O Uso Associado do Ácido Kójico e Ácido Glicólico como Alternativa à Hidroquinona no Tratamento de Melasma

O Uso Associado do Ácido Kójico e Ácido Glicólico como

Alternativa à Hidroquinona no Tratamento de Melasma

SOUZA, Leticia Carvalho de; et.al. O Uso Associado do Ácido Kójico e Ácido Glicólico como

Alternativa à Hidroquinona no Tratamento de Melasma. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 01, Vol. 02, pp. 49-68, Janeiro de 2018. ISSN: 2448-0959

Contents RESUMO INTRODUÇÃO METODOLOGIA REVISÃO DE LITERATURA Hidroquinona Ácido Kójico Ácido Glicólico

Associação do ácido Kójico e ácido Glicólico CONSIDERAÇÕES FINAIS

REFERÊNCIAS

RESUMO

Introdução: O melasma caracteriza-se por manchas hipercrômicas adquiridas com pigmentação de diferentes intensidades que afetam áreas fotoexpostas da pele, especialmente na face, e acometem frequentemente as mulheres, comprometendo sua autoestima. Sua etiopatogenia ainda não está bem esclarecida, porém inclui fatores como, exposição à radiação ultravioleta, gravidez, predisposição genética, fatores hormonais, uso de contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal. Sua

terapêutica representa um desafio clínico, que tem como objetivo a redução e prevenção da área afetada, produzindo o menor número de efeitos adversos possíveis. O ácido kójico é um dos despigmentantes utilizados no tratamento de hipercromias, ele atua inibindo a produção da enzima tirosinase, responsável pela produção de melanina na pele, e destaca-se por não apresentar característica irritativa e não ser citotóxico, e o ácido glicólico é um alfa-hodroxiácidos com capacidade esfoliante e quando associado a um despigmentante, auxilia no tratamento. A hidroquinona é a opção terapêutica mais utilizada para o tratamento do melasma, seu mecanismo baseia-se na interferência da produção de melanina, inibindo a tirosinase e reduzindo a conversão de Dopa em melanina, porém, apesar de ser um potente clareador apresenta uma diversidade de efeitos adversos, e seu uso prolongado pode causar hiperpigmentação reativa em locais fotoexpostos. Sua utilização foi proibida na Inglaterra para qualquer fórmula cosmética. Objetivo: Descrever a origem do melasma e avaliar a eficácia do tratamento da hipercromia utilizando o ácido kójico associado ao ácido glicólico como terapêutica alternativa ao uso da hidroquinona.

Justificativa: A escolha do tema tem como intuito ajudar em protocolos de tratamento do melasma, de maneira segura e eficaz, substituindo o uso da hidroquinona por novas combinações tópicas com a mesma

eficácia, porém, com maior segurança e tolerabilidade. Proporcionando assim, uma melhoria clínica que atenda a expectativa da paciente acometida com a hipercromia e que apresente uma menor incidência de efeitos adversos. Conclusão: Após a revisão de literatura, conclui-se que o uso associado do ácido kójico e glicólico é eficiente no tratamento do melasma, apresentando favoráveis resultados em comparação com a hidroquinona, por não apresentar reações adversas ao usuário.

Palavras-Chave: Melasma, Tratamento, Clareamento.

INTRODUÇÃO

É de conhecimento geral que a principal diferença entre a pele e os outros sistemas epiteliais é o fato da mesma estar exposta a um ambiente externo muito agressivo, enquanto os outros estão protegidos. A pele tem uma estrutura muito complexa e devido a isso possuí fundamentais funções, como: controle de temperatura, manutenção da sua própria integridade e da integridade do organismo, barreira à prova d’água, absorção de luz ultravioleta, funções estéticas e sensoriais, metabolismo de vitamina D e proteção contra agressões e agentes externos (HARRIS, 2006).

A pele é uma membrana de camada dupla e envolve por completa toda a superfície exterior do corpo se estendendo pelos vários orifícios através das membranas mucosas que os revestem. As áreas do

organismo são cobertas por peles com várias características, observando essa diferença na espessura das camadas, na quantidade e tipo de anexos cutâneos encontrados na região (HARRIS, 2006).

O tecido celular subcutâneo e a pele possuem juntos cerca de 20% de todo o peso corporal, sendo a pele o maior órgão do corpo humano, aonde possuí sua origem embriológica mista, ectodérmica e mesodérmica. Estruturalmente é constituída por três camadas anatomicamente distintas denominadas de: epiderme, derme e hipoderme. A definição de cada camada é dada pela posição, forma, morfologia e estado de diferenciação dos queratinócitos (SOUZA, 2003; PEDROSA, 2013).

A epiderme é desprovida de vasos sanguíneos e tem espessura variável, suas células renovam-se constantemente a cada quatro semanas. É um epitélio que contém na sua composição queratinócitos, exercendo ação protetora contra microorganismos, radiação UV, substâncias tóxicas e correntes elétricas, além de reter água, soluções solúveis e eletrólitos. As células da epiderme se diferenciam para cumprir importantes funções protetoras como a síntese de melanina e de queratina, e sua estrutura é formada por camada de estrato córneo, estrato granuloso, estrato espinhoso e estrato basal (SOUZA, 2003).

O estrato córneo é a camada mais externa da epiderme, formado por células mortas, anucleadas e

preenchida com queratina ao qual garante proteção contra ataques microbianos e agentes tóxicos. Entre o estrato córneo e o estrato granuloso fica localizado o estrato lúcido, presente apenas em regiões de pele mais espessa como palma das mãos e planta dos pés. O estrato granuloso possui muitas enzimas, além de ser constituído por grânulos de querato-hialina, sendo suas células incapazes de se dividir e com função de sintetizar a queratina (SOUZA, 2003).

No estrato espinhoso se origina o processo de queratinização e o início da formação de corpos lamelares que posteriormente são responsáveis pela formação do manto hidrolipídico. Os poros que existem entre as células espinhosas permitem que passem nutrientes e conferem a camada um aspecto esponjoso. E por fim, há o estrato basal que se constitui de células proliferativas, responsáveis pela regeneração da

epiderme. No estrato basal estão situados os queratinócitos além de outras células com diferentes funções como as células de langerhans responsáveis pela defesa imunológica da pele e os melanócitos, células que

produzem a melanina (HARRIS, 2006).

A derme é uma camada conjuntiva que compõem a parte estrutural do tegumento do corpo e possui anexos denominados de pelos, glândulas sudoríparas e sebáceas. É altamente vascularizada e permeável, sendo composta por nervos e componentes celulares como os fibroblastos, miofibroblastos e macrógafos. Subdivide-se em derme papilar e reticular, sendo a derme papilar situada mais próxima da epiderme com função de fixar à membrana basal nas fibras elásticas da derme, e a derme reticular garantindo força a elasticidade a pele (HARRIS, 2006).

Já a hipoderme é a camada subcutânea formada por tecido gorduroso, vascularizado, que possui

propriedades protetoras contra variações térmicas e traumatismos, além de atuar como reserva energética (SOUZA, 2003).

Figura 1 – Fonte: http://www.anatomiadocorpo.com/sistema-tegumentar-epiderme/

Os melanócitos localizam-se na epiderme representando cerca de 5% a 10% dos queratinócitos. Sua função é a produção de melanina, que é a responsável por dar coloração à pele e aos cabelos. A melanina tem sua biossíntese ocorrida em subunidades celulares que são denominas melanossomas, aonde seu principal precursor é a L-tirosina, que é transportada para dentro dos melanossomas fazendo com que haja a iniciação da melanogênese (HARRIS, 2006).

A melanina através das suas propriedades ópticas e filtragem química promove a proteção solar do genoma celular, protegendo-o contra danos induzidos pela radiação ultravioleta. Também é responsável por eliminar as espécies reativas de oxigênio, radicais livres e superóxidos. No entanto, a exposição excessiva a UV pode ocasionar hiperpigmentação, melasma, rugas e câncer de pele (PEDROSA, 2013). A produção da melanina é feita em três etapas, que se baseiam em: síntese da tirosinase, formação dos melanossomas e síntese das melaninas nos melanossomas, respectivamente. Em indivíduos de pele branca, os melanossomas vão se desintegrando progressivamente no interior dos queratinócitos enquanto migram até a superfície, já em indivíduos de pele negra os grãos de melanina estão presentes até nas camadas mais superficiais da epiderme (MENDONÇA, 2014).

Tanto na pele quanto no cabelo há dois tipos básicos de melanina que são conhecidos como Eumelanina e Feomelanina, além de algumas melaninas mistas que são compostas por frações de ambas. As

epiderme de efeitos nocivos proveniente da radiação ultravioleta. Já as Feomelaninas representam as tonalidades do amarelo ao vermelho e passam por degradação quando expostas a tal radiação (HARRIS, 2006).

A radiação ultravioleta é um dos fatores responsáveis pela alteração da síntese de melanina. Quando a pele sofre forte exposição solar, em resposta ao seu efeito protetor, a melanina é produzida

excessivamente, podendo aumentar o risco de melanoma maligno, risco que ocorre com maior incidência em indivíduos com a pele clara, pois esses apresentam baixo conteúdo melânico na superfície cutânea, dessa forma, possuem pouca melanina atuando como filtro solar (PEDROSA, 2013; GOMARA, 2003). As hipercromias faciais são distúrbios pigmentares caracterizados pelo aumento de concentração de melanina na pele. As manchas melânicas normalmente ocorrem devido ao aumento de pigmentação local, em alguns casos devido a um aumento no número de melanócitos, onde sua produção é estimulada por fatores internos ou externos, levando a síntese excessiva de melanina epidérmica ou dérmica, originando dessa forma manchas hipercromicas (GONCHOROSK; CORREA, 2005).

O melasma são discromias de cor acastanhadas, grandes e que cobrem geralmente as regiões zigomáticas, frontal e orbicular da boca. São caracterizadas pelo aumento da concentração de melanina que é

depositada na epiderme e em macrófagos da derme, além do aumento do número de melanócitos. Sua etiopatogenia não é completamente conhecida, porém inclui fatores que induzem sua formação dentre elas a exposição à radiação ultravioleta, predisposição genética, gravidez, uso de anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal (HARRIS, 2006).

Segundo a literatura são descritos três tipos de melasma que podem ser classificados conforme a localização da melanina são eles: epidérmico, dérmico e misto. No epidérmico o aumento da concentração de melanina e melanócitos ocorrem na camada basal e epiderme, é caracterizado pela coloração acastanhada na pele. No melasma dérmico o pigmento encontra-se dentro dos melanófagos na derme, as manchas se apresentam no tom de castanho azulado ou acinzentado, em razão da melanina presente nos macrófagos dérmicos (PONTES; MEJIA, 2014).

Quando não existe uma diferença notável a olho nu entre a coloração da pele e a área atingida pela

pigmentação, para uma melhor identificação sobre qual camada da pele fora atingido pelo melasma , pode ser utilizado a lâmpada de Wood, método que se baseia na absorção dos raios ultravioletas pela melanina, sendo assim, quanto maior a quantidade de pigmento concentrado na área, maior será a intensidade de luz absorvida sob a lâmpada (GONCHOROSK; CORREA, 2005).

O tratamento do melasma é feito com o uso de despigmentantes, que interfere na biossíntese da melanina, inibindo a enzima tirosinase, impedindo assim a transformação da tirosina em DOPA, a qual é percussora da melanina, além de inibir a formação e o aumento da degradação dos melanossomas e inibir a síntese de DNA e RNA dos melanócitos e possuir ação melanocitotóxica (GONCHOROSK; CORREA, 2005). Mesmo conhecendo as possíveis etiopatogenia do melasma, a terapêutica ainda é um desafio. Assim, recomenda-se a utilização de filtros solares e agentes despigmentantes que inibem a ação da tirosinase, como o ácido kójico ou a hidroquinona e podendo ainda incluir ao tratamento agentes quaratolíticos, como tretinoína ou o ácido glicólico (PEDROSA, 2013).

A hidroquinona é usada como produto para clareamento desde 1950 é uma substância encontrada em diversos alimentos, madeiras, fumo de tabaco, alcatrão da hulha e óleo cru. A concentração usual da hidroquinona para clareamento é em torno de 2%, embora ela possa ser prescrita em concentrações

maiores, no entanto com maior risco de causar efeitos colaterais como dermatites de contato,

sensibilização da pele, alergia, pigmentação pós-inflamatória, descoloração de unhas e sobrancelhas e irritabilidade (GONCHOROSK; CORREA,2005).

Nos Estados Unidos a hidroquinona é vendida legalmente, porém, sua concentração não pode exceder 2%, enquanto que na União Européia foi retirada dos cosméticos em 2001. Tem se verificado na prática que se a hidroquinona for usada por longos períodos e em concentrações maiores que 2%, além de não clarear ela pode promover um maior escurecimento das manchas. Portanto como alternativa a

Hidroquinona, uma melhor escolha seria o uso associado do ácido Kojico e ácido glicólico (GONCHOROSK; CORREA,2005).

O ácido Kojico é obtido através da fermentação do arroz e é utilizado desde 1989 no Japão para o

tratamento de discromias do tipo hipercromias já que tem um efeito inibidor sobre a tirosinase e com isso a diminuição da síntese de melanina, além de induzir a redução da eumelanina em queratinócitos. A vantagem do ácido Kójico está na sua suavidade de ação sobre a pele, já que não causa irritação e nem fotossensibilização em seu usuário, podendo ser usado até mesmo durante o dia (GONCHOROSK; CORREA,2005).

Já o ácido glicólico é um alfa-hidroxiácido e pode ser encontrado na cana de açúcar, beterraba, uva, alcachofra e no abacaxi. Ele consegue atuar no tratamento de hipercromias através de seu efeito esfoalitivo, reduzindo assim a pigmentação excessiva na área tratada, mas sem afetar diretamente a produção de melanina, já que em baixas concentrações ele apresenta efeito de plasticidade-hidratação enquanto que em altas concentrações apresenta efeito esfoliante-descamante. Encontra-se normalmente associado com outros agentes despigmentantes (MARTINS; OLIVEIRA, 2015).

Portanto este trabalho tem como objetivo constatar a efetividade no tratamento do melasma usando o ácido kójico associado com o ácido glicólico como uma alternativa a hidroquinona já que a mesma apesar de ser considerada padrão ouro no tratamento, apresenta amplas reações adversas. (CARDOSO, 2014).

METODOLOGIA

Este trabalho teve a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação Hermínio Ometto, sobre o parecer n. 179/2017. Foram pesquisados no período de março a setembro de 2017, livros e artigos

disponíveis no acervo da FHO|Uniararas, e artigos científicos das bases de dados eletrônicas como Scielo, PubMed e Google Acadêmico publicados entre os anos de 2003 e 2017 .

REVISÃO DE LITERATURA

A pele funcionalmente age como um envoltório de proteção ao meio externo e corresponde á cerca de 5% do peso total de um individuo. É considerada o maior órgão do corpo humano, responsável por controlar a perda de fluidos corporais, evitando assim a penetração de substâncias estranhas e também nocivas ao organismo, agindo então como uma capa protetora e uma barreira impermeável contra fatores químicos, mecânicos e microbianos que podem alterar o estado fisiológico do corpo (GONCHOROSK;

CORREA,2005).

A pele é constituída estruturalmente por três camadas que possuem funções distintas entre elas. A

epiderme é a camada mais externa e a principal barreira de defesa do organismo, a derme é intermediária e vascularizada responsável pela força mecânica e a sensações da pele. E a última camada denominada

hipoderme é constituída por tecido adiposo e atua como proteção térmica e reserva energética (MENDONÇA, 2014).

A coloração da pele possui grande relevância na busca de uma aparência saudável, através da combinação de vários fatores como condição do estrato córneo e quantidade de pigmentos existentes que irão definir o estado e aparência da pele. As células epidérmicas e dérmicas dão um tom natural branco ou amarelo, enquanto que os vasos sanguíneos contribuem para a coloração devido ao número, estado de dilatação, sua proximidade com a superfície da pele e até mesmo grau de oxigenação, gerando um tom roxo a azulado por conta de hemoglobina. (MENDONÇA, 2014).

A cor da pele depende da hemoglobina, dos vasos sanguíneos e dos carotenoides amarelos derivados da gordura hipodérmica. Porém, o principal determinante da cor do indivíduo são as melaninas. O pigmento melanina além de determinar a coloração da pele exerce a importante função de proteger o organismo absorvendo os raios ultravioletas e neutralizando a ação de radicais livres, evitando danos ao núcleo celular (FARIA; LUBI, 2017).

A melanina é um pigmento castanho denso que possui alto peso molecular e assume o papel enegrecido quanto mais concentrado. Constitui-se como um biopolímero proteico que é resultante da ação da

tirosinase, a tirosina é transformada em DOPA e depois em DOPA-quinona obtendo-se assim a melanina dentro dos melanócitos. São classificados dois tipos de pigmentos melânicos denominados de Eumelanina e Feomelanina, sendo a primeira um pigmento pardo e insolúvel, enquanto que a segunda um pigmento pardo avermelhado e solúvel em meio alcalino (GONCHOROSK; CORREA, 2005).

Os melanócitos são células produtoras de pigmentos derivados da crista neural e localizados na epiderme, são responsáveis por sintetizar, armazenar e transferir os pigmentos de melanina para os queratinócitos. Esse pigmento é produzido por organelas intracelulares específicas chamadas de melanossomas, que estão localizadas dentro dos melanócitos. Há esse processo dá-se o nome de melanogênese, que é regulado por fatores intrínsecos e extrínsecos, podendo ser estimulado por estresse, exposição à radiação UV,

inflamação e hormônios (MENDONÇA, 2014).

A melanogênese ocorre nos melanócitos presentes na camada basal da epiderme, a melanina sintetizada é transferida para os queratinócitos através dos melanossomas. Os queratinócitos são responsáveis pela produção de queratina que servem como barreira de defesa para a pele. Os grânulos de melanina transferidos para os queratinócitos são acumulados na região acima do seu núcleo, e quando há

descamação das células epidérmicas ocorre à remoção desses queratinócitos pigmentados (CARDOSO, 2014).

A melanina é responsável pela eliminação da radiação UV e por proteger a pele de efeitos prejudiciais de produtos químicos tóxicos, além de determinar cor e tom da pele. As pessoas possuem o mesmo número de melanócitos, porém apresentam colorações de pele diferente devido ao fato de que se diferenciam na frequência da expressão do gene da melanina e na quantidade da mesma armazenada nos melanossomas (MENDONÇA, 2014).

O controle da produção de melanina é feito por intermédio do hormônio alfa-melanócito estimulador (?-MSH), que se liga a receptores fisiológicos de melanocortina-1 (MC1R). Quando há estimulação do MC1R pelo ?-MSH ocorre à ativação de monofosfato de adenosina cíclico, que conduz a fosforilação de proteína quinase A, induzindo a expressão do fator de transcrição de tirosinase que desempenha um papel-chave na expressão do gene da tirosinase (PEDROSA, 2013).

Alguns estudos sugerem que além do estímulo das radiações UV que leva ao aumento de tamanho dos melanócitos e da atividade da tirosinase, o hormônio alfa-melanócito estimulador também esta associado a essas alterações, visto que sua produção além de ocorrer na glândula pituitária vem sendo evidenciada na pele e outros tecidos. A aplicação por via subcutânea de MSH em cobaias, estimulou a síntese de melanina de maneira similar à exposição à radiação UV, além disso, quando esses indivíduos foram expostos a tal radiação observou-se o aumento no nível de circulação do hormônio (GOMARA, 2003). A tirosina é um aminoácido essencial que sofre atuação química da tirosinase no processo da melanogêse, que se inicia após a exposição da radiação UV. A tirosinase é um complexo enzimático cúprico-proteico que é sintetizado nos ribossomos e transferido para o complexo de Golgi, sendo logo após aglomerado nos melanossomas. Na presença de oxigênio molecular a tirosinase oxida e transforma a tirosina em DOPA e esta em DOPA-quinona. (MENDONÇA, 2014).

Portanto a tirosinase é uma enzima que desempenha importante papel na regulação da produção de melanina. Inicia sua ação catalisando a hidroxilação de tirosina para DOPA, em seguida catalisa a

oxidação de DOPA para DOPA-quinona, a partir daí a DOPA-quinona separa-se em duas vias, gerando a síntese de eumelanina e feomelanina, porém a eumelanina é mais sintetizada em razão da combinação da DOPA-cromo tautomerase (TRP-2) juntamente com a proteína-1 relacionada com a tirosinase (TRP-1) (PEDROSA, 2013).

Figura 2 – Fonte: http://chemyunion.siteoficial.ws/novidades/biolumita-tripla-acao-para-uma-pele-mais-luminosa

A proteína TRP-1 exerce também um importante papel na síntese de melanossoma, sendo por vezes muito utilizada como marcador de células em proliferação, pois apresenta imunoreatividade nos

melanossomas, agindo tanto em células normais quanto em malignas. Além disso, devido ao seu efeito de peroxidase diminui a ação do estresse oxidativo, por isso esta relacionada com o vitiligo, onde ocorre a morte prematura de melanócitos consequente do aumento da sensibilidade ao estresse oxidativo causado por alterações na TRP-1, da mesma forma em que mutações no gene da TRP-1 são responsáveis pelo albinismo oculocutâneo, resultando em hipopigmentação da pele e cabelo (CARDOSO, 2014). De forma geral, alguns fatores que interferem na melanogênese, são: ação dos raios ultravioletas que

aumentam a atividade do melanócito e por consequência estimulam a enzima tirosinase, fatores genéticos, e fatores hormonais, principalmente pelo hormônio hipofisário MSH (FARIA; LUBI, 2017).

A influência dos fatores genéticos no processo da melanogênese ocorre, pois todos os estágios da formação da melanina estão sujeitos a controle genético, já os hormônios estrogênio e progesterona são responsáveis pela hiperpigmentação facial e genital e o hormônio MSH responsável pela estimulação da melanogênese. Os raios ultravioletas UV-A oxida e escurece a melanina, promovendo pigmentação direta, sem causar eritema, a radiação UV-B multiplica os melanócitos ativos, estimula a tirosinase e causa eritema actínico (MARTINS; OLIVEIRA, 2015).

Hidroquinona

Estudos sugerem que a hidroquinona converta a tirosina em produtos de oxidação como radicais livres que iniciam uma cadeia de reação de lipídeos que leva a uma lesão irreversível da membrana, causando assim a morte da célula. A hidroquinona também tem atuação direta sobre a tirosinase causando a

inibição da oxidação enzimática da tirosina. Portanto, a hidroquinona age tanto causando a diminuição da população de melanócitos, quanto diminuindo a produção do pigmento melânico. (MENDONÇA, 2014) É usada topicamente no tratamento de despigmentação de manchas dermatológicas e além da sua atuação como um substrato da tirosinase e competição com a tirosina inibindo a formação de melanina, soma-se a sua utilização como monofármaco ou sua associação com outros ativos como ácido retinóico, ácido glicólico e alguns corticoides em loções, cremes e até mesmo géis (GONCHOROSK; CÔRREA, 2005). Apesar de ser considerada padrão ouro no tratamento, a hidroquinona tem seu uso proibido em muitos países por apresentar muitas reações adversas como perda da elasticidade da pele, pigmentação das unhas, irritabilidade contendo eritema, prurido ou queimação e descamação. Seu uso crônico em concentrações maiores que 5% pode levar até mesmo ao aparecimento de ocronose e milium coloide. Devido a isso há a necessidade de procurar agentes clareadores naturais que sejam seguros e eficaz como uma alternativa para o processo de clareamento. (MOREIRA, 2014).

Um estudo realizado por alunos fez um comparativo entre hidroquinona e extrato de uva-ursina no

tratamento do melasma, aonde foram envolvidas 13 mulheres portadoras de melasma que receberam duas formulações diferentes identificadas como “lado direito da face” e “lado esquerdo da face” (MOREIRA et al., 2010).

As formulações foram aplicadas durante 90 dias consecutivos, e das 13 mulheres que fizeram o

tratamento, 10 apresentaram uma melhora clínica global do melasma, sendo que na hemiface tratada com hidroquinona a 4%, houve uma melhora total em quatro pacientes e uma melhora parcial em seis

pacientes, enquanto que na hemiface tratada com Skin whitening Complex a 5% a melhora foi total em duas pacientes e parcial em seis (MOREIRA et al., 2010).

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois tratamentos, porém, não foram observados efeitos colaterais na hemiface tratada com SWC, enquanto que na hemiface tratada com hidroquinona duas pacientes apresentaram eritema e descamação leves (MOREIRA et al., 2010). Outro estudo envolvendo uma combinação botânica á base de Bellis Perennis, Glycyrrhiza glabra e Phyllanthus em comparativo com a hidroquinona na melhoria da qualidade de vida de pacientes com melasma envolveu cinco mulheres com idades entre 18 e 60 anos e fototipo I a IV. Durante 60 dias

consecutivos o grupo A fez uso durante duas vezes ao dia de creme á base de complexo despigmentante emblica, licorice e Belides 7% e o Grupo B fez uso noturno de creme a base de hidroquinona 2% (COSTA et al., 2011).

Houve uma melhora de 63,64% no grupo A e 60,77% no grupo B, sem diferença estatística entre eles. E como conclusão percebe-se que a busca de tratamentos eficazes e alternativos á hidroquinona devem ser consideradas e incentivadas (COSTA et al., 2011).

Ácido Kójico

O mecanismo de ação clareadora do ácido kójico ocorre por meio da inibição da melanogênese, através da quelação de íons de metais de transição, como o Cu+2 e Fe+3 necessários à atividade da enzima tirosinase, além de ser um potente eliminador de radicais livres (CARDOSO, 2014).

É considerado um potente despigmentante atuando em vários níveis no processo de hiperpigmentação, como a conversão de L- tirosina em Dopaquinona, precursora da síntese de melanina, impedindo assim a produção natural de melanina no organismo. Outro mecanismo de ação se dá pela inibição da enzima tirosinase, pela quelação dos íons de metais no sítio ativo da enzima, induzindo a redução da eumelanina e seu monômero precursor chave. Além de inibir a conversão do 5,6-di-hidroxindol-2-carboxílico em melanina (MARTINS; OLIVEIRA, 2015).

A capacidade despigmentante de formulações contendo o ácido Kójico deve-se à inibição da produção de melanina, que a principio foi descoberta após utiliza-lo como alimento de peixes de coloração preta, que por um período de 45 dias após iniciarem o tratamento adquiriram coloração marrom amarelada

decorrente a ingestão do ácido (COELHO, 2011).

O ácido Kójico se destaca por sua suavidade de ação sobre a pele uma vez que não causa irritação e fotossensibilização no usuário, podendo ser prescrita sua utilização até mesmo durante o dia, apresentando boa tolerância a longo prazo. Porém, como desvantagem tem-se a instabilidade de

coloração, tornando-o gradativamente amarelo ou marrom, devido à quelação com íons metálicos ou sua oxidação quando exposto a altas temperaturas (GONCHOROSK; CÔRREA, 2005).

É possível notar o efeito do ácido Kójico após duas semanas de uso contínuo, mas o resultado pode variar, quando levado em consideração o fototipo, tipo de pele, integridade da barreira epidérmica, pH, concentração do agente, o veículo e a localização do melasma. A concentração usal indicada é de 1 a 3% em cremes e emulsões fluidas não iônicas, géis, géis-cremes e loções aquosas. Os resultados vão

progredindo conforme a utilização contínua por um período de até seis meses (MARTINS; OLIVEIRA, 2015).

Ao iniciar o tratamento é necessário orientar o paciente quanto à utilização de fotoprotetor, sendo possível ocorrer esfoliação da pele. A duração de uso do ácido pode variar de indivíduo para indivíduo, sendo a regra utilizar por no mínimo dois meses, evitando-se passar de dois anos. O resultado satisfatório vai depender da conduta do paciente, que deve seguir as orientações do profissional, além de evitar possíveis transtornos ocasionados por exposição solar (FARIA; LUBI, 2017).

Ácido Glicólico

pigmentação excessiva na área acometida sem afetar diretamente a melanina, promovendo um afinamento do extrato córneo e alisando a superfície da pele (MARTINS; OLIVEIRA, 2015).

As alterações causadas na pele pelo ácido glicólico conforme a intensidade e profundidade utilizada pode ser interpretada conforme a mudança de coloração na pele, que varia de um eritema rosáceo até o

vermelho de maior intensidade. O eritema é resultado da vasodilatação sanguínea da camada dérmica, por esse motivo é importante manter-se atento a determinadas áreas frágeis do rosto, como o sulco nasolabial, ossos malares, pálpebra inferior e a região anterior do pescoço, onde se utilizado o ácido sem controle pode causar hiperpenetração com desenvolvimento de intenso eritema, podendo ocorrer a formação de mancha branca durante o peeling, conhecida como frost (MENÊ et al, 2012).

Ao iniciar o tratamento de melasma é importante utilizar o ácido Glicólico em baixas concentrações para evitar irritação na pele ou a indução de hiperpigmentação pós inflamatória, o que pode acontecer quando houver a formação de frost, que pode significar uma lesão da junção dermoepidérmica, levando ao aparecimento de crostas nos seguintes dias após a aplicação. Quando eliminadas, essas crostas deixam uma lesão residual que se não tratada corretamente e se a pele tiver tendência à pigmentação, pode evoluir para uma macha hipercrômica (MENÊ et al, 2012).

Portanto, para tratar pacientes com melasma devem-se evitar a formação de eritemas fortes, utilizando peeling em concentrações de 30% a 50%. Já em pacientes com fototipos IV, V, VI, conforme a

classificação de Fitzpatrick, é necessário realizar somente o peeling superficial, pois em peles com

tonalidades mais escuras é quase impossível visualizar o eritema, devido a grande quantidade de melanina na pele (MENÊ et al, 2012).

Um estudo realizado em 2012 no departamento de dermatologia da Universidade Isfahan de ciências médicas, fez um comparativo entre o ácido glicólico a 50% e uma combinação contendo 20% de ácido azeláico + 10% de resorcinol + 6 % de ácido fítico. O ensaio clínico foi realizado em 42 mulheres com melasma em ambos os lados da face, com idade entre 18 e 65 anos e fototipo até IV, sendo algumas resistentes e outras intolerantes a formulações contendo hidroquinona (FAGHIHI et al., 2017).

A fórmula combinada (20% de ácido azeláico + 10% de resorcinol + 6 % de ácido fítico) foi aplicada no lado direito da face e o ácido glicólico no lado esquerdo, processo realizado para todos os pacientes da mesma maneira. Os pacientes foram vistos regularmente a cada duas semanas para avaliar a resposta ao tratamento (FAGHIHI et al., 2017).

Ao final de 10 semanas de tratamento, os pacientes apresentaram melhora em ambos os lados do rosto. A eficácia da fórmula combinada foi semelhante ao ácido glicólico, não havendo diferença estatística na melhoria entre os dois grupos. Porém, o desconforto do paciente após os procedimentos foi

significativamente menor com a fórmula combinada. Sendo que no grupo tratado com ácido glicólico não houve eritema, cicatriz ou atrofia persistente, mas 31,7% (13 pacientes) relataram sensação de queimação com duração de alguns dias. Portanto os resultados mostraram que a combinação foi considerada um agente descamativo efetivo e seguro tão eficaz quanto o ácido glicólico (FAGHIHI et al., 2017).

Associação do ácido Kójico e ácido Glicólico

O tratamento de melasma utilizando o ácido Kójico associado ao ácido Glicólico tem apresentado resultados satisfatórios, já que o ácido Kójico é um potente despigmentante que atua na inibição da tirosinase, e por não ter efeito irritativo e fotossensibilizante é utilizado como alternativa quando o

paciente apresenta sensibilidade a Hidroquinona. Para obter um efeito clareador mais semelhante ao da Hidroquinona, a associação com o ácido glicólico é uma boa alternativa, atuando como esfoliante e descamativo, levando ao afinamento do estrato córneo e diminuindo a hiperpigmentação (MARTINS; OLIVEIRA, 2015).

A associação dos dois ácidos se demonstra eficiente no combate a hipercromia, uma vez que, utilizado em concentração de 8% de ácido Kójico e 6% de ácido glicólico, sendo utilizado principalmente quando o paciente possui intolerância a Hidroquinona. O clareamento da hipercromia ocorre, pois o ácido glicólico promove a quebra dos corneócitos superficiais, amolece o cimento celular, aumentando a permeação do despigmentante potencializando seu efeito clareador sobre a lesão (MARTINS; OLIVEIRA, 2015). Foi realizado um estudo de caso, qualitativo, na clínica de estética e cosmética da UNISC entre abril e julho de 2015. A paciente era uma funcionária do sexo feminino, com 34 anos e portadora do melasma que preenchia os critérios da inclusão de estudo. Realizaram cinco sessões com intervalos de sete dias para intervenção, e durante as sessões foi utilizado um peeling químico de ácido glicólico a 20% + ácido Kójico a 10%, o qual tinha um tempo de permanência na pele de 10 minutos (SILVA; SIMONIS;

HENRIQUE, 2015).

Após a aplicação o atendimento era finalizado com protetor solar e a paciente orientada a fazer o uso a domicílio duas vezes ao dia de hidratante que continha niacinamida a 5% e ácido ferúlico a 0,5% e protetor solar. Como resultado observaram uma diminuição do diâmetro das manchas e uma

uniformização do tom da pele, além de uma melhora na hidratação e luminosidade em toda região facial (SILVA; SIMONIS; HENRIQUE, 2015).

Outro estudo realizado avaliou a eficácia entre uma preparação contendo ácido glicólico + hidroquinona a uma preparação de ácido glicólico + ácido kójico. O ensaio clínico foi realizado em 39 pacientes

portadoras de melasma, que foram tratadas em um lado da face com a preparação de ácido kójico e no outro lado da face com hidroquinona (GARCIA; FULTON; MD, 1996).

A partir dos resultados apresentados foi possível observar que 51% das pacientes responderam igualmente à hidroquinona e ao ácido kójico, sendo que 28% obtiveram uma melhor redução no pigmento no lado tratado com ácido kójico e 21% tiveram esse mesmo resultado no lado tratado com hidroquinona.

Portanto, ambas as formulações foram altamente efetivas na redução do pigmento, não havendo diferença significativa entre elas (GARCIA; FULTON; MD, 1996).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O melasma é uma hipercromia causada por diversos fatores, onde se destacam a exposição à radiação ultravioleta e a predisposição genética. Por acometer áreas fotoexpostas da face como região zigomática, frontal e orbicular da boca as manchas evidentes de tonalidades escuras causam desconforto ao individuo acometido, que ultrapassam o bem estar estético, prejudicando também seu convívio social podendo desenvolver a um problema psicológico.

Apesar das possíveis etiopatogenia do melasma, sua terapêutica ainda é um desafio. O tratamento da pele hipercrômica engloba compostos efetivos, porém, que apresentam propriedades irritantes à pele. Dentre os despigmentantes utilizados destaca-se o ácido kójico, um potente despigmentante que age de forma efetiva na síntese de melanina, e apresenta como vantagem suavidade de ação sobre a pele, favorecendo um baixo nível de irritação e fotossensibilização no usuário, possibilitando seu uso até mesmo durante o

dia.

As terapias combinadas tendem a ser mais eficazes no tratamento, como o uso associado do ácido kójico e ácido glicólico que juntos desempenham importante função no tratamento, atuando na esfoliação seguida da despigmentação da área tratada. São considerados uma terapêutica alternativa a utilização da hidroquinona, uma vez que, apresentam baixa citotoxidade e fotossensibilização. Já que a hidroquinona apesar de promover ótimos resultados, apresenta efeito citotóxico causando irritações cutâneas, quando utilizada em concentrações maiores que 2%.

Com base no mecanismo de ação do ácido kójico e do ácido glicólico, pode-se concluir que a associação dos de ambos apresentam melhores resultados e menos efeitos adversos ao usuário. Porém, sugerimos que mais estudos práticos sejam realizados para comprovar maiores evidências da combinação entre eles. Vale ressaltar que a melhor forma de prevenção ainda é o uso de fotoprotetores e a restrição a exposição solar diariamente, principalmente nos horários de maior incidência da radiação ultravioleta.

REFERÊNCIAS

CARDOSO, Erica de Tássia Carvalho. A inibição da atividade da tirosinase por análogos do ácido kójico. 2014. 65 f. Dissertação (Mestrado) – Curso de Biologia Celular, Instituto de Ciência Biológicas da Universidade Federal do Pará, Belém, 2014. Disponível em: . Acesso em: 08 maio 2017.

COELHO, Renato Sano. Produção de ácido kójico: estudo e otimização de processo e utilização de matérias-primas de baixo custo. 2011. 110 f. Dissertação (Mestrado) – Curso de Engenharia de Alimentos, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2011. Disponível em: . Acesso em: 10 maio 2017.

COSTA, Adilson et al. Avaliação da melhoria na qualidade de vida de portadoras de melasma após uso de combinação botânica a base de Bellis Perennis, Glycyrrhiza glabra, e Phyllanthus emblica comparado ao da hidroquinona, medido pelo MELASQol. 2011. Disponível em: . Acesso em: 10 ago. 2017.

FAGHIHI, Gita et al. Solução de Ácido Azelaico (20%), Resorcinol (10%) e Ácido Fítico (6%) versus Ácido Glicólico (50%) Agente de Peeling no Tratamento de Pacientes do sexo feminino com Melasma Facial. Adv Biomed Res., Isfahan, Irã., v. 6, n. 9, 22 fev. 2017. Disponível em: . Acesso em: 10 out. 2017.

FARIA, Karolina Silveira da Silva de; LUBI, Neiva. A utilização do ácido kójico no tratamento de melasma. 2017. 13 f. TCC (Graduação) – Curso de Tecnologia em Estética e Imagem Pessoal, Universidade Tuiuti do Paraná, Tuiuti. Disponível em: . Acesso em: 08 maio 2017.

Garcia A, Fulton JE., Jr MD. A combinação de ácido glicólico e hidroquinona ou ácido kójico para o tratamento do melasma e condições relacionadas. Dermatol Surg. 1996; 22 : 443-7. Disponível em: Acesso em: 10 out. 2017.

GOMARA, Fernanda de Lacerda. Estudo de permeação cutânea in vitro do ácido kójico. 2003. 140 f. Dissertação (Mestrado) – Curso de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2003. Disponível em: . Acesso em: 07 set. 2017.

com diferentes formulações clareadoras. Infarma, Ijuí, v. 17, n. 3/4, p.84-88, 2005. Disponível em: . Acesso em: 09 maio 2017.

MARTINS, Vanessa Cristiane dos Santos; OLIVEIRA, Silvia Patricia de. Estudo dos benefícios do tratamento de melasma por intermédio do ácido kójico associado ao ácido glicólico. 2015. 13 f. Monografia (Especialização) – Curso de Mba em Estética Clínica Avançada e Cosmetologia, Universidade Tuiuti do Paraná, Tuiut, 2015. Disponível em: . Acesso em: 08 maio 2017.

MEDEIRO, S.. Danos causados pela hidroquinona durante o tratamento de manchas de pele. Revista de trabalhos acadêmicos. América do Norte, ago. 2014. Disponível em: http://revista.universo.edu.br/index .php?journal=1reta2&page=article&op=view&path%5B%5D=1353&path%5B%5D=997

MENDONÇA, Candida Maria Soares de. Estudo de compatibilidade e estabilidade térmica do ácido retinóico, hidroquinona e excipientes termicos por analise termica. 2014. 93 f. Monografia

(Especialização) – Curso de Ciencias Farmaceuticas, Pós Graduação, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2014.

MÊNE, Rômulo et al. Peeling químicos combinados. Rio de Janeiro. Disponível em: . Acesso em: 12 maio 2017.

MOREIRA, Andreia Mateus et al. Estudo duplo cego comparativo entre hidroquinona e extrato de uva-ursina no tratamento do melasma. 2010. Disponível em: . Acesso em: 10 ago. 2017.

PEDROSA, Tatiana do Nascimento. Avaliação do potencial de derivados do ácido kójico sobre a melanogênese e o envelhecimento cutâneo. 2013. 115 f. Tese (Doutorado) – Curso de Ciências

Farmacêuticas, Universidade Federal do Amazonas, Manaus, 2013. Disponível em: . Acesso em: 07 set. 2017.

PONTES, Caroline Gomes; MEJIA, Dayana Priscila Maia. Ácido Kójico no Tratamento do Melasma. 2014. 12 f. Dissertação (Mestrado) – Curso de Dermatofuncional, Faculdade Cambury, Goiânia, 2014. Disponível em: . Acesso em: 07 set. 2017.

SILVA, Gabiela Lash da; SIMONIS, Manuela; HENRIQUE, Marina. Associação do peeling de ácido Kójico e ácido Glicólico no tratamento do melasma: um estudo de caso. 2015. 2237 v. TCC

(Graduação) – Curso de Estética e Cosmética, Unisc, Santa Cruz do Sul, 2015. Disponível em: . Acesso em: 05 set. 2017.

Steiner, Denise, Feola, Camila, Bialeski, Nediana, Ayres de Morais e Silva, Fernanda, Tratamento do melasma: revisão sistemática. Surgical & Cosmetic Dermatology [en linea] 2009, Disponível em: ISSN 1984-5510

[1]

Graduanda do Curso de Bacharelado em Estética – FHO|Uniararas. [2]

Graduanda do Curso de Bacharelado em Estética – FHO|Uniararas. [3]

Graduada em Ciências Farmacêuticas pela PUCCAMP (1998). Mestrado em Farmacologia pela

UNICAMP (2001). Especialista em Cosmética Dermatológica pela UNIMEP (2005). MBA Executivo em Gestão e Estratégia Universitária pela FHO|UNIARARAS (2009). Atualmente é coordenadora e

professora do curso de Bacharelado em Estética do Centro Universitário Hermínio Ometo –

FHO/Uniararas, Av. Dr. Maximiliano Baruto, 500 – Jd. Universitário/ Araras – SP – CEP: 13607-339. Tem experiência na área de Farmacologia, Cosmetologia, Estética Facial, com ênfase em Tratamentos e Desenvolvimento de protocolos Faciais, Estética Corporal e Técnicas Cosméticas.