Biopsia por Agulha Fina na Abordagem de
Tumores Ósseos e de Tecidos Moles.
Que Futuro?
João Cardoso Esteves
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina
II
Biopsia por agulha fina na abordagem de tumores ósseos e de tecidos moles. Que futuro?
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Medicina, submetida ao Instituto de
Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto Nome: João Cardoso Esteves Categoria: Aluno 6º ano Nº de aluno: 061001022 Orientador Dr. Pedro Filipe Ferreira Cardoso Assistente hospitalar graduado de Ortopedia Assistente convidado de Ortofisiatria Afiliação Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto Hospital de Santo António/Centro Hospitalar do Porto
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Índice
Resumo ... 1 Abstract ... 2 Introdução ... 3 Objetivos ... 3 Qualidade do aspirado ... 4 Precisão diagnóstica ... 4Subtipo e Grau histológico... 7
Comparação ... 10
Metástases e Recidivas ... 12
Contaminação do trato de biopsia ... 13
Tratamento ... 14
Análise económica ... 15
Conclusão ... 17
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Resumo
Os sarcomas ósseos e de tecidos moles são raros, representando menos de 1% do total de tumores malignos. Atualmente, o gold-standard para o diagnóstico é a biopsia cirúrgica. No entanto, as técnicas de biopsia por agulha têm vindo a ganhar relevância, apresentando vantagens, tanto económicas como em termos de morbilidade e mortalidade. No caso específico da biopsia por agulha fina, o seu papel na abordagem de metástases e recidivas é relativamente consensual, existindo divergências na abordagem dos tumores primários. Mesmo assim o interesse na biopsia por agulha fina tem vindo a aumentar.
Estudos que comparam diretamente a biopsia por agulha fina e outras técnicas de biopsia mostram uma superioridade diagnóstica por parte da biopsia cirúrgica. No entanto, estudos sobre biopsia aspirativa, em que há uma otimização da técnica, e em que os doentes são abordados em centros especializados, apresentam resultados substancialmente mais positivos. Com taxas de inadequação que não ultrapassam os 5%, uma precisão diagnóstica superior a 95%, uma capacidade de classificar acima de 70% das lesões ou de atribuir corretamente um grau histológico em mais de 90% dos casos, a biopsia por agulha fina apresenta-se como uma técnica de elevado potencial. Associado a estes valores está uma capacidade de orientação terapêutica que em alguns estudos é superior a 80%. Em casos de doença metastática, recidivas e doença hemolinfopoiética, estes valores rondam os 100%.
Quando abordagens iniciais por diferentes técnicas são avaliadas economicamente, para os mesmos resultados, os esquemas com biopsia por agulha fina permitem uma poupança média por doente de mais de $2000, por oposição a abordagem cirúrgica inicial.
Assim, com base na literatura atualmente existente recomenda-se a utilização de uma abordagem que integre diferentes técnicas de diagnóstico, começando com técnicas por agulha e, só se necessário, escalando para técnicas cirúrgicas.
Palavras-chave
, ,
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Abstract
Bone and soft-tissue sarcomas are rare, representing less than 1% of the malignancies. Nowadays, surgical biopsy is the diagnostic gold-standard. However, needle biopsy techniques are becoming more relevant, with both economic and morbidity/mortality related advantages. In the specific case of fine-needle biopsy, although its role in the approach to metastatic and relapsing disease is quite consensual, there are several divergences in the approach to primary tumors. Yet, the interest in fine-needle biopsy is increasing.
Studies that directly compare different biopsy techniques show a clear superiority of the surgical biopsy. Nevertheless, some series focused on the aspiration biopsy, where the technique is optimized and the patients are addressed in specialized centers, show significantly better results. With inadequacy rates that do not exceed 5%, diagnostic accuracy over 95%, an ability to subtype more than 70% of the lesions or correctly assign a histological grade in more than 90% of cases, the fine-needle aspiration biopsy shows a great potential. Also, in some studies it was capable of guiding the treatment in more than 80% of the patients. When the disease is metastatic, recurrent, lymphoma or leukemia, these values reach 100%.
When initial approaches with different techniques are economically compared, to the same results, the fine-needle biopsy schemes allow an average saving of more than US$2000 opposed to surgical approach.
So, based on the currently available literature, it is recommended the use of an approach that incorporates different diagnostic methods, starting by needle techniques and, only if necessary, escalating to surgical options.
Key words
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Introdução
Os sarcomas ósseos e de tecidos moles representam menos de 1% do total de tumores malignos diagnosticados todos os anos sendo que os tumores benignos são perto de 100 vezes mais comuns. Dada a sua baixa prevalência não há grandes estudos que descrevam a sua morfologia o que torna o seu diagnóstico muito dependente da experiência do patologista e portanto realça a importância dos centros especializados no estudo e seguimento destes doentes.1-3
Atualmente, as duas principais técnicas utilizadas para o diagnóstico destas - core needle biopsy - CNB) e a biopsia
cirúrgica, sendo que a biopsia por agulha fina tem vindo a ganhar mais relevo. A biopsia por agulha fina (fine needle biopsy - FNA) consiste numa obtenção de tecido com recurso a uma agulha de 20G ou mais fina. Apesar de, inicialmente, apenas massas superficiais poderem ser abordadas por esta técnica, com o recurso aos meios de imagem tornou-se possível abordar os tumores mais profundos. A sua utilização está longe de ser consensual na abordagem de tumores mesenquimatosos. Porém o seu papel noutros tumores, como mama e tiroide, está hoje em dia bem estabelecido, e é consensualmente aceite.
Martin e Ellis, num estudo publicado em 1930, foram os primeiros a utilizar a FNA neste tipo de tumores tendo diagnosticado assim vários tumores ósseos e já nessa altura reforçando o potencial desta técnica.4
Ser um procedimento inócuo, realizado em ambulatório, sem necessidade de anestesia ou hospitalização, assim como o preço muito mais reduzido, torna a FNA numa técnica bastante atrativa, especialmente quando comparada com a biopsia cirúrgica. Tem ainda a vantagem de permitir aspirar diferentes partes de um mesmo tumor, o que é particularmente importante em tumores de grandes dimensões.
Objetivos
O objetivo desta revisão é avaliar a capacidade de diagnóstico da biopsia aspirativa e saber até que ponto a informação obtida é suficiente para iniciar tratamento, esclarecendo o seu papel na abordagem destas neoplasias. Para esse fim, vários aspetos sobre esta modalidade diagnóstica vão ser abordados ao longo desta revisão.
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Qualidade do aspirado
O primeiro desafio com que a FNA se depara é a adequação da amostra. Isto é, uma amostra que seja suficiente em quantidade e ao mesmo tempo representativa da lesão, e permita assim obter um diagnóstico. Se algum destes parâmetros falhar todo o processo subsequente torna-se inviável. Amostras inadequadas são uma realidade constante e podem oscilar entre os 3 e os 31%.5,6
Altas taxas de inadequação inviabilizam a expansão da técnica e a sua afirmação como alternativa de diagnóstico. Existem vários motivos que ajudam a explicar a grande variação das taxas, entre eles, o tipo de lesão estudada (óssea vs. tecidos moles) e a realização de uma avaliação preliminar. De uma forma geral os tumores de tecidos moles têm taxas de inadequação mais baixas que os tumores ósseos.7-14
Por avaliação preliminar entende-se a observação microscópica do aspirado na altura da colheita para avaliar a sua qualidade, permitindo a sua repetição caso se verifique necessário. Independentemente do tipo de tumores, a realização desta técnica parece melhorar substancialmente os resultados, quando comparados com estudos em que tal não é realizado.6,7Exceção feita apenas para um que, apesar da
realização desta avaliação, obteve 14% de amostras não diagnósticas.8
A realização do procedimento por um técnico experiente, a utilização de uma técnica correta e a utilização da imagiologia para avaliar qual o ponto mais apropriado para realizar a aspiração são medidas simples que vão no sentido de melhorar os resultados, diminuindo as amostras inadequadas.10 Assim, com uma otimização da técnica alguns autores conseguem que a percentagem de amostras inadequadas não ultrapasse os 5%.5,15
Precisão diagnóstica
Quando se avalia uma técnica de diagnóstico o principal parâmetro que se procura é a capacidade dessa técnica para efetivamente obter o diagnóstico correto, que mais tarde é confirmado pela histologia ou pelo follow-up. Por isto entende-se precisão diagnóstica. No entanto, no caso concreto da biopsia por agulha fina, o termo
ic Accuracy -se apenas à capacidade da técnica
de distinguir corretamente entre uma lesão maligna e benigna. Apesar de se poder considerar uma visão simplista do diagnóstico, não deixa de ser um parâmetro importante a considerar.
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Nos diferentes estudos, a precisão diagnóstica varia entre os 75 e os 98%.16,17 No entanto, os estudos com valores mais baixos são também os que incluem um menor número de casos. 17-19 Se forem considerados apenas os estudos com uma amostra de mais de 300 casos, os valores são sempre superiores a 95%.5,7,8,13,14 Estes resultados reforçam a ideia de que um centro especializado, ou seja, com uma maior casuística consegue obter melhores resultados, provavelmente pela maior experiência e familiaridade dos técnicos com estes tumores.
A biopsia por agulha fina demonstrou ter uma precisão diagnóstica
consistentemente acima dos 90-95%. Nos estudos mais abrangentes
independentemente do tipo de tumores avaliados, da relação entre tumores malignos/benignos, e da relação entre lesões primárias/metástases, a precisão diagnóstica foi sempre de 95% ou superior.
Mesmo com uma precisão elevada, há sempre uma percentagem de doentes que não vai ter o seu diagnóstico correto o que poderá implicar, no caso dos falsos positivos (benigno diagnosticado como maligno), um sobretratamento ou, no caso dos falsos negativos (maligno diagnosticado como benigno), um subtratamento. Isto torna-se ainda mais relevante, torna-se for tido em consideração que a FNA implica torna-sempre uma percentagem de resultados que são interpretados como suspeitos. Na maioria das vezes, os resultados suspeitos são tratados como malignos, o que implica uma maior percentagem de falsos positivos, uma vez que nestes grupos a precisão diagnóstica é inferior. É portanto recomendado que seja realizada outra técnica diagnóstica para confirmação do resultado, sempre que o caso seja reportado apenas como suspeito.13
Apesar dos riscos, em todos os estudos revistos, os falsos negativos e os falsos positivos nunca tiveram consequências para o doente. Ainda assim, para evitar estes casos e aumentar a precisão diagnóstica é essencial que os dados citológicos sejam integrados com os dados clínicos e imagiológicos e, quando necessário, aliados a técnicas auxiliares, como histoquímica e citogenética, de modo a obter um resultado o mais preciso possível.20
- 6 - T a b e la 1 R e v is ã o d e a lg u m a s c a ra c te rí s ti c a s d a b io p s ia p o r a g u lh a f in a e m d if e re n te s e s tu d o s A rt ig o C a s o s (N ) A m o s tr a s i n a d e q u a d a s (% ) P re c is ã o d ia g n ó s ti c a (% ) S e n s ib il id a d e (% ) E s p e c if ic id a d e (% ) F a ls o s P o s it iv o s (N ) F a ls o s N e g a ti v o s (N ) K h a lb u ss e t a l. (1 ) 1 1 1 4 3 9 8 9 6 9 8 3 1 5 F le sh m a n e t a l. ( 2 ) 1 0 7 9 9 1 9 4 - 3 6 K a sr a e ia n e t a l (3 ) 5 7 1 2 7 5 7 9 7 3 5 - Ja ko w sk i e t a l. ( 4 ) 1 4 1 - 9 7 1 0 0 9 6 4 0 N g e t a l. ( 5 ) 4 3 2 8 9 7 8 9 9 0 5 6 R e kh i e t a l. (6 ) 1 2 7 - 9 8 1 0 0 8 3 2 0 M a it ra e t a l. (7 ) 7 2 - 8 8 8 9 8 7 1 3 W a ke ly a n d K n e is l (8 ) 7 7 7 9 7 1 0 0 9 7 0 1 P a lm e r e t a l. (9 ) 7 2 9 9 2 - - 1 4 M e h ro tr a e t a l. ( 1 0 ) 6 5 1 1 9 4 9 3 9 5 2 1 N a g ir a e t a l. ( 1 1 ) 3 0 1 7 9 6 9 2 9 7 5 7 D o m a n ski e t a l. ( 1 2 ) 1 3 0 - 9 8 - 2 1 D e y e t a l. ( 1 3 ) 8 2 - 9 3 9 2 9 3 2 4 H ir a ch a n d e t a l. (1 4 ) 5 0 8 8 0 1 0 0 2 5 - - B o m m e r e t a l. ( 1 5 ) 4 5 0 1 4 9 7 - - 1 4 K re icb e rg s e t a l. (1 6 ) 3 0 0 1 7 9 5 - - 1 8 N n o d u e t a l. ( 1 7 ) 9 6 9 9 5 9 5 9 4 - - Jo rd a e t a l. ( 1 8 ) 3 1 4 3 1 9 5 9 2 9 9 - -
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Subtipo e Grau histológico
Como demonstrado de forma consistente pelos diferentes estudos, a FNA tem uma elevada capacidade de distinguir lesões benignas de malignas. Todavia, no que toca ao diagnóstico final, uma abordagem exclusivamente dicotómica é simplista, e portanto vários autores defendem a importância de determinar o subtipo e o grau histológico da lesão. O subtipo ou diagnóstico específico permite identificar e classificar a lesão enquanto o grau histológico permite estadiá-la.
As guidelines recentemente publicadas pela sociation of Directors of questionam a capacidade da FNA para avaliação de tumores ósseos e de tecidos moles, considerando a técnica desadequada por motivos relacionados com o diagnóstico exato e o grau histológico. Estas lesões apresentam uma elevada heterogeneidade morfológica que torna a FNA mais sujeita a diagnósticos errados.21
De um modo geral, quando se está perante uma metástase, uma recidiva tumoral, ou um tumor do sistema hemolinfopoiético, o diagnóstico específico é facilmente obtido e, nestes casos, o papel da FNA é relativamente consensual. Permanece, todavia, maior controvérsia nos casos de tumores primários de tecidos moles e de osso.
Num estudo publicado em 2010 foi possível obter um diagnóstico específico em 72% dos casos. Nos restantes apenas foi possível obter um diagnóstico descritivo.22 Outros estudos apresentam valores semelhantes, que oscilam entre os 72 e os 88%.9,11,14 No entanto, há séries que mostram resultados bem menos promissores, só conseguindo obter uma classificação correta em apenas 14% dos casos 12.
A par desta discrepância de valores entre diferentes estudos, dentro do mesmo estudo, a capacidade de diagnosticar
corretamente varia consoante o tipo
citológico do tumor, com os tumores pleomórficos e os fusiformes a destacarem-se pelos valores muito inferiores aos restantes tipos. Num mesmo estudo, os
autores conseguiram diagnosticar
corretamente 91% dos tumores epiteliais, 71% dos tumores de células pequenas e
Tabela 2 - Percentagem de casos com diagnóstico específico consoante a morfologia do tumor. Nagira et al, 2002
Morfologia Casos com diagnóstico específico Células pequenas e redondas 71% Epiteliais 91% Lipomatosos 84% Fusiformes 28% Pleomórficos 36%
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redondas 84% das lesões lipomatosas contra apenas 28% e 36% dos tumores fusiformes e pleomórficos, respetivamente.13 Num outro apenas um tumor fusiforme e
nenhum pleomórfico foram corretamente diagnosticados.12 Neste sentido, e de encontro a estas dificuldades, quando não é possível fazer o diagnóstico exato os sarcomas deverão ser divididos em tumores de células fusiformes, de células redondas e pleomórficos.23
A é uma técnica que permite obter excelentes características
citomorfológicas, semelhantes às obtidas com o esfregaço de Papanicolau, e ainda assegurar uma preservação otimizada das propriedades histoquímicas e imunocitoquímicas das células, permitindo a aplicação de técnicas auxiliares.24 Por
isto, é recomendável, quando possível, a aplicação desta técnica para melhorar a capacidade de diagnóstico da biopsia aspirativa.11
De entre as diferentes técnicas auxiliares que podem ser aplicadas, importa referir a importância da citogenética e da imunocitoquímica. Técnicas citogenéticas como a hibridização fluorescente in situ (FISH) ou a reação em cadeia da polimerase (PCR) permitem, nas patologias com alterações genéticas conhecidas, fazer um diagnóstico específico.25 Isto é particularmente relevante se for tido em consideração que alguns destes tumores requerem o diagnóstico específico pois podem integrar esquemas de tratamento próprios, como é o caso do sarcoma de Ewing.15 Já a
imunocitoquímica permite, em muitos casos, distinguir entre sarcomas e metástases de carcinoma, linfoma ou melanoma.25 Segundo Kilpatrick et al, quando é possível
utilizar a ell Block , a maioria dos sarcomas com perfis citogenéticos específicos são corretamente classificados.26
Nos diferentes estudos a capacidade da FNA para classificar os tumores variou entre os 14 e os 88%, e se se considerarem apenas os estudos que referem especificamente tumores malignos primários os valores raramente vão acima dos 50%. Isto implica deixar uma percentagem significativa de doentes sem diagnóstico específico. Todavia estes doentes não deixam necessariamente de receber o tratamento correto. Costa et al, num estudo publicado em 1996 referem que apesar de a FNA apenas permitir o diagnóstico exato em 21% dos casos, consegue orientar o diagnóstico corretamente 88,4% das vezes.27 Isto é, o diagnóstico específico não é condição sine qua non para se poder iniciar o tratamento.
Association of Directors of Anatomic and
específico é o grau histológico do tumor.21 Tumores de alto grande tendem a ser localmente agressivos e a metastizar, enquanto tumores de baixo grau, apesar de
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poderem ser localmente agressivos, tendem a metastizar menos.12 Atualmente as orientações terapêuticas nos tumores de tecidos moles baseiam-se em grande parte no estadiamento, que inclui a localização anatómica e o grau do tumor.28 Os protocolos atualmente existentes baseiam-se pouco no subtipo histológico.29
Os dois principais sistemas de classificação de tumores ósseos e de tecidos
moles National Cancer Institute French grading
No entanto, os critérios histomorfológicos utilizados nestes dois sistemas não são aplicáveis em biopsia por agulha, incluindo a FNA.30 Assim, é necessário utilizar sistemas de classificação citológicos, que possam depois ser comparados com os histológicos.
Uma das classificações existentes foi proposta por Weir et al, e utiliza como critérios o grau de atipia nuclear, a presença de necrose, o nível de celularidade e a sobreposição nuclear, e ainda a frequência de mitoses.31 Há, porém, outros sistemas propostos na literatura, nomeadamente o sistema proposto por Kilpatrick et al que utiliza dois critérios para agrupar os tumores, sendo eles as características citomorfológicas e o subtipo do tumor.32 Há ainda um outro sistema de classificação proposto por Costa et al que apresenta uma lista de todas as lesões que são consideradas Grau I e divide as restantes em Grau II ou III dependendo da extensão da necrose.33 Comum a todos estes sistemas é o facto de dividirem a classificação em
3 graus, sendo o Grau I denominado baixo grau e os Grau II e III, alto grau. A FNA apresenta uma maior eficácia no estadiamento dos tumores de alto grau.34 Ainda
neste sentido, considerando uma separação apenas em baixo e alto grau, Palmer et al conseguiram estadiar corretamente 90% dos casos.12 Estes valores estão de acordo com um outro estudo em que foi possível atribuir um grau histológico correto em 92% dos casos.31 No entanto, há outras séries em que os resultados obtidos foram
francamente inferiores oscilando entre os 43 e os 54%.15,29
Reconhecendo os resultados menos positivos obtidos nos diferentes parâmetros pela utilização exclusiva da FNA, Domanski et al associaram-na à CNB numa tentativa de obter melhores resultados, tendo conseguindo classificar corretamente 77% dos casos e estadiar 90%.35 Apesar de francamente positivos estes resultados estão dentro do intervalo dos obtidos apenas com recurso à FNA, pelo que mais estudos seriam necessários para avaliar melhor o potencial desta associação.
Tanto na identificação do subtipo como do grau histológico, os resultados foram muito díspares, com valores, no primeiro caso, entre os 14 e os 88% e no segundo caso entre os 43 e os 92%. Assim, há ainda bastante controvérsia, com autores que defendem que a FNA deveria ser apenas utilizada como técnica de screening e outros
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que defendem que, pelo contrário, os resultados obtidos tanto na atribuição de um subtipo como de um grau histológico são favoráveis à utilização da FNA como técnica de diagnóstico e orientação terapêutica.11,27
Comparação
Ao longo desta revisão é dado mais enfoque às características individuais da FNA, contudo é também importante perceber qual o desempenho da FNA em comparação com as outras técnicas.
Num estudo prospetivo que comparava diferentes técnicas, um total de 57 pacientes foi submetido sequencialmente a FNA, CNB e biopsia cirúrgica.17 Foi avaliada a capacidade para determinar o subtipo e o grau histológico, assim como a capacidade das 3 técnicas de apontar o tratamento correto a iniciar. A biopsia cirúrgica obteve 100% em todos os parâmetros, enquanto a FNA e a CNB obtiveram, 33,3 e 45,6% na determinação do grau e subtipo, e 38,6 e 49,1% na capacidade de iniciar o tratamento correto, respetivamente. Perante este resultado, os autores do estudo concluíram que a biopsia cirúrgica é superior e deve ser a técnica de eleição. Porém, com uma amostra relativamente pequena, os autores limitaram-se a comparar o desempenho das diferentes técnicas assumindo que a biopsia cirúrgica obtinha sempre um resultado correto e enfatizando a importância da classificação histológica na orientação terapêutica.17 No entanto, como já foi referido, esta relação é discutível,
defendendo muitos autores que o papel da classificação é limitado, sendo mais relevante, por exemplo, o grau histológico.28,29 É ainda importante realçar o facto de as biopsias por agulha serem tecnicamente mais específicas e estarem muito dependentes da experiência do técnico na sua realização, assim como na experiência do patologista na sua interpretação, o que não é tão evidente com a biopsia cirúrgica.
Tabela 3 Comparação entre FNA - biopsia por agulha fina, CNB - biopsia por "tru-cut" e biopsia cirúrgica. Kasreian et al (2010)
Técnica Precisão diagnóstica (%) Diagnóstico exato (%) Orientação terapêutica (%)
FNA 75,4 33,3 38,6
CNB 80,7 45,6 49,1
Cirurgia 100 100 100
Num outro estudo, que utilizou informação obtida a partir de vários hospitais não sendo necessariamente de centros especializados, foram avaliados
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retrospetivamente 573 casos, entre os quais a biopsia cirúrgica foi claramente a técnica mais utilizada. Dos doentes que foram submetidos a FNA mais de metade teve de realizar outras técnicas de diagnóstico posteriormente para se conseguir um diagnóstico definitivo, uma vez que em apenas 38% dos casos isto foi possível com recurso apenas à FNA. Já no que trata a CNB o diagnóstico foi possível com apenas recurso a esta técnica em 78% dos casos, e no caso da biopsia cirúrgica o diagnóstico foi conseguido em todos dos casos.36 Os resultados menos positivos obtidos neste estudo poderão ser explicados, em parte, por não se tratarem de centros especializados. Isto é, um dos fatores mais enfatizado em toda a literatura é a importância da experiência do patologista na interpretação do aspirado, o que só será possível nesses centros. Também é preciso ter em consideração outros fatores como sejam a avaliação preliminar da qualidade do aspirado, e a técnica de biopsia, que podem influenciar os resultados. Este estudo vem reforçar a importância da avaliação dos tumores ósseos e de tecidos moles em centros especializados com condições para otimizar a técnica de biopsia aspirativa, ou mesmo outras técnicas de biopsia.
Ilustração 1 Biopsia por agulha guiada por tomografia computorizada.
Avaliando as complicações de diferentes procedimentos, Mankin et al., realizou
a tumores ósseos e de tecidos moles. A taxa de erros de diagnósticos foi de aproximadamente 18%. Ainda, em 19% houve algum tipo de complicação durante a biopsia que obrigou o cirurgião a realizar uma cirurgia mais complexa ou então a recorrer a quimio ou radioterapia adjuvantes. Um em cada 10 doentes teve ainda algum tipo de problema decorrente desta necessidade de realizar uma cirurgia mais complexa, como sendo perda de função, recorrência local ou mesmo morte. No total apenas 85 doentes foram submetidos a biopsias por agulha (tanto agulha fina como tru-cut) e os restantes 512 realizaram biopsia cirúrgica. Este estudo veio demonstrar
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que apesar de sujeitas a mais erros, as biopsias por agulha acabam por acarretar menos erros de tratamento e portanto menos consequências negativas para o doente que as biopsias cirúrgicas.37,38
Tabela 4 Comparação entre FNA - biopsia por agulha fina e CNB - biopsia por "tru-cut". Yang and Damron (2004)
Técnica Precisão diagnóstica (%) Diagnóstico exato (%) Grau histológico (%)
FNA 88 68 81
CNB 94 86 87
Quando comparadas diretamente a FNA e a CNB, a segunda tende a obter resultados mais favoráveis.17,36,39 Num outro estudo comparativo entre estas duas técnicas, os resultados foram substancialmente superiores aos obtidos nos estudos anteriormente referidos. Neste estudo a FNA foi suficiente para iniciar tratamento em 64% dos casos e a CNB em 83%.39 Também comparando as duas técnicas, Layfied et al. demonstraram que da utilização da FNA não era mais provável resultarem erros de diagnóstico ou alterações da terapêutica que da utilização da CNB.40
Metástases e Recidivas
Como referido inicialmente, o papel da FNA nas metástases e recidivas é bem menos controverso que nos tumores primários. Nestas duas situações a utilidade da FNA é reconhecida e vários estudos o comprovam.
Num estudo com 187 pacientes com história prévia de malignidade, o diagnóstico correto e a orientação terapêutica foram possíveis apenas com base na FNA em 95% dos casos, sendo que os restantes corresponderam a amostras inadequadas.41 Num outro com 18 casos de tumores malignos recidivantes ou
metastáticos, dos quais 6 eram sarcomas, todos foram corretamente diagnosticados, seja por comparação com o tumor primário, seja, no caso de alguns carcinomas, com base apenas nas características citomorfológicas do aspirado.11 E ainda numa outra série em que foram estudados 110 pacientes, também eles todos com história prévia de malignidade, o diagnóstico e estadiamento foi correto em 93%. Apenas sete necessitaram de realizar biopsias cirúrgicas tendo FNA sido suficiente para iniciar o tratamento nos restantes casos.42 A par com as lesões metastáticas o mesmo se verifica nos casos de tumores hemolinfopoiéticos com uma especificidade e sensibilidade também muito elevadas.43
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Estes estudos ajudam a reforçar o papel da FNA nos doentes com história prévia de malignidade, ou suspeita de lesões não mesenquimatosas, como sendo os mielomas e os linfomas.
Ilustração 2 - Biopsias por agulha de uma metástase no sacro. A - Biopsia por "tru-cut". B - Biopsia por agulha fina.
Contaminação do trato de biopsia
A contaminação do trajeto da biopsia é um problema comum das biopsias cirúrgicas, podendo atingir uma incidência de quase 20% e tornando a sua ressecção obrigatória.44
No entanto, nos vários estudos publicados sobre a FNA não há relatos de ncia da lesão no trajeto da biopsia. Foi nesse sentido que Kaffenberger et al estudaram uma amostra de 20 pacientes com sarcomas de alto grau que não realizaram excisão do trajeto da biopsia por agulha fina, com um seguimento de 45 meses, ao longo dos quais não houve relato de nenhuma recidiva local.45
O único relato está presente num estudo de Ward et al em que referem uma recidiva na região subcutânea e que poderá ter sido consequência da FNA mas também da curetagem realizada posteriormente. Os autores referem que durante a duração do estudo não encontraram nenhuma complicação séria resultante da FNA, enquanto vários pacientes submetidos a biopsia cirúrgica apresentavam recidivas e complicações locais significativas.46
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Tratamento
A importância do diagnóstico de uma lesão assenta no pressuposto que essa informação vai trazer algum benefício ao doente. Este benefício pode-se traduzir por uma melhor avaliação do prognóstico e orientação terapêutica.
No entanto, o que se verifica em muitos casos de tumores ósseos e de tecidos moles é que o diagnóstico específico tem um papel pouco relevante no iniciar do tratamento. O grau histológico, o estadiamento e a localização anatómica são os fatores de decisão terapêutica mais importantes podendo-se mesmo afirmar que os protocolos atualmente existentes baseiam-se pouco no subtipo histológico.28,29 Há autores que vão mais longe referindo a importância menor do subtipo histológico, e realçando a importância da distinção entre sarcoma e metástase, uma vez que o tratamento da generalidade dos sarcomas em adultos baseia-se essencialmente no seu tamanho, localização e proximidade a estruturas vitais.25
Por norma, cirurgia radical, muitas vezes combinada com quimio ou radioterapia neoadjuvante ou adjuvante é o tratamento de escolha em sarcomas de alto grau, enquanto nos sarcomas de baixo grau uma excisão local alargada poderá ser suficiente.12 No entanto, para alguns tumores específicos como o Sarcoma de
Ewing, o osteossarcoma e o rabdomiossarcoma existem protocolos potencialmente curativos específicos, o que obriga a que nestes casos seja realizado um diagnóstico exato, especialmente em crianças.15 Num estudo de Kilpatrick et al, a informação obtida por FNA foi suficiente para iniciar tratamento em 83% dos doentes com tumores de tecidos moles e em 87% dos doentes com tumores ósseos. Nos casos específicos referidos atrás, apesar de ser necessário um diagnóstico exato, este foi conseguido apenas com a FNA em 25 dos 27 casos potencialmente elegíveis para protocolos específicos.15 A reforçar estes resultados, num outro estudo, entre 19 doentes que receberam terapêutica neoadjuvante, 16 fizeram-no com base apenas nos achados citológicos.30
Num estudo realizado em 2010 conseguiu-se iniciar o tratamento definitivo com base apenas na FNA em 81.3% dos tumores benignos, em 78% dos malignos e em 43% dos indeterminados. No total, um quarto dos doentes avaliados necessitou de realizar uma nova biopsia antes do tratamento final ser instituído, e três quartos prosseguiram para o tratamento apenas com base na FNA.14 Há no entanto outros estudos menos otimistas, onde se apenas se tivesse baseado na FNA para iniciar o tratamento, aproximadamente um terço dos doentes teria recebido um tratamento subótimo.29
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Assim nos diferentes estudos a FNA foi suficiente para iniciar tratamento numa grande maioria de doentes e os restantes, outros métodos de diagnóstico, nomeadamente a biopsia cirúrgica, foram necessários.
Análise económica
Uma das vantagens normalmente atribuídas às biopsias por agulha, especialmente biopsia aspirativa, quando comparadas com as biopsias cirúrgicas, é o reduzido custo económico. A realização da técnica cirúrgica implica a utilização de um bloco operatório, anestesia geral, assim como toda a equipe de saúde necessária para a realização de um procedimento cirúrgico. Por sua vez a FNA pode ser realizada sem anestesia, num consultório normal, e necessita de um patologista, ou de um médico capaz de realizar a técnica, necessitando portanto de menos recursos humanos. No entanto, alguns autores apontam que, por ter uma taxa de insucesso maior, implica que seja realizada posteriormente biopsia cirúrgica para confirmação.
Há alguns estudos publicados que avaliam economicamente diferentes abordagens, comparando a biopsia cirúrgica com outras técnicas noutros tipos de neoplasias, mas também em neoplasias ósseas e de tecidos moles.47,48
Foi também neste sentido que Ruhs et al realizaram um estudo com uma abordagem de custo-minimização em doentes com tumores ósseos em que utilizaram duas estratégias diferentes.49 Num grupo realizaram FNA em todos os doentes com
suspeita de neoplasia, seguido de biopsia cirúrgica apenas nos doentes em que a FNA foi negativa ou inconclusiva. Num outro grupo, todos os doentes foram submetidos apenas a biopsia cirúrgica. Nos doentes com suspeita de doença metastática, a poupança média, com a utilização da FNA, foi de quase $2500 por paciente. Já nas suspeitas de doença primária, esta poupança foi de praticamente $1000.49
Este estudo reforça o benefício em utilizar a FNA como primeira abordagem nos tumores ósseos, mesmo que depois seja necessário utilizar a biopsia cirúrgica. Também reforça que os benefícios da sua utilização são ainda mais evidentes quando se trata de doença recorrente/metastática.
Num outro estudo, e novamente em tumores ósseos, Layfield et al estudaram o custo efetividade da FNA comparada com a biopsia cirúrgica, desta vez apenas em tumores primários, tendo sido estudados 165 casos.50 O desenho do estudo foi semelhante, sendo que neste estudo foram consideradas igualmente a hipótese de utilização apenas de biopsia cirúrgica e a utilização inicial de FNA, com recurso a biopsia cirúrgica nos casos em que esta não era suficiente. No final, os autores
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concluem que a utilização da abordagem inicial pela FNA, seguida por biopsia cirúrgica nos casos considerados necessários implica uma poupança média por doente de $2215.50 Comparados com os $954 do estudo anterior, na abordagem de tumores primários, este estudo reforça ainda mais a vantagem económica da FNA sobre a biopsia cirúrgica, mesmo tendo em conta que alguns doentes que realizam FNA vão na mesma ser submetidos ao outro procedimento.
Tabela 5 - Relação entre tipo de abordagem e custo final médio. Cm - Custo médio por doente. FNA - Abordagem incial por biopsia por agulha fina. Cirurgia - Abordagem inicial cirúrgica.
Estudo Lesão suspeita Cm FNA ($) Cm Cirurgia ($) Poupança média ($)
Ruhs et al, 1996
Metastática 2832 5318 2486 Primária 4364 5318 954 Todas incluídas 3239 5318 2079 Layfield et al, 2009 Primária 3490 5706 2215
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Conclusão
As neoplasias malignas de tecidos moles e osso são neoplasias raras, representando menos de 1% do total, e isto, associado à elevada sobreposição morfológica dos diferentes subtipos, dificulta o seu diagnóstico. Apesar de atualmente o gold-standard no diagnóstico destas lesões ser a biopsia cirúrgica, as biopsias por agulha, dentre as quais a biopsia por agulha fina, têm vindo a ganhar preponderância.
A FNA apresenta, em comparação com as restantes modalidades de biopsia, várias vantagens. Trata-se de um procedimento inócuo, sem complicações significativas, incluindo um risco de disseminação negligenciável, que pode ser realizado em ambulatório sem ter de recorrer a anestesia geral, e muitas vezes nem mesmo a anestesia local, e portanto sem necessidade de internar o doente. Uma outra vantagem é a possibilidade de fornecer, num curto espaço de tempo, um diagnóstico provisório. Tecnicamente apresenta ainda a vantagem de poder colher amostras de diferentes partes de um mesmo tumor, o que em tumores de grandes dimensões e em tumores heterogéneos pode ajudar a tornar a amostra mais representativa da lesão.
Um dos objetivos de qualquer técnica, procedimento, ou intervenção é conseguir o melhor resultado pelo menor preço. A biopsia por agulha fina apresenta, para além de todas as vantagens já enumeradas, um ganho económico significativo no processo de diagnóstico e decisão terapêutica, ganho este que pode chegar aos $2000.
Em casos de doença metastática, recidiva tumoral ou doença
hemolinfopoiética, as vantagens são ainda superiores, com a biopsia por agulha fina a conseguir taxas de diagnóstico e orientação terapêutica perto dos 100% e portanto com benefícios não apenas económicos mas também em termos de morbilidade e mortalidade para o doente.
Os casos em que o desempenho da FNA foi pior foram os sarcomas primários, que representam uma pequena percentagem. Carcinomas e neoplasias linfoproliferativas são por norma facilmente identificados, sendo que em muitos casos é mesmo possível determinar o local do tumor primário. Uma vez que pela imagiologia nem sempre é possível distinguir estas lesões, a FNA apresenta-se como uma excelente hipótese para uma primeira abordagem, sendo muitas vezes a única necessária.
Mesmo não conseguindo muitas vezes classificar ou estadiar as lesões, isto não invalida que muitos estudos tenham demonstrado que é suficiente para iniciar tratamento numa fração significativa dos doentes. Mesmo nas lesões que necessitam
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de diagnóstico específico, como seja o sarcoma de Ewing, a FNA revelou-se
altamente capaz, especialmente com recurso a técnicas auxiliares de
imunocitoquímica e citogenética.
Assim, com base na literatura atualmente existente recomenda-se a utilização de uma abordagem que integre diferentes técnicas de diagnóstico, começando com técnicas por agulha e só se necessário escalando para técnicas cirúrgicas.
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