Cirrose Hepática Compreendendo e prevenindo

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Compreendendo e prevenindo

Cirrose Hepática

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Bypass intestinal

Dr. Tadeu Pacheco

Cirurgia do Aparelho Digestivo e Proctologia

Cirrose

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Dr. Tadeu Pacheco

Cirrose Hepática

Conceituando

• Cirrose é um processo hepático difuso

Cirrose é um processo hepático difuso

caracterizado por fibrose e transformação da

arquitetura normal em nódulos estruturalmente

anormais. Portanto, para a definição de cirrose

adotamos o critério anatomopatológico.

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Dr. Tadeu Pacheco

Cirrose Hepática

Lesão hepatocelular

Inflamação do Parênquima

Regeneração Nodular e

proliferação de tecido conjuntivo

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Dr. Tadeu Pacheco

Cirrose Hepática

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Bypass intestinal Dr. Tadeu Pacheco

Morfológica

• Micronodular

Micronodular

• Macronodular

Macronodular

• Mista

Mista

• Septal incompleta (

Septal incompleta (

• Multinlobular)

Multinlobular)

Etiológica Funcional

• Álcool

Álcool

• Hepatite viral “C”

Hepatite viral “C”

• Obstrução biliar

Obstrução biliar

• Congestiva

Congestiva

• Hemocromatose

Hemocromatose

• Auto-imune

Auto-imune

• Deficiência de alfa-1-antitripsina

Deficiência de alfa-1-antitripsina

• Idiopática ou criptogenética

Idiopática ou criptogenética

• Moléstia de Wilso...

Moléstia de Wilso...

Cirrose Hepática

Classificação

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Dr. Tadeu Pacheco

Patogênese

• . Há três mecanismos patológicos principais que se

_{. Há três mecanismos patológicos principais que se}

associam, formando a cirrose:

• - morte celular, fibrose e regeneração

_{- morte celular, fibrose e regeneração}

• Isso deve ocorrer de maneira constante e persistente

_{Isso deve ocorrer de maneira constante e persistente}

durante longo período.

• Exemplos:

_Exemplos:

• Metotrexato – pode produzir cirrose quando usada

_{Metotrexato – pode produzir cirrose quando usada}

regularmente durante 2 ou mais anos

• Alcool – pode produzir cirrose se usado em dose alta

_{Alcool – pode produzir cirrose se usado em dose alta}

durante vários anos.

• O TEMPO NECESSÁRIO PODE VARIAR

_{O TEMPO NECESSÁRIO PODE VARIAR}

CONSIDERAVELMENTE.

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Cirrose Hepática

Quadro clínico

• Idade

Idade

–

Na maior parte das vezes entre 40 e 70 anos de idade.

Entretanto as cirroses denominadas genéticas são mais

comuns na infância e na adolescência.

• Sexo

Sexo

–

Cirroses alcoolicas, criptogenéticas e a hemocromatose

são mais frequentes em homens. A cirrose biliar primária e

auto-imune são predominantes da mulher.

• Região e raça

Região e raça

• Sintomas – como consequência da cirrose duas modalidades

Sintomas – como consequência da cirrose duas modalidades

fundamentais de alteração irão ocorrer: insuficiência

hepatocelular e hipertensão portal :

hepatocelular e hipertensão portal : anorexia, náuseas,

anorexia, náuseas,

desconforto abdominal, dor no abdômen, fraqueza, cansaço

fácil, emagrecimento, urina escura

, hematemese e melena,

ascite, edema, febre,alterações psíquicas.

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Cirrose Hepática

Diagnóstico

• Dados clínicos –

Dados clínicos –

sinais importantes

–

Telangectazia, eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia, baço palpável, Telangectazia, eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia, baço palpável, ictericia, ascite, palpação de borda hepática firme e irregular.

ictericia, ascite, palpação de borda hepática firme e irregular.

• Laboratoriais

Laboratoriais

– AST(TGO), ALT(TGP);(TGO/TGP < 1= Cirrose hepática) (TGO/TGP = ou > = AST(TGO), ALT(TGP);(TGO/TGP < 1= Cirrose hepática) (TGO/TGP = ou > = hepatite ou cirrose alcoólica) (TGO aumentado pode ser cetoascidose diabética)

hepatite ou cirrose alcoólica) (TGO aumentado pode ser cetoascidose diabética)

FOSFATASE ALCALINA (quando persistentemente aumentada sem presença

de ictericia em um cirrótico, pensar na coeexistência de tumor primitivo ou

metastático do fígado) Bilirrubinas totais e frações, Gama gt, coagulograma

completo;Protenas totais e fraçoes

completo;Protenas totais e fraçoes • Imagem; Fibroscan-elastografiaImagem; Fibroscan-elastografia

• Biópsia – Não esta indicada quando houver a alteração da coagulação e presença Biópsia – Não esta indicada quando houver a alteração da coagulação e presença de ascite.

de ascite.

O tempo de protombina deve estar no mínimo 50% e as plaquetas no mínimo

100.000/ mm

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Cirrose Hepática

Diagnóstico

• Dados clínicos –

Dados clínicos –

sinais importantes

– Telangectazia, eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia, baço palpável, ictericia, Telangectazia, eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia, baço palpável, ictericia, ascite, palpação de borda hepática firme e irregular.

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Cirrose Hepática

Diagnóstico

• A BIOPSIA HEPÁTICA POSSIBILITA:

A BIOPSIA HEPÁTICA POSSIBILITA:

–

Confirmar o diagnóstico da cirrose

–

Identificar seu tipo

–

Verificar intensidade e atividade

–

Fornecer elementos para o diagnóstico etiológico

–

Dados sobre o prognóstico

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Cirrose Hepática

Fatores de risco

• Quantidade de etanol ingerida

Quantidade de etanol ingerida

• Tempo de ingestão (anos)

Tempo de ingestão (anos)

• Continuidade

Continuidade

• Dano hepático “inicial”

Dano hepático “inicial”

• Sexo feminino

Sexo feminino

• Fator genético

Fator genético

• Desnutrição

_{Desnutrição}

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Cirrose Hepática

Ingestão de etanol

A continuidade de ingestão alcoólica favorece os efeitos

tóxicos do álcool. Alguns autores acreditam que o consumo

etílico, exclusivamente em fins de semana, pode de um

modo geral, ocasionar comprometimento hepático menos

acentuado do que o produzido pela ingestão diária.

A descontinuidade favorece

a “recuperação” do dano hepático.

Entre 10% e 15% de consumidores pesados de

ácool, vão a cirrose

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Cirrose Hepática

Tratamento

•

Eliminar a Causa...(Etiologico)Eliminar a Causa...(Etiologico)

•

Paliativo : trata as complicações de hipertensão portal (insuficiência Paliativo : trata as complicações de hipertensão portal (insuficiência hepática e sangramento das varizes esofagianas)

hepática e sangramento das varizes esofagianas)

•

Definitivo: Definitivo: TransplanteTransplante

Geral:quando compensada= dieta=hipercalórica(3000 c/dia),hipoproteicaGeral:quando compensada= dieta=hipercalórica(3000 c/dia),hipoproteica

(70/90 g/ dia) e hipogordurosa e suplementação vitamínica ( vitaminas A, (70/90 g/ dia) e hipogordurosa e suplementação vitamínica ( vitaminas A,

do complexo B e C) áscido fólico.do complexo B e C) áscido fólico.

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Dr. Tadeu Pacheco

Cirrose Hepática

O grande desafio

SABER QUANDO TRANSPLANTAR

O transplante é, atualmente, medida terapêutica muito

importante, que pode proporcionar, em considerável

número de cirróticos, boa qualidade de vida e retorno à

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Cirrose Hepática

Aspectos de interesse prático

• Na prática médica diária, observa-se mais

Na prática médica diária, observa-se mais

frequentemente três tipos de cirrose:

–

Alcoólica,

–

Víral e

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Cirrose Hepática

Aspectos de interesse prático

• Além das classificações morfológica, etiológica,

Além das classificações morfológica, etiológica,

classificação de Child, Turcotte e Pugh deve-se

incluir também a que se baseia em escores

MELD (avaliação da fase terminal)

Modelo matemático MELD, o qual utiliza três parâmetros laboratoriais, que

se obtêm facilmente na rotina de qualquer hepatopatia crônica. A equação

para calcular o escore MELD = 9,57 x loge creatinina mg/dL + 3,78 x loge

bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x loge INR + 6,42, arredondando-se o

resultado para o próximo número inteiro. O valor máximo de creatinina vai

até 4.

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Dr. Tadeu Pacheco

Cirrose Hepática

Aspectos de interesse prático

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Dr. Tadeu Pacheco

Principais proteínas

produzidas pelo fígado

PROTEINA FUNÇÃO ASSOCIAÇÃO COM

DOENÇA HEPÁTICA

Albumina Proteína carreadora, reguladora osmótica

Diminuída na doença hepática crônica

Alfatetoproteína Proteína carreadora Aumentada no carcinoma hepatocelular

Alfa 1 antitripsina Inibe elastina Mutações causam doença respiratória e hepática Ceruloplasmina Ferroxidase Diminuída na doença de

Wilson Fibrinogênio Percursor da fibrina,

processo cicatricial

Diminuído na doença hepática crônica

Transferrina Proteína carreadora de ferro Aumentada na hemocromatose

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Dr. Tadeu Pacheco

Causas de baixa

concentração

CAUSAS DE BAIXA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DE ALBUMINA

Síntese reduzida: - má nutrição - má absorção - doença hepática - doença maligna Perda aumentada:

- proteinúria (sindrome nefrótica)

- enteropatia perdedora de proteína (doença inflamatória intestinal) - queimaduras

- doença cutânea exsudativa

Catabolismo aumentado:

- estados hipercatabólicos (pós-operatório) Hiperidratação - Variação genética:

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Dr. Tadeu Pacheco

Reserva funcional

Parâmetros Laboratoriais

Boa Pouco alterada Muito alterada

Bilirrubina totais < 2,5 mg% 2,5 a 6 mg% > 6 mg% Albuminemia > 3,5 mg% 2,5 a 3,5 mg% < 2,5 mg% Atividade de protombina 80% a 100% 40% a 79% < 40% Pseudocolines-terase* 1.900 a 3.200 U 800 a 1.900 U < 800 U

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Cirrose Hepática

Aspectos de interesse prático

• Recentemente foi recomendada classificação

Recentemente foi recomendada classificação

internacional ( Consenso Workshop of Baveno

IV) para análise da história natural da cirrose e

identificação de fatores prognósticos.

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Dr. Tadeu Pacheco

Cirrose Hepática

Aspectos de interesse prático

• Segundo essa classificação há quatro fases

Segundo essa classificação há quatro fases

clínicas da cirrose:

1.

1. Ausência de varizes de esôfago e de ascite.

Ausência de varizes de esôfago e de ascite.

2.

2. Presença de varizes sem ascite e sem

Presença de varizes sem ascite e sem

sangramento.

3.

3. Presença de ascite, com ou sem varizes, em

Presença de ascite, com ou sem varizes, em

pacientes que nunca sangraram.

4.

4. Cirroses são consideradas compensadas quando

Cirroses são consideradas compensadas quando

estão nas fases 1 e 2 e descompensadas quando

nas fases 3 e 4.

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Dr. Tadeu Pacheco

Cirrose Hepática

Aspectos de interesse prático

Ascite é sinal de

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Dr. Tadeu Pacheco

Cirrose Hepática

Aspectos de interesse prático

• O tratamento antiviral em pacientes com

O tratamento antiviral em pacientes com

cirrose compensada pode proporcionar

bons resultados.

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Dr. Tadeu Pacheco

Cirrose Hepática

OBSERVAÇÕES

IMPORTANTES

É considerada dose elevada de ingestão de

etanol, dois ou mais gramas por

quilo de peso/dia

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