MALÁRIA
DIAGNOSTICO CLÍNICO
TRATAMENTO
MALÁRIA GRAVE
Caso 1.
Em uma unidade de atenção básica de você recebe José Carlos de 43 anos, garimpeiro, casado, natural de Montes Claros em Minas Gerais, residente no interior da Bahia há 15 anos. José relata ter retornado de Novo Progresso no Pará há 6 dias. José relata que há 12 dias passou a apresentar febre alta não termometrada, dores no corpo e cefaléia. No Pará, José trabalhava em um garimpo de diamantes onde aconteceram casos de malária. Ele nega outros sinais ou sintomas, bem como outras doenças associadas.
Ao EF: BEG, Descorado +/4, Hidratado, Acianótico, Anicterico, Febril, Eupneico. PA= 130 x 75mmHg. FC=90bpm. T=38,5ºC.
Sem outras alterações.
Perguntas:
a. Quais as principais hipóteses diagnósticas?
b. Como o diagnóstico poderá ser confirmado?
Amazônia Legal
99,7%
Distribuição da malária no
Brasil
85% pelo Plasmodium vivax
O diagnóstico clínico da malária
Quando suspeitar de malária?
Febre + Procedência ou permanência em área de
transmissão.
Ausência de sinais clínicos patognomônicos
ou que levem a alta suspeição.
O diagnóstico clínico da malária
Cefaléia
68
42,0
Dor no corpo
51
31,5
Fraqueza
44
27,2
Febre
25
15,4
Epigastralgia
23
14,2
Lombalgia
22
13,6
Tonteira
10
6,2
Náusea
10
6,2
Calafrio
10
6,2
Principais sintomas referidos por 161 pacientes com malária aguda no HUJM, 1996
n
%
Correa & Fontes, 1997
Sem utilidade na prática
Muito inespecífico
Não há diferença por espécie
Sintomas em pacientes com
malária importada
Febre
96%
Calafrios
96%
Cefaléia
79%
Mialgias
60%
Hepatomegalia
33%
Esplenomegalia
28%
Náusea ou vômitos
23%
CURVA TÉRMICA CLÁSSICA DA MALÁRIA
Malária terçã
Malária quartã
Curvas térmicas dificilmente observadas atualmente, exceto se os pacientes não forem diagnosticados e não tratados por muito tempo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 __ __ __ __ __ 40 39 38 37 36
CURVA TÉRMICA NA MALÁRIA AGUDA
Temperatura OC
Cefaléia
Dor no corpo
Fraqueza
Febre
Epigastralgia
Lombalgia
Tonteira
Náusea
Calafrio
SUSPEITA FORTE
Procedência no Brasil
Diagnóstico clínico
Fonte: Fontes. CJF. 2009Cefaléia
Dor no corpo
Fraqueza
Febre
Epigastralgia
Lombalgia
Tonteira
Náusea
Calafrio
SUSPEITA FORTE
Procedência – Outras regiões
Ao suspeitar de malária...
Confirmar por meio diagnostico adequado.
Pesquisa de parasitas na corrente sanguínea.
Identificação de enzimas parasitárias na corrente
sanguínea por meio de testes rápidos.
Objetivos do diagnóstico.
Diagnóstico específico Terapêutica adequada.
Reduzir risco de infecção do vetor.
Diagnóstico microscópico da
malária
G
ot
a es
pes
sa
Diagnóstico microscópico da malária
Esf
regaç
o
delga
do
Fonte: Fontes. CJF. 2008MÉTODOS
ALTERNATIVOS
Não-P.falcip
Imunocromatografia
Caso 1.
Perguntas:
a.
Quais as principais hipóteses diagnósticas?
b.
Como o diagnóstico poderá ser confirmado?
Caso 1.
a.
Quais as principais hipóteses diagnósticas?
Dengue.
Malária.
Infecções em fase prodrômica ou inespecífica.
Síndrome febril + Presença em área de
transmissão de malária
O diagnóstico precoce e o
Tratamento
correto e oportuno são os meios
mais adequados
para reduzir a gravidade e a
letalidade por malária.
Caso 1.
b.
Como o diagnóstico poderá ser confirmado?
Exame parasitológico (gota espessa ou esfregaço
fino) ou teste imunocromatográfico.
Tratamento da malária
Tratamento da malária
Ciclo sanguíneo.
• Responsável pelos sintomas e quadros graves.
•Deverá ser tratado em todas as espécies.
•Drogas - Plasmodium vivax,
Plasmodium malariae e Plasmodium ovale – Cloroquina •- Plasmodium falciparum – Artesunato + Mefloquina ou Artemeter + Lumefantrina Hipnozoítas teciduais.
Esquemas de tratamento –
Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em 7 dias.
Esquemas de tratamento –
Esquemas de tratamento –
Plasmodium vivax / Plasmodium ovale ajuste de
dose para o peso em adultos maiores de 70kg.
Dose total por kg de peso = 3,0 a 3,5mg/kg. Nesta situação mantemos a dose de primaquina em 15 ou 30 mg por dia e aumentamos o número de dias de tratamento
Esquemas de tratamento –
Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em gestantes e crianças com
Particularidades do tratamento da malária
causada por Plamodium vivax e Plasmodium
ovale
A cloroquina é segura na gravidez e em todas
as faixas etárias.
A Primaquina não deve ser utilizada em
gestantes, crianças de até 6 meses e em
nutrizes de crianças de até 3 meses.
Nestas situações realizar a supressão com
Esquemas de tratamento –
Plasmodium vivax / Plasmodium ovale em gestantes e crianças com
Esquemas de tratamento –
Plasmodium malariae
Esquemas de tratamento –
Plasmodium falciparum – Casos sem sinais
de gravidade
Tratamento com duas drogas.
Evitar o surgimento de resistência.
Derivado de artemisinina + Mefloquina ou
Lumefantrina.
Esquemas de tratamento –
Plasmodium falciparum – Casos sem sinais de gravidade.
Artemeter + lumefantrina - Coartem®
Esquemas de tratamento –
Plasmodium falciparum – Casos sem sinais de gravidade.
Esquemas de tratamento
Plasmodium falciparum – Gestantes no primeiro
trimestre e crianças com menos de 6 meses
Infecções mistas –
Caso 1.
c.
Qual deverá ser o tratamento?
O paciente pesava 92 kg. Assim foi prescrito:
Para: José Carlos Fake.
Uso Interno.
1 . Cloroquina 150mg...10 comprimidos.
Tomar 4 comprimidos hoje, 3 comprimidos amanhã e 3
comprimidos depois de amanhã.
2. Primaquina 15mg...20 comprimidos.
Tomar 2 comprimidos após o almoço por 10 dias.
Outras condutas...
Acompanhar e orientar o paciente:
Efeitos adversos:
Cloroquina.
Prurido, dispepsia, raramente alterações cardíacas e neurológicas.
Primaquina.
Dispepsia, anemia hemolítica.
Evolução:
Caso 2.
Em uma unidade de pronto atendimento da periferia de Salvador você atende Sérgio de 33 anos, divorciado. Sérgio é fotógrafo e presta serviços para uma ONG que realiza trabalhos de educação profissionalizante em várias regiões do país e exterior. Há 23 dias ele apresenta febre, dores no corpo e mal estar geral. No início do quadro ele estava a serviço no Haiti, acompanhando trabalhos da ONG. Lá tomou paracetamol para febre, com melhora relativa. Há 15 dias ele retornou ao Brasil, tendo procurado a
unidade de pronto atendimento já em 6 ocasiões e medicado com
sintomáticos e dois cursos de antibióticos porém sem melhoras. Hoje ele dá entrada com febre elevada, rebaixamento de consciência e um episódio de convulsões observadas pela mãe. A mãe informa que ele é portador do vírus HIV, mas ainda não precisa de tratamento com o coquetel, pois sua
imunidade está muito boa (Último CD4=377 cels/mm3).
Ao EF: REG, Glasgow 13(3/4/6), prostrado, desidratado, acianótico, ictérico ++/4, febril, taquipneico. T=40,2ºC PA=90x50mmHg. FC=112bpm.
Dor à palpação abdominal. Hepatomegalia e esplenomegalia discreta.
1. Quais as hipóteses diagnósticas?
2. Quais os fatores de risco que o paciente apresenta para esta evolução?
3. Como o caso pode ser investigado?
4. Qual o tipo de suporte necessário?
Malária grave
Quase exclusivamente causada por Plasmodium falciparum.
Grupos de maior risco - necessidade de hospitalização do paciente
com malária
Criancas menores de 1 ano
Idosos com mais de 70 anos
Todas as gestantes
Pacientes imunodeprimidos
Pacientes com qualquer um dos sinais de perigo para malaria grave
Hiperpirexia (temperatura > 41oC)
Convulsao Hiperparasitemia ( > 200.000/mm3) Vomitos repetidos Oliguria Dispneia Anemia intensa Ictericia Hemorragias Hipotensao arterial
Caso 2.
1.
Quais as hipóteses diagnósticas?
Salmonelose.
Dengue.
Hepatite.
Leptospirose.
Infecções oportunistas em portador de HIV/AIDS.
Outras....
Malária.
Caso 2.
2.
Quais os fatores de risco que o paciente
apresenta para esta evolução?
Morador de área não endêmica que visita área
endêmica.
Primoinfectado.
Caso 2.
3.
Como o caso pode ser investigado?
Além da investigação e suporte geral, realizar
pesquisa de plasmodium em amostra de sangue por
gota espessa ou esfregaço fino ou teste
Caso 2.
4.
Qual o tipo de suporte necessário?
Internação hospitalar.
Investigação de infecções concomitantes.
Suporte geral.
5.
Qual o tratamento específico?
Esquemas para malária grave.
Artemeter IM ou Artesunato EV
+ Clindamicina EV.
Sinais e sintomas de malária
grave.
Tratamento
Exceto para gestantes e menores de 6 meses.
ou
Mais
Tratamento
Gestantes e menores de 6 meses.
Conclusões
Malária é uma doença comum nas áreas endêmicas e
potencialmente grave.
Residentes em áreas não endêmicas são susceptíveis e mais
propensos a formas graves quanto visitam áreas
endêmicas.
Quando não se pensa em malária:
Não se suspeita de malária.
Não se diagnostica malária.
Não se trata malária.