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Aplicação do laser de baixa potência na cicatrização de
feridas
The use of low-power laser in the wound healing
process
DESCRITORES
Keywords
Laser; Healing process; Wounds.
Endereço para correspondência
Ruthinéia Diógenes Alves Uchoa Lins
Universidade Estadual da Paraíba - UEPB (Departamento de Odontologia)
Rua Juvêncio Arruda, s/n -Campus Universitário - Bodocongó - CEP: 58.109-790 / Campina Grande – PB E-mail: ruthineia@bol.com.br ou keila.raposo@gmail.com
ABSTRACT
The wound healing process has always been an excellent subject for researches. The use of low-power laser on wounds during postoperative period has increased the speed of the their healing process. It has been implied that low-power radiation affects cellular metabolic processes and improves biological effects (analgesic, anti-inflammatory and healing). Laser biostimulation influence the behavior of the he-aling process. The aim of this paper is review the more interesting aspects of the use of low-power laser in the wound healing process.
RESUMO
O processo de reparo de feridas tem sido ao longo dos anos motivo de numerosos estudos. O empre-go do laser de baixa potência no período pós-operatório de feridas parece aumentar a sua velocida-de velocida-de cicatrização. Tem sido implicado que a radiação emitida pelo referido laser afeta os processos metabólicos celulares, promovendo efeitos biológicos (analgésico, anti-inflamatório e bioestimulan-te). A bioestimulação promovida pelo laser de baixa potência interfere diretamente no processo de reparo. Este trabalho visa revisar os aspectos mais relevantes da aplicação do laser de baixa potência no processo de reparo de feridas.
INTRODUÇÃO
O laser é um dispositivo, que produz um feixe de luz es-pecial, comumente chamado de “Raio Laser”. Pode-se dividir os principais laseres em duas categorias: os laseres de baixa potência ou laseres terapêuticos e os laseres de alta potência ou laseres cirúrgicos1-3.
Os laseres de baixa potência são talvez os mais estuda-dos mundialmente e, com certeza, já fazem parte da rotina de consultórios em uma grande quantidade de países. Uma das razões da popularidade desse tipo de laser está relacionada ao custo relativamente baixo do equipamento e à objetividade e simplicidade dos procedimentos clínicos terapêuticos1.
De um modo geral, os laseres terapêuticos apresentam uma série de indicações, podendo ser usados isoladamente ou como coadjuvante de outros tratamentos, sempre que se necessite de efeito biológico local, uma vez que, dentre as suas funções, modulam as células do sistema imune, estimulam a microcirculação, ativam a liberação de endorfinas e estimulam também a proliferação e a migração celulares, desempenhan-do ação analgésica, anti-inflamatória e bioestimulante ou ci-catrizante1,2,4-6.
A fotobioestimulação promovida pelo laser de baixa potência tem sido empregada de maneira bastante eficaz, no
pós-operatório de feridas cirúrgicas e no tratamento de lesões ulceradas, resultando, em uma reparação tecidual mais rápida e com padrão de qualidade histológica superior1,6,-11.
A aplicação do laser de baixa potência no processo de reparo tem incentivado vários estudos, pois tal recurso vem trazendo benefícios a várias áreas da medicina e da odontolo-gia moderna7,12. Frente ao exposto, o presente trabalho se
pro-põe a revisar, de forma atualizada, os principais aspectos rela-cionados ao uso do laser terapêutico na cicatrização de feridas.
REVISÃO DA LITERATURA
O emprego do raio laser no processo de reparação teci-dual foi estudado, pela primeira vez, por Mester et al. em 1971. Estes pesquisadores observaram que as feridas produzidas em ratos cicatrizavam de forma mais rápida, sob a ação do laser terapêutico. om base nesse estudo, várias investigações têm relatado resultados similares8,13.
Conforme alguns autores 3,10,14, os laseres de baixa
potên-cia não afetam os tecidos termicamente, no entanto aumen-tam a velocidade do processo de reparo dos tecidos injuriados. Quando aplicado em doses apropriadas, o laser pode es-timular um aumento na produção de linfócitos e ATP mitocon-drial bem como um aumento na proliferação de fibroblastos,
Laser; Cicatrização; Feridas
1. Professora Adjunta da Disciplina de Periodontia -UEPB. 2. Professor Adjunto da Disciplina de Periodontia – UNP.
3. Mestranda em Odontologia com área de concentração em Clínica Integrada – UFPE. 4. Professora Adjunta da Disciplina de Odontopediatria – UEPB.
5. Doutorando em Ciências pela FM-USP.
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promovendo efeitos anti-inflamatórios e analgésicos5.
O tratamento diário com o laser de baixa potência no período pós-operatório de feridas promove grandes benefí-cios ao processo de cicatrização, entretanto a radiação laser aplicada a cada dois dias do período pós-operatório tem de-monstrado poucos efeitos bioestimulantes6.
Em um estudo para avaliar o efeito da fototerapia na ci-catrização de úlceras na perna de dois pacientes diabéticos, a associação do laser (660/890nm) duas vezes por semana com a sulfadiazina tópica diária mostrou-se eficaz na cicatrização cirúrgica, constituindo-se numa terapia bioestimuladora, não invasiva e com adicional efeito analgésico15.
Muitas pesquisas3,10 sugerem que o laser terapêutico
eleva significativamente a velocidade de cicatrização durante os primeiros dias do processo de reparo, não demonstrando efeitos benéficos, quando comparado com o grupo controle no final da segunda semana do ciclo de reparo das feridas, su-gerindo que os estágios mais precoces do processo de reparo são também os mais sensíveis à laserterapia.
Os laseres de baixa potência mais comumente utilizados na laserterapia são: o laser de Hélio-Neon (He-Ne), cujo com-primento de onda está situado dentro da faixa de luz visível (luz vermelha); o laser de Arsenato de Gálio-Alumínio (Ga-As--Al), também chamado de laser de diodo, cujo comprimento de onda situado fora do espectro de luz visível (luz infra-ver-melha); e o laser combinado de Hélio-Neon diodo1-3,6,13,16,17.
Alguns pesquisadores acreditam que ambos os tipos de laseres terapêuticos (vermelho e infravermelho) estimulam a cicatrização de feridas, enquanto outros acreditam no efeito bioestimulante apenas do laser de luz visível, especialmente o laser de He-Ne, não concordando assim com a participação do laser de luz infravermelha no processo de cicatrização tecidu-al18. A maioria dos trabalhos encontrados na literatura sugere
que o laser de He-Ne (632-633nm) é o mais efetivo no reparo de feridas7.
O efeito da associação de dois comprimentos de onda de laseres de baixa intensidade (685 e 780nm) do tipo Arsena-to de Gálio sobre os evenArsena-tos de reparação tecidual em feridas realizadas no dorso de ratos foi investigado19. Os autores
con-cluíram que as feridas tratadas com os dois comprimentos de onda apresentaram melhor reparação e contração teciduais, quando comparadas às feridas do grupo controle e àquelas tratadas apenas com um comprimento de onda.
Dois tipos de laseres de He-Ne (diodo e gás) foram exa-minados quanto a sua efetividade no processo de cicatrização de feridas produzidas em ratos, tendo como resultados que o laser diodo (670nm) foi tão efetivo quanto o laser gás (632nm) no aumento da velocidade do reparo tecidual9. Conforme
alguns autores14, a ação dos laseres nos tecidos depende da
duração da emissão de suas diferentes densidades na área aplicada.
Não somente o tipo de feixe de luz (visível ou invisível) como também os níveis de fluência ou dosimetria (entre 1 e 20J/ cm2) do laser de baixa potência influenciam no proces-so de reparo9,10. Segundo esses autores, alguns estudos não
especificam a dosimetria utilizada para promover os efeitos bioestimulantes, gerando assim resultados conflitantes. No entanto, os níveis extremos de energia afetam a velocidade de cicatrização e, portanto, a fluência ou dosimetria entre 4 e 20J/ cm2 parece ser a mais segura9.
A ação do laser diodo He-Ne com uma fluência de 1,2 J/ cm2 foi avaliada em incisões de retalhos gengivais realizados
para exodontias10. Cinquenta e dois pacientes participaram da
pesquisa, onde a velocidade de reparo foi avaliada clinicamen-te bem como através de fotografias. Do total de incisões sub-metidas à ação do laser, 77% demonstraram um reparo mais rápido do que as incisões controle, sugerindo que o laser
dio-do He-Ne, utilizadio-do com o nível de energia supracitadio-do, parece aumentar a velocidade da cicatrização de feridas gengivais em humanos, sem provocar efeitos colaterais.
Um outro experimento, com metodologia semelhante à anterior, porém utilizando uma fluência de 0,34 J/cm2,
tam-bém foi realizado11. De todas as incisões tratadas com o laser
terapêutico, 69% apresentaram maior velocidade de reparo, resultando nas mesmas conclusões do estudo preliminar.
Os efeitos do laser He-Ne com comprimento de onda de 632,8nm e do laser Ar-Ga. com comprimento de onda de 940nm, ambos com densidade de energia de 1J/cm2, foram
analisados em feridas realizadas em ratos diabéticos20. Os
re-sultados demonstraram que as feridas irradiadas com laser infravermelho apresentaram maior resistência à tração quan-do comparadas às feridas usadas como controle e que o laser He-Ne mostrou-se mais efetivo do que o laser infravermelho. O autor sugeriu que os efeitos do laser podem estar na depen-dência do comprimento de onda e das propriedades eletro-magnéticas da radiação.
Utilizando um laser com comprimento de onda de 632nm e potência de 16mW em um período de quatro dias consecu-tivos, foi estudado o efeito do laser de baixa intensidade em feridas cutâneas em animais portadores de diabetes tipo II, ob-servando-se uma melhor reparação tecidual quando as feridas foram tratadas com densidade de energia de 4J/cm221.
Segundo citações de alguns pesquisadores6,7,22, as
prin-cipais modificações histológicas observadas nas feridas pro-duzidas em ratos, tratadas com o laser terapêutico, incluem a diminuição da quantidade do infiltrado inflamatório, o au-mento na formação do tecido de granulação, a epitelização precoce, o aumento na proliferação fibroblástica bem como na síntese de produtos da matriz extracelular, especialmente o colágeno, e uma maior neovascularização.
Em um experimento de caráter clínico e microscópico, foi estudado o efeito do laser de Ga-As (904nm) na cicatrização de feridas provocadas na região caudal do dorso de ratos, não sendo verificadas diferenças no processo de reparo quanto à epitelização, proliferação fibroblástica e endotelial, formação e maturação do tecido de granulação e resolução do processo inflamatório, entre as feridas tratadas com o laser, as feridas não irradiadas e aquelas submetidas à radiação placebo13. Para
esses investigadores, a laserterapia não influencia na repara-ção tecidual de feridas.
A eficácia do laser de baixa potência do tipo Ga-Al-As (635nm) no tratamento de úlceras provocadas por dano tér-mico em mucosa jugal de ratos Wistar albinos, foi verificada histologicamente utilizando 45 animais machos, cuja amostra foi dividida em 3 grupos: grupo controle (15 ratos), grupo pla-cebo (15 ratos) e grupo experimental (15 ratos). Cada grupo foi dividido em 3 subgrupos, cada qual com 5 animais, que foram sacrificados com 2, 5 e 9 dias. Foram realizadas três aplicações com laser da seguinte forma: a primeira imediatamente após a queimadura, a segunda, 48 horas após, e a terceira, 5 dias após. Para cada uma das três aplicações, foi utilizado o tempo de 12,3 minutos, 3J/cm2 em cada uma das referidas aplicações,
obtendo-se uma dose total de 9 J/cm2 ao final das três sessões.
Os resultados histológicos obtidos demonstraram uma me-lhor e mais rápida cicatrização no grupo irradiado, evidencia-da pela maior proliferação fibroblástica no período de 9 dias, quando comparada com aquela do grupo controle23.
O efeito do laser de baixa intensidade foi avaliado na redução da incidência e da severidade da mucosite induzida em Ramisters24. Os animais foram divididos em três grupos:
Grupo I – aplicação do laser de baixa intensidade InGaAIP, com comprimento de onda de 683nm e densidade de ener-gia de 12J/cm2, em cinco pontos da mucosa jugal direita e
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ram tratamento; Grupo III – controle negativo, composto porcinco animais que não receberam o protocolo de indução da mucosite. Houve diferença estatisticamente significativa en-tre o grupo tratado com laser e o grupo não tratado quando se comparou, clínica e histologicamente, a intensidade da mucosite induzida. O autor concluiu que a aplicação do laser de baixa potência, nos parâmetros determinados para este estudo, promoveu a redução da severidade da mucosite oral e acelerou a cura das lesões, embora não tenha prevenido o surgimento destas.
Em humanos, as observações clínicas e os estudos com pequeno número de casos sugerem que o laser terapêutico estimula a cicatrização de feridas, diminui a sintomatologia dolorosa e reduz a inflamação gengival6. No entanto, estudos
clínicos controlados têm produzido resultados divergentes. Em uma revisão sobre a influência do laser de baixa intensidade na cicatrização tecidual, não foram encontrados resultados determinantes sobre o mecanismo de aço e os pa-râmetros utilizados deste tipo de laser nas diferentes fases do processo de reparo em lesões cutâneas, sugerindo, assim, a realização de mais estudos acerca deste assunto14.
Objetivando avaliar os efeitos cicatrizante, analgésico e anti-inflamatório dos laseres de baixa potência (He-Ne e Ga--As) no pós-operatório de cirurgias periodontais, 28 pacientes foram submetidos a cirurgias mucogengivais contralaterais, em que um sítio foi tratado com os referidos laseres, e o ou-tro, com um procedimento de efeito placebo. Os resultados encontrados não mostraram diferenças significativas no ín-dice gengival nem tão pouco no ínín-dice de cicatrização e na redução da sintomatologia dolorosa, quando a laserterapia foi comparada com a operação placebo, sugerindo assim que o laser de baixa potência pode não ser útil após a realização de procedimentos cirúrgicos gengivais realizados em humanos3.
Alguns pesquisadores18 estudaram o efeito do laser de
baixa potência infravermelho sobre a inflamação gengival. Participaram do estudo 10 estudantes do sexo feminino que tiveram a gengivite induzida pela suspensão dos métodos de higiene oral. Foi realizada a aplicação do laser durante 4 minu-tos, correspondente a 1J/cm2, no incisivo lateral mandibular, e
como controle, o incisivo do lado oposto foi submetido à luz comum. A avaliação foi feita por meio das mudanças no nú-mero de vasos por um método estereofotográfico. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos experimental e controle, sugerindo que a aplicação do laser de baixa potência não influencia no processo de resolu-ção da inflamaresolu-ção gengival.
Os efeitos do laser de baixa potência na cicatrização de pós-operatório de 13 pacientes foram estudados clínica e his-tologicamente25. O laser usado para esse estudo foi o AsGaAl,
com comprimento de onda de 670nm e densidade de ener-gia de 4J/cm2. Após a cirurgia, o lado teste (direito) recebeu
aplicação do laser a cada 48 horas durante uma semana, e o lado controle (esquerdo) não foi irradiado. Clinicamente, a ava-liação foi feita por cinco examinadores por meio de fotos dos períodos de 7,14,21 e 60 dias do pós-operatório. Para análise histológica, foram realizadas biópsias incisionais, próximas à papila do canino, em ambos os lados, no período de 7,14,21 e 60 dias do pós-operatório. Os resultados não mostraram dife-rença estatisticamente significativa entre os grupos, concluin-do que o laser não influenciou no processo de reparo após cirurgias de gengivoplastia.
Com o objetivo de avaliar clinicamente em humanos o efeito da irradiação pós-operatória do laser de baixa inten-sidade no processo de reparo gengival após gengivoplastia pela técnica do bisel externo, foi realizado um estudo com 24 pacientes portadores de hiperplasia gengival inflamatória26. O
lado teste, escolhido aleatoriamente, recebeu aplicação do
la-ser com densidade de energia de 4J/cm2 imediatamente após
o término da cirurgia e a cada 48 horas durante uma semana, totalizando quatro sessões; o lado controle não foi irradiado. O autor sugeriu que o laser influenciou clinicamente no proces-so de reparo após cirurgias de gengivoplastia no período de 02 a 15 dias de pós-operatório.
Por meio de um estudo histológico, foi avaliado o efeito do laser de Ga-As (904nm) no processo de reparo de feridas cutâneas, provocadas, por intermédio de um “Punch” de 8mm de diâmetro, na região dorsal de ratos8. Na análise comparativa
dos eventos biológicos, após os períodos de observação de 3, 7 e 14 dias, entre as feridas do grupo experimental (tratadas com o raio laser) e as do grupo controle (não irradiadas), os pesquisadores observaram que as feridas do primeiro grupo exibiram uma cicatrização mais evoluída e diferenciada, carac-terizada por uma elevada taxa de migração epitelial, acentua-da proliferação vascular e fibroblástica, com formação de teci-do conjuntivo bem desenvolviteci-do e rico em fibras colágenas, e maior velocidade de evolução do quadro inflamatório agudo para o crônico. Os eventos biológicos observados foram mais evidentes nos períodos de 3 e 7 dias, e nenhum sinal de efeito indesejável da aplicação do laser de baixa potência sobre a re-paração das feridas foi detectado.
O estudo da terapia a laser de baixa potência sobre os diversos constituintes da matriz extracelular é crucial para o entendimento do processo cicatricial sob a ação desse agen-te28. Objetivando avaliar a interferência do referido laser sobre
as fibras colágenas e elásticas, tais pesquisadores realizaram ferimentos cutâneos padronizados no dorso de 72 ratos Wistar e, em seguida, aplicação pontual do raio laser do tipo Ga-As-Al com diferentes densidades de energia. Os animais foram sa-crificados aos 5, 7 e 14 dias. Procedeu-se à análise das secções teciduais coradas com hematoxilina-eosina, sírius vermelho e orceína. Os resultados encontrados revelaram que, no grupo experimental, houve maior redução do edema e do infiltrado inflamatório e uma maior expressão de fibras colágenas e elás-ticas, embora sem significância estatística (p>0,05). No trata-mento com a fluência de 4 J/cm2, foram observados melhores
resultados do que naquele em que foi utilizada a fluência de 8 J/cm2. Nesse experimento, concluiu-se que o laser de baixa
potência contribuiu para uma maior expressão de fibras colá-genas e elásticas durante o processo cicatricial.
Com o objetivo de estudar comparativamente a influên-cia do laser GaAlAs sobre a ação das proteínas morfogenéti-cas ósseas (BMPs) em defeitos ósseos produzidos em fêmures, uma amostra com 12 ratos Winstar albino foi utilizada29. As
amostras foram divididas em 4 grupos aleatoriamente; nos grupos 1 e 2, os defeitos foram preenchidos com uma subs-tância osteoindutora, e os animais foram tratados com o laser GaAlAs com doses de 4J/cm2 em uma área de 1cm2. Os grupos
3 e 4 foram utilizados como controle. Avaliações histológicas foram realizadas no 7º, 14º e no 21º dias do pós-operatório. Por fim, os autores concluíram que a associação entre a aplicação do laser com a substância osteoindutora alcançou um melhor resultado do que a aplicação do laser e a referida substância quando usadas separadamente.
O laser de He-Ne aumenta a síntese de colágeno e a tensão de contração cicatricial, acelerando, dessa forma, o processo de reparo e o fechamento das feridas produzidas em ratos7. Entretanto, o laser de Argônio aumenta a produção de
colágeno, mas não acelera a cicatrização das feridas nesses animais. Em um outro experimento, utilizando a pele de um animal que mais relembrava a pele humana, o laser de He-Ne não demonstrou acelerar à cicatrização de feridas. Para esses autores, em animais cuja pele está firmemente aderida à fás-cia subjacente, o processo de reparo de feridas não é afetado pelo laser terapêutico, enquanto que a cicatrização de feridas
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em animais de pele elástica, com musculatura subdérmica fina e pouca adesão às estruturas profundas, como os ratos, sofre forte influência da radiação laser.
Avaliando estudos anteriores em que se aplicou o laser de He-Ne com um comprimento de onda de 632,8nm em feri-das de extração dental, foi observado um avanço na cronolo-gia do processo de reparo alveolar12. Segundo citações desses
autores, morfologicamente podem ser consideradas quatro fases fundamentais na evolução do processo de reparo alve-olar, a saber: proliferação celular, desenvolvimento do tecido conjuntivo, maturação do tecido conjuntivo e diferenciação óssea ou mineralização.
Os pesquisadores anteriormente citados, em seu pre-sente experimento, no qual foi realizado um estudo histológi-co dos efeitos da aplicação do laser de He-Ne, histológi-com um histológi- compri-mento de onda de 550nm, no processo de reparo das feridas produzidas em ratos após extração dental, observaram que a proliferação fibroblástica e a formação de tecido osteoide não foram mais proeminentes no grupo irradiado, sugerindo assim que o uso da radiação laser He-Ne não leva a um incremento na formação de tecido de granulação e concomitante acelera-ção do processo de reparo. A julgar pelos resultados obtidos, os autores acreditam que o comprimento de onda do laser do tipo He-Ne pode interferir na cronologia do processo de re-paro.
Embora a aplicação do laser de baixa potência no pro-cesso de cicatrização tenha sido bastante estudado, o seu uso no manejo de extensas lesões de tecido mole com grande contaminação bacteriana ainda não foi objeto de investiga-ção adequada30. Com o objetivo de avaliar, por meio de
es-tudo bacteriológico in vitro, o efeito do laser com potência de 15W/904nm por 200 segundos e outro com potência de 20W/904nm por 230 segundos, os referidos autores utilizaram fragmentos ósseos, colhidos diretamente do sítio de infecção após limpeza adequada da pele ao redor da ferida de pacien-tes com osteomielite pós-traumática. Os autores concluíram que o efeito dos referidos laseres, na condição desse estudo, mostrou-se inócuo quanto ao aumento do número de unida-des formadoras de colônias bacterianas.
DISCUSSÃO
De acordo com Pick e Powell17, a aplicação do laser de
baixa potência no pós-operatório de feridas cirúrgicas parece interferir em seu padrão de cicatrização tecidual, acelerando o processo de reparo e melhorando a sua qualidade histológica. Pode-se inferir que o uso de um único tipo de laser terapêuti-co no processo de reparo dos mais diversos tipos de tecidos pode não ser completamente eficaz quanto a sua capacidade de acelerar a cicatrização, visto que cada tecido apresenta um padrão de absorção de energia específico, e apenas a luz laser absorvida produz realmente efeito biológico tecidual.
Apesar das possíveis aplicações clínicas do laser tera-pêutico em tecidos mole e ósseo, os mecanismos biofísicos da irradiação do laser de baixa intensidade em células bacteria-nas têm sido pobremente investigados. Em um estudo para avaliar dois tipos de laseres sobre diferentes populações bac-terianas habitualmente presentes em feridas pós-traumáticas, Coutinho et al.30 observaram que o aumento do número de
colônias mostrou-se inócuo nas doses utilizadas na pesqui-sa. Tal resultado pode ter ocorrido em virtude das diferentes dosagens utilizadas neste estudo, uma vez que a resposta fo-toquímica das células bacterianas parece ser dependente do comprimento de onda utilizado, sendo necessários mais
estu-dos para esse fim.
As citações de Conlan, Rapley e Cobb7 apontam o
la-ser de He-Ne, com comprimento de onda variando de 632 a 633nm, dentro da faixa de luz visível (vermelha), como sendo o laser de baixa potência mais efetivo na cicatrização de feridas. Entretanto, Rydén et al.18 trazem, em seu trabalho, a
informa-ção de que alguns autores também acreditam no efeito bioes-timulante do laser de luz infravermelha no processo de reparo. De fato, os experimentos de Garcia, Okamoto e Kina8 e Locci19,
utilizando laseres de Ga-As, cujo comprimento de onda está situado na faixa de luz invisível (infravermelha), revelaram re-sultados positivos quanto à aceleração e à melhor qualidade histológica do processo de reparo de feridas irradiadas, embo-ra os primeiros autores tenham utilizado o referido laser nos dois espectros de luz (visível e invisível). Em contrapartida, Hall et al.13 e Rydén et al.18 concluíram, em seus experimentos
utilizando laseres de luz infravermelha, que a laserterapia não influencia na reparação tecidual de feridas bem como na reso-lução do processo de inflamação gengival, respectivamente.
Ao comparar a efetividade dos laseres de He-Ne diodo (670nm) e gás (632nm) na cicatrização de feridas produzidas em ratos, Neiburger9 verificou que ambos foram efetivos no
aumento da velocidade do processo de reparo tecidual, não mostrando nenhum tipo de diferença clínica. Posteriormente, este mesmo autor10,11 realizou outras pesquisas de caráter
clí-nico, agora em humanos, utilizando o laser de He-Ne diodo com o mesmo comprimento de onda do estudo anterior, e também observou uma aceleração no processo cicatricial dos tecidos injuriados. Em adição, Reddy20 sugeriu em sua
inves-tigação que o comprimento de onda e as propriedades ele-tromagnéticas da radiação podem exercer influência sobre os efeitos do laser na área aplicada.
Resultados positivos quanto à influência da laserterapia na cicatrização de feridas têm sido, frequentemente, encon-trados em pesquisas utilizando pequenos animais, como os ratos, porém em humanos os resultados experimentais não são muito convincentes, de acordo com os relatos de Conlan, Rapley e Cobb7.
Alguns pesquisadores3,18 não acreditam nos efeitos
bio-estimulante, analgésico e anti-inflamatório do laser terapêuti-co, visto que, em seus experimentos utilizando os laseres de baixa potência no pós-operatório de cirurgias periodontais, não foram encontradas diferenças relevantes quanto à redu-ção da sintomatologia dolorosa e os índices gengival e de ci-catrização quando comparada à laserterapia com a operação placebo. De conformidade com esses autores, os resultados encontrados por Damante25 não verificaram os benefícios da
terapia com o laser no processo de reparo após cirurgias de gengivoplastia. Em contrapartida, um outro estudo realizado por Camelo26 mostrou uma melhor resposta tecidual nas
áre-as tratdáre-as com o láre-aser de baixa potência, quando comparadáre-as àquelas não irradiadas.
Em discordância com o estudo supracitado, Niccoli-Filho et al.12 aplicando o laser de He-Ne com um comprimento de
onda de 550nm, inferior àquele utilizado em estudos anterio-res (632,8nm), não mais observaram um avanço na reparação das feridas produzidas em ratos após extração dental, visto que a proliferação fibroblástica e a formação de tecido osteoi-de não se mostraram mais pronunciadas no grupo irradiado, sugerindo assim que o comprimento de onda do laser de He--Ne pode perfeitamente interferir na cronologia do processo de reparo alveolar. Baseado nos resultados destas pesquisas e respaldado nas citações de Conlan, Rapley e Cobb7, quanto
à maior efetividade do laser de He-Ne (632-633nm) na cicatri-zação dos tecidos, sugere-se que o comprimento de onda na ordem de 632,8nm seja o ideal para a aceleração do processo de reparo tecidual.
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Depreende-se dos estudos de Neiburger9, Neiburger10 eNiccoli-Filho et al.12 que não somente o comprimento de onda
do feixe de luz e o tempo de exposição à radiação como tam-bém os níveis de energia, fluência ou dosimetria do laser de baixa potência interferem no processo de reparo. A importân-cia da escolha do nível adequado de energia tem sido enfatiza-da por muitos autores, porém a energia recomenenfatiza-daenfatiza-da para se obter a bioestimulação ideal varia muito na literatura.
Segundo Neiburger9-11, alguns estudos não especificam
a dosimetria utilizada para promover os efeitos bioestimulan-tes descritos, gerando, assim, resultados conflitanbioestimulan-tes. Esse pes-quisador, em seus diferentes experimentos, utilizou diferentes dosimetrias, sendo elas respectivamente: 2,1-10,3 J/cm2, no
primeiro estudo; 1,2 J/cm2, no segundo e 0,34 J/cm2, no
últi-mo. Em todos estes trabalhos, foi observado um aumento na velocidade de reparação tecidual, como já discutido anterior-mente. Assim sendo, os níveis de fluência utilizados pelo pes-quisador em suas diferentes pesquisas não interferiram dire-tamente no processo de reparo. Entretanto, em seu trabalho realizado em 1959, afirma que os níveis extremos de energia afetam a velocidade de cicatrização, e, portanto, a fluência ou dosimetria entre 4 e 20 J/ cm2 parece ser a mais segura.
No estudo de Pugliese et al.28, a fluência de 4 J/ cm2 foi
mais efetiva no estímulo à expressão de fibras colágenas e elásticas do que a fluência de 8 J/ cm2. Corroboram com este
resultado, os estudos de Byrbes et al.21 e Camelo26 que
verifi-caram uma melhor resposta tecidual quando as feridas foram tratadas com laser de baixa potência, com densidade de 4J/ cm2. Em acréscimo, resultados positivos do laser, utilizado com
a mesma fluência supracitada, foram alcançados quando as-sociado às BMPs para o preenchimento de defeitos ósseos em animais, de acordo com Carvalho et al.29. Conforme Coraza27,
em um estudo comparativo entre o laser e o LED, ambos os instrumentos ajustados a uma densidade de energia de 5J/ cm2, resultados expressivos no estímulo angiogênico em pele
lesada foram demonstrados. Contrariando tais estudos, Da-mante25, utilizando laser com densidade de energia igual a 4J/
cm2, concluiu que esse instrumento não influenciou no
pro-cesso de reparo após cirurgia periodontal.
Muitas pesquisas sugerem que o laser de baixa potência eleva significativamente a velocidade de cicatrização durante os primeiros dias do processo de reparo, não sendo, portanto, tão efetivos no final da segunda semana do ciclo de reparo das feridas quando comparado ao grupo controle, sugerindo assim que os estágios mais precoces do processo de reparo são também os mais sensíveis à laserterapia. Isso pode ser con-firmado pelos resultados do experimento de Garcia, Okamoto e Kina8, em que os eventos biológicos encontrados, incluindo
uma elevada taxa de migração epitelial e uma acentuada pro-liferação vascular e fibroblástica, foram mais evidentes nos pe-ríodos de 3 e 7 dias do que no período de 14 dias.
Contrariando a investigação anterior, Ponzi et al.23
obser-varam em seu experimento uma maior proliferação fibroblás-tica as feridas irradiadas no período de 9 dias do que nos perí-odos iniciais de 2 e 5 dias. Tal divergência poderia ser explicada pelo fato de, no primeiro estudo8, as feridas terem sido
pro-duzidas por intermédio de um “Punch” e no segundo23 estas
terem sido provocadas por um dano térmico, o que poderia justificar, em parte, a cicatrização mais lenta das feridas irradia-das no segundo estudo, em virtude da ocorrência de um dano tecidual mais intenso. Em acréscimo, estudando o processo de reparo em gengivoplastias, Camelo26 verificou que o lado
tratado com laser foi melhor, quando comparado com o lado controle no período de 2 a 15 dias de pós-operatório. Para Nei-burger10, a intensidade do trauma e as condições patológicas
da região injuriada podem perfeitamente influenciar a veloci-dade do processo de reparo.
Entretanto, é importante ressaltar que, em ambos os estudos anteriores23,26, as feridas irradiadas mostraram um
melhor e mais rápido padrão de cicatrização do que as feri-das não irradiaferi-das. Esses resultados não foram encontrados na pesquisa de Hall et al.13 na qual as feridas tratadas com o
laser, as feridas não irradiadas e aquelas submetidas à radiação placebo exibiram processos de reparo semelhantes quanto à epitelização, proliferação fibroblástica e endotelial, formação e maturação do tecido de granulação e resolução do processo inflamatório.
Grande parte dos trabalhos encontrados na literatura pertinente revela que para o laser de baixa potência acelerar o processo de reparo de feridas cirúrgicas, este deve ser aplicado diariamente e não, a cada dois dias, durante o período pós--operatório. Segundo relatos de Walsh6, pesquisas nas quais o
referido laser foi aplicado no período pré-operatório com igual finalidade falharam em detectar efeitos benéficos significati-vos6. Esse autor ainda comenta que, em humanos, as
inves-tigações clínicas e os experimentos com pequeno número de casos sugerem que o laser de baixa potência estimula a cica-trização de feridas. Tal fato pôde ser observado em um estudo realizado por Minatel et al.15 com dois pacientes diabéticos no
qual a terapia com laser mostrou-se eficaz na cicatrização das úlceras na perna desses pacientes. No entanto, é importante ressaltar que, nesse estudo, houve uma associação entre o la-ser e uma medicação tópica, o que pode ter contribuído para a análise final do estudo.
Diversos estudiosos contestam os efeitos benéficos ad-vindos do uso do laser de baixa potência na prática clínica, sa-lientando que os resultados positivos obtidos em animais não podem ser transferidos para o homem em virtude da dissimi-laridade da cor e da estrutura tecidual, da individualidade nas propriedades de absorção e reflexão de energia e das diferen-ças nas susceptibilidades dos tecidos irradiados7,12.
Uma outra característica importante que também deve ser observada, de acordo com os últimos autores menciona-dos, é o tipo de pele animal, visto que, segundo relatos des-tes, a cicatrização de feridas em animais de pele elástica, com musculatura subdérmica fina e pouca adesão às estruturas profundas, como os ratos, sofre forte influência da radiação emitida pelo laser terapêutico, enquanto que o processo de reparo de feridas em animais cuja pele está firmemente ade-rida à fáscia subjacente, parece não ser afetado por tal laser. Ressalta-se ainda que grande parte da cicatrização das feri-das produziferi-das em animais de pele elástica (ex.: ratos) ocorre por contração, ao passo que o processo de reparo da pele humana envolve uma maior epitelização para que ocorra o fechamento da ferida.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Grande parte dos experimentos relatados e discutidos no presente trabalho demonstra o poder de aceleração do processo de reparo de feridas promovido pelo laser de baixa potência. Outras pesquisas, no entanto, são incapazes de do-cumentar os efeitos bioestimulantes desse tipo de laser sobre o processo cicatricial e, finalmente, algumas ainda questionam o fato de que os achados obtidos podem não ser específicos da radiação laser. Baseado-se na análise dos referidos estudos, pode-se inferir que as divergências de resultados ocorrem notadamente em virtude da existência de diferentes tipos de laseres com diferentes comprimentos de onda, densidades de energia, frequência, potência e tempo de exposição bem como em consequência das falhas metodológicas e dos mais variados tipos de células e animais testados. Dada a
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xidade do assunto, a aplicação dessta técnica merece estudos adicionais bem controlados, a fim de melhor conhecer o com-portamento do processo de reparo das feridas frente à radia-ção emitida pelo laser de baixa potência.
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Recebido para publicação: 08/009/10 Aceito para publicação: 22/12/10
