D
RENAGEM LINFÁTICA MANUAL,
COM E SEMANTI
-
INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES,
EM ASSOCIAÇÃO COM O TRATAMENTO
CONVENCIONALDE FISIOTERAPIA
,
NA“
TROMBOSE”
LINFÁTICA SUPERFICIAL1M
ANUAL LYMPHATIC DRAINAGE WITHAND WITHOUT NONSTEROIDAL ANTI
-
INFLAMATORYDRUGS ASSOCIATED TO THE CONVENTIONAL TREATMENT OF PHYSICAL THERAPY IN THE LYMPHATIC VESSEL
“
OVERLOAD”
Rita Brandão, Sofia Jordão, Nuno Duarte2, José Pascoalinho3,
João Jordão2, Maria do Rosário Vieira4, Paula Colarinho4,
Pedro Quaresma4 e Denise Calado 4
Palavras-chave: drenagem linfática manual, trombose colectores linfáticos, AINES, método Leduc.
Key-words: manual lymphatic drainage, lymphatic vessel “overload”, NSAIDs, Leduc method.
1 Estudo realizado no contexto de elaboração de Monografias de licenciatura em
Fisioterapia, Escola Superior de Saúde do Alcoitão.
2 Serviço de Medicina Física e Reabilitação do IPOFG. 3 Docente da Escola Superior de Saúde do Alcoitão. 4 Serviço de Medicina Nuclear do IPOFG.
Resumo
O presente estudo tem como objectivo verificar se a Drenagem Linfática Manual (DLM) ou a DLM e a terapia medicamentosa com anti-inflamatórios não esteróides (AINES), associados ao tratamento convencional de fisioterapia, apresentavam melhores resultados que a aplicação isolada do tratamento convencional de fisioterapia, a nível das amplitudes articulares do ombro e cotovelo, a nível da dor/desconforto, e na resolução da “trombose” dos colectores linfáticos do membro superior, em utentes com esta condição clínica, resultante de cirurgia a cancro da mama com esvaziamento ganglionar axilar. Trata-se de um estudo experimental, envolvendo uma amostra de 23 indivíduos com o diagnóstico médico de “trombose” dos colectores linfáticos, distribuídos aleatoriamente por três grupos distintos: experimental I, onde foram aplicadas técnicas específicas de DLM para além do tratamento convencional de fisioterapia; experimental II, idêntico ao anterior mas com ingestão de anti-inflamatórios não esteróides; controlo, que teve como protocolo de tratamento apenas a fisioterapia clássica. Avaliou-se a amplitude articular do ombro e cotovelo homolaterais à cirurgia, a sensação subjectiva de dor, a função das estruturas linfáticas e o número de colectores afectados antes do início do tratamento de fisioterapia e ao fim de 10 sessões de tratamento. As diferenças entre o grupo experimental I e o grupo de controlo não são estatisticamente significativas, excepto na variável de ganho de amplitude de flexão do ombro (p=0,041). O mesmo se verifica para as diferenças entre o grupo experimental II e o grupo de controlo, excepto nas variáveis de ganho de amplitude de flexão do ombro (p=0,043) e de ganho de amplitude de extensão do cotovelo (p=0,002). A partir da análise dos dados recolhidos, constatou-se não haver evidência de diferenças entre os grupos, apesar de os grupos experimentais apresentarem melhores resultados que o grupo de controlo. No entanto, em todos os grupos houve uma evolução significativa em dez sessões de tratamento, o que pode sugerir que a fisioterapia só por si seja uma terapêutica a considerar na resolução deste síndrome.
Abstract
The present study intends to compare the results of different approaches in the resolution of lymphatic vessel “overload” on the upper limb, after brest cancer surgery with axila dissection. We developed an experimental study involving a sample of 23 individuals with a medical diagnosis of lymphatic vessel “overload”, divided into three distinct groups: experimental I, where specific techniques of Manual Lymphatic Drainage (MLD) have been applied beyond the classical treatment of physical therapy; experimental II, identical to the former but with the ingestion of nonsteroidal anti-inflamatory drugs
(NSAIDs); control, which has had as treatment protocol only classical physical therapy. Range of movement, pain and lymphatic structure and function were accessed before the beginning of treatment and after ten treatment sessions. The statistic significance accepted for values of p≤ 0,05. For comparison among groups and evolution within each group the t-student test has been applied. It has been established a non-evidence of difference among groups, although the experimental groups show better results than the control one. There has been a significant evolution in every group after ten treatment session, which suggests that physical therapy should be considered in the resolution of the syndrome.
Introdução
Depois de décadas de progressivo aumento, a incidência de cancro da mama nos países ocidentais parece estar a estabilizar. Porém, estes valores continuam a aumentar em países que até há pouco tempo apresentavam valores reduzidos de incidência da doença (Wood, Muss, Solin, & Olopade, 2005). O cancro da mama é o mais frequente nas mulheres (Megens & Harris, 1998). Em 2004, nos Estados Unidos, estima-se que tenham sido diagnosticados com cancro da mama 215.990 mulheres e cerca de 1500 homens (Wood et al., 2005).
Segundo o Registo Oncológico Regional (1998), no Instituto Português de Oncologia de Lisboa surgem aproximadamente 720 novos casos de cancro da mama por ano. Os valores para a Região Sul, que inclui Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo, Algarve e Madeira, são de 2400 por ano, o que dá, aproximadamente, 6,5 novos casos por dia, só para esta região.
Tem-se verificado uma diminuição de 20% na mortalidade desde 1990, com a diminuição mais significativa nas mulheres mais novas. Contudo, estima-se que 40.110 mulheres e 470 homens tenham morrido em 2004, nos Estados Unidos, devido à doença (Wood et al., 2005). A diminuição nos índices de mortalidade atribui-se à detecção precoce da doença e ao uso dos tratamentos multidisciplinares, que melhoram as consequências clínicas da patologia (Wood et al., 2005). Espera-se, futuramente, uma diminuição ainda mais significativa na mortalidade por cancro da mama, como resultado dos avanços tremendos na compreensão da biologia e fisiopatologia da doença e dos factores de risco associados (Wood et al., 2005).
Com os valores da mortalidade a diminuir e com a “transformação” desta patologia numa condição crónica, é essencial que aumente a pesquisa e que se dê ênfase ao controlo das complicações, qualidade de vida e necessidades do paciente e familiares, no sentido de lhe proporcionar um estilo de vida o mais próximo possível do seu normal
(Petrek & Heelan, 1998; Passik & McDonald, 1998). Exceptuando a recorrência da doença, não há complicação mais arrasadora que o desenvolvimento do linfedema (Petrek & Heelan, 1998; Petrek, & Disa, 2005). Para além desta, existem várias outras, como a dor, alterações da sensibilidade, fraqueza muscular e rigidez do membro superior (Moskovitz et al., 2001).
Uma complicação menos enfatizada mas igualmente incapacitante é a “trombose” dos colectores linfáticos. Segundo Ferrandez (1996), este síndrome é caracterizado pela presença de cordões de tecido linfático, que se tornam tensos, dolorosos e palpáveis. São visíveis sob a pele em abdução e rotação externa do ombro, associadas à extensão do cotovelo, punho e dedos, limitando a amplitude articular e originando reacções dolorosas rectilíneas. Clinicamente, estas “cordas” são mais salientes nas zonas articulares do ombro e cotovelo, e mais raras no punho, sendo palpáveis ao longo de todo o seu trajecto.
Um estudo realizado por Leidenius, Leppanen, Krogerus & von Smitten (2003) refere que os indivíduos que sofrem deste síndrome apresentam, na generalidade, um Índice de Massa Corporal (IMC) baixo, atribuindo este facto à possibilidade de as “cordas” serem menos perceptíveis sob uma camada subcutânea mais espessa. Apresenta ainda a possibilidade de a camada de gordura prevenir a aderência da pele aos tecidos subjacentes aquando da formação da cicatriz no pós-operatório, o que é suportado pela limitação mais significativa das amplitudes articulares do ombro por parte dos sujeitos com IMC mais baixo na amostra estudada.
Segundo um estudo realizado por Moskovitz et al. (2001), numa amostra de 750 indivíduos sujeitos a intervenção cirúrgica com esvaziamento ganglionar axilar após cancro da mama, num período de 16 anos, foram detectados 44 casos (6%) de “trombose” dos colectores linfáticos. Num estudo realizado por Leidenius et al (2003), numa amostra recolhida entre Janeiro e Junho de 2001, composta por 36 indivíduos em condições semelhantes, 23 (64%) sujeitos sofriam deste síndrome.
De acordo com uma base de dados pessoal realizada por dois fisioterapeutas do IPOFG (Duarte & Martins, 2005), um dos quais investigador no presente estudo, entre Janeiro e Novembro deste ano, nesta instituição, foram avaliados 151 indivíduos após cirurgia de cancro da mama com esvaziamento ganglionar axilar. De todos os avaliados 68 (45%) sofriam de “trombose dos colectores linfáticos”. Nos 68 indivíduos que sofriam desta complicação o síndrome foi detectado em várias regiões anatómicas do membro superior do lado da cirurgia: axila (31%); cotovelo (32%); axila e cotovelo (28%); axila cotovelo e punho (7%); cotovelo e punho (2%).
O conhecimento da fisiologia do sistema linfático é essencial para se compreender a etiologia da “trombose” dos colectores linfáticos.
O sistema linfático é um sistema de drenagem de sentido único cuja função é a de recolher e eliminar os resíduos celulares e o excesso de fluído dos tecidos (Mortimer, 1998). A sua função essencial é fazer retornar aos compartimentos vasculares as proteínas, colóides e matéria específica de grandes dimensões, que não conseguem retornar ao sistema venoso directamente (Mortimer, 1998).
Existem dois tipos de vasos linfáticos: primeiro os vasos de menor calibre, entre os quais se encontram os capilares linfáticos e os pré-colectores; segundo, os colectores linfáticos para os quais os anteriores drenam (Mortimer, 1998). Os pré-colectores são semelhantes aos capilares linfáticos com a diferença de possuírem elementos elásticos e musculares que lhes conferem propriedades físicas de alongamento e contractibilidade (Leduc & Leduc, 2000). Assim, apresentam uma membrana basal mais desenvolvida que os capilares, possuem válvulas e podem contrair-se de maneira rítmica, sendo o “motor” essencial para a propulsão da linfa (Mortimer, 1998; Leduc & Leduc, 2000).
Contudo o fluxo linfático só pode ser normal se a captação da linfa também o for. A captação da linfa pelos capilares linfáticos é dependente das alterações intermitentes das pressões hidrostáticas e oncóticas locais (Mortimer, 1998). As células endoteliais do capilar linfático encontram-se ligadas ao tecido conjuntivo por filamentos inextensíveis de colagéneo – filamentos de Leak (Leduc & Leduc, 2000). Quando há um aumento de pressão no espaço instersticial por aumento de filtração vai haver uma expansão do tecido conjuntivo e estes filamentos exercem tracção sobre os bordos das células endoteliais, abrindo largas passagens. Como a pressão global do meio intersticial, nesse instante, é superior à pressão intracapilar, o líquido intersticial vai ser aspirado para dentro do capilar linfático (Leduc & Leduc, 2000).
Quando há igualdade entre as pressões do meio intersticial e o meio intracapilar, os filamentos de colagéneo deixam de estar em tracção e os espaços intercelulares voltam a fechar. É por este mecanismo que as grandes moléculas e as proteínas são recuperadas pelo sistema linfático (Peyre & Robert, 2000). Os vasos linfáticos pré-colectores recebem a linfa, recolhida pelos capilares linfáticos, para terminarem na raiz dos colectores (Leduc & Leduc, 2000).
A etiologia da condição de “trombose” dos colectores linfáticos está intimamente relacionada com a destruição dos vasos linfáticos pela remoção cirúrgica dos gânglios linfáticos axilares.
Segundo Ferrandez e Serin (1996), certos colectores linfáticos do membro superior e da mama podem sofrer uma trombose, originando as tromboses linfáticas superficiais.
A estase linfática surge secundariamente à exerese dos gânglios ou após um episódio de linforreia. A extremidade proximal do colector sofre a trombose, seguindo-se uma reacção inflamatória no lúmen do colector, que perde a sua capacidade elástica. Os linfáticos ficam obstruídos e tornam-se visíveis sob a pele.
Moskovitz et al. (2001) suportam a hipótese de este síndrome ser o resultado da interrupção do fluxo dos colectores linfáticos superficiais e outros vasos durante a cirurgia axilar, induzida pela remoção dos nódulos linfáticos axilares que fazem a drenagem do membro superior. Neste estudo, a realização de biópsias, levou à evidência consistente de que a etiologia desta condição é linfovenosa. A presença de fibrina e consequentes estase e hipercoagulabilidade, associada à dilatação e trombose dos vasos linfáticos e veias, contribuíram para esta conclusão. Além disto, a lesão tecidular consequente da operação liberta factores tecidulares que causam a hipercoagulabilidade nos tecidos adjacentes. Desta forma, a remoção dos gânglios linfáticos axilares pode promover este síndrome através de mecanismos múltiplos.
Mais recentemente Wald, Krízová, Adámek e Zemanová (2004), chegaram à conclusão de que este “síndrome” se deve ao congestionamento e não ao encerramento dos vasos linfáticos, comprovando a sua teoria através da linfocintigrafia. Tendo em conta o que se acabou de referir, a definição desta condição como “trombose” dos colectores linfáticos pode não ser a mais adequada uma vez que a linfocintigrafia provou um estreitamento do lúmen (estenose).
A linfocintigrafia é um exame pouco invasivo utilizado desde 1950 para estudar o sistema linfático, que consiste na injecção intradérmica ou subcutânea de um marcador radioactivo no sistema linfático com subsequente detecção da circulação e fixação do produto injectado através de uma câmara gama (Szuba, Shin, Strauss & Rockson, 2003).
O protocolo de linfocintigrafia não se encontra estandardizado nos diferentes centros de diagnóstico. As diferenças encontram-se na escolha do marcador, no tipo e local da injecção, nos estudos dinâmicos ou estáticos e no tempo de captação de imagens (Szuba et al., 2003).
Os estudos realizados por Moskovitz et al. (2001) revelaram que, três meses após a cirurgia, ocorre uma resolução espontânea da “trombose” dos colectores linfáticos, assim como uma normalização das amplitudes articulares do ombro, em quase todos os pacientes que sofrem desta patologia, o que está de acordo com as conclusões de estudos realizados anteriormente (Tasmuth, Smitten, Hietanen, Kataja & Kalso, 1995).
As publicações de Ferrandez e Serin (1996) e Wald et al. (2004) atribuem causas diferentes a este fenómeno mas ambos recomendam técnicas de drenagem linfática manual suaves e terapia medicamentosa
anti-inflamatória como tratamento para esta condição.
Neste contexto, o objectivo deste estudo foi verificar se a Drenagem Linfática Manual (DLM) ou a DLM e a terapia medicamentosa com anti-inflamatórios não esteróides (AINES), associados ao tratamento clássico de fisioterapia, apresentavam melhores resultados que a aplicação isolada do tratamento convencional de fisioterapia, a nível das amplitudes articulares do ombro e cotovelo, a nível da dor/desconforto, e na resolução da “trombose” dos colectores linfáticos do membro superior, em utentes com esta condição clínica, resultante de cirurgia a cancro da mama com esvaziamento ganglionar axilar.
Metodologia
Realizou-se um estudo experimental, que teve início após terem sido obtidos os necessários pareceres favoráveis e autorizações, por parte do gabinete de ensaios, da comissão de ética e da administração do IPOFG. Seguiu-se um desenho de pesquisa do tipo pré-teste / pós-teste com três grupos, dois experimentais e outro de controle, com distribuição aleatória dos participantes.
Participantes
Para a realização do presente estudo definiu-se como população o conjunto de indivíduos que apresentasse “trombose” dos colectores linfáticos do membro superior após cirurgia a cancro da mama com esvaziamento ganglionar axilar.
Na impossibilidade de identificar todos os membros da população foi definida uma sub-população, constituída pelos utentes do IPOFG--CROL, SA que apresentassem o diagnóstico de “trombose” dos colectores linfáticos do membro superior após cirurgia do cancro da mama com esvaziamento ganglionar axilar, realizada há mais de três semanas e há menos de quatro meses, e estivessem a receber tratamento do Serviço de Medicina Física e Reabilitação.
Foram identificados 30 utentes com os critérios de inclusão descritos e que receberam tratamento do Serviço de Medicina Física e Reabilitação entre os meses de Fevereiro e Setembro de 2005.
Obteve-se a autorização dos participantes que integraram o estudo através de um termo informativo e um consentimento informado, que foram assinados pelos sujeitos e pelos investigadores.
amostra, e procedeu-se à sua distribuição pelos grupos. O utente ao qual foi atribuído o número um pertenceu ao grupo experimental I, o número dois pertenceu ao grupo experimental II e o número três pertenceu ao grupo de controlo e assim sucessivamente.
Instrumentos e avaliação
Todos os elementos que participaram no estudo foram sujeitos a dois momentos de avaliação, um antes do início do tratamento de fisioterapia e outro ao fim de 10 sessões de tratamento.
A condição de “trombose” dos colectores linfáticos foi diagnosticada por um médico fisiatra, Director do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do IPOFG e investigador no presente estudo.
O exame físico foi realizado por duas fisioterapeutas pertencentes ao painel de investigadores, cegas relativamente ao grupo a que os indivíduos pertenciam.
Foram avaliadas as amplitudes articulares do ombro e do cotovelo homolaterais à cirurgia, medidas com o recurso ao goniómetro, cuja validade e fiabilidade é reconhecida (Norkin, & White, 1995).
Procedeu-se à avaliação das amplitudes de flexão, abdução e rotação externa do ombro, assim como de extensão do cotovelo. As amplitudes articulares do membro superior contralateral também foram medidas no sentido de despistar alguma alteração pré-existente que não dependesse directamente da intervenção cirúrgica.
Cada amplitude foi medida três vezes sendo que o resultado registado foi a média das três medições efectuadas.
Outro parâmetro avaliado foi a sensação subjectiva de dor com o membro superior em estudo colocado passivamente na posição de amplitude máxima de abdução e rotação externa do ombro e extensão do cotovelo.
Para a medição desta variável foi escolhida a Escala Visual Análoga (EVA), um instrumento validado internacionalmente e recomendado pela Direcção Geral de Saúde (2003).
Após os tratamentos, a dor foi avaliada exactamente na mesma amplitude considerada no primeiro momento de avaliação no sentido de perceber a eventual evolução da dor.
Fez ainda parte do exame físico a contagem do número de colectores linfáticos detectados (por observação e palpação) na axila e na prega do cotovelo do membro superior em estudo.
No primeiro e no segundo momentos de avaliação, imediatamente após o exame físico, cada participante do estudo foi submetida a uma linfocintigrafia. Este exame foi realizado por dois médicos e uma técnica
do Serviço de Medicina Nuclear do IPOFG, todos investigadores do estudo. Não havendo um protocolo estandardizado para interpretar a linfocintigrafia, houve a necessidade de criar um instrumento que permitisse classificar os indivíduos segundo o estadio em que se encontravam dentro da sua condição. Assim, a equipa de investigadores da Medicina Nuclear criou uma escala ordinal com valores entre I, estadio mais grave, em que há ausência de fluxo linfático por bloqueio das estruturas; e V, em que há fluxo linfático normal, sem alterações (quadros 1, 2).
Inicialmente pensou-se em quantificar os dados da linfocintigrafia a partir do número de contagens no local mais distal onde se identificava uma lesão. Quanto mais produto fosse fixado no foco de lesão (maior número de contagens), maior seria o congestionamento do fluxo linfático e mais grave seria a condição. A melhoria seria interpretada através da diminuição do número de contagens da primeira para a segunda avaliação. Contudo, analisando os exames detalhadamente e cruzando os dados obtidos com os recolhidos no exame físico, chegou-se à conclusão de que a diminuição do número de contagens nem sempre era sinal de melhoria. Isto aconteceu uma vez que, em alguns dos casos, a melhoria vinha associada ao aumento do número de contagens já que, inicialmente, o bloqueio ou estenose grave das estruturas linfáticas não permitia a existência de fluxo, a identificação dos focos de lesão ou a fixação do produto. Por outro lado, nos casos em que já se detectasse fluxo, focos de lesão e fixação de produto, a diminuição do número de contagens do primeiro para o segundo momentos de avaliação seria interpretada como uma diminuição da estenose, caminhando para a normalização do fluxo e da circulação das estruturas linfáticas – melhoria da condição.
Quadro 1. Estadios de evolução da “trombose” dos colectores linfáticos.
Estadio Características
I Sem fluxo.
II Existência de fluxo, com estase, sem
observação de focos de lesão.
III Existência de fluxo, com estase, com
observação de focos de lesão.
IV
Existência de fluxo, sem estase, com observação de focos de lesão mais ou menos fixantes.
V Existência de fluxo, sem estase, sem
observação de focos de lesão.
indivíduo foi classificado, no primeiro e no segundo momentos de avaliação, com o grau correspondente ao estadio da sua condição.
Procedimentos terapêuticos
Como já foi referido, os participantes foram distribuídos aleatoriamente por três grupos distintos.
No primeiro (grupo experimental I), além do tratamento clássico de fisioterapia, foram aplicadas técnicas específicas de drenagem linfática manual (DLM), diariamente, ao longo de dez sessões; no segundo grupo (grupo experimental II), o tratamento englobou a fisioterapia clássica, a DLM e a ingestão de anti-inflamatórios não esteróides (AINES); o terceiro grupo (grupo de controlo) teve como protocolo de tratamento apenas a fisioterapia clássica.
No sentido de clarificar os procedimentos terapêuticos utilizados, apresentam-se de seguida algumas notas de natureza conceptual e operacional.
DLM
A técnica de drenagem linfática manual (DLM), a que foram submetidos todos os indivíduos pertencentes aos grupos experimentais, foi aplicada por um fisioterapeuta do IPOFG com muita experiência na área da Oncologia e investigador no presente estudo. Foi seguido o método de Leduc Leduc, A. & Leduc, O. (2000), segundo o protocolo de tratamento estabelecido para um linfedema total do membro superior, não tendo sido feita drenagem no segmento mais distal (mão).
As manobras de DLM foram aplicadas com base nos seus efeitos, cientificamente provados, no tratamento do linfedema.
Segundo Leduc e Leduc (1992), duas manobras muito diferentes contribuem para a redução do edema através da drenagem linfática manual: manobra de chamada e manobra de reabsorção.
Num estudo realizado para provar a eficácia destas técnicas em indivíduos com linfedema do membro inferior, injectou-se, no pé, sob a aponevrose superficial, uma preparação de proteínas colóides, realizando-se de realizando-seguida manobras de chamada a nível do joelho e de reabsorção no pé, local do edema. Foram realizadas linfocintigrafias para avaliar os resultados (Leduc & Leduc, 1992).
Concluiu-se que as manobras de chamada produzem uma aspiração sobre o local do edema, acelerando a fase de evacuação. Esta manobra tem assim a finalidade de estimular os linfangions, devendo ser aplicada
na zona sã proximal ao edema a tratar (Leduc & Leduc, 1992). Durante esta manobra, as mãos do fisioterapeuta vão de radial para cubital e de proximal para distal. O ombro e o cotovelo vão de abdução para adução. Esta manobra realiza-se no mínimo cinco vezes (Leduc & Leduc, 2000).
No mesmo estudo concluiu-se que as manobras de reabsorção aumentam a penetração das proteínas por parte dos capilares linfáticos e venosos através do aumento da pressão tecidular. Aplica-se na zona que apresenta edema, respeitando a orientação da evacuação dos vasos linfáticos (Leduc & Leduc, 1992). Durante a manobra, as mãos do fisioterapeuta vão de cubital para radial e de distal para proximal. Os ombros e cotovelos vão de adução para abdução (Leduc & Leduc, 2000). Esta manobra realiza-se o número de vezes necessário até que a organização do edema diminua (Leduc & Leduc, 2000).
Além das manobras de reabsorção e chamada, existem outras manobras específicas que facilitam a drenagem do edema, tais como as manobras circulares com os dedos, manobras com os polegares, movimentos combinados e drenagem dos gânglios linfáticos (Leduc & Leduc, 2000).
Em situações de esvaziamento ganglionar axilar, podem desenvolver-se anastomoses linfo-linfáticas torácicas posteriores e anteriores, como resposta adaptativa à destruição e remoção das várias entidades linfáticas. Assim são conhecidas três vias de derivação ou vias patológicas: trans-axilar, trans-supraclavicular e homolateral supraclavicular, as quais também são estimuladas durante a sequência da DLM. Durante a realização das manobras sobre estas vias a doente localiza-se em decúbito lateral sobre o lado são, retornando ao decúbito dorsal quando termina esta estimulação (Leduc, Caplan, Lievens & Leduc 1990).
A DLM tem ainda um efeito sedativo e analgésico devido à interacção com o sistema neurovegetativo (parassimpático). Actua também sobre o sistema imunológico e é importante no metabolismo celular e na micro-circulação. Tem ainda uma acção regenerativa na pele e estados iniciais sub-cutâneos.
Todas as manobras da DLM são realizadas de forma suave e lenta, respeitando o ritmo fisiológico, durando cerca de três segundos (Leduc & Leduc, 2000). Estas manobras devem ser muito suaves uma vez que se está a estimular o sistema linfático superficial. Uma pressão exagerada pode provocar o bloqueio dos linfáticos (Leduc & Leduc, 2000; Leduc, Leduc, Bourgeois & Belgrado, 1998).
O membro a drenar é posicionado em declive para tirar partido do retorno venoso (Leduc & Leduc, 2000; Leduc et al., 1990).
Também é tida em conta a respiração do doente. Uma vez que o canal torácico passa pelo diafragma, uma respiração diafragmática com
alguma amplitude aumenta a contracção do canal torácico e facilita a circulação da linfa (Leduc et al., 1990).
Há uma sequência correcta e crucial para a aplicação das manobras na DLM. Primeiro têm de ser drenadas as áreas centrais ou proximais e em seguida as áreas periféricas ou distais. A inversão da sequência pode causar bloqueio das estruturas linfáticas (Leduc et al., 1998).
Tendo em conta o que se acabou de referir, os indivíduos participantes no estudo cuja terapêutica englobava a DLM foram submetidos à sequência de tratamento que seguidamente se descreve.
A sequência de tratamento com DLM teve início com técnicas de estimulação da cadeia cervical transversa, gânglios axilares, vias de derivação posteriores e anteriores e via de Mascagni. A abordagem ao braço foi realizada com técnicas de reabsorção globais e analíticas (com o polegar sobre os colectores linfáticos afectados). De seguida foram aplicadas técnicas de chamada no braço, de distal para proximal, até chegar à via de Mascagni, iniciando-se nova sequência de manobras de chamada, desta vez de proximal para distal, até chegar à região do cotovelo. Na prega do cotovelo foram realizadas manobras específicas com o polegar sobre os colectores linfáticos afectados, seguidas de estimulação dos gânglios supra e infra epitrocleares. A abordagem do antebraço foi também realizada através de técnicas de reabsorção globais e específicas com o polegar (sobre os colectores linfáticos afectados). Foram novamente aplicadas técnicas de chamada de distal para proximal até chegar à via de Mascagni, onde se iniciou nova sequência de proximal para distal até ao antebraço. A sequência terminou com manobras de chamada e de estimulação específica dirigidas de distal para proximal, terminando na cadeia cervical transversa.
AINES
Tendo em conta o pressuposto de que esta se tratava de uma condição de origem inflamatória, foi prescrita terapia medicamentosa anti-inflama-tória não esteróide da família dos naproxenos pelo médico fisiatra do Serviço de Medicina Física e Reabilitação (investigador no presente estudo).
Fisioterapia convencional
Para o propósito deste estudo considerou-se fisioterapia convencional o conjunto de procedimentos educativos e terapêuticos realizados habitualmente no IPOFG, por um fisioterapeuta, com vista ao aumento da funcionalidade e diminuição da dor, tendo em conta os
resultados da avaliação realizada, e que incluem a massagem da cicatriz e técnicas de mobilização do membro superior.
Resultados
Dos 30 participantes iniciais, 23 concluíram o estudo. Os dados apresentados referem-se apenas a este último conjunto.
No final, o grupo experimental I ficou constituído por nove indivíduos, o grupo experimental II por sete e o grupo de controlo também por sete.
Todos os sujeitos estudados são do sexo feminino, apresentando um intervalo de idades compreendido entre os 28 e os 81 anos para uma média de 54,83 Todas foram submetidas a cirurgia no Instituto Português de Oncologia de Lisboa, tendo sido realizadas 15 cirurgias conservadoras e 8 mastectomias radicais modificadas.
Relativamente às características antropométricas e de acordo com IMC, a amostra apresenta 2 sujeitos em estado de malnutrição moderada (16 < IMC ≤ 18,4 kg/m2), 1 em risco de desenvolver malnutrição (18,5≤ IMC ≤ 20,9 kg/m2), 10 em estado desejável (21 ≤ IMC ≤ 24,9 kg/m2), 7 em obesidade moderada (25 ≤ IMC ≤ 29,4 kg/m2) e 3 em obesidade acentuada (> 30 kg/m2), apresentando uma média de obesidade moderada (m = 25,16 kg/m2).
Com o intuito de tornar a sua interpretação mais perceptível, optou-se por expor os dados obtidos através do exame físico e da linfocintigrafia separadamente. A significância estatística será aceite para valores de p≤0,05.
Exame Físico
Foi tomada a decisão de utilizar testes paramétricos na estatística inferencial devido ao facto de os instrumentos quantitativos utilizados nos fornecerem um nível de medida métrico, associado à quase totalidade das variáveis em análise apresentarem distribuição normal.
Procedeu-se à verificação de diferenças entre os grupos face às variáveis analisadas, optando-se pela utilização do teste ANOVA, comparando o conjunto de dados fornecido pelas variáveis para os três grupos na primeira avaliação, verificando-se equivalência entre os mesmos, como se observa no quadro 2.
Quadro 2. Níveis de significância para a comparação entre médias para as variáveis dependentes nos grupos experimental II
e controlo na primeira avaliação.
Variável p
Flexão do ombro 0,377
Abdução do ombro 0,887
Rotação externa do ombro 0,818
Extensão do cotovelo 0,557
Número de colectores na axila 0,486
Número de colectores no cotovelo 0,526
EVA 0,972
Para os dados recolhidos no segundo momento de avaliação, aplicou-se o teste t-student para comparação entre grupos. As diferenças entre o grupo experimental I e o grupo de controlo não têm significado estatístico, excepto na variável de ganho de amplitude de flexão do ombro (p=0,041), como se pode observar no quadro 3. Não há ainda significado estatístico para as diferenças entre o grupo experimental II e o grupo de controlo, excepto nas variáveis de ganho de amplitude de flexão do ombro (p=0,043) e de ganho de amplitude de extensão do cotovelo (p=0,002), como se pode observar no quadro 3.
Quadro 3. Níveis de significância para a comparação entre médias para as variáveis dependentes nos grupos experimentais I e II
e controlo na segunda avaliação.
Variável p I-Ctrl p II-Ctrl Flexão do ombro 0,149 0,447 Abdução do ombro 0,195 0,450
Rotação externa do ombro 0,327 0,555
Extensão do cotovelo 0,171 0,194
Número de colectores na axila 0,358 0,841
Número de colectores no cotovelo 0,462 0,055
EVA 0,072 0,172
Ganho de flexão do ombro 0,041 0,043
Ganho de abdução do ombro 0,178 0,230
Ganho de rotação externa do ombro 0,263 0,213
Ganho de extensão do cotovelo 0,059 0,002
Na tentativa de compreender a evolução dentro de cada grupo, foi aplicado o teste t-student para grupos relacionados para comparar os dados da primeira e da segunda avaliação. Obtiveram-se resultados estatisticamente significativos no grupo experimental I, excepto para o número de colectores do cotovelo (p=0,242). No grupo experimental II
houve significado estatístico para todas as variáveis. No grupo de controlo não se verificaram diferenças estatisticamente significativas para as variáveis de rotação externa (p=0,081) do ombro, extensão do cotovelo (p=0,652) e número de colectores identificados na axila (p=0,510) e no cotovelo (p=0,589), como se observa no quadro 4.
Com objectivos semelhantes (comparação entre os grupos), os mesmos procedimentos estatísticos foram efectuados através dos testes não-paramétricos Mann-Whitney e Wilcoxon, tendo-se verificado, no essencial, concordância com os testes paramétricos realizados previamente.
A estatística descritiva revelou dados relativos à evolução da condição dentro de cada grupo, como se expõe nos quadros 5, 6 e 7.
Quadro 4. Níveis de significância para a comparação entre médias para as variáveis dependentes dentro dos grupos experimentais I e II
e do grupo de controlo na primeira e na última avaliação.
Variável Exp I p Exp II p Ctrl p Flexão do ombro 0,000 0,000 0,005 Abdução do ombro 0,001 0,001 0,021
Rotação externa do ombro 0,006 0,005 0,081
Extensão do cotovelo 0,042 0,008 0,652
Nº de colectores na axila 0,047 0,007 0,510
Nº de colectores no cotovelo 0,242 0,002 0,589
EVA 0,000 0,001 0,006
Quadro 5. Média do ganho de amplitudes articulares e dor para o grupo experimental I
1ª Avaliação 2ª Avaliação Ganho
Flexão ombro 113,89º 163,89º 50,0º
Abdução omb. 91,11º 147,22º 56,11º
Rot. ext. omb. 49,44º 83,33º 33,89º
Ext. cotovelo -32,14º -15,0º 17,14º
EVA 5,0 0,4 4,6
Quadro 6. Média do ganho de amplitudes articulares e dor para o grupo experimental II
1ª Avaliação 2ª Avaliação Ganho
Flexão ombro 103,57º 155,71º 52,14
Abdução omb. 85,0º 137,14º 52,14
Rot. ext. omb. 42,14º 77,86º 35,72
EVA 5,5 1,1 4,4
Quadro 7. Média do ganho de amplitudes articulares e dor para o grupo de controlo
1ª Avaliação 2ª Avaliação Ganho
Flexão ombro 117,14º 147,14º 30,0
Abdução omb. 86,43º 120,71º 34,38
Rot. ext. omb. 50,0º 69,29º 19,29
Ext. cotovelo -23,57º -20,0 3,57
EVA 5,2 1,8 3,4
Linfocintigrafia
Foi tomada a decisão de utilizar testes não paramétricos na estatística inferencial devido ao facto de o instrumento utilizado (escala) nos fornecer um nível de medida ordinal.
O teste Mann-Whitney foi aplicado com o objectivo de comparar os resultados obtidos na segunda avaliação entre os grupos experimentais I e II e o grupo de controlo, não havendo diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p=0,215 e p=0,210, respectivamente).
O teste Wilcoxon foi aplicado com o objectivo de analisar a evolução dentro de cada grupo da primeira para a segunda avaliação, não se tendo obtido igualmente qualquer resultado com significado estatístico no grupo experimental I (pgrau da lesão distal=0,084 e pgrau da lesão proximal=0,480), no grupo experimental II (pgrau da lesão distal=0,180 e pgrau da lesão proximal=0,157) e no grupo de controlo (pgrau da lesão distal =0,480).
Nos quadros 8, 9 e 10 apresenta-se a evolução da condição dentro dos grupos experimentais I e II e do grupo de controlo, através da classificação de cada participante, na escala ordinal, aplicada nos dois momentos de avaliação.
Quadro 8. Evolução na escala de Lickert de cada sujeito do grupo experimental I.
N Lesão Distal 1ª av. LD 2ª av. LD Lesão
Proximal 1ª av LP 2ª av LP. 1 cotovelo 3 5 axila 3 4 2 cotovelo 3 2 axila 3 2 3 cotovelo 2 3 – – – 4 cotovelo 2 3 – – – 5 cotovelo 2 3 – – – 6 cotovelo 3 2 axila 2 1
7 braço 3 5 axila 3 4
8 cotovelo 2 5 axila 2 4
Média 2,5 3,5 Média 2,6 3
Quadro 9. Evolução na escala ordinal de cada sujeito do grupo experimental II.
N Lesão Distal 1ª av. LD 2ª av. LD Lesão Proximal 1ª av LP 2ª av LP.
1 Exame anulado 2 antebraço 2 1 – – – 3 Exame anulado 4 cotovelo 3 4 axila 3 4 5 braço 4 5 – – – 6 cotovelo 3 4 braço 3 4 7 braço 4 5 – – – Média 3,2 3,8 Média 3 4
Quadro 10. Evolução na escala ordinal de cada sujeito do grupo de controlo.
N Lesão Distal 1ª av. LD 2ª av. LD Lesão Proximal 1ª av LP 2ª av LP.
1 axila 3 1 – – – 2 cotovelo 3 4 – – – 3 cotovelo 3 4 braço 3 4 4 braço 3 4 – – – 5 cotovelo 2 3 – – – 6 braço 3 3 – – – Média 2,8 3,2 m Média 4 Discussão
Nos estudos analisados, para as amostras estudadas, a incidência de “trombose” dos colectores linfáticos após cirurgia de cancro da mama com esvaziamento ganglionar axilar variou entre 6% (Moskovitz et al.,
2001) e 64% (Leidenius et al., 2003). Segundo Duarte e Martins (2005), seguindo os mesmos critérios de inclusão na amostra, a incidência atingiu o valor de 45%, detectando-se este síndrome mais frequentemente na região axilar e no cotovelo em conjunto ou separadamente. Estes dados justificam a selecção das regiões anatómicas avaliadas bem como a pertinência da realização deste estudo, visto o número de casos detectados com este síndrome ser tão relevante.
A média dos valores do IMC da amostra estudada é de 25,16 Kg/m2 (obesidade moderada), o que não se encontra em concordância com o estudo realizado por Leidenius et al., (2003), que refere que os indivíduos que sofrem deste síndrome apresentam, na generalidade, um IMC baixo. Da mesma forma, não foi possível estabelecer uma relação entre os indivíduos da amostra com um baixo IMC e um estadio mais grave deste síndrome.
A importância desta complicação leva à necessidade de encontrar uma terapêutica adequada para a sua resolução que permita aumentar a qualidade de vida e a funcionalidade no menor intervalo de tempo possível.
Estudos anteriores referem uma resolução espontânea desta condição em três meses, sem qualquer tipo de terapêutica (Moskovitz et al., 2001 & Tasmuth et al., 1995). Idealmente, o objectivo do presente estudo seria provar que a fisioterapia tem resultados muito mais rápidos na resolução deste síndrome em contraste com a resolução espontânea do mesmo, o que implicaria a existência de um grupo não realizasse tratamento. Contudo, a única instituição encontrada com detecção deste tipo de casos (IPOFG) tem estipulado um protocolo de intervenção que passa sempre pelo tratamento de fisioterapia. Assim, por questões éticas, não foi possível definir um grupo de controlo que não realizasse qualquer tipo de tratamento, pelo que se optou pela inclusão de outras terapêuticas no grupo experimental, associadas à fisioterapia clássica.
Não sendo possível, a partir dos resultados obtidos, atribuir à DLM, à DLM associada a terapia medicamentosa com anti-inflamatórios, ou mesmo à fisioterapia clássica, a responsabilidade pela melhoria da condição clínica estudada, é um facto que em todos os grupos houve uma evolução significativa em dez sessões de tratamento, o que sugere que a fisioterapia só por si seja uma terapêutica a considerar na resolução deste síndrome.
A partir da análise dos dados recolhidos, quer do exame físico, quer da linfocintigrafia, constatou-se não haver evidência de diferenças entre os grupos experimentais e o grupo de controlo no segundo momento de avaliação, excepto na variável de ganho de amplitude de flexão do ombro no grupo experimental I e para as variáveis de ganho de amplitude média de flexão do ombro e de extensão do cotovelo no grupo experimental II. Isto poderá ter ficado a dever-se ao facto de ter havido uma evolução da condição em todos os grupos.
O facto de a amostra ser constituída por um número reduzido de elementos (23), associado às pequenas diferenças verificadas entre os grupos na 2ª avaliação, pode não permitir constatar que a melhoria dos grupos experimentais seja significativamente diferente daquela do grupo de controlo. Contudo, analisando os dados recolhidos da estatística descritiva e da escala ordinal, apresentados nas figuras 1 e 2, pode verificar-se que os ganhos dos grupos experimentais são sempre superiores aos do grupo de controlo.
Figura 1. Ganho de amplitude articular em graus dos grupos experimentais I e II e do grupo de controlo.
Figura 2. Dor nos grupos experimentais I e II e grupo de controlo, no primeiro e segundo momentos de avaliação.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Grupo de controlo Grupo Experimental II Grupo Experimental I 1.ª avaliação 2.ª avaliação 0 10 20 30 40 50 60
Flexão ombro Abdução ombro Rotação externa
ombro
Extensão cotovelo
Apesar de a evolução no grupo de controlo, de uma forma geral, ser inegável, é facto que houve variáveis que não tiveram uma evolução estatisticamente significativa, nomeadamente, a rotação externa do ombro, a extensão do cotovelo e o número de colectores identificados na axila e no cotovelo, o que vem na linha de raciocínio de que, neste grupo, a evolução tenha sido menos importante.
Segundo Wald et al. (2004), o termo “trombose” dos colectores linfáticos deve ser substituído pelo termo estenose, uma vez que, através da linfocintigrafia, não foi detectado um bloqueio das estruturas. No entanto após a análise das 42 linfocintigrafias realizadas ao longo deste estudo, um dos estadios identificados pelos investigadores do Serviço de Medicina Nuclear (estadio I) classifica exactamente o grau de bloqueio das estruturas linfáticas pelo que a aplicação do termo “trombose”, nesta linha de raciocínio, faz sentido.
O facto de os dados recolhidos no exame físico estarem em concordância com os do exame linfocintigráfico associado ao de não haver um protocolo estabelecido para interpretar este tipo de exame (Szuba et al., 2003) orientam no sentido da realização de um novo estudo para validação do instrumento construído (escala ordinal). Se esta escala for devidamente investigada e validada, pode vir a ser utilizada noutras instituições, conduzindo à criação de um protocolo de interpretação da linfocintigrafia.
Conclusões
A elevada incidência de “trombose” dos colectores linfáticos após cirurgia de cancro da mama com esvaziamento ganglionar axilar e a necessidade de encontrar um tratamento rápido e eficaz para a sua resolução despoletaram a realização desta investigação.
No seguimento dos estudos prévios, faria sentido comparar um grupo experimental sujeito a tratamentos de fisioterapia e um grupo de controlo que não realizasse qualquer tipo de tratamento. Contudo, por questões éticas, tal não foi possível, passando-se directamente para a comparação
entre várias modalidades terapêuticas para a resolução deste síndrome. O número reduzido da amostra não permitiu tirar conclusões estatisticamente significativas quanto aos efeitos das diferentes modalidades de intervenção na evolução entre os grupos, não sendo possível, a partir dos resultados obtidos, atribuir à DLM, DLM associada a terapia medicamentosa com anti-inflamatórios, ou mesmo à fisioterapia clássica, a responsabilidade pela melhoria da condição clínica estudada. Contudo, é um facto que em todos os grupos houve uma evolução significativa em dez sessões de tratamento.
Analisando os dados de uma forma global e mais qualitativa e descritiva conclui-se que a evolução dentro dos grupos experimentais é tendencialmente superior à do grupo de controlo. Este facto remete os investigadores para a continuação da realização desta investigação no sentido de verificar se existem diferenças significativas entre os resultados obtidos com a utilização das várias opções terapêuticas, não só do ponto de vista estatístico, mas sobretudo nos planos clínico e funcional, com incidência na qualidade de vida.
De referir ainda a importância do envolvimento de vários profissionais de saúde nesta investigação. Os avanços terapêuticos levaram ao aumento da sobrevida do doente oncológico que só fará sentido se for vivida com qualidade. O trabalho multidisciplinar é parte do caminho a percorrer para alcançar este objectivo.
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