9 7 9 79 7 9 79 7
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP, São Paulo e Klinik für Herz – und Gefässchirugie, Suíça
Correspondência: José Ramos Filho – Rua José Domingues, 420 – 12900-000 – Bragança Paulista, SP – E-mail : jramos-uti@uol.com.br
Recebido para publicação em 20/8/01 Aceito 12/2/01
Objetivo - Avaliar o fluxo de reserva coronariana no
seio coronariano através de Doppler ecocardiograma transesofágico em indivíduos normais.
Métodos - Obtivemos amostras adequadas de fluxo
em 10 indivíduos (37±8 anos, cinco homens) sem história de doenças cardíacas e sistêmicas, com massa ventricular média pelo ecocardiograma transtorácico de 87±18 g/m2.
Avaliamos a velocidade do fluxo sangüíneo no seio coronariano em repouso e durante 4min de infusão endovenosa contínua de adenosina, na dose de 140ug/kg/ min. Obtivemos a velocidade do pico sistólico, diastólico e retrógrado (PSV, PDV e PRV cm/s), a velocidade média sistólica e diastólica (MSV, MDV, cm/s) e o tempo integral de velocidade sistólica e diastólica (VTI S e VTI D, cm/s).
Resultados - O fluxo de reserva coronariana foi
calcu-lado como a velocidade de fluxo sangüíneo medido em nível basal e durante hiperemia máxima induzida pela adenosi-na por via endovenosa, usando-se a seguinte fórmula: (FRC= PSV + PDV – PRV/ PSV basal) e os resultados en-contrados foram os seguintes: 1º minuto = 2,2± 0,21; 2º mi-nuto = 3 ±0,3; 3º mimi-nuto = 3,4±0,37; 4º mimi-nuto = 3,6±0,33.
Conclusão - A velocidade de fluxo no seio
coronaria-no aumentou significativamente a partir do 1º minuto e
velocidades ainda maiores foram observadas principal-mente no 3º e 4º minutos, indicando que talvez seja este o melhor momento para estudar o fluxo de reserva corona-riana no seio coronariano com infusão endovenosa contí-nua de adenosina.
Palavras-chave: Doppler ecocardiograma transesofágico, seio coronariano, reserva coronariana
Arq Bras Cardiol, volume 79 (nº 2), 97-101, 2002
José Ramos Filho, José A. F. Ramires, Marko Turina, Caio J. Medeiros, Mário Lachat, Jeane Tsutsui São Paulo, SP – Zurique, Suíça
Estudo do Fluxo de Reserva Coronariana no Seio Coronariano
Através de Doppler Ecocardiograma Transesofágico em
Indivíduos Normais
A capacidade de aumentar o fluxo sangüíneo corona-riano em resposta à um estímulo apropriado foi denominada fluxo de reserva coronariana ou reserva vasodilatadora co-ronariana 1. Os mais importantes métodos de avaliação do
fluxo de reserva coronariana são caros, invasivos, dispen-dendo tempo e equipamentos laboratoriais apropriados 2-4 .
As principais técnicas usadas para o estudo do fluxo de re-serva coronariana são: medidas de fluxo com Doppler intra-coronariano, tomografia por emissão de pósitrons e medi-das de fluxo no seio coronariano por termodiluição 5. Nos
últimos anos, alguns autores demonstraram a possibilidade de monitorar a velocidade do fluxo sangüíneo no seio coro-nariano e estudar o fluxo de reserva coronariana através de Doppler ecocardiograma transesofágico 6,7.
O Doppler ecocardiograma transesofágico é um proce-dimento semi-invasivo, com baixo índice de complicações, que permite avaliar o fluxo sangüíneo no seio coronariano em tempo real, com boa reprodutibilidade, permitindo a mo-nitorização do fluxo antes e após a administração da droga vasodilatadora 8 e fornecendo importantes informações
so-bre o fluxo de reserva coronariana 9. A velocidade de fluxo
no seio coronariano pelo Doppler ecocardiograma transe-sofágico pode ser monitorada de 1 a 1,5cm do óstio, sendo possível obter alinhamento adequado entre os raios ultra-sô-nicos e o fluxo do seio venoso em mais de 90% dos casos 6.
Este método pode ser útil para avaliação do fluxo coronariano em casos específicos de lesões obstrutivas limitantes de flu-xo no território coronariano principal e suas ramificações 10,
bem como alterações da microcirculação 9,10 e, portanto,
tor-nando-se de grande aplicabilidade para avaliar pacientes com isquemia miocárdica 11. Com referência às drogas
utili-zadas para avaliação da capacidade vasodilatadora do terri-tório arterial e seio coronariano, a adenosina e o dipiridamol são conhecidas como drogas efetivas para serem usadas por via intravenosa. A adenosina induz de forma rápida uma vasodilatação massiva, principalmente, mediada pelos re-ceptores purinérgicos A1 e A2, anteriormente, denomina-dos receptores subtipo P1 12,13, podendo provocar
depres-9 8 9 8 9 8 9 8 9 8
são do nó sinoatrial e atrioventricular (dose dependente) e diminuição da pressão arterial 14,15. Dipiridamol e adenosina
tem sido usados para avaliação do fluxo de reserva corona-riana; ambas as drogas são capazes de produzir um aumento comparável no fluxo coronariano regional e global, tendo a adenosina menos efeitos deletérios sobre as propriedades eletrofisiológicas cardíacas 16 e não produzindo mudanças
significativas no segmento ST, intervalo QT, nível sérico de creatinofosfoquinase e lactato 17. A adenosina tem meia
vida curta, e pode ser usada em bolus ou através de infusão contínua com poucos efeitos adversos 12,17. O efeito do
dipi-ridamol é menos intenso e indireto, produzindo um aumen-to do nível endógeno de adenosina 18. Recentemente,
Kozà-kovà e cols. 19 observaram efeito vasodilatador mais
pronun-ciado com infusão contínua de adenosina endovenosa, en-quanto que a resposta vasodilatadora produzida pelo dipi-ridamol pode ser subestimada em pacientes com doença obstrutiva coronariana 14.
O presente estudo propõe uma avaliação da reserva coronariana pelo Doppler ecocardiograma transesofágico examinando a velocidade do fluxo no seio coronariano no estado basal e após infusão contínua de adenosina por via endovenosa.
Métodos
No período de fevereiro a agosto/97 realizamos exames através de Doppler ecocardiograma transesofágico do seio coronariano e obtivemos amostras tecnicamente adequa-das para análise do fluxo de reserva coronariana em 10 indi-víduos saudáveis, com média etária de 37±8 anos, cinco ho-mens, sem história de doenças cardíacas ou sistêmicas, apresentando índice de massa ventricular esquerda pelo ecocardiograma transtorácico de 87±18 g/m2.
A estenose coronariana foi supostamente excluída após investigação considerada normal (história clínica, amostras sangüíneas, eletrocardiograma basal, teste ergo-métrico, tálio de esforço, Doppler ecocardiograma transto-rácico e transesofágico).
Foi solicitado ao grupo de estudo abster-se de bebi-das alcoólicas, alimentos e bebibebi-das contendo xantinas por um período de 30h antes da realização do exame.
Este estudo foi aprovado pela Comissão Científica e Comitê de Ética do Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (Brasil) e da Universidade de Zurique (Suíça) e os indivíduos foram incluídos no protocolo após prévio consentimento.
Nosso grupo controle foi investigado na Unidade de Te-rapia Intensiva, monitorizados com pressão não invasiva, oxí-metro de pulso e eletrocardiograma de três derivações (monitor da Dixtal Biomédica Ind e Co. Ltda., São Paulo , Brasil).
Eletrocardiograma de 12 derivações foi registrado no estado basal e no final de cada minuto de infusão da droga vasodilatadora. A adenosina injetável foi providenciada através do laboratório Wyeth lab; Paris, França e infundida através de bomba de infusão OT-601 (JMS Co; Ltda. Hiro-shima, Japão) em solução contínua durante 4min. Os exames
foram gravados em vídeo cassete (Panasonic VCR) para posterior análise. Durante o estudo foi puncionado veia an-tecubital com cateter intravascular 18G para infusão da dro-ga vasodilatadora e utilizado cateter nasal com 3 l de oxigê-nio/min. A pressão arterial foi medida no final de cada minu-to no braço contralateral ao que recebia a infusão de adeno-sina. O Doppler ecocardiograma transtorácico, usando transdutor de 2.5 MHz, foi realizado antes do exame transe-sofágico em todos os indivíduos. Após anestesia tópica da orofaringe, o indivíduo foi adequadamente posicionado em decúbito lateral esquerdo e levemente sedado com midazo-lan intravenoso na dose de 0.15 a 0.2mg/kg. O seio corona-riano foi estudado usando transdutores de 5MHz monopla-no ou biplamonopla-no ATL 6000 e 4 plus (Ultramark ® 6 e 4 plus; Ad-vanced Technology Laboratories, Inc.; Bothell, WA, USA),
a sonda transesofágica foi lubrificada com lidocaína gel e introduzida no esôfago superior aproximadamente 30 a 40cm dos dentes incisivos e com leves movimentos de retroflexão obtivemos amostras de fluxo através do Doppler no seio coronariano, nos planos transversal e longitudinal (fig.1).
Investigação da velocidade de fluxo no seio corona-riano - O Doppler pulsado foi posicionado à uma distância de 10 a 15mm do óstio, formando um ângulo < 30º entre o si-nal do Doppler e o eixo longo do seio coronariano; a veloci-dade do fluxo foi gravada em seis ciclos cardíacos consecu-tivos no final da expiração no estado basal e durante a infu-são de adenosina; o diâmetro do seio coronariano foi medi-do no estamedi-do basal e após administração da droga vasodila-tadora; a adenosina foi infundida na dose de 140 µg/kg/min durante 4min com gravação da velocidade de fluxo no final de cada minuto; analisamos a velocidade máxima sistólica e diastólica anterógradas, pico máximo de velocidade retró-grada e tempo integral de velocidade sistólica e diastólica (PRV, VTI S e VTI D, cm/s); o fluxo de reserva coronariana foi calculado como a relação entre o fluxo no seio coronaria-no coronaria-no estado basal e máxima vasodilatação ( FRC = PSV + PDV- PRV/Basal PSV).
Quanto à análise estatística, todas as variáveis foram
Fig. 1 – “Zoomed” imagem bidimensional do seio coronariano onde as amostras de fluxo foram obtidas. SC- seio coronariano; AD- átrio direito; VT- valva tricúspide; VD- ventrículo direito.
9 9 9 99 9 9 99 9 analisadas descritivamente. Para as variáveis contínuas, a
análise foi feita através da observação dos valores mínimos e máximos e do cálculo de médias e desvios-padrão. Para as variáveis classificatórias calculou-se freqüências absolutas e relativas.
Para averiguar o comportamento do grupo consideran-do as condições estudadas fez-se uso da técnica análise de perfil 20, que consiste no ajuste de um modelo linear multivariado
a partir do qual as seguintes hipóteses foram testadas: - H 01 - o perfil médio de resposta é paralelo ao eixo das abscissas, ou seja, não há efeito do fator condição de avaliação. Quando se rejeitou H 01 foram testados os contrastes de interesse.
A estatística de Wilks, com a aproximação para a esta-tística F, foi utilizada no teste das hipóteses acima.
A comparação entre as médias de velocidade do grupo controle foi realizada através do teste t de Student não pareado 21. O nível de significância utilizado para os testes
foi de 5% (p<0,001).
Resultados
A investigação semi-invasiva ocorreu sem incidentes em todos os indivíduos. Não houve mudanças significati-vas nos diâmetros sistólicos, diastólicos e fração de ejeção pelo eco transtorácico com o uso de adenosina. Durante a infusão de adenosina não observamos nenhum efeito ad-verso no grupo estudado. No início do exame houve leve aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial e, quando após, a freqüência cardíaca e pressão arterial retor-naram ao normal, iniciamos a infusão da droga. Amostras adequadas da velocidade de fluxo no seio coronariano fo-ram obtidas em 10 (100%) indivíduos (fig. 2).
Sob o ponto de vista morfológico, observamos 2 tipos de curvas de fluxo no seio coronariano. Amostras com pre-domínio do componente sistólico, a partir do início da infu-são de adenosina, em oito (80%) indivíduos e com predomí-nio do componente diastólico nos outros dois (20%). Ob-servamos amostras bifásicas anterógradas e analisamos o
pico de velocidade sistólica, o pico de velocidade diastólica, velocidade média sistólica, velocidade média diastólica e o tempo integral de velocidade sistólica e diastólica. Um curto pico diastólico retrógrado de velocidade foi observado em todos os indivíduos. A velocidade de fluxo no seio corona-riano, as variáveis PSV, PDV, MSV, MDV, VTI S, VTI D e o fluxo de reserva no seio coronariano aumentaram em todos os indivíduos durante a infusão de adenosina (tab. I).
Um leve aumento da freqüência cardíaca e discreta di-minuição da pressão arterial foram observadas durante a infusão de adenosina, porém, acreditamos não haver tido interferência da freqüência cardíaca e da pressão arterial sobre o fluxo de reserva no seio coronariano.
Durante a infusão de adenosina, a velocidade do fluxo de reserva no seio coronariano aumentou de forma progres-siva durante cada minuto de infusão da droga vasodilatado-ra e os resultados fovasodilatado-ram os seguintes: 2,2±0,21- 1º minuto, 3±0,3 - 2º minuto, 3,4±0,37 - 3º minuto e 3,6±0,33 - 4º minuto. Um aumento significativo foi observado logo no início do 1º e 2º minutos, velocidades mais expressivas foram
observa-Fig. 2 – Amostra normal de curva bifásica do fluxo gravado no seio coronariano, ca-racterizada por fluxo sistólico e diastólico anterógrado, bem como curto período de fluxo retrógrado no final da diástole. Fluxo no seio coronariano no estado basal e no terceiro minuto durante infusão de adenosina. S- fluxo sistólico; D- fluxo diastólico; R- fluxo retrógrado.
Tabela I - Estudo do fluxo de reserva coronariana no seio coronariano pelo Doppler transesofágico em indivíduos normais
Resultados principais, médias e desvios-padrão
PSV PDV PRV VSM VDM TIVS TIVD FC PAS PAD
Repouso 39,3 25,3 23,2 33,3 21,3 7,2 4,3 77 123 78 ± 7,8 ± 3,6 ± 4,8 ± 5,9 ± 3,9 ± 1,6 ± 1,4 ± 14 ± 12 ± 17 Aden 68,6 46,7 25,7 53,5 37,3 14,9 9,5 82 115 76 1min ± 18,4 ± 17,3 ± 4,1 ± 15,2 ± 18,5 ± 6,7 ± 2,8 ± 23 ± 16 ± 15 Aden 88,7 58,7 28,4 66,3 44,9 16,8 13,8 95 115 72 2min ± 20,4 ± 8,9 ± 4,3 ± 21,4 ± 11,3 ± 7,2 ± 6,5 ± 16 ± 24 ± 17 Aden 106,8 59,8 32 73,7 45,8 21,7 14,4 94 112 73 3min ± 22,3 ± 15,4 ± 7,5 ± 24,3 ± 12,1 ± 8,1 ± 7,3 ± 16 ± 16 ± 19 Aden 111,4 66,4 35,4 82,8 52,1 23,8 15,6 90 110 70 4min ± 19,2 ± 19,3 ± 8,2 ± 13,2 ± 15,3 ± 6,4 ± 6,4 ± 17 ± 16 ± 11
PSV- pico sistólico de velocidade; PDV- pico diastólico de velocidade; PRV- pico retrógrado de velocidade; VSM- velocidade sistólica média; VDM - velocidade diastólica média; TIVS- tempo integral de velocidade sistólica; TIVD- tempo integral de velocidade diastólica; FC- freqüência cardíaca; PAS- pressão arterial sistólica; PAD- pressão arterial diastólica; Aden- adenosina.
1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0
das no 3º e 4º minutos, indicando que talvez seja este o me-lhor momento para analisar o fluxo de reserva coronariana no seio coronariano através do Doppler ecocardiograma transesofágico (fig. 3).
Discussão
As últimas duas décadas apresentaram surpreendente desenvolvimento das técnicas Doppler ecocardiográficas e, atualmente, é possível medir a velocidade de fluxo sangüí-neo no seio coronariano e artérias coronarianas, pelo méto-do Doppler ecocardiograma transesofágico, bem como usar drogas vasodilatadoras, através de infusão endovenosa, capazes de aumentar a velocidade do fluxo sangüíneo e per-mitindo, portanto, comparar as velocidades de fluxos obti-dos no estado basal e no estado de máxima dilatação.
O Doppler ecocardiograma transesofágico é um méto-do semi-invasivo que permite determinar o fluxo de reserva coronariana, através de amostras de fluxo sangüíneo em in-divíduos normais e em várias doenças cardíacas 6,19,22,
sen-do atualmente possível fazer comparações com outros méto-dos previamente descritos 4,23.
O fluxo de reserva coronariana é o ponto central para se obter informações sobre a real situação das artérias coro-narianas e microcirculação, permitindo-nos inclusive, sub-sídios para entender as limitações de fluxo no território co-ronariano 24 e tem sido usado para avaliar resultados de
an-gioplastia 25. Nossa proposta é avaliar indivíduos normais
para posteriormente, avaliá-los com os resultados obtidos após angioplastia e cirurgia de revascularização miocárdica. Para avaliar o fluxo de reserva coronariana, diferentes drogas vasodilatadoras tem sido utilizadas, entretanto, es-colhemos a adenosina por ser uma droga efetiva, com pou-cos efeitos colaterais quando comparada a outras drogas.
Em 1991, Illiceto e cols.8 descreveram pela primeira vez
o cálculo de fluxo de reserva coronariana pelo Doppler eco-cardiograma transesofágico medindo a velocidade de fluxo coronariano na artéria descendente anterior em indivíduos sem e em pacientes com doença das artérias coronarianas. O fluxo de reserva coronariana nesse grupo controle obtido pelo método Doppler ecocardiograma transesofágico foi 3,2±1 e nos pacientes com estenose significativa da artéria
Fig. 3 - Fluxo de reserva coronariana no seio coronariano em indivíduos normais. Frc - Fluxo de reserva coronariana.
descendente anterior, 1,5±1,5. No mesmo ano Kern e cols.17
investigaram o fluxo de reserva coronariana com infusão endovenosa de adenosina na dose de 50, 100 e 150ug/kg e mediu a velocidade de fluxo no estado basal e hiperêmico durante 3min e observaram um aumento na velocidade de fluxo com a máxima dose infundida em pacientes sem doen-ça coronariana e o fluxo de reserva coronariana foi 2,94±1,5. Redberg e cols. 26 relataram, posteriormente, a
possibili-dade de monitorar o fluxo da artéria descendente anterior em, aproximadamente, 70% a 80% dos casos. Tsutsui e cols. 27
de-monstraram o fluxo de reserva coronariana na artéria descen-dente anterior durante infusão endovenosa de adenosina num grupo controle de indivíduos saudáveis e observaram resulta-dos similares, quando compararam com esturesulta-dos prévios.
Segundo Taams e cols. 28, quando o fluxo de reserva
coronariana for >2 através de Doppler ecocardiograma tran-sesofágico, não deve existir estenose crítica da artéria des-cendente anterior.
Medidas de amostras de velocidade de fluxo pelo Doppler no seio coronariano durante infusão intravenosa de dipiridamol foram obtidas para avaliar o fluxo de reserva no seio coronariano, comparando pacientes sem doença cardíaca e com cardiomiopatia dilatada 6.
No grupo controle de Siostrzonek e cols. 6, foram
anali-sados nove pacientes com suspeita de embolia cerebral sem doença cardíaca e o fluxo de reserva coronariana foi 3,4±2, sen-do o valor sen-do fluxo de reserva coronariana de 1,8, usasen-do como referência para comparar os resultados de pacientes sem doen-ça cardíaca, dos portadores de cardiomiopatia dilatada.
Nesse estudo, um aumento significante da velocidade de fluxo no seio coronariano foi observado em mais de 95% dos pacientes do grupo controle, porém, o fluxo de reserva coronariana aumentou somente em três de nove pacientes com cardiomiopatia dilatada.
Mundigler e cols. 7, avaliaram o fluxo de reserva
coro-nariana em dois diferentes grupos de pacientes, com um grupo controle composto por 14 pacientes neurocirúrgicos sem doença cardíaca e foram consideradas diferentes amos-tras de fluxos para o estudo no seio coronariano.
Quando o fluxo de reserva coronariana foi calculado atra-vés do tempo integral de velocidade anterógrada, o valor en-contrado foi 2,59±0,74 e, quando calculado através do fluxo má-ximo de velocidade anterógrada, o resultado foi 1,76±0,52. Em alguns estudos 6,7,22 os valores do fluxo de reserva coronariana
obtidos pelo Doppler ecocardiograma transesofágico no seio coronariano foram reduzidos nos pacientes com cardiomio-patia dilatada, síndrome (X) e lesões limitantes de fluxo signifi-cativas na artéria descendente anterior, quando comparado a outros grupos sem doenças cardíacas.
No nosso estudo, amostras de fluxo obtidas pelo Dop-pler no seio coronariano em tempo real foi possível em todos os indivíduos, e o fluxo de reserva coronariana foi calculado como a velocidade de fluxo sangüíneo medido em nível basal e durante hiperemia máxima induzida pela adenosina.
Um pico de fluxo retrógrado foi observado em todos os indivíduos e incluído no cálculo do fluxo de reserva coronaria-na no seio corocoronaria-nariano (FRC = PSV + PDV – PRV/PSV basal).
1 min 2 min 3 min 4 min
Infusão de Adenosina
F
R
1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 No nosso grupo controle, observamos amostras de
fluxo com velocidades superiores às dos estudos previa-mente descritos desde os primeiros minutos da infusão de adenosina, talvez porque esse grupo foi formado por jovens voluntários saudáveis sem doenças cardíacas e neurológi-cas e o fluxo de reserva coronariana foi >2 a partir do primei-ro minuto de infusão da dprimei-roga vasodilatadora. No presente estudo a medida do fluxo de reserva coronariana no seio co-ronariano parece ser o primeiro descrito num grupo supos-tamente saudável. Tecnicamente, a obtenção de amostras no seio coronariano foram fáceis de serem obtidas, apesar de algumas interferências no sinal do Doppler.
A despeito da eficiência do método, observamos cer-tas limitações: 1) nosso grupo controle foi formado por jo-vens voluntários saudáveis e, apesar de reduzido, observa-mos aobserva-mostras uniformes nas curvas de fluxo; 2) as medidas de fluxo no seio coronariano, às vezes são difíceis, devido aos movimentos cardiorrespiratórios observados, princi-palmente, em pacientes que apresentam intolerância ao
exa-me; 3) indivíduos levemente sedados às vezes não coope-ram de forma adequada durante o exame; 4) a velocidade de fluxo no seio coronariano em vários ciclos cardíacos apre-senta variações dependentes dos ciclos respiratórios, que modificam a posição do transdutor e alteram a qualidade das amostras obtidas.
Devemos considerar, sempre, a posição do transdutor para serem obtidas amostras adequadas, pois, apesar das li-mitações do método, a reprodutibilidade do estudo do fluxo de reserva coronariana com infusão de adenosina é possível e, certamente, estudos posteriores poderão comprovar a eficiência do método, sobretudo por ser de baixo risco, baixo custo, efetivo, rápido e seguro.
Concluindo, no nosso estudo Doppler ecocardiográ-fico foi possível demonstrar que: a velocidade de fluxo no seio coronariano e o fluxo de reserva coronariana aumenta-ram durante a infusão de adenosina por via endovenosa em indivíduos normais e as variáveis sistólicas (PSV, MSV e VTI S) foram superiores às diastólicas (PDV, MDV e VTI D).
1. Gould KL, Lipscomb K, Hamilton GW. Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis. Instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve. Am J Cardiol 1974; 33: 87-94.
2. Ganz W, Tamura K, Marcus HS, Donoso R, Yoshida S, Swan HJC. Measurement of coronary sinus blood flow velocity and vasodilator reserve in man. Circula-tion 1971; 44: 181-95.
3. Wilson RF, Laughlin DE, Ackell PH, et al. Transluminal, subselective measure-ment of coronary artery blood flow velocity and vasodilator reserve in man. Cir-culation 1985; 72: 82-92.
4. White CM, Wilson RF, Marcus ML. Methods of measuring myocardial blood flow in humans. Prog Cardivasc Dis 1988; 31: 79-94.
5. Bergmann JR, Fox RA, Rand AL, et al. Qualification of regional myocardial blood flow in vivo with oxygen-15 and positron emission tomography. Circulation 1984; 70: 724-33.
6. Siostrzonek P, Kranz A, Heinz G, et al. Noninvasive estimation of coronary flow reserve by transesophageal Doppler measurement of coronary sinus flow. Am J Cardiol 1993; 72: 1334-36.
7. Mundigler G, Zehetgruber M, Christ G, Siostrzonek P. Comparison of transeso-phageal coronary sinus and left anterior descending coronary artery Doppler measurements for the assessment of coronary flow reserve. Clin Cardiol 1997; 20: 225-31.
8. Illiceto S, Marangelli V, Memmola C, Rizzon P. Transesophageal Doppler echocar-diography evaluation of coronary blood velocity in baseline conditions and du-ring dipyridamole induced coronary vasodilatation. Circulation 1991; 83: 61-9. 9. Palombo C, Kozàkovà M, Vassale C, Distante A, L’Abbate. Coronary pressure-flow diagrams during maximal vasodilatation as assessed by transesophageal Doppler of left coronary artery. A new tool for evolution of absolute coronary flow reserve. J Am Coll Cardiol 1994; 115.
10. Hutchinson SJ, Marwah OS, Posly KM, Kawanishi DT, Chandraratna PAN. Co-ronary flow velocity reserve after sucessful ballon angioplasty and directional atherectomy. Echocardiography 1995; 12: 591-603.
11. Ramos JF, Turina M, Ramires JA, et al. Demonstration of Coronary Flow Reserve Before and After Angioplasty and Bypass Surgery by Transesophageal Doppler Echocardiography Method. Inaugural-Dissertation Universitätsspital Zürich, 1999; 17: 42-45.
12. Wilson RF, Wyche K, Christensen BV, Zimmer S, Laxson DD. Effects of adenosine on human coronary arterial circulation. Circulation 1990; 82: 1595-606. 13. Hori M, Kitakaze M. Adenosine, the heart and coronary circulation.
Hyperten-sion 1991; 18: 565-74.
14. Rosen JD, Quillen JE, Lopez AG, Stenberg RG, Talman CL, Winniford MD. Com-parison of coronary vasodilatation with intravenous dipyridamole and adeno-sine. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 485-91.
Referências
15. Abreu A, Hahmarian JJ, Nishimura S, Bryce TM, Verani MS. Tolerance and safety of pharmacologic coronary vasodilation whith adenosine in association with thallium-201 scintigraphy in patients with suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1991: 730-5.
16. Chistensen CW, Rosen LB, Gal RA, Haseeb M, Lassar TA, Port SC. Coronary va-sodilator reserve. Comparison of the effect of papaverine and adenosine on coro-nary flow, ventricular function and myocardial metabolism. Circulation 1991; 83: 294-303.
17. Kern MJ, Deligonul U, Tatineni S, Serota H, Aguirre F, Hilton TC. Intravenous adenosine: continuous infusion and low dose bolus administration for determi-nation of coronary vasodilator reserve in patients with and without coronary ar-tery disease. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 718-29.
18. Knabb RM, Gidday JM, Ely SW, Rubio R, Berne RM. Effects of dipyridamole on myocardial adenosine and active hyperemia. Am J Physiol 1984; 247: H804-10. 19. Kozàkovà M, Palombo C, Pratali L, et al. Assessment of coronary reserve by Transesophageal Doppler echocardiography. Direct comparsion between diffe-rent modalities of dipyridamole and adenosine administration. Eur Heart J 1997; 18: 514-23.
20. Timm NH, Multivariate Analysis with Applications in Education and Psycho-logy. Monterrey, CA Brooks/ Cole, 1975.
21. Rosner, B. Fundamentals of Biostatistics. 2nd edition, Boston: PWS Publisher,
1986.
22. Zehetgruber M, Mundigler G, Chirst G, et al. Estimation of coronary flow reserve by transesophageal coronary sinus Doppler measurements in patients with syn-drome X and patients with significant left coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1039-45.
23. Sütsch G, Hess OM, Franzeck UK, et al. Cutaneous and coronary flow reserve in patients with microvascular angina, J Am Coll Cardiol 1992; 20: 78-84. 24. Marcus ML, Chilian WM, Kanatuka H, Dellsperger KC, et at - Understanding
the coronary circulation through studies at the microvascular level. Circulation 1990; 82:1-7.
25. Paraskevaidis IA, Katritsis DG, Tsiapras DP, et al. Coronary flow reserve asses-sed by transesophageal echocardiography identifies early restenosis of the left anterior descending coronary artery angioplasty. Am J Cardiol 1997; 79:803-7. 26. Redberg RF, Sobol Y, Chou TM, et al. Adenosine – induced coronary vasodilata-tion during transesophageal Doppler echocardiography. Rapid and safe measu-rement of coronary flow reserve ratio can predict significant left anterior descen-ding coronary stenosis. Circulation 1995; 92: 190-6.
27. Tsutsui JM, Helaehil SM, Correa MC, et al. Evaluation of coronary blood flow re-serve by transesophageal Doppler echocardiography in normal subjects. Heart Institute University of São Paulo, Brazil 1997: 13.
28. Taams MA, Gussenhoven FJ, Cornel JH, et al. Detection of left coronary stenosis by transesophageal echocardiography. Eur Heart J 1988; 9: 1162-6.
