Alergia a outros alimentos
além do leite de vaca
Renata Rodrigues Cocco
Universidade Federal de São Paulo
Variações regionais (hábitos alimentares, etnia, clima ...)
Alérgenos alimentares
Alérgenos alimentares : ~90%
Leite Ovo Soja Trigo Amendoim Castanhas Peixes Frutos do mar(???)
Prurido, eczema, asma, vômitos, angioedema, rinite, conjuntivite, estridor laríngeo, urticária, anafilaxia, gastrenterites eosinofílicas.
• Linear vs tridimensional
• Sofre interferência altas temperaturas e/ou enzimas digestivas?
• São igualmente reconhecidos por pacientes com formas graves e leves, com história natural persistente ou mais efêmera?
• São “exclusivos” do alérgeno ou estão presentes em múltiplas fontes alergênicas? • Todas as proteínas do alimento são alergênicas?
Importância do conhecimento dos alérgenos: diferentes fenótipos, investigação clínico-laboratorial, manejo terapêutico
(dietético-medicamentoso)
(história natural, reações a alimentos processados, gravidade das reações, reatividade cruzada)
Ovo (Gallus gallus)
• 0,5–2,5% crianças (Rona et al.,2007 - metanálise).• 2o principal alérgeno alimentar na infância e o mais relacionado a
dermatite atópica (Caubet and Wang, 2011; Langeland, 1985;Sampson, 1983)
α-livetina
Dhanapala P et al. Molecular Immunology 2015;6:375–383
Mais alergênico
Lisozima
o
votransferrina ovoalbumina Ovomucoide Reações graves/ a formas cozidas• 60min de aquecimento e análise da ligação à IgE de pacientes alérgicos a ovo • Ligação com OA progressivamente menor; OM: estável após 25 min aquecimento. • A presença do trigo diminuiu a reatividade às proteínas do ovo.
• A redução da reatividade da IgE ao ovo processado deve-se à disruptura de seus epítopos conformacionais. No entanto, o ovo assado juntamente com outras substâncias, como o trigo, são menos alergênicas do que o ovo cozido por tempo prolongado isoladamente (matriz “esconde” os epítopos) (Bloom et al., 2014; Watanabe et al., 2014).
Bloom KA, Sampson HA & Nowak-Wezgrzyn A. Pediatric Allergy Immunology 2015;25:740–746
Sato S. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015, 15:250–258
Pediatric Allergy and Immunology 2015;25:657–661
Gema: menor prevalência de alergia do que a clara; mais comum em adultos
Dhanapala P et al. Molecular Immunology 2015;6:375–383 Síndrome “bird-egg”
Yang YJ. Clin Exp Vaccine Res 2015;4:137-144
Recomendações Ministério da Saúde 2014 - Brasil
Vacina
Recomendações
SRC
Administrar da forma usualPediatric Allergy Immunol 2015
Turner PJ et al. J Allergy Clin Immunol 2015;136:376-81
Trigo
α /β -g li ad in a γ-g li ad in a ω -g li ad in a De b aix o P M De a lt o P M gliadinas gluteninas Proteínas do trigo glúten albuminas e globulinas• 0,3–0,5% entre 0–14 anos (Roehr CC. Clin Exp Allergy 2004; Venter C. PAI 2006)
• Reações imediatas vs relação com DA moderada-grave, comum co-sensibilização com ovo e LV ( Varjonen E. Allergy 2000; Palosuo K. J Allergy Clin Immunol 2001)
Canonica et al. World Allergy Organization Journal 2013, 6:17
Ebisawa M. Int Arch Allergy Immunol 2012;158:71–76
311 pacientes (6 m a 20,4 anos (mediana, 2,3 anos) • IgE ab para ω-5 gliadina e
TPO + com trigo.
Presença de IgE para ω -5 gliadina foi associada à positividade do TPO e é particularmente útil em
crianças com suspeita clínica de alergia a trigo.
Kotaniemi-Syrjanen A, Palosuo K et al. Pediatr Allergy Immunol 2010; 21: 421–428
IgE + para gliadina
IgE - para gliadina
Sensibilização a gliadina está associada a persistência da alergia
- 28 crianças com alergia a trigo (TPO), mediana de 21 meses (6 a 75 meses). - Tolerância oral: 59%, 69%, 84%, and 96%, aos 4, 6, 10, e 16 anos, respectivamente. - Sensibilização a gliadina foi associada a maior persistência da alergia ao trigo (p = 0,019) e com o desenvolvimento de asma.
Soja (Glycine max)
• Família das leguminosas; rica em proteínas de alto valor biológico e importante fonte nutricional
• Prevalência não estabelecida (< 1% da população estudada) • Ingestão constante na dieta mundial: aumento dos relatos de
alergia com relevância clínica:
o Forma natural: óleos, bebidas, molhos, “queijos” (tofu), grão de soja.
o Aditivos acrescentados a alguns alimentos: proteínas isoladas, concentradas e farinhas (aumento do teor proteico dos alimentos)
o Fórmulas infantis à base de soja (alergia/intolerância ao LV)
Ballmer-Weber BK, Vieths S. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8(3):270-5 Bhatia J, Greer F. Pediatrics, 2008;121(5):1062-8
Principais alérgenos
β-conglicinina (Gly m 5) e glicinina (Gly m 6):
Potenciais marcadores de presença e gravidade de alergia à soja:
Soja
Cocco RR et al
* * *
Gly m 5 /Gly m 6: associação com maior
risco de reações clínicas.
IgE positiva para Gly m 5 ou Gly m 6 : 53% dos indivíduos alérgicos à soja 86% dos pacientes com anafilaxia 33% dos pacientes com reações leves Ito K et al. J Allergy Clin Immunol 2011
J Allergy Clin Immunol 2009;123:452-8.
- 53% (16/30) dos pacientes: IgE + a pelo menos uma das proteínas de estocagem, 43% (13/30) a Gly m 5 e 36% (11/30) a Gly m 6. Sensibilização a Gly m 5 ou Gly m 6 é um potencial indicador de
• Isle of Wight birth coorte (n = 1456) – questionário validado + SPT
• Sensibilização na infância foi mais associada a sintomas do que na adolescência. • Sensibilização aos 4a: 40% com reações clínicas
• Sensibilização aos 18a: 4,76% com reações clínicas
Arshad SH et al. J Allergy Clin Immunol 2014; 134(6):1462-1463.e6
Ara h 2
Ara h 2
Ara h 2 foi o componente mais relevante am crianças e adultos com alergia a amendoim.
- Co-sensibilização a
Ara h 2 e Ara h 6 foi
fator discriminatório entre reações leves e graves da alergia a amendoim. - A utilização dos CRD podem reduzir a necessidade de TPO. Ara h 2 Ara h 6 Ara h 8
Kukkonen AK et al. Allergy. 2015
Amendoim
• Learning Early About Peanut Allergy (LEAP):
• 640 lactentes de alto risco entre 4 e 11 meses
• Randomização:
• consumir produtos com amendoim pelo menos 3x/semana • restringir absolutamente até os 5 anos de idade.
• 542 lactentes com SPT - e 98 com pápulas entre 1 e
4mm (admissão), pápulas > 5mm: exclusão (n-76).
• 17,2% do grupo em restrição vs 3,2% do grupo
que ingeriu amendoim desenvolveram alergia a
amendoim aos 5 anos de idade
Grupo de alimentos muito saudável, rico em proteínas, gorduras insaturadas, vitaminas e minerais; proteção do sistema cardiovascular
• Reações graves; grande parte das reações anafiláticas (incluindo óbito) • Persistentes
• Aumento na prevalência, especialmente em crianças (EUA: 2x em 10 anos) • Problema de saúde público!
Allergy Rhinol 2015;6:e39 –e43
Castanhas
Grupo de alimentos muito saudável, rico em proteínas, gorduras insaturadas, vitaminas e minerais; proteção do sistema cardiovascular
No Brasil...
Ausência de estudos epidemiológicos Aumento nítido nos casos atendidos Novos casos principalmente em crianças Graves, quantidades ínfimas do alimento Baixos valores de IgE específica
Sicherer SH. J Allergy Clin Immunol 2001;108(6):881-90
Pan-alérgenos
Risco de reações a alimentos cozidos/gravidade da doença
Profilinas
CCD* PR-10 LTP Proteínas de
estocagem *Determinantes de reações cruzadas por carboidratos
Componentes: relação clínico-laboratorial
Cor a 1
Cor a 8
Cor a 9
Cor a 14
Avelã (Corylus avellana)
PR-10: alergia a avelã secundária a sensibilização ao pólen
Prot. estocagem: alergia primária à avelã
LTP: reatividade cruzada pela sensibilização 1aria a frutas, legumes e amendoim
Prot. estocagem: alergia primária à avelã
Castanha de caju (Anacardium occidentale)
• IgE + para proteína de estocagem
Jug r 1
: sensibilização primária a nozes.• IgE + para
Jug r 3
(LTP): reatividade cruzada com outros alimentos que contenham LTP (frutas, outras castanhas).•
Ana o 3
: proteína de estocagem e principal alérgeno da castanha de caju (sensibilização aAna o 3: alergia primária a castanha de caju.
Peixes
“Parvalbumina (Gad c 1) representa o principal alérgeno do peixe, responsável por reações cruzadas em 90 % dos pacientes que reagem a esta proteína.”
Clinic Rev Allerg Immunol, 2013
Componentes disponíveis: - Parvalbumina da carpa - Parvalbumina do bacalhau
IgE sérica negativa (peixe) apesar de história clínica convincente
Kuehn A. Clin Exp Allergy. 2013;43(7):811-22
• Anisakis: importante alérgeno oculto
• Parasita de alguns peixes; ingestão de peixes contaminados pode levar a reações alérgicas potencialmente graves.
• Crustáceos (camarão, lagosta, siri, caranguejo): reações
graves e persistentes
o Moluscos: menos alergênicos (ostras, mexilhões, lula, polvo)
• Principal alérgeno: tropomiosina
• Camarão: crustáceo mais consumido
o rPen a 1, Pen i 1, Pen m 1 – tropomiosinas primárias do
camarão, encontradas em 80% dos pacientes (Reese G. Clin
Exp Allergy 2006)
o Reação cruzada com ácaros (rDer p 10) e barata
Der p 1 (d202)
Der p 2 (d203)
Der p 10 (d205)
Pen a 1 (f351)
Per a 7 (d202)
TROPOMIOSINAS (CHANCE DE REATIVIDADE CRUZADA!!!)Distribution by sensitization of components
(sample of Brazilian allergic patients)
n Gal d 1 n Gal d 2 n Gal d 3 n Gal d 5 n Bos d 4 n Bos d 5 n Bos d 6 n Bos d 8 lactoferrin rGad c 1 nPen m 1 nPen m 2 nPen m 4 Pen m 1 Pen m 2 Gal d 1 Gal d 2 Gal d 3 Bos d 8 Bos d 6 Bos d 5
L.C. Lopes de Oliveira et al. FAAM, Dublin, 2014
