PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA NO PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA NO
PERIOPERATÓRIO PERIOPERATÓRIO
O que você sabe sobre este tema?
Dr. Miguel
Dr. Miguel Ibarra Ibarra – – 3M 3M
O QUE FAZ UM
ANESTESIOLOGISTA
O anestesiologista é visto hoje como o
especialista "perioperatório"
O PAPEL DO ANESTESIOLOGISTA NO
PROCESSO PERIOPERATÓRIO
Agenda:
Agenda: Agenda:
Agenda:
O problema Soluções Soluções
Diferenciação
Impacto
Termorregulação
Em circunstâncias normais
A resposta normal do organismo a temperatura
0.2 °
Intervalo Limite
Vasoconstrição
33 35 37 39 41 Tremor
NST
VasodilataçãoSudorese Vasoconstrição
*NST = termogênese sem tremor
Termorregulação
Sob anestesia
A anestesia afeta a resposta às alterações de temperatura
± 0.2 °
Interthreshold Range
Vasoconstrição
4.0 °
Intervalo Limite
33 35 37 39 41
Vasodilatação
Sudorese Tremor
NST
Vasoconstrição
Hipotermia = 36.0 °C
*NST = termogênese sem tremor
Mecanismos de perda de calor
Contudo, a causa mais importante da hipotermia no processo anestésico na primeira hora é devida a
redistribuição da temperatura corporal
!
Temperatura Corporal Normal
• O organismo em condições
normais mantém a Temperatura Central a 37 ° C, a qual é
geralmente entre 2-4 ° C mais alta que a periférica.
37oC
alta que a periférica.
• Esta diferença de Temperatura é causada pela vasoconstrição termorregulatória dos shunts
arteriovenosos.
periférica
2-4oC mais fria
Efeitos da anestesia
• A anestesia causa vasodilatação ou uma abertura dos shunts, que permite que o sangue quente flua desde a parte central até a
periférica que está mais fria.
• Conforme circula, o sangue se esfria, voltando ao coração com
Ambiente frio
esfria, voltando ao coração com uma diminuição da Temperatura central
• Este fenômeno é conhecido como
“Queda da Temperatura por redistribuição” (RTD).
• Os agentes anestésicos também
atuam sobre o SNC e interferem
com o controle hipotalâmico da
temperatura.
O desenvolvimento da Hipotermia tem 3 fases
Typical Pattern of Hypothermia During General Anesthesia
0
-1
Fase I
Rápida queda da Temperatura
primeiramente causada pela redistribuição do calor Perda de calor: 81% redistribuição; 19% ambiente
Pré
Pré--aquecimento aquecimento pode pode reduzir ou eliminar a fase I reduzir ou eliminar a fase I para a queda de temperatura para a queda de temperatura
por redistribuição por redistribuição
O aquecimento O aquecimento
-2
-3
0 2 4 6
1hr
∆Temp Central
(°C)
Tempo transcorrido (h)
Sessler DI, Perioperative Heat Balance.
Anesthesiology 92(2):578-96, 1995.
Fase II
Mais lenta, queda linear da temperatura causada por perda ambiental de calor que
supera a produção metabólica de calor
Fase III
A Temperatura se estabiliza na faixa mais baixa da variação existente no intraoperatorio e dispara o sistema
termorregulador
O aquecimento O aquecimento intraoperatorio é intraoperatorio é necessário em necessário em procedimentos mais longos procedimentos mais longos para evitar a perda de calor para evitar a perda de calor
nesta fase nesta fase
O aquecimento O aquecimento intraopeatorio é vital intraopeatorio é vital para reaquecer nesta para reaquecer nesta
fase fase
• Ausência habitual de monitorização
• Inativação periférica das respostas eferentes TR na área bloqueada
ANESTESIA ALVO CONTROLADA ANESTESIA ALVO CONTROLADA
0,8 +/
0,8 +/-- 0,3 na 1ª hora / 0,4 +/ 0,3 na 1ª hora / 0,4 +/-- 0,3 nas 0,3 nas seguintes 2 h
seguintes 2 h
na área bloqueada
• Alteração do controle central
• Efeito somado dos sedativos e de líq. I.V.
Preditores: 0,15ºC por metâmero e 0,3ºC por Preditores: 0,15ºC por metâmero e 0,3ºC por
cada 10 anos
cada 10 anos
ANESTESIA COMBINADA
Efeitos da anestesia
• A indução anestésica é a culpada
• O desenvolvimento da hipotermia é…
– Desencadeado pela indução anestésica – Desencadeado pela indução anestésica
– Causada pela redistribuição do calor corporal – Se instaura rapidamente nos primeiros 45
minutos da cirurgia
– Pode causar uma diminuição da Temperatura Central até 1.6 ° C
Sessler DI, Perioperative Heat Balance. Anesthesiology 92(2):578-96, 1995.
Complicações da hipotermia não
intencionada
Aumento das infecções Alterações cardíacas Alterações cardíacas
Aumento da permanência hospitalar
Aumento da mortalidade
• Diminuição da função metabólica corporal
• Neuroproteção
•• Efeitos deletérios nos Efeitos deletérios nos
• Deterioração da resposta imunológica
• Distúrbios da coagulação
• Distúrbios Cardíacos
• Calafrio e metabolismo
• Cicatrização
Hipotermia nos pacientes Hipotermia nos pacientes Hipotermia nos pacientes Hipotermia nos pacientes
cirúrgicos cirúrgicos cirúrgicos cirúrgicos
•• Efeitos deletérios nos Efeitos deletérios nos indivíduos traumatizados indivíduos traumatizados
• Vasoconstrição
•Acidose Metabólica
M & M M & M
• Aumento do consumo de oxigênio durante o reaquecimento
• Distúrbios respiratórios
• Cicatrização
• Alteração farmacocinéticas
Danzl DF. Accidental hypothermia. NEJM 1994; 331: 1756-60
O custo da hipotermia:
dados quantitativos.
Um componente essencial do Cuidado do Paciente
pos-operatório
Evidência Clínica
Mais de 100 trabalhos científicos suportam os benefícios do
aquecimento dos pacientes mediante ar forçado (FAW) incluindo a
prevenção da hipotermia não intencional
Infecções da ferida operatória Infarto de miocardio
Tempo UTI
Benefícios da Normotermia
Em geral o uso de sistemas de prevenção da hipotermia repercute positivamente em:
Internação
Índices de mortalidade
Uso de sangue/derivados sanguíneos Probabilidade de ventilação mecânica Probabilidade de transfusão
Agenda:
Agenda: Agenda:
Agenda:
O Problema Soluções
Soluções
Diferenciação
Impacto
Monitorização da
temperatura
PADRÕES MÍNIMOS PARA PADRÕES MÍNIMOS PARA
MONITORIZAÇÃO INTRAOPERATÓRIO MONITORIZAÇÃO INTRAOPERATÓRIO
OXIGENAÇÃO
OXIGENAÇÃO
VENTILAÇÃO
VENTILAÇÃO
VENTILAÇÃO
VENTILAÇÃO
CIRCULAÇÃO
CIRCULAÇÃO
TEMPERATURA
TEMPERATURA
Os dispositivos de monitorização desempenham um papel importante na anestesia segura, como complemento dos sentidos humanos e
habilidades clínicas, mas não os substituem
Trans-operatório
D. Temperatura
Deve estar disponível um meio para medir a temperatura e deve utilizar- se com intervalos frequentes quando estiver clinicamente indicado (por exemplo: anestesias complexas, prolongadas, pacientes pediátricos). Se RECOMENDA a medição contínua em pacientes em quem se prevê uma alteração intencional ou suspeita: A disponibilidade e uso de um
sistema eletrônico de medição contínua da temperatura é RECOMENDADO.
Pós-anestesia
Todos os pacientes devem ser observados e monitorizados de maneira apropriada com respeito ao estado da função de seu sistema nervoso, sinais vitais e condição médica, com ênfase em uma adequada oxigenação, ventilação,
circulação e temperatura. Complementar a monitorização clínica com métodos similares aos cuidados intra
anestésicos descritos acima é RECOMENDADO.
II. Monitorização
a. Básico: estetoscópio, monitor cardíaco,
esfigmomanômetro, oxímetro, capnógrafo e termômetro
1.2.3.3 Temperatura
É mandatória em cirurgia cardíaca, em trauma severo, em cirurgia de neonatos e de crianças menores, em cirurgias de mais de três horas e naquelas em que se prevê grande perda sanguínea. Sempre deve haver a possibilidade de monitorizar a temperatura
1.3.5 Na RPA, o paciente deve ter a Monitorização e suporte necessário de acordo a sua condição, similar a da sala de cirurgia, pelo tempo que seja necessário, sob supervisão do anestesiologista encarregado.
Se prestará especial atenção a oxigenação (oximetria de pulso), a ventilação e a circulação.
1.3.7. Cada paciente que se encontrar em recuperação deve contar minimamente com os elementos para monitorizar pressão arterial, traçado eletrocardiográfico e oximetria de pulso.
II. Monitorização II. Monitorização
a. Básico: estetoscópio, monitor cardíaco,
esfigmomanômetro, oxímetro, capnógrafo e termômetro 1.2.3.2 NORMA II
Durante o ato anestésico se deve avaliar permanentemente:
a. a oxigenação.
b. a ventilação.
c. a circulação.
d. a temperatura
1.2.3.3 É obrigatória em todo ato anestésico.
POR QUE NÃO MONITORIZAMOS ENTÃO A
TEMPERATURA DE NOSSOS PACIENTES DE FORMA
PADRÃO???
Membrana timpânica Perto do hipotálamo Raro risco de perfuração timpânica.
via artéria carótida interna Sangrado em paciente heparinizados.
Nasofaríngea Perto do hipotálamo Afetada por gases secos. Risco de via artéria carótida interna epistaxe.
Esofágica Conveniente, perto de grandes Colocada a 24 cm sob a laringe ou onde vasos e do coração se escuta melhor os ruídos cardíacos.
Afetada por gases anestésicos, cirurgia torácica. Ubicação traqueal inadvertida.
Retal Tradicional Reflecção variável da temp. Central.
Afetada por fezes, lavado peritoneal, cistoscopia.
Bexiga Incorporada em sonda vesical Reflecção variável da temp. Central.
Bexiga Incorporada em sonda vesical Reflecção variável da temp. Central.
Afetada por cistoscopia e lavado
peritoneal. Afetada por fluxo urinário.
Não útil em cirurgia genitourinária.
Oral Conveniente Afetada por alimentos, hiperventilação.
Não praticada durante anestesia.
Axilar Conveniente Colocar sobre artéria axilar. Afetada
fluidos IV. Necessita tempo de equilíbrio Pele Conveniente. Em crianças Afetada por vasoconstrição da pele
Veia cava superior Temp do sangue venosa mista Afetada por temperatura de líquidos IV Cat. Art. pulmonar Temp do sangue venosa mista Afetada por temperatura de líquidos IV
Modalidades de Aquecimento de pacientes
• Temperatura ambiente
• Cobertura parcial das áreas do paciente (gorros, botas)
• Umidificação e aquecimento do ar dos circuitos respiratórios
• Umidificação e aquecimento do ar dos circuitos respiratórios
• Mantas de algodão
• Aquecimento por ar Forçado (Mantas e casacos)
• Aquecimento de Fluidos
• Mantas de água
4
Efetividade Relativa
Os efeitos dos sistemas de aquecimento sobre a Temperatura Corporal média
Change in Mean Body Temperature (0 C)
2
0
0 2 4 6 8 10
Change in Mean Body Temperature (
Hours
Sessler, 1994 Anesth Clin North Am
Mantas de algodão
• Os pacientes apreciam o conforto das mantas de algodão quentes, no entanto, o calor se dissipa rapidamente para o ambiente.
• As mantas de algodão são isolamento passivos -
• As mantas de algodão são isolamento passivos - não provêem aquecimento ativo
• A capacidade de aquecimento das mantas de algodão é baixo: desta forma o calor
proporcionado pode diminuir a perda de calor
muito levemente
Condução vs. Convecção
Aquecedores Condutivos
• Mantas elétricas
• Pads de aquecimento elétrico
• Mantas de água
– Não efetivas – Não efetivas
– Risco de queimadura (hot spots)
Segurança das mantas de água
• Diferenças na eficácia dos sistemas convectivos vs.
condutivos
(Koitabashi et al.)• A combinação de calor e pressão pode aumentar o potencial de danos térmicos
• Temperaturas acima de 42 ° C são utilizadas
• Temperaturas acima de 42 ° C são utilizadas
frequentemente, mas tanto a necrose por pressão/
temperatura são descritas em baixas temperaturas
• Infecções cruzadas por dificuldade de limpeza
• Água em áreas estéril contrárias às normas de
segurança
•
Eficaz na prevenção de hipotermia durante a cirurgia abdominal• Previne a diminuição inicial da temperatura
corporal central causada pela redistribuição do calor do corpo
FAW usando uma manta sob o paciente
Bair Hugger® Therapy
Underbody Series
model0 635calor do corpo
• Cobre grande parte da superfície do corpo e é mais eficaz na prevenção de hipotermia que as mantas superiores
• Mais eficaz na prevenção da hipotermia que as mantas de água durante a cirurgia abdominal
1. Anesth Analg, 2003; 96: 1683. [Figure 1]. 2. Anesthesiology, 2007; 107:A91
Nota: Realizado com a manta 635 em Cirurgia abdominal superior
Aquecimento por ar forçado
A literatura científica demonstra que os
sistemas de ar forçado são o sistema de
aquecimento mais efetivo em geral para a
aquecimento mais efetivo em geral para a
prevenção e tratamento da hipotermia não
intencional.
Sistemas de ar forçado:
Standard de cuidado Standard de cuidado Standard de cuidado Standard de cuidado
2 guidelines de FAW disponíveis
• American Society of PeriAnesthesia Nursing (ASPAN) guidelines
– “Instauração de medidas de aquecimento ativo de pacientes – “Instauração de medidas de aquecimento ativo de pacientes
em pacientes hipotérmicos. E aquecimento ativo se baseia em sistemas de ar forçado.”
• American Society of Anesthesiologists (ASA) guidelines
– “A normotermia deveria ser um objetivo durante a emergência e na recuperação. Os sistemas de ar forçado deve se utilizar para a prevenção da hipotermia sempre que estejam
disponíveis.”
Bair Hugger ® Modelo 775
Unidade de aquecimento de
temperatura
Terapia Bair Hugger Terapia Bair Hugger Terapia Bair Hugger
Terapia Bair Hugger ® ® ® ® : : : : Seleção
• Bair Hugger oferece 23 modelos de mantas para cobrir todas as necessidades
– De necessidades pediátricas a geriátricas
– De procedimentos fora do hospital a complexos procedimentos cardíacos
110 522 555 545 305 536 610 635
111 525 560
646 310 537 630 540
300 530 570 550 315 542 645
Desenho da manta : corpo corpo corpo corpo superior
superior superior superior
• Canal Central , Desenho Manifold
• 2 bocais
• Campo para cabeça (61 x 61cm)
• Dois sistemas de ventilação no pescoço
• 4 tiras de fixação integradas
Modelo de manta superior 522 Modelo de corpo superior523 XL
Trama de perfuração lisa e geometria uniforme
• Adesivo de uma só peça.
• Dois tamanhos:
• 188 x 61cm
• 212 x 91cm
Posições: Supino (arms in/Arms out), Lateral, Prona, Litotomia
Desenho da manta: corpo corpo corpo corpo inferior
inferior inferior inferior
• Um só bocal
• Área dos pés não ativa
• Não ativa sobre a área
Manta corpo inferior 525 Manta corpo inferior pequena 537
• Não ativa sobre a área inguinal
• Desenho de um canal central com Manifold
• Trama de perfuração lisa e geometria uniforme
• Adesivo de uma só peça
152 x 91 cm 89 x61 cm
Posições: Supino (arms in/Arms out), Lateral, Prona
Desenho manta: Corpo inteiro Corpo inteiro Corpo inteiro Corpo inteiro
Post Operatorio – Mantas de cuerpo completo
310 manta pediátrica 315 manta
multiaceso 305 manta com
acesso ao peito 300 manta
Corpo Inteiro
152 x 91 cm 213 x 91 cm
183 x 91 cm 213 x 91 cm
Posições: Supino (arms in/Arms out), Lateral, Prona
procedimento manta sob paciente
Bair Hugger Bair Hugger Bair Hugger Bair Hugger
®®®®Família de mantas “Sob paciente”
Família de mantas “Sob paciente” Família de mantas “Sob paciente”
Família de mantas “Sob paciente”
Modelo 555 Sob paciente
pediátrica Modelo 550
Sob paciente Pediátrica
grande Modelo 545
Sob paciente adulto Modelo 635
Sob paciente Aceso completo
Cirurgia pediátrica (Arms-In) Cirurgia pediátrica
(Arms-In) Hemodinâmica
Eletrofisiologia Radiologia Neuro cirurgia Laboratorio diagnóstico Cardíaca (Torácica))
Abdominal aberto Cirurgia hepática
Vascular maior Cirurgia estética
procedimento manta sob paciente
Modelo 575 Sob paciente
espinhal
Modelo 585 Sob paciente uroginecologia
Parto Urologia Ginecologia
Coloretal Laminectomia
Distectomia Fusão
A evitar (I)
Co-mingling
Co-mingling
A evitar (II)
REUSO
REUSO
A evitar (II)
HOSING
HOSING
aquecimento de Fluidos
• A infusão de fluidos frios pode causar:
– vasoconstrição periférica – Arritmias cardíacas
– Parada cardíaca
– Complicações hemorrágicas – Complicações hemorrágicas
• Os fluidos frios diminuem a temperatura do paciente, aumentando o risco de
hipotermia
• A infusão de 1L de fluido a 21 ° C diminui a
temperatura do paciente em 0.25 ° C.
aquecimento de fluidos
0
Fluid at 38oC
Fluid at 31oC
Mudança da Temperatura Corporal Média (MBT) em função do volume de líquido administrado
• A infusão de fluidos refrigerados a 4 ° C tem um efeito maior.
• O Efeito é acumulativo.
2MBT (0 C)
Administered Fluids (L) - 2
- 4
4 6 8
Fluid at 21oC
Fluid at 4oC
Sessler DI. Consequences and Treatment of Perioperative Hypothermia. Anesthesiology Clinics of North America, Vol 12, September 1994.
Segurança no aquecimento de fluídos
• American Association of Blood Banks (AABB) padrões:
– Quando se aquece o sangue, deve se fazer sem causar hemólise
– Uma unidade de sangue não deve estar acoplada – Uma unidade de sangue não deve estar acoplada
a um aquecedor de fluidos mais de 4 horas
• ECRI recomenda 42 ° C como temperatura máxima como sistema de segurança, exceto sob
circunstancias extremas tais como infusões
rápidas durante vários minutos
12SISTEMA RANGER
Controller continuously monitors fluid
temperature where it is warmest
Fluid temperature increases along flow path
O controlador
modula a potência das placas de
aquecimento para manter a
temperatura
Sistema de aquecimento
temperatura
Placas témicas:
Heaters/Elements - - - -
Plates
Fluid Pathway
Fluid Pathway
- - - -
24240: Set de fluxo padrão com porta de aspiração de ar
24200: Standard Flow Set
24250: Set de fluxo padrão com
extensão de 50 cm
Sets de Ranger padrão
34365: Set de alto fluxo 24355: Set de alto
fluxo
24370: Set de alto fluxo
Set de alto fluxo
24350 : Set de alto fluxo
Sets de alto fluxo
Pode ventilar até 3000cc de
3000cc de ar/minuto
Uma membrana hidrofóbica permite a passagem de ar mas não de líquidos através da mesma. Os poros de 0.2 micras permitem passagem seletiva de gases mas não de líquidos ou outros componentes. Uma vez que o ar é separado do líquido, é
expelido através da vávula de segurança que evita que esse mesmo ar possa voltar a ser re-introduzido no sistema.