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MAPEAMENTO DO FLUXO DE VALOR EM UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

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UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

Franciele Pamela Amorim Damasceno (PUC) amorim.franciele@yahoo.com Nayara de Oliveira Faria (PUC) nayaraoliveirafaria@gmail.com DANIEL CORDEIRO MARTINS SOTTORIVA (PUC) daniel.sottoriva@gmail.com

Este artigo tem como objetivo analisar por meio da utilização da ferramenta de Mapeamento do Fluxo de Valor (VSM) o processo de consulta de rotina de uma unidade básica de saúde localizada no município de Betim - MG. A pesquisa é de natureza qualitativa e foi desenvolvida pelo método de estudo de caso. Pela coleta de dados e análise do processo atual de uma unidade básica de saúde, foi possível evidenciar pontos de melhorias e propor uma situação futura. Desta forma, sugerimos um novo processo baseado na filosofia lean que poderia resultar em uma redução no tempo ciclo total em que o paciente permaneceria esperando na UBS. Pôde-se perceber que a elaboração do mapeamento de valor na unidade básica de saúde foi um caminho simples, mas eficiente para demonstrar diversos desperdícios no processo estudado.

Palavras-chave: Lean thinking, lean healthcare, mapeamento do fluxo de valor

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1. Introdução

O segmento da saúde vem se destacando no Brasil nos últimos anos especialmente pelo aumento expressivo de gastos nesta área (FILHO et al., 2015). Em adição, a população tem encontrado dificuldades para ter acesso aos serviços disponibilizados e a qualidade dos mesmos tem sido questionada consideravelmente nos últimos anos (ARAÚJO, 2005). Filho et

al. (2015) afirmam que as duas principais razões para este fenômeno são: o aumento da

demanda, decorrente do aumento da expectativa de vida da população, e a ineficiência dos serviços prestados, tanto para o setor público, quanto para o setor privado.

Países desenvolvidos como os Estados Unidos, perante o mesmo cenário, começaram a implementar filosofias gerenciais como o Lean Manufacturing (manufatura enxuta) para melhorar seus processos (FILHO et al., 2015). O termo Lean Manufacturing pode ser descrito como uma abordagem de melhoria projetada para aumentar a produtividade, eliminando desperdícios dentro da manufatura (COSTA, 2015).

Bhamu e Sangwanapud (2014) afirmam que os ganhos experimentados no uso dos conceitos de lean são obtidos não apenas na manufatura e produção de bens de capital, mas também em setores de prestação de serviços, como o da saúde. De fato, muitos aspectos do Sistema Toyota de Produção (STP) e outras ferramentas lean podem e são aplicáveis aos processos de prestação de cuidados (WOMACK et al., 2005). Entretanto, conforme salientado por Womack et al. (2005), apesar de tal filosofia ser amplamente difundida em indústrias manufatureiras, o conceito de lean aplicado à prestação de serviços de saúde, ou lean healthcare, demonstra-se relativamente novo para o setor de saúde. Lean healthcare pode ser descrita como uma filosofia apoiada em um conjunto de conceitos, técnicas e ferramentas que melhoram a maneira como os ambientes de cuidado à saúde são organizados e gerenciados (GRABAN, 2009).

Diversos autores já citam casos de sucesso do uso desta metodologia em hospitais. Bercaw (2012) afirma que são várias as melhorias que a implementação do lean em um ambiente hospitalar pode proporcionar, sendo elas: redução dos custos enquanto aumenta-se a satisfação dos pacientes; prover melhor qualidade dos serviços oferecidos, utilizando-se a

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mesma força de trabalho; aumento da motivação dos trabalhadores e sua satisfação com o trabalho; aumento e sustentação de alto nível de qualidade de serviço.

Conforme afirmado por Stamatis (2011), geralmente as organizações do setor da saúde começam a implementação do lean em suas estruturas a partir do Mapeamento do Fluxo de Valor (VSM). Esta ferramenta possibilita que a organização mapeie e analise toda sua estrutura e processo, identificando possibilidades de melhorias para redução de desperdícios em toda a cadeia. Tal metodologia necessita que as ações sejam dirigidas diretamente para a fonte destes desperdícios, de modo a desenvolver um plano de ação para que um estado futuro de um processo melhorado e que entregue mais valor ao cliente possa ser alcançado (BERCAW, 2012).

Seguindo essa corrente de pensamento, há de se considerar que o setor acadêmico configura-se como um ambiente fértil para a implementação e análiconfigura-se de métodos e ferramentas lean aplicados para a melhoria dos serviços em saúde. Portanto, esta pesquisa se propôs a efetuar um estudo de caso do uso da técnica VSM, para mapear o fluxo de valor em uma unidade básica de saúde (UBS) na cidade de Betim, MG. Pretende-se mapear o fluxo de valor e informações envolvidos no processo de uma consulta de rotina em uma UBS, de modo a identificar possibilidades de melhorias e redução de desperdícios. Este trabalho se torna relevante uma vez que tem o intuito de servir como parâmetro e modelo para futuros mapeamentos de valor em outros ambientes hospitalares, de modo a contribuir com possibilidades de melhorias para um setor de extrema importância e criticidade para a sociedade.

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O Lean Thinking

Com origem baseada em processos de manufatura, o termo lean pode ser descrito como uma abordagem de melhoria projetada para aumentar a produtividade, eliminando desperdícios (COSTA, 2015). A metodologia conta com preceitos resultantes de trinta anos de evolução do método de produção da Toyota Motors Company desenvolvidos e incrementados por Taiichi Ohno (OHNO, 1988). Porém seu conceito foi popularizado nas fábricas norte-americanas, em sua maioria pelos estudos realizados no Massachusetts Institute of Technology (MIT) sobre o

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movimento de migração da manufatura de produção em massa para a produção enxuta (WOMACK et al., 1992.)

De maneira simples, o lean thinking objetiva identificar e eliminar desperdícios de qualquer natureza que não agregram valor ao processo (WOMACK, 1998).

Em síntese, uma abordagem lean tem o propósito de analisar as operações e o fluxo de atividades necessárias para atender o cliente, diferenciar atividades que geram valor para aquelas que não agregam valor. A partir dessa avaliação é possível destacar as atividades que não agregam valor, eliminando-as. Esta atuação sistemática e reiterativa melhora continuamente as operações trazendo benefícios para toda a cadeia de valor (ARAÚJO, 2005).

2.3 VSM – Value Stream Mapping

Uma das ferramentas do lean é o Mapeamento do Fluxo de Valor (VSM). Segundo Rother e Shook (1999), o fluxo de valor consiste em todas as ações (tanto de valor agregado como de valor não agregado) requeridas para trazer o produto ou serviço por meio dos fluxos essenciais para todo produto ou serviço. O VSM é uma técnica introduzida pela Toyota e é usada para analisar todo o fluxo de materiais e informações necessários para que um produto ou serviço possa ser entregue aos clientes de acordo com as expectativas deles (STAMATIS, 2011). Utilizar a perspectiva de fluxo de valor significa trabalhar observando o todo, não só um processo individual (ROTHER E SHOOK, 1999).

Para desenvolver uma proposta de melhoria utilizando a ferramenta de Mapeamento de Fluxo de Valor é necessário realizar uma análise da situação atual do ambiente a ser estudado para levantar os problemas e buscar possíveis soluções, propondo o estado futuro. O estado atual da cadeia de valor consiste em analisar o fluxo de valor das operações contidas no processo, evidenciando o tempo gasto em cada operação, recursos necessários, número de funcionários trabalhando, estoque, demanda, tempo de troca de algum recurso, entre outros. Após serem feitas análises sobre os possíveis pontos negativos no processo atual, é necessário projetar uma situação ideal em que se pretende chegar, também chamada de desenho do estado futuro (ROTHER E SHOOK, 1999).

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O propósito do VSM é sinalizar as fontes de desperdícios e eliminá-las através da implantação do estado ideal, que pode se tornar realidade em um curto período de tempo. O objetivo é construir uma cadeia de valor onde os processos individuais estão ligados aos seus clientes, assim satisfazendo as partes interessadas (ROTHER E SHOOK, 1999).

3.5 Mapeamento do Fluxo de Valor (Value Stream Mapping) em healthcareSegundo Stamatis (2011), geralmente as organizações do setor da saúde começam a implementação do

lean em suas estruturas a partir do VSM. Isto porque esta ferramenta possibilita que a

organização mapeie e analise toda sua estrutura e processo, identificando possibilidades de melhorias para redução de desperdícios em toda a cadeia; trabalhando diretamente na fonte destes desperdícios, de modo a desenvolver um plano de ação para que um estado futuro de um processo melhorado e que entregue mais valor ao cliente possa ser alcançado (BERCAW, 2012). De fato, o VSM se apresenta como uma ferramenta capaz de identificar e mapear todos os sete tipos de desperdícios presentes dentro dos ambientes hospitalares com o intuito de eliminá-los (JACKSON, 2013). Um exemplo prático da aplicação no VSM no ambiente hospitalar pode ser visualizado na figura 1.

Figura 1- Exemplo de VSM no setor de saúde

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Rother e Shook (1999) salientam que a aplicação do VSM está estruturada em cinco fases conforme segue: a) Selecionar uma família de produtos, b) Fazer o mapeamento do estado atual, c) Fazer um mapa do estado futuro, d) Definir um plano de ação, plano de trabalho, e) Alcançar o plano de trabalho. Por outro lado, Jackson (2013) afirma que no ambiente hospitalar, o mapeamento do fluxo de fluxo de valor se baseia em 4 passos básicos, conforme figura 2: a) Definir qual o valor que o processo oferece ao paciente através da identificação da família de serviços, b) Construir e analisar o mapa de estado atual, c) Fazer um brainstorning de melhorias e construir um mapa de situação futura, d) Implementar e aperfeiçoar melhorias. Uma família de serviços em healthcare pode ser definida como “uma séria de serviços

healthcare que tende a consumir uma constelação de recursos similares: médicos

especializados, medicação, equipamentos, espaço físico, etc” (JACKSON, 2013, p.20)

Figura 2- Passos para o VSM em healthcare

Fonte: Adaptado de Jackson (2013)

3. Metodologia

A pesquisa proposta é de natureza qualitativa, por se preocupar em obter informações sobre a perspectiva dos indivíduos, bem com interpretar o ambiente em que a problemática acontece (MIGUEL et al., 2012). Isso significa o pesquisador deve ir até a organização investigada fazendo observações necessárias e, sempre que possível coletando evidências. Segundo Miguel et al. (2012), a pesquisa qualitativa tem como foco os processos do objeto de estudo. Também é do tipo descritiva e será desenvolvida com o método estudo de caso, muito utilizado em trabalhos de abordagem empírica, com investigação de fenômenos e processos que ocorrem dentro de um contexto real. Uma das vantagens do uso desta técnica é que “possibilita uma análise mais sistêmica das situações encontradas.” (BERTUCCI, 2012, p. 53).

4. ESTUDO DE CASO

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7 Unidade Básica de Saúde (UBS) figura 3 é o local onde se dá início aos tratamentos do Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo o site da superintendência de atenção a saúde (SAS), o objetivo de uma UBS independentemente da estratégia de sua organização, é desenvolver ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde, de modo a intervir no processo de saúde doença da população.

Figura 3- Foto externa da Unidade Básica de Saúde Estudada

Fonte: Os autores, 2016

4.2 Descrições do processo

A unidade básica de saúde estudada possui um corpo clínico formado por 6 médicos que trabalham 8 horas por dia em 4 dias na semana. Assim, a cada dia estão disponíveis na instituição para atendimento 5 médicos. Toda UBS do município de Betim é dividida por equipes de trabalho. A unidade básica de saúde estudada possui 5 equipes que são denominadas conforme pedras preciosas: esmeralda, rubi, diamante, ouro e safira. Cada time é responsável por uma micro área de cobertura pré-determinada pela prefeitura do município. Assim, quando um paciente necessita de uma consulta de rotina, o primeiro passo a ser

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8 tomado é se dirigir a UBS de sua região e procurar o responsável pelas marcações de consulta da equipe no qual ele esta inserido nos dias e horários pré-determinados. Neste sentido, um paciente que pertence à equipe rubi, por exemplo, só poderá realizar a marcação de consultas de rotinas às quartas-feiras, de 9:00 às 11:00 da manhã ou sextas-feiras de 13:00 às 15:00 da tarde. Entretanto, caso seja necessário uma consulta de urgência, qualquer paciente pertencente à qualquer equipe de trabalho poderá procurar atendimento durante todo o horário de funcionamento da instituição.

Cada uma das cinco equipes de trabalho tem direito à 30 consultas de rotina por dia, sendo que 15 destas vagas são destinadas ao atendimento pediátrico. Adicionalmente, a cada dia duas vagas são reservadas às consultas de urgência para casos de saúde agudo. Portanto, a instituição atende diariamente cerca de 150 pacientes. A Figura 4 demonstra o fluxograma de atendimento de paciente na UBS estudada.

Figura 4- Fluxograma de processo de atendimento de paciente

Fonte: Os autores

Após a marcação da consulta realizada no processo de acolhimento, o paciente retorna a casa e aguarda até o dia agendado para o atendimento. No dia específico para seu tratamento, ele retorna à UBS e passa pela recepção onde uma ficha de atendimento é feita pelas recepcionistas para que então ele possa aguardar pelo serviço. Após a ficha ser confeccionada pela atendente, a mesma vai até a sala de arquivos e procura pela pasta de prontuário do paciente. Cabe ressaltar que este é o único procedimento que ainda não foi informatizado pela

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Operação Takt Time

Senha 240 segundos Triagem 240 segundos Recepção,

prontuário 240 segundos Consulta 240 segundos

instituição. Todos demais processos, como vacina, farmácia e marcação de consultas são realizados pelo sistema SIGSS disponibilizado pela prefeitura municipal de Betim.

Após consulta com o médico, geralmente o paciente necessita agendar um retorno.

4.3 Mapeamento da situação atual

Depois de identificadas todas as etapas e processos que ocorrem para que uma consulta de rotina seja realizada, informações foram coletadas de cada etapa para que assim o mapeamento do fluxo de valor representativo da situação atual da UBS pudesse ser desenhado. Os dados para este estudo foram coletados quantitativamente no local de estudo durante o turno da manhã, que corresponde ao horário de 7:00 às 12:00hs. Isto porque este turno de trabalho possui fluxo de pacientes superior ao turno da tarde. Os dias de coleta de dados se deram nas terças, quintas e sexta-feiras. Para este trabalho, utilizou-se formulário básico de coleta de tempos, e dados históricos da instituição fornecidos através de entrevistas. O princípio de espera utilizado neste estudo foi o FIFO (First in, first out). Neste sentido o paciente que chega primeiro será atendido e terá sua consulta agendada primeiro.

De acordo com os dados coletados, a média de visitas de pacientes para consultas por dia, no turno da manhã é de 75 pessoas. Assim o takt time para estes serviços é o mesmo, conforme quadro 1.

Quadro 1 - Takt time para cada operação

Fonte: Elaborado pelos autores, 2016

Com base nos tempos takt calculados, cada paciente tem disponível 240 segundos para ser atendido pela equipe de trabalho da unidade de saúde. Cabe ressaltar que esse número é baseado na quantidade de consultas médias diárias da instituição.

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10 O quadro 8 demonstra o tempo disponível e o tempo de ciclo para cada uma das operações.

Quadro 8 – Tempo ciclo e disponível para cada operação

Fonte: Elaborado pelos autores, 2016

O mapa da situação atual pode ser visualizado conforme figura 7. Este mapa demonstra o tempo ciclo, tempo de espera e tempo total para todo o processo. Conforme podemos observar na figura, quando tratamos sobre o fluxo de informações durante o processo estudado, podemos destacar os seguintes pontos:

 Retirada da senha em forma de papel;

 Paciente recebe senha de atendimento;

 Avaliação do estado de saúde;

 Agendamento de consulta de rotina através de software específico;

 Preenchimento do prontuário em formato manual com a utilização de papel;

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usuários. Adicionalmente, ao distribuir as senhas de atendimento, as recepcionistas podem perguntar ao paciente seu bairro de origem, de modo que elas possam determinar se a equipe de trabalho que abrange esta área esta trabalhando naquele dia, evitando que o usuário espere e não possa ser atendido.

Caso o paciente necessite de fazer uma consulta de retorno, este deve voltar à UBS nos dias específicos de trabalho de sua equipe para que o agendamento possa ser efetuado. Entretanto, como a instituição de saúde já possui sistema informatizado de trabalho, este agendamento de retorno poderia ser facilmente realizado pelo médico, uma vez que esse procedimento não exige uma pré avaliação do estado de saúde do paciente.

Outra possibilidade para a redução no tempo de espera para o processo de marcação de uma consulta seria a adoção do atendimento via telefone. Adicionalmente, é recomendado que os horários de atendimento para cada paciente sejam agendados a cada 10 minutos, ao invês de agendar 3 pacientes para o mesmo horário a cada meia hora. Sobre os prontuários estes documentos poderiam estar arquivados na própria recepção, reduzindo, portanto, o tempo de espera nas filas para esta etapa.

O fluxograma da figura 6 representa a proposta para o novo processo de consulta de rotina dentro da unidade básica de saúde:

Figura 6 - Fluxograma futuro do processo de atendimento do paciente

Fonte: Elaborado pelos autores

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14 Através da preposição de melhorias na seção anterior e seleção de algumas delas, foi elaborado o mapa da situação futura conforme figura 9. Percebe-se que com as mudanças propostas, o tempo ciclo total passaria de 46 minutos na situação atual para 36 minutos na situação futura, representando, portanto, 22% de redução. Em relação ao tempo de espera total, atualmente este índice gira em torno de 390 minutos. Caso as melhorias propostas fossem implementadas, o novo valor seria de 50 minutos, representando 87% de redução. Cabe salientar que o estado futuro apresentado através da figura 7 só seria viável caso as modificações sugeridas fossem de fato implementadas:

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internacional, são diversos os relatos na literatura a respeito dos ganhos conseguidos através da utilização da mentalidade enxuta no setor de saúde. Entretanto, no cenário brasileiro este tópico ainda é pouco explorado. Assim, existem poucas iniciativas que se propõem a aprofundar sobre o tema e raros relatos ou ganhos reais documentados sobre aplicações práticas do lean healthcare.

De fato, percebe-se que a utilização do VSM originado de ambientes manufatureiros para ambientes da saúde não exige grandes adaptações. Apesar do processo de desenvolvimento da técnica se demonstrar essencialmente simples, o trabalho exigiu do grupo de pesquisa dispêndio considerável de tempo, traduzidos em observações diretas e entrevistas com atores ativos do processo. Essencialmente, a participação direta e ativa no processo estudado possibilitou um entendimento completo e profundo da percepção do cliente em relação a instituição de saúde estudada.

Pôde-se perceber que a elaboração do mapeamento de valor na unidade básica de saúde foi um caminho simples, mas eficiente para demonstrar diversos desperdícios no processo estudado.

Seguindo esta linha de pensamento, futuras investigações mais abrangentes e amplas poderiam ser realizadas. Assim, sugere-se fazer um estudo mais aprofundado e detalhado de todos os processos da instituição, de modo a entender como os demais processos e fluxos de pacientes sustentam e se relacionam com o processo estudado. Em segunda instância, o método de coleta de dados apresentou algumas falhas. Através de uma folha simples de coleta de dados, os tempos referentes à distribuição de senhas, atendimento pelas recepcionistas, triagem e consultas foram coletados. Entretanto, não foi possível coletar com certidão os tempos de espera em filas de atendimento, sendo necessário portanto, a estimação de tempos destas etapas. De maneira similar, a amostra de dados foi coletada apenas nas terças, quintas e sexta-feiras na parte da manhã. Portanto, sugere-se que uma amostra maior de dados contemplando todas as etapas do processo estudado, os dois turnos de trabalho e todos os dias da semana sejam efetuados.

Neste contexto, a questão de como integrar princípios específicos da Engenharia de Produção com a prática clínica para obter uma gestão de processos de saúde mais eficiente e produtiva e também uma medicina simultamente de mais qualidade e mais eficiente, se torna altamente

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17 relevante. Portanto, sugere-se a continuação do trabalho aqui iniciado através da preposição de um projeto integrado de extensão sobre lean healthcare, que englobe os cursos da área médica e engenharia e que poderá ser aplicado na clínica de fisioterapia da unidade, clínicas privadas e instituições públicas de saúde do município.

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18 ARAÚJO, C. A. S.. Fatores a serem gerenciados para o alcance da qualidade para os

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