ESCLEROTERAPIA COMO ALTERNATIVA DE TRATAMENTO
DE LESÕES VASCULARES BUCAIS
Sclerotherapy as an alternative treatment for
oral vascular pathologies
Irani Zanettini 1 Rafael Miranda Zanettini2 Guilherme Gollo3
Resumo
A esclerose química é uma técnica bastante difundida para tratamento de lesões vasculares, pois produz trombose do endotélio vascular, seguida de fibrose, reduzindo ou eliminando as lesões, sem necessidade de cirurgia. Há poucos estudos relatando o uso de esclerosantes químicos em lesões vasculares localizadas na região bucal. O presente estudo tem como objetivo avaliar a resposta biológica do medicamento oleato de etanolamina 5% (Ethamolin®), usado intralesionalmente, em aplicações de até 0,1ml. Foram selecionados 10 pacientes, de ambos os sexos, sendo 5 do sexo masculino e 5 do sexo feminino, com idades entre 35 e 80 anos (média de 57,5 anos), que apresentaram lesões vasculares iguais ou menores que 1 cm de diâmetro, com localizações diversas na mucosa bucal e que por motivos estéticos e ou funcionais desejavam sua eliminação. Os pacientes foram acompanhados até o desaparecimento das lesões. Sugere-se que para lesões vasculares de até 1 cm o oleato de etanolamina é agente eficaz de tratamento, substituindo com vantagens a cirurgia.
Palavra-chave: Escleroterapia; Lesões vasculares; Hemangiomas; Etanolamina.
Abstract
Chemical sclerosis of vascular injuries is a technique for treatment of vascular injuries, because it produces trombosis of the vascular endotelius followed by fibrosis. The use of chemical esclerosants in buccal vascular injuries has few studies publications. This study have the objective of evaluate the biological reply of oleato of ethanolamina 5% (Ethamolin ® - Zest Farmacêutica Ltda), used inside the injury, in applications of until 0,1ml. Ten patients had been selected, of both sex, being 50% male and 50 % female, with age of 35 to 80 years (means of 57,5 years), who presented equal or lesser vascular injuries than 1 cm of diameter, with diverse localizations in the buccal mucosa and that for aesthetic or functional reasons they desired its elimination. These patients had been followed until the disappearance of the injuries. We conclude that for vascular injuries until 1 cm of diameter, the oleato of ethanolamin is an efficient agent for its treatment, substituting with advantages the surgery.
Keywords: Sclerotherapy; Vascular injuries; Ethanolamine.
1 Especialista e Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial, Especialista em Dor Orofacial, Prof. Semiologia e Estomatologia da ULBRA – Câmpus de Canoas-RS iranizan@terra.com.br. Rua Bento Gonçalves,2048 – 4.o andar. Caxias do Sul - RS. CEP 95020-412 2 Aluno de graduação do curso de Odontologia –ULBRA – Câmpus de Canoas-RS.
Introdução
As condutas terapêuticas nas lesões vas-culares são controversas. Dependem do tipo de lesão, da localização, da idade do paciente, proxi-midade com estruturas vitais e, algumas vezes, do dano estético e ou funcional que causam. Várias modalidades de tratamento têm sido utilizadas nas lesões vasculares, como cirurgia, embolização, ra-dioterapia, corticosteróide intralesional e sistêmi-co, LASER, interferon-alfa e esclerose física e quí-mica. Em linhas gerais, o tratamento objetiva pre-venir ou reverter deformidades e outras complica-ções anatômicas, estéticas e funcionais (1).
A esclerose física é realizada pela aplica-ção de nitrogênio líquido sobre a lesão, com o objetivo de levar as células à “morte” pela submis-são ao brusco e intenso rebaixamento da tempe-ratura, quer por choque térmico, desidratação ou também por aumento de volume que a água con-gelada adquire, rompendo as paredes e estruturas celulares (2).
A utilização de esclerosantes químicos em lesões vasculares iniciou-se na França com o trabalho de Jean Charles Pravaz, que pela primei-ra vez utilizou a injeção de percloreto de ferro para tentar a cura de varizes dos membros inferi-ores. Com o decorrer dos anos, diferentes tipos de substâncias foram utilizadas no interior das veias, levando à lesão da parede interna e sua conseqüente obliteração. Na Suécia, o quinino foi utilizado na primeira esclerose de varizes de esô-fago. No Brasil, o estudo em humanos tem sido realizado, preferencialmente, pela utilização do oleato de etanolamina em veias varicosas do esô-fago (3).
O oleato de etanolamina atua primeira-mente por irritação da camada íntima endotelial da veia e produz uma resposta inflamatória estéril. Isto resulta em fibrose da parede do vaso e possí-vel oclusão da veia. A substância também se di-funde rapidamente pela parede do vaso e produz uma reação inflamatória extravascular. Está indi-cado para o tratamento de pequenas varizes ou varicosidades, desde que não exista insuficiência vascular, caso em que a terapia, além de ineficien-te, pode resultar em flebite com formação de trom-bos extensos. Uma das contra-indicações na apli-cação do fármaco é em diabéticos não compensa-dos ou em lesões ulceradas e com infecção secun-dária.
A concentração do agente esclerosante parece não ter influência no resultado do trata-mento (4). Já a dose do medicatrata-mento deve ser proporcional ao tamanho da lesão. Mesmo em le-sões maiores, a aplicação do agente esclerosante deve ser realizada em sessões intercaladas de no mínimo 7 dias, não ultrapassando 2 ml em cada injeção (5).
Durante a realização dessa técnica, a anes-tesia nem sempre é indicada. A aplicação do agente esclerosante deve ser lenta e gradual para evitar a ruptura dos vasos sangüíneos. Ocorre algum des-conforto local, manifestado clinicamente por uma sensação de ardor. A injeção do medicamento não deve ser superficial, pois poderá ocasionar uma necrose indesejada da mucosa bucal (5).
Tendo em vista a utilidade desta substân-cia, suas numerosas aplicações práticas no campo médico e seu uso pouco difundido no meio odon-tológico, este estudo teve por objetivo avaliar a resposta biológica do oleato de etanolamina 5% em lesões vasculares, com localização na mucosa bucal.
Revisão da Literatura
Alterações vasculares são anomalias de desenvolvimento dos vasos que condicionam acú-mulo de sangue e são de etiologia desconhecida (2). Fazem parte deste grupo de lesões as más for-mações arteriovenosas, os hemangiomas, os linfo-angiomas e as varicosidades.
O diagnóstico correto é fundamental para definir a conduta a ser tomada e deve ser baseado fundamentalmente no exame clínico acompanha-do de investigação, quanacompanha-do necessário. É impres-cindível o diagnóstico diferencial entre malforma-ções vasculares e hemangiomas, tendo em vista as condutas terapêuticas e, principalmente, no dife-rencial com lesões malignas (melanomas), que podem levar ao óbito, em caso de diagnóstico e conduta inadequados (6,7).
A má formação vascular é uma lesão re-lacionada a uma anormalidade no desenvolvimento embrionário, considerada assim uma anomalia es-trutural. Geralmente aparece no nascimento e au-menta conforme o crescimento do individuo, sen-do mais comum no tronco, cabeça e pescoço (8). Hemangiomas são tumores dos vasos san-guíneos (hamartomas), freqüentemente
congêni-tos, clinicamente benignos, representados por bo-lhas de conteúdo sangüíneo ou mesmo manchas de cor avermelhada ou arroxeada, que desapacem momentaneamente a compressão e que re-tornam ao volume inicial quando aliviada a com-pressão. Podem ser encontrados na boca, poden-do causar ulcerações, poden-dor, sangramento, infecções secundárias e mesmo deformações dos tecidos (2,18,19).
A varicosidade é uma lesão vascular be-nigna, adquirida e assintomática, caracterizada por uma veia anormal extensa e tortuosa. A varicosi-dade sublingual é o tipo mais comum e aparece como único ou múltiplos nódulos azul/arroxea-dos. Ocorrem também, embora menos freqüente-mente, na mucosa (2,19).
Os linfangiomas apresentam-se clinicamen-te como vesículas preenchidas por linfa ou também com sangue, principalmente quando traumatizadas mecanicamente. São mais comuns em crianças, na região do ápice lingual, dorsal e ventral, assim como na mucosa e semimucosa labial. Às vezes provo-cam macroglossia e macroqueilia (2).
Uma manobra semiotécnica simples, a diascopia (Figura 1), pode ajudar no diagnostico diferencial de lesões de componente vascular san-güíneo (hemangioma e varicosidade) de outras com coloração assemelhada (2,9,14).
Hemangiomas capilares e varicosidades estão entre as alterações vasculares mais prevalen-tes na mucosa bucal (2).
Brandão et al. (10) avaliaram as altera-ções mais freqüentemente encontradas na boca. Foram selecionados 674 idosos, com média de ida-de ida-de 72,5 anos, sendo 28,9% homens e 71,1% mulheres. Das várias lesões encontradas, a preva-lente foi a varicosidade bucal com 42,5 %.
Outro estudo avaliou a condição da mu-cosa bucal de 500 pacientes, com 60 anos ou mais, encontrando uma alta prevalência de lesões vari-cosas (59,6%), não havendo predileção em rela-ção ao sexo (17).
As modalidades de tratamento indicadas para o grupo de lesões vasculares podem ser a cirúrgica, por meio da excisão total; a emboliza-ção, que consiste na introdução de substâncias químicas no interior do vaso alimentante, realiza-da por angiografia; utilização do LASER; realiza-da escle-rose física com o nitrogênio liquido e da escleescle-rose química, sugerindo como agente esclerosante o oleato de etanolamina (2,4,5,11-16).
Zambrano (11) refere-se à aplicação da terapia esclerosante em lesões de qualquer tama-nho, principalmente nas de localização profunda e de difícil acesso para execução de cirurgias, que podem levar a hemorragias, às vezes severas, com risco de óbito.
Ávila (12) descreveu dois casos clínicos, com diagnóstico de varicosidade, um em lábio e outro em mucosa jugal, onde utilizou o oleato de etanolamina mais glicose 50%, meio a meio. Os pacientes foram reavaliados após 15 dias, ocor-rendo a resolução das lesões em ambos os casos. Concluiu que o método de tratamento escolhido é vantajoso para o paciente, pois cura as lesões em apenas uma sessão, sem provocar necrose dos te-cidos.
Palácios (13) utilizou um agente esclero-sante como alternativa de tratamento em 58 paci-entes, sendo 36 do sexo feminino (62,07%) e 22 do sexo masculino (37,93%). A maioria das lesões localizava-se no lábio inferior. O agente esclero-sante utilizado foi o polidocanol 3%, diluído em água destilada para diminuir a concentração a 1,5%. O tratamento consistiu em aplicações intralesio-nais do medicamento, para produzir uma fibrose no tecido endotelial dos vasos, tendo como con-seqüência a eliminação parcial ou total da lesão. Os resultados encontrados foram a desaparição total ou parcial das lesões em todos os pacientes, não ocorreram recidivas e não foi aplicado o medica-mento mais que seis vezes.
Em estudo de avaliação do tratamento de 30 lesões vasculares (hemangiomas, malformações vasculares e varicosidades) em 27 pacientes, utili-zando o oleato de etanolamina em injeções intra-lesionais, na concentração de 1,25% a 2,5%, em intervalos de 15 dias, observou-se a involução de todas as lesões. Concluiu-se que este agente escrosante é 100% efetivo para o tratamento de le-sões vasculares, não havendo diferença entre con-centrações do medicamento (4).
Cruz Filho et al. (3), trabalhando em cães, utilizaram o oleato de monoetanolamina para avali-ar seu efeito sobre os tecidos. Foi observado que o oleato de monoetanolamina, em contato com a pa-rede interna da veia superficial, produziu trombose venosa. Observou-se extravasamento de esclerosante somente na primeira semana de estudo.
Diversos são os agentes esclerosantes uti-lizados. Destacam-se o morruato de sódio e o psi-liato de sódio, as duas drogas mais utilizadas no
passado. No entanto, por provocarem dor local, reações alérgicas com certa freqüência e até mes-mo, em alguns casos, choque anafilático, essas substâncias passaram a ser menos empregadas. O tetradecil sulfato de sódio e o oleato de etanolami-na são os agentes esclerosantes mais utilizados atu-almente (5,15).
Outras substâncias utilizadas como escle-rosantes, na área médica, são: polidocanol, sulfato de tetradecil sódico, glicerina cromada e soluções salinas hipertônicas. A utilização destes fármacos tem como objetivo o controle ou a eliminação de lesões vasculares, com a possibilidade de impedir desfigurações permanentes, minimizar aflições psi-cossociais do paciente, evitar procedimentos agres-sivos, sendo considerada técnica simples eficaz e conservadora (3,4,6,7,12,15).
Metodologia
Este estudo foi desenvolvido em pacien-tes das Clinicas Odontológicas da ULBRA (Câm-pus de Canoas – RS, Brasil), que procuraram trata-mentos odontológicos diversos e que, no proces-so de triagem, durante o exame clinico, apresen-taram lesões vasculares localizadas na mucosa bucal e que, por motivos estéticos e ou funcionais, dese-javam sua remoção.
A amostra consistiu de onze lesões em dez pacientes, sendo cinco do sexo masculino e cinco do sexo feminino, com idades entre 35 e 80 anos (média 57,5 anos). As lesões eram de 1cm ou menos, diagnosticadas após exame clinico e ma-nobra de diascopia ( Figura 1), com o objetivo de confirmar o diagnóstico clínico e permitir diagnós-tico diferencial com outras lesões não vasculares.
O paciente nº 1 (tabela1) apresentou duas lesões diferentes, sendo uma varicosidade no lábio inferior e um hemangioma localizado na língua.
O protocolo para seleção dos pacientes e a condução do tratamento foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição. Os pacientes sele-cionados apresentavam condições clínicas satisfa-tórias, não havendo contra-indicação formal para a aplicação do agente esclerosante.
Todos os pacientes receberam aplicação de solução de oleato de monoetanolamina a 5% (Ethamolin - Zes Farmacêutica, Rio de Janeiro), intralesional, em dose fracionada de 0,1 ml (Figu-ra 2), sem utilização de anestésicos locais. Após a aplicação do agente esclerosante, prescreveu-se uso de gelo externo e analgésicos via oral, se necessá-rio.
A distribuição dos pacientes de acordo com a idade, sexo, tipo de lesão, sua localização, tama-nho e número de aplicações é apresentada na Tabela 1.
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes de acordo com a idade, sexo, localização, tamanho e número de
aplicações.
Paciente Idade (Anos)
*Sexo *Lesão Localização Tamanho
(cm) Quantidade Injetada (Ml) N.ºde Aplicações 1 74 M V H Lábio inferior Ponta da língua 0,4 0,6 0,1 0,1 1 1 2 49 F V. Lábio inferior 0,6 0,1 2 3 60 M V. Lábio superior 0,6 0,1 1 4 48 F V. Lábio inferior 0,4 0,1 1 5 80 M V. Lábio inferior 0,6 0,1 1 6 67 F V. Lábio inferior 0,6 0,1 1 7 54 M V. Lábio inferior 0,6 0,1 1 8 35 F H Mucosa Jugal 1 0,1 2 9 57 F V. Lábio inferior 0,6 0,1 1 10 45 F H Lábio inferior 0,8 0,1 1
Após a aplicação do agente esclerosante, os pacientes foram reavaliados semanalmente, sendo aplicada uma segunda injeção do produto na segunda semana, caso a lesão não estivesse involuindo (Figuras 3 e 4).
Resultados
Os resultados obtidos neste estudo (Ta-bela 1) mostram que das onze lesões diagnostica-das, oito correspondem a varicosidades (72%) e três a hemangiomas (28%), não havendo diferen-ças nas respostas ao tratamento quando compara-dos gênero, idade, localização ou tamanho das lesões. Em relação ao número de aplicações, so-mente 2 lesões necessitaram da segunda aplicação do agente esclerosante (18%) enquanto que as outras (82%) regrediram com uma única aplicação de 0,1 ml da solução.
Discussão
A utilização de agentes esclerosantes para tratamento de lesões vasculares está bem docu-mentada na literatura, principalmente no tratamento de varizes, varicosidades e hemangiomas, estando indicada em lesões de qualquer tamanho, princi-palmente nas de localização profunda e de difícil acesso para execução de cirurgias que podem le-var à hemorragia (11).
Em algumas lesões intrabucais, a criote-rapia é eficaz, com a vantagem de ser rápida e de possuir poucas complicações quando usada cor-retamente. A desvantagem é sua limitação de uso apenas em lesões pequenas e superficiais da mu-cosa (5).
A terapia com esclerosantes tem mostra-do vantagens em relação a outras formas terapêu-ticas, por ser de fácil execução, pouco invasiva e de resultados previsíveis, desde que aplicada com a técnica adequada e em lesões de porte pequeno ou médio (3-7,12,15). O presente estudo está de acordo com a literatura consultada, uma vez que em todos os pacientes que receberam o tratamen-to com esclerosante químico à base de oleatratamen-to de etanolamina ocorreu a cura completa das lesões.
A anestesia, precedendo a aplicação da substância esclerosante, é defendida por alguns autores (5). Entretanto, no presente trabalho não foi executada para não mascarar a ardência local no momento da aplicação do medicamento, no caso da agulha ultrapassar o limite da lesão. Ob-servou-se que se a injeção do agente esclerosante for feita intralesionalmente, não haverá dor no momento da aplicação e sim um desconforto, al-guns minutos após sua aplicação, perfeitamente
suportável pelo paciente e controlável com medi-cação analgésica.
Os resultados do presente trabalho estão acordes com a literatura consultada, onde se ob-servou maior prevalência de lesões varicosas em relação aos hemangiomas, bem como se obteve involução da maioria das lesões com dose única do agente esclerosante.
Demonstrou-se que a escleroterapia é técnica efetiva e relativamente simples de ser exe-cutada em ambulatório, associada à disponibilida-de e o baixo custo do agente esclerosante. Os efei-tos colaterais foram discretas inflamações e dor passageira, nas áreas adjacentes à lesão.
Conclusão
Os resultados deste trabalho permitem concluir que em lesões vasculares iguais ou me-nores que 1 cm a aplicação do oleato de etanola-mina promove a involução completa delas, consti-tuindo-se assim em alternativa ao tratamento ci-rúrgico.
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Recebido em 10/7/2005; aceito em 10/8/2005. Received in 10/7/2005; accepted in 10/8/005.
