Sociedade Brasileira de Nefrologia Diretoria do Biênio 2011/2012

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Diretoria do Biênio 2011/2012 Presidente: Daniel Rinaldi dos Santos Vice-Presidente: Roberto Flávio Silva Pécoits-Filho

Secretário Geral: Rodrigo Bueno de Oliveira 1o_Secretário:_{Lúcio Roberto Requião Moura}

Tesoureira: Maria Almerinda Vieira Fernandes Ribeiro Alves

SBN

Conselho FisCal Presidente: Nestor Schor

Titular: Valter Duro Garcia

Titular: João Cezar Mendes Moreira

Suplente: Maria Ermecilia Almeida Melo

Suplente: Cibele Isaac Saad Rodrigues

Suplente: João Milton Martins Oliveira Penido

DepartamentoDe DeFesa proFissional Coordenador: Alan Castro Azevedo e Silva Suplente: Ruy Antonio Barata

Altair Oliveira Lima Antonio Américo Alves Ana Maria Misael

Andréa Olivares Magalhães

DepartamentoDe Diálise

Coordenadora: Patrícia Ferreira Abreu

Suplente: Mauricio Younes Ibrahim Ronaldo D’Avila

Ronaldo Roberto Bérgamo Pasqual Barretti

Fernando Saldanha Thomé Sônia Maria Holanda A. Araújo DepartamentoDe transplante Coordenador: José Medina Pestana

Suplente: Roberto Ceratti Manfro Luiz Estevam Ianhez

Irene de Lourdes Noronha Abrahão Salomão Filho Eduardo Rocha

Maria Cristina Ribeiro de Castro

DepartamentoDe ensino reciclageme titulação Coordenador: Pedro A. Gordan

Suplente: Luis Yu Hugo Abensur

João Egidio Romão Junior Emmanuel de Almeida Burdmann Jocemir Ronaldo Lugon

Elvino Barros

DepartamentoDe Fisiologiae Fisiopatologia renal Coordenador: Niels Olsen Saraiva Câmara

Suplente: Claudia Maria de Barros Helou Roberto Zatz

Antonio Carlos Seguro Mirian Aparecida Boim Eliza Mieko Suemitsu Higa Valério Ladeira Rodrigues

DepartamentoDe hipertensão arterial Coordenadora: Cibele Isaac Saad Rodrigues

Suplente: Sebastião Rodrigues Ferreira Filho Pedro Jabur

Carlos Eduardo Poli Figueiredo Rogério Mulinari

Maria Eliete Pinheiro

Fernando Antonio de Almeida

DepartamentoDe epiDemiologiae prevençãoDe Doença renal Coordenadora: Gianna Mastroianni Kirsztajn

Suplente: Rachel Bregman Marcus Gomes Bastos Edison Souza

Sérgio Wyton Lima Pinto Marcus Vinicius de Pádua Netto Paulo Roberto Abreu da Silva DepartamentoDe neFrologia ClíniCa Coordenador: Márcio Dantas

Suplente: Rui Toledo Barros Ita Pfeferman Heilberg Jenner Cruz

Yvoty Alves Santos Sens

José Hermogenes Rocco Suassuna Elizabeth De Francesco Daher

DepartamentoDe neFrologia peDiátriCa Coordenadora: Vera Hermina Kalika Koch

Suplente: Anelise Del Vecchio Gessullo Maria Goretti Moreira G. Penido Alberto Zagury

Rejane de Paula Menezes Maria Cristina de Andrade Marcelo de Sousa Tavares Sociedade BraSileira de Nefrologia

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Membros: José Edevanilson Barros Gueiros Aluizio Barbosa de Carvalho Elisa de Albuquerque Sampaio Rosa Maria Affonso Moysés Vanda Jorgetti

Carolina Lara Neves

Coordernador: Rodrigo Bueno de Oliveira

Aluizio Barbosa de Carvalho – Consultor/Palestrante das seguintes empresas: Genzyme, Abbott, Mantecorp. Ana Paula Santana Gueiros – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott, Genzyme.

Carolina Lara Neves – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott.

Cristina Karohl – sem potenciais conflitos de interesse. Eleonora Moreira Lima – sem potenciais conflitos de interesse.

Elisa de Albuquerque Sampaio – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott.

Fabiana Rodrigues Hernandes – sem potenciais conflitos de interesse.

Fellype de Carvalho Barreto – sem potenciais conflitos de interesse.

José Edevanilson Barros Gueiros – Consultor/Palestrante das seguintes empresas: Abbott, Genzyme.

Leandro Junior Lucca – Consultor/Palestrante das seguintes empresas: Abbott, Amgen.

Lilian Cuppari – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Genzyme.

Lillian Andrade da Rocha – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott.

Maria Eugênia Fernandes Canziani – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Genzyme, Abbott, Roche.

Maria de Fátima Câmera Gesteira – sem potenciais conflitos de interesse.

Maria de Fátima Santos Bandeira – sem potenciais conflitos de interesse.

Melani Ribeiro Custodio – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Mantecorp, Abbott.

Rodrigo Bueno de Oliveira – Consultor/Palestrante das seguintes empresas: Covidien.

Rosa Maria Affonso Moysés – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott, Genzyme, Mantecorp, Fresenius, Amgen.

Rosélia Ribeiro dos Santos Lobão – sem potenciais conflitos de interesse.

Sônia Maria Holanda Almeida Araújo – sem potenciais conflitos de interesse.

Vanda Jorgetti – Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Mantecorp, Genzyme, Abbott.

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EM 5016

O Jornal Brasileiro de Nefrologia tem como missão publicar artigos cien-tíficos clínicos e experimentais relativos a temas nefrológicos.

Brazilian Journal of Nephrology has as principle to publish scientific ar-ticles resulting of clinical and experimental researches related to nephro-logic themes.

Rua Machado Bittencourt, 205 - Cj 53 - Vila Clementino 04044-000 - São Paulo, SP

Tel.: (11) 5579-1242 - Fax: (11) 5573-6000 E-mail: jbn@sbn.org.br

Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica é um suplemento sem indexação do Jornal Brasileiro de Nefrologia

O Jornal Brasileiro de Nefrologia recebe apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenlvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo Programa de Apoio a Publicações Científicas e é associado à ABEC. O Jornal Brasileiro de Nefrologia é indexado nas bases

de dados MEDLINE/PubMed, LILACS e SciELO. Editada por: Sociedade Brasileira de Nefrologia. Publicada por: Elsevier Editora Ltda.

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Esta publicação foi distribuída com o apoio institucional de Abbott Laboratórios do Brasil.

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Gerhard Malnic

USP, São Paulo, SP, Brasil

Hélady Sanders Pinheiro

UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

Hugo Abensur

Irene L. Noronha

Ita Pfefermann Heilberg

UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil

José Bruno de Almeida

UFRGN, Natal, RN, Brasil

José Gastão R. de Carvalho

UFPR, Curitiba, PR, Brasil

José Pacheco M. Ribeiro Neto

Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, Recife, PE, Brasil

Kleyton de Andrade Bastos

UFSE, Aracaju, SE, Brasil

Lucila Maria Valente

UFPE, Recife, PE, Brasil

Lúcio Ronaldo Cardoso

UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Luis Yu

Luis Alberto Batista Peres

UNIOESTE, Cascavel, PR, Brasil

Luiz Antonio Miorin

Santa Casa, São Paulo, SP, Brasil

Luiz Antônio Moura

Luiz Carlos Ferreira Andrade

Luiz Felipe Santos Gonçalves

UFRGS – Porto Alegre, RS, Brasil

Luiz Sergio Azevedo

Manuel Carlos Martins de Castro

Marcello Fabiano de Franco

Marcelo Mazza do Nascimento

Fac. Evangélica de Medicina, Curitiba, PR, Brasil

Margarida M. Dantas Dutra

UFBA, Salvador, BA, Brasil

Maria Eliete Pinheiro Lessa

UFAL, Maceió, AL, Brasil

Maria Ermecília A. Melo

Mário Abbud Filho

FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil

Maurício Braz Zannolli

Famema, Marília, SP, Brasil

Miguel Luis Graciano

UFF, Niterói, RJ, Brasil

Mirian A. Boim

Natália Fernandes

Nelson Zocoler Galante

Nestor Schor

Noêmia Perli Goldraich

UFRGS, Rio Grande do Sul, RS, Brasil

Paulo Benigno Pena Batista

EBMSP- Escola Bahiana de Med. e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil

Paulo César Koch Nogueira

Pedro A. Gordan

UEL, Londrina, PR, Brasil

Rachel Bregman

UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Regina Célia R. de Moraes Abdulkader

Roberto Zatz

Rogério Baumgratz de Paula

Ronaldo Bérgamo

Fundação ABC, Santo André, SP, Brasil

Semiramis Jamil Hadad do Monte

UFPI, Teresina, PI, Brasil

Sérgio Antônio Draibe

Sérgio F. F. santos

Sônia Maria Holanda Almeida Araújo

UFCE, Fortaleza, CE, Brasil

Valter Duro Garcia

Santa Casa, Porto Alegre, RS, Brasil

Vanda Jorgetti

Waldir Eduardo Garcia

UEL, Londrina, PR, Brasil

Yvoty Alves Sens

Santa Casa, São Paulo, SP, Brasil

Nefrologia

Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de NefrologiaJ o r n a l B r a s i l e i r o d e

Offical Organ of Brazilian Society of Nephrology

Publicação Trimestral (Quarterly Edition)

SBN

Paulo Novis Rocha

Rui Toledo

USP, São Paulo, SP, Brasil ex-editoreS (Ex Editor)

Prof. Dr. José Augusto Barbosa de Aguiar (in memorian) Prof. Dr. César Costa

Prof. Dr. Emil Sabbaga

Prof. Dr. José Francisco Figueiredo Prof. Dr. Horácio Ajzen

Prof. Dr. Décio Mion Jr.

Prof. Dr. João Egídio Romão Junior Prof. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon

editor chefe (Editor)

Prof. Marcus Gomes Bastos

coeditoreS (CoEditors)

Gianna M. Kirsztajn

Jorge Paulo Strogoff de Matos

Seção (editoreSde Seção) (sECtion Editors)

doeNça reNal crôNica

Maria Eugênia Fernandes Canziani Natalino Salgado Filho

UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil UFMA, São Luís, MA, Brasil doeNçareNaldiaBéticaedoeNçareNal

NaoBeSidadeeSíNdromemetaBólica

Maurilo Nazaré Leite Jr. Patrícia Abreu

UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil epidemiologia

Ricardo Sesso Jocemir Ronaldo Lugon

UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil UFF, Niterói, RJ, Brasil glomerulopatiaSe doeNça

túBulo-iNterSticial

Domingos O. L. D’Ávila Francisco Veronese

PUC, Porto Alegre, RS, Brasil UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil hiperteNSãoarterial

Sebastião Rodrigues Ferreira Filho Francisco de Assis Rocha Neves

UFU, Uberlândia, MG, Brasil UnB, Brasília, DF, Brasil

iNSuficiêNciareNalaguda

José Hermógenes R. Suassuna Emmanuel de A. Burdmann

UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil FAMERP, São José do Rio Preto, SP, Brasil NefrologiadacriaNçaedoadoleSceNte

Maria Goretti M. Penido Vera Hermina K. Koch

UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil NefrologiaexperimeNtal

Antônio Carlos Seguro Niels Olsen Saraiva Câmara USP, São Paulo, SP, Brasil USP, São Paulo, SP, Brasil perSpectivaSem Nefrologia

Vicente de Paulo Castro Teixeira Elizabeth de Francesco Daher

UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil UFCE, Fortaleza, CE, Brasil traNSplaNtereNal

Roberto Ceratti Manfro José O. Medina Pestana

UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil tratameNtodialítico

Roberto Pécoits Filho Rodrigo Bueno de Oliveira

PUC, Curitiba, PR, Brasil USP, São Paulo, SP, Brasil

(Editorial Board)

comiSSão editorial

Aluízio Costa e Silva

UnB, Brasília, DF, Brasil

Alvimar Delgado

Antonio Alberto Lopes

Antonio Carlos Duarte Cardoso

UFAM, Manaus, AM, Brasil

Carlos Eduardo Poli de Figueiredo

PUC, Porto Alegre, RS, Brasil

Cibele Isaac Saad Rodrigues

PUC de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Clotilde Druck Garcia

Santa Casa, Porto Alegre, RS, Brasil

Edison Souza

Eduardo Homsi

UNICAMP – Campinas, SP, Brasil

Eduardo Rocha

Eleonora Moreira Lima

UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil

Elias David Neto

Elisa de A. Sampaio da Cruz

Eurípedes Barsanulfo Pereira

UFMS, Campo Grande, MS, Brasil

Fernando A. de Almeida

PUC, Sorocaba, SP, Brasil

Frida Liane Plavnik

UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil editoreS eStraNgeiroS

Aldo J. Peixoto

Section of Nephrology, Yale Univ. School of Medicine EUA

Fernando C. Fervenza

Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

José Antônio Arruda

University of Illinois, Medical Center, Illinois, Chicago, USA

(intErnational Editorial Board) Secretaria (Bsn offiCE)

Rua Machado Bittencourt, 205, Conj.53, Vila Clementino – São Paulo – SP Fone: 5579.1242 Fax: 5573.6000 E-mail: jbn@sbn.org.br www.jbn.org.br

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Diretrizes BrasileirasDe Prática clínicaParao DistúrBio Minerale Ósseona Doença renal crônica | Prefácio

Prefácio

Foreword

A elaboração desta 2ª edição das Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio

Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica é, mais uma vez, uma iniciativa da Sociedade

Brasileira de Nefrologia (SBN). Trata-se da nova edição de um guia prático para a nor-matização do diagnóstico e tratamento do Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica (DMO-DRC), cujo objetivo principal foi o de atualizar as Diretrizes já existentes, publicadas no Jornal Brasileiro de Nefrologia (JBN) em março de 2008. Seguindo a mes-ma tendência da comunidade nefrológica mundial, esta edição atualizada teve como base as recomendações propostas e recentemente publicadas pelo Kidney Disease: Improving

Global Outcomes (KDIGO) para o diagnóstico, avaliação, prevenção e tratamento do

DMO-DRC.

Da mesma forma que para as Diretrizes de 2008, constituiu-se um fórum nacional, desta vez coordenado pelo Comitê para o DMO-DRC da SBN, que constou de um maior número de nefrologistas, nefrologistas-pediátricos e nutricionistas, todos especialistas na área em questão e provenientes de diferentes regiões do país.

Aos temas da edição anterior foram acrescidos mais dois capítulos, um referente à doença óssea pós-transplante renal, e outro no qual a doença óssea adinâmica, cuja im-portância nesse cenário é cada vez maior, mereceu uma abordagem específica. Assim, torna-se esta edição um guia prático mais completo no qual foram considerados os temas mais relevantes para a prática diária do nefrologista frente ao DMO-DRC. Nos mesmos moldes da edição anterior, cada capítulo deste volume contém as diretrizes propriamente ditas, seguidas de um racional e de referências bibliográficas. O racional representa um resumo da literatura sobre cada diretriz em questão, visando justificar a recomendação nela contida. Atribuiu-se o termo Evidência toda vez que a diretriz baseou-se em evidên-cia publicada na literatura, independente de seu grau. Do contrário, foi utilizado o termo

Opinião, decorrente das opiniões contidas nas Diretrizes consultadas, muitas vezes

adap-tadas à experiência pessoal deste fórum.

É importante salientar que, como todo guia de prática clínica, sua consulta deve ser feita com bom senso, lembrando sempre que a conduta médica diante de cada paciente é individual e soberana. Este fórum permanecerá aberto a futuras revisões, e críticas e sugestões serão sempre bem-vindas.

O grupo coordenador desta 2ª edição das Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para

o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal Crônica agradece o empenho e a

dedica-ção de todos que contribuíram para este trabalho. Agradecemos o apoio e incentivo da Diretoria da SBN, na sua gestão passada e atual, principalmente do Departamento de Diálise, que tornou possível mais esta iniciativa da nossa sociedade.

Nosso muito obrigado!

Aluizio Barbosa de Carvalho Vanda Jorgetti

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S

umário |

J o r n a l B r a s i l e i r o d e N e f r o l o g i a

Volume 33, Suplemento 1 - Abril - 2011 - ISSN 0101-2800

Controle da hiperfosfatemia na DRC

Aluizio Barbosa de Carvalho, Lilian Cuppari

______________________________________

S1

Prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo secundário na DRC

José Edevanilson Barros Gueiros, Fabiana Rodrigues Hernandes, Cristina Karohl,

Vanda Jorgetti

________________________________________________________________

S7

Concentração de cálcio do dialisato e hipercalcemia na DRC

Leandro Junior Lucca, Rosélia Ribeiro dos Santos Lobão, Cristina Karohl

____________

S15

Doença óssea adinâmica

Rodrigo Bueno de Oliveira, Rosa Maria Affonso Moysés, Lillian Andrade da Rocha,

Aluizio Barbosa de Carvalho

___________________________________________________

S19

Intoxicação alumínica na DRC

Fellype Carvalho Barreto, Sonia M. Holanda Almeida Araújo

_______________________

S21

Calcificação vascular na DRC

Maria Eugênia F. Canziani, Rosa Maria A. Moysés

________________________________

S26

Paratireoidectomia na DRC

Elisa de Albuquerque Sampaio, Rosa Maria Affonso Moysés

________________________

S31

Biópsia óssea na DRC

Fellype Carvalho Barreto, Leandro Júnior Lucca

__________________________________

S35

Distúrbio mineral e ósseo após o transplante renal

Ana Paula Santana Gueiros, Carolina Lara Neves, Elisa de Albuquerque Sampaio,

Melani Ribeiro Custódio

______________________________________________________

S37

Diretrizes do distúrbio do metabolismo mineral e ósseo na doença renal

crônica da criança

Eleonora Moreira Lima, Maria de Fátima Câmera Gesteira,

Maria de Fátima Santos Bandeira

_______________________________________________

S42

D

iretrizes

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M

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1

Diretrizes BrasileirasDe Prática clínicaParao DistúrBio Minerale Ósseona Doença renal crônica | caPítulo 1

Controle da hiperfosfatemia na DRC

Management of hyperphosphatemia in CKD

Autores: Aluizio Barbosa de Carvalho Lilian Cuppari

1 Avaliação dos níveis de fósforo sérico na DRC

1.1 O fósforo (P) sérico deve ser do-sado em todos os pacientes com doença renal crônica (DRC), a par-tir do estágio III, ou seja, quando a taxa de filtração glomerular (TFG) for inferior a 60 mL/min/1,73m2_.

A Tabela 1 descreve as frequências e os valores recomendados para cada estágio da DRC (Evidência).

1.2 A coleta de sangue para avaliação do P sérico deverá ser preferen-cialmente em jejum (Opinião).

2 Avaliação da ingestão e prescrição die-tética de P na DRC

2.1 A avaliação da ingestão dietética de P e a prescrição de P dietético deverão ser sempre realizadas por nutricionista (Opinião).

2.2 Na DRC estágios III e IV, a inges-tão dietética de P deverá ser man-tida em valores que atendam a recomendação de proteínas entre 0,6 e 0,8 g/kg/dia, porém não su-perior a 700 mg/dia se o P estiver acima dos valores normais e/ou se o paratormônio (PTH) estiver aci-ma do nível recomendado para o estágio da DRC (Opinião).

2.3 Na DRC estágio V D, a ingestão dietética de P deverá estar entre 800 e 1.000 mg/dia, respeitando a recomendação de pelo menos 1,0 g de proteína/kg/dia (50% de proteína de alto valor biológico), desde que o P sérico não esteja abaixo de 3,5 mg/dL (Opinião).

2.4 Alimentos que contêm aditivos à base de P devem ser restringidos ao máximo (Evidência).

2.5 Alimentos com menor razão P/ proteína devem ser preferencial-mente empregados (Evidência).

3 Uso de quelantes de P na DRC 3.1 Os quelantes de P deverão ser

to-mados no mesmo momento em que alimentos que contenham quantidade significativa de P são ingeridos. A dose prescrita deverá estar de acordo com a quantidade de P contida na refeição estimada por meio de inquérito dietético (Opinião).

Pacientes com DRC estágios III-V

3.2 Os quelantes de P devem ser pres-critos se, apesar do controle da ingestão dietética, o P sérico e/ou o PTH estiverem acima dos níveis recomendados (Opinião).

Estágio da DRC TFG (mL/min) Níveis de P (mg/dL) Frequência de dosagem

III 30 – 59 Dentro do valor de referência Semestral/anual

IV 15 – 29 Dentro do valor de referência Semestral/trimestral

V < 15 Dentro do valor de referência Trimestral/mensal

V D Diálise Reduzir o P sérico em direção

ao valor normal

Mensal Tabela 1 ValoresrecoMenDaDosefrequênciaDeaValiaçãoDosníVeisDe P nos

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3.2.1 Quelantes de P à base de cálcio (Ca) são

efe-tivos e podem ser utilizados desde que a dose total de Ca elemento neles contida não exce-da 1,5 g/dia ou, incluindo o Ca exce-da dieta, não exceda 2,0 g/dia. Além disso, quelantes à base de Ca não devem ser utilizados na presença de hipercalcemia persistente e recorrente, ou então, na presença de calcificação vascular, doença óssea adinâmica ou níveis de PTH persistentemente baixos. Dentre os quelantes à base de Ca, o acetato de Ca deve ser utiliza-do preferencialmente (Opinião).

3.2.2 Quelantes de P isentos de Ca (carbonato de

sevelamer e carbonato de lantânio) são efe-tivos e podem ser utilizados; devem ser a primeira escolha nos casos em que haja con-traindicação ao uso de quelantes à base de Ca (Opinião).

Pacientes com DRC estágio V D

3.3 Tanto os quelantes de P à base de Ca, assim como aqueles isentos de Ca (carbonato ou cloridrato de sevelamer e carbonato de lantâ-nio), são efetivos e ambos podem ser utiliza-dos como terapia inicial (Evidência).

3.3.1 A dose total de Ca elemento fornecida pelos

quelantes de P à base de Ca não deve exceder 1,5 g/dia ou, incluindo o Ca da dieta, não ex-ceder 2,0 g/dia (Opinião).

3.3.2 Quelantes de P à base de Ca não devem ser

utilizados na presença de hipercalcemia per-sistente e recorrente, ou na presença de cal-cificação vascular, doença óssea adinâmica ou níveis de PTH persistentemente baixos (Opinião).

3.3.3 Quelantes de P à base de alumínio não

deve-rão ser utilizados em qualquer circunstância (Evidência).

4 Dose de diálise

4.1 Em pacientes em diálise, nos quais as medidas dietéticas e terapêuticas não foram suficientes para o controle adequado do P sérico, a dose de diálise deverá ser aumentada (Opinião).

4.1.1 Para pacientes em hemodiálise (HD), uma

sessão extra de 2 horas é preferível em vez do aumento das horas de diálise de uma sessão--padrão (Opinião).

R

acional

A hiperfosfatemia na DRC é resultante de três fato-res principais: a ingestão excessiva de P, a redução da depuração de P (renal e pelos métodos dialíticos) e o estado da remodelação óssea (alta ou baixa).

A retenção de P e/ou a hiperfosfatemia estão entre os fatores que contribuem para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário (HPS) em pacientes com DRC. A hiperfosfatemia também está associa-da com morbiassocia-dade e mortaliassocia-dade nesses pacientes, principalmente relacionadas aos eventos cardiovas-culares.1,2_{Os mecanismos pelos quais a retenção de}

P aumenta o risco de eventos cardiovasculares e de mortalidade ainda não estão totalmente elucidados.3,4

Esses mecanismos envolvem a transformação feno-típica das células musculares lisas da camada média dos vasos arteriais, induzidas pelo P ou indiretamente pelos efeitos da hiperfosfatemia sobre o PTH, desen-cadeando o HPS e a calcificação vascular.5,6

O racional para prevenir a retenção de P ou tratar a hiperfosfatemia estabelecida está no seu conhecido papel no desenvolvimento do HPS. Além disso, ou-tros benefícios ainda não provados seriam a dimi-nuição do risco de calcificação vascular e de tecidos moles, prevenção de eventos cardiovasculares e de progressão da DRC. As evidências disponíveis supor-tam que valores de P séricos, inferiores ou superiores aos da faixa de normalidade, se associam com piores desfechos incluindo morte.2,7_{Porém, os níveis}

reco-mendados de P, associados com melhor prognóstico, são difíceis de determinar.

Nos estágios II, III e IV da DRC, os estudos que avaliam esse aspecto são escassos. Recentemente, foi reportado que níveis de P sérico acima de 3,5 mg/dL, em pacientes na fase pré-dialítica, estavam associados com aumento da mortalidade.8_{No estágio V D da}

DRC, os achados de estudos observacionais indicam diferentes valores associados com risco de complica-ções cardiovasculares ou morte. Porém, uma análise recente de uma coorte de 40.000 pacientes prevalen-tes em HD demonstrou que o risco de morte aumenta quando o P plasmático se encontra acima de 5,0 mg/ dL.2_{Assim, as evidências sugerem que níveis de P}

sé-rico dentro da faixa de normalidade estão associados com melhores desfechos. No entanto, ainda há neces-sidade de estudos de intervenção que possam identi-ficar com maior precisão os níveis ideais de P para os pacientes com DRC.

Estudos mostram que a concentração séri-ca de P se mantém dentro da faixa de normalida-de até que a TFG normalida-decline para 20 a 30 mL/min.8

(13)

3 Controle da hiperfosfatemia na DRC

J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S1-S6 J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S1-S6

Isso faz supor que a intervenção dietética com re-lação ao P só é necessária quando o P se encontra acima dos valores normais. No entanto, a retenção de P parece ocorrer precocemente no curso da DRC, participando, assim, da gênese do HPS. Porém, não existem estudos, até o momento, que identifiquem o valor de P sérico a partir do qual o controle da sua ingestão deva ser iniciado. Assim, foi consen-so desse grupo de trabalho que a ingestão de P nos estágios III e IV da DRC não exceda 700 mg/dia, que é o valor recomendado para indivíduos adultos saudáveis de acordo com as Recommended Dietary

Allowances (RDA).9_{O controle deve ser feito}

parti-cularmente para aqueles pacientes com P sérico aci-ma do noraci-mal ou ainda para aqueles com níveis de PTH acima dos valores recomendados, mesmo que o P sérico esteja normal. O controle da ingestão de P deve ser feito com cuidado, de forma a não provocar redução excessiva da sua concentração sérica, visto que a hipofosfatemia pode indicar ingestão insufi-ciente de proteína, além de estar associada ao maior risco de morbimortalidade.7

No estágio V da DRC, a redução na ingestão de P é necessária, já que os métodos dialíticos são re-lativamente ineficientes na sua remoção. Porém, um fator limitante é a manutenção da elevada necessida-de necessida-de proteína (1,0 a 1,2 g/kg/dia) nesse estágio da

DRC. Os alimentos com alto teor de proteína são naturalmente ricos em P e contribuem com a maior parte do P ingerido. Assim, é muito difícil atender à necessidade de proteína com uma oferta de P infe-rior a 800 mg/dia.

De qualquer forma, ações devem ser implementa-das de maneira a evitar que a ingestão de P seja su-perior a 1.000 mg/dia. Na Tabela 2, estão apresenta-dos os alimentos fontes de proteína e P. Uma forma de oferecer a quantidade necessária de proteína, com o menor teor possível de P, é selecionar os alimen-tos que têm a menor relação P/proteína, conforme mostrado na Tabela 2. Estudo recente com pacientes em hemodiálise demonstrou pela primeira vez que o risco de morte foi 2,37 vezes maior no maior tercil de ingestão de P quando comparado ao menor tercil. Além disso, o risco também foi maior no grupo de pacientes com relação P/proteína da dieta acima de 16 mg/g.10_{Além disso, é importante a restrição de}

alimentos processados que contêm aditivos à base de P (ácido fosfórico, polifosfatos e pirofosfatos) como alimentos semiprontos, os chamados fast foods, em-butidos, queijos processados, produtos instantâneos, biscoitos, cereais matinais e refrigerantes à base de cola. Há evidência que a restrição de alimentos que contêm aditivos de P promove redução na fosfate-mia em pacientes em HD.11

Alimento Quantidade (g) Medida caseira P (mg) Proteína (g) _{P/Proteína (mg/g)}Relação

Carne de frango 80 1 filé de peito médio 150 23,0 6,5

Carne de porco 80 1 bisteca média 147 21,2 6,9

Carne bovina 85 1 bife médio 209 26,0 8,0

Pescada branca 84 1 filé médio 241 20,6 11,7

Ovo inteiro 50 1 unidade 90 6,0 15

Clara de ovo 30 1 unidade 4,3 3,3 1,3

Fígado de boi 85 1 bife médio 404 22,7 17,8

Sardinha 34 1 unidade 170 8,4 20,2

Presunto 48 2 fatias médias 136 14 9,7

Queijo prato 30 2 fatias finas 153 7,5 20,4

Iogurte 120 1 pote pequeno 159 6,3 25,2

Leite 150 1 copo americano 140 4,9 28,6

Soja cozida 54 5 colheres de sopa 130 9 14,5

Feijão cozido 154 1 concha média 133 6,9 19,3

Amendoim 50 1 pacote pequeno 253 13 19,5

Chocolate 40 1 barra pequena 92 3 30,7

Ref 13

(14)

Uma orientação dietética individualizada por tricionistas, associada a programas de educação nu-tricional, é fundamental para melhorar a adesão do paciente.12

Considerando-se as limitações associadas com a restrição de P e com a remoção de P pela diálise, os quelantes de P são necessários para quase todos os pa-cientes submetidos à diálise. Em teoria, os quelantes de P deveriam prevenir ou tratar a hiperfosfatemia. No entanto, na prática clínica observa-se que o efeito dos quelantes é limitado. Os principais quelantes de P utilizados em nosso meio, bem como suas caracterís-ticas, estão listados na Tabela 3.

A escolha do tipo de quelante e a dose a ser pres-crita dependerão de alguns fatores. Primeiramente, nas refeições em que a quantidade de P é maior, o quelante deve ser prescrito em maior quantidade e, naquelas refeições em que não há alimentos ricos em P, não há necessidade de quelante. Lanches ou alimen-tos com elevada quantidade de P, ingeridos a qualquer momento, devem ser sempre associados com os que-lantes. Não existem doses estabelecidas para a pres-crição de quelantes baseadas na quantidade de P da alimentação.

Dessa forma, o acompanhamento frequente é a melhor maneira de avaliar a adequação da prescri-ção, fazendo ajustes quando necessário. Os quelantes devem ser ingeridos junto com a alimentação, de for-ma a permitir a melhor mistura com os alimentos. É importante que o paciente compreenda como agem os quelantes, para que se obtenha a melhor adesão e, consequentemente, os melhores resultados. Outra consideração a ser feita é quanto aos níveis de Ca séricos. Pacientes com hipercalcemia não devem uti-lizar quelantes que contêm Ca, e para aqueles com calcemia no limite superior da normalidade a dose prescrita de quelantes à base de Ca deve ser bastante cautelosa. Se essa for a única opção, usar acetato de Ca. A dose de Ca elementar proveniente de quelantes não deve exceder a 1.500 mg/dia.14

Caso haja contraindicação ao uso de quelantes à base de Ca, o cloridrato de sevelamer deve ser sem-pre emsem-pregado. Uma atenção deve ser dada àqueles pacientes em uso de 1,25-hidroxivitamina D (calci-triol), já que esse hormônio promove aumento na absorção intestinal de Ca e de P. A observação e o acompanhamento dos níveis de PTH ao longo do tratamento também são necessários, pois muitas ve-zes o HPS se mostra resistente ao tratamento clíni-co, situação esta que inviabiliza a diminuição do P sérico, mesmo com a restrição dietética e utilização maciça de quelantes. Além disso, na situação oposta, ou seja, no hipoparatireoidismo relativo, quando a remodelação óssea está diminuída, a reduzida incor-poração de P pelo osso faz com que a hiperfosfate-mia se mantenha. Nesses dois casos, outras opções de tratamento devem ser consideradas, sendo impor-tante que o paciente seja informado quanto às razões da falha no tratamento. A avaliação do tratamento proposto deve acontecer periodicamente, para que ajustes dietéticos e medicamentosos possam ser re-alizados. Finalmente, o sucesso da terapia depen-de fundamentalmente da participação do paciente. Assim, as orientações devem ser claras e objetivas e toda a equipe multiprofissional deve estar envolvida e, em especial, o nutricionista.

Quando o controle dietético e o uso de quelan-tes de P são insuficienquelan-tes, mudanças na prescrição de diálise podem ser medidas coadjuvantes. O tratamen-to dialítico convencional é insuficiente para manter um balanço negativo de P na maioria dos pacientes em diálise. Tal fato torna-se óbvio quando compa-ramos a capacidade de depuração de P de uma ses-são de 4 horas de HD, que é de aproximadamente 900 mg de P,15_{com a quantidade diária ingerida,}

que é de até 1.000 mg/dia, contida em uma dieta preconizada com 1,0 a 1,2 g de proteína/kg/dia.14

Mesmo alterações na composição e fluxo do dialisa-to, assim como no tipo de membrana capilar, não se mostram efetivas na melhora da depuração de P.16,17

Quelante Poderquelante Vantagens Efeitosadversos

Carbonato de cálcio (40% de cálcio elementar)

Baixo Baixo custo – Constipação

– Hipercalcemia e calcificação metastática Acetato de cálcio

(25% de cálcio elementar)

Moderado Maior poder quelante

com menor oferta de cálcio que o carbonato

de cálcio

– Constipação e náuseas

– Hipercalcemia e calcificação metastática

Cloridrato de Sevelamer Moderado Não contém alumínio

ou cálcio

– Diarreia ou constipação, flatulência, náuseas e dispepsia

(15)

5 Controle da hiperfosfatemia na DRC

Já a diálise peritoneal (DP) é capaz de prover um controle do P pouco melhor que a HD, porém ainda insuficiente.18

A remoção inadequada do P pela HD convencional decorre de sua própria cinética. Primeiramente, é funda-mental sabermos que o P é um elemento predominan-temente intracelular. Durante a primeira hora de uma sessão de HD ocorre uma rápida remoção de P, que atin-ge o seu pico por volta dos 120 minutos. A partir daí, a taxa de remoção cai e se mantém em torno da metade daquela da fase inicial, sem que haja, porém, alteração do P sérico.15_{Finalmente, pode haver um rebote}

pós--dialítico no qual os níveis de P podem até mesmo exce-der os do início da sessão de diálise.15,19

Portanto, a cinética da remoção do P obedece a um modelo de duas fases. Inicialmente, ocorre a re-moção do P do compartimento extracelular, seguida por um fluxo de P do meio intra para o extracelular, o que mantém seu nível sérico constante ao longo do restante do tratamento. São justamente a velocidade de efluxo de P para o dialisato durante as primeiras horas de diálise e a velocidade de mobilização entre os compartimentos intra e extracelular que limitam a remoção do P. Daí, a frequência e a duração das sessões de diálise correlacionam-se diretamente com o controle adequado da fosfatemia.

Os efeitos de novos padrões de HD, como a diá-ria e a prolongada noturna, sobre o controle do P têm sido estudados.20-23_{Um achado universal desses}

estudos é o melhor controle do P, com redução ou mesmo interrupção do uso de quelantes de P. Além disso, obtém-se melhor controle do PTH e do produ-to Ca x P.23,24_{Embora promissoras, essas}

modalida-des dialíticas ainda não fazem parte da nossa prática diária. Nos casos de hiperfosfatemia grave, podemos sempre lançar mão do aumento no número de ses-sões semanais de diálise ou de sua duração, embora, por vezes, haja resistência por parte do paciente, em razão da interferência direta em seu cotidiano. Além disso, uma vez que a HD convencional é um método limitado para o controle do P, são de extrema impor-tância a assiduidade do paciente e a manutenção da adequação de diálise, evitando-se a redução do tempo de tratamento, prática que vem tornandose frequente em nosso meio.

R

efeRências

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(17)

7

Diretrizes BrasileirasDe Prática clínicaParao DistúrBio Minerale Ósseona Doença renal crônica | caPítulo 2

Prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo

secundário na DRC

Prevention and treatment of secondary hyperparathyroidism in CKD

Autores: José Edevanilson Barros Gueiros Fabiana Rodrigues Hernandes Cristina Karohl Vanda Jorgetti

1 Avaliação dos níveis de paratormônio (PTH) e fosfatase alcalina (FA) na DRC 1.1 Os níveis séricos de PTH devem

ser analisados em todos os pacien-tes com DRC, cuja taxa de filtra-ção glomerular (TFG) for inferior a 60 mL/min/1,73 m2 _{(Evidência).}

A Tabela 1 descreve as frequên-cias recomendadas (Opinião).

dosagem do PTH e, para cada mé-todo, qual a fonte ideal: plasma ou soro, além das características ideais de coleta e armazenamento (Evidência).

1.5 Nos pacientes com DRC estágios IV e V em tratamento conser-vador ou diálise, a FA deve ser dosada anualmente, ou mais fre-quentemente na vigência de níveis elevados de PTH (Evidência).

2 Prevenção e tratamento do hiperpara-tireoidismo secundário na DRC

Pacientes com DRC estágios III e IV

2.1 Nos pacientes com DRC estágios III a V, os níveis ideais de PTH não são conhecidos. No entanto, sugerimos que os pacientes com níveis de PTH acima do limite su-perior de referência para o méto-do sejam avaliaméto-dos quanto à pre-sença de hipocalcemia, hiperfos-fatemia ou fração de excreção de P elevada, e deficiência de 25-hi-droxivitamina D (25-vit D). Se fo-rem detectadas alterações nesses parâmetros, estes devem ser corri-gidos; sais de Ca para correção da hipocalcemia, orientação dietética e/ou uso de quelantes de P para correção da hiperfosfatemia e uso de ergocalciferol (vitamina D2) ou colecalciferol (vitamina D3) para correção da hipovitaminose D (Evidência).

2.2 Se os níveis de 25-vit D forem in-feriores a 30 ng/mL, inicia-se a su-plementação com vitamina D₂ ou vitamina D₃ (Tabela 2) (Opinião).

Tabela 1 FrequênciaDeavaliação Dosníveis De PtH nos DiFerentesestágiosDa

Drc Estágio da

DRC (mL/min)TFG Frequência de coleta

III 30 – 59 Anual

IV 15 – 29 Semestral

V ou VD < 15 ou

diálise Trimestral

1.2 Deve-se modificar a frequência de avaliação dos níveis séricos de PTH se os resultados das análises mostrarem uma tendência de ele-vação ou de descenso ou após a instituição do tratamento, seja ele para reduzir ou elevar os níveis de PTH (Opinião).

1.3 A amostra de sangue para dosa-gem do PTH deverá ser obtida, preferencialmente em jejum, nos pacientes com DRC em tratamento conservador ou naqueles em diáli-se peritoneal (DP). Nos pacientes em hemodiálise (HD), as amostras poderão ser obtidas no início da sessão de diálise (Opinião).

Os laboratórios de análises clí-nicas devem informar ao médico qual o método que utilizam para a

(18)

2.2.1 Durante a suplementação com vitamina D₂

ou D₃, os níveis séricos de cálcio (Ca) e P de-vem ser analisados a cada 2 meses (Opinião).

2.2.2 Se os níveis séricos de Ca forem superiores

aos limites de referência do método, suspen-der a suplementação (Evidência).

2.2.3 Se o P sérico for superior ao valor de

referên-cia, inicia-se ou ajusta-se a dose de quelan-tes de P. Se após essa conduta a fosfatemia persistir elevada, suspender a suplementação com vitamina D₂ ou D₃ (Opinião).

2.3 Se os níveis séricos de PTH permanecerem elevados apesar da correção dos fatores des-critos anteriormente, indica-se o tratamento com calcitriol ou análogo da vitamina D. Recomenda-se o tratamento com calcitriol na dose de 0,25-0,5 mg/dia. Entretanto, o Ca e o P séricos devem permanecer dentro dos limites de referência, além de a função renal permanecer estável (Evidência).

Pacientes com DRC estágio V ou V D

2.4 Pacientes com DRC estágio V ou V D devem manter os níveis de PTH entre 2 e 9 vezes o valor superior do método. No entanto, se as avaliações mostrarem tendência de elevação ou redução nos níveis de PTH, medidas tera-pêuticas devem ser introduzidas e a frequên-cia de dosagem aumentada (Evidênfrequên-cia).

2.5 Pacientes com PTH elevado ou com tendên-cia à elevação devem ser tratados com calci-triol ou análogos de vitamina D e/ou calcimi-méticos (Evidência).

2.6 O critério de seleção para a escolha da droga deve levar em consideração o perfil bioquí-mico do Ca e P do paciente (Opinião):

2.6.1 Pacientes com hipercalcemia e/ou

hiperfosfa-temia, o uso de calcitriol ou de análogos da vitamina D devem ser evitados até a corre-ção dos níveis de Ca e de P (Evidência).

2.6.2 Pacientes com hipocalcemia, o uso de

calci-mimético deve ser evitado até a correção dos níveis de Ca (Evidência).

2.7 Pacientes tratados com calcitriol ou análo-gos de vitamina D que desenvolvam hiper-calcemia e/ou hiperfosfatemia devem ter a dose da medicação reduzida ou suspensa (Evidência).

2.8 Pacientes tratados com calcimiméticos que desenvolvam hipocalcemia devem ter a sua dose reduzida ou suspensa de acordo com a gravidade da hipocalcemia e quadro clínico apresentado pelo paciente (Evidência).

2.9 A escolha do tipo de quelante de P, bem como a sua dose, devem ser ajustadas de for-ma a permitir que níveis séricos de Ca e P mantenham-se dentro dos valores de referên-cia, possibilitando o tratamento do hiperpa-ratireoidismo secundário (HPS) (Opinião).

2.10 Pacientes que apresentam redução dos níveis

de PTH abaixo de 150 pg/mL devem ter as doses de calcitriol ou análogos de vitamina D e/ou calcimiméticos reduzidas ou suspen-são das drogas (Evidência).

2.11 O controle de tratamento deve ser feito por

meio da dosagem mensal de PTH, Ca, P até que os níveis de PTH estejam estáveis dentro da faixa recomendada (Opinião).

2.12 Pacientes que, a despeito das medidas

clíni-cas e terapêuticlíni-cas adotadas, persistirem com níveis de PTH acima da faixa recomendada devem ser tratados com paratireoidectomia (Evidência).

Tabela 2 suPleMentaçãocoMergocalciFerol (vitaMina D2) oucolecalciFrol (vitaMina D3) coMBasenos níveisséricosDe 25-vit D

Nível sérico (ng/mL) Dose de ergocalciferol ou colecalcifrol Tempo de suplementação < 5 50.000UI/sem/12 sem. Após, 50.000UI/mês 6 meses e repetir dosagem 25-vit D 5 – 15 50.000UI/sem/4 sem. Após, 50.000UI/mês 6 meses e repetir dosagem 25-vit D

(19)

9 Prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo secundário na DRC

R

acional

Nos pacientes com DRC, os níveis séricos de PTH se elevam quando a TFG diminui abaixo de 60 mL/ min/1,73 m2_.1_{As alterações ósseas decorrentes do}

ex-cesso de PTH podem estar presentes já no estágio III da DRC. Com a progressão da doença renal, estas alterações tornam-se mais evidentes. Dessa forma, a avaliação dos níveis séricos de PTH se inicia a partir do estágio III.

As técnicas empregadas para a determinação do PTH sérico são: imunorradiometria (IRMA) e imuno-quimioluminescência (ICMA). Essas técnicas superes-timam os níveis de PTH biologicamente ativos, pois detectam fragmentos não ativos da molécula2_{, o que}

explica a presença de altos níveis de PTH associados à doença óssea de baixa remodelação em alguns pacien-tes.3-5_{Novos ensaios para dosagem desse hormônio}

têm sido desenvolvidos, porém, até o presente mo-mento, não existem estudos que demonstrem a supe-rioridade desses ensaios, com relação aos anteriores, uma vez que não foram realizados estudos com biop-sia óssea, para avaliar se distintas faixas de níveis de PTH são capazes de predizer que tipo de lesão óssea acomete o paciente.6-9

Vale lembrar que existem vários testes para dosa-gem de PTH. A maioria dos estudos realizados até a publicação do KDOQI 2003 baseou-se nos resultados com o teste produzido pela Nichols (Allegro) e que atualmente não é comercializado.10_{Estudo publicado}

recentemente comparou resultados de dosagem do PTH empregando-se os testes disponíveis no merca-do, com os resultados obtidos com o teste da Nichols/ Allegro. Os resultados mostraram uma variabilidade significante do resultado do nível de PTH nos diferen-tes diferen-tesdiferen-tes, pois esdiferen-tes diferen-tesdiferen-tes dosavam quantidades dife-rentes de moléculas ativas ou inativas do PTH.11-12

É de fundamental importância que as amostras co-lhidas, para a dosagem do PTH, sejam imediatamen-te colocadas em gelo, rapidamenimediatamen-te centrifugadas em centrífuga refrigerada, evitando, assim, que a molécu-la se degrade, o que poderia interferir nos resultados. Importante também é ter conhecimento do método empregado para a dosagem bem como os valores de referência do laboratório.

A FA é uma enzima que retira o P das proteínas e dos nucleotídeos. Está presente em todo o organismo na forma de isoenzimas específicas para cada tecido. Altas concentrações de FA são encontradas no fíga-do e nos ossos, portanto, elevações na fíga-dosagem sérica desta enzima ocorrem por alterações hepáticas, alta remodelação óssea ou metástases ósseas. Os valores

de FA também se encontram aumentados nos casos de crianças em fase de crescimento ósseo ou após fratu-ras. A dosagem da FA nos pacientes com DRC, desde que não apresentem alterações hepáticas, serve como um teste adjunto no diagnóstico do DMO subjacente e também como um parâmetro no acompanhamento do tratamento do HPS.

Nos pacientes com DRC estágios III a V (conser-vador), os níveis ideais de PTH não são conhecidos. Nos estágios iniciais da DRC, as alterações dos ní-veis de PTH representam a adaptação do organismo à perda da função renal, visando manter os níveis de Ca e P séricos adequados. Ainda não sabemos como distinguir uma resposta adaptativa de uma situação anormal. Portanto, a melhor conduta será aumentar a frequência de dosagem dos níveis de PTH se hou-ver uma tendência à elevação desse hormônio e, nesse caso, iniciar o tratamento com calcitriol ou análogos da vitamina D após correção da hipocalcemia, da hi-perfosfatemia ou da deficiência de vitamina 25-vit D, se estiverem presentes.

A suplementação com Ca, nos pacientes com DRC nos estágios III a V (conservador), deve ser cautelosa e apenas nos casos diagnosticados de hipocalcemia. Estudos com população normal13_{e pacientes com}

DRC em tratamento conservador14_{já demonstraram}

um aumento do risco cardiovascular e da calcificação coronariana associados à suplementação de Ca.

Devemos acompanhar os níveis de P séricos e na-queles pacientes com níveis elevados, iniciar dieta e uso de quelantes à base de Ca quando necessários.

Recentemente, demonstrou-se que pacientes em tratamento conservador e com níveis normais de P podem apresentar elevação dos níveis séricos de PTH e do FGF-23, sugerindo uma sobrecarga de P. Portanto, a fosfatemia parece não ser um marcador ideal da carga de P no organismo, chamando aten-ção para a importância do controle do conteúdo de P na dieta e da monitoração da fração de excreção de P em fases precoces da DRC.15

A 25-vit D tem duas formas e inúmeros metabó-litos. As duas formas são o ergocalciferol (vitamina D₂) e o colecalciferol (vitamina D₃) e seus principais metabólitos são o calcidiol ou 25-vit D e o calcitriol ou 1,25-vit D. O termo 25-hidroxivitamina D não deve ser confundido com calcitriol que, na verdade, se trata de um hormônio sintetizado principalmente nos rins, a partir da 25-vit D.

Os níveis séricos de 25-vit D representam o esto-que corporal de vitamina D. Indivíduos com níveis séricos inferiores a 15 ng/mL são classificados como deficientes em vitamina D, e aqueles cujos níveis

(20)

encontram-se entre 16 e 30 ng/mL, como insuficien-tes. Estudos realizados nos Estados Unidos, Europa e inclusive no Brasil mostram prevalências de 20% a 90% de deficiência/insuficiência nas populações estudadas, independentemente da raça, faixa etária e sexo.16-22

Pacientes com DRC também apresentam elevada prevalência de deficiência deste hormônio.23,24_Alguns

estudos mostram deficiência superior a 70% nos pa-cientes com DRC estágios III e IV.23-25_{Nos pacientes}

em HD e DP, essa prevalência é superior a 90%26-28_e,

nos transplatados renais, superior a 70%.29_{Tanto em}

indivíduos normais como nos pacientes com DRC, níveis reduzidos de 25-vit D associam-se a aumento dos níveis de PTH. Na DRC, a deficiência dessa vi-tamina também está associada a progressão e gravi-dade do HPS. Nos indivíduos normais, a deficiência de 25-vit D está associada à menor densidade mineral óssea e à maior taxa de fraturas,29,30_{o que também foi}

observado nos pacientes em diálise.27,31

Esses dados revelam que tanto a deficiência como a insuficiência de 25-vit D são danosas aos pacientes com DRC, agravando o HPS e causando prejuízo à saúde dos ossos. As principais causas de deficiência/ insuficiência de 25-vit D na DRC são a baixa expo-sição solar, baixa ingestão de alimentos ricos em tamina D e a diminuição da síntese endógena de vi-tamina D na pele. Devemos lembrar que indivíduos idosos também sintetizam menos vitamina D e, por-tanto, têm a deficiência de 25-vit D agravada quando na presença de DRC. Também indivíduos de cor de pele negra apresentam maior risco de deficiência/in-suficiência de 25-vit D, pois a presença da melanina diminui a síntese cutânea da vitamina D.31,32

A prevenção e o tratamento da insuficiência/defici-ência de vitamina D nos pacientes com DRC estágios 3 e 4 têm sido preconizados visando reduzir a frequência e a gravidade do HPS.33_{Poucos são os estudos que}

ava-liaram a efetividade da suplementação com vitamina D₂ ou D₃ na DRC. A suplementação com ergocalciferol re-duziu os níveis de PTH nos pacientes com DRC estágio 3.34-36_{Nos pacientes em HD ou DP, a reposição de}

ergo-calciferol foi segura e efetiva para normalizar os níveis de 25-vit D, o mesmo não ocorrendo com os níveis de PTH.25-27_{Até o momento, a efetividade da reposição de}

vitamina D₂ou D₃ neste grupo de pacientes não está es-tabelecida. Deve-se ressaltar que o calcitriol não deve ser usado para tratar insuficiência /deficiência de 25-vit D.

No Brasil foi recentemente lançada uma prepara-ção comercial de vitamina D₃ (colecalciferol – Addera D3 ®_{– 134 UI/gota) como único elemento da}

formula-ção, pois em geral, as apresentações estão associadas

à vitamina A, Ca ou associadas à polivitamínicos, porém em baixa concentração. Esta nova formula-ção muitas vezes não supre a necessidade de reposi-ção de 25-vit D nos casos de deficiências mais graves. Recomenda-se, então, manipular na forma de gotas. A concentração mais preconizada é de 1.000 UI/gota. Vale ressaltar que essa vitamina deve ser armazenada em geladeira e protegida da luz.

Os níveis séricos ideais de PTH para pacientes com DRC, seja em tratamento conservador ou em diálise, continuam a desafiar os nefrologistas. Fatores ligados à metodologia empregada na dosagem do PTH, a falta de correlação entre histologia óssea e valores interme-diários de PTH dificultam a determinação de níveis ótimos desse hormônio.12,37_{Estudos mostraram}

asso-ciação entre aumento da mortalidade e níveis reduzi-dos ou elevareduzi-dos de PTH nos pacientes em diálise.38-40

Dessa forma, deve-se evitar manter os pacientes com níveis extremos e daí a sugestão de valores entre 2 e 9 vezes o limite superior do método. O seguimento, ao longo do tempo, é imprescindível para a conduta terapêutica. Detectando-se tendência de aumento ou redução do intervalo recomendado, medidas imedia-tas devem ser adotadas para o retorno aos níveis su-geridos. O tratamento com calcitriol ou análogos de vitamina D e/ou calcimiméticos deve ser instituído. O critério de escolha da droga depende dos níveis séricos de Ca e P. Dessa forma, pacientes com hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia não devem utilizar calcitriol ou análogos de vitamina D, e pacientes com hipocalcemia não podem ser tratados com calcimiméticos.

Pacientes com DRC, especialmente em diálise, apresentam níveis reduzidos de calcitriol.41_{Esse é}

um dos fatores responsáveis pelo desenvolvimento e progressão do HPS, tanto por reduzir a absorção intestinal de Ca, levando à hipocalcemia, como por diminuir o controle da síntese e secreção de PTH. Além disso, na DRC, a expressão dos receptores da 25-vit D está diminuída nas glândulas da paratireoi-de, limitando a ação do calcitriol na inibição do gene do PTH.42-44

Os principais efeitos adversos do tratamento com calcitriol são a maior absorção intestinal de Ca e P podendo produzir hipercalcemia, hiperfosfatemia e aumentar o produto Ca x P.45_{Além disso, o}

calci-triol pode reduzir a formação óssea e originar uma condição de doença óssea de baixa remodelação, a chamada doença óssea adinâmica.46,47_{Por tais}

mo-tivos, os níveis séricos de PTH, Ca e P devem ser monitorados no curso do tratamento com calcitriol e sua dose ajustada para manter os níveis recomen-dados desses elementos.

(21)

11 Prevenção e tratamento do hiperparatireoidismo secundário na DRC

Calcitriol pode ser administrado tanto nas formas diária por via oral ou intermitente (em pulso), via intravenosa ou oral, 2 a 3 vezes por semana. A ad-ministração intermitente parece ser mais efetiva para controlar os níveis de PTH do que a forma diária.48,49

No entanto, não há um consenso na literatura sobre a melhor via de administração, assim como a melhor dose e frequência. Nos pacientes com hiperparati-reoidismo leve a moderado não há diferença entre o uso oral intermitente ou diário na redução dos níveis de PTH.10,11_{Nas formas graves, recomenda-se o uso}

intermitente.

Não existe um consenso na literatura sobre o uso de calcitriol intermitente oral ou intravenoso. O K/ DOQI analisou quatro estudos clínicos controla-dos nos quais a administração intermitente intrave-nosa foi comparada com a oral e concluíram que a intravenosa foi mais efetiva na supressão dos níveis de PTH.48,52-54_{No entanto, estes estudos apresentam}

diferenças metodológicas que limitam os resultados. Dois destes compararam tratamento oral diário com tratamento intravenoso intermitente (3x/semana), portanto, não é possível concluir que o oral intermi-tente é inferior ao intravenoso.48,51_{Além disso, os}

ní-veis de PTH no início do estudo eram inferiores a 400 pg/mL, ou seja, formas mais leves de HPS.

Slatopolsky e cols. comparam formas oral e intra-venosa intermitentes e demonstraram que a intrave-nosa foi mais efetiva.55_{Outros estudos não}

observa-ram diferença entre as formas de administração.56-58

No hiperparatireoidismo leve a moderado tanto a via oral como intravenosa são efetivas. Nas formas mais graves a terapia intravenosa é mais eficaz.59,60

No entanto, faltam na literatura estudos clínicos que definam a melhor forma de administrar calcitriol.19

Nos pacientes em hemodiálise recomenda-se o uso intravenoso quando a dose for superior a 1 mg. Para pacientes em DP ou em tratamento conservador reco-menda-se o uso oral, preferencialmente à noite.

As doses iniciais de calcitriol devem ser ajustadas de acordo com os níveis de PTH e gravidade do HPS. O ajuste da dose deve ser realizado a cada quatro se-manas, no mínimo, nos três primeiros meses, quando a queda do PTH pode ser observada e há o risco de supressão acentuada. Estudos prospectivos mostram que pacientes com hiperparatireoidismo severo, isto é, com níveis de PTH superiores a 600 pg/mL, preci-sam de doses mais elevadas de calcitriol. Além disso, o tempo de tratamento é mais prolongado para ava-liar resposta – no mínimo de 12 a 24 semanas.61,62

Diversos fatores são associados à falta de res-posta ao uso de calcitriol: o volume das glândulas

paratireoides, a menor sensibilidade ao Ca, a menor densidade de receptores da 25-vit D ou o desenvol-vimento de hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia.43,63-65

Estudos sugerem que os análogos da vitamina D controlam efetivamente os níveis de PTH com menor incidência de efeitos colaterais, como hiperfosfate-mia e hipercalcehiperfosfate-mia. Dentro dessa classe de drogas, o paricalcitol é o composto mais estudado. Sprague e cols.,66_{em um estudo duplo-cego randomizado,}

estu-daram a eficácia do calcitriol e paricalcitol em supri-mir a produção de PTH. Esses autores mostraram que ambas as drogas, são eficazes, porém os pacientes tra-tados com paricalcitol controlaram mais rapidamente os níveis de PTH. Esse estudo revelou também que a incidência de hipercalcemia foi semelhante nos dois grupos; porém, nos pacientes tratados com parical-citol, a hipercalcemia mantida foi menos frequente.

Quanto ao tratamento com calcimimético, o mes-mo se baseia na sua ligação com o receptor de Ca pre-sente nas células paratireoides de forma a mudar a sua conformação, possibilitando melhor interação do Ca com este receptor e proporcionando maior supressão da secreção e síntese de PTH. Moe e cols.67_{em uma}

análise secundária de três estudos randomizados e con-trolados que compararam a eficácia da terapêuticapa-drão (uso de quelantes de P associados a calcitriol ou análogos de vitamina D) contra um grupo de pacientes que utilizaram a terapêutica-padrão acrescida do cal-cimimético (cinacalcete), mostraram que o acréscimo do cinacalcete permitiu que maior proporção de pa-cientes atingissem níveis adequados de Ca, P e PTH. Entretanto, muitos pacientes abandonaram os estudos, diminuindo, assim, sua relevância.

Até o presente momento, a maioria dos estudos falhou na identificação de uma droga ideal, ou seja, que seus efeitos contribuam para melhores desfechos clínicos (mortalidade, hospitalização, fratura, qua-lidade de vida etc.). Isso ocorre, pois a maioria dos estudos apresenta limitações metodológicas (número insuficiente de pacientes, perdas elevadas de segui-mento, tempo de seguimento curto, análises secundá-rias pouco conclusivas ou insuficientes, estudos ob-servacionais etc.). Diante do exposto, não podemos apontar, de forma definitiva, qual o melhor esquema terapêutico para o tratamento do HPS. No entanto, considerando sua fisiopatologia, entendemos que a abordagem deva incluir várias drogas.

Para aqueles pacientes que não respondem aos es-quemas terapêuticos, ou seja, desenvolvem hiperpa-ratireoidismo refratário, resta a paratireoidectomia. Entretanto o nível exato de PTH que determina esta intratabilidade ainda não foi definido.68