UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia (MED-B60)
Caracterização por estudo anátomo-radiográfico da posição
patelar em pacientes portadores de dor no joelho
Bruno Adelmo Ferreira Mendes Franco
Salvador (Bahia)
Agosto, 2016
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia (MED-B60)
Caracterização por estudo anátomo-radiográfico da posição
patelar em pacientes portadores de dor no joelho.
Bruno Adelmo Ferreira Mendes Franco
Professor orientador: Gildásio de Cerqueira Daltro
Co-orientador: David Sadigursky
Monografia apresentado à Coordenação do
Componente Curricular MED-60, como
pré-requisito parcial à avaliação desse conteúdo
curricular da Faculdade de Medicina da Bahia
da Universidade Federal da Bahia.
Salvador (Bahia)
Agosto,2016
FICHA CATALOGRÁFICA
Ficha catalográfica (elaborada pelo Bibl. ??, instituição?)
1ª Iinha: Número de Cutter//*(Último sobrenome, Nome do aluno)
2ª linha e seguintes:(Título do trabalho)/(Nome completo do Autor. -(Cidade): (Letras iniciais do nome, último sobrenome), (ano).
Em outra linha: (número de páginas iniciais numeradas com algarismos romanos**), (número de páginas numeradas com algarismos arábicos, seguido de p.) (ESPAÇO) il. (se o trabalho tem
ilustrações, fotos, ou desenhos).
Nalinha seguinte: Monografia (especifique a que curso se refere), [cite qual(is) vinculação(ões) institucional(is).
Na linha seguinte: Palavras-chaves: (até quatro). 1. ...; 2. ...; 3. ...; 4. ...; 5. Título (não registre o título do trabalho).
Na última linha (recuado para a direita): CDU: (***)
(*) N° de Cutter//*: seguido de doisespaços; (**) Exemplo: vii, 187p. il. (significado: sete páginas iniciais numeradas com algarismos romanos seguidas de 187 páginas em algarismos arábicos e o trabalho tem ilustrações); (***) CDU (números da Classificação Decimal Universal).
EQUIPE
Bruno Adelmo Ferreira Mendes Franco,Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: brunoadelmo@me.com;
Professor orientador: Prof. Dr. Gildásio de Cerqueira Daltro,Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: gildasio.daltro@yahoo.com.br;
Coorientador: Dr. David Sadigursky, correio-e: davidsad@gmail.com;
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
Ambulatório Prof Francisco Magalhães Neto (AMN)
CLÍNICA ORTOPÉDICA E TRAUMATOLÓGICA - COT
SUMÁRIO
I. RESUMO
6
II. OBJETIVOS
7
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
8
V. METODOLOGIA
11
VI. RESULTADOS
13
VII. DISCUSSÃO
17
VIII. CONCLUSÃO
19
IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
20
X. ANEXOS
I. RESUMO
CARACTERIZAÇÃO POR ESTUDO ANÁTOMO-RADIOGRÁFICO DA ALTURA PATELAR EM PACIENTES PORTADORES DE DOR NO JOELHO: Introdução: A patologia patelar manifesta-se em diferentes entidades
clínicas e podem variar desde instabilidade, luxação ou dor. Dentre as alterações anatômicas que acometem a articulação do joelho a Patela Alta é a que está em maior associação com a instabilidade e a luxação recorrente da articulação patelo femoral. As luxação patelares podem gerar sequelas incapacitantes que variam de dor a instabilidade crônica, sobretudo em pacientes jovens. Justificativa:O diagnóstico de Patela Alta contribui para a prevenção de instabilidades crônicas, luxações redicivantes, fraturas e incapacidade funcional dos pacientes Além disso a escolha da conduta terapêutica, entre tratamento conservador ou cirúrgico, pode ser determinado baseado a altura patelar apresentada pelo paciente. Objetivos:Este é um estudo observacional com objetivo de determinar a prevalência de Patela Alta em pacientes atendidos em dois serviços especializados em Ortopedia e Traumatologia no ano de 2014. Será feita a triagem através dos prontuários dos pacientes e serão medidas as alturas patelares através de dois índices distintos, no sentido de correlacioná-los estatisticamente. Incialmente será feita a medida do Índice de Insall-Salvati e Índice de Caton-Deschamps.
II. OBJETIVOS
PRINCIPAL
- Determinar a prevalência de patela altaem pacientes adultos atendidos em dois ambulatórios de Ortopedia em Salvador-Bahia,
SECUNDÁRIOS
- Correlacionar a altura patelar com sintomas de instabilidade patelar, para cada índice
- Correlacionar a altura patelarcom sintomas de dor anterior no joelhopara cada índice
- Correlacionar a altura patelar com sintomas de luxação no joelhopara cada índice
- Verificar o índice de concordância entre os índices de Insall-Salvati e Caton-Deschamps
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A patela é o maior osso sesamóide do corpo humano, e se desenvolve
circunscrita ao tendão do músculo quadríceps femoral. É um osso plano e triangular que se articula com a fossa intercondilar do femur e portanto faz parte como um importante componente do mecanismo extensor da articulação do joelho(1). A patela exerce um importante papel na proteção do joelho, além de promover sua estabilidade e desempenhar uma importante função biomecânica(2).
Desde os 2 meses de gestação a articulação femoropatelar apresenta sua forma adulta já com a mecânica do joelho normal e amplitude de movimento igual à do momento do nascimento. Com crescimento, a cartilagem na superfície inferior da patela engrossa a 6 a 7 mm, tornando-se a superfície condral mais espessa do corpo humano. A superfície articular da patela é composta de duas facetas: a medial, menor e com contato mais intimo com o côndilo femoral apenas durante a flexão e a faceta lateral que é maior e menos inclinada para coincidir com a face lateral da tróclea. A maior articulação da patela com o troclear ocorre entre a faceta lateral da patela eo sulco troclear lateral(2).
Segundo, Kapandji (2000) o principal grau de liberdade do joelho é de flexo-extensão que está condicionado ao bom funcionamento da articulação femoro-tibial e femoro patelar. Sendo assim, se considerarmos apenas o movimento de flexo extensão podemos atender o joelho como uma superfície em forma de polia deslizante. Desse modo, biomecanicamente, a patela funciona como um alongador do braço de potência do músculo quadríceps femoral, aumentando sua vantagem mecânica favorecendo seu torque e consequentemente reduzindo o trabalho muscular para realizar o movimento de extensão do joelho(3).
A patologia patelar manifesta-se em diferentes entidades clínicas e podem variar desde instabilidade a luxação ou dor isolada no joelho(4). A instabilidade patelar representa uma lesão comum, que acomete na maioria das vezes indivíduos jovens e ativos, já as luxações completas, que são lesões mais graves e com maior
capacidade destrutiva da articulação, acontece tem uma prevalência de 3% de todas as leões do joelho(5).
Dentre as alterações anatômicas que acometem a articulação do joelho a Patela Alta (PA)é a que está em maior associação com a instabilidade e a luxação recorrente da articulação femoropatelar. As luxações laterais ocorrem durante o instante inicial do movimento de flexão do joelho uma vez que a patela é menos estável nos primeiros graus de flexão, antes de acomodar-se com mais congruência na tróclea(6). As luxação patelares podem gerar sequelas incapacitantes que variam de dor a instabilidade crônica, sobretudo em pacientes jovens. Dada importância a esta condição existem relatos de mais uma centena de procedimentos voltados ao tratamento e/ou prevenção da instabilidade patelo-femoral(6)(7).
A despeito da grande produção científica a respeito da Instabilidade Patelofemoral, até recentemente, poucos estudos se debruçavam sobre as estruturas lesionadas após o trauma da luxação patelar bem como a contribuição que estas estruturas proporcionam no controle da movimentação do joelho fisiológico(7). Entretanto, com estudos de biomecânica mais recentes a condição da Patela Alta surgiu como um dos mais importantes fatores predisponentes à instabilidade e consequentemente a luxação patelar(4).
Muitos estudos estabelecem formas distintas da medida da altura patelar, a primeira descrição dessa medida foi feita em 1938 por Blumeensat em seu clássico estudo “Os desvios de posição e luxações da patela” a partir de uma radiografia em 30o de flexão do joelho na qual era medida a distância perpendicular entre o pólo inferior da patela e a linha 'Blumensaat' projetada anteriormente através do telhado da tróclea femoral(8). Desde então novos métodos foram desenvolvidos para se estabelecer a altura patelar, como o índice de Insall-Salvati descrito em 1971 no estudo “A posição da patela do joelho normal” e o Caton-Deschamps descrito em 1982(8).
O tratamento para a instabilidade patelofemoral é complexo e possui duas grandes vertentes. No caso de primeira luxação o tratamento conservador deve ser estabelecido com imobilização com brace durante 3-6 semanas, além de repouso
relativo, gelo, compressão e elevação. A despeito do tratamento conservador bem realizado 15-50% dos indivíduos sofrem uma segunda luxação ou luxações recorrentes entrando no grupo de pacientes portadores de instabilidade crônica. Estes indivíduos devem ser submetidos ao tratamento cirúrgico, que pode ser feito por diversas técnicas, no intuito de estabilizar a articulação, reduzir a dor e melhorar sua condição funcional(9)(10)(11).
V. METODOLOGIA
a)MODELO DE ESTUDO:
Trata-se de estudo de corte transversal
b)AMOSTRA:
Prontuários de pacientes acompanhados em dois ambulatórios especializados em portadores de queixas em joelho no período de 1o de Janeiro de 2015 a 31 de Dezembro de 2015. Foram selecionados os pacientes com queixa específica de dor joelho. Foi verificado o relato, descrito em prontuário, de dor anterior no joelho e a existência de exame de radiografia em perfil do joelho acometido. Em cada exame de radiografia foi realizada a conferência do angulo de flexão do joelho com auxílio de um goniômetro. Os pacientes que tiveram angulação a 30o tiveram medidas as alturas patelares através de dois índices. Incialmente foi feita a medida do Índice de Insall-Salvati, através da razão entre o comprimento do Tendão Patelar (LT) e o Tamanho da Patela (LP) e em seguida, a medida do Índice de Caton-Deschamps, através da razão entre o comprimento da distância do bordo inferior da superfície articular da patela até o ângulo anterossuperior da tíbia (AT) e o comprimento da superfície articular da patela (AP)(8).
c) DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS
As variáveis utilizadas serão aquelas coletadas através da análise do prontuário e avaliação radiográfica, sejam elas: Sexo; Idade; Joelho acometido, Dor anterior, Instabilidade, Luxação, Índice de Insall-Salvati e Índice de Caton-Deschamps
d)ASPECTOS ÉTICOS:
Os autores se comprometem a cumprir as exigências da Resolução 466/2012 e outras normas e resoluções do CONEP.O projeto deste estudo foi submetido e aprovado pela direção do Complexo HUPES e da Clínica Ortopédica e Traumatológica, que autorizaram sua realização (ANEXO II), bem como pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Parecer n°45551315.7.0000.0049 – ANEXO III). Nos resultados deste estudo, não foram identificados os pacientes ou os números dos seus prontuários, bem como os
médicos assistentes.
e)PLANO DE ANÁLISE ESTATÍSTICA:
Os dados foram registrados em planilha do software Microsoft Excel®, e analisados pelo software Graphpad Prism 6Trial.
VI. RESULTADOS
a) Casuística
Foram avaliados 756 prontuários de pacientes acompanhados em dois ambulatórios especializados em sintomas do joelho.
inexistência de radiografias ou incompatibilidade do quando da obtenção da image
consulta realizada por queixas em outra articulação a despeito dos ambulatórios serem destinados à pacientes portadores de queixas em joelho. Restaram 112 prontuários viáveis, contabilizando 140 joelhos ana
prontuários de pacientes do sexo masculino e 68 sexo feminino.
Na Tabela 1, são mostrados os dados demográficos (sexo e idade) dos 112 pacientes, os quais tiveram distribuição
(p>0,93), a presença de dor anterior no joelho (p>0,36) e episódios de luxação patelar
maioria (41%) dos pacientes tinha idade maior que
Foram obtidas as medidas de correlação entre as alturas patelares e sexo dos pacientes para cada índice proposto. Para o índice de Insal
relação de fraca associação entre essas variá análoga o índice de Caton
correlação (x2=0.36, p>0.85).
O gráfico 1 apresenta a frequência Índice de Insall-Salvati e o Índice de Caton
Foram avaliados 756 prontuários de pacientes acompanhados em dois ambulatórios especializados em sintomas do joelho. Destes, 644 foram excluídos
radiografias ou incompatibilidade do ângulo de flexão do joelho da imagem, falta de dados clínicos relevantes ao estudo e consulta realizada por queixas em outra articulação a despeito dos ambulatórios serem destinados à pacientes portadores de queixas em joelho. Restaram 112 prontuários viáveis, contabilizando 140 joelhos analisados. Obtivemos um total de 44
prontuários de pacientes do sexo masculino e 68 (60,3%) prontuários de pacientes do
Na Tabela 1, são mostrados os dados demográficos (sexo e idade) dos 112 pacientes, os quais tiveram distribuição semelhante quanto ao joelho acometido (p>0,93), a presença de dor anterior no joelho (p>0,49), sinais de instabilidade ) e episódios de luxação patelar (p>0,39). Na distribuição por faixa etária, a maioria (41%) dos pacientes tinha idade maior que 60 anos.
Foram obtidas as medidas de correlação entre as alturas patelares e sexo dos pacientes para cada índice proposto. Para o índice de Insall-Salvati obtivemos uma relação de fraca associação entre essas variáveis (x2=0.40, p>0.81
náloga o índice de Caton-Deschamps apresentou desempenho semelhante para esta 0.85).
O gráfico 1 apresenta a frequência absoluta das alturas patelares de acordo o Salvati e o Índice de Caton-Deschamps.
Foram avaliados 756 prontuários de pacientes acompanhados em dois Destes, 644 foram excluídos por ngulo de flexão do joelho m, falta de dados clínicos relevantes ao estudo e consulta realizada por queixas em outra articulação a despeito dos ambulatórios serem destinados à pacientes portadores de queixas em joelho. Restaram 112 prontuários Obtivemos um total de 44 (39,2%) prontuários de pacientes do
Na Tabela 1, são mostrados os dados demográficos (sexo e idade) dos 112 semelhante quanto ao joelho acometido ), sinais de instabilidade ). Na distribuição por faixa etária, a
Foram obtidas as medidas de correlação entre as alturas patelares e sexo dos Salvati obtivemos uma =0.40, p>0.81), de maneira Deschamps apresentou desempenho semelhante para esta
b) Análise da amostra de acordo com o índice de Insall-Salvati
Foram obtidas as correlações entre o Índice de Insall-Salvati e as variáveis Dor Anterior, Instabilidade e Luxação. Uma relação de fraca associação e dispersa da significância estatística foi encontrada quando relacionadas a altura patelar e a ocorrência de dor anterior no joelho (x2=2.32, p>0.3), para a relação entre a altura patelar e sinais de instabilidade patelar, encontramos maior associação com significância estatística (x2=7.17, p<0.02) e finalmente analisando a altura patelar e a ocorrência de episódio de luxação patelar, ficou evidenciada forte correlação entre estas variáveis e comprovada por forte significância estatística (x2=9.46, p<0.009).
O Gráfico 2 apresenta a distribuição percentual das variáveis, Dor anterior, Instabilidade e Luxação de acordo com as alturas patelares obtidas pelo Índice de Insall-Salvati.
Normal Alta Baixa
0 50 100 150 Altura patelar F re q u ê n c ia
Frequência de alturas da patela por Índices
Insall-Salvati Caton-Deschamps 94 40 6 124 12 4
c) Análise da amostra de acordo com o índice de Caton-Deschamps.
Da mesma forma, foram obtidas as correlações entre o Índice de Caton-Deschamps e as variáveis Dor Anterior, Instabilidade e Luxação. Uma dependência fraca foi observada entre as variáveis Dor anterior e Altura patelar (x2=0.59, p>0.74), a Instabilidade e Altura patelar apresentaram dependência importante, com significância estatística (x2=7.84, p<0.02), e a Altura patelar e eventos de luxação também obtiveram relação com resultado estatisticamente significante (x2=10.47, p<0.005).
O Gráfico 3 apresenta a distribuição percentual das variáveis, Dor anterior, Instabilidade e Luxação de acordo com as alturas patelares obtidas pelo Índice de Caton-Deschamps. Alta Nor mal Bai xa 0 10 20 30 40 50
Altura da patela segundo Insall-Salvati
% p a c ie n te s c o m a c h a d o p o s it iv o Dor Instabilidade Luxação 21 12 6 43 14 3 2 1 0
Foi realizada a análise estatística no sentido de verificar a relação entre os resultados de medidas das alturas patelares obtidos pelos dois índices propostos neste estudo. Encontramos uma forte relação entre estes instrumentos utilizados, e p altamente significante (x2=53.63, p<0.00000000006). Alta Nor mal Bai xa 0 20 40 60 80
Altura da patela segundo Caton-Deschamps
% p a c ie n te s c o m a c h a d o p o s it iv o Dor Instabilidade Luxação 6 5 3 58 21 6 2 1
VII. DISCUSSÃO
Alterações na altura patelar têm sido descritas como causas importantes de dor no joelho, instabilidade articular, luxação patelar, condromalácea e déficit funcional(12-15). Tanto a patela alta quanto baixa, podem favorecer a alterações biomecânicas na articulação do joelho dando início aos sinais e sintomas(6,11,18). A dor no joelho é uma queixa frequente nos ambulatórios de ortopedia em todo o mundo e neste estudo buscamos identificar nestes indivíduos, as relações entre a posição patelar e os sintomas de dor localizada na região articular anterior, instabilidade e episódios de luxação patelar.
Entre os pacientes que apresentam dor no joelho, a maior parcela é representada pelas mulheres na maioria dos estudos(18-24), em nosso trabalho confirmamos este achado com 60,3% dos casos ocorrendo em mulheres. Além disso sintomas de instabilidade e dor localizada anteriormente também foram achados mais prevalentes nas mulheres(18-24), porém não obtivemos chegamos a esta mesma conclusão, não houve diferença estatisticamente significante entre homens e mulheres. Dentre os parâmetros estudados, apenas os episódios de luxação patelar apresentaram prevalência equivalente (4%) entre os sexos, este dado vai de encontro a outros trabalhos que aponta maior numero de casos em pacientes do sexo feminino(18-24).
A altura patelar pode ser mensurada através de diversos índices obtidos por exames de imagem, sendo o Índice de Insal-Salvatti(8,17) e Índice de Caton-Deschamps(17), utilizados neste estudo, duas medidas com alto grau de aceitabilidade e uso nos trabalhos científicos em todo o mundo. Em nosso trabalho quando calculamos as relações da altura patelar obtidos pelos dois índices e o sexo do paciente, não houve diferença estatística significante, ambos sexos apresentaram números absolutos de patela alta, normal, ou baixa semelhantes. Embora existam trabalhos que apontem as mulheres sendo portadoras de patelas mais altas que homens, na nossa casuística parece não existir uma tendência a uma equivalência entre a altura patelar e o sexo do paciente. Insal e Salvati em seu estudo clássico de 1971, no qual descrevem a semiotécnica para mensuração do índice que
posteriormente recebeu seus nomes, também não encontrou diferença importante entre estes dois sexos e suas alturas patelares.
Sintomas de instabilidade articular são achados frequentes em pacientes portadores de alteração da altura patelar. Neste caso, a patela alta tem-se mostrado como importante fator que favorece a este tipo de queixa dos pacientes. Em uma série de 435 casos apresentados em 1994(4), de joelhos operados por sintomas de instabilidade, 77% apresentavam patela alta segundo o Índice de Caton-Deschamps e não foi encontrada evidência de patela alta no seu grupo controle. Em consonância aos dados apresentados, encontramos significância estatística quando relacionamos instabilidade articular e a altura da patela, tanto utilizando o Índice de Insal-Salvati (p<0,02) quanto o Índice de Caton-Deschamps (p<0,02), fortalecendo o título de Fator Primário, estabelecido por Dejur et al 1994, à patela alta quando relacionada à instabilidade articular.
Embora alguns autores apontem que uma patela alta per si, não seja fator suficiente para provocar um episódio de luxação, sem que haja uma deficiência das partes moles envolvidas na biomecânica do joelho(18), uma série de outros trabalhos onde são apresentados dados confirmando a estreita relação entre os episódios de luxação e posicionamento elevado deste osso(5,7). Em nossa casuística compartilhamos desta regra, encontramos dados com significância estatística tendendo a zero, que apontam para a relação da patela alta nos Índices de Insal-Salvatti (p<0,009) e Caton-Deschamps (p<0,005) e episódios de luxação patelar.
Estudos de análises biomecânicas têm apontado que patela alta contribui como fator preponderante para o surgimento dos quadros de condropatia patelar(25). A despeito da sintomatologia característica de dor anterior no joelho nestes casos, em nosso trabalho ocorreu uma fraca relação estatística entre estes dois parâmetros. Tanto observada na correlação da altura patelar no Índice de Insal-Salvati quanto no Índice de Caton-Deschamps, p<0.3 e p<0.74 respectivamente.
VIII. CONCLUSÃO
1- Estudos sobre a influência da posição patelar em pacientes portadores de dor nos joelhos, condropatia patelar e instabilidade patelo-femoral tem sido feitos há muitos anos. Indivíduos portadores de alteração na posição patelar têm sido descritos como aqueles nos quais ocorrem dor, instabilidade e episódios de luxação com maior frequência. Neste trabalho podemos observar estreitas relações entre estes quadros e o posicionamento elevado da patela. Entretanto, com o avanço das técnicas de imagem e possibilidade de melhor análise biomecânica através de exames dinâmicos, mais estudos são necessários para acrescentar informações que auxiliem na melhora dos exames clínicos e respostas aos pacientes.
