INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS DISFUNÇÃO DA ATM E O TRATAMENTO ORTODÔNTICO

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FUNORTE/SOEBRAS

DISFUNÇÃO DA ATM E O TRATAMENTO ORTODÔNTICO

LUCIANE ANDRÉIA ORTIZ BOARO

Monografia apresentada ao Programa

de Especialização em Ortodontia do ICS –

FUNORTE/SOEBRAS

NÚCLEO-MARINGÁ, como parte dos requisitos para

obtenção do título de Especialista em

Ortodontia.

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FUNORTE/SOEBRAS

A DISFUNÇÃO DA ATM E O TRATAMENTO ORTODÔNTICO

LUCIANE ANDRÉIA ORTIZ BOARO

Monografia apresentada ao Programa

de Especialização em Ortodontia do ICS –

FUNORTE/SOEBRAS

NÚCLEO-MARINGÁ, como parte dos requisitos

para obtenção do título de Especialista em

Ortodontia.

ORIENTADOR: Dr. Rogério Moreno Lopes

LUCIANE ANDRÉIA ORTIZ BOARO

DISFUNÇÃO DA ATM E O TRATAMENTO ORTODÔNTICO

Esta monografia foi julgada adequada à

obtenção do título de Especialista em Ortodontia e

aprovada em sua forma final pelo Curso de

Especialização em Ortodontia da instituição ICS –

FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO-MARINGÁ.

Aprovada em: 22 de agosto de 2012

Banca Examinadora

Prof. Dr. Rogério Lopes Moreno

ORIENTADOR

Prof. Ms. Antonio Aparecido Celória

PROFESSOR

Prof. Ms. William Bieda de Freitas

PROFESSOR

Dedico este trabalho aos meus queridos pais José Boaro e Lucinéia Ortiz Boaro pelo apoio e por sempre estarem presente na minha vida não medindo esforços para esta minha conquista.

AGRADECIMENTOS

A minha assistente de consultório Érica, pelo apoio e por gerenciar meu consultório no período de ausência.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Ao meu marido Leandro e minha filha Lara pelas horas de ausência que estiveram todo o tempo me dando força e coragem para vencer.

RESUMO

A Articulação temporomandibular (ATM) é a articulação responsável pelos movimentos mastigatórios e pelas atividades mandibulares, como falar, mastigar e deglutir (Matheus et al. 2005). É uma das mais complexas articulações do corpo humano, e é composta por várias estruturas, como músculos, ligamentos e terminações nervosas que a tornam ainda mais difíceis de compreender. Desta forma muitos problemas com sintomatologia dolorosa podem vir deste sistema, e recebe o nome de disfunções temporomandibulares (DTM). O termo DTM compreende uma gama de problemas que podem abranger desde a musculatura mastigatória e a articulação temporomandibular e a associação dessas dores podem ou não estarem vinculados com o tratamento ortodôntico.

Palavras chave: Articulação temporomandibular; Tratamento Ortodôntico; Disfunções temporomandibulares.

ABSTRACT

The Temporomandibular disease is the joint responsibility for the activities and movements masticators jaw, such as talking, chewing and swallowing (Matheus et al, 2005). It is one of the most complex joints in the human body, and consists of several structures such as muscles, ligaments and nerve endings that make it even more difficult to understand. Thus many problems with painful symptoms can come of this system, and receives the name of temporomandibular disorders (DTM). The term DTM comprises a range of problems that can range from the masticators muscles and temporomandibular joint pain and the association of these may or may not be associated with orthodontic treatment.

Keywords: Temporomandibular joint; Orthodontic treatment; Temporomandibular diseases.

SUMÁRIO 1-Introdução………...10 2-Proposição………...12 3-Revisão de Literatura………...……...13 4-Discussão...35 5-Conclusões...38 6-Referências Bibliográficas...39

INTRODUÇÃO

A Articulação temporomandibular (ATM), é certamente a mais complexa das articulações do corpo humano, trata-se de um conjunto de estruturas anatômicas, que com a participação de grupos musculares especiais possibilitam a mandíbula executar variados movimentos durante a mastigação (Amanteia et al. 2004). A ATM é responsável pelos movimentos mastigatórios e pelas atividades mandibulares, como falar, mastigar e deglutir (Matheus et al. 2005).

A ATM é uma articulação bilateral que permite os movimentos da mandíbula durante a fala e a mastigação. Existem dois tipos básicos de movimentos realizados na articulação pelos seus respectivos músculos: o movimento de deslizamento e o de rotação (Fehrenbach & Herring, 2005). O complexo sistema articular que envolve o sistema estomatognático, pode em muitos casos apresentar problemas, que se caracterizam por uma serie de sinais e sintomas que afetam a ATM, a musculatura mastigatória e, frequentemente, ambas as estruturas, simultaneamente. Já reconhecidamente de caráter multifatorial, os distúrbios da articulação temporomandibular (DTM) dependem de uma serie de fatores que associados, podem desencadear dores, conhecidas como do tipo músculo-esqueletal, entre esses fatores está o tratamento ortodôntico.

A DTM como condição específica é causada por inúmeros fatores etiológicos e tem como sintomas primários a dor e a disfunção da articulação temporomandibular (Rendell et al., 1992). Tem características próprias como: manifestar exacerbação dos sintomas com a função normal e ter sensibilidade dolorosa no local da dor, de forma proporcional a pressão de palpação exercida, ainda segundo Conti et al, 1996, as manifestações das DTM podem manifestar-se em grande parte da população. É evidente que a DTM tem origem multifatorial e, assim, o tratamento deve ser multidisciplinar. Implica-se, dessa maneira que fatores oclusais juntamente com a função dos músculos da mastigação e ATM e às condições gerais e emocionais do paciente podem iniciar, manter ou agravar o prognóstico.

Greene (1988) avaliou a relação entre ortodontia e a DTM em vários aspectos, entre eles, os riscos do tratamento ortodôntico no desenvolvimento de disfunções temporomandibulares, a necessidade de tratamento em pacientes portadores de DTM visando aliviar sinais e sintomas e avaliou também se pacientes tratados

ortodonticamente e finalizados de forma inadequada podem evoluir para formas diversas de DTM. Visando desta forma preparar o ortodontista para uma correta conduta diante de pacientes como sinais e sintomas de DTM, seja antes, durante ou depois do tratamento.

PROPOSIÇÃO

A proposição deste trabalho é revisar e discutir a atuação do Ortodontista, frente a alterações na articulação temporomandibular, assim como sinais e sintomas referentes a dores na região da ATM, e associar o tratamento ortodôntico com técnicas corretas e discernir os problemas referentes as dores nas articulações temporomandibulares inseridas no tratamento com aparelhos ortodônticos.

REVISÃO DE LITERATURA

Segundo Tomassi, o termo DTM é utilizado para reunir um grupo de doenças que acomete os músculos mastigatórios, ATM e estruturas adjacentes, é altamente debilitante e altera a perfeita realização de algumas funções essenciais como mastigar alimentos ou falar adequadamente. Sua incidência na população vem aumentando consideravelmente.

A distribuição das tensões no interior da ATM é importante para o desenvolvimento da anatomia normal. Essas forças estimulam de forma diferente a formação de osso e cartilagem o que resulta em ATM desenvolvidas. Barbosa e Seraidarian mostraram como a oclusão dentária influencia no processo de adaptação (por modelação e remodelação óssea) da anatomia da ATM tomando como exemplo um padrão de dentes com cúspides mais altas e fossas mais profundas.

A primeira descrição detalhada da origem e sintomas dos problemas articulares foi descrito por Costen (1934). Seu estudo baseou-se na descrição dos sintomas de 11 pacientes onde incluíam dor ao redor dos ouvidos, zumbidos, dores de cabeça, secura na boca, garganta e ruídos articulares. Este conjunto de sintomas foi caracterizado como síndrome de Costen. O autor acreditava ainda que a perda dos dentes posteriores causava sobremordida resultando em aumento da pressão dos côndilos nas estruturas retrocondilares e que a compressão destas estruturas, principalmente dos vasos e nervos auriculotemporais e do meato acústico externo, resultava nesta sintomatologia.

Schwartz (1955), sugeriu o termo síndrome dor-disfunção da ATM e afirmou que sua causa era principalmente a disfunção dos músculos mastigatórios, considerando as anormalidades oclusais apenas fatores contribuintes e os fatores psicogênicos como primários. Laskin (1969), propôs uma revisão da síndrome dor-disfunção da ATM de Schwartz e observou que o espasmo dos músculos mastigatórios seria o fator primário responsável pelos sintomas passando a utilizar o termo síndrome dor-disfunção mio facial. As causas dessa fadiga muscular seriam hábitos bucais crônicos que agiriam como mecanismos involuntários de alívio de tensão. Assim, considerou a síndrome dor-disfunção como uma doença psicológica com alterações orgânicas que mais tarde poderiam ser notadas nos dentes e ATM como um fenômeno secundário. Os fatores como desarmonias oclusais e artrite degenerativa agiriam como perpetuantes do processo.

O grande impulso na área dos estudos epidemiológicos se deu com Helkimo (1974), que publicou uma série de trabalhos sobre a função e a disfunção do sistema mastigatório e elaborou um índice anamnético e um índice clínico de disfunção que mede, quantitativamente, a severidade dos sintomas em três níveis (sem sintomas, médio, severo). Ainda em 1974, Helkimo observou que nos indivíduos onde o índice anamnésico mostrava-se severo, 75% apresentavam pelo menos um sinal clínico severo e 44% possuíam dois ou mais. Nos pacientes livres de sintomas, apenas 18% estavam totalmente assintomáticos clinicamente. Concluiu que o índice realmente mede o que é proposto sendo de grande valia na identificação das disfunções do sistema mastigatório. Em outro artigo, ainda em 1974, Helkimo relatou grande diversificação da prevalência dependendo do sintoma estudado, sendo que pacientes entre 15 e 24 anos apresentavam menor frequência de sintomas. Em relação ao gênero, houve a mesma prevalência entre homens e mulheres. O autor concluiu que estes dados em relação ao gênero e idade diferem dos artigos prévios e não são representativos para a população em geral.

Da mesma forma, o tratamento ortodôntico não pode ser considerado causador de desordem temporomandibular nas suas diferentes técnicas e procedimentos. Alguns achados clínicos comuns, como o aparecimento de estalos na ATM ou alterações musculares consequentes ao uso de elásticos intermaxilares, provavelmente estão ligados a parafunções da musculatura mastigatória desencadeados pela nova pressão ou pelo desconforto dos elásticos ou outros recursos terapêuticos (Sadowsky, 1992).

Magnusson, Eriksson e Carlsson (1986), realizaram um estudo longitudinal dos sintomas de disfunções mandibulares em 135 adolescentes. Os pacientes foram examinados aos 15 anos e posteriormente aos 20. Os autores utilizaram o índice de Helkimo e obtiveram como resultado um aumento na ocorrência dos sintomas subjetivos; porém, o índice clínico de disfunção não se mostrou alterado com o aumento da idade da amostra. Relataram ainda, que em ambas as épocas, os ruídos articulares foram os achados mais frequentes enquanto aos 20 anos, houve aumento nos hábitos para funcionais. Na década seguinte, Fonsêca (1992), propôs-se a verificar a confiabilidade de um questionário anamnésico comparado ao índice clínico de Helkimo, avaliando 120 pacientes com DTM. Foi obtido um índice de confiabilidade de 95% devido à alta correlação entre respostas do questionário e achados clínicos, levando à sugestão da adoção desse índice anamnésico, devido a suas vantagens de menor custo e rapidez, para pesquisas epidemiológicas e em serviços públicos.

Por meio de imagem de ressonância magnética, Kircos et al. (1987), examinaram 42 articulações temporomandibulares. Demonstraram que a presença de deslocamento de disco (32% da amostra) não indica, necessariamente, a existência de DTM. Apesar disso, os autores não excluem a possibilidade de haver pacientes assintomáticos que futuramente venham a manifestar disfunção.

Bowbeer, 1990, afirma que a extração de pré-molares força toda a mandíbula para posterior e consequentemente também distaliza o côndilo mandibular em direção ao tecido retrodiscal inervado ocasionando algias e agindo como um fator etiológico da DTM.

Mcneill (1993), disse que a Academia Americana de Dor Orofacial define as DTM como um termo coletivo que abrange um grande número de problemas clínicos,envolvendo a musculatura mastigatória, ATM e estruturas associadas, caracterizando-se por dor e tensão nos músculos mastigatórios, dor articular, ruído articular durante afunção mastigatória e limitação dos movimentos. A DTM pode ser causada pelo ambiente externo por traumas e internamente por atividade muscular exagerada combinada com stress e tensão. Esses sintomas desencadeariam um agravo nos tecidos moles ao redor do disco e fossa articular levando a deslocamento do disco articular (Okun,1992).

Um estudo sobre os sinais clínicos da DTM foi realizado por Magnusson, Carlsson e Erikisson (1994), em uma amostra composta de 84 pacientes, acompanhados longitudinalmente dos 15 aos 25 anos de idade. Não observaram diferenças em nenhum sinal clínico e nenhum paciente apresentou índice severo de disfunção. O sinal mais comum foi a sensibilidade muscular à palpação. Okeson (1995), afirmou que o termo “desordens temporomandibulares” inclui muitas desordens funcionais das estruturas mastigatórias. Em 1998, esse mesmo autor ratificou essa afirmação num conceito mais analítico, defendendo que as disfunções temporomandibulares constituem uma ampla categoria diagnóstica que engloba alterações clínicas na musculatura mastigatória, na ATM ou em ambas.

Conti et al. (1996), avaliaram a prevalência e a necessidade de tratamento de DTM em estudantes de cursos pré-universitários da cidade de Bauru-SP. Foram analisados os fatores psicológicos e oclusais como agentes etiológicos da disfunção em 310 estudantes por meio de questionário anamnésico, exame oclusal, palpação muscular e da ATM. A análise estatística mostrou uma relação entre a presença e o grau de DTM e os aspectos oclusais, psicológicos e sensibilidade à palpação. Concluíram que: a) a

prevalência de DTM foi de 49,35% leve, 10,32% moderada e 0.97% severa; b) as mulheres apresentaram uma prevalência de DTM maior que os homens; c) não houve diferença estatística significativa entre os grupos estudados; d) a oclusão não apresentou participação na severidade da DTM; e) a palpação muscular mostrou-se efetiva para detectar a DTM. Apesar de a prevalência ser relativamente alta, a necessidade de tratamento (DTM moderada e severa) para o grupo estudado foi de 11,21%.

Carlson et al. (1998), identificaram variáveis psicológicas e fisiológicas que diferenciam pacientes com dor nos músculos da mastigação de indivíduos assintomáticos. Para esse propósito, foram selecionados 35 pacientes com dor facial, 35 sem dor. Toda a amostra respondeu uma série de questionários e se submeteu a uma avaliação laboratorial da quantificação do estresse e de estimulação por meio de pressão em determinados pontos da face (masseter, temporal). Durante a avaliação, a condição emocional e fisiológica dos indivíduos (pressão arterial, respiração, temperatura da pele, atividade muscular) foi monitorada. Os resultados mostraram que pessoas com dor muscular reportaram maior fadiga, distúrbios do sono, depressão, ansiedade, sintoma menstrual e baixo estima em comparação com os indivíduos do grupo controle. Fredriksson, Alstergren e Kopp (2000), compararam os níveis entre limiar de dor à pressão (LDP) em pontos testes (masseter, temporal anterior e aspecto lateral da ATM) e em pontos de referência (protuberância mentual, metacarpo e 1 cm acima da glabela) utilizando um algômero. A amostra estudada constou de 12 homens (média de idade de 29 anos) e 12 mulheres (média de idade de 35 anos) sendo todos livres de sinais e sintomas de DTM. Realizaram 5 exames consecutivos com intervalos de 2 minutos em cada paciente e outro após 6 meses. O limiar de dor diminuiu entre os 5 testes iniciais e aumentou entre o primeiro e o segundo exame. Os homens apresentaram limiares significantes maiores em relação às mulheres. Os autores concluíram que os LDP em indivíduos saudáveis variaram durante as tomadas consecutivas e após 6 meses.

Já Kahn et al. (1999), simulou a introdução de contatos no lado de não-trabalho. O autor afirma que alguns indivíduos desenvolveram ambos os sinais e sintomas da disfunção, mesmo quando nenhuma interferência estava presente. Porém, contatos no lado de não-trabalho podem existir e não desenvolver sintomas nos pacientes, a menos que causem alguma interferência durante os movimentos excursivos. Os autores, avaliando a desoclusão pelo canino, afirmaram que este tipo de desoclusão pode não proteger o paciente do desenvolvimento de DTMs intra-articulares.

O termo DTM compreende uma gama de problemas que podem abranger desde a musculatura mastigatória e a articulação temporomandibular, e pode assim apresentar sintomas comuns, a principal delas, a dor. Geralmente essa sintomatologia esta relacionada com os músculos mastigatórios, a área pré-auricular ou na ATM, sendo ainda piorada no momento da mastigação e outras funções mandibulares. Pacientes com dor apresentam por vezes limitações em movimentos mandibulares e ainda assimetria e ruídos na articulação. Em alguns casos, quando o paciente apresenta bruxismo, pode ocorrer uma hipertrofia da musculatura mastigatória levando a um desgaste anormal das articulações (Martins et al, 2000).

Camparis et al. (2001), realizaram um estudo em que avaliaram a relação existente entre hábitos orais, dor facial e DTM. Os voluntários foram divididos em2 grupos: os que apresentavam dor facial e os que não apresentavam. A dor ou não-dor facial foram definidas por meio de um questionário auto-aplicável bem como a frequência diária de cinco hábitos durante uma semana: bruxismo cêntrico, apoio do queixo na mão, onicofagia, morder os lábios e protrusão do queixo. Esses 2 grupos foram submetidos a exame físico, para determinar a presença de DTM ou ausência. Os dados obtidos foram submetidos à Análise de Variância. Os resultados mostraram que o apertamento dentário foi o hábito mais frequente e o que mais estava relacionado com sintomas dolorosos; os demais não foram significantes. Considerando o hábito bruxismo cêntrico, houve significância para o fator dor e não significância para o fator disfunção bem como para a interação dor/disfunção. Para o hábito onicofagia, houve significância para o fator disfunção, enquanto que para o fator dor e para a interação dor/disfunção, houve não significância. Para os demais hábitos estudados houve não significância, tanto para os fatores dor e disfunção, considerados isoladamente, como para sua interação.

Rodrigues et al. (2001), consideraram os hábitos para funcionais fatores importantes na gênese das DTM, ressalvaram, no entanto que, existem poucos estudos sobre esta relação. Dessa forma, os autores realizaram uma pesquisa em que foi avaliada a frequência de hábitos para funcionais e suas manifestações clínicas num grupo de 43 pacientes com DTM, dos quais 32 pacientes (74,4%) relataram hábitos para funcionais durante o exame subjetivo (anamnese) com predominância do gênero feminino (87,5%) e de faixa etária de 21-40 anos (65,6%). Os hábitos observados foram em ordem decrescente: bruxismo, isolado ou associado a outros hábitos, apertamento dentário, onicofagia, morder objetos e a postura lingual. O exame físico constituiu-se de palpação

da musculatura, palpação e ausculta da ATM, inspeção da mucosa bucal, pesquisa de facetas de desgaste e verificação da amplitude dos movimentos mandibulares. Foi observado que sinais comuns às DTM predominaram, havendo dor em músculos como masseter, temporal e cervicais bem como sinais articulares representados por estalos e dor articular.

Os movimentos mandibulares máximos mostraram amplitudes normais. Sinais clínicos como hipertrofia da linea alba jugal (43,7%) e língua crenada (37,5%) foram observados. Facetas de desgaste foram frequentes em dentes anteriores (65,8%), em especial caninos (37,6%). Os autores concluíram que a frequência de hábitos para funcionais em disfunções temporomandibulares é alta com predomínio de bruxismo, enquanto que evidências clínicas destes são observadas apenas em parte dos pacientes.

Conti et al. (2003), investigaram a prevalência das cefaléias primárias, das DTM e da ocorrência simultânea destas patologias em 286 pessoas com média de idade de 36 anos, por meio de questionários para auto-entrevista com perguntas e opções de respostas acerca das patologias citadas. Os resultados indicaram 34% de prevalência para cefaléias e 60% para a DTM e que cerca de 54% dos portadores de DTM apresentaram cefaléia primária. O gênero feminino e a tensão emocional também se mostraram estatisticamente associadas com tais patologias. Os autores concluíram ainda que a tensão emocional é um fator importante relacionado a estas patologias. Santos (2003), determinou um intervalo de pressão capaz de estimular resposta dolorosa em um grupo de 77 pacientes com DTM quando comparado a um grupo controle de 75 indivíduos livres de qualquer queixa dolorosa compatível com DTM. Os exames de palpação foram realizados por um único examinador nos seguintes pontos: corpo masseter, temporal anterior, temporal médio e temporal posterior. O grupo com DTM apresentou limiar de dor à pressão (LDP) significantemente menor em comparação ao grupo controle. O masseter apresentou menor LDP, seguido pelo temporal anterior, médio e posterior e o lado direito apresentou LDP menor que o lado esquerdo. O autor verificou que o intervalo de pressão mais confiável foi de 1,02–1,5 Kg/cm2, para o temporal anterior e médio foi de 1,51–2 Kg/cm2 e para o temporal posterior 2,01–3 Kg/cm2. Concluiu que a palpação mostrou ser um exame confiável para se detectar sensibilidade muscular em pacientes com DTM.

Costa, Guimarães e Chaobah (2004), fizeram estudo objetivando avaliar a prevalência de distúrbios da ATM com uma amostra constituída de 604 estudantes brasileiros (264 homens e 340 mulheres) escolhidos aleatoriamente com idades

variando entre 8 e 17 anos. Foram analisadas quatro situações articulares distintas: estalido articular, crepitação articular, desvio e deflexão mandibular (na abertura e no fechamento). A amostra foi dividida em dois grupos distintos: grupo 1- portador de DTM eo grupo 2 – assintomático. A oclusão dentária apresentada por toda a amostra foi classificada de acordo com o trabalho de Motegi et al .(1992): trespasse horizontal acentuado, mordida profunda, apinhamento dentário severo, mordida cruzada anterior,mordida cruzada posterior (uni ou bilateral), mordida aberta, mordida topo-a-topo, oclusão normal estática (Cl I de molar bilateral com caninos em guia e dentes bem posicionados no arco), má-oclusão de Cl I (Cl I de molar que não pode ser classificada como oclusão normal, devido a más posições dentárias individuais), perda de suporte molar. Os resultados obtidos mostraram que a prevalência de DTM foi de 48,8% sendo mais prevalente no sexo feminino (52,05%) que no masculino (44,69%), mas sem significância estatística; que a prevalência de estalido articular e desvio mandibular foram maiores e com índices superiores a 50%; a deflexão foi de 21% e a de crepitação de 3%; observou-se também uma tendência de aumento de prevalência de tais sinais com o avanço da idade especialmente no sexo feminino. Não foi encontrada uma relação estatisticamente significante entre as diferentes situações oclusais estudadas e a presença de DTM. Embora os índices em geral não tenham sido significantes, algum destaque pode ser dado aos índices associados à mordida profunda na população geral, situação que pode ser entendida como um fator de risco ao aparecimento de DTM.

Uma outra conclusão foi que os diferentes tipos de maloclusão dentária estudados não se mostraram como um importante fator etiológico associado com a presença de distúrbios articulares. Contudo, a interpretação destes resultados deve ser realizada cuidadosamente, em virtude do aspecto transversal da pesquisa. Estudos mais amplos e de caráter longitudinal são indicados para que se busque um melhor entendimento do papel da maloclusão dentária na etiologia dos distúrbios da ATM. Camparis (2006), esclareceu que a inabilidade dos cirurgiões-dentistas de identificar precisamente a etiologia nos pacientes com DTM não os impede de aplicar um tratamento frequentemente bem sucedido para a maioria deles. Mesmo sem um perfeito entendimento da etiologia, pode-se tratá-los com procedimentos conservadores, evitando tratamentos irreversíveis, especialmente quando são baseados em conceitos falhos de etiologia.

Estudos futuros sobre os mecanismos celulares e moleculares das doenças das ATM´s, da fisiopatologia da dor muscular e da dor crônica são ferramentas para se

conseguir um progresso nesse campo e para o desenvolvimento de terapias específicas e baseadas em evidências científicas. Os dentistas tem uma forte tendência de procurar uma morfologia ideal e explicar uma DTM como resultado da ausência dessa morfologia. A realidade de que os fatores anatômicos são facilmente vistos e mensurados, enquanto os processos funcionais fisiológicos e psicológicos não o são, com um grande impacto no entendimento da etiologia das DTM. Negreiros et al. (2006), realizaram uma revisão de literatura a respeito da terapia com ajuste oclusal para o tratamento da DTM e bruxismo. Isso porque, as interferências oclusais e maloclusões têm sido apontadas como uma das mais importantes causas das DTM por mais de 70 anos. Os tratamentos envolvendo modificações no padrão oclusal por meio de reabilitações orais, da ortodontia e, principalmente, pelos ajustes oclusais com desgastes seletivos tornaram-se comum na tentativa de aliviar situações de dor orofacial e também na remissão do bruxismo. Entretanto, novas evidências passaram a considerar não apenas a oclusão, ou a maloclusão, como principal fator etiológico, mas um conjunto de fatores contribuintes para a ocorrência das DTM e do bruxismo.

Portanto, é questionável a efetividade da terapia com ajuste oclusal para determinadas situações em DTM e para o tratamento do bruxismo, já que os tratamentos conservadores mostram resultados tão ou mais satisfatórios na remissão dos sintomas articulares e musculares. Dessa forma, os autores concluíram que a oclusão não deve ser o único fator a ser avaliado em um paciente com DTM e a terapêutica com ajuste oclusal deve ser sempre muito bem indicada para o tratamento das DTM e desaconselhável para o controle do bruxismo. Uma pesquisa realizada por Theodoro et al.(2006), verificou a ocorrência de DTM e sua associação com a maloclusão. Para isso, foi utilizada uma amostra de 167 pacientes aos quais foi aplicado o questionário anamnésico publicado por Fonseca et al. (1992), para classificá-los como portadores de DTM leve, moderada ou severa. Para os pacientes que foram incluídos naquelas duas últimas categorias, foi investigada a existência de associação com até 5 tipos de maloclusão destacados por McNamara et al. (1995), como fatores etiológicos iniciadores e/ou perpetuadores desta patologia, que são: diferença da RC para MIH maior que 4 mm; mordida cruzada posterior unilateral (MCPU); mordida aberta anterior; sobremordida acentuada; sobressaliência horizontal acentuada. Os resultados mostraram que 46% dos pacientes apresentaram-se sadios, 38% com DTM leve, 11% com DTM moderada e 5% com DTM severa; a relação de causa e efeito entre fatores oclusais e DTM não foi identificada, já que a ocorrência desses fatores nos pacientes

com DTM (40%) foi pequena e a do grupo controle apresentou-se maior (60%). Os autores reiteraram que outros fatores (por exemplo, fatores emocionais) sugerem ter relação mais específica com a DTM que os fatores oclusais e devem ser mais estudados.

As ações do tratamento ortodôntico sobre o sistema mastigatório não se apresentam totalmente elucidadas e a perspectiva de considerar a má oclusão como fator etiológico primário das disfunções temporomandibulares coloca diversas vezes, a ortodontia como origem dessas disfunções e outras vezes como solução. A relação entre o tratamento ortodôntico e as desordens temporomandibulares se constitui num dos assuntos mais controversos e estudados na odontologia contemporânea (Teixeira & Almeida, 2007).

Nomura, Vitti e Oliveira (2007), utilizando o índice de Fonseca (1992), e avaliaram a prevalência dos sinais e sintomas de DTM em 218 estudantes de odontologia. A amostra era constituída de 96 homens e 122 mulheres com idade média de 20 anos. Os resultados mostraram que 53,21% apresentaram algum grau de DTM, sendo 35,78% DTM leve; 11,93% moderada e 5,5% severa. As mulheres foram mais afetadas, 63,11% apresentaram algum grau de DTM contra 40,62% dos homens. Considerando somente DTM severa, as mulheres foram cerca de 9 vezes mais afetadas que os homens. Os estudantes com DTM em qualquer grau apresentaram características marcantes como: 76,72% se consideram pessoas tensas, 71,55% apertam ou rangem os dentes; 65,52% têm ruídos na ATM; 64,66% apresentaram dor de cabeça com frequência e 61,21% dor na nuca ou torcicolo. Concluiu-se que sinais e sintomas de DTM estão presentes em população jovem, sendo estes importantes para o diagnóstico da disfunção. Em um estudo para determinar a relação entre DTM e a ortodontia, foi realizado uma avaliação em 462 pacientes com tratamento ortodôntico em andamento, desses 11 apresentavam algum distúrbio articular. Foram acompanhados por 18 meses, e como resultados observaram que nenhum paciente desenvolveu algum sintoma de DTM, assim como nenhum paciente que já apresenta dor, teve sua sintomatologia exacerbada (Rendell et al. 1992).

Em outro estudo, 109 pacientes foram avaliados em relação ao surgimento de dor ou algum sintoma durante e ao término do tratamento ortodôntico. Todos os pacientes receberam tratamento completo e nenhum teve queixa de dor ou DTM, relatando assim que a terapêutica ortodôntica, quando bem executada, não é causa de problemas articulares (Krenemak et al. 1992).

Um estudo confrontando 75 pacientes que tinham se submetido a tratamento ortodôntico quando adolescentes, com uma amostra de 75 pacientes que nunca receberam tratamento ortodôntico, e sendo avaliadas a oclusão funcional com a função da ATM, foram encontraram muitas similaridade na prevalência de sinais e sintomas nas articulações têmporo-mandibulares, entre os dois grupos (Sadowsky e Begole, 1980). Em um estudo longitudinal de acompanhamento por 20 anos, examinando-se 1081 crianças entre 11 e 12 anos, e as mesmas foram avaliadas após, 3, 8 e 20 anos. A prevalência aumentou de 3% na avaliação inicial para 17% após 8 anos, e diminui para 10% após 20 anos, com os indivíduos já adultos. Observou-se então que o tratamento ortodôntico em nenhuma forma o aparecimento em nenhum momento das três avaliações, ainda nessa pesquisa, conclui-se que os fatores de risco para DTM foram: gênero feminino e a presença de sinais e sintomas na adolescência. O fato das mulheres serem mais atingidas que os homens, segundo os autores, são as alterações hormonais e a uma maior sensibilidade a estímulos. (Macfarlane et al. 2009).

Uma pesquisa foi realizada com a intenção de indicar a correlação entre sinais e sintomas de DTM e o posicionamento do côndilo na fossa mandibular. Os pacientes foram submetidos a exames clínicos e radiográficos das ATMs, revelou-se que 88% dos indivíduos que apresentavam disfunção, tinham assimetria dos espaços articulares, contudo 89,5% dos pacientes sem nenhum problema clínico de ATM também apresentavam desvios de articulação, concluindo assim que o formato condilar alterado não apresenta relação direta com sinais e sintomas de DTM (Mikhail e Rosen, 1979).

Em relação à posição condilar nos distúrbios articulares, outro autor avaliou 116 pacientes, dos quais 55 apresentavam algum DTM, e os outros 61 considerados normais clinicamente. Foi observado que a retrusão condilar foi obtida em ambos os grupos pesquisados com frequência parecidas (Weinberg, 1979). Mais pesquisas realizadas nessa área de atuação também foram realizadas, que continuou mostrando que os côndilos não necessariamente encontram-se concêntricos e no meio da fossa articular, encontrando-se diversas vezes, ou para posterior ou para anterior, assim conclui-se que não justifica tentar restabelecer a posição condilar, seja para região anterior ou para posterior por meio de tratamento ortodôntico (Pullinger et al. 1985).

Em um estudo sobre DTM em crianças, observou-se que os sinais e sintomas mais frequentes eram: hábitos de ranger os dentes, dores de cabeça e ruídos na ATM, alem da onicofagia e do bruxismo.A verificação de distúrbios desse tipo nas crianças somente pode ser avaliada por meio de entrevista e um apurado exame clinico, revelou

ainda a importância da avaliação das ATM das crianças no exame inicial de rotina durante a consulta odontológica (Santos et al. 2006).

Conti et al. (2008), pesquisou casos em que aparelhos ortopédicos para correção das más oclusões de Classe II, como o Bionator foram usados, Para obtenção de respostas claras sobre o efeito desses aparelhos ortopédicos na manifestação de sinais e sintomas de DTM, esse estudo propôs-se a avaliar a posição condilar em indivíduos submetidos à protrusão mandibular ortopédica e qual a relação com as diferentes manifestações de DTM. Quando se comparou a presença e severidade de DTM entre os três grupos, não se encontrou uma diferença estatisticamente significante entre eles. Se a prevalência de DTM nos três grupos foi similar, o fato dos indivíduos estarem em tratamento com terapia de avanço mandibular, ou mesmo de já terem finalizado esse tratamento, não aumenta as chances dos mesmos apresentarem sintomas de DTM.

Helkimo (1976), enfatizou a necessidade de padronizar as pesquisas nessa área, para esclarecer aspectos ainda obscuros das desordens da articulação temporomandibular. Relatou que os sintomas são muito comuns em uma população aleatória e afirmou que não existem diferenças entre os gêneros em relação à prevalência de sintomas. Ressaltou, ainda, o caráter multifatorial da etiologia das desordens do sistema mastigatório.

DTM e o Tratamento Ortodôntico

Acreditando na relação da musculatura mastigatória com a interferência oclusal, Dawson (1973), relatou que, ao existir uma interferência oclusal, diversos músculos do sistema mastigatório podem ser envolvidos, principalmente o músculo pterigóideo lateral, apresentando-se com espasmo e sensível à palpação. O autor relatou que o diagnóstico diferencial deve constar da manipulação da mandíbula em relação cêntrica, palpação do músculo pterigóideo lateral e da confecção de “front plateu”(dispositivo que impede o contato entre os dentes) usado por 24 horas. Quando constatada a interferência em relação cêntrica e cessada a sintomatologia dolorosa do músculo após o uso do “front plateu”, concluiu-se que as interferências eram as causadoras da sintomatologia apresentada.

Neste caso, o autor sugeriu o ajuste oclusal como tratamento para remissão dos sintomas. Solberg, Woo e Houston (1979), avaliaram a prevalência de sinais e sintomas de DTM em 739 jovens da universidade da Califórnia, com aplicação de um

questionário anamnésico e exame físico. Os autores observaram que os sinais subclínicos de disfunção são comuns (76%) e constataram que 16,8% apresentavam algum sintoma, 9% tinham dois ou mais sintomas e apenas quatro indivíduos apresentavam 5 sintomas. Os ruídos articulares acometiam 28,3% dos jovens sendo 16,6% estalidos e 11,5% de creptação. Não houve diferença estatística significativa entre os gêneros com relação aos sintomas, contudo, as mulheres apresentaram maior prevalência de sinais. Relataram ainda, que os deslizes de RC para MIH podem estar associados aos sinais de disfunção.

Mohlin, Ingerval e Thilander (1980), estudaram a relação entre maloclusão, sintomas de DTM e IO. Examinaram 389 pacientes do gênero masculino de 21 a 54 anos de idade. A má oclusão de Classe III, a mordida cruzada anterior, apinhamento dentário superior e a mordida aberta anterior apresentaram uma correlação positiva aos sintomas de DTM e à IO. Concluíram que a etiologia da DTM é multifatorial, não sendo possível predizer o risco desta em um indivíduo com má oclusão. Ingervall e Carlsson (1982), avaliaram a atividade muscular, comparando com um grupo controle. O estudo não demonstrou influência das interferências oclusais nosmúsculos analisados e estas interferências não representaram um obstáculo ao funcionamento normal dos músculos mastigatórios, ou ainda que os pacientes estavam bem adaptados à situação oclusal e concluíram que o sistema mastigatório apresenta uma capacidade adaptativa. Mohlin (1983), relacionou a má oclusão à prevalência de DTM num grupo de 272 mulheres na Suécia que foram examinadas clinicamente e responderam a um questionário. Os resultados demonstraram uma correlação entre a severidade da disfunção e a necessidade de tratamento ortodôntico e entre a sensibilidade à palpação muscular. O autor concluiu que a etiologia da disfunção é multifatorial.

Sadowsky e Polson (1984), realizaram dois estudos longitudinais a fim de investigar a DTM e a oclusão funcional após o tratamento ortodôntico. Um deles ocorreu em lllinois (EUA), utilizando 96 pacientes que receberam tratamento ortodôntico há pelo menos 10 anos previamente ao estudo, sendo 66% deles Classe II e 34% Classe I. O outro estudo ocorreu em Eastman (EUA), utilizando como amostra 111 pacientes sendo 64% Classe I, 30% Classe II e 6% Classe III. Os dois grupos receberam tratamento ortodôntico com aparelho fixo, sendo que 30% do grupo de lllinois e 36% de Eastman foram submetidos a extrações como parte da terapia ortodôntica. Os grupos utilizados como controle eram formados de 103 indivíduos de llliois e 111 de Eastman, adultos com má oclusão, não submetidos a tratamento ortodôntico. Quanto à oclusão

funcional, verificou - se uma alta incidência, em todos os grupos, de contatos em lado de não trabalho e de contatos posteriores durante o movimento protrusivo, não havendo diferença estatísticas entre eles. Os achados encontrados nos dois grupos foram similares e sugeriram que o tratamento ortodôntico realizado durante a adolescência geralmente não aumenta nem diminui o risco de desenvolver DTM posteriormente.

Egermark-Eriksson, Carlsson e Magnusson (1987), verificaram a relação entre fatores oclusais e DTM em um estudo longitudinal. Foram avaliadas 402 crianças nas faixas etárias de 7, 11 e 15 anos. Um questionário anamnésico foi aplicado em conjunto com um exame clínico para detectar sinais e sintomas de DTM e as condições oclusais, especialmente interferências e desgastes dentários. Os resultados mostraram a presença de diversos tipos de IO, mais da metade dos indivíduos com 11 e 15 anos tinham pelo menos um contato unilateral em RC ou durante o desvio lateral da mandíbula em RC e MIH. Entre 15 e 30% não possuíam interferência do lado de não trabalho quando se registravam movimentos excursivos laterais. Com relação à IO, não houve nenhuma diferença entre meninos e meninas e quanto ao desgaste dentário, não houve aumento significativo de sua severidade durante o período de acompanhamento em todos os grupos de idade e em todas as regiões.

Com relação aos sinais de DTM, houve um ligeiro aumento na frequência e na severidade com o aumento da idade. Os ruídos articulares foram positivamente correlacionados com o desvio lateral da mandíbula e contato em RC e MIH em todas as idades. Finalmente, a interpretação dos resultados sugeriu a heterogeneidade e a natureza multifatorial dos distúrbios funcionais do sistema mastigatório. Riolo, Brandt e Tenhave (1987), analisaram a associação entre as características oclusais e os sinais e sintomas de DTM em 1342 jovens de 6 a 17 anos de idade. A amostra foi avaliada quanto à prevalência de tipos específicos de oclusão e sintomas subjetivos e sinais clínicos de DTM. Em relação às condições oclusais e os sinais clínicos, os resultados demonstraram que a mudança funcional não estava associada à dor muscular e na ATM, o overjet excessivo estava mais associado à dor na ATM. A mordida aberta apresentou associação com a dor muscular e na ATM, e os indivíduos com maior idade com mordida de topo ou uma relação molar Classe II estavam mais relacionados com dor muscular e articular e abertura bucal restrita. Os indivíduos com maior idade com mordida cruzada apresentaram maior prevalência de sons articulares. Quanto à oclusão e os sintomas subjetivos, indicaram que a relação de molar Classe II estava associada aos ruídos articulares não grupos de 6 a 8 e 15 a 17 anos. Pacientes com overjet

negativo foram os que mais relataram ruídos articulares. Os autores concluíram que existem associações estatísticas entre certas características da oclusão e sinais e sintomas da ATM e estas são maiores nos grupos de maior idade.

Greene (1988), avaliou a relação entre ortodontia e a DTM nos seguintes aspectos: 1) A ortodontia representa um risco no desenvolvimento da DTM?

2) O paciente portador de má oclusão com DTM necessita de tratamento ortodôntico para alívio dos sinais e sintomas da DTM?

3) Um tratamento ortodôntico terminado de forma inadequada aumenta o risco de DTM? 4) Qual deve ser a conduta do ortodontista diante de um paciente com sinais e sintomas de DTM antes ou durante o tratamento?

O autor sugeriu que a relação DTM e Ortodontia esta envolvida por mitos e baseada em dados subjetivos. Conclui que a DTM é uma disfunção ortopédico-médica bastante complexa e o seu diagnóstico depende do conhecimento multidisciplinar do profissional e do seu domínio sobre o sistema estomatognático.

Pullinger, Seligman e Solberg (1988), estudaram a frequência de sintomas de DTM e sua relação com as variáveis oclusais em 222 estudantes com média de idade de 23,9 anos. Os fatores oclusais como a magnitude do desvio em RC e MIH, bem como os contatos dentários foram registrados em RC e MIH bem como os contatos dentários foram registrados em RC através de manipulação passiva, para serem posteriormente relacionados com dor e DTM. Eles observaram que 29% dos pacientes apresentaram ruídos na articulação e 32% dor musculares severos nos músculos temporal anterior e posterior. A amostra apresentou deslize de RC e MIH em 71% sendo que apenas 10% apresentaram deslizes maiores ou iguais a 1 mm. A adolescência é uma fase onde ocorrem muitas mudanças, e ao se diagnosticar uma DTM nesta fase, pode ser um alerta para presença desse distúrbio na vida adulta, precisando assim de controle e cuidados desses sintomas para diminuir riscos em longo prazo, já que a continuidade de dores por longos períodos e com frequência pode acarretar problemas irreversíveis. Ainda assim deve-se ter em mente que o controle desses sintomas de DTM deve ser feitos de maneira não-invasiva e reversíveis (Conti, 2009).Tendo em vista que as causas da DTM são geralmente complexas, deve-se utilizar uma terapia inicial reversível e preventiva (Nelson, 1995).

Heikimo et al. (1990), avaliaram, em um estudo longitudinal, a presença de IO e sinais de DTM em 167 pacientes entre 12 e 15 anos avaliando sua importância no diagnóstico ortodôntico. Os sintomas de DTM são comuns, mas inconsistentes no

diagnóstico para o tratamento ortodôntico. A abertura bucal aumentou com a idade bem como o número de IO durante os 3 anos de estudos. Diante destes resultados, os autores concluíram que nenhum sinal ou sintoma de DTM, ou uma combinação deles, pode ser utilizada como determinantes para o tratamento ortodôntico. Egermark-Eriksson et al. (1990), examinaram um grupo de crianças e adolescentes com 7, 11 e 15 anos verificando a maloclusão morfológica e sinais e sintomas de DTM. Verificaram que as más oclusões como a mordida aberta anterior, a mordida cruzada, as relações de Classe II e III de Angle podem ser um fator de risco no desenvolvimento da DTM, mas associação entre os diferentes tipos de má oclusão e a DTM foi baixa. Alguns destes indivíduos foram tratados, porém quando comparados aos não tratados, não apresentaram diferenças quanto a sinais e sintomas de DTM e IO.

Keb, Bakopulos e Witt (1991), com o objetivo de investigar se pacientes tratados ortodonticamente apresentavam um funcionamento do sistema mastigatório semelhante aos pacientes não tratados, avaliaram 54 pacientes tratados ortodonticamente e 52, não tratados, com idade de 20 a 30 anos. Os autores realizaram avaliação clínica (palpação muscular e da ATM, presença de sons articulares e dor durante o movimento mandibular), avaliação oclusal (número e natureza dos contatos em RC e MIH, guia anterior e lateral) e avaliação instrumental (posição e movimento condilar). Os resultados foram transferidos para um programa de computador que determinava automaticamente os índices de Helkimo. Os achados deste estudo não indicaram o tratamento ortodôntico como causa das desordens do sistema estomatognático, pois os pacientes tratados apresentaram a oclusão e o funcionamento da ATM melhor que o grupo controle. Diante destes resultados os autores concluíram que os sintomas de DTM podem ocorrer em casos individuais, mas não parece haver relação entre os distúrbios funcionais e o tratamento ortodôntico bem realizado.

Seligman e Pullinger (1991), revisaram a influência dos contatos nos lados de trabalho e não trabalho, grau de deslize entre a posição retruída e a posição de intercuspidação, padrão de guias oclusais, parafunção e atrição dentária, na DTM. Os autores concluíram que os estudos falham em demonstrar relação direta entre interferências oclusais e DTM e que o deslize entre posição retruída e posição de intercuspidação pode ser um fator de risco para certos pacientes. Afirmaram também que os padrões das guias oclusais influenciam os níveis de atividade muscular, mas não parecem provocar DTM. Em relação à para função e atrição dentária severa, parecem estar mais presentes em homens.

Egermark-Eriksson e Thilander (1992), examinaram um grupo de crianças e adolescentes com sinais e sintomas de DTM e avaliaram as diferenças entre os pacientes que receberam tratamento ortodôntico e os nãos tratados. Foram avaliadas nesta pesquisa 402 pacientes divididos, por idade, em três grupos (7, 11, 15 anos), que participaram de um estudo prévio e foram reexaminados dez anos após o estudo inicial. Os pacientes responderam a um questionário e foram examinados clinicamente. Os resultados demonstraram que os pacientes tratados ortodonticamente apresentaram menor prevalência de sintomas e menor índice clínico de disfunção. Com a finalidade de identificar pacientes ortodônticos com DTM, Hans et al. em 1992 realizaram exame clínico, ressonância magnética e aplicação de um questionário em 51 pacientes. Os autores concluíram que a história e o exame clínico são os testes diagnósticos de escolha para pacientes ortodônticos porque juntos, eles são um teste sensível para todas as formas de DTM e que a imagem por ressonância magnética, enquanto específica para desordens de interferência de disco da ATM, não identifica pacientes com DTM resultantes de outras causas.

Pullinger , Seligman e Gornbein (1993), realizaram um estudo para calcular a probabilidade e a relação entre DTM e algumas características oclusais comuns. Na DTM eram levadas em consideração, as seguintes situações: deslocamento de disco com redução, sem redução, deslocamento de disco com osteoartrose primária e mialgia. As características oclusais foram: diferença entre RC e MIH maior ou igual a 2 mm, sobremordida profunda, sobressaliência mínima, discrepâncias da linha média, contatos unilaterais em RC, ausência de até 4 dentes, mordida cruzada unilateral. Os resultados mostraram que no mínimo 2 e no máximo 5 variáveis oclusais contribuíram para DTM. Houve aumentos significativos de risco de desenvolvimento de DTM para mordida aberta anterior, mordida cruzada unilateral, sobressaliência maior que 6 mm, perda de 5 ou mais dentes posteriores, diferença entre RC e MIH maior que 2 mm. Os autores explicam que apesar da contribuição oclusal não ser nula para o desenvolvimento da DTM, a maior parte da variação da doença na população, não foi explicada pelos parâmetros oclusais. Assim a oclusão não pode ser considerada fator etiológico único.

Keeling et al. avaliaram em 1994, o relacionamento entre os sons articulares (estalidos e crepitação) e as características esqueléticas e dentarias em 3428 estudantes, com idade de 6 a 12 anos, sem história de tratamento ortodôntico. Os examinadores examinaram sons articulares em 10% da amostra e não encontraram associação entre a prevalência dos sons articulares com a idade, gênero, raça e relação molar e concluíram

que pacientes com grande abertura bucal, apinhamento anterior e sobremordida profunda tem um risco aumentado de apresentarem estalido ou crepitação na ATM.

McNamara et al. (1995), esclareceram que existe uma relação relativamente baixa de fatores oclusais na caracterização da DTM. Esta, por sua vez, não é nula, e os seguintes fatores oclusais devem ser cuidadosamente observados durante o exame clínico inicial: mordida aberta anterior esquelética, sobressaliência maior que 6mm, desvio de RC/MIH maior que 4 mm, MCPU e ausência de 5 ou mais dentes posteriores.

Olsson e Lindqvist (1995), avaliaram desvios morfológicos e observaram que os pacientes com relação molar de Cl I, com sobremordida normal, apresentavam pequena prevalência de sinais e sintomas de DTM. Entretanto, relação molar de Cl I associada asobremordida profunda e pacientes com relação molar de Cl II, mordida aberta anterior e/ou mordida cruzada posterior, apresentavam maior prevalência de sinais e sintomas de DTMs se comparados a pacientes cujas oclusões não apresentavam nenhum desvio sagital, vertical ou transversal.

Vlachos, em 1995 analisou os objetivos do tratamento ortodôntico em duas partes: oclusão estática e oclusão funcional. Avaliou ainda o tratamento como causa e cura da DTM. O autor evidenciou que o tratamento ortodôntico não representa fator de risco para a DTM, como também não foi comprovada sua participação enquanto causa prevenção ou cura. Em 1990, Egermark-Eriksson e Rönnerman examinaram um grupo de 50 pacientes, tratados ortodonticamente com e sem extrações, analisando sinais e sintomas de DTM, presença de dores de cabeça, bruxismo e interferências oclusais, utilizando questionário e exame clinico, antes, durante e depois do tratamento. Utilizaram como grupo controle comparativo, 135 pacientes. Concluíram não existir diferenças entre sinais e sintomas de DTM, dores de cabeça e bruxismo nos pacientes tratados ortodonticamente. Verificaram que alguns pacientes apresentavam sinais de DTM e interferências no lado de não trabalho e que durante a fase ativa de tratamento e de contenção estas interferências eram bastante reduzidas. Os pacientes apresentaram menos sinais e sintomas de DTM durante, do que antes do tratamento.

Em uma revisão de literatura McNamara, Seligman e Okesson em 1995, analisaram a interação das oclusões morfológicas e funcional com a DTM, avaliando os seguintes fatores: mordida aberta anterior esquelética, overjet maior que 6 mm, discrepância entre RC e MIH maior que 4mm, mordida cruzada posterior unilateral e perda de mais de cinco dentes posteriores. Os autores concluíram que os três primeiros fatores estão frequentemente associados a artropatias da ATM e podem ser o resultado

de alterações ósseas e ligamentosa dentro da ATM. Analisaram também a relação tratamento ortodôntico e DTM, concluindo: 1) sinais e sintomas de DTM ocorrem em indivíduos normais; 2) sinais e sintomas da DTM aparecem bastante na adolescência, o que significa que não existe relação com o tratamento ortodôntico; 3) o tratamento ortodôntico não causa nem previne a DTM na idade adulta; 4) a extração dentaria como parte do tratamento ortodôntico não aumenta o risco de DTM; 5) não existe diferença no tipo de mecânica ortodôntica que possa provocar DTM; 6) embora uma oclusão estável seja a meta do tratamento ortodôntico, quando não conseguida, não é o gatilho para sinais ou sintomas da DTM; 7) o tratamento ortodôntico não é preventivo para DTM e 8) quando sinais e sintomas de DTM estão presentes, uma simples terapêutica de tratamento pode aliviá-los.

Em 1984, Donegan, Christensen e Mc Kay, examinaram a presença e a ausência de guia canino, comparando-as com os sons articulares da ATM em 46 pacientes com disfunção temporomandibular e 46 como grupo controle sem sinais e sintomas de disfunção. Os autores observaram uma prevalência baixa de guia em ambos os grupos (22% em pacientes e 30% no grupo controle) e não encontraram relação entre a presença de sons articulares e o guia canino. Concluíram que não é possível distinguir o potencial de pacientes ou não pacientes de DTM, com base na guia de desoclusão pelo canino.

Para Okeson (1998), a relação central também pode ser denominada de relação cêntrica ou posição de contato retruído e, mais recentemente, de posição de estabilidade ortopédica. Esta posição foi definida como a relação maxilo-mandibular onde os côndilos estão apoiados sobre vertentes posteriores das eminências articulares, com os discos articulares devidamente interpostos. O autor verificou que a RC é uma posição estritamente relacionada à posição condilar, não apresentando nenhuma relação com a posição ou contatos dentários. Esclareceu ainda que em relaçãoà etiologia da DTM, a importância da condição oclusal para uma função mastigatória deve ser sempre debatida. O relacionamento intercuspidal influencia de maneira considerável a mastigação, deglutição e fala. Devido à decorrência de algumas alterações oclusais, os riscos de o indivíduo vir a apresentar DTM são maiores; assim, o restabelecimento da condição oclusal torna-se uma terapia importante e necessária para o retorno do paciente à normalidade.

Clark et al. (1999), realizaram uma revisão da literatura sobre interferências oclusais experimentais em 18 estudos realizados em humanos e dez em animais.

Observaram que a presença de interferências oclusais pode causar dor dentária localizada, alteração dos níveis de tensão dos músculos posturais, mudanças nos movimentos mastigatórios e, algumas vezes, a indução de estalidos articulares. No entanto, por esses resultados estarem presentes em pacientes assintomáticos, afirmaram que não se pode provar a relação entre interferências oclusais e dor muscular crônica ou alterações disfuncionais na ATM.

Vieira e Paura (1999), avaliaram 80 mulheres entre 17 e 31 anos, através de anamnese e avaliação do aparelho mastigador, para caracterizar DTM e a classificação da oclusão dentária nos três planos e eixos anatômicos, sem levar em consideração se haviam ou não se submetido ao tratamento ortodôntico. Os resultados desse trabalho mostraram que: a DTM ocorreu com maior frequência quando existia maloclusão dentária; a maloclusão Cl I de Angle foi a mais encontrada, assim como a ocorrência de DTM em Cl II, 1ª divisão, porém sem significância estatística; a DTM ocorreu mais frequentemente na sobremordida anterior, na sobremordida posterior alterada (topo/ausente/aberta), na mordida cruzada anterior e na MCPU, embora sem significância estatística. Dessa forma, os autores concluíram que, não se pode deixar de considerar a possível participação da oclusão dentária nas DTM´s.

Pullinger e Seligman (2000), avaliaram o potencial que as variáveis oclusais como discrepância entre RC e MIH, mordida cruzada posterior, overjet, overbite e desvio de linha mediana, podem apresentar para diferenciar pacientes com DTM de indivíduos normais assintomáticos, em 381 pacientes do sexo feminino, comparando com um grupo controle de 98 pacientes do mesmo sexo. Observaram que a oclusão pode ser um co-fator na identificação de pacientes com DTM e que algumas variações representam uma consequência da disfunção.

Clark et al. (2001), realizaram uma revisão de literatura com o intuito de descrever as características que são realmente necessárias para uma oclusão ideal. Concluíram que uma oclusão ideal deve apresentar contatos bilaterais em relação central, deslize re RC para MIH inferior a 1 mm, ausência de contatos no lado de não trabalho e guia de desoclusão lateral pelo canino.

Bell et al. (2002), estudaram o papel da IO como fator etiológico das DTM em 52 mulheres, divididas em dois grupos, com idade variando de 19 a 42 anos. Um grupo era formado por 31 estudantes (19 controle e 12 com IO) com boa saúde geral, ausência de DTM e dentes normais corrigidos por ajuste oclusal para eliminar IO. O outro grupo era formado por 21 pacientes (11 controle e 10 com IO), com história de DTM, já

anteriormente tratado. As IO foram colocadas bilateralmente nas cúspides palatinas do segundo molar superior do lado de não trabalho, na posição de RC, nos dois grupos. O estudo revelou que nos indivíduos sem DTM, independente se controle ou experimental, não houve diferença estatisticamente significativa no número de sinais e sintomas. Os indivíduos com história de DTM apresentaram sinais e sintomas mais severos nos grupos com IO, quando comparados com o grupo placebo. Todos os indivíduos com IO mostraram um aumento dos sinais clínicos em relação aos seus respectivos grupos controle. O tamanho reduzido das IO pode explicar porque indivíduos sem história de DTM relataram somente um pequeno desconforto. Os indivíduos com história de DTM tiveram mais sítios doloridos à palpação do que aqueles sem história de DTM. Esse estudo concluiu que indivíduos sem história de DTM apresentaram uma melhor adaptação às IO experimentais. No entanto, os pacientes que apresentaram DTM tiveram variabilidade de sintomatologia. A diferença entre os grupos com e sem DTM sugerem que as IO são um fator etiológico das DTM.

John et al. (2002), avaliaram a relação entre sobressaliência, sobremordida e DTM (dor, ruídos, limitação de abertura). A amostra constou de 3033 indivíduos. Após a adequação para idade e gênero, valores altos e baixos de sobremordida não foram associados com o aumento do risco de DTM em comparação com uma referência de uma categoria normal (2 a 3 mm). Também não foram encontrados resultados significativos para sobressaliência e DTM e para a associação sobressaliência/sobremordida/DTM. Os autores defendem que este estudo fornece as mais fortes evidências de que não há nenhuma associação entre sobressaliência, sobremordida e DTM.

De acordo com Pegoraro e Conti (2002), as DTM foram consideradas durante muito tempo uma patologia estritamente oclusal, atualmente são consideradas de origem multifatorial e complexa. Outro aspecto que chama bastante atenção é o seu caráter cíclico: muitos pacientes que apresentam algum sintoma durante a vida voltam à “normalidade” sem nenhuma intervenção profissional. E isto é de extrema importância quando se discute a validade dos tratamentos irreversíveis.

Sproesser (2002), realizou um trabalho analisando alguns fatores oclusais e relacionando-os a hábitos parafuncionais e sintomas de DTM em alunos da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Foi observada uma alta incidência, 83,6% de indivíduos, sendo 86% do sexo feminino e 77% do sexo masculino, com mastigação realizada preferencialmente sobre um dos lados. O hábito

de apertar os dentes foi detectado em 61% dos envolvidos, sendo 65% no sexo feminino e 55% no masculino. Foi significativa a presença de sintomas de DTM, observada em indivíduos com contatos interferentes na MIH, diferentes guias de desoclusão, lado preferencial de mastigação e hábitos parafuncionais; fato que não ocorreu em indivíduos com contatos bilaterais simultâneos no fechamento e guias semelhantes de desoclusão, o que indica que a correção dos fatores oclusais auxilia tanto na prevenção quanto no tratamento das DTM.

Fujii (2003), avaliou 71 pacientes sintomáticos divididos em dois grupos, com a finalidade de verificar a associação entre o lado de ocorrência do sintoma de dor ou ruído e o lado da interferência oclusal. O grupo 1 era constituído de 31 pacientes com dor muscular ou articular, e o grupo 2 eram constituídos de 40 pacientes com algum tipo de ruído articular. A análise da sintomatologia dolorosa, do ruído articular e da oclusão foi realizada na primeira consulta e após o tratamento para a remissão dos sintomas. Os resultados mostram que não há associação entre o lado em que ocorre a sintomatologia e o lado em que ocorre a IO. Esses dados sugerem que dor muscular ou ruído articular não se desenvolvem no lado das IO.

Mendonça (2003), verificou a relação entre a magnitude da IO com a presença de sinais e sintomas de DTM e de trauma oclusal. Foram avaliados 43 pacientes, observando os registros da posição da borda incisal do incisivo superior na face vestibular do incisivo inferior nas posições de RC e MIH. A diferença em milímetros desta posição determinou a magnitude da IO. Os resultados mostraram que as evidências de IO estão presentes nos pacientes com e sem DTM e sinais clínicos de trauma oclusal. Concluiu que nãohouve associação entre a magnitude das IO com a DTM e o trauma oclusal.

No mesmo ano, Valle-Corroti et al; avaliaram a oclusão como fator etiológico da DTM em indivíduos tratados e não tratados ortodonticamente. A amostra constou de 200 pacientes divididos igualmente em quatro grupos com más oclusões de Classes I e II, tratados e não tratados ortodonticamente. O exame da oclusão resultou da avaliação do número de contatos em MIH, discrepância entre as posições de RC e MIH, contatos em lado de não- trabalho, tipos de guia lateral, guia anterior, mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior, overjet, overbite, ajuste oclusal e presença de facetas de desgaste. Os sinais e sintomas de DTM foram avaliados com um questionário anamnésico e pelo exame de palpação muscular e articular, além da detecção de ruídos articulares e analise da movimentação mandibular. Os resultados demonstraram

associação entre o grau de DTM e a ausência de guia anterior, entretanto não foi possível afirmar que a oclusão pode ser considerada, isoladamente, como fator etiológico da disfunção temporomandibular.

Egermark-Eriksson, Magnusson e Carlsson em 2003, analisaram a influencia do tratamento ortodôntico nos sinais e sintomas da DTM, e diferentes tipos de má oclusão durante um período de 20 anos. Inicialmente foram examinados clinicamente 402 pacientes com 7, 11 e15 anos, que também responderam um questionário sobre os sintomas de DTM. A avaliação foi repetida após 5, 10 anos e 20 anos, sendo que na fase final 320 pacientes se submeteram novamente à avaliação. Os resultados demonstraram que a correlação entre os sinais e sintomas de DTM e os diferentes tipos de má oclusão foi fraca, entretanto algumas vezes significante. Os autores observaram que indivíduos com má oclusão por longo período apresentaram maior tendência de reportarem mais sinais e sintomas de DTM e demonstraram índice mais alto de disfunção, quando comparados com individuo sem má oclusão durante o mesmo período, entretanto não houve diferença estatisticamente significativa quanto à prevalência de DTM entre os indivíduos com ou sem tratamento ortodôntico prévio. O acompanhamento durante 20 anos suporta a opinião que não existe um especifico fator oclusal com importância no desenvolvimento da DTM, mais a mordida cruzada uni lateral pode ser um fator de risco.

É importante realizar um exame diagnóstico criterioso de sinais e sintomas de DTM, antes de se iniciar o tratamento ortodôntico, para que o paciente seja alertado quando da presença desses sintomas (Willianson, 1983). Nos casos em que se detecta a presença de estalidos, deve-se tentar recapturar o disco antes de iniciar o tratamento, e quando o paciente já se encontra com travamento de abertura bucal, indica-se o tratamento para estabilizar a oclusão e aliviar a dor, antes de procedimentos irreversíveis (Delboni & Abrão, 2005).

DISCUSSÃO

Os pacientes que procuram tratamento ortodôntico podem apresentar diversos tipos de má-oclusão inicial, o que teoricamente pode vir a ser um fator associado à uma DTM, porém apesar de vários estudos e trabalhos sobre o tema, nada pode ser comprovado ainda. Conti, 2009, relata que muitos ortodontistas afirmam haver uma melhora acentuada dos sintomas imediatamente após a instalação do aparelho ortodôntico, o que já seria efeito do tratamento ortodôntico.

Tem sido aceito, no entanto, que grande parte dessa melhora seja devido ao ato de se instalar e criar um fato diferente dentro da cavidade bucal. Ou seja, a instalação do aparelho desencadeia um processo de cognição, onde a nova situação funciona como um alerta para o paciente abandonar os hábitos de apertar os dentes e mascar chiclete, além de aumentar sua aderência ao tratamento, incrementando o índice de sucesso do mesmo. Esse mecanismo é muito semelhante àquele causado inicialmente pela instalação de uma placa oclusal.

Alguns procedimentos ortodônticos são citados como possíveis responsáveis, em caso de iatrogenias, capazes de desencadear ou exacerbar uma DTM são: finalização do tratamento sem uma avaliação do potencial de crescimento latente da mandíbula. Assim, após a finalização do caso, a mandíbula, que continua a crescer é retida pelos incisivos superiores em uma posição mais retruída, forçando os côndilos distalmente; retração excessiva dos incisivos superiores; exodontia de pré-molares, com consequente retração do segmento anterior; retração anterior para fechamento de espaços nos casos de agenesias; uso de mentoneira; uso de máscara facial; elásticos intermaxilares de classe III; uso de aparelho extrabucal no arco inferior; elásticos intermaxilares de classe II, quando promovem uma excessiva retração dos incisivos superiores com consequente fechamento mandibular mais para distal (Bowbeer, 1990).

Geralmente não é necessário tratamento radical para a DTM, como ortodontia, cirurgia ortognática, reabilitações orais ou cirurgias de ATM, pois na maioria dos casos também a maior causa da DTM é por fatores musculares. Sendo assim, os tratamentos conservadores são efetivos e mais simplificados (Teixeira e Almeida, 2007).