Mielitis agudas
lunes, 24 de diciembre de 2007
Mielites agudas
Luís dos Ramos Machado
As mielites agudas são afecções neurológicas caracterizadas por lesões
da medula espinal de instalação aguda. Ocorrem em conseqüência de processos infecciosos, doenças multifocais do sistema nervoso, doenças autoimunes, doenças sistêmicas com repercussão neurológica ou entidades idiopáticas isoladas.
Podem ser considerados dois tipos principais: as doenças infecciosas da medula e as doenças inflamatórias, principalmente as desmielinizantes. Nesta apresentação serão consideradas as mielites infecciosas.
1. classificação das mielites
As mielites infecciosas podem ser classificadas em 3 tipos principais: (a) as mielites primárias; (b) as
mielites secundárias; (c) as infecções que acometem associadamente a medula, os nervos periféricos e os nervos cranianos.
1.1 as mielites primárias
As mielites primárias são aquelas que resultam de acometimento direto da medula pelo agente infeccioso. São reconhecidos 3 tipos: (1) as mielites
transversas; (2) o acometimento das vias de projeção que compõem a substância branca; (3) o acometimento das células nervosas da ponta anterior (Tabela 1). 1.2 as mielites SECUNDÁRIAS
As mielites secundárias são aquelas que acometem primariamente estruturas adjacentes à medula espinal. A partir da quebra das barreiras
naturais que isolam o agente etiológico, pode haver acometimento da medula pelo processo infeccioso. São reconhecidos dois tipos: (1) as mielites que provêm do gânglio sensitivo; (2) as mielites que se originam em abscessos ou granulomas epidurais (Tabela 2). Em ambas as eventualidades, o acometimento medular varia muito em extensão e em intensidade, na dependência do agente etiológico e do estado do sistema imunológico do doente.
1.3 as mielites associadas a neuropatias
Ocasionalmente, as mielites ocorrem associadamente a neuropatias periféricas e a acometimento simultâneo de nervos cranianos.
As situações em que isso ocorre mais frequentemente são: as infecções pelo VZV, a neurossífils, a neuroborreliose, a brucelose, a doença de Wipple e as infecções pelo Mycoplasma pneumoniae.
2. as
manifestações clínicas
As manifestações clínicas das mielites variam de acordo com o local e
com a intensidade do acometimento.
Nas mielites com lesão de ponta anterior, predominam a paralisia flácida, a ausência de reflexos e as fasciculações ao exame eletroneromiográfico.
Nas mielites com lesão das vias de projeção predominam a síndrome do neurônio motor superior, as manifestações sensitivas e as alterações vesicais. Nas mielites transversas, são reconhecidos critérios diagnósticos bem
definidos que podem ser utilizados tanto nas mielites inflamatórias quanto nas mielites infecciosas (Tabela 3).
3. os
exames auxiliares
Os exames auxiliares mais importantes para o diagnóstico das mielites são: (1) os exames de neuroimagem; (2) o exame de líquido cefalorraquidiano (LCR); (3) em menor grau, os exames de neurofisiologia clínica, em especial a eletroneuromiografia.
Os exames de neuroimagem, especialmente a ressonância magnética (RM) são de extrema importância: (1) permitem, frequentemente, localizar a lesão, determinar sua extensão e seu tipo morfológico; (2) permitem excluir processos compressivos da medula, habitualmente de âmbito neurocirúrgico e muitas vezes exigindo tratamento urgente. Apesar de sua importância, nas mielites, estes exames são inteiramente inespecíficos, não permitindo estabelecer o diagnóstico etiológico.
O exame de LCR é, certamente, aquele que fornece informações que
permitem uma aproximação maior do diagnóstico etiológico. Entretanto, deve ser utilizado preferencialmente em conjunto com exames de neuroimagem e
interpretado com cautela à luz dos dados clínicos. As alterações mais
frequentemente encontradas ao exame de LCR constam da Tabela 4 (infecções agudas do sistema nervoso, incluindo as mielites virais), da Tabela 5
(neurolisteriose), da Tabela 6 (neurotuberculose e neuromicoses) e da Tabela 7 (neuroesquistossomose e neurocisticercose).
4. o tratamento
O tratamento das mielites deve ser instituído o mais precocemente possível e difere de acordo com a fase da doença.
4.1 a fase aguda
Na fase aguda deve ser feito o tratamento específico levando em
consideração alguns fatos importantes: (1) muitas vezes é necessário introduzir tratamento empírico, considerando que o diagnóstico de certeza é difícil e muitas vezes impossível de conseguir (estima-se que cerca de 30 a 50% das mielites ficam sem diagnóstico etiológico); (2) deve ser feito levantamento cuidadoso das opções terapêuticas disponíveis, uma vez que grande parte dos agentes infecciosos não tem tratamento específico ou esse tratamento não funciona adequadamente; (3) frequentemente é necessário utilizar elementos auxiliares relacionados a alterações sistêmicas concomitantes ou a alterações cutâneo-mucosas que possam ter constituído a porta de entrada do agente infeccioso para iniciar o tratamento empírico; (4) algumas infecções sistêmicas possivelmente associadas às mielites, sobretudo do trato respiratório e do
trato gastrointestinal, devem ser tratadas rapidamente, mesmo que não haja evidência de atividade causal; (5) deve haver cuidado extremo para não prejudicar o
doente ao utilizar esquemas imunossupressores (pulsoterapia) sem a exclusão adequada de etiologias infecciosas. Entretanto a pulsoterapia pode ser
utilizada (obedecendo a cuidados rigorosos), uma vez que haja indícios claros de resposta terapêutica favorável à medicação utilizada. Há duas justificativas principais para esta conduta: (a) o edema que acompanha as mielites infecciosas
costuma ter participação importante no quadro clínico dos doentes; (b) muitas vezes o quadro vasculítico secundário à infecção é responsável por lesões medulares definitivas.
Os herpesvírus são alguns dos poucos agentes etiológicos com tratamento específico. O HSV-2 deve ser tratado com o esquema clássico de aciclovir EV (10 mg/Kg cada 8 horas por 3 a 4 semanas, dependendo da gravidade e da evolução da mielite) ou, alternativamente, foscarnet EV (40 mg/Kg cada 8 ou cada 12 horas por 3 semanas). CMV e EBV devem ser tratados com ganciclovir EV (dose de ataque: 5 mg/Kg 12/12 horas por 3 semanas; dose de manutenção 5 mg/Kg/dia 5 a 7 dias por semana). É necessário extremo cuidado com os efeitos colaterais destas drogas: especialmente as funções renal e hepática, bem como as alterações hematológicas devem ser monitoradas rigorosamente.
Em relação à neurotuberculose, as drogas que podem ser utilizadas constam da Tabela 8.
De modo semelhante, as drogas mais utilizadas em neuromicoses estão relacinadas na Tabela 9.
Em relação à
esquistossomose, o tratamento deve ser feito em duas fases. Na primeira fase, imediatamente após o início do quadro clínico devem ser administrados corticosteróides, para
controlar o processo inflamatório envolvido na imunopatogenia da doença. Deve ser utilizada, na fase mais aguda, a dexametasona, em doses variando de 8 a 12 mg/dia ou a prednisona na dose de 60 a 120 mg/dia. As doses destas medicações devem diminuir progressivamente até um esquema de manutenção menos agressivo (dexametasona 0,75 a 1,5 mg/dia ou
prednisona, na dose de 20 a 40 mg/dia). O tratamento com corticosteróides deve ser mantido enquanto houver manifestações clínicas. Na segunda fase, uma vez estabilizado o quadro clínico, e apenas nessa ocasião, deve ser feito o
tratamento específico parasiticida: (a) praziquantel, na dose de 60 mg/Kg/dia por 3 dias consecutivos; (b) alternativamente, pode ser utilizada a
oxaminiquina em duas doses de 10 mg/kg em um só dia. No caso da
neurocisticercose, a controvérsia quanto à necessidade da utilização de parasiticidas é ainda mais intensa do que nas formas encefálicas. Muitos autores, entre os quais se alinha o Grupo de Neuroinfecção do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, preferem não utilizar parasiticidas nestes doentes, por dois motivos: (a) nas formas
racemosas do canal raquidiano, comprovadamente os parasiticidas não têm ação perceptível clinicamente, nem por imagem, nem pelo exame de LCR; (b) supondo que os parasiticidas sejam eficazes nas formas intramedulares, o possível dano secundário à inflamação induzida pelo parasiticida é imprevisível e sempre muito grave. O tratamento com drogas anti-inflamatórias deve ser feito
sistematicamente e por longos períodos. Em situações especiais, considerando-se cada caso, é indicada a retirada cirúrgica das vesículas parasitárias.
O tratamento da
neurossífilis e da neuroborreliose não difere daquele utilizado para as formas meningoencefalíticas dessas doenças.
4.2 a fase crônica
Uma vez que a recuperação dos doentes com mielite costuma ser lenta e as
seqüelas habitualmente são importantes, é necessária programação de atendimento multidisciplinar para acompanhamento a longo prazo.
As principais medidas são: (1) técnicas de reabilitação, quando
necessário em centros especializados; (2) educação familiar ou dos cuidadores; (3) re-inserção adequada no ambiente profissional, escolar e familiar; (4)
tratamento adequado da depressão (até 25% desses doentes cometem suicídio); (5) tratamento da espasticidade, medicamentoso e fisioterápico; (6) tratamento adequado da bexiga neurogênica; (7) tratamento da disfunção sexual.
5. o
prognóstico
O prognóstico é muito variável e depende de diversos fatores, entre os quais podem ser considerados: (1) o agente etiológico envolvido; (2) a disponibilidade de medicação eficaz; (3) a precocidade na instituição do tratamento; (4) a presença de fenômenos vasculíticos associados; (5) a ocorrência de aracnoidite.
Tabela 1. Mielites primárias
topografia agente etiológico mielites transversas Infecções agudas diretas · Herpesvírus CMV, EBV,HSV-2
· Mycoplasma pneumoniae (invasão direta, neurotoxinas, complexos imunes, vasculite) · Chlamydia psittaci Meningites crônicas
· Retrovírus: HIV (mielopatia aguda; mielopatia crônica vacuolar); HTLV-I (HAM / TSP)
· Neuromielite óptica subaguda associada ao vírus Inoue-Melnick (Cuba)
· Brucelose · Neuroborreliose · Febre recorrente · Neurossífilis Pós-infecciosas · Influenza
· Caxumba · Rubéola · Varicela · Varíola
· Encefalite eqüina do Oeste
· Doença da arranhadura do gato (Bartonella henslae) Pós-vacinais · Encefalite japonesa · Vaccínia · Raiva Reagudização
· Herpesvírus latentes, sobretudo VZV (desmielinização e necrose) Infartos medulares
· complicação de meningites meningocócicas · vasculopatias secundárias a tuberculose, fungos e parasitoses Abscessos epidurais
· Abscessos bacterianos tratados inadequada ou tardiamente Abscessos intra medulares · Staphilococcus aureus · Pneumococos · Tuberculose · Granulomas da brucelose · Leptospirose · Listeria monocytogenes
Parasitas
· reativação da toxoplasmose em doentes com AIDS · Neuroesquistossomose · Neurocisticercose substância branca infecções agudas diretas
· as mesmas que causam mielites transversas meningites crônicas
· as mesmas que causam mielites transversas
pós-infecciosas
· as mesmas que causam mielites transversas
pós-vacinais
· as mesmas que causam mielites transversas
reagudização
· as mesmas que causam mielites transversas ponta anterior enterovírus
· Poliovírus 1, 2 e 3 (formas mais graves)
· Coxsackie A e B; echovírus; hepatite-A, enterovírus tipos 70 e 71 (formas mais leves)
arbovírus
· West-Nile e vírus da hepatite C (flavivírus) · Encefalite eqüina do Leste e do Oeste (alfavírus)
Tabela 2. Mielites secundárias
topografia agente etiológico comentários provenientes do gânglio sensitivo · VZV, HSV-2 · Replicação do vírus · Acometimento do
segmento correspondente, incluindo a substância branca posterior · Acometimento das
raízes e dos nervos do segmento · Tabes dorsalis · Degeneração de fibras sensitivas grossas · Acometimento
proprioceptivo
provenientes de abscessos epidurais e granulomas · Osteomielite · Imunossupressão · Tuberculose · Fungos · Contaminação cirúrgica
· Contaminação de punção lombar
· Contato com áreas endêmicas de equinococose
· Síndrome de compressão radicular · Compressão de cauda eqüina
· Abscessos anteriores: mais frequentemente
causados por osteomelite das vértebras e/ou discos intervertebrais · Abscessos posteriores: habitualmente via
henatogênica ou hematoma epidural
Tabela 3. Critérios diagnósticos clínicos das mielites transversas
· Alterações sensitivas, motoras ou autonômicas atribuíveis a disfunções da medula espinal
· Sinais ou sintomas de acometimento bilateral · Nível sensitivo claramente definido
· Inflamação local definida por: (1) aumento do número de células no LCR e/ou (2) elevação do índice de IgG de Link e Tibbling e/ou (3) elevação do índice de anticorpos específicos de Reiber e Felgenhauer e/ou (4) realce por contraste paramagnético à RM
· Progressão até o nadir entre 24 h e 21 dias
Tabela 4. O exame de LCR em infecções agudas do sistema nervoso.
variável bacterianas virais mielites por herpesvírus nº de células
elevado (95%) dos casos; mais freqüente: de 100 a 2.000 elevado (100%); mais frequente: de 10 a 500 elevado (90%); mais frequente: de 10 a 100 linfócitos / monócitos
raros na fase inicial; aumentam na evolução favorável
predomínio absoluto (>60% do perfil)
as células mais frequentes (>40% do perfil) em HSV-2 e VZV
neutrófilos
geralmente acima de 90% do perfil; persistem assim por >48 h
eventuais na fase aguda;
enterovírus: até 95% do perfil; desaparecem em < 48 h
50 a 80% do perfil em mielites ascendentes pelo CMV; percentuais baixos nos outros herpesvírus
plasmócitos
não costumam aparecer;
presentes nas formas cronificadas frequentes frequentes macrófagos
sem pigmento hemossiderótico
sem pigmento hemossiderótico
habitualmente sem pigmento hemossiderótico proteínas totais elevadas (95%); mais freqüente: de 80 a 1.000 mg
na fase inicial: normais;
na fase de recuperação: até 80-100 mg
elevadas (95%);
mais freqüente: até 200 mg glicose muito baixa (99%);
varia com a glicemia
Normal;
eventualmente diminuída em HSV-2; varia com a glicemia
normal (60-70%);
discreta/ diminuída (30-40%), sobretudo em VZV varia com a glicemia
lactato muito elevado (99%); não varia com a glicemia
normal;
eventualmente elevado em HSV-2; não varia com a glicemia
normal (60-70%);
discreta/ elevado (30-40%) não varia com a glicemia
ADA
normal na fase aguda;
elevada: sofrimento do encéfalo normal elevada globulinas gama
aumento não tem significado; não há imunoprodução local
normal;
não há imunoprodução local
normais na fase inicial (10 dias); elevadas (até 25%) depois;
costuma haver imunoprodução local depois da primeira semana
antígenos (ex. direto) antes de antibióticos: 40 a 90%; depois de antibióticos: < 40% ausentes ausentes antígenos (látex)
meningo: sens. 33 a 70%; espec. 100% pneumo: sens. 69 a 100%; espec. 96% hemófilos: sens. 78 a 86%; espec. 100% estrepto b: sens. 79%; espec. 100% ausentes ausentes culturas 70 a 85% positivas em até 48h negativas negativas seqüências DNA
não disponíveis comercialmente
disponíveis para enterovírus: sens. 97%; espec. 100%
muito pouco usados na prática (baixa relação custo/benefício)
PCR até 4-5 dias de evolução: sens. 80-95%; espec. 90-100%
depois da primeira semana: sensibilidade <50% anticorpos ausentes
pesquisa obrigatória em meningites de repetição: HSV-2 (sens. e espec. >90%)
comparar com níveis séricos
não detectados ou títulos baixos nos primeiros 7-10 dias;
depois da primeira semana: viragem ou elevação significativa dos títulos de IgG
sens. 80-90%; espec. 90%
IgM é rara; pode estar ausente na fase aguda (geralmente é reagudização)
pode haver coativação da reação imunológica em relação a outros herpesvírus (mais de uma reação positva simultâneamente).; o agente etiológico costuma ter títulos mais elevados
comparar com níveis séricos: índice de anticorpos específicos de Reiber e Felgenhauer Tabela 5. O LCR na Neurolisteriose. Variável meningite meningoencefalite romboencefalite / mielite
Aumento do nº de células ++ ++ -/+ Predomínio de neutrófilos +++ +++ Aumento de proteínas -/+ + ++ Diminuição de glicose -/+ -/+ Aumento de lactato
-/+ -/+ Aumento de ADA + ++ Presença de bactérias 30% 30% 4% Culturas positivas 50% 50% 30-40% Bandas oligoclonais -/+
Tabela 6. O exame de LCR em Neurotuberculose e em Neuromicoses. variável fungos tuberculose nº de células elevado (95%); mais frequente: de 10 a 500 elevado (95%); mais frequente: de 10 a 500 linfócitos / monócitos
variam de exame para exame; mais frequente: acima de 50%
variam de exame para exame; mais frequente: acima de 50% neutrófilos marcadores de agudização variam de exame para exame; mais frequente: abaixo de 50%
marcadores de agudização
variam de exame para exame; mais frequente: cerca de 30%
eosinófilos
achado ocasional: percentuais baixos
achado ocasional: percentuais baixos plasmócitos frequentes muito frequentes macrófagos
sem pigmento hemossiderótico; eventual/: fungos fagocitados
sem pigmento hemossiderótico proteínas totais elevadas (95%);
mais freqüente: até 200 mg; pode chegar a mais de 1.000 mg (histoplasmose)
elevadas (95%);
mais freqüente: até 200 mg glicose discretamente diminuída (>90%) com glicemia normal: 30 a 40
discretamente diminuída (>90%) com glicemia normal: 20 a 30 lactato discretamente elevado (>90%) não varia com a glicemia
discretamente elevado (>90%) não varia com a glicemia ADA elevada; elevada;
não é específica para Tbc
globulinas gama
eventual passagem do soro; não há imunoprodução local
eventual passagem do soro; não há imunoprodução local
antígenos (ex. direto)
Cripto: sens. 90%; espec. 100% outros fungos: não disponível sensibilidade baixa antígenos (látex)
Cripto: sens. 91%; espec. 95% outros fungos: não disponível
não disponível comercialmente
culturas
positivas em 25 a 50% até 30 dias
positivas em 52 a 83% até 90-120 dias seqüências DNA não disponível PCR: sens. 40 a 70%; espec. 90%; utilizar o sedimento anticorpos
Histo, Paracoco, Candida e Aspergilos: baixas sensibilidade e especificidade (<30%);
quando positiva, excelente correlação clínica;
freqüentemente torna-se positiva apenas depois do tratamento com antifúngicos
não disponível
Tabela 7. O LCR na Neuroesquistossomose e na Neurocisticercose.
variável esquistossomose cisticercose
nº de células
elevado (95%) nas formas agudas mais frequente: de 5 a 50
normal (60-90%) nas formas crônicas
elevado (95%) nas formas hipertensivas mais frequente: de 10 a 200
normal (60-80%) nas formas epilépticas linfócitos / monócitos variável
mais frequente: acima de 80%
variam de exame para exame mais frequente: acima de 60%
neutrófilos
raros (marcadores de fase aguda) variam de exame para exame; mais frequente: abaixo de 5%
marcadores de agudização variam de exame para exame; mais frequente: abaixo de 10%
eosinófilos
presentes (50-95%) nas formas agudas
marcadores de atividade inflamatória parasitária mais freqüente: acima de 5%
presentes (30-50%) nas formas hipertensivas marcadores de atividade inflamatória
mais freqüente: abaixo de 5%
plasmócitos muito frequentes muito frequentes macrófagos
sem pigmento hemossiderótico
sem pigmento hemossiderótico
proteínas totais
discretamente elevadas (60-70% dos casos); mais freqüente: até 200 mg
muito elevadas (1 a 2% dos casos – paquimeningite): acima do 200 mg
discretamente elevadas (60-70% dos casos); mais freqüente: até 200 mg
muito elevadas (1 a 2% dos casos – paquimeningite): acima do 200 mg glicose habitualmente normal (80-90%) hipoglicorraquia discreta (5 a 10%) habitualmente normal (80-90%)
hipoglicorraquia: tendência a pior prognóstico lactato habitualmente normal (80-90%) elevação discreta (5 a 10%) habitualmente normal (80-90%) valores aumentados: prognóstico pior
ADA habitualmente normal
elevada quando há aumento de células (70-80%); normal nas fases sem inflamação
globulinas gama
passagem do soro ocasionalmente; há imunoprodução local (70-80%)
eventual passagem do soro; há imunoprodução local (70-80%)
pesq. antígenos (ex. direto)
excepcionalmente: presença de ovos
fragmentos de membrana em cisticercose racemososa no LCR
pesq. antígenos
não disponível comercialmente
não disponível comercialmente
em pesquisa: 47-89% dependendo da fase de evolução da doença; está relacionado com a atividade clínica da epilepsia
culturas não se aplica não se aplica seqüências DNA
não disponível comercialmente
não disponível comercialmente
em, pesquisa: sens 96,5%; espec. 100%
anticorpos
usar mais de um teste em paralelo (ideal: 3-4): ELISA, blot, hemaglut, imunofluor
sensibilidade elevada (>90% em pelo menos uma reação) quando há inflamação
sensibilidade menor (30-60%) quando não há inflamação especificidade moderada (70-80%)
ideal pesquisa simultânea no soro: utilizar o índice de anticorpos específicos de Reiber e Felgenhauer
usar mais de um teste em paralelo (ideal: 3-4): ELISA, blot, hemaglut, imunofluor
sensibilidade elevada (>90% em pelo menos uma reação) quando há inflamação
sensibilidade menor (35-90%) quando não há inflamação especificidade elevada (>90%)
ideal pesquisa simultânea no soro: utilizar o índice de anticorpos específicos de Reiber e Felgenhauer
Tabela 8 – Principais Drogas Antituberculosas droga tipo de ação penetração
pela BHE sem meningite
penetração
pela BHE com meningite dose diária
observações / cuidados Isoniazida
bactericida contra bactérias intra e extracelulares
fraca
(20% dos níveis plasmáticos)
boa
(90% dos níveis plasmáticos) adultos: 300 mg VO/IM crianças: 10 mg/Kg VO/IM
controle da função hepática;
piridoxina para evitar neuropatias periféricas
Rifampicina
bactericida contra bactérias intra e extracelulares não penetra fraca
(10% dos níveis plasmáticos) adultos: 600 mg/d VO/EV crianças: 10 mg/Kg VO/EV
controle da função hepática;
interfere com os inibidores das proteases (em HIV+) Etambutol bacterostático
não penetra
média
(10 a 50% dos níveis plasmáticos)
15 a 25 mg/Kg VO
controle de neurite óptica Pirazinamida bactericida
contra bactérias intracelulares
ótima (níveis plasmáticos) ótima (níveis plasmáticos) 20 a 35 mg/Kg VO
controle da função hepática Estreptomicina Bacteriostático
contra bactérias extracelulares não penetra média
(25% dos níveis plasmáticos) adultos: 1g IM crianças: 20 a 40 mg/Kg IM
controle de toxicidade vestibular e auditiva
Tabela 9. Drogas utilizadas nas micoses mais freqüentes fungo droga dose via duração alternativas Cryptococcus neoformans 1.Anfo-B+ 5-FC; depois, Fluconazol; depois, Fluconazol 0,7 mg/Kg/dia 100 mg/Kg/dia 400-800 mg/dia 200 mg/dia EV VO VO VO 2 semanas 2 semanas 8-10 semanas indefinida
1. Ambisome 4 mg/Kg/dia 2. ABLC 5 mg/Kg/dia 3. Itraconazol 400 mg/dia Cândida albicans 1. Anfo-B; 2. depois, Fluconazol; 3. Micafungin (profilaxia em transplantes) 0,7 mg/Kg/dia 400-800 mg/dia 50 a 150 mg/dia EV VO EV 2 semanas 4-6 semanas indefinida 1. Fluconazol VO 400 a 800 mg/dia; 2. Ambisome EV 4 mg/Kg/dia; 3. ABLC EV 5 mg/Kg/dia 4. Voriconazol EV 6 mg/Kg 12/12h (2 doses); depois, 4 mg/Kg; 5. Voriconazol VO 200-300 mg/dia 12/12h
6. Caspofungin EV 70 mg/dia (1º dia);
50 mg/dia nos dias seguintes; 7. Micafungin EV 50 a 150 mg/dia 8.
Anidalafungin EV 100 a 200 mg/dia (dose de ataque); depois, 50 a 100 mg/dia Aspergillus fumigatus 1.
Anfo-B; depois, Itraconazol 1,0 a 1,2 mg/Kg/dia 400 mg/dia EV VO até dose total de 2 g 1. Ambisome > 5 mg/Kg/dia 2. Voriconazol EV 6 mg/Kg 12/12h (2 doses); depois, 4 mg/Kg; 3. Voriconazol VO 200-300 mg/dia 12/12h 4. Posaconazol VO 200 mg 6/6h ou 400 mg 12/12h
5. Caspofungin EV 70 mg/dia (1º dia);
50 mg/dia nos dias seguintes; Histoplasma capsulatum 1. Anfo-B; depois, Itraconazol 0,7 mg/Kg/dia 400 mg/dia EV VO 4 semanas 1 ano 1. ABLC 5 mg/Kg/dia 2. Ambisome 4 mg/Kg/dia
3. Fluconazol 400 a 800 mg/dia
4. Voriconazol VO 200-300 mg/dia 12/12h (em casos rebeldes a tratamento)
Paracoccidioides brasiliensis 1. Itraconazol; 2. Ketoconazol 3. Sulfadiazina; depois, Sulfadiazina 100 a 200 mg/dia 200 a 400 mg/dia 4 a 6 g/dia 2 a 3 g/dia VO VO VO VO 3 a 6 meses 3 a 6 meses 3 a 6 meses 3 a 5 anos 1.
Anfo-B 0,7 mg/Kg/dia 4 semanas 2. Trimetoprin (160 mg/dia) + sulfametoxazol (800 mg/dia) Zygomicetos 1.
ABLC ou Ambisome 5 mg/Kg/dia EV 6 a 8 semanas 1. Anfo-B 0,8 a 1,0 mg/Kg/dia 2. Posaconazol VO 200 mg 6/6h ou 400 mg 12/12h Coccidioides immitis 1. Anfo-B; depois, Fluconazol 0,7 mg/Kg/dia 400 mg/dia EV VO 4 semanas por toda a vida 1. Voriconazol EV 6 mg/Kg 12/12h (2 doses); depois, 4 mg/Kg (ataque); 2. Voriconazol VO 200-300 mg/dia 12/12h (ataque); 3. Fluconazol 400 a 800 mg/dia (ataque) Psudalescheria boydii 1.
Miconazol; 2. Voriconazol 800 mg 8/8 h 300 mg 12/12 h VO VO/IV > 6 meses > 6 meses 1. Itraconazol VO 400 mg/dia Blastomyces dermatitidis 1. Anfo-B; depois, Itraconazol 0,7 mg/Kg/dia 400 mg/dia EV VO 4 semanas 1 ano 1. ABLC 5 mg/Kg/dia 2. Ambisome 4 mg/Kg/dia Sporotrix schenkii 1. Anfo-B; depois, Itraconazol
0,5 a 0,7 mg/Kg/dia 400 mg/dia EV VO 4 semanas 1 ano 1. ABLC 5 mg/Kg/dia 2. Ambisome 4 mg/Kg/dia
