Entrevista Saúde em Foco

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© REVSF. Rev. Saúde em Foc. Rio de Janeiro, RJ v.3 n.1 p. 03-08 jan./jul. 2018

Entrevista Saúde em Foco

Eugênio Vilaça Mendes atualmente é assessor da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, professor da Escola de Saúde Pública do Ceará e consultor para o Projeto Qualisus do Bando Internacional de Reconstrução e Desenvolvimento (Banco Mundial) e consultor da Secretaria de Estado de Saúde do Espirito santo.

A conferência de Alma-Ata sobre cuidados primários de saúde, em 1978, tinha como ponto fundamental a redução das desigualdades em saúde. Apesar do evento não ter produzido efeitos práticos efetivos e ter caído no esquecimento, o que aconteceu de positivo de lá para cá em termos de mudanças e transformações?

Entendo que a conferência de Alma-Ata foi o mais importante evento da saúde pública do século XX. Essa conferência é uma inspiração permanente para as revisões permanentes do conceito de atenção primária à saúde (APS) e para a expansão universal dos cuidados primários. Creio que uma consequência importante dessa Conferência foi a de induzir o trânsito de uma concepção de atenção primária seletiva, para a APS como um nível do sistema de saúde e, finalmente, para uma estratégia de reordenamento global dos sistemas de saúde. Na comemoração dos 30 anos dessa conferência a Organização Mundial da Saúde fez um chamamento à ação que teve o nome de “Agora mais que nunca” e, neste momento, na comemoração de 40 anos, está preparando outro documento de renovação dos cuidados primários no plano internacional. Dessa forma, Alma-Ata continua viva. Seguramente, os seus fundamentos estão inscritos solidamente na proposta do SUS de organizar a APS como estratégia de saúde da família.

Como a sua experiência de assessorar estados e municípios, como o senhor define o sistema de governança das redes de atenção à saúde no Brasil atual?

O conceito de redes de atenção à saúde (RAS´s) é novo, tanto internacional como nacionalmente. É algo que exige uma construção social complexa porque rompe com a forma fragmentada de (des)estruturação dos sistemas de saúde.

As RAS´s se constituem por cinco elementos inter-relacionados: a APS, os pontos de atenção secundários e terciários, os sistemas de apoio, os sistemas logísticos e o sistema de governança. O sistema de governança é o responsável por articular as relações entre os quatro componentes, o que exige sistemas de relações bastante complexos. Além disso, governança em redes é diferente da governança departamental e hierárquica que predomina no SUS e no sistema de saúde suplementar. Na governança em rede a coordenação é realizada por meio da interação entre gestores interdependentes em processos de negociação e tomada de decisão coletiva sobre a distribuição e conteúdo das tarefas. Os meios para realização da obediência nas redes são mais complexos do que nas hierarquias, pois as redes dependem fortemente de adesão voluntária às normas

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sociais com base em confiança e reciprocidade. Felizmente, no SUS, as Comissões Intergestores foram concebidas nessa linha de fortalecimento da interdependência e de formação de consenso. Mas há que aperfeiçoar esses mecanismos decisórios dotando-os de sistemas gerenciais potentes e incluindo, neles, atores fundamentais, como os prestadores de serviços. Ademais, o espaço privilegiado de governança das redes são as macrorregiões de saúde porque somente nelas estão representados todos os equipamentos de atenção primária, secundária e terciária. Nesse sentido, creio que a Resolução CIT nº 37/2018 vem facilitar a implantação de mecanismos efetivos de governança regional do SUS.

O senhor diz em seu livro ‘a atenção à saúde baseada em evidência implica mudanças culturais, cognitivas e tecnológicas profundas nas organizações de saúde, o que exige a institucionalização da gestão do conhecimento’. O senhor acredita nessa prática nas gestões de saúde brasileiras?

A atenção à saúde baseada em evidência coloca-se como contraponto à atenção à saúde baseada em opinião, ainda hegemônica, que se alicerça no uso seletivo de evidências ou nas visões subjetivas de indivíduos ou grupos, frequentemente inspiradas pela defesa de posicionamentos ideológicos, por expressões de senso comum ou por manifestações de interesses. É uma disciplina centrada na decisão baseada em evidência sobre grupos de pessoas usuárias ou populações e que se desdobre em políticas articuladas por essa evidência científica. A atenção à saúde baseada em evidência exige que as organizações foquem suas ações em conhecimentos, criem um ambiente amigável para a criatividade e desenvolvam uma cultura de aprendizagem constante. Essas organizações de conhecimento caracterizam-se: pela capacidade de compartilhar coletivamente a visão da organização; a capacidade de compreender que a inteligência coletiva de uma organização é maior que a soma das organizações individuais de seus membros; e pela capacidade de criar um sistema de pensamentos e de vontades que convirja em um conjunto de objetivos compartilhados coletivamente.

O Brasil tem sérios problemas em relação às especialidades, dado que os governos não cuidam para que esses sistemas caminhem juntos. Um exemplo é a atenção primaria no Rio de Janeiro, que evoluiu, mas as especialidades ficaram negligenciadas formando imensas filas de espera por atendimentos especializados, apelando-se para os mutirões como ato resolutivo. Como o senhor você vê essa situação de negligencia no Brasil?

A situação da atenção ambulatorial especializada (AAE) no SUS não é um vazio assistencial como se propala, mas sim um vazio cognitivo. Como consequência, há um diagnóstico equivocado que leva a tentativas de resolução frustradas ou desesperadas como os mutirões. As unidades de AAE são pontos de atenção a condições crônicas não agudizadas e só poderão ser organizadas de forma efetiva e eficiente por meio da utilização modelos de atenção adequados ao manejo dessas condições de saúde. Contudo, a forma de organização dos chamados centros de especialidades médicas tem um problema de origem,

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desde os Postos de Assistência Médica do antigo INAMPS, que se mantém até hoje. Esse modelo é parte de um sistema fragmentado e, por consequência, não se comunica com outros níveis de atenção, em especial com a APS. Além disso, desconhece, em sua organização, os modelos de atenção às condições crônicas que se articulam em três pilares: a estratificação dos riscos das pessoas usuárias, o autocuidado apoiado e a estabilização. Como não há estratificação de riscos as pessoas são encaminhadas aos especialistas por critérios genéricos.

Quando se introduz a estratificação de riscos na APS já se retira dos encaminhamentos aos especialistas 85% dos portadores de condições crônicas de baixa complexidade que, segundo o modelo da pirâmide de risco, devem ser diagnosticados e manejados exclusivamente na APS. Hoje, a grande maioria das pessoas que são encaminhadas aos especialistas e das pessoas que estão nas filas da AAE não se beneficia desse tipo de atenção que pode, inclusive, gerar iatrogenias. Essa é a principal causa das filas do SUS neste nível de atenção que é agravada pela maneira equivocada como a regulação assistencial do SUS opera, organizando a disciplina das filas por ordem de chegada, o que, em saúde, é um absurdo. Sem romper com esse modelo inampsiano que teima em sobreviver não há solução. É preciso romper a hegemonia do sistema fragmentado e construir socialmente redes de atenção à saúde, o que implica uma mudança paradigmática com a imposição do pensamento sistêmico no SUS.

A saída está em conceber um novo modelo de AAE que, num livro, chamo de modelo de atenção secundária ambulatorial que integra em rede a APS e a AAE sob a coordenação das unidades de cuidados primários. Esse modelo, em sua operacionalidade, apresenta características totalmente distintas do modelo vigente, tais como: acesso à AAE estabelecido pela APS com base na estratificação de riscos; vínculos interpessoais entre especialistas e generalistas e destes com as pessoas usuárias; regionalização da AAE; atenção especializada prestada por uma equipe multiprofissional; o produto dos encontros clínicos são planos de cuidados pessoais elaborados interdisciplinarmente para serem executados e monitorados na APS; atuação clínica conjunta de especialistas e generalistas em planos de cuidados compartilhados; envolvimento de especialistas com as equipes da APS em atividades educacionais, em supervisão clínica e em segunda opinião. Esse modelo tem sido aplicado em algumas regiões do país com resultados auspiciosos como níveis de estabilização de condições crônicas muito bons e eliminação de filas.

Considerando a regionalização e a territorialização praticada no âmbito da saúde da família, o senhor considera que os cidadãos têm seus direitos de atendimento garantido nessas unidades?

Um dos pontos fundamentais de uma agenda de mudanças para o SUS implica transitar de uma gestão da oferta para uma gestão da saúde da população. O modelo de gestão que se pratica no SUS ainda é o da gestão da oferta que tem seu foco em indivíduos e nos prestadores de serviços de saúde e não nas necessidades de uma população vinculada a uma rede de atenção à saúde. A população vinculada a uma rede de atenção à saúde não é uma população IBGE, mas aquela subpopulação que, organizada socialmente em famílias, vive num território de adscrição de uma equipe de cuidados primários. Portanto, equipe da APS e famílias mantêm relações estreitas de vínculo por vários anos e para

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que isso ocorra é preciso organizar os processos de territorialização e de cadastramento dessas famílias e mantê-los permanentemente atualizados.

Certamente que a territorialização isoladamente não garante o atendimento dos cidadãos. É preciso organizar, coerente com os princípios da gestão da saúde da população, os processos do acesso das pessoas usuárias aos cuidados primários.

Aqui também, é fundamental trabalhar com formas inovadoras de organização do acesso que combinam quatro enfoques que devem ser utilizados de forma concomitante: o enfoque do acesso avançado, o enfoque do trabalho de equipes multiprofissionais interdisciplinares, o enfoque de alternativas tecnológicas ao atendimento presencial face a face e o enfoque do alisamento dos fluxos assistenciais. Na proposta da planificação da atenção à saúde do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) esse modo de estruturar o acesso aos cuidados primários tem permitido atender hoje o problema de hoje, acabando com os backlogs e com as filas na APS e trabalhar com hora marcada para os atendimentos de retorno. Isso é perfeitamente possível num ambiente de 1 equipe de APS para 3.500 pessoas vinculadas, conforme a normativa do SUS.

A organização das redes de atenção à saúde, para ser feita de forma efetiva, eficiente e com qualidade tem que estruturar-se com base nos seguintes fundamentos: economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidade e acesso’. No Brasil esses fundamentos são seguidos? Até que ponto?

Infelizmente, no SUS, não são bem utilizados. Um dos princípios de estruturação das redes de atenção à saúde é o da suficiência em que um território sanitário deve ser constituído com um tamanho adequado em termos físicos e populacionais que garanta que os serviços sejam prestados de forma eficiente e com qualidade. Contudo, o SUS foi concebido num ambiente de reação à excessiva concentração de poder no governo militar. Essa necessária redistribuição de poder fez-se num tipo singular de federalismo brasileiro, o federalismo cooperativo, com redistribuição entre a trina federativa das ações e serviços de saúde, com um forte viés municipalista derivado da visão do municipalismo autárquico. Isso não significa dizer que o movimento municipalista não tenha tido resultados muito positivos na estruturação do SUS.

Contudo num país de 5.570 municípios em que 70% deles têm menos de 20 mil habitantes o problema da eficiência de escala certamente ocorreria. A eficiência de escala é medida, em geral, pelo tamanho da planta de um serviço de saúde.

Em geral, quanto maior o tamanho de uma determinada unidade de saúde, até certo limite ótimo de escala, menores serão seus custos unitários. Como exemplo, estudos internacionais mostram que a escala ótima dos hospitais pode estar entre um mínimo de 100 a 200 leitos e um máximo de 650 leitos; fora desses limites essas unidades operam com deseconomias de escala que geram ineficiência no uso dos recursos. No Brasil, 50% dos hospitais com vínculo com o SUS, apresentam menos de 100 leitos e 58% deles menos de 50 leitos, gerando uma brutal ineficiência na atenção hospitalar que é responsável pela maior parte dos gastos do nosso sistema público de saúde. O hospital médio do

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SUS tem um escore médio de 0,54% que é baixíssimo em termos internacionais.

Esse fenômeno dos hospitais de pequeno porte é muito brasileiro porque é pouco encontrado em outros países. Em nosso país, ele expressa uma ineficiência de escala hospitalar porque em 2005, havia 4.705 hospitais de pequeno porte (menos de 50 leitos) que operavam com uma taxa média de ocupação de 32%

e que realizavam um número exorbitante de internações por condição sensíveis à APS. Uma pesquisa clássica sobre relações entre o volume e a qualidade dos serviços concluiu que em 2/3 dos trabalhos examinados houve uma associação entre essas duas variáveis e que o volume de serviços realizados constitui a melhor proxy disponível para a qualidade dos serviços de saúde. Como exemplo, um estudo avaliou a qualidade das cirurgias de revascularização do miocárdio realizadas em hospitais contratados pelo SUS e os resultados mostraram que a mortalidade foi de 12% em hospitais que fizeram até 50 cirurgias por ano e de 5% em hospitais que fizeram mais de 300 cirurgias por ano.

Atenção primária à saúde e SUS, como o senhor vê essa relação no momento atual? O que já foi implantado corre algum risco?

O SUS, em seus 30 anos de existência, teve muitos avanços e resultados a celebrar. O principal deles, em minha opinião, foi o compromisso, desde seu início, em estruturar seus serviços com base numa APS forte. É tempo de relembrar que, no início da década de 90, sob forte pressão de agências internacionais multilaterais, predominava o discurso da atenção primária seletiva, constituída por uma cesta básica de ações e serviços de saúde que deveria ser ofertada gratuitamente e focalizada nos mais pobres. Em nenhum momento, o SUS submeteu-se a essa orientação e adotou uma postura oposta a essa que é a de considerar a APS como uma estratégia de reordenamento de todo o sistema de saúde e não uma política pobre para os pobres conforme ensinara Lord Beveridge em seu famoso relatório de 1942, documento fundante dos Estados de bem-estar social na Europa. Além disso, o SUS optou, também desde seu início de operação, por assumir uma forma superior de organização dos cuidados primários que é a estratégia da saúde da família. Hoje já são aproximadamente 42 mil equipes distribuídas por todo o país, o que dá uma cobertura nominal de 147 milhões de brasileiros, provavelmente a maior cobertura do mundo em termos de cuidados primários. Os resultados dessa experiência são inegáveis na melhoria do acesso a outros setores como educação e trabalho, na diminuição da mortalidade, na redução dos fluxos de pessoas para os serviços especializados ambulatoriais, no maior acesso aos serviços preventivos, na redução das internações por condições sensíveis à atenção primária, na redução dos custos da atenção à saúde e na melhoria da equidade.

Pesquisa recente do Banco Mundial mostra que a eficiência da APS está associada, no SUS, à eficiência dos serviços de alta e média complexidade. Outra pesquisa mostra que a estratégia da saúde da família atinge mais brasileiros que o sistema de saúde suplementar, só ficando atrás no quintil de maior renda;

portanto, não é uma estratégia para os mais pobres, ainda que os proteja mais fortemente. Cada vez mais a estratégia da saúde da família adotada pelo SUS tem sido considerada como uma fonte de inspiração para outros países, mesmo desenvolvidos. Por tudo isso, por conhecer bem a estratégia da saúde da família

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em todo o país e reconhecendo que temos ainda muito que avançar no seu desenvolvimento, não vejo uma possibilidade real de ameaça ao que o SUS tem de melhor.

O senhor já prestou serviço de assessoria a diversas instituições de saúde. Em relação à Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, qual foi a demanda, o que foi recomendado e qual foi o resultado?

Realmente já prestei serviços de consultoria a inúmeras instituições do SUS.

Contudo, não trabalhei com a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro.

Mas pelo que acompanhei foi realizado um trabalho notável de implantação dos cuidados primários, realizado com arrojo em pouco tempo, que começou a reverter o que denomino de modelo inverso de atenção centrado excessivamente nos cuidados hospitalares. Assim, mesmo com insuficiente informação sobre o que foi feito, espero que esse trabalho seja continuado e aprofundado. Isso será muito importante para a cidade do Rio de Janeiro e para o SUS.