Reabilitação pulmonar na doença
pulmonar obstrutiva crônica
gullao gadegh
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shle galao
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Resumo l A reabilitação pulmonar vem sendo reconhecida como fator relevante no tratamento de
indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), visando a manutenção do estado físico dos pacientes e possibilitando um maior controle de eventuais complicações respiratórias e sistêmicas. Diversos programas de reabilitação têm sido criados, no intuito de padronizar e estimular a prática de atividade física entre os acometidos por essa doença. O objetivo do presente artigo é discutir as repercussões da DPOC no decréscimo da realização das atividades físicas, além de abordar os recursos utilizados em programas de reabilitação pulmonar.
Palavras-chave l DPOC. Reabilitação. Exercício
Title l Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease
Abstract l Pulmonary rehabilitation has been recognized as a relevant factor in the treatment of patients
with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), aimed at maintaining the physical condition of patients and allowing greater control of potential respiratory and systemic complications. Several rehabilitation programs have been created in order to standardize and encourage physical activity between affected by this disease. The aim of this paper is to discuss the impact of COPD in decreased performance of physical activities, and to discuss the resources used in pulmonary rehabilitation programs.
Keywords l COPD. Rehabilitation. Exercise
Data de recebimento: 28/04/2009. Data de aceitação: 17/05/2009.
* Doutor em Ciências pela FM-USP, professor da disciplina de Fisioterapia Cardiorrespiratória da USJT, líder do Núcleo de Pesquisa em Fisioterapia da USJT. E-mail: prof.giulliano@usjt.br. ** Alunas do Programa de Aprimoramento Profissional em Fisiote-rapia Preventiva (Reabilitação Cardiopulmonar) da USJT. *** Ex-aluno do curso de Fisioterapia da USJT, residente do Pro-grama de Aprimoramento Profissional em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão (Mooca, São Paulo, SP).
1. toduo
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das maiores causas de morbidade e mortali-dade em todo o mundo. Atualmente é a quarta causa de óbitos em todo o planeta (GOLD, 2007). Essa doença pode ser definida como uma enfer-midade respiratória prevenível e tratável, com presença de obstrução crônica ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. São consideradas DPOC as seguintes doenças: bronquite, enfise-ma e bronquiolite. A obstrução do fluxo aéreo é
geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à ina-lação de partículas ou gases tóxicos, causada pri-mariamente pelo tabagismo (II Consenso, 2004). A incidência de DPOC tem sofrido acréscimo progressivo nas últimas décadas. Estima-se que no Brasil existam atualmente 7,5 milhões de pessoas com essa doença (Godoy; Godoy, 2002).
. descodcoameto fsco a
doea pulmoa obstuta
cca
A DPOC compromete a função pulmonar em ca-racterísticas similares, porém, em graus variados. Uma das principais características analisadas em indivíduos acometidos pela DPOC são os graus de dispneia, o que posteriormente os prejudicará se estiverem envolvidos em atos como realizar atividades cotidianas e profissionais, que tenham relação com exercício físico, limitando, portanto, sua independência funcional (Sarmiento et al., 2002; Pitta et al., 2005). A piora progressiva da
função pulmonar reflete-se diretamente no declí-nio da atividade física. A ausência de exercícios leva ao descondicionamento físico, o que interfere prejudicialmente na realização de atividades ha-bituais do indivíduo, em seu cotidiano, podendo contribuir para o aumento nos índices de morta-lidade (Eisner et al., 2007).
Segundo Weiner e colaboradores (2004), a fraqueza da musculatura periférica e respiratória apresenta-se como um fator que potencializa a into-lerância aos esforços e determina a piora da qualida-de qualida-de vida em tais sujeitos. A inatividaqualida-de crônica descondiciona a musculatura locomotora, causando uma visível perda de peso e massa muscular, com posterior intolerância às atividades de vida diárias (AVDs), o que, juntamente com a fraqueza da mus-culatura periférica (essencialmente de membros inferiores), contribui ainda mais para o mau prog-nóstico da doença (Dourado et al., 20046). A inati-vidade física torna-se, dessa maneira, um agente potencializador dos males advindos da DPOC. Relatos atribuem à perda de peso o indicativo es-sencial de evolução patológica e a análise de menor sobrevida aos acometidos (Schols, 2000). Estudos de evolução patológica realizados por Shapiro e Ingenito (2005) relatam que o principal fator pato-gênico da DPOC está relacionado ao hábito taba-gístico, e a correlação entre o cigarro e a DPOC é discutida desde 1964. Hoje, o consumo inveterado de cigarros é tido como a principal causa da gênese do enfisema pulmonar e da bronquite crônica – doenças descritas como pertencentes à classe das DPOCs.
3. eabltao em dpoc
O indivíduo portador de DPOC diminui sua ativi-dade de forma gradativa e global, devido à piora de seu estado clínico e ao agravamento de sua função pulmonar, que podem ser quantificados por meio de sinais, como dispneia e cansaço progressivo ao realizar esforços físicos (Rodrigues et al., 2002). O programa de reabilitação por meio de exercícios físicos enfoca as melhorias desses fatores patológi-cos, além de recondicionar o indivíduo para me-lhores índices de força muscular, capacidade aeróbia, flexibilidade e coordenação motora (Pam-plona; Morais, 2007; Rosa et al., 2006).
Diante desses fatores, programas de reabilita-ção pulmonar que visam a manutenreabilita-ção e a melho-ra do estado de saúde de indivíduos acometidos pela DPOC têm sido incentivados. Tais programas, no entanto, como relata Kunikoshita (2006), neces-sitam de uma melhor elucidação quanto a sua efe-tividade no tratamento da DPOC.
Segundo Neto e Amaral (2003), programas de reabilitação pulmonar devem ser realizados con-tinuamente, por meio de um trabalho multidisci-plinar, com enfoque terapêutico que vise também a proporcionar suporte educativo e emocional. Dentre os objetivos da reabilitação pulmonar, pode-se destacar a importância da minimização dos sintomas incapacitantes, promover acompanha-mento adequado para a realização de treinamen-to físico, contribuir para a melhora das práticas de AVDs (determinantes para sua independência funcional) e desenvolver programas educacionais priorizando técnicas de economia energética (ATS, 2001; Pryor; Webber, 2002).
4. pesco dos eeccos fscos
A prescrição de exercícios físicos para indivíduos com DPOC é dependente de fatores como disp-neia e fadiga precoce, que diminuem o desempe-nho e a resistência às atividades em geral. Para a realização de uma prescrição eficaz e individuali-zada de exercícios, alguns itens de relevância de-vem ser observados. Tais itens são resumidos em especificidade (determinados pela resposta sin-gular do sujeito ao exercício físico), intensidade (que deve ser suficiente para atingirem-se os objetivos propostos) e reversibilidade (em que os efeitos serão excluídos caso o treinamento seja interrompido). Para determinar a magnitude do exercício são realizados diversos testes como:
Teste de caminhada de 6 minutos:
• A
dis-tância percorrida no período de 6 minutos é o indicativo mais importante de mortalida-de, superando os achados no volume expi-ratório forçado no primeiro segundo (VEF1),
idade, índice de massa corpórea (IMC) ou presença de comorbidades. Embora não haja consenso absoluto sobre os valores,
acredita-se que uma diferença igual ou su-perior a 54 metros no resultado entre dois testes represente uma melhora considerável. Teste incremental e de carga constante em •
esteira ou bicicleta: Avalia diversos parâme-tros fundamentais para a determinação da capacidade funcional, como o consumo de oxigênio máximo (VO2 máx.), o consumo
de oxigênio de pico (VO2 pico) e o limiar anaeróbio (LA). Dessa forma detecta os li-mitantes ao exercício físico, que podem ser ventilatórios, cardiovasculares e musculares. Teste do degrau:
• Pode ser considerado
como uma alternativa simples de avaliar a capacidade máxima de realizar exercícios, em indivíduos com DPOC, já que consiste na realização de esforços de subida e descida de escadas com velocidade controlada. Sua falta de padronização e a escassez de estudos que comprovem sua eficácia limitam, con-tudo, seu uso, em nossa opinião.
Teste de força e potência musculares peri-•
féricas: São realizados para indicar o máxi-mo de força produzida pelo indivíduo estaticamente, por meio de contração mus-cular máxima e isométrica, que pode ser avaliada com a utilização de dinamômetros simples, como o de preensão manual, ou de maior complexidade, como os que mensu-ram os valores de geração de torque por meio de sistemas informatizados.
Teste
• shuttle: O teste também conhecido
como “corrida de ir e vir” é considerado um teste de alta reprodutibilidade, em que ape-nas uma prática é considerada suficiente. Seus resultados são vistos como satisfatórios quando a variação apresentada é de 30 me-tros ou 3 shuttles. É também realizado como teste incremental, devido ao acréscimo de esforço do paciente a cada minuto (II Consenso, 2004; Fonseca et al., 1996).
. ogeoteapa suplemeta
A suplementação de oxigênio constitui um recur-so utilizado durante o programa de reabilitação, independentemente de dessaturação ou não, para
incrementar a tolerância dos indivíduos portado-res de doenças pulmonaportado-res aos exercícios, e dimi-nuir a sensação de dispneia e desconforto sentida por estes (ATS Documents, 2006). Sua utiliza-ção é indicada quando o nível de pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) estiver igual ou
infe-rior a 55 mm Hg ou a saturação percentual da oxiemoglobina arterial (SatO2) obtiver valor de
88% ou menor em ar ambiente. Em relação à velocidade de fluxo de O2, deve ser administrada
de forma que a SatO2 mantenha-se em 90% ou mais durante todo o período do exercício. Ainda não foi, contudo, totalmente elucidado se o acrés-cimo de O2 durante a terapia potencializa a
mag-nitude do efeito do treinamento (ACSM, 2000). São diversos os recursos para ofertar oxigênio aos candidatos a um programa de reabilitação pulmonar, como cilindros de oxigênio, concen-tradores de oxigênio, oxigênio líquido, oxigênio portátil, ventiladores mecânicos não invasivos, entre outros (II Consenso, 2004).
6. teameto da musculatua
espata
Sabe-se que a fraqueza da musculatura respirató-ria pode estar relacionada à piora da qualidade de vida, devido à intolerância aos esforços e à redu-ção da independência do indivíduo, em relaredu-ção a suas atividades diárias. Não há, no entanto, una-nimidade quanto à recomendação de um progra-ma de treinamento físico isolado ou associado ao treinamento muscular respiratório. Na literatura são encontrados estudos conflitantes, como os de Dekhuijzen e colaboradores (1991) e Larson et al. (1999), em que os primeiros autores defendem a ideia de que a associação do treinamento físico e da musculatura respiratória auxilia no benefício do programa, o que foi, porém, confrontado pelos segundos autores, que não observaram melhora significativa quando associados os dois programas de treinamento. O treinamento da musculatura respiratória tem como objetivo principal potencia-lizar a força da musculatura inspiratória, minimi-zando sintomas como dispneia, fadiga e propiciando aumento da capacidade física. Diversas técnicas po-dem ser utilizadas durante o recondicionamento
da musculatura respiratória. Dentre elas pode-mos destacar a respiração diafragmática, uma técnica que permite o aumento do volume de ar corrente, a diminuição da capacidade residual e o aumento da captação máxima de O2, por meio da estimulação da musculatura principal, o diafrag-ma, enquanto os músculos acessórios relaxam. A respiração com os lábios franzidos ou cerrados é utilizada na prevenção do aprisionamento do ar durante a expiração, devido ao colabamento das pequenas vias aéreas, técnica que estimula um aumento do intercâmbio gasoso nos alvéolos.
Os músculos inspiratórios são submetidos ao treinamento por meio de aparelhos mecânicos, como o Threshold®, que promovem resistência à respiração. Para uma boa prescrição da intensida-de do treinamento, faz-se necessária também a aferição dos valores de pressões inspiratórias e expiratórias máximas, de cada indivíduo. Tal afe-rição é realizada com o auxílio de um aparelho chamado de manovacuômetro. Com relação ao treinamento em si, sua frequência, na grande maioria das vezes, é de 2 vezes por dia com dura-ção de 15 minutos cada, de 5 a 7 vezes por sema-na, em períodos de treinamento que podem variar, mas que em média perduram por 8 sema-nas (Fonseca et al., 1996).
7. etlao o-asa e
teameto fsco
Pacientes com DPOC apresentam sérias dificul-dades para a realização de atividificul-dades físicas devido a grande limitação ventilatória, gerando intole-rância aos esforços por descondicionamento dos músculos periféricos e respiratórios (Pissulin et al., 2002; Costa et al., 2006).
Nesses doentes a capacidade residual funcio-nal (CRF) está dinamicamente alterada, apresen-tando hiper-reatividade das vias aéreas, elevando a resistência destas, o que causa hiperinsuflação pulmonar, tornando o tempo expiratório insufi-ciente, provocando anomalia das trocas gasosas devido à diminuição da área de troca gasosa, em combinação com sintomas de dispneia e déficit ventilatório durante o esforço (Araújo et al., 2005; Toledo et al., 2007).
O exercício físico tem o objetivo de proporcio-nar o condicionamento desses pacientes, visando a diminuição da dispneia pela modificação nas propriedades bioquímicas e fisiológicas das fibras musculares (McArdle et al., 1998). A literatura mostra que a reabilitação pulmonar na DPOC apresenta melhores resultados nos pacientes que treinam os membros superiores e os membros inferiores, que apresentam diminuição dos sinto-mas relacionados à doença, o que proporciona melhor qualidade de vida. Apesar dos fatores dispostos acima, sabe-se que programas de trei-namento físico não alteram significativamente o grau de obstrução ao fluxo de ar e a consequente hiperinsuflação pulmonar (Araújo et al., 2005).
Alguns estudos evidenciaram que um progra-ma de treinamento físico realizado por seis seprogra-ma- sema-nas proporcionou melhora na capacidade funcional dos pacientes com DPOC (Casaburi et al., 1997; Cooper, 2001; Borghi-Silva, 2004). Já Bourjeily e Rochester (2000) mostram melhor benefício no treinamento físico por 12 semanas, com frequên-cia de 3 vezes por semana.
A ventilação não-invasiva (VNI) tem sido uti-lizada nos pacientes com DPOC, como forma de tratamento visando a diminuição dos efeitos da hiperinsuflação dinâmica e a redução do trabalho da musculatura respiratória, diminuindo os sin-tomas de dispneia, com concomitante melhora da tolerância aos esforços (Araújo et al., 2005).
Diversas modalidades ventilatórias são utili-zadas na VNI, e entre elas temos a pressão positi-va contínua nas vias aéreas (CPAP), a pressão de suporte inspiratório (PSV), a ventilação propor-cional assistida (PAV) e a pressão aérea positiva por dois níveis de pressão (BIPAP®).
O modo mais comum de VNI é a CPAP, e sua aplicação leva a um aumento da CRF, melhorando a complacência pulmonar, recrutando os alvéolos colapsados, promovendo melhora da oxigenação, redução do shunt intrapulmonar direito e esquer-do, reduzindo a compressão dinâmica das vias aéreas na expiração por neutralizar os efeitos da pressão positiva no final da expiração (PEEP), minimizando o esforço da musculatura respirató-ria e causando a diminuição dos sintomas da dispneia (Araújo et al., 2005).
O’Donnell e colaboradores (1998) analisaram os efeitos da CPAP durante o exercício submáxi-mo em pacientes com volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF) de 40% do previsto, comparando com 5 sujeitos normais. Os autores verificaram que a CPAP diminuiu o sintoma de dispneia, atribuindo esse efeito à redução do es-forço da musculatura inspiratória, o que corrobo-ra o estudo de Petrof e colabocorrobo-radores (1990), os quais verificaram os efeitos da CPAP durante o exercício submáximo em bicicleta ergométrica em 8 pacientes com volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF) de 25% do previsto, e nesse caso 5 pacientes apresentaram diminuição do es-forço da musculatura inspiratória. Oliveira e cola-boradores (1999) demonstraram que, além da redução do sintoma de dispneia, observou-se também aumento na tolerância ao exercício e au-mento da pressão inspiratória máxima (PImáx) em 8 pacientes com DPOC moderada e severa, que foram submetidos a exercícios na bicicleta er-gométrica com o uso da CPAP.
Outros estudos também reforçam a ideia de que o uso de pressão positiva associado à realiza-ção de exercício em pacientes com DPOC pode ser benéfico, incrementando valores de capacida-de vital forçada (CVF) e VEF, diminuindo a fre-quência respiratória e a frefre-quência cardíaca desses pacientes, e, além disso, aumentando a saturação de oxigênio dessa população (Pissulin et al., 2002; O’Donnell et al., 1998).
Polkey e colaboradores (2000) verificaram 7 pacientes com DPOC severa durante caminhada de 30 minutos sob ventilação não invasiva com pressão suporte (PSV), constatando melhora na tolerância ao exercício, do sintoma de dispneia e aumento em 149% da distância da caminhada, o que corrobora Keilty e colaboradores (1994), que observaram diminuição na dispneia e aumento na distância da caminhada em 62% em 8 pacien-tes com DPOC estável submetidos a caminhada de 30 minutos sob associação com PSV.
A ventilação proporcional assistida (PAV) é utilizada para expandir o sistema respiratório pela interação do paciente que faz o esforço inspi-ratório e da pressão aplicada pelo ventilador, o que resulta em níveis de volume e fluxo que são
dependentes da elastância e resistência do sistema respiratório (Ambrosino, 2000; Rossi, 2002).
Bianchi e colaboradores (1998) analisaram o efeito da PAV em 15 pacientes com VEF de 32% do previsto submetidos a exercício em bicicleta ergométrica e verificaram aumento na tolerância ao exercício e redução do sintoma de dispneia. Esses pacientes também foram submetidos a ou-tras modalidades de VNI (CPAP e BIPAP®), e es-sas modalidades também aumentaram a tolerância ao exercício e minimizaram a sensação de disp-neia. Vale ressaltar que a melhora nos parâmetros avaliados foi maior nos pacientes que fizeram uso da PAV.
A aplicação de BIPAP® proporciona, durante a inspiração, um aumento do recrutamento alveo-lar e durante a expiração previne o colabamento alveolar (Costa et al., 2006).
Costes e colaboradores (2003) observaram 14 pacientes portadores de DPOC com VEF de 31,5% do previsto submetidos ao treinamento em bicicle-ta ergométrica por 30 minutos, treinando em 75% da capacidade aeróbia máxima (VO2 máx.). Foram
submetidos a suporte ventilatório com o BIPAP® (pressão expiratória positiva nas vias aéreas – EPAP – 4 a 5 cmH2O e pressão inspiratória positiva nas
vias aéreas – IPAP – com valor pressórico confor-tável para cada paciente). Os autores verificaram maior tolerância ao exercício e redução do sintoma de dispneia, comparadas com o que se observou nos pacientes que realizaram o mesmo exercício sem o suporte ventilatório.
Amorim (2001) analisou os efeitos do BIPAP® (IPAP 15 cmH2O e EPAP 4 cmH2O) em 24
pa-cientes com VEF menor que 40% do previsto, que foram randomizados em quatro grupos. O pri-meiro grupo realizou exercício submáximo em esteira ergométrica associada ao treinamento dos músculos respiratórios com o Threshold® em 40% da PImáx. O segundo grupo realizou treinamento físico na esteira ergométrica com suporte ventila-tório, o terceiro grupo realizou treinamento mus-cular respiratório com suporte ventilatório, e no quarto grupo os pacientes foram submetidos so-mente a suporte ventilatório. Os pacientes do pri-meiro grupo obtiveram aumento das pressões expiratórias e inspiratórias máximas, melhora na
distância e aumento na velocidade da caminhada. O segundo grupo obteve melhora na distância e aumento na velocidade da caminhada, e o tercei-ro grupo teve aumento das pressões expiratórias e inspiratórias máximas.
Com base nos achados da literatura, acredita-mos que a associação do suporte de VNI durante o treinamento físico traz benefícios para os pa-cientes com DPOC, pois estes apresentam boa aderência ao tratamento, baixo risco de complica-ções, melhora na mecânica respiratória, diminui-ção dos sintomas de dispneia e aumento da tolerância ao exercício, com consequente aumen-to da qualidade de vida e da sobrevida após o diagnóstico da doença.
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