Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 34, no. 4, de 2005 5959595959
ARTIGO ORIGINAL
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci: aspectos clínicos,
radiológicos e laboratoriais
Denys Tomio1, Rosemeri Maurici da Silva2
1806-4280/05/34 - 04/59 Arquivos Catarinenses de Medicina
1. Acadêmico do Curso de Medicina da Unisul.
2. Professora do Curso de Medicina da Unisul, Doutora em Medicina/ Pneumologia.
Resumo
A pneumocistose é uma infecção oportunística fre-qüente em imunodeprimidos, principalmente naqueles com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids), causada por um microorganismo denominado Pneumo-cystis jiroveci. Em razão de o tratamento e a quimiopro-filaxia terem tornado mais freqüentes as manifestações atípicas da doença, constataram-se também alterações na história natural e nas manifestações radiológicas. Objetivando descrever as características clínicas, radio-lógicas e laboratoriais da pneumonia por P. jiroveci em pacientes portadores de HIV/Aids, foi realizado este estudo no Hospital Nereu Ramos, Florianópolis – SC. Foram incluídos 25 pacientes, com média de idade de 35,8 anos, sendo 96% caucasianos e 80% do gênero masculino. A duração média da sintomatologia foi de 43 dias. Analisando os sinais e os sintomas, o achado mais freqüente foi febre associada à tosse produtiva (24%). O exame físico estava dentro dos limites da normalida-de em 28% dos casos. A contagem normalida-de células TCD4+ apresentou uma média de 167,04 células/mm3. Avalian-do-se as radiografias de tórax, 52% dos pacientes apre-sentaram o padrão intersticial. Na análise do escarro, houve um pequeno predomínio de resultados positivos (52%) sobre negativos (40%) e quanto ao tipo de escar-ro, 88% foram induzidos. Na broncofibroscopia com la-vado broncoalveolar, 92% foram positivas. Houve pre-domínio de biópsias pulmonares transbrônquicas com resultados negativos (44%) sobre resultados positivos (24%) e em 8 pacientes (32%) não foi realizado esse exame. A desidrogenase láctica apresentou uma média
669,3 UI/l. Os valores da PaO2 apresentaram uma mé-dia de 84 mmHg e os valores da saturação de O2 apre-sentaram uma média de 93,6%. A grande maioria dos pacientes não necessitou de internação em UTI (92%). Com relação à evolução, 24 pacientes evoluíram para alta curado e 1 paciente para óbito. Todos os pacientes foram tratados com sulfametoxazol-trimetoprim. Avali-ando-se o tempo de soropositividade para HIV, notou-se um igual predomínio de pacientes infectados por um pe-ríodo de 1 a 5 anos e 6 a 10 anos (28%), seguido por pacientes infectados por menos de 1 ano (20%). Avali-ando-se o comportamento de risco para HIV, predomi-naram os pacientes usuários de drogas intravenosas (52%), seguidos pelos heterossexuais (28%).
Descritores: 1. Pneumocistose; 2. HIV;
3. Aids.
Abstract
Pneumocystosis is a common opportunistic infection in imunosupressed patients, specially with Aids, caused by Pneumocystis jiroveci. Treatment and prophylaxis became more frequent atypical presentations in natural history and radiologic patterns. To describe clinical, ra-diologic and laboratorial characteristics of Pneumocys-tis jiroveci pneumonia in patients with HIV/Aids, we performed this study at Hospital Nereu Ramos – Floria-nópolis – SC – Brazil. 25 patients with mean age of 35,8 years, 96% caucasians and 80% males were included. The average period of symptoms was 43 days. Fever plus productive cough (24%) and normal clinical exam (28%) were the most frequent clinical presentation.
Ave-60 60 60 60
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rage counting of cells TCD4+ was 167,04 células/mm3. Interstitial infiltrate was the radiologic pattern in 52% of cases. The sputum examination was positive in 52% and negative in 40%, with 88% of induced samples. Flexible fiberoptic bronchoscopy with bronchoalveolar lavage was positive in 92%. Transbronchial lung biopsy was negati-ve in 44% and positinegati-ve in 24%, eight patients (32%) didn’t perform it. Mean LDH was 669,3 UI/l. Mean PaO2 was 84 mmHg and mean O2 saturation was 93,6%. 92% of patients weren’t admitted at intensive care unit. 24 pati-ents had solved the pneumonia and 1 patient died. Treat-ment with TMP-SMX was performed in everyone. 28% of patients were infected with HIV for 1 to 5 years, 28% for 6 to 10 years, and 20% for less than 1 year. The most frequent risk pattern for HIV was drug addiction (52%) and heterosexual behavior (28%).
Keywords: 1. Pneumocystosis; 2. HIV;
3. Aids.
Introdução
A pneumocistose é uma infecção oportunística causada pelo Pneumocystis jiroveci. Freqüente em pacientes imunodeprimidos, acomete, principalmen-te, aqueles com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids).1
O P. jiroveci raramente produz doença em indi-víduos imunocompetentes, mas causa pneumonia grave em indivíduos com uma variedade de condi-ções clínicas debilitantes. Até a ocorrência da epi-demia da Aids, a doença humana provocada pelo P. jiroveci era limitada a lactentes subnutridos e paci-entes imunossuprimidos por corticoterapia, terapia antineoplásica e receptores de transplantes.2
O agente denominado Pneumocystis foi descri-to primeiramente por Carlos Chagas, em 1909, que o confundiu com uma forma morfológica de Trypa-nossoma cruzy. Em 1910, o ítalo-brasileiro Antonio Carinii observou cistos semelhantes em ratos com tripanossomíase experimental, suspeitando que tais cistos eram de um agente desconhecido. Em 1912, pesquisadores chamaram o novo agente de Pneu-mocystis carinii, em homenagem ao pesquisador brasileiro. O microorganismo foi classificado, en-tão, como um protozoário, classificação esta que foi mantida até 1980. Somente em 1988 foi demons-trado pela análise de DNA que o Pneumocystis é
um fungo. Estudos recentes mostraram que o Pneu-mocystis encontrado em humanos é diferente da-quele localizado em outras espécies. Diante disso, em 1999, Frenkel propôs a mudança do nome do organismo que causa a pneumocistose para Pneu-mocystis jiroveci, em homenagem ao parasitologis-ta tcheco Otto Jirovec.3,4
A pneumonia por P. jiroveci é freqüentemente a primeira infecção oportunística diagnosticada nos indivíduos positivos ao HIV, e constitui uma das prin-cipais causas de morte nesta doença.2 O microor-ganismo apresenta distribuição mundial5 e é respon-sável por 75% dos casos de pneumopatias, sendo comuns os episódios recorrentes.6 Em países da África, a ocorrência de pneumocistose é significa-tivamente menor, com estudos demonstrando inci-dência na ordem de 4%.7 A maior incidência de pneumocistose, de acordo com as regiões do Bra-sil, está no Centro-Oeste (25,4%), e as menores incidências encontram-se no Norte (15,7%). 8
A taxa de mortalidade da pneumocistose situa-se em torno de 10% a 20% durante a infecção inicial, au-mentando substancialmente com a necessidade de ven-tilação mecânica.9
Na última década, avanços no tratamento e na pre-venção da pneumocistose alteraram a incidência relati-va da doença, pois, com a quimioprofilaxia, o número de casos novos da doença diminuiu consideravelmente. Secundárias a estes avanços, modificações na história natural e nas manifestações radiológicas também pude-ram ser observadas.10 Em razão de o tratamento e a quimioprofilaxia terem tornado mais freqüentes as ma-nifestações atípicas da doença, e visto que os sinais e sintomas podem simular infecções bacterianas adquiri-das na comunidade, aumentou a importância do radiolo-gista e do clínico reconhecerem, também, os seus as-pectos menos comuns.10,11 Somadas ao alto índice de morbimortalidade,11 encontramos nestas dificuldades a importância de realizar um estudo avaliando as caracte-rísticas clínicas, radiológicas e laboratoriais da pneumo-nia por Pneumocystis jiroveci.
Participantes e Métodos
Foi realizado um estudo transversal no Hospital Nereu Ramos (Florianópolis-SC), no qual foram analisados os prontuários de todos os indivíduos com idade superior a 14 anos, admitidos no referido hos-pital entre janeiro de 2000 e dezembro de 2003,
Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 34, no. 4, de 2005 6161616161 fectados pelo HIV/Aids, com diagnóstico de
pneu-mocistose. Foram considerados como casos de pneumocistose aqueles indivíduos cujo isolamento do agente foi realizado em amostras de escarro, lavado broncoalveolar e/ou biópsia pulmonar trans-brônquica. Pacientes cujo tratamento foi feito em bases empíricas foram excluídos do estudo. Adici-onalmente, foram excluídos aqueles que apresen-tassem comorbidades respiratórias. Foram consi-derados pacientes portadores de HIV/Aids os que apresentavam sorologia positiva para o HIV em três amostras (duas pelo método ELISA e uma confir-matória pela técnica de Western-Blot).
Foram descritas as seguintes variáveis: idade, gê-nero, grupo étnico, sinais e sintomas, tempo de sinto-matologia, radiografia de tórax, contagem de células TCD4+, exame físico, exame de escarro, broncofibros-copia com lavado broncoalveolar e biópsia pulmonar transbrônquica, desidrogenase láctica sérica, gasome-tria arterial, evolução clínica, admissão na UTI, trata-mento realizado, tempo de soropositividade e compor-tamento de risco para HIV. Os participantes foram cadastrados em ficha de inclusão. O programa Epida-taÒ foi utilizado para a confecção do banco de dados e a análise estatística. Os achados referentes às variá-veis estudadas foram sumarizados como percentagem ou média, conforme indicado.
O presente projeto de pesquisa foi submetido e apro-vado pela Comissão de Ética e Pesquisa em Seres Hu-manos da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Resultados
Foram revisados os prontuários de todos os pacien-tes internados no Hospital Nereu Ramos, Florianópolis – SC com diagnóstico de pneumocistose, co-infectados com HIV/Aids, no período compreendido entre janeiro de 2000 a dezembro de 2003.
Cinco pacientes foram excluídos, quatro por apresenta-rem tuberculose pulmonar associada, e um por apresentar pneumonia bacteriana associada. A amostra de estudo fi-cou, então, constituída por vinte e cinco pacientes.
A média de idade dos participantes foi de 35,8 anos, sendo 80% do gênero masculino e 96% de caucasianos. A duração da sintomatologia teve uma média de 43 dias. Avaliando-se os sinais e os sintomas encontrados nos pacientes com pneumocistose, o achado mais fre-qüente foi de febre associada à tosse produtiva, segui-da segui-da associação de febre, tosse produtiva e dispnéia,
e a associação de febre, tosse produtiva, dispnéia e dor torácica (Tabela 1).
Tabela 1 - Distribuição de sinais e sintomas
encontra-dos nos pacientes com pneumocistose. Hos-pital Nereu Ramos, Florianópolis - SC, ja-neiro de 2000 a dezembro de 2003.
Sinais e Sintomas n %
Febre+tosse produtiva 0 6 2 4
Febre+tosse produtiva+dispnéia 0 3 1 2
Febre+tosse produtiva+dispnéia+dor torácica 0 3 1 2
Febre 0 2 8 Tosse seca 0 2 8 Tosse produtiva 0 2 8 Tosse seca+dispnéia 0 2 8 Febre+tosse seca 0 1 4 Febre+dispnéia 0 1 4 Febre+dor torácica 0 1 4 Febre+tosse seca+dispnéia 0 1 4 Tosse produtiva+dispnéia 0 1 4 Total 2 5 100
Analisando as alterações de exame físico, a mai-oria dos pacientes apresentou-se dentro da normali-dade, seguido pelo achado de estertores subcrepi-tantes (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuição das alterações do exame físico
de pacientes com diagnóstico de pneumo-cistose. Hospital Nereu Ramos, Florianópolis - SC, janeiro de 2000 a dezembro de 2003. Exame Físico n % Normal 0 7 2 8 Estertores subcrepitantes 0 3 1 2 Roncos 0 2 8 Estertores crepitantes 0 2 8 Estertores crepitantes+sibilos 0 2 8 Estertores crepitantes+roncos 0 2 8 Estertores subcrepitantes+roncos 0 2 8 Sibilos+estertores subcrepitantes+roncos 0 2 8 Sibilos 0 1 4 Cianose+sibilos+roncos 0 1 4 Cianose+estertores subcrepitantes+roncos 0 1 4 Total 2 5 100
A contagem de células TCD4+ apresentou uma mé-dia de 167,04 células/mm.3
Nos achados da radiografia de tórax, houve um pre-domínio do padrão intersticial, seguido pelo padrão alve-olar e a associação de alvealve-olar e intersticial (Tabela 3).
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Tabela 3 - Distribuição dos padrões radiológicos.
Hos-pital Nereu Ramos, Florianópolis - SC, ja-neiro de 2000 a dezembro de 2003. Padrão radiológico n % Intersticial 1 3 5 2 Alveolar 0 3 1 2 Alveolar+intersticial 0 3 1 2 Intersticial+derrame pleural 0 2 8 Intersticial+alveolar+pneumotórax 0 1 4 Cavitação+adenomegalia mediastinal+intersticial 0 1 4 Cavitação 0 1 4 Nódulo 0 1 4 Total 2 5 100
Na análise do escarro houve um pequeno predomí-nio de resultados positivos sobre os resultados negati-vos, não tendo sido realizada a análise em dois pacien-tes. Os resultados da análise do escarro estão demons-trados na Tabela 4.
Tabela 4 - Resultados da análise do escarro nos
paci-entes com pneumocistose. Hospital Nereu Ramos, Florianópolis - SC, janeiro de 2000 a dezembro de 2003. Escarro n % Positivo 1 3 5 2 Negativo 1 0 4 0 Não realizado 0 2 8 Total 2 5 100
No tipo de escarro realizado, houve predomínio do induzido (88%) sobre o espontâneo.
Na broncofibroscopia com lavado broncoalveolar, houve um grande predomínio de resultados positivos so-bre os negativos. Apenas um paciente não realizou o exame. Os resultados seguem na Tabela 5.
Tabela 5 - Resultados da broncofibroscopia com lavado
broncoalveolar em pacientes com pneumocistose. Hospital Nereu Ramos, Florianópolis -SC, janeiro de 2000 a dezembro de 2003. Broncofibroscopia com lavado broncoalveolar n % Positiva 2 3 9 2 Negativa 0 1 4 Não realizada 0 1 4 Total 2 5 100
Houve predomínio de biópsias pulmonares com re-sultados negativos, sobre rere-sultados positivos. Em oito pacientes não foi realizado esse exame (Tabela 6).
Tabela 6 - Resultados da biópsia pulmonar
transbrôn-quica nos pacientes com pneumocistose. Hospital Nereu Ramos, Florianópolis - SC, janeiro de 2000 a dezembro de 2003. B i ó p s i a n % Negativa 1 1 4 4 Não realizada 0 8 3 2 Positiva 0 6 2 4 Total 2 5 100
Os valores da desidrogenase láctica variaram de 258 a 2385 UI/l, apresentando uma média 669,3 UI/l.
Os valores da PaO2 variaram de 33 a 100 mmHg, apresentando uma média de 84 mmHg. Os valores da saturação de O2 variaram de 65 a 99%, apresentando uma média de 93,6%.
A grande maioria dos pacientes não necessitou de internação em UTI (92%).
Com relação à evolução, vinte e quatro pacientes evoluíram para alta curado e um paciente para óbito.
Todos os pacientes foram tratados com sulfameto-xazol-trimetoprim.
Avaliando-se o tempo de soropositividade para HIV, notou-se um igual predomínio de pacientes infectados por um período de um a cinco anos e de seis a dez anos, seguido por pacientes infectados por menos de um ano. Por último, foram encontrados pacientes infectados por onze a quinze anos e três pacientes com tempo de soro-positividade ignorado. Os resultados estão demonstra-dos na Tabela 7.
Tabela 7 - Distribuição do tempo de soropositividade
para HIV em pacientes com diagnóstico de pneumocistose. Hospital Nereu Ramos, Flo-rianópolis - SC, janeiro de 2000 a dezem-bro de 2003. Tempo de soropositividade n % <1ano 0 5 2 0 1 a 5 anos 0 7 2 8 6 a 10 anos 0 7 2 8 11 a 15 anos 0 3 1 2 Ignorado 0 3 1 2 Total 2 5 100
Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 34, no. 4, de 2005 6363636363 Predominaram os pacientes usuários de drogas
in-travenosas, seguidos pelos heterossexuais, na análise do comportamento de risco para HIV. Os resultados en-contram-se demonstrados na Tabela 8.
Tabela 8 - Distribuição dos pacientes de acordo com o
comportamento de risco para HIV. Hospi-tal Nereu Ramos, Florianópolis - SC, janei-ro de 2000 a dezembjanei-ro de 2003.
Comportamento de risco para HIV n %
Usuário de drogas intravenosas 1 3 5 2
Heterossexual 7 2 8
Ignorado 2 8
Homossexual 1 4
Receptor de sangue e hemoderivados 1 4
Usuário de drogas intravenosas+receptor
de sangue e hemoderivados 1 4
Total 2 5 100
Discussão
Existe uma elevada dificuldade em diagnosticar as infecções de vias aéreas inferiores em pacientes imuno-comprometidos, devido ao grande número de agentes aos quais o indivíduo se encontra suscetível e do impre-visível comportamento biológico, resultante da interação entre o agente e o hospedeiro, que dificulta o diagnósti-co baseado somente na análise clínica e radiológica.12
A média de idade dos pacientes com diagnóstico de pneumocistose foi de 35,8 anos, o que não condiz com o estudo realizado por Guimarães, segundo o qual os mais jovens (13-29 anos de idade) evidenciaram maior inci-dência para todas as condições associadas ao HIV, ex-ceto para Sarcoma de Kaposi.8
A maioria dos pacientes pertencia ao gênero mascu-lino. Segundo Guimarães os homens apresentaram mai-or incidência de todas as infecções opmai-ortunísticas asso-ciadas ao HIV, quando comparados com as mulheres. Além disso, esta observação reflete a distribuição da doença subjacente, que é prevalente nos indivíduos do gênero masculino.8
Houve um predomínio de caucasianos (96%) so-bre os não-caucasianos (4%). O presente estudo foi realizado em uma cidade do sul do país, onde a distri-buição étnica mostra um predomínio de caucasianos, fato este que pode ter sido responsável pelos resulta-dos encontraresulta-dos.
Avaliando-se os sinais e os sintomas, o achado mais freqüente foi de febre associada à tosse produtiva,
se-guida da associação de febre, tosse produtiva e disp-néia, e a associação de febre, tosse produtiva, dispnéia e dor torácica. Os sinais e/ou os sintomas mais freqüente-mente encontrados são febre, tosse seca e dispnéia,5 dados estes que não coincidem com nossos achados. A nítida diversidade relacionada às queixas do paciente portador desta condição reforça o conceito de que o di-agnóstico realizado somente por dados clínicos é difícil e pouco acurado.
Analisando as alterações de exame físico, a maioria dos pacientes apresentou-se dentro da normalidade, se-guido pelo achado de estertores subcrepitantes. Obser-va-se na literatura que, normalmente os pacientes com pneumocistose apresentam: taquipnéia, taquicardia e achados de ausculta normais.9 Podem haver ruídos ad-ventícios em um terço dos pacientes.5 A variedade de achados possíveis em pacientes com pneumocistose é um fator aditivo à dificuldade diagnóstica.
A contagem de células TCD4+ apresentou uma mé-dia de 167,04 células/mm3. Valores diminutos nas conta-gens de células refletem o grau de imunidade do indiví-duo, sendo mais susceptível aos diversos agentes opor-tunistas. Tipicamente, na pneumocistose as contagens são menores do que 100 células/mm3, e mais de 90% dos pacientes apresentam valores inferiores a 200 célu-las/mm3.11
Na radiografia de tórax foi observado em 52% o pa-drão intersticial. Nos casos denominados “típicos” de in-fecção por P. jiroveci, as radiografias de tórax apresen-tam o clássico infiltrado intersticial bilateral. Formas in-comuns incluem abscessos, cavitações, lesões císticas, consolidações lobares, lesões nodulares, pneumotórax, pneumomediastino e até mesmo radiografia de tórax nor-mal. Mais raramente, consolidações em lobos superiores (pacientes em profilaxia com pentamidina inalatória), for-mas miliares e alargamento de mediastino são notados.5,9 Houve um pequeno predomínio de exames de escar-ro com resultados positivos (52%) sobre os negativos (40%), sendo na grande maioria realizado o escarro in-duzido (88%). Indução de escarro com solução salina hipertônica tem um rendimento de 50 a 90% e deveria ser o procedimento inicial para o diagnóstico de pneu-mocistose, particularmente em pacientes que não pro-duzem expectoração espontaneamente.9 Pitchenik e co-laboradores13 demonstraram uma positividade para P. jiroveci da ordem de 55%. Para esse mesmo patógeno, Bigby e colaboradores14 encontraram uma sensibilidade de 56% e um valor preditivo negativo de 39%.Outros
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valor preditivo negativo de 58%.15 Para o mesmo agente etiológico, alguns pesquisadores não encontraram resul-tados tão satisfatórios. Em um estudo de Rolston e cola-boradores16, somente 28% dos casos de pneumocistose puderam ser diagnosticados através da análise do es-carro induzido.
A broncofibroscopia com lavado broncoalveolar foi positiva em 92% dos casos. A sensibilidade do lavado broncoalveolar no diagnóstico de afecções pulmonares de pacientes infectados com o HIV varia entre 58% e 86%.17,18 Os achados demonstram que esse procedimen-to possui um excelente rendimenprocedimen-to diagnóstico.
A maiorias das biópsias pulmonares foram negativas (44%), sendo positivas em 24% dos casos. Orenstein e colaboradores17 relataram positividade de 74% para a biópsia pulmonar transbrônquica, semelhante à encon-trada por Silva e colaboradores.19
A média dos valores de LDH encontrados foi de 669,3 UI/l. Valores poucos elevados ou normais não descar-tam o diagnóstico,5 sendo os valores de LDH > 500 UI/ l implicados em maior risco de evolução fatal.11
Os valores da PaO2 variaram de 33 a 100 mmHg, apresentando uma média de 84 mmHg. Os valores da saturação de O2 variaram de 65 a 99%, apresentando uma média de 93,6% . No estágio inicial, ocorrem PaO2 < 80 mmHg ou A – aDO2 > 15 no ar ambiente em mais de 80% dos episódios. O risco de evolução fatal aumenta progressivamente para os pacientes cuja PaO2 ambiental seja < 70 mmHg e A - aDO2 seja > 35 mmHg. Os episó-dios leves são aqueles com PaO2 > 70 mmHg ou A -aDO2 < 35 e nos episódios de moderado a grave a PaO2 está abaixo de 70 mmHg ou A - aDO2 superior a 35.11
A grande maioria dos pacientes não necessitou de internação em UTI (92%) e com relação à evolução, 24 pacientes evoluíram para alta curado e 1 paciente para óbito. Os parâmetros clínicos e laboratoriais na apre-sentação, associados a um risco aumentado de evolu-ção fatal, consistem em níveis séricos elevados de LDH > 500UI/l, PaO2 < 70 mmHg ou A – aDO2 > 35, mais de 5% de neutrófilos no lavado broncoalveolar, baixas con-centrações de triiodotironina (T3) e T3 reversa, leucoci-tose > 12.000 células/mm3, albumina < 2,8 g/dL. Episó-dios prévios de pneumocistose e/ou infecções pulmona-res de repetição também estão associados a pior prog-nóstico.5,11 Nosso estudo avaliou pacientes internados em enfermaria de hospital de referência, não tendo sido avaliados casos transferidos diretamente de outros hos-pitais para a unidade de terapia intensiva. Se tais casos
fossem analisados, talvez o número de internações nes-te tipo de unidade demonstrasse valores mais altos do que os encontrados.
Avaliando-se o tempo de soropositividade para HIV, nota-se um igual predomínio de pacientes infectados por um período de 1 a 5 anos e de 6 a 10 anos, seguido por pacientes infectados por menos de 1 ano. O surgimento de terapias mais eficazes para o tratamento de indivídu-os infectadindivídu-os pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), além de profilaxias primárias e secundárias para infecções associadas à imunodeficiência, tem reduzido a mortalidade por Aids de forma expressiva em diversos países. No Brasil, esta diminuição ocorreu principalmente a partir de 1995-96, quando os medicamentos antiretro-virais mais eficazes, incluindo inibidores de protease, começaram a ser disponibilizados na rede pública.
Quanto ao comportamento de risco para HIV, verifi-cou-se que 52% dos pacientes eram usuários de drogas intravenosas, seguido por 28% de pacientes heterossexu-ais. Segundo Guimarães, os homossexuais/bissexuais mostraram as maiores incidências para pneumocistose, sendo que os usuários de drogas intravenosas tiveram maior incidência para tuberculose e neurotoxoplasmose.8
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Endereço para correspondência:
Profa. Dra. Rosemeri Maurici da Silva E-mail: rmaurici@brturbo.com.br
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci: aspectos clínicos, radiológicos e laboratoriais.
