio circuito, sempre após coleta de sangue, suspeitas de oclusão/ obstrução e calibração.

 Realizar o curativo do sítio de inserção do cateter após o banho. Utilizar SF 0,9% para limpeza, clorexidine alcoólico 0,5% para a antissepsia e fita adesiva hipoalergênica para a fixação do cateter.Preferencialmente, utilizar fita adesiva esterilizada.

 Comunicar ao médico, imediatamente, qualquer alteração observada.

 Realizar a coleta de amostra de sangue arterial pela PAI, seguindo os passos:

 Reunir os materiais;

 Higienizar as mãos e paramentar-se (luvas de procedimento, máscara cirúrgica e avental);

 Fechar a pinça do rolete do equipo;

 Fazer a desinfecção do three ways proximal, principalmente na sua tampa protetora, com gaze embebida em álcool 70%;

 Remover a tampa protetora do three ways e reservá-la de modo que não a contamine.

 Conectar seringa de 5 mL no three ways;

 Fechar o fluxo em direção a solução salina, deixando aberto o fluxo entre a seringa e artéria;

 Aspirar 5 mL de sangue, a fim de remover a solução salina da extensão proximal do equipo;

 Fechar o fluxo no sentido para a artéria e retirar a seringa, reservando-a em local adequado, para posterior descarte em recipiente de resíduo infectante;

 Conectar a nova seringa de coleta de amostra no three ways proximal;

 Fechar o fluxo em direção da solução salina, deixando aberto o fluxo entre a seringa e artéria;

 Aspirar a amostra de sangue (quantidade variável ao tipo de exame), fechar o fluxo do three ways no sentido para o ambiente, retirar a seringa, remover bolhas de ar, se houver, colocar o conteúdo nos tubos de coleta indicados, se for o caso, e acoplar suas respectivas tampas protetoras. Reservar em local adequado;

 Conectar a seringa com 10 mL SF 0,9% no three ways proximal, abrir o fluxo para a seringa e a artéria e realizar o flush, para remover o sangue residual;

 Fechar o fluxo no sentido para o ambiente e remover a seringa, reservando-a em local adequado para posterior descarte em recipiente de resíduo comum;

 Reposicionar a tampa protetora do three ways proximal;

 Abrir a pinça do rolete do equipo;

 Checar a onda pressórica no monitor, afim de detectar problemas ou obstrução no circuito;

 Identificar a seringa e/ou tubos de coletas e encaminhá-los ao laboratório, imediatamente.

 Manter vigilância de sangramento no sítio de inserção do cateter, especialmente em clientes portadores de coagulopatia.

 Monitorar a temperatura, a sensibilidade, a perfusão, a coloração e a mobilidade no membro com o cateter arterial a cada 6 horas e registrar qualquer alteração.

 Monitorar as medidas pressóricas (sistólica, média e diastólica), registrar a cada intervalo prescrito e comunicar qualquer alteração.

 Verificar periodicamente as curvas pressóricas, a fim de garantir que a medida registrada esteja sem interferências.

 Retirar o cateter arterial (artéria radial), juntamente com o kit do transdutor, até o 5° dia após a punção, desde de que não seja identificado sinais flogísticos no sítio de inserção. O aprazamento poderá ser extendido até 7 dias, em situações extremas. Importante ressaltar que seja feita: antissepsia no sítio de inserção com clorexidine alcoólica, antes da retirada do cateter; compressão local com gazes dobradas por 5 minutos; aplicação de curativo levemente compressivo e vigília periódica do local por duas horas.

 Desprezar o kit do transdutor (material de uso único) no recipiente de descarte comum e o cateter intravascular periférico no recipiente de descarte de pérfuro-cortante.

 Encaminhar a placa/suporte do domo, cabos e a bolsa pressórica à Central de Equipamentos, para limpeza, desinfecção e armazenamento.

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Referências

1. ARAUJO, S. Acessos venosos centrais e arteriais periféricos – aspectos técnicos e práticos. Revista Brasileira Terapia Intensiva, v. 15, n. 2, p. 70-77, 2003.

2. DIAS, F.S.; MENDES, C.L.; RÉA-NETO, A et al. Parte II: monitorização hemodinâmica básica e cateter de artéria pulmonar. Revista Brasileira Terapia Intensiva, v. 18, n. 1, p. 63-77, 2006.

3. KNOBEL, E. Terapia intensiva: enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2006. 636p.

4. LUCAS, R. M. Canulação arterial percutânea como competência do enfermeiro. Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva. Dissertação de Mestrado em Terapia Intensiva. São Paulo, 2014. 25 p.

APROVAÇÃO

Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:

02/2016

Thaís Santos Guerra Stacciarini COREN-MG: 106.386

Renata Afonso Barcelos COREN 156.697

02/2016

Daniela Galdino Costa COREN-MG: 192.453 Fabíola Cardoso de Oliveira COREN-MG: 125.260

Eva Claudia V de Senne – CCIH Luciana Paiva – CCIH

Patrícia Borges Peixoto – CCIH

02/2016

Renata Maria Dias Abreu

Chefe da Divisão de Enfermagem HC/UFTM

Revisão a cada 2 anos

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