INFLUÊNCIA DA OBESIDADE NA DOENÇA PERIODONTAL
– REVISÃO DE LITERATURA
Influence of obesity on periodontal disease - review
Bruna Fortes Bittencourt1, Rosana Marques Silva1, Fábio André dos Santos2, Gibson Luiz Pilatti2.
1 Mestrandas em Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa – PR.
2 Professores Doutores, adjuntos da Disciplina de Periodontia do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa – PR.
Recebimento: 31/01/11 - Correção: 21/02/11 - Aceite: 04/03/11
RESUMO
A obesidade tem sido vista como uma epidemia global e um dos problemas públicos mais negligenciados que afetam tanto países mais e menos desenvolvidos. Na América, foi citada como a desordem nutricional mais comum e considerada, juntamente ao diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e dislipidemia, como uma desordem relacionada ao estilo de vida. Além de contribuir com o desenvolvimento de doenças gerais, níveis de obesidade aumentados podem resultar num declínio da expectativa de vida. A periodontite é uma inflamação crônica causada por bactérias periodontopatógenas que destroem as defesas imunes. Em casos de periodontite grave, níveis séricos de interleucina-1 beta, interleucina-6 e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-D) mostraram se elevar. Essas citocinas pró-inflamatórias também se encontram elevadas em indivíduos com grande conteúdo de tecido adiposo. Contudo, os mecanismos biológicos que relacionam essas duas enfermidades ainda não são claros, sendo necessário determinar qual o papel da obesidade e de que modo ela participa no desenvolvimento da periodontite, objetivos dessa revisão. De acordo com a maioria dos estudos analisados, parece haver uma chance aumentada dos indivíduos obesos virem a desenvolver periodontite, principalmente devido à inflamação de baixo grau gerada pelo tecido adiposo. No entanto, essa relação de causa-efeito ainda não foi realmente esclarecida, justificando que mais estudos prospectivos sejam feitos para clarificar o exato papel da obesidade na patogenia da doença periodontal.
UNITERMOS: Obesidade, Periodontite, Inflamação, Citocinas. R Periodontia 2011; 21:18-24.
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) descreve a obesidade como uma epidemia global e um dos problemas públicos de saúde mais visíveis e mais negligenciados, que afetam tanto países mais e menos desenvolvidos (WHO, 2000).
A obesidade (IMC maior que 30) é uma condição comum em todos os continentes (Kopelman, 2000). Nos EUA, a prevalência da obesidade entre 2007 e 2008 foi em torno de 32,2% entre os homens adultos e 35,5% entre as mulheres adultas (Flegal et al., 2010). Na Inglaterra, nos últimos 20 anos, os índices de sobrepeso e obesidade aumentaram num ritmo alarmante, sendo 2/3 da população adulta considerada obesa ou com sobrepeso, caracterizando uma verdadeira “epidemia de obesidade” (Moon et al. 2007). Também, México e Egito se preocupam com o problema
de saúde em questão, manifestada em adolescentes: 11% dos meninos e 9% das meninas estão obesas, 6% dos meninos e 8% das meninas no Egito são considerados obesos (Salazar-Martinez et al., 2006). Essa enfermidade inclusive afeta adultos com mais de 50 anos da Europa, onde um a cada 8 suíços, 1 em cada 6 alemães e 1 em cada 4 espanhóis são considerados obesos (Andreyeva et al., 2007). Søren & Jo (2010) constataram que mais de 25% dos adolescentes estudados em 14 municípios da Dinamarca, entre 14 e 16 anos, apresentavam sobrepeso. Nos Emirados Árabes Unidos a obesidade é reconhecida como um problema de saúde pública principal que pode ter papel importante no aumento da ocorrência de outras doenças. Na América Latina, foi citada como a desordem nutricional mais comum e considerada, juntamente com o diabetes mellitus tipo 2, a hipertensão e a dislipidemia, como uma desordem relacionada ao estilo de vida. Sabe-se
que essas desordens são importantes fatores de risco para doenças cerebrovasculares e cardiovasculares (Kopelman, 2000).
Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde mostra que a obesidade aumentou entre os brasileiros. Atualmente, 13% dos adultos são obesos, sendo o índice maior entre as mulheres (13,6%) do que entre os homens (12,4%). Em 2006, quando foi apresentada a primeira edição do estudo Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas Por Inquérito Telefônico (VIGITEL), 11,4% dos brasileiros eram obesos (Ministério da Saúde, 2009).
Além de contribuir com o desenvolvimento de doenças gerais, níveis de obesidade aumentados podem resultar num declínio da expectativa de vida (Olshansky et al., 2005).
A medição e localização do conteúdo de gordura corporal podem prover informações sobre várias doenças. Muitos estudos epidemiológicos examinaram a composição corporal usando o índice de obesidade de Quetelet (IMC=kg/ m²). O IMC é um determinante para sobrepeso, mas não necessariamente para obesidade, enquanto a média da circunferência entre cintura e quadril determina a quantidade de gordura visceral (também chamada de abdominal ou obesidade corporal superior). Da mesma forma, a medida da espessura das dobras cutâneas tem mostrado ser um método eficaz de medição de gordura subcutânea numa devida localização. Evidências confirmam que a soma das várias medidas de dobras cutâneas é um ótimo indicador de gordura subcutânea total em homens (Lohman, 1981) e mulheres (Jackson et al., 1980).
A potencial associação de periodontite com obesidade tem sido examinada em muitos estudos, mas sem consenso entre os resultados (Katagiri et al., 2010).
A periodontite é uma inflamação crônica causada por bactérias periodontopatógenas que destroem as defesas imunes. Em casos de periodontite severa, níveis séricos de interleucina-1 beta, interleucina-6 e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-D) mostraram se elevar (Okada e Murakami, 1998). Vários parâmetros para determinar a presença da doença periodontal são utilizados por diversos autores que caracterizam os sinais clínicos desta doença, tais como: inflamação gengival, sangramento à sondagem, presença de bolsas periodontais, perda de inserção gengival e do osso alveolar (Lindhe et al., 2005).
Estudos demonstraram que indivíduos obesos são susceptíveis ao desenvolvimento de periodontite (Wood et al., 2003) e, entre outros estudos, existem dados provenientes de pesquisas realizadas em brasileiros (da Silva et al., 2009), japoneses (Katagiri et al., 2010) e homens europeus (Linden et al., 2007).
Em um estudo realizado em mulheres japonesas obesas, a relação entre obesidade e bolsas periodontais profundas foi independente da tolerância à glicose, sugerindo, dessa maneira, uma associação direta com obesidade e periodontite (Saito et al., 2005). Estudos mostram que, apesar do cigarro ser o principal fator de risco para periodontite, a obesidade e o hábito de fumar são fatores de risco independentes para a doença periodontal na população japonesa, mostrando novamente uma ligação direta entre obesidade e periodontite (Nishida et al., 2005).
Contudo, os mecanismos biológicos que relacionam essas duas enfermidades ainda não são claros (Furugen et al., 2010), sendo necessário determinar qual o papel da obesidade e de que modo ela participa no desenvolvimento da periodontite (Katagiri et al., 2010). Diante desses fatos, constata-se a necessidade de revisar a literatura referente à inter-relação da doença periodontal e a obesidade.
REVISÃO DE LITERATURA E DISCUSSÃO
Para essa revisão, foram pesquisados artigos relacionados ao tema nas bases de dados Pubmed e Science Direct, com as palavras chave: “obesity, obesity and periodontal disease, periodontal disease, periodontitis, cytokines, inflammation”.
O primeiro estudo que mostrava a relação entre obesidade e doença periodontal foi publicado em 1977. Este trabalho mostrou que os ratos obesos, hipertensos são mais propensos a ter a deterioração dos tecidos periodontais do que os ratos normais (Perlstein e Bissada, 1977).
Os tecidos adiposos par ticipam na regulação da homeostasia de energia e são um órgão endócrino que secreta mais de cinquenta substâncias biologicamente ativas. Dentre estas substâncias, pode-se citar as citocinas pró-inflamatórias como o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-D) e interleucina-6 (Garlet et al., 2006). Algumas dessas citocinas parecem regular a resposta inflamatória e são muito importantes para a progressão da periodontite. Células t que secretam citocinas têm uma importante função na inflamação periodontal. Por exemplo, células t helper demonstraram estar associadas com reabsorção óssea por bactérias periodontopatógenas (Gaffen e Hajishengallis, 2008).
A doença periodontal crônica também é caracterizada por uma mudança na ecologia microbiana do biofilme, na placa subgengival e na destruição progressiva das estruturas de suporte do dente dos hospedeiros (Socransky e Haffajee, 1992; Pihlstrom et al., 2005). Goodson et al. (2009) realizaram um estudo com mulheres obesas e relataram a possibilidade de haver uma mudança na composição da sua microbiota.
ROS (espécies reativas de oxigênio) foi maior nos ratos obesos que nos ratos magros. Isso pode indicar que a obesidade aumenta a quantidade de ROS circulante. Além disso, estes autores encontraram um maior número de leucócitos polimorfonucleares no tecido periodontal, o que pode indicar que a obesidade pode potencializar a resposta inflamatória gengival. Já a distância entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea-alveolar não foi influenciada pela obesidade. Nos ratos obesos houve um aumento do dano oxidativo na periodontite e maior infiltração de leucócitos polimorfonucleares.
Endo et al. (2010) investigaram os efeitos da periodontite na expressão de citocinas pró-inflamatórias no fígado e WAT (tecidos adiposos brancos) em ratos obesos. Os autores encontraram que a combinação de obesidade e periodontite, comparada com a periodontite isolada, mostrou maiores níveis de proteína C-reativa e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-D) no fígado e maiores níveis de proteína C-reativa e interleucina-6 no WAT durante as quatro semanas do estudo. Como a periodontite induz um baixo grau de inflamação sistêmica, é provável que a obesidade tenha influenciado a expressão das citocinas pró-inflamatórias no fígado e WAT. No entanto, os autores sugerem a necessidade de estudos longitudinais para avaliar possíveis mudanças que relacionam obesidade, inflamação sistêmica e periodontite. O baixo grau de inflamação sistêmica induzida pela periodontite aumenta diretamente a injúria no fígado, pois modula a expressão hepática de citocinas pró-inflamatórias. Então, quando se tem a combinação de periodontite e obesidade, há uma indução da inflamação hepática. Por fim, os autores concluíram que nos ratos magros, a periodontite teve um pequeno efeito na expressão gênica de citocinas pró-inflamatórias no fígado e tecido adiposo branco (WAT).
Um IMC (índice de massa corporal) elevado (> 26 em homens e > 25 nas mulheres) e colesterol aumentado foram significativamente associados com periodontite severa em um modelo multivariado de um estudo de caso controle (Buhlin et al., 2003).
Dalla Vecchia et al. (2005) encontraram uma alta prevalência de periodontite em mulheres obesas brasileiras com idades entre 30 e 65 anos.
A obesidade afeta a imunidade do hospedeiro (Martí et al., 2001; Stallone, 1994; Tanaka et al., 1993). Uma dieta rica em colesterol tem sido associada com a proliferação do epitélio juncional e com aumento da reabsorção óssea na periodontite em ratos (Tomofuji et al., 2005). Alta obesidade corporal, por exemplo, adiposidade abdominal, tem mais efeitos adversos sobre a saúde do corpo do que baixa obesidade (Rexrode et al., 1998; Vanhala et al., 1997). Reynolds et al. (2009)
demonstraram que os primatas machos apresentaram maior risco para ocorrência natural de desordem periodontal que os primatas fêmeas, e que uma restrição calórica longa da dieta pode reduzir a produção de mediadores locais de inflamação e risco de desordem inflamatória periodontal entre machos, mas não entre fêmeas.
Chaffee et al. (2010) realizaram uma meta-análise e perceberam que a prevalência de doença periodontal é provavelmente maior entre os pacientes obesos, mas não há evidências atuais que recomendem as diferenças no planejamento do tratamento, no que diz respeito à obesidade.
Da Silva et al. (2009) realizaram um estudo para determinar a relação entre periodontite e obesidade/ sobrepeso entre brasileiros. Chegaram à conclusão de que a alta circunferência de cintura e alto percentual de gordura foram significantemente associados com aumento da probabilidade de ter periodontite.
Um estudo feito no Japão investigou a prevalência de periodontite em adultos jovens obesos e explorou a relação entre obesidade e periodontite. Os autores verificaram uma alta prevalência de periodontite em indivíduos japoneses obesos, jovens, e particularmente em mulheres obesas. A análise de correlação também demonstrou que obesidade acarreta a um grande risco de desenvolver periodontite (Katagiri et al., 2010).
Tem sido sugerido que a obesidade contribui para um estado inflamatório sistêmico global através de seu efeito sobre parâmetros metabólicos e imunológicos, aumentando assim a susceptibilidade para doença periodontal (Genco et al., 2005).
No entanto, todos estes estudos são transversais ou caso-controle. Estudos de coorte e estudos de laboratório são necessários para esclarecer se a obesidade é um dos fatores de risco para doença periodontal ou simplesmente um indicador de risco. Mais estudos sobre as relações causais entre obesidade e doença periodontal, juntamente com rigorosas considerações sobre vieses de confusão, são necessários (Saito et al., 2005).
Outro fator a ser abordado é sobre os hábitos alimentares dos obesos. Riley (2007) realizou um estudo para verificar o papel da nutrição tanto no início como no tratamento da doença periodontal. O que parece é que a nutrição pode ser um fator de risco para a doença periodontal, mas esta relação só poderá ser bem esclarecida com estudos futuros. No entanto, o que se pode recomendar aos pacientes comprometidos periodontalmente é que adotem uma dieta altamente concentrada em alimentos que contenham níveis de vitaminas, minerais, e proteínas. Sabe-se que este tipo de dieta pode corrigir as deficiências nutricionais do corpo,
entretanto, é provavelmente irreal para muitas pessoas ocupadas aderirem estritamente a um tipo de regime como este. Al- Zahrani et al., (2005) verificaram que a atividade física foi associada com baixos níveis de periodontite. O autor recomenda que, com todos os benefícios que são reconhecidos pela prática de exercícios físicos, os dentistas e os médicos gerais precisam encorajar seus pacientes a se dedicarem às atividades físicas para melhorar a saúde geral e, possivelmente, a saúde periodontal.
O estudo de Frisbee et al., em 2010, investigou a associação entre higiene dental, obesidade e inflamação sistêmica em crianças. Foram avaliadas 128 crianças com menos de 19 anos da área rural da Virgínia do Oeste, e nesta avaliação incluía: avaliação antropométrica, coleta de sangue, e um questionário sobre a higiene dental e avaliação da sua própria saúde oral. Os resultados do estudo fornecem evidências preliminares de que uma higiene e saúde oral deficientes, que podem levar a uma doença periodontal e obesidade, podem trilhar uma trajetória fisiológica similar na inflamação sistêmica. Os autores ressaltam a importância da colaboração entre os clínicos pediatras e os dentistas para identificar e relatar a coincidência, quando existir, entre obesidade e higiene oral deficiente.
Apesar das muitas evidências encontradas relacionando obesidade com doença periodontal, muitos estudos ainda necessitam ser realizados. O cirurgião dentista não deve ignorar o fato destas doenças estarem relacionadas e deve, portanto, incluí-la na sua abordagem clínica (Rösing et al., 2007).
Os artigos que relacionam doença periodontal com obesidade, citados nesta revisão de literatura, estão relacionados na Tabela 1, em ordem cronológica, bem como os parâmetros adotados pelos autores para determinação da presença de doença periodontal ou obesidade, e as conclusões dos mesmos. Nota-se que os parâmetros utilizados não são os mesmos para todos os estudos, o que dificulta estabelecer uma relação direta entre obesidade e doença periodontal.
CONCLUSÃO
De acordo com a literatura revisada, pode-se concluir que parece haver uma chance aumentada dos indivíduos obesos virem a desenvolver periodontite. Esse fato pode ser explicado devido à condição de inflamação sistêmica que o tecido adiposo provoca, com aumento das citocinas pró-inflamatórias, que são responsáveis pela exacerbação da doença periodontal. Porém, essa relação de causa-efeito ainda não foi realmente esclarecida, justificando que estudos
prospectivos sejam feitos para clarificar o exato papel da obesidade na fisiopatologia da doença periodontal.
ABSTRACT
Obesity has been seen as a global epidemic and one of the most neglected public problems affecting both developed and underdeveloped countries. In America, it was cited as the most common nutritional disorder and is considered, along with the type 2 diabetes mellitus, hypertension and dyslipidemia as a lifestyle-related disorder. As well as obesity contributes to the development of general diseases, increased levels of obesity may result in a decline in life expectancy. Periodontitis is a chronic inflammation caused by periodontal bacteria that destroys the immune defenses. In cases of severe periodontitis, serum levels of interleukin-1 beta, interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha (TNF-D) had showed to increase. These proinflammatory cytokines are also elevated in subjects with a high content of adipose tissue. However, the biological mechanisms that relate these two diseases are still unclear, being necessary to determine the role of obesity and how it participates in the development of periodontitis, which is the aim of this review. According to the majority of the studies analyzed, there seems to be an increased chance of obese individuals develop periodontitis, mainly due to low-grade inflammation created by adipose tissue. However, this cause-effect relationship has not already been clarified, justifying that more prospective studies should be realized to clarify the exact role of obesity in the pathogenesis of periodontal disease.
UNITERMS: obesity, periodontitis, inflammation, cytokines.
AUTORES CITADOS NA REVISÃO DE LITERATURA (EM ORDEM CRONOLÓGICA), OS PARÂMETROS UTILIZADOS NA DEFINIÇÃO DE OBESIDADE E DOENÇA PERIODONTAL (DP), BEM COMO AS CONCLUSÕES DE CADA UM DELES.
Autores Parâmetros para DP Parâmetros para
obesidade Conclusões
Buhlin et al., 2003.
Pelo menos 7 sítios exibindo 6 mm de
PIC.
Colesterol total, HDL e IMC.
Existe relação entre doença periodontal entre HDL e IMC e maiores chances de desenvolver doenças
cardiovasculares.
Dalla Vecchia et al., 2005
30% dos dentes com
sobrepeso.
A obesidade esteve fortemente associada a periodontite em mulheres, especialmente em
mulheres não fumantes.
Genco et al.,
2005. PIC.
A obesidade está associada com elevado nível plasmático de TNF-D.
Nishida et al.,
2005. "
O cigarro e a obesidade são indicadores de risco independentes para a periodontite.
Saito et al., 2005.
# 2,42.
IMC, taxa de gordura corporal (por bioimpedância), média entre quadril e cintura.
Obesidade está associada com bolsas profundas em mulheres japonesas, mesmo após feito o
ajuste ao teste de tolerância à glicose.
Linden et al., 2007.
#$ ' *
*
Obesidade foi associada com periodontite no grupo de 60-70 anos.
Da Silva et al., 2009.
Presença de 4 ou mais dentes com 1 ou mais ?[\ ]
IMC, circunferência de cintura, média entre quadril e cintura
e porcentagem de gordura corporal.
IMC elevado, circunferência de cintura elevada e alta porcentagem de gordura corporal foram significativamente associados com o aumento da probabilidade de desenvolvimento de doença
periodontal.
Goodson et al., 2009
Apenas mulheres sem DP (sem bolsas, e PS
< 3mm.
IMC entre 27 e 32. Possibilidade de haver mudanças na flora bacteriana de mulheres obesas.
Tomofuji et al., 2009.
Doença periodontal induzida por ligadura
em 1º molar inferior de ratos obesos.
Não especificado.
A obesidade pode induzir um dano oxidativo, aumentar a inflamação gengival e níveis séricos de
ROS.
Endo et al., 2010.
Doença periodontal induzida por ligadura
em 1º molar inferior de ratos obesos, por 4
semanas.
Não especificado.
Concluíram que nos ratos magros a periodontite teve um pequeno efeito na expressão gênica de citocinas pró-inflamatórias no fígado e no tecido
adiposo branco.
Katagiri et al., 2010.
Utilizou os índices da
^ `{ IMC > 25.
Existiu alta prevalência de periodontite, particularmente em mulheres obesas. *PS – profundidade de sondagem, PIC – perda de inserção clínica, IMC – índice de massa corporal e DP – doença periodontal.
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Endereço para correspondência: Gibson Luiz Pilatti,
Departamento de Odontologia; Universidade Estadual de Ponta Grossa Campus Universitário, Bloco M
Av. Carlos Cavalcanti, 4748 - Uvaranas CEP: 84030-900 - Ponta Grossa – PR Email: gibsonpilatti@gmail.com
