A relevância dos cuidados com as gengivas
na prevenção de agravos de saúde em idosos
Por Cleber Kimura e Gêrla Angélica Fonseca
O acelerado processo de envelhecimento da população brasileira e mundial é uma realidade que, a cada dia, ocupa mais espaço nos meios de comunicação por diversos motivos e abordagens. Se por um lado este fenômeno é um fato a se comemorar, por outro, a saúde desta população à época solicitará maiores cuidados e certamente causará um impacto considerável na prestação de saúde, pública ou privada, e na previdência. Por isso, ações preventivas ao agravamento de problemas de saúde têm que ser iniciadas o mais breve possível, a fim de melhorar a qualidade de vida desta população e conter os gastos no tratamento de patologias graves, prevenindo-se um colapso no sistema de saúde.
O aumento da longevidade das pessoas certamente resultará em um aumento substancial na prevalência de indivíduos portadores de doenças crônicas como cardiopatias, diabetes, doenças pulmonares, Parkinson, doença de Alzheimer e doença periodontal. Das patologias citadas, as cinco primeiras são conhecidas da população. Apesar de os seus diagnósticos precisos e controles dependerem de avaliações e acompanhamentos médicos, geralmente os idosos, ou seus responsáveis, têm ciência de que elas precisam ser prevenidas e tratadas, fato que os faz procurar algum tipo de orientação profissional. Já a doença periodontal continua sendo uma ilustre desconhecida da maioria das pessoas ou subestimada quanto a sua real importância, principalmente devido ao equívoco de que as doenças que acontecem na boca ficam restritas a este ambiente e suas estruturas, não havendo nenhum tipo de inter-relação ou consequência para com o restante do organismo. Engano! Doenças orais podem sim causar danos psíquicos, sociais e físicos aos indivíduos. Neste último, sua relação com a saúde do idoso acontece desde dificultar sua mastigação, impedindo-o de se nutrir corretamente e / ou obrigando-o a selecionar alimentos ricos em carboidratos, mais macios e calóricos até colaborar com óbito precoce em casos de endocardite bacteriana.
Neste artigo procuraremos nos restringir aos problemas infecciosos periodontais enquanto agravantes de outras doenças crônicas em idosos. A doença periodontal é uma doença infecciosa, geralmente causada por bactérias específicas que encontram na boca um habitat favorável na superfície de dentes com higienização pobre e fatores de retenção de placa bacteriana, como próteses mal adaptadas onde se instalam. Esta doença acomete as estruturas que compõem o periodonto (peri = ao redor, entorno / odonto = dente) de proteção, representado pelas gengivas, e de sustentação dos dentes, composto pelo cemento, ligamentos periodontais e osso alveolar. De
características crônicas, costumam ter um curso longo com baixa intensidade, o que as tornam indolores até que os dentes passam a apresentar sinais clínicos de mobilidade ou mudança de posição no arco dental, chamada migração patológica, que muitas vezes resulta na perda do(s) elemento(s) dental (ais) após dez, quinze anos do início da doença. A doença periodontal pode ser entendida também como:
Um conjunto de doenças inflamatórias, degenerativas ou neoplásicas, sendo as mais comuns, causadas por acúmulo de placa bacteriana, também chamada de biofilme dental, na região gengivodental é de aspecto
inflamatório, inicialmente confinada à gengiva,
denominada gengivite, e posteriormente envolvendo
estruturas de suporte dos dentes, denominada
periodontite. (Carranza, 1996)
Quando a doença periodontal está restrita a gengiva, recebe o nome de
gengivite, uma doença de característica inflamatória edematosa e infecciosa e
tem no sangramento gengival espontâneo ou durante o uso de fio dental, escova de dente ou sondagem profissional seu sinal principal e mais comum. A gengiva torna-se inchada (edemaciada) e de coloração vermelha, em substituição ao róseo, ocorre alteração de seu contorno e pode adquirir uma textura superficial lisa e brilhante de consistência flácida. Esses sinais e sintomas podem vir em conjunto ou não.
Vale ressaltar que, ao contrário do que muitas
pessoas pensam, não há sangramento
“normal” na gengiva.
Imagens: gengivite e periodontite
A periodontite, normalmente, tem as mesmas características da gengivite, porém já ocorre absorção do osso alveolar no qual os dentes estão presos, contaminação por bactérias do cemento que é a camada externa que envolve a raiz dos dentes, e a destruição dos ligamentos periodontais (fibras colágenas responsáveis por unir os dentes ao osso alveolar). Ou seja, estruturas cujo papel é de sustentar e manter os dentes fixados a maxila
ou mandíbula. Esta desorganização e
destruição do periodonto de proteção impõem aos dentes retrações gengivais, amolecimento e perda dos dentes.
Em indivíduos tabagistas, muitas vezes, a característica inflamatória gengival dá lugar a um aspecto fibroso, róseo, firme e com sangramento mais difícil de ocorrer, deixando as gengivas com aspecto muito semelhante ao saudável devido ao aumento da camada de queratina do epitélio, resultante do estímulo
térmico / químico recebido durante o tempo de consumo do tabaco, o que torna o diagnóstico da doença mais difícil, exigindo do cirurgião dentista maior atenção na avaliação desses pacientes.
Diversas pesquisas evidenciam a alta prevalência das doenças periodontais
em idosos,como demonstrou Mistura, Sendik e Reichardt (2003) na avaliação
de 61 prontuários de pacientes da Faculdade de Odontologia de Araras (SP) com idade igual ou maior a 60 anos, na qual se constatou que nenhuma área da boca destes idosos apresentou como diagnóstico “gengiva saudável”. A gengivite foi detectada em 0.8% dos casos; periodontite detectou-se em 42.4%; e 56.81% estavam desdentados. Cabe ressaltar que o motivo da perda dentária desses 56.81%, em grande parte, fora devido a periodontite.
Em outra avaliação periodontal de 1063 idosos residentes em 31 clínicas de repouso, com idade variando entre 72 e 98 anos em americanos do norte (EUA), demonstrou que somente 42% apresentavam dentes remanescentes, destes: 72% com higiene oral precária; 43% lesões ou sangramento gengival; 18% mobilidade dental significativa; e 6% edema ou supuração (produção de pus) intra-oral, sinais claros de infecção e inflamação periodontal (Kiyak, 1993). Números aproximados foram obtidos em outras duas pesquisas, também americanas, que avaliaram a boca de 650 idosos residentes em clínicas de repouso e 1151 residentes na comunidade. No primeiro a média de idade era de 72 anos e 42% deles desdentados; no segundo, todos com mais de 70 anos de idade, 37.6% eram desdentados. Ao final, detectaram que 60% e 87% dos indivíduos, respectivamente, eram acometidos por periodontite (Weyant 1993, Douglass, 1993).
Mais recentemente, na França, dos 603 idosos avaliados com idades entre 65 e 74 anos, não institucionalizados, 16.3% eram desdentados, enquanto 33.8% dos dentados apresentaram bolsa periodontal, sinal clássico de periodontite (Bourgeois, 1999). Estes dados demonstram sua alta prevalência nesta população.
Na última década, as pesquisas médico-odontológica demonstram a capacidade de infecções locais agravarem doenças crônicas, haja vista que os conceitos de infecção estritamente local foram sendo descartados, e o corpo humano passou a ser entendido como uma unidade biodinâmica, na qual cada célula, tecido, órgão ou aparelho depende do bom funcionamento dos demais para sua manutenção viva e funcional e, para isso, estão de alguma maneira interligados, ou seja, ao longo do curso, além de debilitar os dentes a doença periodontal pode interferir no estado de outras doenças crônicas do indivíduo. Isso ocorre devido ao sangramento causado pela doença periodontal, que evidencia a ruptura da continuidade da pele que reveste a gengiva marginal, que circunda os dentes, ou do espaço formado entre a gengiva e os dentes quando há perda óssea alveolar, a bolsa periodontal, expondo tecido conjuntivo desorganizado que fica sob a pele, e é altamente vascularizado. Ao mesmo tempo em que ocorre a saída de sangue do tecido conjuntivo (sangramento
gengival) ocorre uma bacteriemia. Isto é, as bactérias periodontopatogênicas e suas toxinas adentram este tecido e a corrente sanguínea conseguindo, assim, migrar para diferentes órgãos do corpo humano ou através da aspiração pela cavidade oral para as vias aéreas.
Quando o leigo pensa em bactérias na cavidade oral é comum imaginar uma colonização por dezenas, centenas delas, entretanto, já em 1970, Rizzo constatou que um grama de placa continha uma quantidade equivalente a 200 milhões de bactérias. Em uma cavidade oral com doença periodontal a contagem de bactérias pode ultrapassar a barreira de 1 bilhão (Socransky, Haffajee, 2005), podem atingir densidades de 100 milhões de bactérias por miligrama de peso úmido de placa dental (Loesche, 1997) e, além de bactérias, pode conter outros microorganismos como fungos, micoplasmas, protozoários e vírus, o que têm sido demonstrados em diferentes trabalhos (Sanz e Newman, 1997).
Estima-se que mais de 500 espécies diferentes de microorganismos são capazes de colonizar a cavidade oral e que qualquer indivíduo pode abrigar 150 ou mais espécies diferentes (Socransky, Haffajee, 2005).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1995, as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 20% das mortes no mundo, o que correspondeu a 40 milhões de pessoas (Beck e Offenbacher, 1998). Em indivíduos, idosos ou não, acometidos por determinadas cardiopatias como endocardite bacteriana prévia, válvula cardíaca protética, pacientes com derivação ou conduíte da pulmonar para a sistêmica, doença valvular reumática, prolapso de válvula mitral com refluxo, cardiopatias congênitas, prótese intravascular e coarctação da aorta há o risco de desenvolvimento de endocardite bacteriana que pode levar o indivíduo a óbito.
Por isso a Academia Americana de Cardiologia recomenda antibioticoterapia prévia a determinados procedimentos odontológicos a determinados cardiopatas.
Em 1964, Mitchel e colaboradores detectaram uma bactéria
periodontopatogênica (que causa patologia nas gengivas) em um paciente com endocardite bacteriana após uma extração dentária.
Evidências já demonstraram a presença de periodontopatógenos em placas de gordura no interior dos vasos sanguíneos (ateromas), causando aterosclerose e aumentando o risco de acidentes vasculares (Cripps e Joy, 1986; Syrjanen et al, 1989). Matilla e colaboradores, em 1995, afirmaram que a infecção dental crônica está relacionada com fatores de risco aos eventos coronarianos e estende essa associação aos indivíduos que já têm manifestação clínica da doença arterial.
Outro agravo muito prevalente em idosos, que pode levar o indivíduo a óbito e ser agravada pela aspiração de bactérias causadoras de doença periodontal, é a doença pulmonar obstrutiva crônica que ocorre normalmente em pacientes
com consciência prejudicada (álcool, drogas, epilepsia), desordens crônicas na deglutição e mecanismos de intervenção como tubos de respiração artificial, além de pacientes já portadores de doenças crônicas pulmonares, idade avançada, suprimidos imunologicamente, entre outros.
Bactérias causadoras de pneumonia aspirativa, segunda mais prevalente infecção hospitalar, geralmente encontram na superfície de dentes periodontalmente acometidos um habitat propício e já preparado para sua instalação e proliferação para serem, em seguida, aspirados até as vias aéreas de idosos debilitados e imunossuprimidos.
Para Scannapieco e Mylotte (1996) a pneumonia bacteriana em adultos é resultante da aspiração da microbiota orofaríngea para o trato das vias aéreas inferiores e falha no mecanismo de defesa do hospedeiro.
A doença periodontal pode causar alterações no meio ambiente orofaríngeo permitindo uma colonização da mucosa, e infecções por patógenos respiratórios potenciais específicos como o S. aureus, Pseudomonas e Enterobactereceae, como afirmam Hayes e colaboradores, Fourrier e colaboradores, ambos em 1998, e Scannapieco e Mylotte (1996).
A doença periodontal, assim como a maioria das doenças crônicas, não tem cura, no entanto tem controle e prevenção que feitas de forma correta impactam relevantemente no controle de determinadas doenças cardíacas e pulmonares com reflexo na qualidade de vida dos indivíduos idosos, inclusive quanto à morbidade e mortalidade. Conforme os indícios, cuidar da saúde oral deixou de ter como meta única a preservação dos dentes.
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Cleber Kimura - Cirurgião–dentista, especialista em periodontia, especialista em Gerontologia, especialista em odontologia do trabalho e mestrando em
Gerontologia PUC-SP. E-mail: [email protected]
Gêrla Angélica Fonseca - Enfermeira, especialista em docência na educação profissional em enfermagem, mestranda em Gerontologia PUC-SP. E-mail: [email protected]
