Carga imediata em mandíbulas
edêntulas:
uma alternativa reabilitadora com barras
pré-fabricadas. Descrição da técnica e caso clínico
Geninho Thomé*
Alexandre Ricardo Dal Molin Molinari** Ana Cláudia Moreira Melo***
*Professor adjunto da Disciplina de Implantodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Tuiuti do Paraná; Coordenador científico da Neodent. **Especialista em Periodontia pela Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC; Consultor científico da Neodent.
***Professora titular da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro; Consultora científica da Neodent. RESUMO
A carga imediata em Implantodontia é um conceito bem definido na literatura, com elevados índices de sucesso, desde que se estabeleça um protocolo cirúrgico ade-quado atingindo estabilidade primária, ausência de trauma cirúrgico e uma distri-buição espacial dos implantes que favoreça a biomecânica. A reabilitação protética deve manter os implantes esplintados por meio de barras rígidas, preferencialmente, com assentamento passivo, evitando, dessa forma, micromovimentações que pos-sam induzir a formação de uma cápsula fibrosa. No entanto, existe uma grande difi-culdade na obtenção desta barra, em função da fundição, pontos de solda e necessi-dade de metais específicos. Essas considerações descritas fizeram com que novas técnicas fossem desenvolvidas com o objetivo de facilitar o tratamento, dentre elas a utilização de cirurgias guiadas e barras protéticas, pré-fabricadas em metal biocom-patível, que possibilitam que o processo de reabilitação bucal do paciente seja reali-zado em um único dia, além de diminuir consideravelmente o custo. O objetivo des-te artigo é descrever a técnica Neopronto que é um sisdes-tema para pródes-tese tipo proto-colo inferior, ilustrando com um caso clínico.
Unitermos - Carga imediata; Neopronto; Mandíbula edêntula; Implantes dentários. ABSTRACT
The immediate loading in Implantology is a well-defined concept in literature showing high degree of success when an adequate surgical procedure is established achieving primary sta-bility, no surgical injury and a spatial distribution of the implants in accordance to biomecha-nics. The prosthetic rehabilitation must maintain the implants splinted by a rigid framework with a passive sitting so that micro movements that would allow the formation of a fibrous capsule are avoided. Nevertheless it is very difficult to obtain this framework as it depends of either soldering points or precious metals. The described considerations induced the develop-ment of new techniques with the aim of making the treatdevelop-ment easier, as for example the use of guided surgeries and prefabricated frameworks that allow that the oral rehabilitation of the patient to be finished in one single day as well as decreases its cost. The objective of this paper is to describe the Neopronto technic, which is a system for mandibular implant supported fixed prosthesis and illustrate it with a clinical report.
Key Words - Immediate loading; Neopronto; Edentulous mandible; dental implants.
Immediate loading in edentulous mandible:
a rehabilitation alternative with pre fabricated prosthetic frameworks.
Description of the technique and clinical case
INTRODUÇÃO
E REVISÃO DE LITERATURA
O protocolo de carga imediata foi reintroduzido na Implantodontia2,3,4,10,17 com a proposta de oferecer impor-tantes vantagens, como menor número de intervenções ci-rúrgicas, menor tempo entre a inserção dos implantes e a restauração protética final e, conseqüentemente, menor custo e maior satisfação do paciente4.
O nível elevado de sucesso do uso da carga imediata em humanos foi, primeiramente, documentado na literatu-ra da Implantodontia em meados da década de 8010, tendo como fundamentação os conhecimentos de fisiologia ós-sea, já que é bem estabelecido que uma bioestimulação mecânica aumentada pode levar a um estímulo do cresci-mento ósseo. Por outro lado, a diminuição destas cargas resulta em reabsorção do osso e da superfície periosteal3,9,21. Entretanto, é indispensável que sejam feitas algumas considerações. Dos fatores envolvidos, a estabilidade pri-mária parece ser o determinante mais importante do su-cesso da carga imediata10,17. Se um implante é posicionado em osso esponjoso e a estabilidade inicial não for atingida, pode haver encapsulamento por tecido conjuntivo, seme-lhante a pseudoartrose observada em um sítio de fratura não estabilizado1,10,18. Então, clinicamente, a densidade do osso hospedeiro apresenta um importante papel na pre-dictibilidade do sucesso do tratamento, como por exem-plo, a inserção de implantes na região interforaminal man-dibular10,17, área de boa densidade e qualidade óssea17.
Cuidados durante a realização da cirurgia também são elementos-chave para o sucesso do tratamento20, inde-pendente do protocolo a ser utilizado. Trauma cirúrgico ex-cessivo e injúria térmica podem levar à osteonecrose e tam-bém resultar em encapsulamento fibroso do implante16,20. Foi demonstrado que uma temperatura acima de 47oC por mais de um minuto causa uma necrose por calor no osso8. Micromovimentos na interface osso/implante além de 150 μm resultam em encapsulamento ao invés de osseointe-gração10,17,19. Por isso, características biomecânicas como o número de implantes, sua distribuição e esplintagem rígida parecem ser indispensáveis para o sucesso da carga imedia-ta6. Uma união rígida de três ou quatro implantes interfora-minais com uma barra em forma de U pode reduzir macro-movimentos6. Outra observação importante é que ao ter os implantes esplintados há uma redução das forças mecânicas deletérias em implantes submetidos a cargas imediatas6,17,20. Além disso, o questionamento quanto aos níveis de perda óssea ao redor dos implantes com aplicação de carga imediata, foi experimentalmente comprovado4,10,13 como sendo os mesmos daqueles dos implantes tradicionais, des-de que a técnica cirúrgica/protética seja realizada des-de forma adequada. O que reforça tanto a eficácia quanto a
seguran-ça da resposta biológica da carga imediata.
Baseado nessas características, alguns sistemas foram desenvolvidos com o objetivo de facilitar e tornar ainda mais rápido a terapia com implantes em pacientes com mandí-bulas edêntulas, como o sistema Novum (Nobel Biocare, Gothemborg, Suécia)5,13,14,15, e o sistema Neopronto (Neo-dent Implante Osteointegrável, Curitiba, Brasil), cujos pro-tocolos envolvem cirurgias guiadas por barras e esplinta-gem dos implantes com barras metálicas pré-fabricadas7.
O objetivo deste artigo é descrever a técnica de ins-talação do Neopronto, ilustrando com um caso clínico.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
Exame clínico inicial
A paciente M. L. C., 56 anos, compareceu à clínica do Centro de Pós-graduação da Universidade Tuiuti do Para-ná, relatando ter tido seus últimos dentes da mandíbula ex-traídos há aproximadamente 20 anos. Durante este perío-do permaneceu sem qualquer tipo de prótese inferior, se-gundo indicação do próprio CD, já que, de acordo com o profissional, as condições do rebordo alveolar não eram fa-voráveis. A paciente era desdentada maxilomandibular (Fi-guras 1a e 1b), portadora de uma prótese total superior com características estéticas e mecânicas desfavoráveis, apresen-tando sorriso invertido e corredor bucal inadequado.
Figura 1a
Vista oclusal do rebordo maxilar.
Figura 1b
Exames pré-operatórios
Foram solicitadas radiografia panorâmica e telerra-diografia de perfil (Figuras 2a e 2b) além de exames labora-toriais de hemograma e glicemia. Na radiografia panorâ-mica era evidente a grande reabsorção óssea posterior às emergências mentonianas. Por outro lado, a região inter-mentoniana apresentava quantidade óssea suficiente para instalação de fixações intra-ósseas. A telerradiografia de perfil mostrava acentuada reabsorção vertical e horizontal da porção anterior da maxila, projeção da base óssea man-dibular e perfil côncavo. Observou-se boa espessura óssea na região da sínfise, o que permitia a instalação de fixações de um diâmetro ideal para a técnica (4,5 mm).
Após a avaliação da história médica, exames clíni-co e radiográficlíni-co, clíni-concluiu-se que a execução da técnica era possível.
Procedimentos clínicos iniciais
Inicialmente foram confeccionadas novas próteses totais superior e inferior, e feita uma duplicação da prótese inferior. Esta réplica em resina acrílica é denominada Guia Multifuncional e deve ser esterilizada em autoclave antes da cirurgia. O Guia Multifuncional é utilizado como guia cirúrgico (nos protocolos convencionais), além de permitir registros intermaxilares de dimensão vertical, relação cên-trica e captura de transferência dos postes de moldagem.
O protocolo medicamentoso pré-cirúrgico incluiu administração de corticóide, antibiótico e ansiolítico um hora antes da cirurgia.
Planejamento cirúrgico
Fez-se a demarcação das emergências mentonianas bilaterais com violeta de genciana (Figura 3). A partir daí, o Guia da Barra Cirúrgica (GBC) foi levado à boca e posicio-nado sobre o rebordo, de modo que se observasse a futura posição dos implantes distais (Figura 4). Estes devem ficar a uma distância mínima de 3,5 mm da extremidade mesial das emergências mentonianas. Caso esta distância mínima não possa ser obtida, a técnica Neopronto estará contra-indicada (limitação da técnica). Neste momento marcou-se a localização da incisão oblíqua distal-bilateral (Figura 4), com o GBC posicionado sobre o rebordo e o paciente man-tendo a boca ligeiramente fechada.
Procedimentos cirúrgicos
A. Incisão e descolamento do retalho
O procedimento anestésico foi precedido por assepsia in-trabucal e exin-trabucal, e caracterizou-se por bloqueio
bilate-Figura 2a
Radiografia panorâmica inicial.
Figura 2b
Telerradiografia de perfil inicial. Figura 3
Demarcação das emergências mentonianas com espátula de madeira e violeta de genciana.
Figura 4
Guia da barra cirúrgica posicionado sobre o rebordo, com demarcação das incisões oblíquas distais.
Figura 6a
GBC posicionado sobre o rebordo para verificação da espessura do mesmo e posicionamento dos futuros implantes.
ral do nervo alveolar inferior na região retromolar, com com-plementação na região dos forames mentonianos e infiltra-ção ao longo do rebordo a ser incisado e descolado. Foi realizado incisão e descolamento do retalho, obser-vando a cuidadosa separação total do periósteo, a fim de localizar as emergências mentonianas (Figura 5). O
reta-lho lingual foi suturado com fio mononylon 4,0. Em se-guida, assentou-se o GBC sobre rebordo para verificação do nivelamento necessário, da posição dos futuros im-plantes distais e da espessura do rebordo, uma vez que a espessura do GBC corresponde ao diâmetro das fixações (Figuras 6a,6b e 6c). A osteotomia foi realizada, inicial-mente, com alveolótomo biarticulado, sendo complemen-tada com fresas cirúrgicas tipo Maxicut H72E (Komet) (Figuras 7 e 8). O plano horizontal da osteotomia deve ser avaliado; se ficar inclinado para vestibular, os implan-tes ficarão com o ápice mais lingualizado e vice-versa. Esta observação otimiza a emergência dos parafusos es-tabilizadores da prótese.
Figura 5. Descolamento
total do periósteo e locali-zação da emergência men-toniana do lado esquerdo.
Figuras 6b e 6c
Margem de segurança da distância dos implantes distais em relação às emergências mentonianas, lados direito e esquerdo, bandeirinhas com 7 mm de largura.
Figura 7
Osteotomia realizada com alveolótomo biarticulado.
Figura 8
B. Fixação da barra cirúrgica
Com o GBC centralizado sobre o rebordo e as perfurações distais eqüidistantes às respectivas emergências mento-nianas, o rebordo foi perfurado utilizando-se uma broca 1,6 mm de diâmetro, adaptada num contra-ângulo redu-tor 20.1 para implantes. A broca foi introduzida nos três tubos guias perpendicularmente ao GBC até atingir o stop da mesma. Após cada perfuração avaliou-se a posição do GBC e estabilizou-se com o pino estabilizador da barra (Figura 9). O GBC foi, então, substituído pela barra cirúrgi-ca que foi fixada por três parafusos de enxerto com 2 mm de diâmetro e 12 mm de comprimento (Figura 10).
C. Instrumentação do leito receptor
Foi colocado, então, o guia da broca de 2 mm seguido da perfuração com as respectivas brocas lança e tri-spade de 2 mm - Kit Neopronto - (Figura 11) até a profundidade pla-nejada (Figura 12). As marcas a laser dos comprimentos das brocas já se encontram compensadas, considerando a altu-ra da baraltu-ra e do guia e o espelho do implante (2 mm) que ficará supra-ósseo. O guia deve ser trocado conforme o diâ-metro da broca, sendo que a última broca, de acordo com o diâmetro do implante planejado, foi imediatamente
segui-da pela instalação do implante para melhor imobilização da barra (Figura 13). É importante salientar a necessidade de uma boa refrigeração durante a instrumentação, bem como o controle da velocidade e a pressão da broca sobre o osso (Figura 12).
Os implantes foram introduzidos até que o stop de seus montadores entrassem em contato com a barra cirúrgica garantindo um perfeito nivelamento entre si (Figura 13).
Os parafusos foram removidos assim como seus respecti-vos montadores e os parafusos de fixação da barra, liberan-do-a (Figura 14).
Figura 9
Estabilização da barra com pino estabilizador e perfuração com broca 1,6 mm.
Figura 10
Fixação da barra cirúrgica com parafusos de enxerto 2,0 mm x 12,0 mm.
Figura 11
Brocas tri-spade e seus respectivos guias.
Figura 12
Posicionamento do guia da broca 2,0 e perfuração com a respectiva broca. Observar irrigação interna.
Figura 13
Instalação dos implantes. Observar o assentamento dos montadores na barra cirúrgica.
D. Instalação dos intermediários
Os pilares Neopronto foram instalados recebendo um tor-que final de 20 N com o torquímetro protético (Figuras 15a e 15b). A altura dos pilares foi de 2 mm, que somado aos 2 mm do espelho do implante resultou em 4 mm de altura transmucosa.
E. Sutura
A sutura foi realizada com fio mononylon 5,0 a partir da linha média (Figura 16). O protocolo medicamentoso pós-cirúrgi-co pós-cirúrgi-constou de antibiotipós-cirúrgi-coterapia a cada oito horas durante cinco dias e analségico, se necessário, a cada quatro horas.
Procedimentos protéticos
Após a instalação dos transferentes de moldagem Neopronto, uniu-se os mesmos com a resina acrílica Pattern Resin (GC Corporation, Tokyo, Japão) com auxílio de um pin-cel (Figura 17). O guia multifuncional foi, então, adaptado e
unido aos transferentes com a mesma resina, sem que hou-vesse interferência, deixando o paciente em oclusão até a po-limerização final. Em seguida, com o auxílio de um pincel, colocou-se resina em três pontos (incisivos e molares) e to-mou-se o registro intermaxilar (Figura 18). Silicona fluida foi
Figura 14
Barra cirúrgica removida.
Figura 15a e 15b
Instalação dos pilares com torque final de 20 N.
Figura 16
Sutura com fio mononylon realizada a partir da linha média.
Figura 17
União dos transferentes com resina acrílica.
Figura 18
Adaptação do Guia Multifuncional e união dos transferentes e registro intermaxilar com três pontos de resina.
injetada sob o guia multifuncional na região anterior, enquan-to a área chapeável posterior foi moldada pelo próprio con-tato do guia com a mucosa (Figura 19).
Os parafusos foram removidos liberando o guia mul-tifuncional ao mesmo tempo em que a moldagem foi obti-da com registro obti-da posição exata dos pilares sobre os im-plantes (Figuras 20a e 20b). Os cicatrizadores foram
insta-lados sobre os pilares até o momento da instalação da pró-tese final, após aproximadamente quatro horas, (Figura 21). Instalaram-se os análogos Neopronto no molde, o gesso foi vazado, obtendo-se o modelo de trabalho que foi montado no articulador (Figura 22). Os cilindros de titânio
foram instalados sobre os análogos e a cimentação da barra realizada com resina anaeróbica, Panavia F, obtendo-se, as-sim, a passividade de adaptação12 da barra protética sobre os cilindros (Figura 23). Sobre esta barra já cimentada foi confeccionada a prótese (Figura 24a, b, c, d, e).
Figura 19
Moldagem utilizando o Guia Multifuncional, área oclusal e área chapeável.
Figura 20a e 20b
Vista interna do Guia Multifuncional superior e inferior.
Figura 21
Instalação dos cicatrizadores.
Figura 22 Instalação da barra sobre os cilindros de titânio e montagem no articulador. Figura 23
DISCUSSÃO
Recentemente foram publicados11 num jornal de gran-de circulação nacional (Folha gran-de SP) os dados da Pesquisa Mun-dial de Saúde, divulgada pela Fundação Oswaldo Cruz, reali-zada para a Organização Mundial de Saúde a respeito da saú-de bucal do povo brasileiro. Foi divulgado que 14,4% da po-pulação, ou seja, 26 milhões de brasileiros são desdentados, sendo essa porcentagem mais representativa nos indivíduos de classe mais pobre (17,5%) em relação aos mais ricos (5,9%). Frente a esta lamentável situação, profissionais da área da Implantodontia reconheceram a necessidade de desenvol-ver meios de interferir nesta triste realidade brasileira.
De acordo com Brånemark5 a prótese “tipo” protocolo é uma forma segura de se reabilitar desdentados totais, prin-cipalmente na mandíbula. Dessa forma, o sistema Neopron-to apresenta-se como uma alternativa de tratamenNeopron-to de man-díbulas edêntulas quando está planejada à aplicação de car-ga imediata. Caracteriza-se por ser um sistema para prótese “tipo” protocolo com cirurgia guiada e barras pré-fabrica-das. É composto por guia e barra cirúrgicas e pinos-guia, cujo o objetivo é o posicionamento ideal dos implantes na região anterior da mandíbula, onde a boa densidade óssea aliada à técnica cirúrgica e ao desenho adequado do implante possi-bilita a estabilidade primária dos implantes10,14,15,17,20.
O protocolo convencional apresenta inúmeras des-vantagens quando comparado a sistemas como o Neopron-to. Podem ser citadas as dificuldades de assentamento pas-sivo das próteses, principalmente quando confeccionadas com ligas não nobres; o longo período de trabalho labora-torial devido à necessidade de soldas e fundições, além do elevado custo do tratamento. Esta última talvez seja a prin-cipal consideração a ser realizada quanto à proposição des-ta nova alternativa na Implantodontia. Num país onde há uma grande população de desdentados e com uma desi-gualdade social tão eminente, um procedimento com custo reduzido numa especialidade antes considerada disponível
Figura 24a
Vista interna da prótese com a captura dos cilindros.
Figura 24b
Vista frontal intrabucal final.
Figura 24c
Vista de perfil final.
Figura 24d Radiografia panorâmica final. Figura 24e Telerradiografia de perfil final.
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apenas para elites tem uma grande importância social. No sistema Neopronto são inseridos três ou quatro implantes na região interforaminal mandibular. Este número reduzido de implantes tem justificativa baseada em experi-mentos6,17, nos quais foi concluído que o uso de um núme-ro limitado de implantes bem posicionados espacialmente pode gerar suporte adequado para a prótese mandibular.
Os implantes desta técnica mostram forma cilíndrica e são apresentados em cinco comprimentos, 9 mm, 11 mm, 13 mm, 15 mm e 17mm, que deverão ser cuidadosamente deter-minados, já que o comprimento do implante tem grande in-fluência no sucesso dos procedimentos de carga imediata10. O desenho destes implantes apresenta na porção apical câmaras com alto poder de corte indicadas para osso de alta densidade, sem necessidade de prévia confecção de roscas. Além disso, uma área transmucosa extra-óssea de 2 mm na região do espelho diminui as alterações morfológicas do osso periimplantar.
Quanto ao sistema de conexão, este implante apre-senta um hexágono interno que é o responsável pelo au-mento da resistência ao torque do mesmo (250 N). Deve ser salientado que o intermediário foi desenvolvido espe-cialmente para esta técnica, pois devido ao número redu-zido de implantes há necessidade de uma maior resistên-cia do parafuso de fixação da prótese para evitar os inde-sejáveis afrouxamentos e fraturas dos mesmos. Não deve ser esquecido que a resistência destes parafusos é muito superior àquela dos parafusos convencionais (Figura 25). Por fim, como os implantes são posicionados sempre
nivelados horizontalmente e paralelos entre si, é possível se conseguir um assentamento perfeito e passivo sobre os pilares da barra protética Neopronto, uma estrutura pré-usinada e confeccionada em titânio grau V.
CONCLUSÕES
O sistema Neopronto apresenta como vantagens a diminuição do tempo de tratamento, já que é realizado um procedimento cirúrgico único e a prótese definitiva pode ser entregue ao paciente num mesmo dia e, principalmen-te, uma significativa redução dos custos, o que tem grande importância frente às precárias condições de saúde bucal do povo brasileiro.
Endereço para correspondência: Geninho Thomé
Rua Júlio Perneta, 35 - Bairro Mercês 80810-110 - Curitiba - PR
Tel.: (41) 335-5343 marketing@neodent .com.br
Figura 25
Observar que o parafuso da esquerda é o conven-cional (mais frágil), o parafuso do meio é para cimentação da barra sobre os cilindros e do lado direito é o pa-rafuso maior para dar o torque de 20 N na prótese concluída sobre os pilares Neopronto.