MINISTÉRIO DA SAÚDE GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO
HOSPITAL FÊMINA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
PROTOCOLO PARA ALÍVIO DE DOR E SEDAÇÃO NO RECÉM NASCIDO
Camila Aparecida Martins Maurício Obal Colvero
INTRODUÇÃO
Os recém nascidos, tanto a termo quanto prematuros, internados na UTI Neonatal, são submetidos a uma série de procedimentos dolorosos. Há evidências de que os neonatos possuem capacidade neurológica para perceber a dor, pois o sistema neurobiológico necessário à nocicepção encontra-se formado entre a 24ª e 28ª semana de gestação, ou seja, as estruturas periféricas e centrais necessárias para percepção da dor estão presentes e funcionais mesmo nos pré-termos.
Não há nenhuma evidência que sugira que o neonato sinta menos dor que o adulto, e sim que elas podem perceber a dor mais intensamente do que crianças mais velhas e adultos, porque os mecanismos de controle inibitório são imaturos, limitando sua capacidade para modular a experiência dolorosa.
Um conjunto de fatores torna o bebê mais sensível ante as experiências dolorosas, como: as vias inibitórias dos sinais dolorosos, os controles inibitórios interneurais e os neurotransmissores da medula espinhal são pouco desenvolvidos; a pele possui um grande campo receptivo e a produção de endorfina é insuficiente.
A sensibilidade pode ser ainda mais amplificada pela experiência de estímulos dolorosos repetidos, podendo até chegar a um quadro de dor persistente, isso acontece devido a mecanismos tais como: Hiperalgesia (aumento na sensação dolorosa); Hipersensibilidade (diminuição do limiar doloroso no local afetado) e Alodinia (sensação anormal de dor ante um estímulo inicialmente inócuo). Ainda o aumento da sensibilidade à dor pode ser explicado pela proximidade na medula espinhal das fibras que carreiam a dor, hiperinervação, sensibilização dos nociceptores na periferia e sensibilização central.
Cabe ressaltar que são inúmeros os estímulos dolorosos que o recém nascido recebe, e além dos estímulos físicos e procedimentos, também temos que ter um olhar diferenciado aos estímulos ambientais, como excesso de claridade e barulho, que além de influenciar no desenvolvimento neurológico do bebê, dificulta que o bebê “relaxe”.
De acordo com algumas pesquisas, a exposição a dor é um dos fatores mais prejudiciais do ambiente extra-uterino, que pode alterar o desenvolvimento cerebral em
muitos aspectos, podendo ser observado principalmente nos neonatos pré termos que passam por um alto número de procedimentos dolorosos.
Considerando-se que os procedimentos dolorosos são muito freqüentes no tratamento intensivo dos neonatos, avaliar adequadamente a reação à dor e intervir para minimizá-la são tarefas relevantes e necessárias na implementação de estratégias promotoras do desenvolvimento do recém nascido em UTI neonatal.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DOR
A dificuldade de quantificação da dor no recém nascido é o maior problema enfrentado para o manejo da dor nessa faixa etária.
Comumente, essa população apresenta alguns parâmetros fisiológicos e comportamentais que nos auxiliam na identificação da dor, como:
Parâmetros fisiológicos: Taquicardia, taquipnéia, aumento da pressão arterial, quedas de saturação.
Parâmetros comportamentais: choro, atividade motora e mímica facial (fonte enrugada, olhos espremidos, sulco naso-labial aprofundado, lábios entreabertos, língua tesa) (STEVENS; GIBBINS; FRANCK, 2000).
Devido a dificuldade de avaliação da dor no recém nascido, foram criadas algumas escalas que auxiliam os profissionais de saúde neste processo. Sendo assim, uma escala validade de avaliação de dor deve ser aplicada em todo recém nascido internado e registrado junto com os sinais vitais. Esta também deve ser aplicada antes e após procedimentos potencialmente dolorosos.
Na Uti Neonatal do Hospital Fêmina optou-se por utilizar a Escala EDIN – Echelle Douleur et d'Inconfort du Nouveau-Né.
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE DOR EDIN – ECHELLE DOULER ET D’INCONFORT DU NOUVEAU-NÉ
A Escala de Dor e Desconforto do Recém Nascido foi desenhada para avaliar a dor persistente do recém-nascido criticamente doente. A sua aplicação é fácil e prática, permitindo acompanhar o comportamento do paciente por períodos mais prolongados a fim de adequar a terapêutica necessária (SBP, 2010).
Figura 1: Escala de Dor EDIN
Fonte: http://www.sbp.com.br/pdfs/doc_linguagem-da-dor-out2010.pdf
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS PARA O ALÍVIO DA DOR NO RECÉM NASCIDO
A priori, deve-se evitar toda a manipulação e procedimentos desnecessários no recém nascido. Algumas medidas não farmacológicas que reduzem o desconforto na UTI Neonatal incluem redução da luz e barulhos excessivos, agrupamento de coletas de sangue, redução do uso de fitas adesivas, manipulação gentil do recém nascido, sucção não nutritiva e o fornecimento de leite e de substâncias, amamentação, contato pele a pele, diminuição da estimulação tátil e, principalmente o envolvimento dos pais acariciando e confortando seus bebês (TAMEZ, 2013).
Soluções adocicadas: A Academia Americana de Pediatria e a Sociedade Pediátrica Canadense recomendam, desde 2000, a administração de soluções adocicadas para o alívio da dor no RN, principalmente para o alívio da dor aguda em procedimentos de rotina, como punções e aspiração endotraqueal. A solução mais efetiva e mais estudada é a sacarose. Assim recomenda-se o emprego clínico de água com sacarose, 2ml para RN a termo e 0,5 para RN pré-termo, por via oral, dois minutos antes dos pequenos
procedimentos, como punções capilares ou venosas (BRASIL, 2011). Não há estudos que comprove que soluções adocicadas são eficazes no alívio da dor aguda.
Sucção não nutritiva: A sucção não nutritiva inibe a hiperatividade, modula o desconforto do RN e diminui a dor do RN a termo e prematuros submetidos a procedimentos dolorosos agudos. A analgesia ocorre apenas durante os movimentos ritmados de sucção, quando há liberação de serotonina no sistema nervoso central. Esse recurso terapêutico pode ser aplicado ao RN durante a realização de alguns procedimentos como coleta de sangue capilar (BRASIL, 2011). Pode ser utilizada a chupeta, o próprio dedo do neonato, a mão ou o dedo da mãe quando esta esteja presente. O efeito permanece durante o período em que o neonato esteja sugando e termina imediatamente quando o mesmo pára a sucção (TAMEZ, 2009).
Amamentação: A ingestão de leite materno, retirado diretamente do seio ou oferecido por sonda além de propiciar efeitos nutritivos e de proteção contra infecções pode ser uma potente intervenção para alívio de dor. A amamentação durante a punção capilar e triagem neonatal assegurou menor ativação autonômica e comportamental e menor escore de dor (BRASIL, 2011).
Contato pele a pele entre mãe e filho: O contato pele a pele tem-se mostrado eficaz para reduzir a dor do RN durante procedimentos agudos, especialmente após punções capilares. O contato pele a pele reduziu a atividade facial indicativa de dor tanto quanto a administração de glicose oral. O contato pele a pele deve ser iniciado antes e mantido durante e após o procedimento doloroso (BRASIL, 2011).
Contenção e enrolamento: o enrolamento deve ser feito utilizando uma coberta ou cueiro, envolvendo o neotato com a flexão das extremidades inferiores e alinhamento na linha mediana dos membros superiores flexionados, com a mão próximo a boca (TAMEZ, 2009).
Diminuir estímulos: Recomenda-se diminuir todos os estímulos que possam influenciar na autorregulação do bebê. Com relação ao suporte ao bebê, podemos citar (SOUZA, 2011):
• Evitar ou neutralizar estímulos adversos do tipo luminosidade, barulho, manuseio freqüente e procedimentos dolorosos repetidos;
• Promover maturação e organização dos comportamentos do bebê, facilitando comportamentos de vigília e sono e reduzindo comportamentos de estresse; • Conservar a energia do bebê;
• Falar com RN com a voz suave;
• Sempre que possível embalar o bebê, envolvendo os pais; • Tornar o ambiente da uti mais acolhedor e menos estressante; • Usar o mínimo de fixações;
• Otimizar a monitorização não invasiva, evitando manipular o neonato para controles;
• Diminuir o ruído ambiental;
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA O ALÍVIO DA DOR NO RECÉM NASCIDO
A indicação de um medicamento para alívio da dor deve ser individualizada, mas nunca esquecida. Recém nascidos prematuros necessitam de doses menores e maiores intervalos de administração quando comparados a recém nascidos a termo. Deve ser considerada a analgesia medicamentosa em pós operatórios e procedimentos invasivos sabidamente dolorosos (ex.: drenagem torácica). Seu uso também deve ser considerado em punções lombares, punções periféricas e em recém nascidos com doenças potencialmente dolorosas (ex.: enterolite necrosante, fraturas) (GUINSBURG, 1999).
Opióides: analgésicos mais usados em recém nascidos criticamente enfermos em UTIs neonatais. Deve-se dar preferência para a infusão contínua a fim de se evitar flutuações bruscas no nível sérico do medicamento. Não deve-se utilizar rotineiramente em recém nascidos em ventilação mecânica.
Vantagens: potência analgésica, efeito sedativo, disponibilidade de antagonistas de seus efeitos (naloxone).
Desvantagens: indução de tolerância e dependência.
Efeitos adversos: depressão respiratória, sedação excessiva, náusea e vômitos, prurido, constipação, bradicardia, hipotensão, retenção urinária.
Morfina: pode ser usada em bolus a cada 4-6 horas ou infusão contínua.
Tabela 1: Diluição Morfina
DOSE VIA DE
ADMINISTRAÇÃO
CONCENTRAÇÃO DO SORO A SER ADMINISTRADO MORFINA Bolus 0,05 – 0,1mg/kg em pelo menos 5min Contínua – EV 10 – 30mcg/kg/hora EV, IM, SC 0,1 – 1mg/ml
Quantidade de morfina em ml = Peso (kg) x nº horas que se deseja que corra o soro x dose desejada (mcg) Concentração do fármaco na ampola (mcg/ml)
Fonte: YOUNG; MANGUM, 2000. TAKETOMO; HODDING, KRAUS, 1999.
Fentanil: tem efeito mais rápido e causa menos liberação de histamina quando comparado à morfina. Tem risco de rigidez torácia e aumento da pressão intracraniana.
Tabela 2: Diluição Fentanil
DOSE VIA DE
ADMINISTRAÇÃO
CONCENTRAÇÃO DO SORO A SER ADMINISTRADO FENTANIL EV direto 1 – 4mcg/kg/dose EV contínua 1 – 5mcg/kg/hora EV (se em push: lento)
Quantidade de fentanil em ml = Peso (kg) x nº horas que se deseja que corra o soro x dose desejada (mcg) Concentração do fármaco na ampola (mcg/ml)
Não opióides:
Acetaminofen: analgésico mais comumente prescrito para o manejo de dores leves. Contraindicado em paciente com deficiência de G6PD. A eficácia e a segurança de doses repetidas de acetaminofen não são conhecidas (ANAND, 2001).
Tabela 3: Dose Acetaminofen
DOSE VIA DE
ADMINISTRAÇÃO
CONCENTRAÇÃO DO SORO A SER ADMINISTRADO ACETAMINOFEN 10 – 15mg/kg/dose PMT <32s: 12/12h PMT 32s ou mais: 8/8h A termo: 6/6h VO
Fonte: YOUNG; MANGUM, 2000. TAKETOMO; HODDING, KRAUS, 1999.
Outros anti-inflamatórios não esteróides são contra-indicados (GUINSBURG, 1999)
Sedativos: alteram as reações comportamentais em relação a dor, mas não são analgésicos e não devem substituir os analgésicos quando estes estiverem indicados. São freqüentemente utilizados em associação com analgésicos opióides para procedimentos e manejo pós operatório.
Midazolam: apresenta efeito sedativo, ansiolítico e indutor de amnésia; tem seu uso aprovado pela FDA em recém nascidos a termo. Não deve ser usada dose de ataque no período neonatal. Pode causar movimentos anormais e efeitos adversos hemodinâmicos, além de depressão respiratória e sedação. Tais efeitos podem ser revertidos com o flumazenil. Não deve ser usado em prematuros pelo risco de mioclonias semelhantes a crises convulsivas. Tem álcool na sua composição e sua meia vida plasmática pode chegar a 22h.
Tabela 4: Diluição Midazolam
DOSE VIA DE
ADMINISTRAÇÃO
CONCENTRAÇÃO DO SORO A SER ADMINISTRADO MIDAZOLAM EV direto 0,05 – 0,15mg/kg em 5minutos até de 2/2h EV contínua 0,01 – 0,06mg/kg/hora (0,15 – 1mcg/kg/min) Intranasal 0,2 – 0,3mg/kg/dose Sublingual 0,2 – 0,3mg/kg/dose EV, IN, SL IN e SL: 5mg/ml EV: 1 – 5mg/ml
Quantidade de midazolam em ml = Peso (kg) x nº horas que se deseja que corra o soro x dose desejada (mcg) x 60 Concentração do fármaco na ampola (mcg/ml)
Fonte: YOUNG; MANGUM, 2000. TAKETOMO; HODDING, KRAUS, 1999.
Diazepam: indicado raramente para promover sedação prolongada. Pode causar hipotensão, parada cardíaca, apnéia, laringoespasmo e erupção cutânea.
Tabela 5: Diluição Diazepam
DOSE VIA DE
ADMINISTRAÇÃO
CONCENTRAÇÃO DO SORO A SER ADMINISTRADO
DIAZEPAM 0,1 – 0,3mg/kg/dose EV, retal A infusão não deve exceder 1 –
2mg/minuto no push EV Fonte: YOUNG; MANGUM, 2000. TAKETOMO; HODDING, KRAUS, 1999.
Hidrato de cloral: droga hipnótica freqüentemente utilizada para sedação de recém nascidos. Doses cumulativas podem causar depressão cardiorrespiratória, acidose metabólica e hiperbilirrubnemia. Há relatos de possíveis efeitos carcinogênicos. A meia vida plasmática é de aproximadamente 40hs em prematuros e 30hs em recém nascidos a termo.
Tabela 6: Dose Hidrato de Cloral
DOSE VIA DE
ADMINISTRAÇÃO
CONCENTRAÇÃO DO SORO A SER ADMINISTRADO HIDRATO
DE CLORAL
25 – 75mg/kg/dose
evitar repetição de doses pelo acúmulo de metabólitos
VO, retal Diluir ou dar após dieta quando VO
para diminuir irritação gástrica
Fonte: YOUNG; MANGUM, 2000. TAKETOMO; HODDING, KRAUS, 1999.
Anestesia e analgesia regional: O uso é crescente para diminuir a necessidade de anestesia geral. Inclui técnicas como anestesia local, peridural, tópica e bloqueio de nervos periféricos com bupivacaína e lidocaína.
Lidocaína: deve ser usada a 0,5% sem adrenalina, com dose máxima de 5mg/kg. Tem início de ação imediato e efeito por 30-60 minutos. Foi sugerido que o uso da diluição de 10ml de lidocaína 0,5% com 1ml de bicarbonato de sódio 8,4% leva a um aumento do pH da solução, acelerando o início da ação anestésica e eliminando a dor da infiltração. Este efeito não foi observado por alguns autores.
Tabela 7. Relação procedimento x método para alívio da dor indicado
Procedimento Medida para manejo da dor
Punção venosa Considerar o uso de chupeta com sacarose (24%)
Fletir os braços sobre o tórax e coxas sobre o abdome (aconchegar)
Punção lombar Usar chupeta com sacarose (24%) Contenção física cuidadosa
Se intubado, considerar opióide em dose baixa Injeções intramusculares e
subcutâneas
Evitar a administração IM ou SC, preferir endovenosa Chupeta com sacarose (24%)
Fazer a contenção, acariciar e aconchegar Cateter umbilical arterial
ou venoso
Considerar uso de chupeta e sacarose (24%) Fazer contenção, acariciar e aconchegar
Evitar sutira ou pinças hemostáticas na pele ao redor do coto Cateter Central Usar chupeta e sacarose (24%)
Fazer contenção, acariciar e aconchegar Considerar aplicação subcutânea de lidocaína
Considerar administração lenta de opióide (morfina ou fentanil)
Aspiração de tubo
Endotraqueal
Usar chupeta e sacarose (24%)
Fazer contenção, acariciar e aconchegar Passagem de sonda Oro
ou Nasogástrica
Usar chupeta e sacarose (24%)
Fazer contenção, acariciar e aconchegar Inserir com cuidado
Dreno de Tórax Usar chupeta e sacarose (24%)
Fazer infiltração subcutânea com lidocaína Considerar uso de morfina ou fentanil O uso de midazolam não é recomendado
Flebotomia Usar chupeta e sacarose (24%)
Fazer infiltração subcutânea com lidocapina Considerar o uso de fentanil e midazolam
REFERÊNCIAS
Stevens B, Gibbins S, Franck LS. Treatment of pain in the neonatal intensive care unit. Pediatric Clinics of North America. vol 47 (3) 633-650, Jun 2000
Young T, Magnun B. Neofax: A manual of drugsv used in neonatal care. Thirteenth Edition, 2000
Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosage handbook, 1999.
Anand KJS. Consensus statement for prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med. vol 155 173-180, 2001
Guinsburg R. Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido. Jornal de Pediatria
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações programáticas e estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais da saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2011
Tamez R. Enfermagem na Uti Neonatal: assistência ao recém nascido de alto risco. 5ed, Rio de janeiro. Guanabara Koogan, 2013
TAMEZ R. Intervenções no cuidado neuropsicomotor do prematuro. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2009
