Avanços em cirurgia de coluna

Avanços em

cirurgia de

coluna

Osteoporose

I N S T I T U T O D E P A T O L O G I A D A C O L U N A | D I R E Ç Ã O D R . L U I Z P I M E N T A

Artigo sobre técnica desenvolvida

pelo Dr. Luiz Pimenta é considerado

o mais importante em ranking

de cirurgia da coluna. Vantagens

do procedimento incluem menos

tempo de internação hospitalar,

mobilização precoce, baixa perda

sanguínea e rápido retorno ao

trabalho (pág. 4)

Novo tratamento é aprovado

pela FDA (Food and Drug

Administration) para mulheres

em menopausa e homens com

alto risco de fraturas (pág. 6)

Dr. Luiz Pimenta é homenageado como “Líder Global em Cirurgia Minimamente Invasiva da Coluna” durante o Congresso Brasileiro realizado em São Paulo. O título foi criado durante o I Cominco para ressaltar a importância de renomados cirurgiões que ajudaram a desenvolver esta especialidade (pág. 3)

1º e 2 julho de 2016

Aula sobre Acesso Lateral na SOLAS

Convidado de honra, o Dr. Luiz Pimenta deu aulas sobre

Acesso Lateral e participou do comitê da sociedade médica na 6ª reunião anual da SOLAS (Society of Lateral Access Surgery), regional Ásia e Pacífico.

28, 29 e 30 de julho

Dr. Pimenta recebe homenagem no V Cominco

em Cirurgia Minimamente Invasiva da Coluna”, no V Cominco (Congresso Brasileiro de Cirurgia Minimamente Invasiva da Coluna), em São Paulo. Este título foi criado por ocasião do I Cominco (realizado em Gramado/RS, em 2008), com o objetivo de ressaltar a importância de cirurgiões que ajudaram a desenvolver esta especialidade - tanto na área de ensino, pesquisa e assistência, quanto na promoção da técnica. Este é mais um reconhecimento ao pioneirismo do diretor do nosso IPC no desenvolvimento das técnicas cirúrgicas menos invasivas para a coluna, no Brasil e no mundo. Ainda na edição do Cominco 2016, o

Dr. Luiz Pimenta e o Dr. Rodrigo Amaral, ortopedista do

nosso Instituto e presidente da Sociedade Brasileira de Coluna – Regional SP, também ministraram aulas sobre tópicos envolvendo estas técnicas.

03

Conhecimento

compartilhado

EDITORIAL

Nas duas últimas décadas, os avanços tecnológicos no campo da medicina possibilitaram a criação de técnicas menos invasivas para cirurgias da coluna. O Dr. Luiz Pimenta, médico-cirurgião e diretor do Instituto de

Patologia da Coluna, em São Paulo, é um dos precursores, dentro e fora do Brasil, neste tipo de procedimento

inovador que oferece significativos benefícios aos pacientes. Entre as características da cirurgia menos invasiva, que ganharam destaque por se mostrarem eficientes, com resultados superiores às cirurgias tradicionais, estão: menor tempo de hospitalização, menos complicações pós-operatórias, menor perda sanguínea e menos dor, além de uma recuperação mais rápida.

Com mais de 20 anos de atuação, o IPC tem como missão atender e zelar pela saúde e pelo bem-estar das pessoas, por meio da mais completa estrutura e do qualificado serviço prestado. Esta visão tem como base a perspectiva de que nossas técnicas serão impactadas pelos avanços tecnológicos e se tornarão cada vez mais eficazes para beneficiar pacientes de diversas regiões do país e do mundo.

O Instituto oferece tratamento multidisciplinar, integrado com diversas áreas da medicina e tem em seu quadro médicos prontos para atuar nos diferentes aspectos, como o tratamento clínico, de dor ou cirúrgico, psicólogos e um departamento médico-científico.

Em um processo contínuo de busca pela excelência nos serviços prestados, todos os anos o Dr. Pimenta e outros profissionais do IPC participam dos mais importantes congressos nacionais e internacionais para acompanhar e debater os principais avanços na área da coluna vertebral. Só em 2016, o diretor do IPC marcou presença como palestrante em seis encontros, que reuniram os maiores expoentes do mundo no assunto.

Representado pelo Dr. Luiz Pimenta, o IPC esteve no Congresso anual da SOLAS Society Of Lateral Access Surgery, que ocorreu em San Diego, e na Spine Summit 2016, na 32ª Reunião Anual da Seção de Transtornos da Coluna Vertebral e Nervos Periféricos, em Orlando, ambos nos Estados Unidos. Estivemos também no 16º Congresso Brasileiro de Cirurgia Espinhal, em São Paulo. Nossa participação neste encontro contou com o Dr. Luiz Pimenta, os ortopedistas Dr. Rodrigo Amaral e Dr. Rubens Jensen, além do biomédico Luis Marchi.

Marcamos presença ainda na ISASS 2016 (International

Society of the Advancement of Spine Surgery), em Las Vegas, nos Estados Unidos. Paralelamente a este evento, o Dr. Pimenta participou da “5K Fun Run”, corrida

em prol da IASP (International Advocates for Spine Patients), organização co-irmã da ISASS, cujos fundos são direcionados a tratamentos de coluna de pacientes em todo o mundo. Voamos para a cidade de Yokohama, no Japão, para o 89º Congresso Anual da Associação Japonesa de Ortopedia - JOA 2016, um dos maiores encontros na Ásia, e também prestigiamos a SpineWeek 2016, em Cingapura, que teve como destaque a cirurgia minimamente invasiva da coluna. No congresso, o Dr. Luiz Pimenta apresentou para cerca de 1.500 cirurgiões

internacionais a palestra “Indicações expandidas de XLIF”. Além de participar destes grandes eventos, o Dr. Luiz Pimenta coordena, há sete anos, o Curso IPC de Coluna,

cuja edição de 2016 ocorreu em março, no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo. Na ocasião, os mais importantes cirurgiões de coluna nacionais e internacionais - entre eles Prof. Dr. Jürgen Harms,

especialista alemão, considerado o “pai da cirurgia de coluna” - se reuniram para debater os avanços das cirurgias na área da coluna vertebral.

A partir de agora, nossas experiências e conhecimento técnico serão divididos com vocês no IPC em Revista, com publicação bimestral. Nesta edição detalhamos o tratamento desenvolvido pelo Dr. Luiz Pimenta

batizado de Acesso Lateral ou XLIF (eXtreme Lateral Interbody Fusion) - procedimento para a coluna lombar, principalmente, por via lateral. Nos Estados Unidos, o Acesso Lateral já é realidade em cerca de 10% de todas as cirurgias realizadas por lá. A técnica tem como objetivo alcançar a coluna de forma mais branda, a fim de evitar danos às estruturas internas do corpo e reduzir os riscos existentes em uma abordagem tradicional pelas costas ou pelo abdômen. Também falamos, nesta primeira edição, sobre prevenção de fraturas osteoporóticas com a ajuda da Teriparatida. Boa leitura!

Os editores

Por dentro do IPC

PÍLULAS

23 de julho de 2016

Treinamento na Seattle Science Foundation

Lateral no Seattle Science Foundation, nos Estados Unidos, com a presença de importantes cirurgiões, entre eles o Dr. Kevin Foley.

28 de junho de 2016

Doutor em Ciências

O biomédico Luis Marchi, membro do nosso IPC, defendeu

sua tese de Doutorado. Com o tema “Estudo de Artrodese Lombar Minimamente Invasiva Lateral Transpsoas: Análise de Parâmetros Radiológicos, Afundamento do Espaçador Intersomático e suas Correspondências Clínicas”, a tese foi desenvolvida em conjunto com o IPC, no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo).

13 a 17 de setembro

XVII AMCICO

Os doutores Dr. Luiz Pimenta e Rodrigo Amaral foram

convidados para montar e presidir a Sessão IPC no XVII Congresso Nacional Amcico (Asociación Mexicana de Cirujanos de Columna), em Querétaro, no México.

6 a 10 de setembro de 2016

Abertura do XXXI CBN

O Dr. Luiz Pimenta participou do XXXI Congresso

Brasileiro de Neurocirurgia - Kunio Suzuki, promovido pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, em Brasília (DF).

14 de julho de 2016

Dr. Rodrigo Amaral ensina técnica cirúrgica no

interior paulista

O Dr. Rodrigo Amaral, ao lado do Dr. Flávio Porto Piola,

realizou, pela segunda vez no Oeste paulista - na Santa Casa de Presidente Prudente -, uma artrodese lateral minimamente invasiva e ministrou aula aos médicos residentes.

“Menor tempo de hospitalização, menos

complicações pós-operatórias, menor

perda sanguínea e menos dor, além de

recuperação mais rápida. Nos Estados

Unidos, o acesso lateral já representa

10% da cirurgias de coluna.”

Hoje em dia, a técnica de Acesso Lateral tem adeptos nos maiores centros de tratamento de coluna no mundo, com envolvimento de cirurgiões líderes de opinião, editores de revistas científicas e presidentes de sociedades médicas. O objetivo das cirurgias menos invasivas é atingir resultados iguais ou superiores aos das cirurgias abertas e reduzir efeitos colaterais aos tecidos sadios e danos ao paciente. Na literatura já foram documentadas vantagens como baixo tempo de internação hospitalar (cerca de um ou dois dias), mobilização precoce (geralmente no mesmo dia), baixa perda sanguínea (maioria dos casos sem transfusão) e rápido retorno ao trabalho. Por ser menos invasiva, pacientes com algumas restrições clínicas às cirurgias tradicionais podem ser tratados com mais segurança. O custo direto em material cirúrgico é contrabalanceado com um menor custo hospitalar, que resulta num custo global menor6_.

É importante frisar que a LLIF não é uma mera injeção espinal para controle de dor ou um procedimento paliativo, mas sim uma opção de cirurgia menos invasiva. O paciente tem de ser bem selecionado e o cirurgião precisa ser habilitado para conduzir o caso.

EXTREME LATERAL INTERBODY FUSION

1

05 As mais frequentes patologias da coluna são de origem

degenerativa e acometem a região lombar, causando instabilidades mecânicas associadas à diminuição dos espaços por onde passam as estruturas nervosas (estenose de raízes e de canal vertebral). A incapacidade progressiva do indivíduo está muito relacionada à dor lombar baixa, radiculopatias e claudicação neurogênica. O tratamento não cirúrgico deve ser escalonado com fisioterapia e procedimentos intervencionistas diagnóstico-terapêuticos. Mas se não geram resultado satisfatório, opções cirúrgicas devem ser avaliadas.

O objetivo das cirurgias na maioria desses casos deve ser a descompressão das estruturas neurais associada à estabilização e artrodese do(s) segmento(s) acometido(s). De modo geral, parafusos e espaçadores intersomáticos (cages) são utilizados para criar uma espécie de “molde interno”, que estabiliza o segmento e possibilita o crescimento ósseo para a fusão.

As diversas modalidades de artrodese intersomática da coluna diferem entre si principalmente pela via cirúrgica característica de cada procedimento. O mais comum no Brasil são as vias cirúrgicas posteriores, com as técnicas PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion) e TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion). Porém, por precisarem de retração da musculatura paraespinal e retirada de ligamentos/estruturas ósseas, podem promover atrofia e disfunção dos elementos que são estabilizadores lombares. Além desses revezes, é preciso mobilizar o saco dural e/ou a raiz nervosa emergente. A busca por soluções cirúrgicas menos agressivas sempre existiu. Em 1984 foi fundada a SBC (Sociedade Brasileira de Coluna), na época um Comitê da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, a SBOT. No final dos anos 90 começou-se a buscar opções alternativas às cirurgias abertas por via posterior. Em 2004, São Paulo sediou o primeiro SIMINCO (Simpósio Internacional de Cirurgia

Acesso lateral:

a opção mais

moderna para a coluna

Referências

1. Pimenta L. Lateral endoscopic transpsoas retroperitoneal approach for lumbar spine surgery. VIII CBC, Belo Horizonte, MG. 2001.

2. Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, Taylor WR. Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. Spine. 6(4):435-443. 2006.

3. Virk SS, Yu E. The top 50 Articles on Minimally Invasive Spine Surgery: Spine. Epub ahead of print. 2016

4. Oliveira L, Marchi L, Coutinho E, Pimenta L. A Radiographic Assessment of the Ability of the Extreme Lateral Interbody Fusion Procedure to Indirectly decompress the Neural Elements. Spine. 35(26 suppl):S331-S337. 2010 5. Cappuccino A, Cornwall GB, Turner AWL, et al. Biomechanical analysis and review of lateral lumbar fusion constructs. Spine. 35(26 Suppl):S361-7. 2010 6. Lucio JC, Vanconia RB, Deluzio KJ, Lehmen JA, Rodgers JA, Rodgers W. Economics of less invasive spinal surgery: an analysis of hospital cost differences between open and minimally invasive instrumented spinal fusion procedures during the perioperative period. Risk Manag Healthc Policy. 5:65-74. 2012

2

3

com iluminação com fibra ótica dentro do sítio cirúrgico. Assim, não é necessário o uso de videoendoscopia. Um aparelho de monitoração EMG (eletroneuromiográfica) é utilizado para posicionar o retrator entre o plexo lombar. Com esta técnica é viável agir diretamente na principal articulação da coluna - o disco intervertebral -, sem a necessidade de retração de raízes nervosas nem do saco dural para fazer a fusão intersomática.

Após a retirada do disco intervertebral degenerado, um cage amplo é colocado com enxerto ósseo para restaurar a altura discal entre as vertebras e aumentar a altura do forame intervertebral, por onde passa a raiz nervosa. Os ligamentos espinais são retensionados, fazendo a readequação dos tecidos moles, incluindo no canal vertebral, retirando assim a obliteração sobre as estruturas nervosas. O alívio dos sintomas neurais é conseguido com esta descompressão indireta4_{. A estabilidade biomecânica}

é superior comparada com outras técnicas de fusão5_{, pois}

a via lateral permite colocar cages mais amplos do que os colocados pelo corredor das vias posteriores.

A técnica cirúrgica é minuciosa e reprodutível, porém, requer estudo, preparação e um treinamento que deve incluir amplo entendimento da anatomia em modelo cadavérico, acompanhamento de cirurgias com profissionais mais experientes e, por fim, a realização dos primeiros casos mais simples sob supervisão de “Proctors”. As empresas que comercializam a LLIF tendem a habilitar cirurgiões a usar esta opção somente após um treinamento completo. Os cirurgiões do IPC Dr. Luiz Pimenta, Dr. Rodrigo Amaral e Dr. Rubens Jensen são

Proctors licenciados a ensinar e supervisionar cirurgiões.

“O objetivo das cirurgias na maioria

desses casos deve ser a descompressão

das estruturas neurais associada

à estabilização e artrodese do(s)

segmento(s) acometido(s).”

“Na literatura já foram documentadas

vantagens como baixo tempo de internação

hospitalar (cerca de um ou dois dias),

mobilização precoce (geralmente no

mesmo dia), baixa perda sanguínea

(maioria dos casos sem transfusão) e

rápido retorno ao trabalho.”

A neuromonitorização é essencial para guiar o acesso através do músculo psoas

O disco intervertebral degenerado é removido e o espaço é reestabelecido com um espaçador (cage)

Minimamente Invasiva da Coluna) e, em 2005, foi fundada a SBC-MISS (Sociedade Brasileira de Coluna Minimamente Invasiva). Em 2008, a SBC-MISS organizou o primeiro COMINCO (Congresso Brasileiro de Cirurgia Minimamente Invasiva da Coluna).

Nesse período, o Dr. Luiz Pimenta esteve na Alemanha

realizando cirurgia endoscópica com o Dr. Daniel Rosenthal e, a partir dessa experiência, o diretor do IPC

começou a desenvolver a técnica que surgiu no começo dos anos 2000, batizada de Acesso Lateral - também chamada de LLIF (Lateral Lumbar Interbody Fusion) ou XLIF (eXtreme Lateral Interbody Fusion). A primeira comunicação científica da técnica foi feita no VIII Congresso Brasileiro de Coluna, em 20011_{, seguida de um artigo publicado na revista Spine}

em 20062_.

Em uma análise recente, foi considerado o artigo mais importante de todos os tempos no campo de cirurgia minimamente invasiva de coluna3_.

O Acesso Lateral é realizado com o paciente em decúbito lateral e utiliza uma pequena incisão no flanco direito ou esquerdo. Toda dissecção é romba, sem cortar ou danificar músculos. Por entre as fibras do músculo psoas é feita uma dilatação progressiva, criando um campo visual de trabalho

é maior no sexo feminino e os fatores de risco mais conhecidos são: ascendência caucasiana ou asiática, idade avançada, histórico de fraturas na família, fratura prévia, menopausa precoce e uso crônico de glicocorticoides. Fatores de risco secundários envolvem hipogonadismo, amenorreia, tabagismo, alcoolismo, dieta pobre em cálcio, sedentarismo, imobilização prolongada, entre outros quadros. Devido ao envelhecimento da população global, estima-se que a ocorrência de fraturas osteoporóticas triplique ao longo de 30 anos2_.

Um dos grandes problemas dessa patologia silenciosa é que ela pode não ser diagnosticada até o primeiro evento de fratura. A maioria das fraturas acontece na coluna, principalmente nos corpos vertebrais, na região torácica baixa ou lombar alta, justamente na inversão da lordose lombar para a cifose torácica. As fraturas na coluna causam acunhamento das vértebras, raramente com acometimento neural, mas são altamente dolorosas. O tratamento inicialmente é conservador com imobilização, mas pode ser cirúrgico, se necessário, com a utilização de vertebroplastia, por exemplo. Em pacientes mais idosos, principalmente em mulheres em pós-menopausa tardia (> 7 anos), a incidência de fraturas do fêmur aumenta bastante, implica alta morbidade e precede complicações secundárias que não raramente podem levar a óbito.

De maneira geral, utiliza-se o exame de densitometria óssea para diagnosticar a osteoporose. O grau de densidade óssea é aferido pelo índice “T-escore”, medida que divide os graus em normal (maior do que -1), osteopenia (entre -1,1 e -2,5) e osteoporose (menor do que -2,5). O exame de densitometria óssea não é um resultado definitivo, portanto, deve-se aliar outros parâmetros, como achados clínicos, radiológicos e exames laboratoriais para um melhor entendimento do quadro global do paciente. Normalmente, os pacientes não são acompanhados antes de um evento da fratura osteoporótica. O

acompanhamento de indivíduos em risco pode ser mais simples ou mais completo com as seguintes ferramentas: radiografias simples, exames laboratoriais, hemograma, VHS, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, creatinina, PTH, cálcio urinário de 24hs, EAS, eletroforese de proteínas, testosterona, FSH/LH, prolactina, vitamina D, e/ou TSH. Para a prevenção da osteoporose, recomenda-se uma dieta rica em cálcio (leite e derivados), principalmente na infância, suplementação de cálcio e vitamina D segundo a necessidade, exposição solar adequada, atividade física com carga para melhora da condição física e do equilíbrio Ao longo da história natural de degeneração,

o organismo humano tende a funcionar de maneira inexata, com desgastes durante a vida. No sistema esquelético, acontece o distúrbio caracterizado pelo comprometimento da resistência óssea, predispondo o indivíduo a um risco elevado de fraturas. Essa diminuição da resistência ocorre pela alteração no balanço entre reabsorção e formação óssea. Em contraste com o osso compacto (ou cortical), o osso esponjoso (ou trabecular) tem uma atividade metabólica alta e fica especialmente fragilizado se há um desbalanço. A coluna toracolombar e a porção proximal do fêmur são tecidos ósseos com altas proporções de osso trabeculado, estando muito suscetíveis às desordens osteoporóticas. A fragilização dos tecidos ósseos é a definição resumida da osteoporose. Doença com alta prevalência, ela pode gerar complicações de alta morbidade e mortalidade. Entre os anos de 2008 e 2010, foram gastos mais de R$ 280 milhões em cerca de três milhões de procedimentos relacionados ao tratamento da patologia em idosos do Brasil. A faixa etária na qual foram realizados mais procedimentos engloba pacientes de 60 a 69 anos, seguida das pessoas de 70 a 79 anos1_{. A incidência da osteoporose}

corporal e adequação de hábitos saudáveis, retirando álcool em excesso e tabaco3_{. O principal cuidado com o}

indivíduo com suspeita ou confirmação de osteoporose é evitar quedas a qualquer custo. Em pessoas idosas, as quedas são a principal causa de morbidades

relacionadas à evolução desfavorável, com grande risco de morte4_.

Uma vez detectada a osteoporose, deve-se tomar alguma medida terapêutica. A suplementação hormonal é bastante utilizada, bem como outras drogas, como o Raloxifeno, que preconiza a prevenção de perda óssea na coluna e quadris sem o efeito proliferativo do estrógeno nas mamas e tecido endometrial. O Alendronato - e outros bifosfonatos - também é muito utilizado, mas sua ação é fraca - seu mecanismo é somente antirreabsortivo e o organismo capta apenas cerca de 1% da dose

administrada. Dessa maneira, a busca de tratamentos mais efetivos é algo contínuo, e drogas surgem com eficácia para não só estabilizar, mas reverter a perda óssea. Um novo tratamento para a osteoporose é a Teriparatida, droga aprovada pela FDA (Food and Drug Administration) para mulheres em menopausa e homens com alto risco de fraturas. É também recomendada a pacientes com osteoporose associada ao alto uso de glicocorticoides sistêmicos. Esse medicamento reduz o risco de fraturas vertebrais em 65% e a fragilidade de fraturas não-vertebrais em pacientes osteoporóticos em cerca de 53% após o uso de aproximadamente 18 meses5_{. No caso de pacientes com osteoporose mais}

grave, utiliza-se a combinação da Teriparatida com drogas antirreabsortivas.

A osteoporose tende a fazer cada vez mais parte da prática dos profissionais de saúde em geral. O entendimento básico de métodos de diagnóstico e de modalidades terapêuticas é fundamental para a atuação do profissional da área médica em busca do cuidado do indivíduo.

Referências

1. Moraes LFS, Silva EN da, Silva DAS, et al. Expenditures on the treatment of osteoporosis in the elderly in Brazil (2008 - 2010): analysis of associated factors. Rev Bras Epidemiol. 2014;17(3):719-734.

2. Kannus P, Niemi S, Parkkari J, Palvanen M, Vuori I, Järvinen M. Hip fractures in Finland between 1970 and 1997 and predictions for the future. The Lancet. 1999;353(9155):802-805.

3. Stolnicki B, Oliveira LG. For the first fracture to be the last. Revista Brasileira de Ortopedia. 2016;51(2):121-126.

4. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, Palvanen M. Fall-Induced Deaths Among Elderly People. Am J Public Health. 2005;95(3):422-424.

5. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-2381.

07

FRATURAS

Novas práticas em prevenção e

tratamento da osteoporose

“A coluna toracolombar e a porção

proximal do fêmur são tecidos

ósseos com altas proporções de osso

trabeculado, estando muito suscetíveis

às desordens osteoporóticas.”

“Um dos grandes problemas dessa

patologia silenciosa é que ela pode não

ser diagnosticada até o primeiro evento

de fratura.”

“Em pessoas idosas, as quedas são

a principal causa de morbidades

relacionadas à evolução desfavorável,

com grande risco de morte. Uma vez

detectada a osteoporose, deve-se tomar

Agenda

Profissionais do IPC participam de eventos no mundo inteiro

De 5 a 7 de outubro

Congresso da EuroSpine, em Berlim, na Alemanha

4 e 5 de novembro

6th Annual UCSF Techniques in Complex Spine Surgery Course, em Las Vegas, Estados Unidos

De 14 a 16 de novembro

Visita Cirúgica ao Prof Dr Jurgen Harms, em Heldelberg, na Alemanha

18 e 19 de novembro

XXIIIrd Brussels International Spine Symposium, em Bruxelas, na Bélgica

De 17 a 19 de novembro

48º Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, em Belo Horizonte (MG)

ATUALIZAÇÃO EM

CIRURGIA DA COLUNA

Com o Prof. Dr. Jürgen Harms

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Direção geral IPC

Dr. Luiz Pimenta

Corpo clínico IPC

Dr. Etevaldo Coutinho Dr. Luiz Pimenta Dr. Nicholai Pourchet Dr. Rodrigo Amaral Dr. Rubens Jensen

Coordenação científica IPC

Dr. Joes Nogueira Dr. Luis Marchi

Jornalista responsável

Ivan Igor Iatcekiw | MtB 4.191/PR

Editores Carol Rocha | MtB 57.105/SP Wagner Belmonte | MtB 27.319/SP Projeto gráfico Caio Cesar

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