TRATAMENTO DAS NEUROPATIAS DESMIELINIZANTES AQUÍLICAS
PELO ACTH. RESULTADOS IMEDIATOS Ε TARDIOS
H O R Á C I O M . C A N E L A S * JOSÉ A N T O N I O L E V Y *
O tratamento das lesões nervosas dos estados carenciais aquílicos (mie-loses funiculares ou degenerações combinadas da medula) ainda é um
pro-blema a resolver. O advento da vitamina B] 2 parecia ter solucionado
defi-nitivamente a questão, mas prontamente se verificou que essa droga — con-quanto superior aos demais medicamentos até então utilizados — representou um progresso relativamente discreto para o esclarecimento do problema. De outro lado, mesmo os resultados hematológicos obtidos nos casos em que as neuropatias aquílicas se acompanham de anemia, nem sempre se mostraram
tão brilhantes como se previa 4. Contudo, os efeitos sobre as alterações
san-güíneas superam sempre, de muito, os resultados neurológicos, o que veio evidenciar mais uma vez a ausência de paralelismo entre os dois setores,
fato ainda recentemente salientado por Boudin e col.2 e Lafon e col.8.
Como já frisamos em trabalhos anteriores 3· ·\ é altamente provável que
os processos desmielinizantes reconheçam patogenia alérgica, devido aos dis-túrbios no metabolismo das proteínas alimentares, condicionados primaria-mente pela aquilia gástrica. Lembre-se, a propósito, as verificações de Fur-tado 7 — confirmadas em parte por Lafon e col.8 —• de alterações em frações de proteínas plasmáticas em casos de mielose funicular, evidenciadas pelo estudo eletroforético. Tal hipótese patogênica sugeriu-nos o emprego do
hor-mônio adrenocorticotrópico nos casos de neuraquilia. Em trabalho anterior 5,
apresentamos os resultados imediatos desse tratamento em 4 casos, concluin-do que o A C T H revelara uma ação favorável em toconcluin-dos os pacientes.
Todavia, ficamos em dúvida quanto à duração desses resultados preco-ces, visto que, não resolvido o problema fundamental representado pela aqui-lia, os fatores patogênicos persistiriam. Tornava-se imprescindível, pois, para a avaliação precisa do método terapêutico, o estudo dos efeitos tardios do hormônio. É o que fazemos agora; neste trabalho — que é, portanto, uma
seqüência do anterior5 — apresentamos: a) os resultados imediatos dessa
terapêutica em 2 novos casos de neuropatias desmielinizantes aquílicas; b> os resultados tardios em 4 casos.
T r a b a l h o d a C l í n i c a N e u r o l ó g i c a d a F a c . M e d . da U n i v . de S ã o P a u l o ( P r o f . A d h e r b a l T o l o s a ) .
M É T O D O Ε M A T E R I A L
Método — E m p r e g a m o s o hormônio adrenocorticotrópico ( A C T H " A r m o u r " ) n a
<dose de 12,5 a 15,0 m g diluídos em 500 ml de soluto glicosado a 10%, administra-d o s gota a g o t a n a veia, n a velociadministra-daadministra-de méadministra-dia administra-de 20 g ô t a s / m i n u t o , administra-d u r a n t e 8 horas. A todos os pacientes foi administrado cloreto de potássio, na dose de 1 a 2 g diá-rias; dieta com restrição de sódio; cuidados h a b i t u a i s no t r a t a m e n t o com esse hor-mônio. Não foi feita qualquer outra medicação associada. Os pacientes não h a v i a m sido submetidos a q u a l q u e r t r a t a m e n t o imediatamente anterior à instituição do A C T H , com exceção dos casos 1 e 2, que r e c e b e r a m anti-histamínicos, sem resulta-d o s apreciáveis. N o caso 1 instituímos, após 6 meses resulta-do término resulta-d a hormonioterapia,
t r a t a m e n t o pela v i t a m i n a B , (total de 2,4 g ) ; nos casos 2 e 3 e m p r e g a m o s , 6 meses após o A C T H , a v i t a m i n a B] 2, na dose de 50 m c g duas vezes por s e m a n a (totais de
1,2 e 2,5 mg, respectivamente).
A e v o l u ç ã o neurológica foi a c o m p a n h a d a sob ponto de vista semiquantitativo, utilizando-se u m a modificação da t a b e l a proposta por A l e x a n d e r 1 p a r a o estudo
evo-lutivo de neuropatias de e v o l u ç ã o crônica e j á referida por nós em t r a b a l h o ante-r i o ante-r5. N o estudo clínico demos p a r t i c u l a r atenção a o e x a m e da sensibilidade v i b r a
-tória, a t r a v é s d a determinação dos níveis r a q u e a n o s de apalestesia (pesquisados com d i a p a s ã o de 256 d v / s ) e dos limiares de palestesia no h á l u x , tíbia, dedo a n u l a r e o l e c r â n i o (pesquisados com o a u x i l i o de u m palestesiômetro * ) .
Material — Os 4 pacientes e r a m portadores do q u a d r o neurológico característico
d a s neuropatias desmielinizantes aquílicas, a v u l t a n d o , na sintomatologia, as manifes-tações de lesão dos funículos dorsais e dos nervos periféricos; sinais piramidais dis-cretos f o r a m encontrados em 3 casos. E m todos foi v e r i f i c a d a acloridria gástrica p e l a p r o v a de K a t s c h - K a l k . A p e n a s em u m caso h a v i a a n e m i a concomitante, na é p o c a da instituição do t r a t a m e n t o pelo A C T H , porém a m e d u l a óssea e r a n o r m o -blástica. N o caso 2 o m i e l o g r a m a revelou m e g a l o b l a s t o s e parcial. N o caso 3, o •estudo d a m e d u l a óssea mostrou caracteres superponíveis aos de "carência de fator d e m a t u r a ç ã o eritroblástica" ( h i p e r p l a s i a v e r m e l h a com f o r m a s intermediárias; presença de células de T e m p k a e B r a u n ) . N o caso 4, o m i e l o g r a m a evidenciou a n a p l a -s i a granulocitica, a u m e n t o de eo-sinófilo-s; -série v e r m e l h a com pequena proporção de
O estudo dos resultados tardios evidencia marcante uniformidade nos 4 casos, revelando que os efeitos obtidos logo após o término do tratamento se mantêm por período relativamente longo. É deveras notável a identidade das cifras de melhora percentual média, nos cômputos imediato e tardio
( 2 6 % ) . Analisando separadamente as três síndromes neurológicas verifica-mos, contudo, que houve: a) igualdade entre os resultados imediatos e tar-macroeritroblastos; m a t u r a ç ã o c o n s e r v a d a ; megacariócitos normais. Verificou-se, em 3 casos, a presença de eosinofilia, a p e s a r da n e g a t i v i d a d e de cuidadosos e x a m e s de fezes, no sentido de c o m p r o v a r u m a verminose; talvez este fato reforce a hipótese da patogenia a l é r g i c a do processo neuropatológico, que justificou a terapêutica por nós a d o t a d a . A s características f u n d a m e n t a i s do m a t e r i a l clínico estão representadas no q u a d r o 1; verifica-se que todos os pacientes a p r e s e n t a v a m sintomas mais de 12 meses antes do início d a h o r m o n i o t e r a p i a .
R E S U L T A D O S
A avaliação semiquantitativa das manifestações neurológicas, feita por meio da tabela já referida, está representada no quadro 2, onde referimos os resultados logo após o tratamento pelo A C T H e os comprovados tardia-mente (de 3 a 6 meses após o término dessa terapêutica). Verifica-se o vulto que assumiram os distúrbios devidos à lesão funicular dorsal, fato, aliás, já bem conhecido. Como se pode deduzir do quadro 3, na sintomato-logia prévia ao tratamento, a síndrome funicular dorsal contribuiu com 49,8% dos sinais, ao passo que a síndrome neurítica representou 39,9% e a síndrome piramidal, 11,2%.
Como se observa pelo exame do quadro 2, os resultados imediatos do tratamento pelo hormônio adrenocorticotrópico foram satisfatórios em todos os casos. Devemos salientar particularmente os resultados obtidos nos casos
3 e 4, porquanto os casos 1 e 2 já constaram de trabalho anterior 5. Dentre
as três síndromes neurológicas, a mais beneficiada foi a piramidal, sendo mais resistente a síndrome neurítica (quadro 3 ) .
dios no tocante à síndrome neurítica; b) melhora da síndrome piramidal após o período de seguimento; c) discreta piora dos resultados tardios em relação aos imediatos, no tocante à síndrome funicular dorsal.
A instituição de tratamento pela vitamina B, no caso 1 e pela vitamina
B1 2 (em alta dose total) nos casos 2 e 3, após um período de observação
pós-ACTH de 6 meses, não modificou em nada o quadro clínico, como se comprova pelo exame do gráfico 1.
Apesar de ser pequeno nosso material clínico, comprova-se que o em-prego do hormônio adrenocorticotrópico nas neuropatias desmielinizantes aquí-licas resultou em apreciável melhora do quadro clínico, a qual se manteve durante um período variável entre 3 e 6 meses, não tendo sido modificada
pelo emprego ulterior de outras medicações (vitaminas B1 e B1 2) .
Acreditamos que esta nossa contribuição para a terapêutica das assim chamadas degenerações combinadas da medula tem cunho de originalidade, pois não encontramos, em cuidadosa revisão da literatura, qualquer referên-cia ao emprego do A C T H nesses casos. Mesmo com relação à anemia per-niciosa, as referências à utilização desse hormônio ou da cortisona são muito escassas6, merecendo citação apenas Wintrobe e col.9 que, em 2 casos de moléstia de Addison-Biermer, verificaram que a administração de A C T H provocou reticulocitose irregular em platô, mas não se acompanhou de re-dução da anemia ou melhora clínica.
R E S U M O
Os autores apresentam os resultados imediatos e tardios do emprêgo do ACTH em 4 casos de neuropatias desmielinizantes aquílicas (assim chamadas degenerações combinadas da medula). Os efeitos imediatos foram satisfató-rios em todos os casos, particularmente em relação à síndrome piramidal, mostrando-se mais resistente a síndrome neurítica. Os efeitos tardios foram, no conjunto, absolutamente idênticos aos imediatos, demonstrando que os be-nefícios se mantiveram por períodos de 3 a 6 meses; a análise separada das síndromes neurológicas evidenciou melhora ulterior dos sinais piramidais, es-tabilidade da sintomatologia neurítica e discreta recidiva da síndrome
funi-cular dorsal. A instituição de tratamentos pelas vitaminas B1, e B1 2, em
altas doses, após um período pós-ACTH de 6 meses (em 3 casos) não mo-dificou o quadro clínico.
S U M M A R Y
Treatment of achylic demyelinating neuropathy with ACTH; early and late results.
The authors report the early and late results of the use of A C T H in 4 cases of achylic demyelinating neuropathy (so-called subacute combined degeneration of the spinal cord). Daily doses of 12.5 or 15.0 mgm. of cortico-tropin were given by continuous drip method, without any other associated drug which could interfere in the results. By employing a semi-quantitative method for evaluation of the clinical effects, an average improvement of 26 per cent was found, the same results being observed soon after the treat-ment and by a follow-up from 3 to 6 months. The effects on the pyramidal syndrome were particularly satisfactory both early and lately; the improve-ment of the dorsal funicular syndrome was not so long lasting. Treatimprove-ment
with vitamins B1 and B1 2 six months after the use of A C T H , in 3 cases,
caused no further change in the clinical picture.
B I B L I O G R A F I A 1. A L E X A N D E R , L . — N e w c o n c e p p t o f c r i t i c a l steps in c o u r s e o f c h r o n i c d e -b i l i t a t i n g n e u r o l o g i c disease in e v a l u a t i o n o f t h e r a p e u t i c response. A r c h . N e u r o l , a. P s y c h i a t . , 66:253-271 ( s e t e m b r o ) 1951. 2 . B O U D I N , G.; B A R B I Z E T , J.; L A B E T , R . — L e s n e u r o p a t h i e s a c h y l i q u e s . R e v . N e u r o l . , 91:361-366, 1954. 3 . C A N E L A S , Η . Μ . — D i s t ú r b i o s n e u r o l ó g i c o s nos e s t a d o s c a r e n c i a i s a q u i l i c o s . A r q . N e u r o P s i q u i a t . , 1 0 : 1 -40 ( m a r ç o ) 1952. 4 . C A N E L A S , Η . M . ; J A M R A , M . A . — E s t u d o c o m p a r a t i v o dos e f e i t o s h e m a t o l ó g i c o s e n e u r o l ó g i c o s d o e x t r a t o h e p á t i c o , á c i d o f ó l i c o e v i t a m i n a Bl 2 n o t r a t a m e n t o da a n e m i a p e r n i c i o s a d e A d d i s o n - B i e r m e r . A r q . N e u r o - P s i q u i a t . , 1 1 : 229-246 ( s e t e m b r o ) 1953. 5 . C A N E L A S , Η . M . ; L E V Y , J. A . — R e s u l t a d o s p r e l i m i n a res d o e m p r ê g o d o A C T H n a s d e g e n e r a ç õ e s c o m b i n a d a s da m e d u l a . A r q . N e u r o P s i -quiat., 11:253-258 ( s e t e m b r o ) 1953. 6 . a) C O S T E , F . ; M A L L A R M É , J.; B O U R E L , M . — L a p l a c e de la c o r t i c o t h é r a p i e ( A C T H e t c o r t i s o n e ) d a n s le t r a i t e m e n t des h é m o ¬ p a t h i e s . A n n . d e M é d . , 54:377430, 1953; b) G A R D N E R , F . — D i s c u s s ã o d o t r a b a -l h o : A C T H in -l e u k e m i a . B -l o o d , 5:791 ( a g ô s t o ) 1950; c ) H E I L M E Y E R , L . — A C T H
und C o r t i s o n t h e r a p i e b e i n i c h t l e u k h ä m i s c h e n B l u t e r k r a n k u n g e n . A c t a H a e m a t o l . , 7: 206-216 ( a b r i l ) 1952; d) M E R R I T T , H . H . — C o r t i c o t r o p i n a n d c o r t i s o n e i n diseases o f t h e n e r v o u s s y s t e m . Y a l e J. B i o l . a. M e d . , 24:466473 ( j u n h o ) 1952. 7 . F U R T A D O , D . — É t u d e s sur l a m y é l o s e f u n i c u l a i r e . I : T a b l e a u c l i n i q u e , d ' a p r è s u n e c e n t a i n e d ' o b s e r v a t i o n s . I I : Rôle d ' u n e p r o t é i n e a n o r m a l e d a n s l a p a t h o g é n i e . R e v . N e u -r o l . , 90:82-94, 1954. 8. L A F O N , R . ; P A G E S , P . ; L A B A U G E , R . ; T E M P L E , J.-P. — L e s y n d r o m e n e u r o a n a c h l o r h y d r i q u e . À p r o p o s de 31 o b s e r v a t i o n s . R e v . N e u r o l . , 9 1 : 3 2 1 -329, 1954. 9 . W I N T R O B E , M . M . ; C A R T W R I G H T , G. E.; K U H N S , W . J.; P A L M E R , J. G . ; L A H E Y , Μ . E . — T h e e f f e c t s o f A C T H o n t h e h e m a t o p o i e t i c s y s t e m . B l o o d , 5:789-790 ( a g ô s t o ) 1950.
Clínica Neurológica. Hospital das Clínicas da Fac. Med. da Univ. de São Paulo — Caixa Postal 3461 — São Paulo, Brasil.
