1 - TEMA: PROVA DA PRÓTESE TOTAL EM CERA 2 - CARGA HORÁRIA: Teórica: 1 hora; Prática: 3 horas
3 - OBJETIVO GERAL: Ao final da aula , o aluno deverá ser capaz de adaptar as
próteses totais em cera na cavidade oral do paciente e realizar as correções necessárias, de maneira que as mesmas cumpram os requisitos fisiológicos, biológicos, mecânicos, estéticos e fonéticos.
4 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
4.1 - Identificar e corrigir erros na dimensão vertical de oclusão.
4.2 - Avaliar se a relação cêntrica estabelecida no articulador está em harmonia com a relação cêntrica do paciente e corrigir erros no relacionamento cêntrico da mandíbula. 4.3 - Avaliar a posição dos dentes artificiais anteriores e posteriores e realizar as alterações necessárias no arranjo dos dentes.
4.4 - Reposicionar e caracterizar os dentes artificiais, de maneira que eles harmonizem com o sexo, idade e personalidade do paciente.
5 - CONTEÚDO PROGRAMÁTICO: 5.1 - Procedimento de Prova Objetivos Importância 5.2 - Avaliação no articulador Superfície Interna Superfí cie Polida Superfície Oclusal 5.2 - Avaliação na cavidade oral
Avaliação Individual Retenção
Extensão da Base
Relacionamento com a Zona Neutra Avaliação Conjunta
Oclusão
Espaço Funcional Livre Estética
6 - ATIVIDADE DE ENSINO: Teórica: Aula Expositiva com Projeção de Slides
Prática: Atividade Clínica
7 - SISTEMA DE AVALIAÇÃO: Prova Objetiva Semanal e Dissertativa Trimensal 8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
8.1 - Apostila de Prótese Total II da disciplina de Prótese Total da FORP – USP. 8.2 - ZARB, G.Z.; BOLENDER, C.L.; CARLSSON, G.E. Boucher's prosthodontic treatment for edentulous patients. 11ª ed. Mosby, St Louis, 1997. 558p.
8.3 - HEARTWELL Jr., C.M.; RAHN, A.O. Syllabus em dentaduras completas, 4ª ed. São Paulo, Santos, 1990.
10 - MATERIAL SOLICITADO AOS ALUNOS: Espelho de mão, Espátula Le Cron,
PROVA DA PRÓTESE TOTAL EM CERA
Antes que sejam finalizadas, as próteses totais em cera devem ser avaliadas na boca, de maneira que pequenos erros possam ser identificados e corrigidos. Esta fase, denominada de fase de prova, além de permitir uma avaliação de todos os registros prévios pelo cirurgião-dentista, também permite que o paciente expresse sua opinião sobre a estética, de maneira que fica possibilitada a realização de modificações, quando necessárias.
As próteses totais em cera devem ser avaliadas primeiramente no articulador e depois na cavidade oral.
AVALIAÇÃO NO ARTICULADOR
Realiza-se um exame mais sistemático se o cirurgião-dentista inspecionar cada superfície da dentadura por vez:
1) Superfície interna: o cirurgião-dentista deve avaliar se as placas articulares estão intimamente adaptadas ao modelo. As regiões das bordas devem ser conformadas de maneira que preencham a largura e profundidade dos sulcos do modelo. No arco superior, a base deve estar estendida posteriormente até a região de travamento posterior e no inferior, recobrir o triângulo retromolar.
2) Superfície polida: se existirem grandes discrepâncias no modelo inferior entre as posições dos dentes e a crista do rebordo, pode ser que os dentes não estejam na zona neutra e, por isso, sejam a causa da instabilidade da prótese na boca. As superfícies vestibular e lingual da superfície polida devem convergir oclusalmente, de maneira que as pressões oriundas dos tecidos moles contribuam para a retenção.
3) Superfície Oclusal: Uma avaliação deve ser feita sobre os contactos oclusais e a articulação balanceada.
AVALIAÇÃO NA BOCA
As dentaduras devem primeiro ser avaliadas individualmente quanto à retenção, extensão da base e relacionamento com a zona neutra e, depois juntas, quanto à oclusão, espaço funcional livre e estética.
RETENÇÃO
Deve ser realizado um teste de retenção, objetivando deslocar a dentadura da superfície de assentamento, por meio da aplicação de uma força vertical na região dos dentes anteriores. Se a retenção for boa, o deslocamento será extremamente difícil ou mesmo impossível. O teste só é realmente válido quando aplicado à prótese superior, para a qual normalmente espera-se boa retenção. No caso da prótese inferior, a retenção normalmente é precária, devido à menor área de assentamento basal e à dificuldade de obtenção de um bom selamento periférico. Se a retenção da prótese superior não for tão boa quanto esperado, de acordo com a situação anatômica existente no paciente, a causa deve ser identificada e, se for uma falha da dentadura, deve ser corrigida.
EXTENSÃO DA BASE
A exatidão com que a prótese se adapta à profundidade e largura dos sulcos deve ser avaliada. A extensão posterior das próteses sobre o triângulo retromolar no arco inferior e na região de travamento posterior no arco superior devem ser checadas.
Se houver uma sobreextensão exagerada dos flancos, irá ocorrer deslocamento os tecidos na região dos sulcos quando a dentadura for inserida na boca e a recuperação elástica subsequente dos tecidos irá causar o deslocamento da prótese. Por isso, se a dentadura for deslocada imediatamente após a sua inserção, deve-se suspeitar de sobreextensão. Uma sobreextensão leve pode causar o deslocamento da dentadura quando o operador manipula suavemente os lábios e bochechas do paciente ou quando o paciente movimenta a língua. A exata localização desta sobreextensão só pode ser determinada por meio de exame minucioso da prótese dentro da boca; se a sobreextensão estiver presente em áreas de boa visibilidade, o deslocamento tecidual será observado quando a dentadura for inserida. Porém, nos flancos linguais, a visibilidade é precária, o dentista fará a avaliação pelo comportamento da prótese inferior quando da movimentação lingual do paciente. A correção da sobreextensão será feita, diminuindo-se a profundidade do flanco. Se não for realizado, a prótese finalizada irá traumatizar a mucosa na tal área relacionada e se tornará instável, devido às forças deslocantes exercidas pelos tecidos moles.
A presença da subextensão é determinada primeiramente pelo exame intra-oral, quando a profundidade do sulco é menor que a extensão do flanco da prótese. No caso da prótese superior, porém, uma indicação preliminar de subextensão pode ser dada pela existência de uma retenção precária.
ZONA NEUTRA
O posicionamento dos dentes artificiais na zona neutra é importante, particularmente para a prótese total inferior que tem retenção precária. Quando a prótese inferior for assentada na cavidade oral, ela deve estável quando a boca estiver entreaberta e quando os movimentos linguais forem limitados. Se ocorrer deslocamento da dentadura, a causa deve ser identificada e a dentadura modificada, objetivando corrigir a instabilidade.
Quando da avaliação do posicionamento dos dentes inferiores em relação aos tecidos moles, a altura do plano oclusal em relação à língua deve ser observada. Quando a língua estiver relaxada, ela deve estar repousando sobre a superfície oclusal dos dentes – uma situação que favorece a retenção da prótese total inferior.
OCLUSÃO
A oclusão deve ser verificada com a mandíbula em posição de relação cêntrica. O paciente fecha vagarosamente a mandíbula em relação cëntrica e o operador observa o contacto inicial.
Se uma discrepância oclusal grande estiver presente, será percebida pelo operador sem dificuldades. A existência de pequenas falhas, porém, pode ser deduzida pela ocorrência de pequenos deslizes ou movimentos laterais das próteses quando da oclusão e perguntando ao paciente se as próteses se tocam igualmente. Muitos pacientes são capazes de detectar discrepâncias oclusais, as quais são tão pequenas que podem passar desapercebidas pelo operador. Falhas oclusais muito pequenas devem ser deixadas até que a prótese seja instalada, quando os ajustes necessários serão feitos; outros, porém, devem ser corrigidos durante a prova.
Ambas discrepâncias oclusais vertical e horizontal, podem ocorrer. A discrepância vertical pode tomar a forma de uma oclusão aberta unilateral, anterior ou posterior. Quando ocorrer, deve-se realizar um novo registro de relação cêntrica após modificação de uma ou ambas as próteses.
Uma discrepância oclusal no plano horizontal pode ser detectada observando quando as linhas médias superior e inferior não se coincidem, quando o relacionamento dos dentes posteriores não é simétrico, ou quando o trespasse horizontal não é o mesmo na boca que no articulador. Um novo registro de relação cêntrica deve ser realizado após a retirada dos dentes de resina de uma das próteses e recolocados com cera. Se os
dentes não forem removidos, existe o perigo das cúspides guiarem a mandíbula de volta à posição intercuspídea errada.
ESPAÇO FUNCIONAL LIVRE
A prótese total inferior deve ser inserida e a dimensão vertical de repouso medida. Posteriormente, após inserção da prótese total superior e medição da dimensão vertical de oclusão, observa-se o espaço funcional livre e, assim temos uma visão (impressão) inicial.
A impressão inicial deve ser checada por meio da avaliação da aparência do paciente e da fala. Se as proporções faciais do paciente e as relações com o lábio parecerem apropriadas quando os dentes estiverem em oclusão, sugere-se que a dimensão vertical de oclusão esteja correta. Esta avaliação pode ser feita pedindo ao paciente que oclua e depois relaxe a mandíbula várias vezes para que o cirurgião-dentista avalie o EFL observando a qualidade e extensão dos movimentos mandibulares.
Alterações nas proporções faciais, postura dos lábios e relações maxilomandibulares durante esses movimentos irão também ajudar o observador a decidir quando a dimensão vertical está aceitável.
Finalmente, o paciente deve ser solicitado a falar durante a prova. Os dentes normalmente não se tocam durante a fala, mas se aproximam bastante quando da pronúncia do som S. Esta separação, conhecida como Espaço Mínimo da Fala, normalmente é de 1mm. Se a DVO estiver excessiva, o espaço não existe; correspondentemente, este estará aumentado se a DVO estiver diminuída. Esta avaliação pode ser feita pedindo ao paciente para contar em voz alta de 60 até 70.
ESTÉTICA Na prova, o cirurgião-dentista deve:
a) Reavaliar a informação a respeito da aparência estética adquirida quando do registro dos rodetes de oclusão. Isto inclui a forma, tamanho e arranjo dos dentes, a orientação e o nível do plano oclusal, a posição da linha mediana e o grau de suporte labial.
b) Discutir com o paciente a respeito da estética.
c) Criar uma aparência final por meio do arranjo dos dentes anteriores, forma da margem gengival e, quando necessário, desgaste das bordas incisais.
