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(1)

PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA NO PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA NO

PERIOPERATÓRIO PERIOPERATÓRIO

O que você sabe sobre este tema?

Dr. Miguel

Dr. Miguel Ibarra Ibarra – – 3M 3M

(2)

O QUE FAZ UM

ANESTESIOLOGISTA

O anestesiologista é visto hoje como o

especialista "perioperatório"

(3)

O PAPEL DO ANESTESIOLOGISTA NO

PROCESSO PERIOPERATÓRIO

(4)

Agenda:

Agenda: Agenda:

Agenda:

O problema Soluções Soluções

Diferenciação

Impacto

(5)

Termorregulação

Em circunstâncias normais

A resposta normal do organismo a temperatura

0.2 °

Intervalo Limite

Vasoconstrição

33 35 37 39 41 Tremor

NST

Vasodilatação

Sudorese Vasoconstrição

*NST = termogênese sem tremor

(6)

Termorregulação

Sob anestesia

A anestesia afeta a resposta às alterações de temperatura

± 0.2 °

Interthreshold Range

Vasoconstrição

4.0 °

Intervalo Limite

33 35 37 39 41

Vasodilatação

Sudorese Tremor

NST

Vasoconstrição

Hipotermia = 36.0 °C

*NST = termogênese sem tremor

(7)

Mecanismos de perda de calor

Contudo, a causa mais importante da hipotermia no processo anestésico na primeira hora é devida a

redistribuição da temperatura corporal

!

(8)

Temperatura Corporal Normal

• O organismo em condições

normais mantém a Temperatura Central a 37 ° C, a qual é

geralmente entre 2-4 ° C mais alta que a periférica.

37oC

alta que a periférica.

• Esta diferença de Temperatura é causada pela vasoconstrição termorregulatória dos shunts

arteriovenosos.

periférica

2-4oC mais fria

(9)

Efeitos da anestesia

• A anestesia causa vasodilatação ou uma abertura dos shunts, que permite que o sangue quente flua desde a parte central até a

periférica que está mais fria.

Conforme circula, o sangue se esfria, voltando ao coração com

Ambiente frio

esfria, voltando ao coração com uma diminuição da Temperatura central

Este fenômeno é conhecido como

“Queda da Temperatura por redistribuição” (RTD).

Os agentes anestésicos também

atuam sobre o SNC e interferem

com o controle hipotalâmico da

temperatura.

(10)

O desenvolvimento da Hipotermia tem 3 fases

Typical Pattern of Hypothermia During General Anesthesia

0

-1

Fase I

Rápida queda da Temperatura

primeiramente causada pela redistribuição do calor Perda de calor: 81% redistribuição; 19% ambiente

Pré

Pré--aquecimento aquecimento pode pode reduzir ou eliminar a fase I reduzir ou eliminar a fase I para a queda de temperatura para a queda de temperatura

por redistribuição por redistribuição

O aquecimento O aquecimento

-2

-3

0 2 4 6

1hr

Temp Central

(°C)

Tempo transcorrido (h)

Sessler DI, Perioperative Heat Balance.

Anesthesiology 92(2):578-96, 1995.

Fase II

Mais lenta, queda linear da temperatura causada por perda ambiental de calor que

supera a produção metabólica de calor

Fase III

A Temperatura se estabiliza na faixa mais baixa da variação existente no intraoperatorio e dispara o sistema

termorregulador

O aquecimento O aquecimento intraoperatorio é intraoperatorio é necessário em necessário em procedimentos mais longos procedimentos mais longos para evitar a perda de calor para evitar a perda de calor

nesta fase nesta fase

O aquecimento O aquecimento intraopeatorio é vital intraopeatorio é vital para reaquecer nesta para reaquecer nesta

fase fase

(11)

Ausência habitual de monitorização

Inativação periférica das respostas eferentes TR na área bloqueada

ANESTESIA ALVO CONTROLADA ANESTESIA ALVO CONTROLADA

0,8 +/

0,8 +/-- 0,3 na 1ª hora / 0,4 +/ 0,3 na 1ª hora / 0,4 +/-- 0,3 nas 0,3 nas seguintes 2 h

seguintes 2 h

na área bloqueada

Alteração do controle central

Efeito somado dos sedativos e de líq. I.V.

Preditores: 0,15ºC por metâmero e 0,3ºC por Preditores: 0,15ºC por metâmero e 0,3ºC por

cada 10 anos

cada 10 anos

(12)

ANESTESIA COMBINADA

(13)

Efeitos da anestesia

• A indução anestésica é a culpada

• O desenvolvimento da hipotermia é…

– Desencadeado pela indução anestésica – Desencadeado pela indução anestésica

– Causada pela redistribuição do calor corporal – Se instaura rapidamente nos primeiros 45

minutos da cirurgia

– Pode causar uma diminuição da Temperatura Central até 1.6 ° C

Sessler DI, Perioperative Heat Balance. Anesthesiology 92(2):578-96, 1995.

(14)

Complicações da hipotermia não

intencionada

Aumento das infecções Alterações cardíacas Alterações cardíacas

Aumento da permanência hospitalar

Aumento da mortalidade

(15)

Diminuição da função metabólica corporal

Neuroproteção

•• Efeitos deletérios nos Efeitos deletérios nos

• Deterioração da resposta imunológica

• Distúrbios da coagulação

• Distúrbios Cardíacos

• Calafrio e metabolismo

• Cicatrização

Hipotermia nos pacientes Hipotermia nos pacientes Hipotermia nos pacientes Hipotermia nos pacientes

cirúrgicos cirúrgicos cirúrgicos cirúrgicos

•• Efeitos deletérios nos Efeitos deletérios nos indivíduos traumatizados indivíduos traumatizados

• Vasoconstrição

•Acidose Metabólica

M & M M & M

• Aumento do consumo de oxigênio durante o reaquecimento

• Distúrbios respiratórios

• Cicatrização

• Alteração farmacocinéticas

Danzl DF. Accidental hypothermia. NEJM 1994; 331: 1756-60

(16)

O custo da hipotermia:

dados quantitativos.

Um componente essencial do Cuidado do Paciente

pos-operatório

(17)

Evidência Clínica

Mais de 100 trabalhos científicos suportam os benefícios do

aquecimento dos pacientes mediante ar forçado (FAW) incluindo a

prevenção da hipotermia não intencional

(18)

Infecções da ferida operatória Infarto de miocardio

Tempo UTI

Benefícios da Normotermia

Em geral o uso de sistemas de prevenção da hipotermia repercute positivamente em:

Internação

Índices de mortalidade

Uso de sangue/derivados sanguíneos Probabilidade de ventilação mecânica Probabilidade de transfusão

(19)

Agenda:

Agenda: Agenda:

Agenda:

O Problema Soluções

Soluções

Diferenciação

Impacto

(20)

Monitorização da

temperatura

(21)

PADRÕES MÍNIMOS PARA PADRÕES MÍNIMOS PARA

MONITORIZAÇÃO INTRAOPERATÓRIO MONITORIZAÇÃO INTRAOPERATÓRIO

OXIGENAÇÃO

OXIGENAÇÃO

VENTILAÇÃO

VENTILAÇÃO

VENTILAÇÃO

VENTILAÇÃO

CIRCULAÇÃO

CIRCULAÇÃO

TEMPERATURA

TEMPERATURA

(22)

Os dispositivos de monitorização desempenham um papel importante na anestesia segura, como complemento dos sentidos humanos e

habilidades clínicas, mas não os substituem

(23)

Trans-operatório

D. Temperatura

Deve estar disponível um meio para medir a temperatura e deve utilizar- se com intervalos frequentes quando estiver clinicamente indicado (por exemplo: anestesias complexas, prolongadas, pacientes pediátricos). Se RECOMENDA a medição contínua em pacientes em quem se prevê uma alteração intencional ou suspeita: A disponibilidade e uso de um

sistema eletrônico de medição contínua da temperatura é RECOMENDADO.

(24)

Pós-anestesia

Todos os pacientes devem ser observados e monitorizados de maneira apropriada com respeito ao estado da função de seu sistema nervoso, sinais vitais e condição médica, com ênfase em uma adequada oxigenação, ventilação,

circulação e temperatura. Complementar a monitorização clínica com métodos similares aos cuidados intra

anestésicos descritos acima é RECOMENDADO.

(25)

II. Monitorização

a. Básico: estetoscópio, monitor cardíaco,

esfigmomanômetro, oxímetro, capnógrafo e termômetro

1.2.3.3 Temperatura

É mandatória em cirurgia cardíaca, em trauma severo, em cirurgia de neonatos e de crianças menores, em cirurgias de mais de três horas e naquelas em que se prevê grande perda sanguínea. Sempre deve haver a possibilidade de monitorizar a temperatura

(26)

1.3.5 Na RPA, o paciente deve ter a Monitorização e suporte necessário de acordo a sua condição, similar a da sala de cirurgia, pelo tempo que seja necessário, sob supervisão do anestesiologista encarregado.

Se prestará especial atenção a oxigenação (oximetria de pulso), a ventilação e a circulação.

1.3.7. Cada paciente que se encontrar em recuperação deve contar minimamente com os elementos para monitorizar pressão arterial, traçado eletrocardiográfico e oximetria de pulso.

(27)

II. Monitorização II. Monitorização

a. Básico: estetoscópio, monitor cardíaco,

esfigmomanômetro, oxímetro, capnógrafo e termômetro 1.2.3.2 NORMA II

Durante o ato anestésico se deve avaliar permanentemente:

a. a oxigenação.

b. a ventilação.

c. a circulação.

d. a temperatura

1.2.3.3 É obrigatória em todo ato anestésico.

(28)

POR QUE NÃO MONITORIZAMOS ENTÃO A

TEMPERATURA DE NOSSOS PACIENTES DE FORMA

PADRÃO???

(29)
(30)

Membrana timpânica Perto do hipotálamo Raro risco de perfuração timpânica.

via artéria carótida interna Sangrado em paciente heparinizados.

Nasofaríngea Perto do hipotálamo Afetada por gases secos. Risco de via artéria carótida interna epistaxe.

Esofágica Conveniente, perto de grandes Colocada a 24 cm sob a laringe ou onde vasos e do coração se escuta melhor os ruídos cardíacos.

Afetada por gases anestésicos, cirurgia torácica. Ubicação traqueal inadvertida.

Retal Tradicional Reflecção variável da temp. Central.

Afetada por fezes, lavado peritoneal, cistoscopia.

Bexiga Incorporada em sonda vesical Reflecção variável da temp. Central.

Bexiga Incorporada em sonda vesical Reflecção variável da temp. Central.

Afetada por cistoscopia e lavado

peritoneal. Afetada por fluxo urinário.

Não útil em cirurgia genitourinária.

Oral Conveniente Afetada por alimentos, hiperventilação.

Não praticada durante anestesia.

Axilar Conveniente Colocar sobre artéria axilar. Afetada

fluidos IV. Necessita tempo de equilíbrio Pele Conveniente. Em crianças Afetada por vasoconstrição da pele

Veia cava superior Temp do sangue venosa mista Afetada por temperatura de líquidos IV Cat. Art. pulmonar Temp do sangue venosa mista Afetada por temperatura de líquidos IV

(31)

Modalidades de Aquecimento de pacientes

• Temperatura ambiente

• Cobertura parcial das áreas do paciente (gorros, botas)

• Umidificação e aquecimento do ar dos circuitos respiratórios

• Umidificação e aquecimento do ar dos circuitos respiratórios

• Mantas de algodão

• Aquecimento por ar Forçado (Mantas e casacos)

• Aquecimento de Fluidos

• Mantas de água

(32)

4

Efetividade Relativa

Os efeitos dos sistemas de aquecimento sobre a Temperatura Corporal média

Change in Mean Body Temperature (0 C)

2

0

0 2 4 6 8 10

Change in Mean Body Temperature (

Hours

Sessler, 1994 Anesth Clin North Am

(33)

Mantas de algodão

• Os pacientes apreciam o conforto das mantas de algodão quentes, no entanto, o calor se dissipa rapidamente para o ambiente.

• As mantas de algodão são isolamento passivos -

• As mantas de algodão são isolamento passivos - não provêem aquecimento ativo

• A capacidade de aquecimento das mantas de algodão é baixo: desta forma o calor

proporcionado pode diminuir a perda de calor

muito levemente

(34)

Condução vs. Convecção

(35)

Aquecedores Condutivos

• Mantas elétricas

• Pads de aquecimento elétrico

• Mantas de água

– Não efetivas – Não efetivas

– Risco de queimadura (hot spots)

(36)

Segurança das mantas de água

• Diferenças na eficácia dos sistemas convectivos vs.

condutivos

(Koitabashi et al.)

• A combinação de calor e pressão pode aumentar o potencial de danos térmicos

• Temperaturas acima de 42 ° C são utilizadas

• Temperaturas acima de 42 ° C são utilizadas

frequentemente, mas tanto a necrose por pressão/

temperatura são descritas em baixas temperaturas

• Infecções cruzadas por dificuldade de limpeza

• Água em áreas estéril contrárias às normas de

segurança

(37)

Eficaz na prevenção de hipotermia durante a cirurgia abdominal

• Previne a diminuição inicial da temperatura

corporal central causada pela redistribuição do calor do corpo

FAW usando uma manta sob o paciente

Bair Hugger® Therapy

Underbody Series

model0 635

calor do corpo

• Cobre grande parte da superfície do corpo e é mais eficaz na prevenção de hipotermia que as mantas superiores

• Mais eficaz na prevenção da hipotermia que as mantas de água durante a cirurgia abdominal

1. Anesth Analg, 2003; 96: 1683. [Figure 1]. 2. Anesthesiology, 2007; 107:A91

Nota: Realizado com a manta 635 em Cirurgia abdominal superior

(38)

Aquecimento por ar forçado

A literatura científica demonstra que os

sistemas de ar forçado são o sistema de

aquecimento mais efetivo em geral para a

aquecimento mais efetivo em geral para a

prevenção e tratamento da hipotermia não

intencional.

(39)

Sistemas de ar forçado:

Standard de cuidado Standard de cuidado Standard de cuidado Standard de cuidado

2 guidelines de FAW disponíveis

• American Society of PeriAnesthesia Nursing (ASPAN) guidelines

– “Instauração de medidas de aquecimento ativo de pacientes – “Instauração de medidas de aquecimento ativo de pacientes

em pacientes hipotérmicos. E aquecimento ativo se baseia em sistemas de ar forçado.”

• American Society of Anesthesiologists (ASA) guidelines

– “A normotermia deveria ser um objetivo durante a emergência e na recuperação. Os sistemas de ar forçado deve se utilizar para a prevenção da hipotermia sempre que estejam

disponíveis.”

(40)

Bair Hugger ® Modelo 775

Unidade de aquecimento de

temperatura

(41)

Terapia Bair Hugger Terapia Bair Hugger Terapia Bair Hugger

Terapia Bair Hugger ® ® ® ® : : : : Seleção

• Bair Hugger oferece 23 modelos de mantas para cobrir todas as necessidades

– De necessidades pediátricas a geriátricas

– De procedimentos fora do hospital a complexos procedimentos cardíacos

110 522 555 545 305 536 610 635

111 525 560

646 310 537 630 540

300 530 570 550 315 542 645

(42)

Desenho da manta : corpo corpo corpo corpo superior

superior superior superior

Canal Central , Desenho Manifold

2 bocais

Campo para cabeça (61 x 61cm)

Dois sistemas de ventilação no pescoço

4 tiras de fixação integradas

Modelo de manta superior 522 Modelo de corpo superior523 XL

Trama de perfuração lisa e geometria uniforme

Adesivo de uma só peça.

Dois tamanhos:

188 x 61cm

212 x 91cm

Posições: Supino (arms in/Arms out), Lateral, Prona, Litotomia

(43)

Desenho da manta: corpo corpo corpo corpo inferior

inferior inferior inferior

Um só bocal

Área dos pés não ativa

Não ativa sobre a área

Manta corpo inferior 525 Manta corpo inferior pequena 537

Não ativa sobre a área inguinal

Desenho de um canal central com Manifold

Trama de perfuração lisa e geometria uniforme

Adesivo de uma só peça

152 x 91 cm 89 x61 cm

Posições: Supino (arms in/Arms out), Lateral, Prona

(44)

Desenho manta: Corpo inteiro Corpo inteiro Corpo inteiro Corpo inteiro

Post Operatorio – Mantas de cuerpo completo

310 manta pediátrica 315 manta

multiaceso 305 manta com

acesso ao peito 300 manta

Corpo Inteiro

152 x 91 cm 213 x 91 cm

183 x 91 cm 213 x 91 cm

Posições: Supino (arms in/Arms out), Lateral, Prona

(45)

procedimento manta sob paciente

Bair Hugger Bair Hugger Bair Hugger Bair Hugger

®®®®

Família de mantas “Sob paciente”

Família de mantas “Sob paciente” Família de mantas “Sob paciente”

Família de mantas “Sob paciente”

Modelo 555 Sob paciente

pediátrica Modelo 550

Sob paciente Pediátrica

grande Modelo 545

Sob paciente adulto Modelo 635

Sob paciente Aceso completo

Cirurgia pediátrica (Arms-In) Cirurgia pediátrica

(Arms-In) Hemodinâmica

Eletrofisiologia Radiologia Neuro cirurgia Laboratorio diagnóstico Cardíaca (Torácica))

Abdominal aberto Cirurgia hepática

Vascular maior Cirurgia estética

procedimento manta sob paciente

Modelo 575 Sob paciente

espinhal

Modelo 585 Sob paciente uroginecologia

Parto Urologia Ginecologia

Coloretal Laminectomia

Distectomia Fusão

(46)

A evitar (I)

Co-mingling

Co-mingling

(47)

A evitar (II)

REUSO

REUSO

(48)

A evitar (II)

HOSING

HOSING

(49)

aquecimento de Fluidos

• A infusão de fluidos frios pode causar:

– vasoconstrição periférica – Arritmias cardíacas

– Parada cardíaca

– Complicações hemorrágicas – Complicações hemorrágicas

• Os fluidos frios diminuem a temperatura do paciente, aumentando o risco de

hipotermia

(50)

A infusão de 1L de fluido a 21 ° C diminui a

temperatura do paciente em 0.25 ° C.

aquecimento de fluidos

0

Fluid at 38oC

Fluid at 31oC

Mudança da Temperatura Corporal Média (MBT) em função do volume de líquido administrado

A infusão de fluidos refrigerados a 4 ° C tem um efeito maior.

O Efeito é acumulativo.

2

MBT (0 C)

Administered Fluids (L) - 2

- 4

4 6 8

Fluid at 21oC

Fluid at 4oC

Sessler DI. Consequences and Treatment of Perioperative Hypothermia. Anesthesiology Clinics of North America, Vol 12, September 1994.

(51)

Segurança no aquecimento de fluídos

• American Association of Blood Banks (AABB) padrões:

– Quando se aquece o sangue, deve se fazer sem causar hemólise

– Uma unidade de sangue não deve estar acoplada – Uma unidade de sangue não deve estar acoplada

a um aquecedor de fluidos mais de 4 horas

• ECRI recomenda 42 ° C como temperatura máxima como sistema de segurança, exceto sob

circunstancias extremas tais como infusões

rápidas durante vários minutos

12

(52)

SISTEMA RANGER

(53)

Controller continuously monitors fluid

temperature where it is warmest

Fluid temperature increases along flow path

O controlador

modula a potência das placas de

aquecimento para manter a

temperatura

Sistema de aquecimento

temperatura

(54)

Placas témicas:

Heaters/Elements - - - -

Plates

Fluid Pathway

Fluid Pathway

- - - -

(55)

24240: Set de fluxo padrão com porta de aspiração de ar

24200: Standard Flow Set

24250: Set de fluxo padrão com

extensão de 50 cm

Sets de Ranger padrão

(56)

34365: Set de alto fluxo 24355: Set de alto

fluxo

24370: Set de alto fluxo

Set de alto fluxo

(57)

24350 : Set de alto fluxo

Sets de alto fluxo

Pode ventilar até 3000cc de

3000cc de ar/minuto

Uma membrana hidrofóbica permite a passagem de ar mas não de líquidos através da mesma. Os poros de 0.2 micras permitem passagem seletiva de gases mas não de líquidos ou outros componentes. Uma vez que o ar é separado do líquido, é

expelido através da vávula de segurança que evita que esse mesmo ar possa voltar a ser re-introduzido no sistema.

(58)
(59)

perguntas

perguntas

perguntas

perguntas

Referências

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