Artigo de Revisão
Pneumonia associado à ventilação mecânica Ventilator Associated Pneumonia
Aline Araújo Ferreira1, Giulliano Gardenghi2 Resumo
Introdução: A pneumonia associado à ventilação mecânica (PAVM) é um processo infeccioso do parênquima pulmonar que acomete pacientes submetidos à intubação orotraqueal e ventilação mecânica por mais de 48h. Apesar de alta taxa de mortalidade, é uma infecção passível de prevenção com medidas simples aliadas à fisioterapia. Objetivo: O presente estudo tem por objetivo avaliar a produção científica sobre a importância da Pneumonia associada à ventilação mecânica, através de uma revisão bibliográfica de estudos publicados entre os anos de 2002 a 2013. Resultados e conclusão: Verificou-se que com a aplicação das medidas preventivas, os benefícios são evidentes e a atuação da fisioterapia intensiva está em quase todas as medidas profiláticas, embora haja necessidade de mais estudos para comprovar a eficácia da utilização de medidas preventivas para PAVM, assim como da atuação da fisioterapia nessas situações.
Descritores: pneumonia, ventilação mecânica, unidade de terapia intensiva, intubação intratraqueal, fisioterapia.
__________________________________________________________________ Abstract
Introduction: Pneumonia associated with mechanical ventilation (PAMV) is an infectious process that affects the lung parenchyma of patients submitted into endotracheal intubation and mechanical ventilation for more than 48h. Despite the high mortality rate, it is an infection liable of prevention with simple measures combined with physiotherapy. Objective: This study has the objective to evaluate the scientific literature about the importance of mechanical ventilation associated to Pneumonia, through a literature review of studies published between the years 2002 to 2013. Results and conclusion: It was found that with the application of preventive actions, the benefits are obvious, and the performance of intensive physiotherapy is presented in almost all prophylactic actions, although there is a necessity for more studies to prove the efficacy of prevention for PAMV, as well as the role of physiotherapy in these situations.
Keywords: pneumonia, mechanical ventilation, intensive care unit, endotracheal intubation, physiotherapy.
1. Fisioterapeuta Pós-graduanda em Ventilação Mecânica, pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, Goiânia/GO.
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão – São Paulo/SP.
Introdução
A ventilação mecânica é um suporte ventilatório realizado através de uma via aérea artificial frequentemente utilizada em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) para o tratamento de insuficiência respiratória aguda e após procedimentos cirúrgicos1, sua utilização tornou-se indispensável em UTI, devido o aumento na
sobrevida dos pacientes. No entanto, estes pacientes perdem a barreira natural entre a orofaringe e a traqueia, promovendo o acúmulo de secreções contaminadas acima do balonete do tubo orotraqueal, acarretando a diminuição dos mecanismos de defesa do trato respiratório, predispondo a infecções hospitalares como a pneumonia associada á ventilação mecânica (PAVM) 2. Há uma variedade de mecanismos de defesa que protegem o pulmão de infecção, incluindo agentes antimicrobianos. Em circunstâncias normais as vias respiratórias são protegidas contra infecções por microrganismos, pelo reflexo de tosse preservado, através do transporte ciliar e da imunidade. Os adultos saudáveis expelem com frequência as secreções da orofaringe devido à função ciliar, porém nestes pacientes em estado crítico e em ventilação mecânica, os mecanismos de defesa do hospedeiro não são eficazes.
Quando o material infectado, atinge as vias aéreas distais, através de microaspirações atravessando o balonete do tubo orotraqueal, os mecanismos auto imunes do pulmão ativam a resposta inflamatória, na tentativa de inativar o microrganismo infrator, porém se o sistema imunológico do hospedeiro estiver sobrecarregado, irá desenvolver a pneumonia 3. Em vista que a ventilação mecânica prejudica os mecanismos de defesa do trato respiratório, fica evidente que a fisiopatologia da PAVM ocorre principalmente através de micro aspirações de secreção da orofaringe causando a colonização do trato respiratório inferior4. A
duração da ventilação mecânica, doença pulmonar crônica, sepse, insuficiência respiratória aguda, síndrome do desconforto respiratório, doença neurológica,
trauma, uso prévio de antibióticos e transfusões sanguíneas são alguns dos fatores de risco que podem estar associados com a PAVM 5 .
Assim como alguns procedimentos assistenciais: intubação orotraqueal ou reintubação, aspiração orotraqueal ou de traqueostomia, posição supina, uso de sonda nasogástrica, transporte dentro do hospital e presença de condensado formado no circuito do respirador podem estar envolvidos com a fisiopatologia da PAVM 6 .
Por ser definida como um processo infeccioso do parênquima pulmonar que acomete pacientes submetidos à intubação orotraqueal e ventilação mecânica por mais de 48h, de acordo com o tempo de internação, a PAV pode ser classificada em precoce (que ocorre dentro de 96 horas de início da ventilação mecânica) ou tardia (após 96 horas após início da ventilação mecânica). É uma condição comum, difícil de diagnosticar com precisão, e caro de tratar 3. A PAVM compreende de 15 a 30% das infecções nosocomiais em UTI adulto7. Representa números expressivos nas taxas de morbimortalidade e repercute em danos potenciais na saúde dos indivíduos acometidos por essa complicação. Além disso, sua ocorrência reflete em aumento significativo no tempo de internação hospitalar e nos custos assistências para as instituições de saúde 8. Pode ser causada por microorganismos multiresistentes e
por microorganismos sensíveis a Antibióticoterapia. Bacilos gram-negativos (Pseudômonas Aeruginosa, ProteusSp, Acinetobacters, são algumas bactérias causadoras da PAVM, sendo que a mais frequente é a Staphylococcus Aureus) 1. Entre as bactérias gram - positivas , o S. aureus é o agente predominante nos casos PAVM 9. Quando é causada por organismos multirresistentes há um aumento na
mortalidade, podendo chegar de 71 a 80%10. Portanto a escolha do antibiótico correto se torna uma estratégia importante na redução da mortalidade desses pacientes.
O diagnóstico da PAVM é um desafio diário aos intensivistas devido seu perfil epidemiológico. O diagnóstico clínico é baseado em critérios clínicos e radiológicos, quando o paciente desenvolve um novo ou persistente infiltrado pulmonar, consolidação ou cavitação associado a mais duas destas variáveis: temperatura acima de 38,3°c, leucocitose ou leucopenia e secreção traqueobrônquica purulenta5. Para um melhor diagnóstico deve haver uma junção da avaliação clínica e exames de lavado bronco alveolar.
Dada à importância e a complexidade do problema de saúde, faz-se necessária à realização de intervenções que causem impactos para prevenir a PAVM, levando à redução da frequência da infecção, sendo imperativa a adoção de medidas preventivas. Existe uma série de recomendações baseadas em evidências que podem maximizar a qualidade da assistência e minimizar os custos com a saúde8. Atualmente, a lavagem das mãos e ou desinfecção das mãos com base de álcool a 70%, o uso de vigilância microbiológica, o monitoramento e remoção precoce dos dispositivos invasivos e o programa para uso racional de antibióticos são descritas como as principais estratégias para redução de PAVM 11. Além destas, a cabeceira elevada entre 30 e 45 graus, a interrupção diária da sedação, profilaxia de úlcera péptica e profilaxia de trombose venosa profunda, cuidados com administração da dieta enteral, manutenção da pressão do cuff entre 20 a 34 cmH2O (15 a 25mmHg), higiene oral correta, utilização de materiais estéreis, desmame precoce da VM, são de fácil aplicação quando o trabalho em equipe é desenvolvido para a aplicação destes cuidados 12,13.
A fisioterapia enquadra-se com destaque na perspectiva assistencial na equipe multiprofissional da UTI trazendo intervenções exclusivamente diagnosticadas e realizadas pelo fisioterapeuta, a exemplo da ventilação mecânica ou procedimentos correlatos14. Das recomendações de prevenção aliados a fisioterapia estão: higiene brônquica, aferição da pressão do balonete do tubo orotraqueal, desmame precoce da VM e posicionamento funcional 4 . Parte da rotina
assistencial está na avaliação diária das imagens radiológicas com a identificação do surgimento de novos infiltrados e a observação no aspecto e na quantidade de secreção durante a terapia de higiene brônquica. Assim, o fisioterapeuta é indispensável na manutenção e preservação da mecânica do sistema respiratório, proporcionando uma condução adequada e sem complicações para o sistema morfofuncional, sendo parte fundamental junto à equipe multidisciplinar na identificação e prevenção da PAVM. No entanto, é de extrema necessidade o conhecimento e treinamento de toda equipe sobre as causas e medidas preventivas da PAVM.
Esta revisão bibliográfica tem como objetivo analisar a produção científica sobre a importância da Pneumonia associada à ventilação mecânica.
Material e Métodos
Esta revisão bibliográfica foi realizada por meio de consulta em bases de dados. A busca ocorreu no período de janeiro a abril de 2014. Baseada em trabalhos escritos em português ou inglês, obtidos nas bases de dados Scientific Electronic Library (SciELO) e Google acadêmico, utilizando por referência publicações realizadas entre 2002 e 2013. Palavras-chave utilizadas: pneumonia, ventilação mecânica, Unidade de terapia intensiva, intubação intratraqueal, fisioterapia. A população investigada no estudo concentrou-se em pacientes que estavam em ventilação mecânica invasiva em Unidade de terapia intensiva, com intubação intratraqueal.
Discussão e resultados
Jerre e colaboradores em 2007 deixa claro sobre a atuação do fisioterapeuta intensivista, indispensavel para pacientes internados em UTI em uso de ventilação mecânica. O profissional atua desde o preparo e ajustes do ventilador mecânico até a interrupção da utilização do mesmo15. Em 2008 Godoy e colaboradores afirmam que a aferição e ajuste da pressão do balonete do tubo endotraqueal deve permanecer inflado obedecendo a medida de 15 a 25 mmHg, a fim de evitar aspiração de secreções da orofaringe para dentro dos pulmões, predispondo à ocorrência de PAVM16. Ntoumenopoulos e colaboradores, em 2002, observaram a eficácia da fisioterapia respiratória na prevenção da PAVM, em um estudo realizado com amostra de 60 pacientes intubados e ventilados mecanicamente por no mínimo 48h. Os pacientes foram divididos em grupo controle, que não recebia fisioterapia e grupo de intervenção, onde foram aplicadas as técnicas citadas. Os resultados mostraram que a pneumonia associada ao ventilador ocorreu em 39% do grupo controle e apenas 8% no grupo de intervenção 17.
Ahrens e colaboradores em 2004, confirmaram em um ensaio clinico randomizado com amostra de 225 pacientes, que a terapia cinetica não mostrou diferença significativa na incidencia da PAVM18. Porém, em 2009 Vieira e
colaboradores afirma que a fisioterapia respiratória e terapia cinetica ou fisioterapia motora mostrou impacto na redução dos indices de PAVM 19.
Quanto ao posicionamento, Tablan e colaboradores em 2004 observaram em seu estudo, que 88,3% dos pacientes não se encontravam em posição adequada durante a administração da dieta enteral. O posicionamento do paciente e a terapia cinetica fazem parte do atendimento realizado pelo fisioterapeuta, lembrando que se deve realizar a manutenção da posição adequada e corrigi-lo sempre que necessário20.
Embora a elevação da cabeceira a 45 graus tenha sido considerada uma impotante medida profilática por Neto e colaboradoes, Vieira e colaboradores e Beraldo em 2008, afirmam em um estudo de revisão literatura, que a elevação da cabeceira não foi considerada eficaz na prevenção da PAVM 20,21,22. O estudo realizado por Rodejan e colaboradores em 2004 aponta a colonização gástrica com microrganismos leva a colonização da cavidade oral, traqueia, sistema respiratório e subsequentemente a PAVM. A manutenção da cabeceira entre 30 a 45 graus é importante para evitar esse processo assim como a higiene oral diminui a colonização de bactérias levando a redução da contaminação do trato respiratório inferior 23.
Beraldo e colaboradores, em 2008 mostrou que a realização rigorosa e sistemática da higiene oral do paciente em ventilação mecânica trata-se de outro critério comumente citado como medida profilática para a PAVM 22.
Entre as medidas profiláticas, Jerre em 2007 mostra que a aspiração de secreções subglotica trata-se da retirada passiva de secreções, geralmente realizada de forma asséptica, por um cateter conectado a um vácuo, introduzido no tubo orotraqueal e traqueostomia. Tal procedimento só deve ser realizado quando há presença de sinais sugestivos, como: ausculta pulmonar com presença de ruidos adventicios, sinal de secreção no tubo orotraqueal ou alteração da curva de fluxo volume15. Segundo Combes e colaboradores 2003, a aspiração de secreções mantém as vias aéreas pérvias e bem ventiladas, favorecendo a troca gasosa do paciente sob ventilação mecânica. Porém apesar de oferecer benefícios, a aspiração de secreções podem desencadear algumas complicações como: traumatismo brônquico, broncoespasmo, atelectasia, hipoxemia, instabilidade hemodinâmica, aumento da pressão intracraniana e transmissão de infecções respiratórias 24. De acordo com Beraldo e colaboradores a aspiração de secreções é uma medida eficaz na prevenção da PAVM 22.
Medidas simples para diminuir a incidência de aspiração ou reduzir a carga de colonização da orofaringe podem ajudar na prevenção de pneumonia associada ao ventilador. Um resultado favorável parece ser mais provável se os antibióticos apropriados são administrados em tempo hábil 3.
Delfuzian e colaboradores em 2005 concluíram em seu estudo que quando é realizada a drenagem de secreções subglóticas em paciente em uso de ventilação mecânica há mais de 72 horas, há uma redução considerável nos casos de PAVM. Ressalta ainda que tal medida tende a uma redução no tempo de internação e consequentemente diminuição dos gastos hospitalares 25.
Devido à relevância na retirada dos dispositivos invasivos, Kress e colaboradores conduziram um estudo randomizado controlado com 128 pacientes adultos em ventilação mecânica recebendo sedação contínua em uma unidade de terapia intensiva. Os pacientes foram randomizados para receber interrupção diária da sedação até que despertassem versus sua manutenção conforme prescrição médica. A interrupção diária resultou em redução amplamente significativa do período em ventilação mecânica; 7.3 dias versus 4.9 dias respectivamente (p=0.004)12. Jerre e colaboradores em 2007 mostraram a importância do desmame
ventilatório, lembrando que a diminuição do tempo de ventilação acarreta ao menor risco do paciente ser contaminado pela PAVM15, associado com a implementação do protocolo de superficialização diária da sedação para avaliar as condições neurológicas e de extubação, o fisioterapeuta avalia diariamente a possibilidade do desmame ventilatório.
De acordo com Silva e colaboradores em 2009, apesar das medidas preventivas da PAVM serem recomendação e de fácil aplicação, há baixa adesão dos profissionais de saúde 6. Menezes e colaboradores observou em seu estudo, um
baixo indice geral de conformidades com relação as praticas preventivas da PAVM26. Resende e colaboradores em 2013 deixam claro que a identificação epidemiológica dos aspectos associados à PAVM nas instituições de saúde é importante para o desenvolvimento de estratégias profiláticas e terapêuticas eficazes visando diminuir a incidência de mortalidade por PAVM e também para aperfeiçoar o uso dos agentes antimicrobianos 9.
Neste sentido é de suma importância que o profissional fisioterapeuta conheça as medidas preventivas da PAVM, para que junto com a equipe multidisciplinar possa aplicar e avaliar tais medidas objetivando assim a diminuição dessa patologia tão incidente no ambiente de UTI 27.
Conclusão
Ao final da revisão dos artigos acima citados, verificamos que os benefícios são evidentes, o conjunto: implementação de medidas preventivas, somando com a equipe assistencial treinada para a aplicação prática e o uso dos protocolos racionais para a escolha dos agentes antibacterianos, com base no conhecimento dos padrões microbiológicos são estratégias essenciais que podem ajudar na diminuição das taxas de mortalidade relacionadas com a PAVM. A atuação da fisioterapia intensiva está presente em quase todas as práticas profilática da PAVM analisadas neste estudo, porém outros ensaios clínicos são necessários para comprovar a eficácia da utilização de medidas preventivas para PAVM em UTI. A profilaxia quando bem empregada, traz resultados satisfatórios e contribuem para redução dos custos hospitalares e a recuperação precoce do paciente.
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Endereço para correspondência:
Aline Araújo Ferreira
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