Tratamento da Hepatite C em Pacientes Coinfectados HCV/HIV

(1)

Tratamento da Hepatite C em Pacientes Coinfectados

HCV/HIV

MARCELO S FERREIRA

PROF TITULAR DE INFECTOLOGIA UNIV FEDERAL DE UBERLANDIA

Material destado exclusivamente aos profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos

(2)

Conflito de Interesse

Em conformidade com a RDC 96 de 17/12/2008, declaro que:

Nos últimos 12 meses, participei como palestrante / pesquisador / consultor / recebi patrocínio para eventos científicos:

BMS Gilead

NOVARTIS

(3)

Tópicos

▪ Estes pacientes deixaram de ser população especial?

▪ Estudos de tratamento

▪ PCDT 2017

▪ Interações farmacológicas com o TARV

Material destinado exclusivamente aos profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos 3

(4)

Guidelines from EASL and AASLD/IDSA: Prioritize HCV treatment for persons with HIV coinfection

Recommendaton

HIV/HCV-coinfected persons should be treated and retreated the same as

persons without HIV infecton, afer recognizing and managing interactons with antretroviral medicatons

Ratng: Class I, Level B

• Treatment should be prioritzed in patents at high risk for liver-related

complicatons which includes patents with HCV/HIV coinfecton, regardless of fibrosis stage

• Treatng patents at high risk for transmitng HCV to others may decrease

transmission and HCV disease prevalence which includes MSM with high-risk

sexual practces and actve injecton drug users

(5)

Tópicos

▪ Estes pacientes deixaram de ser população especial?

▪ Estudos de tratamento

▪ PCDT 2017

▪ Interações farmacológicas com o TARV

(6)

4,1% - 82,4%

1. Marchesini AM., et al., Saude Publica. 2:57-63.2007

2. Von Diemen L., et al. 2010. Br Arch Womens Ment Healt. 13:185-91.2010 3. Tovo C., et al., Arq Gastroentol. 43:73-6.2006

4. Treitinger A et al., Braz J Infec Dis. 3:1-5.1999

5. Morimoto HK., et al., AIDS Res Hum Retroviruses. 21: 256-62.2005 6. Santos KF., et al., RBAC. 42:21-4.2010

7. Segurado AC., et al., AIDS Patient Care STDS. 18:135-43.2004 8. Mendes-Correa MC., et al., Rev Inst Med Trop. 43:15-9.2001 9. Pavan MH., et al., Braz J Infect Dis. 7:253-61.2003

10. Braga EL., et al., Braz J Infect Dis. 10:17-21.2006 11. Tavora L. et al., Arq. Gastro.2013

11

HCV/HIV 25%

1UDIs - HIV/HCV 82.4%

7HIV/HCV36,2%

8HCV/HIV 17,7%

9HCV/HIV53,8%

5HCV/HIV –21%

4UDIs -HCV/HIV –54,7%

São Paulo

Paraná Santa Catarina

Ceará

2

Rio Grande do Sul

UDIs - HCV/HIV 15,1%

10HCV/HIV5%

Amazonas

12

HCV/HIV 16% Pará

Pernambuco

13

HCV/HIV 4,1%

14

Prevalência Global: 9,2%-37,3%

Prevalência da infecção pelo HCV em

portadores de HIV no Brasil

(7)

Casos relatados de hepatite C aguda em PVHIV e HSH e prevalência de coinfecção HCV-HIV crônica

Vogel et al. J Antimicrob Chemother. 2010 Jan;65(1):4-9

Material destinado exclusivamente aos profissionais de saúde habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos

(8)

(9)

Manejo da Hepatite C Aguda

Fluxograma para o manejo da hepatite C aguda em pacientes monoinfectados pelo HCV e pacientes coinfectados HCV/HIV

•

Negativo

•

• Redução < 2 log10

• Positivo

•

• Negativo Positivo

•

HCV Agudo HCV- RNA

4ª semana Redução > 2 log10 HCV-RNA

12ª Semana HCV-RNA na 24ª, e 48ª

semanas para confirmar cura espontânea

Tratamento PEG- IFN +/- ribavirina

HCV-RNA 4ª semana

Interromper tratamento após 24 semanas

Tratamento por 48 semanas.

Interromper se redução do HCV- RNA

< 2 log10 na 12ª semana

(10)

Acute Hepatitis C: A 24-Week Course of Pegylated Interferon Alpha-2b Versus a 12-Week Course of Pegylated Interferon Alpha-2b Alone or With Ribavirin

Teresa Santantonio,1 Massimo Fasano,1 Evangelista Sagnelli,2 Paolo Tundo,3 Sergio Babudieri,4 Paolo Fabris,5 Mario Toti,6 Giovanni Di Perri,7 Nicoletta Marino,8 Eligio Pizzigallo,9 Gioacchino Angarano,10 and the Acute Hepatitis C Study Group

N 44

N43

(11)

Fig. 3. Virological response rates (HCV RNA <15 IU/mL) after 24 weeks of posttreatment follow-up in patients treated for 24 (arm 1) or 12 (arm 2) weeks with Peg-IFN alpha-2b and for 12 weeks (arm 3) with Peg-IFN alpha-2b plus ribavirin (ITT

analysis [gray column] and PP

(12)

HIV-HCV: progressão de doença acelerada e maior morbidade

• Maior prevalência especialmente em determinados sub-grupos ^1-3

• Comparados com HCV monoinfectados os coinfectados apresentam:

✓ Menor probabilidade de eliminação espontânea ^1,4

✓ Maior viremia (maior infectividade, maior risco de transmissão vertical e sexual) ^1,4,5

✓ Fibrose hepática acelerada, cirrose, descompensação, HCC e

mortalidade relacionada à doença hepática ^1,5

(13)

x 1.5

TARV, tratamento antirretroviral

Pacientes monoinfectados HCV (n=6079)

Pacientes coinfectados HIV/HCV com TARV (n=4208)

0.074 0 0.1 0.2

0 Tempo para a decompensação hepática (anos)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Inc id ê n ci a Cumu la tiv a

0.048 p<0.001

A progressão da hepatopatia pelo HCV continua mais rápida em coinfectados

pelo HIV a despeito de TARV efetivo

Adaptado de: Lo Re 3rd V, et al. Ann Intern Med 2014;160:369–79.

(14)

Tópicos

▪ Estes pacientes deixaram de ser população especial

▪ Estudos de tratamento

▪ PCDT 2017

▪ Interações farmacológicas com o TARV

(15)

Translation and polyprotein

processing NS3/4 protease Inhibitors

(PREVIR)

Ciclo de Replicação do HCV

Receptor binding

and endocytosis Transport

and release

Virion assembly

RNA replication Fusion and

uncoating

(+) RNA

Membranous web

NS5B polymerase inhibitors Nucleos(t)ide Non-nucleoside

(BUVIR)

NS5A inhibitors (ASVIR) replication and assembly

Adaptado de Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007;6:991-1000.

Boceprevir Telaprevir Simeprevir Asunaprevir Paritaprevir/r

Grazoprevir

Sofosbuvir Dasabuvir Beclabuvir Daclatasvir , Ledipasvir, Ombitasvir, Elbasvir

(16)

(17)

Aumento das Taxas de RVS12/24 ao longo do tempo em pacientes HCV GT 1

coinfectados com

Dieterich D et al. CROI 2014; P#24;

Rodriguez-Torres M et al. IDWeek 2013; P#714;

Sulkowski M et al. Lancet Infect Dis 2013;13:597–605;

Sulkowski M et al. Ann Intern Med 2013;159:86–96;

Sulkowski M et al Lancet 2014;314:653–61;

Sulkowski M et al. AIDS 2014; P#104 LB;

Torriani FJ, et al. N Engl J Med 2004;351:438–50

BOC, boceprevir;

DAA, direct-acting antiviral agent; P/R, pegylated interferon/ribavirin;

SMV, simeprevir; SOF, sofosbuvir; TVR, telaprevir

17

7

14

29

63 74 74

89

76

96 0 20 40 60 80 100

IFN+RBV PEG-IFN PEG-IFN/RBV BOC+P/R TVR+P/R SMV+P/R SOF+P/R SOF+RBV SOF + Ledipasvir

SV R (%)

NA ERA DOS DAA PACIENTES HIV+ ATINGIRÃO TAXAS SEMELHANTES DE RVS Estudos independentes

(18)

DAA no Protocolo Brasileiro

Simeprevir

Protease

Gen 1, 4

Sofosbuvir

Nucleotídeo

Pan GT

Daclatasvir

NS5A

Pan GT

PCDT HCV MS , 2015

RECENTE ACRÉSCIMO DO 3D AO PCDT 2017

(19)

Desenho do estudo HIV-HCV (ION-4)

▪ Phase 3, multicenter, open-label study (NCT02073656)

▪ HCV GT 1 or 4 patients in US, Canada, and New Zealand

▪ Broad inclusion criteria

– HCV treatment-naïve or treatment-experienced – 20% with compensated cirrhosis

– Platelets ≥50,000/mm3; hemoglobin ≥10 mg/dL, CrCl ≥60 mL/min

– HIV-1 positive, HIV RNA <50 copies/mL; CD4 cell count >100 cells/mm3

▪ ART regimens included emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate plus efavirenz, raltegravir, or rilpivirine

Naggie S et al. CROI 2015 abstract #152LB

Wk 0 Wk 12 Wk 24

SVR12 LDV/SOF

N=335

(20)

Naïve vs Experienced Cirrhosis Status Overall

96 95 97 96 94

0 20 40 60 80 100

LDV/SOF 12 Weeks

Experienced

Naïve No Cirrhosis Cirrhosis

321/335 142/150 179/185 258/268 63/67

SV R12 (% )

Resultados: RVS12 por tratamento prévio e cirrose

HIV-HCV (ION-4)

(21)

Rates of Sustained Virologic Response by Subgroup and Baseline Factors

• Ten patients with relapse

-

All Black race

-

All CT or TT (7 with TT) - All HCV RNA > 6 log10 - 8 with GT1a

- 8 with EFZ

Multivariate logistic regression association of Relapse with Race, IL28B TT and Efavirenz

–

- 3 with cirrhosis

OR P value

Race 17.73 .0012

IL28B TT 4.27 .07 Efavirenz 3.26 .24

Naggie et al. N Engl J Med 2015

(22)

TURQUOISE I: Paritaprevir/r/Ombitasvir + Dasabuvir + RBV

N=31 ABT450/r/267 + 333 + R

N=32 ABT450/r/267 + 333 + R

Weeks 12

• Stable ART

●

ATV or RAL (part A)

●

HIV RNA <40 copies/mL

●

CD4 >200

• HCV

●

GT1, naïve or experienced

SVR12

24 12 Week

Male 94%

Naïve 65%

Null 16%

1a 87%

F4 19%

CD4 633

SVR12

24 Week 91%

69%

16%

91%

19%

625

(23)

TURQUOISE I: Paritaprevir/r/Ombitasvir + Dasabuvir + RBV

100

80

60

40 94 97 94 91

• 12 wk

●

24 wk

• 2 Virologic failures

1a cirrhotc null responders

●

Relapse in 12-wk arm

●

BT at week 16

2 Re-infectons

• No discontnuaton due to AEs

20 31 32

0 SVR4 SVR12

Sulkowski M. JAMA 2015.

(24)

ALLY-2: Desenho do estudo

▪ Primary endpoint: SVR12 in treatment-naive patients with GT 1 treated for 12 weeks

▪ Standard DCV dose is 60 mg

▪ Dose-adjusted for concomitant ARV therapy: 30 mg with ritonavir-boosted PIs, 90 mg with NNRTIs except RPV

DCV 30/60/90 mg + SOF 400 mg QD

24 DCV 30/60/90 mg + SOF 400 mg QD

12 Naive

Randomize 2:1

Experienced

DCV 30/60/90 mg + SOF 400 mg QD

Week 0 8

SVR12*

52 50 101

N

(25)

Características demográficas e do HCV

25

*Cirrhosis status determined by liver biopsy (METAVIR >F3), Fibroscan (>14.6 kPa), or Fibrotest >0.74 with APRI >2.

Parameter

Naive 12 Week

N = 101

Experienced 12 Week

N = 52

Naive 8 Week

N = 50

Age, median years (range) 52 (24–71) 57 (43–66) 50 (28–75)

Male, n (%) 92 (91) 43 (83) 42 (84)

Race, n (%)

White 66 (65) 31 (60) 28 (56)

Black 30 (30) 20 (38) 19 (38)

Other 5 (5) 1 (2) 3 (6)

HCV GT, n (%)

1a 71 (70) 33 (63) 35 (70)

1b 12 (12) 11 (21) 6 (12)

2 11 (11) 2 (4) 6 (12)

3 6 (6) 4 (8) 3 (6)

4 1 (1) 2 (4) 0

HCV RNA, mean log

₁₀

IU/mL (SD) 6.50 (0.76) 6.52 (0.79) 6.40 (0.71)

Cirrhosis, n (%)* 9 (9) 15 (29) 5 (10)

(26)

Características da Infecção pelo HIV e TARV

Parameter

Naive 12 Week

N = 101

Experienced 12 Week

N = 52

Naive 8 Week

N = 50 HIV RNA < 50 copies/mL, n/N (%) 94/100 (94) 47/49 (96) 45/48 (94) CD4 cells/mm

³

, median (range) 520 (122–1147) 636 (262–1470) 575 (157–1430)

Receiving HIV treatment, n (%) 100 (99) 51 (98) 48 (96)

PI regimens*

Darunavir/r 19 (19) 11 (21) 21 (42)

Atazanavir/r 19 (19) 12 (23) 5 (10)

Lopinavir/r 9 (9) 0 3 (6)

NNRTI regimens

Efavirenz 18 (18) 8 (16) 8 (16)

Nevirapine 5 (5) 3 (6) 1 (2)

Rilpivirine 5 (5) 1 (2) 1 (2)

Other regimens

Raltegravir 22 (22) 10 (20) 8 (16)

Dolutegravir 3 (3) 4 (8) 1 (2)

Nucleosides only 0 2 (4) 0

(27)

ALLY-2: RVS12

0 20 40 60 80 100

SV R12, %

𝟖𝟎 𝟖𝟑

𝟒𝟑 𝟒𝟒

𝟑𝟏 𝟒𝟏

12-Week Naive

12-Week Experienced

8-Week Naive

0 20 40 60 80 100

𝟗𝟖 𝟏𝟎𝟏

𝟓𝟏 𝟓𝟐

𝟑𝟖 𝟓𝟎

12-Week Naive

12-Week Experienced

8-Week Naive

Relapse (n = 1) Follow-up Wk 12 data missing (n = 1)

Detectable at EOT (n = 1) Relapse (n = 1)

Relapse (n = 10)

Follow-up Wk 12 data missing (n = 2)

GT 1 (N = 168) All Patients (N = 203)

76 96 98

Wyles D et al, CROI 2015 abstract # 151LB 27

(28)

ALLY-2: Resumo de resistência do HCV

▪ 16% (32/197) of baseline sequences had NS5A polymorphisms at 28, 30, 31, or 93

▪ Similar SVR12 rates in patients with or without baseline NS5A RAVs

▪ 12 patients with relapse (10 in 8-week arm)

▪ 1/2 relapses in 12-week groups had an NS5A RAV at baseline (Y93N)

▪ 1/10 relapses in 8-week arm had an emergent NS5A RAV at time of failure (Q30E)

▪ 7/10 relapses in 8-week arm had no known baseline or treatment-emergent NS5A RAVs

▪ No NS5B RAVs at baseline or time of failure

SVR12 (n/N)* With Baseline NS5A RAVs Without Baseline NS5A RAVs

12-week groups 96% (22/23) 98% (122/125)

8-week group 67% (6/9) 78% (31/40)

(29)

ALLY-2: Segurança e tolerabilidade no tratamento

29 aOne death of 52 year-old male with cardiac arrest at posttreatment Week 4 (not related to study therapy).

bSerious AEs all non-related: priapism, chest pain/presyncope, drug abuse/pulmonary embolism, hypertensive crisis/syncope.

cAll patients were receiving concomitant ATV/r.

dTransient hyperlipasemia without reported AEs of pancreatitis.

ULN, upper limit of normal

Event, n (%) 12-Week Groups

N = 153 8-Week Group

N = 50 Total

Deaths

^a

0 1 (2) 1 (0.5)

Serious AEs

^b

4 (3) 0 4 (2)

AEs leading to discontinuation 0 0 0

Opportunistic infections 0 0 0

Treatment-emergent grade 3 or 4 lab abnormalities

INR > 2.0 x ULN 2 (1) 0 2 (1)

ALT > 5.0 x ULN 0 0 0

AST > 5.0 x ULN 0 1 (2) 1 (0.5)

Total bilirubin > 2.5 x ULN

^c

7 (5) 1 (2) 8 (4)

Lipase > 3.0 x ULN

^d

6 (4) 1 (2) 7 (3)

(30)

Vida Real AI444-258 : HIV/HCV

GT1, 3 e 4: Sofosbuvir +DCV ± RBV por 12 ou 24s

Tratamento: 31% tratados por 12 semanas 68% por 24 semanas

9% com RBV ✓ Dose do Daclatasvir de acordo com a TARV N=147 pacientes

70% GT1, 10% GT3, 20% GT4

> 75% F4, 13% Child B/C

> 85% experimentados

Incluiu pacientes pré e pós transplante hepático e pré-transplante renal

97% em uso de antirretrovirais

(31)

Todos Pacientes Pacientes com Cirrose

22 24

122 124

99 101

Vida Real AI444-258: SOFOSBUVIR +DCV ± RBV 12/24s

14 14

27 28

75 76

13 13

18 19

SOVALDI+DCV: 12s=100% (n=15/15) 24s, 98% (n=52/53) SOVALDI+DCV+RBV: 12s=100% (n=3/3); 24s, 100%(n=4/4)

GT1 F4

24s 24s

12 ou 24s

Lacombe K, et al. IAS 2015

12 ou 24s

24s 24s

Resultados apenas dos pacientes com seguimento de 12s Pós-Tto

(32)

Sofosbuvir/ Daclatasvir em coinfectados HIV/VHC com cirrose avançada ( Rockstroh J. K et al, nov.2016)

▪ 55 pacientes HIV/VHC ( G 1,3,4) tratados por 24 semanas com (16) ou sem (39) ribavirina; terapia anti retroviral variada.

▪ 95% eram cirróticos ( 50% eram Child-Pugh classe B ou C).

▪ 40% eram usuários de drogas.

▪ RVS semana 12 pós tto: 92% ( 94% com RBV e 92% sem RBV)

▪ Eventos adversos raros, bem tolerada, nenhuma interação com a TARV.

(33)

Estudo GECCO alemão – VHC isolado ou em coinfecção HIV- 1353 pacientes

( Ingiliz et al 2016)

▪ 193 pacientes tratados por 8 semanas com sofosbuvir/ledipasvir – G1 com baixa carga viral ( vida real) sem cirrose

▪ RVS 12 semanas pós-tto: 99,4% HCV e 96% HCV/HIV

▪ Altas taxas de resposta virológica sustentada, tratados por 8 semanas

em pacientes bem selecionados.

(34)

PHOTON-1 e 2: Resultados

RVS12 global por genótipo do HCV

81 89 90 84

0 20 40 60 80 100

GT 1 TN 24 Weeks

GT 2 TN 12 Weeks

GT 2 TE 24 Weeks

GT 4 TN 24 Weeks

Relapse, n (%) 39 (17) 1 (2) 2 (7) 5 (16)

Breakthrough, n (%) 1 (<1) 1 (2) 0 0

Lost to follow-up, n (%) 2 (<1) 1 (2) 0 0

182/226 40/45 27/30 26/31

SVR12 (%)

SOFOSBUVIR/

RIBAVIRINA EM COINFECTADOS HIV/HCV;20% DE CIRRÒTICOS

COMPENSADOS

(35)

C-EDGE Co-Infected: Phase 3 Study of

Elbasvir/Grazoprevir in Patents with HIV/HCV

SVR24: Modified Full Analysis Set

97.6% 97.1% 100% 96.3%

Relapse Excluded

Reinfecton

LTFU or discontnued unrelated to VF

All GT 203/208 (97.6%)

5

2 8

GT1a GT1b GT4

135/139 42/42 26/27

(97.1%) (100%) (96.3%)

4 0 1

1 1 0

5 2 1

Rockstroh JK, et al. AASLD 2015. Abstract 210.

Adverse events Fatigue; headache

;nausea 218 patients/12

weeks

(36)

Sofosbuvir/ Velpatasvir na coinfecção HIV/HCV ( Wyles, D. EASL 2016)

• Estudo de fase 3 Astral 5

• Sofosbuvir 400mg/Velpastavir 100 mg ( comprimido único).

• 106 pacientes HIV/HCV: 86% masculino, 45% negros, idade ( m): 54

anos; 18 % cirrose compensada.

(37)

Sofosbuvir/ Velpatasvir na coinfecção HIV/HCV ( Wyles, D. EASL 2016)

▪ Genótipos: 1a ( 62%), 1b ( 11%), 2 (10%), 3(11%), 4 (5%); carga viral média: 6.3 log

▪ CD4: 600 cels/mm³; carga viral do HIV –

▪ 12 semanas de tto/12 semanas : RVS

▪ Resposta global (RVS) semana 12: 95% ( 99/104 casos)

(38)

Sofosbuvir/ Velpatasvir na coinfecção HIV/HCV ( Wyles, D. EASL 2016)

▪ Resposta por Genótipo: 1 a ( 95%), 1b ( 92%), 2 ( 100%), 3 ( 100%), 4 ( 100%)

▪ Seguro e bem tolerada ( fadiga,cefaléia)

▪ Níveis do velpastavir caem com o uso de efavirenz na TARV ( evitar TARV com efavirenz)

▪ Outros anti retrovirais sem interação importante.

(39)

Eficácia da terapia HCV G1 em pacientes coinfectados com HIV

em combinações IFN-free: RWE da Coorte HEPAVIR-DAA

(40)

Eficácia da terapia HCV G1 em pacientes coinfectados com HIV em combinações IFN-free: RWE da Coorte HEPAVIR-DAA

DESENHO DO ESTUDO

Coorte prospectiva de 33 Centros de Doenças Infecciosas da Espanha, incluídos desde outubro de 2011

HCV GT1 coinfectados (n ꞊ 536)

(41)

Eficácia da terapia HCV G1 em pacientes coinfectados com HIV em combinações IFN-free: RWE da Coorte HEPAVIR-DAA

OBJETIVO

Avaliar RVS12 em tratamentos recomendados para

coinfectados HIV-HCV na vida real

(42)

Eficácia da terapia HCV G1 em pacientes coinfectados com HIV em combinações IFN-free: RWE da Coorte HEPAVIR-DAA

n꞊536

n꞊246

(43)

Eficácia da terapia HCV G1 em pacientes coinfectados com HIV

em combinações IFN-free: RWE da Coorte HEPAVIR-DAA

(44)

Eficácia da terapia HCV G1 em pacientes coinfectados com HIV

em combinações IFN-free: RWE da Coorte HEPAVIR-DAA

(45)

Eficácia da terapia HCV G1 em pacientes coinfectados com HIV

em combinações IFN-free: RWE da Coorte HEPAVIR-DAA

(46)

Eficácia da terapia HCV G1 em pacientes coinfectados com HIV em combinações IFN-free: RWE da Coorte HEPAVIR-DAA

CONCLUSÃO

O tratamento IFN-free mostrou alta tava de eficácia para pacientes coinfectados

A combinação de SOF + SMV resultaram em taxas ligeiramente mais baixas

de RVS12 particularmente para GT1a

(47)

Tópicos

▪ Estes pacientes deixaram de ser população especial?

▪ Epidemiologia

▪ Patogênese e progressão

▪ Estudos de tratamento

▪ PCDT 2017

▪ Interações farmacológicas com o TARV

(48)

Indicações de tratamento PCDT 2017

▪ F2 há mais de 3 anos, F3 e F4

▪ Coinfecção com HIV, todas as fibroses

▪ MEH: profiria cutânea tarda, líquen plano grave (envolvimento mucoso)

▪ Crioglobulinemia com lesão em órgão alvo (olhos, pulmão, SNC e periférico)

▪ Glomerulonefrites, vasculites, poliarterite nodosa

▪ Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)

(49)

Regimes terapêuticos para os pacientes portadores de hepatite C crônica genótipo 1a

Genótipo 1a Regime terapêutico tempo

Monoinfeccção HCV sem cirrose Sofosbuvir + simeprevir +/- ribavirina 12 semanas Sofosbuvir+daclatasvir+/-ribavirina

Ombitasvir+veruprevir+ritonavir e dasabuvir com ribavirina

Monoinfecção HCV com cirrose Child-

Pugh A Sofosbuvir + simeprevir +/- ribavirina

12 semanas Sobosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

Coinfecção HCV/HIV com ou sem cirrose

Child-Pugh A Sobosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

12 semanas

Monoinfecção HCV ou coinfecção

HCV/HIV experimentado com telaprevir ou boceprevir sem cirrose

Sobosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

12 semanas

Monoinfecção HCV ou coinfecção HCV/HIV ou experimentado com

telaprevir / boceprevir com cirrose ou Child-Pugh B e C

Sobosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina 24 semanas

(50)

Regimes terapêuticos para os pacientes portadores de hepatite C crônica genótipo 1b

Genótipo 1b Regime terapêutico tempo

Monoinfeccção HCV com ou sem cirrose Child- Pulg A

Sofosbuvir + simeprevir +/- ribavirina Sofosbuvir+daclatasvir+/-ribavirina Ombitasvir+veruprevir+ritonavir e dasabuvir +/- ribavirina

12 semanas

Coinfecção HCV/HIV com ou sem cirrose

Child-Pugh A Sobosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

12 semanas

Monoinfecção HCV ou coinfecção

HCV/HIV experimentado com telaprevir ou boceprevir sem cirrose

Sobosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

12 semanas

Monoinfecção HCV ou coinfecção

HCV/HIV experimentado com telaprevir / boceprevir com cirrose ou Child-Pugh B e C

Sobosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina 24 semanas

(51)

Regimes terapêuticos para os pacientes portadores de hepatite C crônica genótipo 2

Genótipo 2 Regime terapêutico tempo

Tolerante à ribavirina sem cirrose

Sobosbuvir + ribavirina

12 semanas

Intolerante à ribavirina sem

cirrose Sobosbuvir + daclatasvir

12 semanas

Com cirrose Sobosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

12 semanas

(Jacobson, et al., 2014); ( Zeuzem, et al., 2014); ( The European Association for the Study of the

Liver, 2016).

(52)

Regimes terapêuticos para os pacientes portadores de hepatite C crônica genótipo 3

Genótipo 3 Regime terapêutico tempo

Com ou sem cirrose Child A

Sobosbuvir +

alfapeguinterferona /ribavirina

12 semanas

PEG-IFN contra-indicado sem cirrose

Sobosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

12 semanas

PEG-IFN contra-indicado com cirrose Sobosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina 24 semanas

(David R. Nelson, 2015), 2. ( American Association for the Study of Liver diseases, 2016); 3. ( The European

Association for the Study of the Liver, 2016); 4. ( Foster GR & Group., 2015).

(53)

Regimes terapêuticos para os pacientes portadores de hepatite C crônica genótipo 4

Genótipo 4 Regime terapêutico tempo

Sem cirrose ou com cirrose Child A

Sobosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

Sobosbuvir + simeprevir +/- ribavirina

12 semanas

Cirrose

Child B e C Sobosbuvir + daclatasvir +/-

ribavirina

24 semanas

1. ( The European Association for the Study of the Liver, 2016)

2. ( M. Buti, 2016)

(54)

Interações Medicamentosas entre TARV e Antivirais Diretos Contra o HCV

SMV + SOF

Atazanavir + ritonavir Χ

SOF LDV/SOF DCV + SOF

√ ≈ ≈

OMV/PTV/RTV + DSV

≈

Darunavir + ritonavir Χ √ ≈ √ Χ

Lopinavir/ritonavir Χ √ ≈ √ Χ

Tipranavir + ritonavir Χ Χ Χ Χ Χ

Efavirenz Χ √ ≈ ≈ Χ

Rilpivirine √ √ √ √ Χ

Etravirine X √ √ ≈ X

Raltegravir √ √ √ √ √

Elvitegravir + cobicistat Χ √ X X X

Dolutegravir √ √ √ √ √

Maraviroc √ √ √ √ ≈

Tenofovir DF √ √ ≈Monitorar

nefrotoxicidade √ √

Tenofovir TAF

Sem interações clinicamente

√ √ √

Potencial interação pode requerer ajuste de doses,

√ √

Não coadministrar

(55)

Daclatasvir

• A dose deverá ser ajustada de acordo com o ARV em uso:

➢ Dolutegravir ou raltegravir – usar daclatasvir 60mg

➢ Efavirenz – usar daclatasvir 90 mg ou substituir efavirenz por dolutegravir

➢ Atazanavir / ritonavir – usar daclatasvir 30 mg ou substituir atazanavir/ ritonavir por dolutegravir

➢ Darunavir / ritonavir – usar daclatasvir 60 mg

➢ Lopinavir / ritonavir – usar daclatasvir 60 mg

➢ Tenofovir, abacavir e lamivudina – usar daclatasvir 60 mg

➢ Zidovudina – usar daclatasvir 60 mg. Zidovudina está contra – indicado para uso com ribavirina

➢ Maraviroque – usar daclatasvir 60 mg

➢ Tipranavir é contra-indicado para uso com sofosbuvir

➢ Nevirapina e etravirina não são recomendados com daclatasvir

(56)

EASL Guideline, 2015

90mg

30mg

Interações Medicamentosas DAAs e TARV

Sempre revisar todas as medicações em uso e avaliar possíveis interações.

Liverpool HEP iChart

(57)

Interações DAA e medicamentos cardiológicos

EASL Guidlines HCV, 2015

(58)

Tratamento da Hepatite C em Pacientes Coinfectados HCV/HIV