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Formulário Para Cotação de Riscos de Engenharia

DADOS DO PROPONENTE:

Documentos obrigatórios para análise do risco:

DADOS DA OBRA:

TIPO DE CONSTRUÇÃO:

PRAZO DE EXECUÇÃO:

PAVIMENTOS:

Segurado

- Cronograma físico e financeiro da obra; - Contrato de execução da obra.

Engenheiro/Contato para agendar a inspeção Corretora

Construtora/Proprietário da obra (caso não seja o segurado)

CPF/CNPJ (DDD) Telefone Código CPF/CNPJ Endereço da Obra Bairro Complemento Cep Cidade Nº UF

Obra nova Número de Edificações

Meses

Número de Pavimentos

Data início da obra Data final da obra

Acima do Solo Sub Solo Reforma

Ampliação Reforço Estrutural

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SELECIONE O TIPO DE OBRA:

Residencial Termoelétrica Terraplanagem

Comercial UHE Silos

Industrial Industrial Urbanização

Rural Linha de transmissão Estação tratamento de água Estação tratamento de esgoto Industria de base Ferrovias Eólica Gaseoduto/óleoduto Rodovias Aeroportuária Fotovoltáica Metroviária Riscos Portuários Obras de Arte

TEXTURA DO SOLO:

TIPO DE TOPOGRAFIA:

ESCOPO DA OBRA PARA CONSTRUÇÃO TOTAL DO EMPREENDIMENTO OU APENAS UMA

PARTE ESPECÍFICA?

Argila

Plano

Obra Completa

Outros. (Especifique abaixo.)

Contenção/Fundação Apenas Estrutura Apenas IM Sedimentar Sedimentado Rochosa Declive Silte Aclive Organico Irregular Arenoso

O terreno estabilizado? Troca de solo?

ÁREA DA OBRA:

Área Total Construida Área do maior pavimento

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Formulário Para Cotação de Riscos de Engenharia

DESCRIÇÃO DETALHADA DA OBRA E SERVIÇOS A SEREM EXECUTADOS:

VALORES DE RISCO:

SEGURANÇA DO TRABALHO:

PROJETOS/PRINCIPAIS EMPREITEIROS:

QUAL O TIPO DE SEGURANÇA CONTRA ROUBO/FURTO EXISTE (EXISTIRÁ NA OBRA)?

Obras Civis em Construção - OCC

Fundações e perfil geotécnico

Sem vigilância Vigilância de dia

Vigilância 24 horas tercerizada Vigilância por conta do contratante Vigilância a noite Pernoitam funcionários

Estrutura

Sondagem Gerenciamento Utiliza-se EPI (equipamento de proteção individual) conforme a NR6? Será realizado trabalho em altura? (atividade acima de 2 metros) Será utilizado equipamento de ancoragem conforme a NR 35? Mão de Obra

Instalação e Montagem

Importância Segurada Total R$ R$ R$ R$ Sim Sim Sim Não Não Não

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FORNEÇA DETALHES SOBRE OS EQUIPAMENTOS DE COMBATE A INCÊNDIO DURANTE O

PERÍODO DE EXECUÇÃO DA OBRA:

ESPECIFIQUE OS SERVIÇOS DE DEMOLIÇÃO:

CONTENÇÃO:

FUNDAÇÃO:

Quantidade de extintores Outros Quantidade de hidrantes Manual Tubulão Sapata Concreto projetado Tubulão Muro de arrimo Estação Mecânica Estaca escavada Radier Estaca cravada Hélice Continua Não há Muro de Gabião Broca

Parede de diafragma com tirante

Strauss

Parede de diafragma sem tirante

Barrete Estaca pré-moldada Estaca cravada Explosivos Cortina de concreto Bloco Franki Estaca em madeira Perfil metálico Ômega Estaca Escavada Estaca em aço Solo grampeado Raiz Obs: Caso seja utilizado o uso de explosivos, enviar o plano de fogo.

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OUTROS SERVIÇOS:

Vizinhança:

Esgotamento/Rebaixamento do lençol freático

Haverá corte de terra/aterro/talude?

Existe laudo de vizinhança realizado?

Existência de comunidades, becos e terrenos baldios nas proximidades? Informar existência de rio, lago, mar, reservatório próximos?

Haverá serviços de escavação?

A contenção será executada antes da fundação? Em caso positivo informar o método utilizado:

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Poços injetores

Risco isolado/sem vizinho

Imóveis com média de 1 a 5 anos Imóveis com média de 16 a 30 anos Imóveis com mais de 30 anos Somente ruas/avenidas Bombas injetoras Ponteiras filtrantes Não Não Não Não Não Não Não Outros:

Informe a menor distância entre vizinhos (m) Se não, especifique:

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PROPRIEDADES CIRCUNVIZINHAS (OBRAS DO PRÓPRIO SEGURADO , PRÉ-EXISTENTES NO

CANTEIRO DE OBRAS):

EQUIPAMENTOS QUE SERÃO USADOS EM APOIO A OBRA (PRÓPRIOS OU ALUGADOS):

OBRAS TEMPORÁRIAS/INSTALAÇÕES PROVISÓRIAS:

ARMAZENAMENTO FORA DO LOCAL DE RISCO:

Não se enquadra para esse risco

Sim, existe instalações/edificações do contratante no terreno da obra Descreva edificações (se houver)

Descreva edificações Equipamento Equipamento Equipamento Equipamento Valor Valor Valor Valor Ano Ano Ano Ano

O valor relativo aos custos com as instalações provisórias está incluso no valor em risco? Informar o valor de obras temporárias/instalações provisórias:

Sim Não

São realizadas vistorias na recepção dos materiais? Os laudos são registrados formalmente?

Há vigilância no local de armazenamento?

Sim Sim Sim Não Não Não

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Coberturas Limite Limite máximo de _{contratação}

RISCOS DE ENGENHARIA:

com Itself

com Itself

sem Itself

sem Itself Cobertura Básica (Valor da obra)

Despesas Extraordinárias

Despesas Desentulho do Local

Tumultos, Greves e Lockout

Despesas de Salvamento e Contenção de Sinistros

Obras Temporárias / Instalações Provisórias

Estande de vendas Erro de Projeto

Risco do Fabricante para Máquinas e Equipamentos Novos

Até 100% do Valor do Contrato

De 5% até 50% do Valor do Contrato

De 20% do Valor do Contrato Limitado a R$ 200.000,00 Até 100% do Valor do Contrato Limitado R$ 400.000.000,00 R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

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Coberturas Limite Limite máximo de _{contratação}

com fundação sem fundação

Propriedades Circunvizinhas

Manutenção Ampla

Equipamentos Móveis/Estacioná-rios Utilizados na Obra

Ferramentas de Pequeno e Médio Porte

Equipamentos de Escritório e Informática

Obras Civis, Instalações e Monta-gens Concluídas

Obras / Instalações - Aceitas ou colocadas em operação

Honorários de Perito

Armazenamento Fora do local de Risco

Afretamento de Aeronaves

Recomposição de Documentos

Transporte de Materiais a serem incorporados à Obra

Até 100% do Valor do Contrato Limitado R$ 10.000.000,00

Até 50% do Valor do Contrato Limitado R$ 10.000.000,00

Até 20% do Valor do Contrato Limitado a R$ 100.000,00

Até 20% do Valor do Contrato Limitado a R$ 50.000,00

Até 50% do Valor do Contrato

Até 20% do Valor do Contrato

Até 30% do Valor do Contrato

Até 20% do Valor do Contrato

Até 20% do Valor do Contrato Até 100% do Valor do Contrato R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

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COBERTURAS DE RESPONSABILIDADE CIVIL GERAL E CRUZADA (ADICIONAL DE RISCOS

DE ENGENHARIA):

Coberturas Limite Limite máximo de _{contratação}

Responsabilidade Civil Geral / Cruzada

Danos Morais (Decorrente de RC empregador)

Extensão de RC para derramamento, infiltração de água

*Todas as importâncias acima preenchidas estão sujeitas a análise e podem sofrer limitações após análise do subscritor. *Sendo necessário contratação de valores acima do limite máximo estipulado no quadro, deve ser preenchido questio-nário para contratação de seguro de Responsabilidade Civil na carteira específica.

Danos Morais (Decorrente de RCG)

Responsabilidade Civil Empregador

Até R$ 5.000.000,00

Até R$ 3.000.000,00

Até R$ 50.000,00

De 20% até 100% da cobertura de Responsabilidade Civil Empregador R$

R$

R$

R$ R$

com fundação sem fundação

Até 20% do Valor do Contrato Limitado a R$ 50.000,00

DADOS DO CORRETOR:

Corretor (a)

Endereço da Propriedade Cep UF