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COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DE DUAS MODALIDADES DA TENS SOBRE OS SINAIS E SINTOMAS DA DTM

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Anhanguera Educacional Ltda. Correspondência/Contato Alameda Maria Tereza, 4266 Valinhos, SP - CEP 13278-181 rc.ipade@aesapar.com Coordenação

Instituto de Pesquisas Aplicadas e

Trabalho realizado com o incentivo e fomento da Anhanguera Educacional

Valquiria Zatarin

Gisele Nunes Pereira

Bruna Obrownick Moreira

Prof. Maria Thereza M. Severi

Prof. Gustavo Luiz Bortolazzo

Curso:

Fisioterapia

FACULDADE ANHANGUERA DE

PIRACICABA

RESUMO

A disfunção temporomandibular (DTM) apresenta sintomas como, dor na articulação temporomandibular (ATM) e dor e cansaço nos músculos mastigatórios. No tratamento pode-se utilizar a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), em alta ou baixa frequência. O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos da TENS de alta e baixa frequência sobre os sinais e sintomas da DTM. Dez voluntários com DTM, divididos em dois grupos, GTAF (alta frequência, média de 22,6±2,1 anos) e GTBF (baixa frequência, média de 23,8±4,4 anos), foram avaliados (pré e pós TENS) pelo Índice Anamnésico de Fonseca (IAF), questionário McGill de dor, e amplitude de movimento (ADM) de depressão da mandíbula sem dor. Receberam 5 intervenções com a TENS (2x/semana, 30 minutos). Os parâmetros foram: GTAF, 2000hz modulados em 100% da amplitude para 200hz, modulados em 50%, e 100µs, intensidade: limiar sensitivo; GTBF, 8hz e 200µs, intensidade: limiar motor. Os eletrodos foram fixados bilateralmente sobre o ventre do músculo masseter e temporal (parte anterior). Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student pareado. Na comparação intragrupo (pré e pós TENS) houve diminuição significativa (p<0,05) dos resultados do McGill (GTAF, p=0,011 e p=0,040; GTBF, p=0,047 e p=0,008), e do

score do IAF no GTBF (p=0,006). Para as outras variáveis não

houve diminuição significativa. Na comparação intergrupos (pós TENS) não houve diferença significativa nas variáveis analisadas. A alta e a baixa frequência da TENS promoveram analgesia, e somente a baixa frequência diminuiu o score do IAF.

Palavras-Chave: transtornos da articulação temporomandibular, estimulação elétrica nervosa transcutânea, dor.

A

NUÁRIO DA

P

RODUÇÃO DE

I

NICIAÇÃO

C

IENTÍFICA

D

ISCENTE

Vol. 13, N. 18, Ano 2010

COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DE DUAS MODALIDADES

DA TENS SOBRE OS SINAIS E SINTOMAS DA DTM

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1. INTRODUÇÃO

A disfunção temporomandibular (DTM) caracteriza-se por alterações funcionais ou patológicas, que afetam a articulação temporomandibular (ATM), os músculos mastigatórios e, eventualmente, outras partes do sistema estomatognático (TVRDY, 2007). Seu principal sintoma é a dor (OKESON, 1997), relatada frequentemente na ATM, nos músculos mastigatórios, e nos ouvidos, podendo ser acompanhada de sinais como estalos e limitações do movimento mandibular, e de cefaléia (AAOP, 2009). Sua etiologia varia tanto quanto a sintomatologia, porém, má oclusão, estresse emocional e alterações posturais são as principais causas (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).

Diante dos sinais e sintomas, o tratamento fisioterapêutico da DTM visa diminuição da dor e restabelecimento funcional, e para isso, pode-se utilizar cinesioterapia, terapia manual e eletroterapia, onde destaca-se a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), que é eficaz na diminuição da dor, quando utilizada em alta (RODRIGUES, SIRIANI e BÉRZIN, 2004) ou baixa frequência (RODRIGUES-BIGATON et al., 2008; KATO et al., 2006).

Apesar da ambas modalidades da TENS serem utilizadas e eficazes na diminuição da dor, não há consenso sobre qual delas é mais indicada no tratamento da DTM.

A TENS de alta frequência atua pela teoria das comportas, descrita por Melzack e Wall (1965), enquanto que a TENS da baixa frequência age por liberação de opióides endógenos (GUIRRO, 2004), e, por utilizar frequências não tetânicas e intensidade no limiar motor, promove efeito de bombeamento muscular, diminuindo o acúmulo de resíduos metabólicos, resultantes da isquemia tecidual.

Justifica-se este estudo pela escassez de estudos que comparem as 2 modalidades da TENS (TENS de alta e TENS de baixa frequência) sobre os sinais e sintomas da DTM.

Diante disso, a hipótese do presente estudo é que a TENS de baixa frequência, por atuar mais efetivamente sobre os músculos, seja mais eficaz do que a TENS de alta frequência na diminuição dos sinais e sintomas da DTM.

2. OBJETIVO

O estudo teve como objetivo comparar os efeitos da TENS de alta frequência e TENS de baixa frequência sobre os sinais e sintomas da DTM.

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3. METODOLOGIA

Este estudo é classificado como ensaio clínico randomizado, cego.

3.1. Amostra

Foram selecionados 18 voluntários com queixa de dor na região orofacial, desses, 8 foram excluídos.

Participaram do estudo 10 indivíduos, 9 mulheres e 1 homem, com idade entre 20 e 29 anos (média de 23,2 ± 3,3 anos), que apresentavam DTM segundo o Índice Anamnésico de Fonseca (IAF) (FONSECA et al., 1994).

Foram incluídos neste estudo, voluntários que relatavam sinais e sintomas de DTM a pelo menos um ano, como dor e/ou cansaço nos músculos mastigatórios, dor na cabeça e face, estalos e dor na ATM, e os que apresentavam classificação de DTM leve, moderada ou severa, segundo o IAF. Foram excluídos voluntários com histórico de trauma na face ou ATM, bruxismo, falhas dentárias (exceto terceiro molar), doença reumática, os que estavam em tratamento ortodôntico ou com medicamentos analgésicos, antiinflamatórios e/ou miorrelaxantes.

Dois voluntários foram excluídos por apresentarem bruxismo, 2 por estarem em tratamento ortodôntico, 1 relatou ter sofrido trauma na face, 1 apresentava falha dentária, e 2 estavam em tratamento medicamentoso.

Os voluntários foram divididos, de maneira aleatória, em dois grupos, grupo TENS alta frequência (GTAF) e grupo TENS baixa frequência (GTBF). O GTAF foi composto por 4 mulheres e 1 homem (média de 22,6±2,1 anos), e o GTBF por 5 mulheres (média de 23,8±4,4 anos).

3.2. Avaliações

Os voluntários foram avaliados antes e após o tratamento com a TENS, e para isso, foi utilizado o IAF, o questionário McGill de dor (CASTRO, 1999), e foi mensurada a amplitude do movimento (ADM) de depressão da mandíbula, livre de dor.

O IAF foi utilizado para classificar a DTM segundo sua severidade. Este índice foi utilizado para caracterizar a severidade, com três possibilidades de resposta, “sim”, “não” e “às vezes”. Cada resposta é transformada em score, onde “sim” equivale a 10, “não” equivale a 0 (zero) e “às vezes” equivale a 5. Os scores foram somados e os voluntários classificados. De 0 a 15 pontos, o voluntário é classificado sem DTM, de 20 a

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40 pontos em DTM leve, de 45 a 65 pontos, DTM moderada e 70 a 100 pontos, DTM severa. Os voluntários responderam ao questionário sem interferência do pesquisador, porém o mesmo permaneceu próximo para esclarecer eventuais dúvidas.

Para caracterizar a dor, foi utilizada a versão em português do McGill Pain

Questionnaire, o Br-MPQ (questionário McGill de dor), construído e adaptado à língua

portuguesa por Castro (1999), a partir dos originais em língua inglesa desenvolvidos por Melzack (1975), e Melzack e Torgerson (1971).

O questionário é dividido em quatro partes, a terceira é composta por 68 palavras, que descrevem diversas qualidades das experiências de dor, e que são escolhidas pelos pacientes para caracterizar suas dores em particular (CASTRO, 1999). O número de palavras escolhidas (NPE) pelo paciente, assim como o índice de avaliação da dor (IAD), obtido ao pontuá-las, fornecem medidas quantitativas que podem ser tratadas estatisticamente (CASTRO, 1999). O questionário foi aplicado conforme proposto por Castro (1999).

Para mensurar a ADM de depressão da mandíbula livre de dor, o voluntário permaneceu sentado, postura ereta, olhando para frente e foi instruído a deprimir a mandíbula, somente na ADM livre de dor, o avaliador mediu com um paquímetro a distância entre a extremidade dos incisivos centrais maxilares e mandibulares (Figura 1). O procedimento foi repetido três vezes, e foi utilizada para análise estatística a média das três mensurações.

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3.3. Estimulador elétrico transcutâneo

Para as intervenções com a TENS, foi utilizado o aparelho Dualpex 961® (Quark Produtos Médicos), com dois canais e quatro eletrodos percutâneos de silicone-carbono de 5x3 cm.

3.4. Análise estatística

A análise estatística foi feita pelo programa Prism 3.0 ®. Para testar a normalidade das amostras foi utilizado teste Kolmogorov-Smirnov. Para a comparação intra e intergrupos, dos resultados do IAF, do McGill (NPE e IAD), e da ADM, foi utilizado o teste t de

Student, pareado. Para todos os resultados foi adotado nível de significância de 5%

(p<0,05).

4. DESENVOLVIMENTO

Antes do início do tratamento, os voluntários do GTAF e GTBF foram avaliados pelo IAF, questionário McGill de dor, e foi mensurada a ADM de depressão da mandíbula sem dor.

Ambos os grupos receberam 5 intervenções com a TENS, duas nas duas primeiras semanas e 1 na terceira semana, com intervalo mínimo de 48 horas entre elas.

Para as intervenções com a TENS, o voluntário foi posicionado em decúbito dorsal, com um rolo sob os joelhos, teve a pele previamente limpa com álcool 70% e foi orientado a permanecer com a mandíbula em posição de repouso, ou seja, com contato labial, porém sem contato dento-dental. Os eletrodos foram fixados bilateralmente sobre o ventre dos músculos masseter e parte anterior do temporal (Figura 2), e sob eles, foi aplicado gel eletro-condutor à base de água, foi utilizado um canal para o lado esquerdo, e outro para o lado direito.

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O GTBF recebeu a TENS com 8 Hz de frequência e 200 μs de largura de pulso, com intensidade no limiar motor. Para o GTAF foram adotados como parâmetros 2000 hz de frequência, modulados em 100% da amplitude para 200 hz, modulados em 50% da frequência, e largura de pulso de 100μs, com intensidade no limiar sensitivo, ou seja, intensidade confortável relatada pelo voluntário, e, abaixo do limiar motor. Segundo Bolfe et al. (2007), a modulação de média em baixa frequência, como feito para o GTAF, tende a diminuir a impedância dos tecidos biológicos, em relação à eletroestimulação. Para ambos os grupos o tempo de terapia foi de 30 minutos.

Após dez minutos do término da 5ª intervenção, os voluntários foram reavaliados, com as mesmas ferramentas da primeira avaliação, ou seja, foi utilizado o IAF, o questionário McGill de dor, e mensurada a ADM de depressão da mandíbula sem dor.

5. RESULTADOS

Os resultados referentes ao IAF, que avalia severidade da DTM, na avaliação intragrupo, mostraram que houve diminuição significativa do GTBF (p=0,006), quando comparados os resultados da primeira e última avaliações, enquanto que, para o GTAF (0,057), não houve diferença significativa, Figura 3.

Pré Pós Pré Pós 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 * Ques ti on ári o Fo ns ec a (p on tos )

TENS - Alta frequência TENS - Baixa frequência Figura 3 - Scores do IAF do GTAF e GTBF nos períodos

pré e pós intervenções (n=5; * indica p<0,05).

Em relação ao questionário McGill de dor, nas comparações intragrupo, entre primeira e última avaliações, foram observadas diminuições significativas para os grupos GTAF, do NPE (p=0,011), e do IAD (p=0,040), e GTBF, do NPE (p=0,047) e do IAD (p=0,008), conforme Figura 4.

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P ré P ó s P ré P ó s P ré P ó s P ré P ó s 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 * * * * Mc G IL L N P E IA D N P E IA D TE N S - A lta fre qu ê nc ia TE N S - B a ixa fre q uê nc ia

Figura 4 - Pontuação McGill (NPE e IAD) do GTAF e GTBF nos períodos pré e pós intervenções (n=5; * indica p<0,05).

Em relação à ADM, não houve diferença significativa, na comparação intragrupo, entre primeira e última avaliações do GTAF (p=0,402) e do GTBF (p=0,138),.

Pré Pós Pré Pós 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ADM (m m )

TENS - Alta frequência TENS - Baixa frequência

Figura 5 - ADM dos grupos GTAF e GTBF nas situações pré e pós intervenções (n=5).

Na comparação intergrupos dos resultados da última avaliação do GTAF e do GTBF, não foi encontrada diferença significativa entre os resultados do IAF (p=0,319), do McGill, tanto do NPE (0,361) quanto do IAD (0,661), e da ADM (0,820), como mostra a Tabela 1.

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Tabela 1 - Comparação intergrupos na situação pós intervenção do GTBF e GTAF.

TENS alta frequência TENS baixa frequência Valor de p

Fonseca 26,0±19,8 42,0±20,8 0,319

McGill (NPE) 5,8±4,9 8,4±2,6 0,361

McGill (IAD) 9,0±8,0 11,0±7,2 0,661

ADM (mm) 41,5±6,3 37,4±11,7 0,820

Média±dp; p<0,05, * comparado ao pré-intervençãoteste Kolmogorov-Smirnov seguido do teste t-pareado

Ao analisar os resultados do questionário McGill de dor, observou-se que ambas as modalidades da TENS foram efetivas no alívio da dor. Esses resultados concordam com Rodrigues-Bigaton et al. (2008), que utilizaram a baixa frequência, e com Rodrigues, Siriane e Bérzin (2004) que utilizaram a alta frequência na DTM. Porém, discorda de Linde, Isacsson e Jonsson (1995), que ao utilizar a TENS de alta frequência não observaram diminuição da dor, divergência que pode estar relacionada ao número de sessões, já que Linde, Isacsson e Jonsson (1995) realizaram apenas uma sessão por semana, enquanto que neste estudo foram realizadas 5 sessões, com frequência de 2 vezes por semana. Estes achados sugerem que a TENS deve ser aplicada mais de uma vez por semana para ser efetiva na diminuição da dor em pacientes com DTM.

Não houve diferença significativa na comparação intergrupos para o questionário McGill de dor, o que discorda de Wash et al. (1995), que compararam o efeito da alta e baixa frequência da TENS, no alívio da dor isquêmica induzida, e observaram que a baixa frequência foi mais efetiva. Essa diferença nos resultados deve-se, provavelmente, à diferenças metodológicas, pois neste estudo, Wash et al. (1995) pesquisaram dor isquêmica induzida, enquanto que no presente estudo avaliou-se dor espontânea e também pela divergência dos parâmetros da eletroestimulação, visto que Wash et al. (1995) utilizaram 110 hz para alta e 4 hz para baixa frequência.

Os resultados concordam com Hansson e Ekblom (1983), que ao comparar as duas modalidades no alívio da dor orofacial aguda, observaram que ambas foram efetivas na diminuição da dor, não havendo diferença em seus resultados.

Pode-se sugerir que a redução da dor, no presente estudo, tenha ocorrido devido aos mecanismos clássicos de analgesia da TENS, teoria das comportas, liberação de opióides endógenos e efeito de bombeamento muscular.

A ADM de depressão da mandíbula aumentou na comparação intragrupo, das condições pré e pós tratamento de ambos os grupos, porém, não de forma significativa. Esse resultado discorda de Kato et al. (2006), que aplicaram a TENS de baixa frequência, em portadores de DTM. A divergência dos resultados pode ser explicada pela diferença

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na frequência semanal das intervenções, e também pelo tamanho da amostra, já que Kato et al. (2006) aplicaram a TENS três vezes por semana, em 9 indivíduos.

Além disso, o presente estudo apresenta como limitação, não ter diferenciado disfunções miogênicas e artrogênicas, o que também pode explicar o ganho não significativo de ADM, visto que a TENS só teria ação sobre os músculos que receberam a eletroestimulação.

Segundo Rodrigues, Siriane e Bérzin (2004), e Gonçalves (2005), a TENS da alta e baixa frequência, respectivamente, não promovem relaxamento muscular de forma homogênea nos músculos elevadores da mandíbula, resultado observado por avaliação da atividade mioelétrica. Além disso, a TENS não age sobre toda a musculatura elevadora da mandíbula, seu efeito limita-se ao músculo masseter e à parte anterior do temporal, não atingindo o músculo pterigóide medial e as partes posterior e média do temporal.

Sendo sua ação sobre os elevadores da mandíbula, limitada e não homogênea, a aplicação isolada da TENS, talvez não seja suficiente para promover o relaxamento muscular necessário, para um ganho significativo de ADM.

Ambas as modalidades apresentaram efeitos analgésicos, porém, quando observados os resultados da comparação intragrupo dos scores do IAF, apenas a TENS de baixa frequência diminuiu a severidade da DTM de forma significativa.

A diminuição da severidade, mediante intervenções fisioterapêuticas, já foi relatada por autores como Bortolazzo (2010), que observou diminuição da severidade da DTM com concomitante restabelecimento funcional da musculatura mastigatória, após 5 intervenções, onde o autor utilizou a manipulação da coluna cervical alta.

Assim como Almeida (2005), que ao utilizar estimulação elétrica de Alta Voltagem (EEAV), observou diminuição da severidade da DTM, resultado que segundo a autora está relacionado à analgesia, e ao aumento do fluxo sanguíneo que a EEAV promove.

É consenso na literatura que portadores de DTM apresentam alterações da musculatura mastigatória, expressas por aumento da atividade mioelétrica. Alterações essas, que podem ser explicadas pela teoria de adaptação da dor (LUND, 1991), que, em suma, diz que a dor leva à diminuição da atividade dos agonistas, e aumento da atividade dos antagonistas, na contração concêntrica. Esse desequilíbrio leva a sobrecarga muscular e consequente dor, gerando assim, um ciclo vicioso.

Nesse contexto, a TENS de baixa frequência soma a liberação de opióides endógenos ao efeito de bombeamento muscular, o que pode potencializar seu efeito

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analgésico quando aplicada em músculos com provável disfunção, como os elevadores da mandíbula na DTM, pois auxilia a remoção dos resíduos metabólicos, que, quando presentes, despolarizam o nociceptor, gerando dor.

Ao considerarmos que no GTAF houve diminuição da dor, mas não da severidade da DTM, e que no GTBF houve diminuição de ambas, sugere-se que a TENS de baixa frequência é mais indicada no tratamento de portadores dessa disfunção.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com a metodologia empregada, pode-se concluir que ambas as modalidades da TENS são efetivas no alivio da dor em pacientes com DTM, e que somente a TENS de baixa frequência diminui a severidade de seus sinais e sintomas.

PARECER DE APROVAÇÃO DE COMITÊ

Pesquisa autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Anhanguera Educacional S/A – CEP/AESA - em 06/04/2010 por meio do parecer: 084/2010.

REFERÊNCIAS

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Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Universidade Metodista de Piracicaba, Piracicaba.

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