Resumo
Na concretização de um desejo pessoal despertado desde cedo, e no contexto da Unidade Curricular do Mestrado Integrado de Medicina, efectuei um estágio de carácter profissional, realizado no período de 5 de Agosto a 5 de Setembro, de 2010, no Hospital Pediátrico David Bernardino, na cidade de Luanda, em Angola.
Durante o estágio foi-me proposto a rotação pelos Serviços de Infecciologia, Pneumologia, Nutrição e Cirurgia, o que me proporcionou o contacto com uma grande diversidade de patologias, muitas delas atípicas ou pouco frequentes no Mundo Ocidental, permitindo percecionar uma realidade pediátrica diferente, o que em muito valorizou a minha formação pessoal. Procurei integrar-me na rotina diária das diferentes enfermarias por onde passei, acompanhando o trabalho de cada equipa residente, actividade essa que se estendia também ao Serviço de Urgência e Bloco Operatório, assim como, a assistência às reuniões médicas e sessões teórico-práticas de carácter científico.
Baseada no plano de actividades desenvolvido durante o estágio, os objectivos gerais deste relatório resumem-se em:
Descrição sistemática e circunstanciada do trabalho realizado durante o estágio, no enquadramento específico da Sociedade Angolana;
Registo teórico e prático da informação relevante e inerente a cada uma das diferentes patologias;
Abordagem do impacto do ambiente físico, familiar, cultural, social e económico na saúde e desenvolvimento da criança;
Tentativa de estabelecimento de um paralelismo, respeitante à prática clínica, entre um país subdesenvolvido e Portugal;
Expressão de algumas vivências e sentimentos experimentados;
Auto-crítica e reflexão geral sobre o significado pessoal e profissional desta experiência e elaboração desta tese de mestrado;
O conjunto de experiências vividas, permitiu alargar e consolidar o leque de conhecimentos e aprendizagem adquiridos ao longo do curso de Medicina, e, sob uma perspectiva mais pessoal, conhecer, integrar e interagir com uma realidade diferente.
Abstract
In the concretion of a personal desire since early, and in the context of the Unidade Curricular do Mestrado Integrado de Medicina, i’ve done a professional trainning, between 5 of August and 5 of September, of 2010, in the Hospital Pediátrico David Bernardino, in Luanda, Angola.
During the period of training, i was in the Services of Infecciology, Pneumology, Nutrition and Surgery, what it provided the contact to me with a great diversity of patologies, many of them atypical or few frequent in the Occidental world, allowing to see a different pediatric reality, what in very it valued my personal formation. I looked for to integrate me in the daily routine of the different services, following the work of each resident team, activity also extended to the Service of Urgency and Surgery Block, as well as, the theoretician-practical assistance to the medical meetings and scientific sessions.
Based in the plan of activities developed during the period of training, the general goals of this report are:
Systematic and detailed description of the work carried through during the period of training, in the specific framing of the Angolan Society;
Theoretical and practical register of the excellent and inherent information to each one of the different patologys;
View of the impact of physical, familiar, cultural, social and economic the environment in the health and development of the child;
Attempt of establishment of a parallelism, about to the practical clinic, between an underdeveloped country and Portugal;
Tried expression of some experiences and feelings;
Auto-critical and general reflection on the meaning personal and professional of this experience and elaboration of this thesis.
The set of lived experiences, allowed to widen and to consolidate the fan of acquired knowledge and learning throughout the course of Medicine, and, under a more personal perspective, to know, to integrate and to interact with a different reality.
Agradecimentos
Dedicatória especial e um agradecimento sentido a todos que à sua maneira se esforçaram para me ajudar a concretizar esta viagem, e a realização do respectivo estágio, nomeadamente:
Aos Meus Pais, Irmão e restante Família Ao Jorge Caetano, Namorado e Amigo
Ao Professor Doutor Carlos Lopes, Director de curso do Mestrado Integrado em Medicina Ao Dr. Serafim Guimarães, regente da cadeira de Ginecologia
Ao Dr. Pedro Serrano, Médico especialista em Saúde Pública e Coordenador do Internato Médico de Saúde Pública
À Dr.ª Susana Pinto, Assistente Hospitalar de Pediatria e Orientadora do estágio
À Direcção do Hospital Pediátrico David Bernardino, nomeadamente Director Geral Dr. Luís Bernardino, Directora Clínica Drª Vitória Espírito Santo e Director Pedagógico Dr. Joaquim Van-Dúnem
Ao Dr. Luis Cruzeiro, Chefe de Equipa e Co-orientador do estágio
Aos Chefes de Equipa, Drª Sílvia Silvestre, Drª Elsa Gomes, Dr. Manuel Totundele Aos Especialistas, Dr. César, Drª Francisca, Drª Ana Cristina, Drª Isabel Gomes Aos Médicos Internos Complementares com quem trabalhei
Aos Enfermeiros com quem comuniquei
A todos os funcionários do hospital com quem contactei, nomeadamente, do serviço de administração, restauração, limpeza, informática, biblioteca, transporte
A Todas as Crianças de Angola
Aos Amigos, Tatiana e Família
À Tânia Alvané, Amiga de curso e companheira de viagem
Lista de Abreviaturas
AP Ausculatação Pulmonar
ATB Antibioticoterapia
bpm batimentos por minuto
BO Bloco Operatório
cpm ciclos por minuto
CI1 Cuidados Intermédios 1
CI2 Cuidados Intermédios 2
CI3 Cuidados Intermédios 3
DDA Doença Diarreica Aguda
DRA Doença Respiratória Aguda
FC Frequência Cardíaca
FOP Forame Oval Patente
FR Frequência Respiratória
HPDB Hospital Pediátrico David Bernardino
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
IM Intra-muscular
IMC Índice de Massa Corporal
IBEP Indicador de Bem-Estar da População INE Instituto Nacional de Estatística
IV Intra-venoso
MNG Malnutrição Grave
MV Murmúrio Vesicular
NN Neonatal
OMS Organização Mundial de Saúde
PB Perímetro Braquial
PCA Persistência do Canal Arterial
PNV Plano Nacional de Vacinação
SU Serviço de Urgência
TCE Traumatismo Craneo Encefálico
TRM Traumatismo Raqui-medular
UNICEF United Nations Children´s Fund
VO Via Oral
Índice Geral
1. INTRODUÇÃO ... 6
2. DISCUSSÃO ... 7
2.1. Angola Hoje ... 7
2.1.1. Diagnóstico do País ... 7
2.1.2. Panorama Atual de Pobreza ... 8
2.1.3. Perfil Epidemiológico ... 9
2.2. As Crianças de Angola ... 11
2.2.1. Papel da Sociedade ... 11
2.2.2. Saúde Infantil ... 11
2.3. Estágio no Hospital Pediátrico David Bernardino ... 13
2.3.1. A Instituição ... 13
2.3.2. Actividade Clinica do Estágio ... 15
2.3.2.1 Pediatria Médica ... 16 2.3.2.1.1. Unidade de Infecciologia ... 17 2.3.2.1.2. Unidade de Pneumologia ... 24 2.3.2.1.3. Unidade de Nutrição ... 29 2.3.2.2. Pediatria Cirúrgica ... 38 2.3.2.2.1. Unidade de Cirurgia ... 39 3. CONCLUSÕES ... 50
3.1. Balanço do trabalho desenvolvido e análise crítica ... 50
3.2. Paralelismo Angola - Portugal ... 51
3.3. Auto-reflexão e significado da elaboração da tese de mestrado ... 51
4. BIBLIOGRAFIA ... 53
ANEXOS
INTRODUÇÃO
“O David Bernardino, médico, lutador, incansável pelas causas nobres e solidário, teve um sonho. Angola devia melhorar a rede de saúde com a criação dos centros de saúde nos bairros, a formação dos hospitais municipais e dos hospitais centrais numa rede considerada bastante importante para se diminuir a mortalidade dos menores de cinco anos. " O que a gente quer é melhorar a qualidade. Se melhorar a qualidade, vamos também melhorar a quantidade", afirmava ele muitas das vezes quando questionado sobre o seu pensamento. Por isso criou o primeiro Centro de Saúde na cidade do Huambo. Mas acabou por morrer, assassinado, sem conseguir realizar o seu sonho. Mas quem com ele trabalhou nunca esqueceu a sua dedicação, o seu empenho, a sua abnegação por uma causa que considerava nobre. Hoje o Hospital Pediátrico de Luanda tem o seu nome, David Bernardino, chefiado pelo seu filho, que continua assim a manter erguida a instituição pioneira de seu pai. Mas além das placas nos edifícios, o David será sempre recordado como aquilo que foi, um ser solidário e disponível. Estamos juntos!”
FIFER, 2007
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Este pequeno excerto de texto era a única referência que eu tinha do destino que me aguardava…! E foi inspirada e envolvida por este espírito que embarquei e pisei pela primeira vez chão Africano. Era um alvo há muito pensado, pois para além da imensa curiosidade e interesse pela essência e cultura daquele povo, o facto de poder praticar Medicina no contexto específico daquela sociedade, alimentou também a vontade pessoal de complementar a minha formação com experiências em realidades diferentes.
Se por um lado, a vontade de iniciar o estágio e as expectativas acerca daquele local eram muitas e entusiasmantes, por outro, confesso que sentia uma insegurança e receio enormes do que viria a encontrar, tendo em conta as dificuldades, limitações e condições precárias daquele cenário, das quais pensava estar ciente!
Este relatório visa retratar esta excepcional e importante passagem do meu “percurso” enquanto ser humano e futura médica, baseada num conjunto de experiências inéditas e muito interessantes, vividas no enquadramento particular de um país subdsenvolvido.
DISCUSSÃO
ANGOLA HOJE
De um modo geral, Angola é um país pouco conhecido! Exceptuando aqueles que directa ou indirectamente viveram ou partilharam parte do seu processo histórico, ou que na actualidade, por via das circunstâncias, se relacionam académica, profissional ou socialmente com Angola, poucos conhecem a realidade na qual o país se insere. Na maior parte dos casos existem três ou quatro factos ou acontecimentos que de imediato se associam a Angola: antiga colónia de Portugal, os longos anos de guerra que assolaram o país, os importantes recursos naturais que possui, e os elevados níveis de pobreza existentes. Porventura, serão esses os mais marcantes, mas não chegam para compreender o país ou para o caracterizar!
Diagnóstico do País
Angola, um dos maiores focos multiculturais do continente Africano, é um país que saiu recentemente de uma longa guerra civil, a qual deixou um quadro dramático, composto por grandes assimetrias sociais, em que a maior parte das infra-estruturas foi destruída, a economia desestruturada e milhões de pessoas morreram ou foram deslocadas, arrastando o país para uma condição de devastação que significou fome e pobreza para milhões de angolanos.
Com a chegada da paz definitiva, em 2002, as esperanças renasceram e Angola encontra-se hoje a braços com a enorme tarefa de reconciliação e reconstrução do país que lhe permita encontrar o caminho do desenvolvimento. É no âmbito destes esforços de recuperação que o governo tem dado sinais cada vez mais claros de atenção aos problemas sociais da população, que no contexto da guerra haviam sido desvalorizados.
Neste ainda curto período de paz, têm surgido vários instrumentos políticos (estratégias, planos, programas) que demonstram uma crescente preocupação por parte do governo com a melhoria das condições de vida da sua população numa clara tentativa de superação da fome e da pobreza. Angola conseguiu finalmente estabelecer a paz e vem tentando construir um caminho de progresso e desenvolvimento, num ambiente de crescente abertura democrática. Os principais traços políticos, económicos e sociais que marcaram a trajectória do país, são fundamentais para compreender a realidade da Angola actual, que hoje marcam o contexto
Panorama Actual de Pobreza
A situação da pobreza e fome em Angola é dramática, pois a maioria da sua população (68%) vive abaixo do limiar de pobreza e um quarto (26%) vive na pobreza extrema ou indigência (INE, 2001). A situação é ainda mais gritante nas zonas rurais onde 94% da população vive na pobreza, enquanto nos meios urbanos essa situação é vivida por 57% das famílias. Cabe alertar, no entanto, que em termos absolutos o número de pobres na capital corresponde a 51% do total de pessoas abaixo da linha da pobreza, o que se explica pela distribuição da população que se tem concentrado nos “musseques” de Luanda.
O país apresenta um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) baixíssimo que o coloca na posição 162 do ranking mundial do IDH num total de 177.
Os principais indicadores básicos de pobreza de Angola resumem-se no quadro seguinte:
Quadro 1 - Indicadores básicos de pobreza em Angola
A taxa de mortalidade infantil é uma das mais elevadas do mundo, estimando-se que ocorram 150 óbitos de crianças menores de cinco anos por cada 1000 nascidas vidas (INE – Angola, 2001). As principais causas apontadas são as doenças infecciosas: malária (23%), diarreias (18%), infecções respiratórias agudas (15%) e problemas neonatais. A desnutrição é a principal causa associada de mortalidade, contribuindo para aumento do risco de mortalidade na presença de outras doenças concomitantes. O elevado nível de desnutrição das mães agrava essa situação uma vez que não conseguem amamentar os filhos de forma conveniente.
Muitas mulheres morrem durante a gravidez, parto ou amamentação, tanto pela falta de acompanhamento médico, como pela debilidade da sua condição física. As elevadas taxas de natalidade (48 nascimentos por 1000 habitantes) e de fertilidade (6,8 crianças/mulher), assim como a reduzida esperança média de vida (42 anos), justificam o facto de praticamente metade da população (46,4%) ter menos de 15 anos. A média de idade da população angolana é de vinte anos, o que demonstra sérios desequilíbrios na estrutura etária criando um enorme esforço e dependência da população activa.
O nível educacional da população é outro factor preocupante. Um terço da população adulta (32,6) é analfabeta, e 34% das crianças com menos de 11 anos de idade, nunca frequentaram a escola (nos meios rurais esse valor situa-se nos 42%). A debilidade da rede de ensino (estrutura e funcionamento) aliada às condições de pobreza da maioria das famílias agrava os parâmetros educacionais que revelam níveis muito baixos de aproveitamento escolar e altíssimos índices de abandono escolar.
A infra-estrutura habitacional é absolutamente precária pois quase 70% da população não tem acesso a saneamento e praticamente metade (47%) não tem acesso a água potável. Estes dois factores têm sérios reflexos nas condições de segurança alimentar das famílias, quer pelas deficientes condições físicas e de higiene em que vivem, quer directamente pela alimentação (incluindo a água para consumo). Isso provoca frequentes quadros de diarreias, desinteria, cólera, febre tifóide, entre outras. As casas das populações são maioritariamente construídas por palha, madeira e chão de terra, enquanto que nas favelas urbanas o cimento e as placas de zinco compõem a paisagem habitacional degradada. A maior parte das habitações, carece dos sistemas de esgoto, abastecimento de água ou energia. Esta última deficiência determina que a recolha de lenha e carvão sejam actividades diárias obrigatórias, estimando-se que 83% da população total e 96% da população rural recorra a estas fontes de energia (Relatório de Desenvolvimento Humano 2008/2009 do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento).
Perfil Epidemiológico
As características geomorfológicas e os presentes fatores sócio-políticos determinam a existência de factores epidemiológicos favoráveis à disseminação e agravamento de doenças transmissíveis e parasitárias. A proliferação de vectores, a deterioração das condições de
populações para os centros urbanos em consequência da guerra, a destruição da rede sanitária, o analfabetismo, a degradação das condições económicas e sociais, o limitado acesso aos serviços de saúde e a desarticulação do sistema nacional de saúde, concorrem para a existência de um perfil de doenças transmissíveis de elevada morbidade e mortalidade e de consequências económicas incalculáveis, permitindo a ocorrência de epidemias, o aumento das doenças endémicas e a má nutrição (Ministério da Saúde - Angola, 2008).
AS CRIANÇAS DE ANGOLA Papel da Sociedade
Se é correcto que as influências genéticas têm um forte impacto na vida das crianças, é sabido que o ambiente em que se encontram inseridas e as experiências que nele são vivenciadas, são fundamentais no seu desenvolvimento cognitivo, emocional e comportamental. O simples conceito de ambiente engloba não só o espaço físico mas diversos factores que podem moldar de forma positiva ou negativa o evoluir infantil, desde factores de vinculação materna, até às políticas governamentais.
Percebeu-se então que o complexo sistema formado por criança-família-pediatra-ambiente sofria influências multidireccionais e simultâneas, dependentes das intervenções e ligações que cada um encetava e provocava no outro (Posternak, 2008).
É necessário a busca da compreensão da doença no seu contexto individual, familiar, social e cultural, não descurando os aspectos subjectivos da doença. A intervenção médica tem, portanto, de ser adequada a esse complexo sistema de factores e influências, que influenciam não só, a causa da doença, mas também, a sua gravidade e a escolha das abordagens terapêuticas.
Saúde Infantil
A realidade da Saúde Infantil nos países em desenvolvimento enfrenta algumas das questões de direitos e protecção mais enraizadas e complexas que qualquer país do mundo. Mais de metade de todas as crianças Angolanas vivem as consequências da pobreza crónica e acesso limitado a serviços básicos. Há poucos médicos em hospitais públicos e as crianças sofrem de doenças que poderiam ser evitadas com vacinação, aleitamento materno, alimentação equilibrada e a educação das famílias.
Na escalada de reconstrução e crescimento pós-guerra, Angola alcançou desde 2002 resultados significativos na redução da mortalidade infantil. De acordo com os resultados do Indicador de Bem-Estar da População (IBEP), o nível de mortalidade das crianças menores de cinco anos reduziu de 250 para 194 em cada mil nascimentos vivos. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) demonstram também que no mesmo período, a mortalidade materna reduziu de 1400 para 616 mortes por 100 mil nascidos vivos.
Apesar desses avanços significativos, ainda muito se tem de fazer para reduzir estas elevadas taxas de mortalidade em Angola e eliminar as lacunas e disparidades ainda existentes. Um esforço conjunto e articulado entre o Governo Angolano e a Comunidade Internacional, deverá contribuir para superar as dificuldades encontradas na integração das acções, tendo em vista a melhoria dos serviços de cuidados primários para reduzir a taxa de mortalidade infantil (Executivo de Angola - Luanda, 2010).
ESTÁGIO NO HOSPITAL PEDIÁTRICO DAVID BERNARDINO A Instituição
Sob a direcção do Dr. Luís Bernardino, o Hospital Pediátrico David Bernardino (HPDB), é considerado um hospital de carácter terciário, funcionando como centro de ensino, com um nível máximo de referência nacional do Serviço Nacional de Saúde, para atendimento e assistência de crianças dos 0 aos 14 anos de idade, do foro médico-cirúrgico. Tem a capacidade de 312 camas, distribuídas por diferentes Unidades de Internamento e Serviço de Urgência (SU).
Seguem-se os dados correspondentes aos diferentes sectores do hospital, ao nível da estrutura, recursos humanos, actividade clínica e internamentos, referentes ao último estudo estatístico efectuado, em 2008.
ESTRUTURA RECURSOS HUMANOS
Distribuição das 312 camas do HPDB Distribuição dos 742 efectivos do HPDB
As restantes componentes clínicas do hospital são: Consulta Externa/Hospital e Salas de Dia/Laboratórios (Central, Urgência, Anatomia Patológica)/Unidade de Radiologia (Ecografia e TAC)
ACTIVIDADE CLINICA
Consultas HPDB Movimento diário SU
INTERNAMENTOS
10 causas principais do 33.367 internamentos Distribuição etária de 22623 admissões
Doenças mais letais (%obitos/internamentos)
Cirurgias realizadas no Bloco Operatório. e S.U.
Actividade Clinica do Estágio
O estágio efetuado no HPDB, no período de 05/08/2010 a 05/09/2010, apresentou uma duração de 111 horas, que se repartiram por quatro semanas de trabalho, nas Unidades de Infecciologia, Pneumologia, Nutrição e Cirurgia, bem como no SU, onde fui semanalmente com o respectivo especialista da unidade em que estava inserida. Para além do trabalho desenvolvido nos serviços supra-citados, também assistia às reuniões médicas diárias, às sessões clínicas semanais apresentadas pelos internos e especialistas de cada módulo e às sessões científicas do “Journal Club”.
Para além deste plano fixo, visitava pontualmente outros serviços, sempre que algum caso clínico justificasse a observação.
O estágio foi dividido em duas componentes, médica e cirúrgica, sendo que, todo o percurso do estágio e o planeamento das actividades hospitalares, foram assegurados pelo Co-orientador Dr. Luis Leite e pelos médicos responsáveis de cada unidade. (Anexo I - Declaração do Hospital Pediátrico David Bernardino; Anexo II - Calendarização do Plano de Actividades).
Tendo em conta a competência e nível de conhecimento compatíveis com o meu grau académico no momento, e face às normas e métodos de funcionamento do HPDB, não foi possível ter uma actuação tão interventiva quanto gostaria, sendo na maioria das vezes, “espectadora participante”.
Ao longo do relatório, apresento o relato sistemático e descrição crítica e circunstanciada das actividades desenvolvidas e conhecimentos adquiridos durante o estágio, auxiliada pela exposição de alguns registos pessoais e suporte fotográfico.
PEDIATRIA MÉDICA
Esta vertente do estágio, correspondeu às três primeiras semanas de trabalho, realizadas nas Unidades de Infecciologia/Cuidados Intermédios 1, Pneumologia/Cuidados Intermédios 2 e Centro de Recuperação Nutricional, respectivamente.
Nas enfermarias, o meu trabalho consistia em acompanhar os médicos especialistas e internos complementares na visita aos doentes, participar na colheita de anamnese e exame físico e colaborar em alguns procedimentos técnicos inerentes a cada situação. O trabalho da enfermaria permitiu-me adquirir e aplicar inúmeros conhecimentos e capacidades clínicas, perceber o tipo de evolução de cada doente, percepcionando a solicitação e interpretação dos diferentes exames auxiliares de diagnóstico e as decisões terapêuticas tomadas. A discussão em grupo das diferentes situações clínicas foram uma mais valia do estágio, pois permitia confrontar diferentes ponto de vista, na procura dos cuidados mais adequados ao doente.
O estágio no Serviço de Urgência, foi para mim, uma experiência bastante marcante, onde tive possibilidade de presenciar cenários nunca antes vividos. Foi um local de aprendizagem de extrema importância, onde pude acompanhar os doentes na fase aguda de admissão, investigar e acompanhar a sua evolução clínica. As horas passadas no SU, deram-me a conhecer a dinâmica de um local com diminuída capacidade de resposta humana e apoio logístico, mas de atendimento a situações de enorme gravidade.
As reuniões médicas ocorriam no início de cada manhã, sendo o momento de apresentação das situações clínicas relevantes admitidas e das intercorrências dos doentes internados. Era também local de contabilização do material dispendido e dos exames solicitados.
As sessões clínicas semanais, orientadas pelos Chefes de Serviço, aconteciam às quartas-feiras e consistiam na apresentação de um tema científico, seguida da discussão de um caso clínico. Estas sessões eram muito vantajosas, pois promoviam o raciocínio clínico e a integração dos conhecimentos adquiridos.
O “Journal Club” tratava-se de um espaço didáctico, conduzido pelo Director do hospital, reservado a todos os profissionais de saúde, onde eram apresentados temas científicos pertinentes que incidiam em problemáticas actuais. Esta reunião permitia a discussão acerca das práticas da instituição, visando a optimização dos cuidados aos doentes.
UNIDADE DE INFECCIOLOGIA (09/08/10 - 13/08/10)
“Execute a sua tarefa
com amor sempre renovado,
porque isto trará alegria
a você mesmo!”
O Serviço de Infecciologia foi a Unidade destinada à primeira semana de trabalho. Tinha a lotação de 62 camas, reservadas aos casos com patologia infecciosa. Incluía também a Unidades de Cuidados Intermédios 2, destinada aos casos mais graves e necessitados de maiores cuidados.
O corpo clínico era composto por 31 enfermeiros e 6 médicos, dos quais 5 internos. Cada interno era responsável pela apresentação semanal de um tema, sendo que, na semana em que estive inserida neste serviço, tive oportunidade de assistir à apresentação e discussão sobre o tema “HIV na Criança”. (Impacto do Vírus da Imunodeficiência Humana no País, na página 20).
O final de cada manhã, culminava com a avaliação do estado actual e evolução dos doentes internados, promovendo a estruturação do raciocínio clínico na investigação e conduta de cada um.
Principais Patologias Observadas
• Meningite Meningocócica
• Meningite Tuberculosa
• Malária
• Encefalite por Raiva
• Tétano
• Abcesso Cerebral
Procedimentos médicos realizados:
• Punção lombar
Os temas do módulo de Infecciologia, da sessão clínica geral e do Journal Cub desta semana, foram os seguintes, respectivamente: “VIH na Criança”, “Icterícia Neonatal” e “Preditores de cultura de sangue positiva e mortalidade entre recém-nascidos com suspeita de Sépsis Neonatal num hospital terciário – Mwansa-Tanzânia”.
Selecção e resumo de alguns casos clínicos observados na Enfermaria
Caso Clínico 1
♂, 10 A, levado ao SU por quadro com um mês de evolução de otalgia e otorreia sanguinolenta, febre e adenomegalias cervicais, associados a perda ponderal. Previamente, recorreu a outras unidades de saúde, sendo medicado com fármacos não especificados. Referência na semana anterior a tosse produtiva, cefaleias e um episódio convulsivo. Contacto anterior com um tio com Tuberculose Pulmonar (TP).
Exame Físico: criança com mau estado geral, consciente, mas prostrado, desnutrido e desidratado. Mucosas descoradas. Sem sinais meníngeos. Desvio da comissura labial para a esquerda, adenomegalias generalizadas e com otorreia bilateral com cheiro fétido; Auscultação Pulmonar (AP): murmúrio vesicular (MV) diminuído em ambos os campos pulmonares, sem ruídos adventícios; edemas nos membros inferiores. Sinais vitais: FC: 120 bpm; FR: 48 cpm; Temp.:38ºC
Dados analíticos: Hemoglobina (Hb): 13,3 g/ml, Leucócitos: 8,270/mm3; LCR: pleocitose com predomínio de linfócitos; Exame directo (Gram): negativo; Exame cultural: sem crescimento bacteriano; Pesquisa de Plasmódio (PP) (gota espessa): positiva (1022 P/uL).
Diagnósticos mais prováveis: TB Miliar/Meningite Tuberculosa/Ganglionar + Mal Nutrição Grave com edema + Otite Média Supurativa
Terapêutica Farmacológica Instituída: Rimactazida VO + Pirazinamida VO + Estreptomicina VO + Prednisolona VO
Caso Clínico 2
♀, 2A, aparentemente sem antecedentes pessoais relevantes, levada ao SU por quadro de febre e dor abdominal; sem queixas respiratórias ou gastrointestinais. Medicada previamente em ambulatório com fármacos não especificados. Dois dias antes da admissão, referência a episódios convulsivos.
Exame Físico: criança em estado comatoso (nível 7/15, Escala de Glasgow), com rigidez da nuca. Sem exantemas ou petéquias. Apirética, eupneica e febril. Sem outras alterações ao exame físico.
Dados Analíticos: Hb:10,9 g/ml, Glicose sérica: 58,3 mg/dL; LCR: aspecto turvo, 5600 cel/mm3, predomínio de neutrófilos; Exame directo (Gram): diplococos gram negativo; Exame cultural: positivo para Neisseria meningitidis; Pesquisa Plasmódio: negativa.
Diagnóstico Definitivo: Meningite Meningocócica
Terapêutica Farmacológica Instituída: Cloranfenicol IV + Penicilina Cristalina IV + Diazepam IV (SOS) + Cimetidina IV + Fluidoterapia IV
Caso Clínico 5
♂, 3A, sem antecedentes pessoais relevantes, levada ao SU deste hospital, por quadro de febre e convulsões, com evolução de 48h.
Exame Físico: criança com agitação psico-motora, 7/15 (Glasgow) e hepatomegalia.
Dados Analíticos: Hb:9,4 g/mL, Leucócitos:12,290/mm3; Glicose sérica:49,8 mg/dL; LCR: aspecto límpido, sem células, glicose-36,2 mg/dL, proteínas-91,2; PP (gota espessa): 91195 P/uL.
Hipótese Diagnóstica: Malária com provável atingimento cerebral
Terapêutica Farmacológca Instituída: Quinino IV + Fluioterapia IV + Diazepam IV (SOS) + Fenobarbital IV
Caso Clínico 3
♂, 11A, sem antecedentes pessoais de relevo, levado ao SU com quadro com três dias de evolução, de mau-estar geral, toracalgia e alterações comportamentais (agitação psico-motora e rejeição à água). Nas últimas 24h, com vómitos de conteúdo líquido e sialorreia intensa. História de mordedura canina (cão de rua) no punho esquerdo, três semanas antes, negando profilaxia anti-rábica após exposição.
Exame Físico: criança com mau estado geral, consciente e agitado. Cicatriz de cerca de 1 cm no punho esquerdo, compatível com a história. Sem outras alterações no restante exame físico.
Diagnóstico Definitivo: Encefalite Rábica
Terapêutica Farmacológica Instituída: Fluidoterapia IV + Cloropromazina IV + Diazepam IV (SOS).
Evolubção intra-hospitalar: 24h após a admissão, verificada deterioração clínica com evolução para coma e morte.
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Raiva Humana
No quadro geral das doenças preveníveis por vacinação, a situação da Raiva, continua a ser um problema sério de saúde pública nacional, por ser considerada a patologia mais fatal entre as doenças transmissíveis, com uma taxa de letalidade específica de 100%.
A Raiva é uma antropozoonose, transmitida ao homem pela inoculação do vírus rábico, contido na saliva do animal infectado por ocasião da mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosas ou ferimentos.
Após exposição ao vírus, está indicada a limpeza da lesão e administração oportuna e adequada de vacinação activa (Vacina anti-rábica, 5 doses IM: D0, D3, D7, D14 e D28) e passiva (Imunoglobulina anti-rábica, 20 UI/kg, até 7 dias após a 1ª dose de vacina). Sendo uma doença incurável, uma vez iniciados os sintomas, o tratamento é apenas sintomático.
Caso Clínico 4
♂, 6A, previamente saudável, com quadro com 24h de evolução, de febre prolongada, com dificuldade na marcha por rigidez dos Mis e dificuldade na abertura da boca e consequente alimentação. PNV não actualizado (foi vacinado apenas com BCG e Anti-Polio à nascença).
Exame Físico: consciente, corado, hidratado, eupneico, com hipertonia marcada dos membros inferiores e dos músculos da parede abdominal; trismus, riso sardónico e espasmos espontâneos; ferida aberta não tratada no hálux esquerdo (provável porta de entrada).
Hipóteses Diagnósticas: Tétano
Terapêutica Farmacológica Instituída: Penicilina Cristalina IV + Cloropromazina IV + Paracetamol VO (SOS)
Impacto do Vírus da Imunodeficiência Humana no País
Estima-se que em Angola, no ano de 2010 foram notificados 7,863 casos de Vírus da Imunodeficiência Humana / Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (VIH/SIDA), com 538 óbitos, e a taxa de prevalência da infecção foi de 20,576/10,0000 habitantes.
Considerando as características socioeconómicas e culturais da população angolana, existe uma variedade de determinantes para expansão da epidemia como, por exemplo, factores demográficos de população jovem e a existência de pouca aceitação do risco da infecção, além da alta movimentação transfronteiriça, com rápida urbanização e assentamentos humanos. Além disso, práticas culturais de poligamia, a multiplicidade de parceiros, o início precoce das relações sexuais, a prática do sexo sem protecção, poderão levar a um alastramento forte da epidemia no país durante os próximos anos, afectando deste modo, o bem-estar humano e aumentando ainda mais as desigualdades sociais.
Face à cronicidade da doença, as múltiplas complicações e infecções oportunistas que acompanham o quadro clínico, tornam os recursos hospitalares escassos, reflectindo-se quer na cobertura insuficiente, quer na baixa qualidade de serviços.
O impacto do VIH/SIDA na família depende da estrutura do agregado familiar, dos níveis de conhecimento sobre a história natural da infecção, da idade, do papel social dos membros e do número de pessoas vivendo com a doença. As mortes por SIDA, ou por outras causas, desintegram a estrutura familiar com profundas implicações emocionais e na distribuição dos recursos, rendimentos, consumos, e no bem-estar dos sobreviventes. Os agregados familiares pobres tendem a ser mais extensos e geralmente têm um maior número de membros sem capacidade produtiva, em particular as crianças, exigentes de cuidados especiais, limitando assim a disponibilidade dos adultos, particularmente as mulheres, para as suas actividades produtivas.
O carácter crónico da infecção e todas as consequências que ela acarreta, incrementa o impacto sobre a família, agravando a condição de sobrevivência e aumentando a vulnerabilidade, sobretudo das crianças.
O Vírus da SIDA não tem fronteiras e o aumento impetuoso dos movimentos migratórios exige que o país implemente medidas urgentes para impedir o alastramento desta e doutras patologias. A redução da morbi-mortalidade nos últimos anos tem sido influenciados pela introdução do uso de Terapia Antiretroviral (TARV) e tratamento oportuno das infecções
UNIDADE DE PNEUMOLOGIA (16/08/10 - 20/08/10)
“Seja atencioso e compreensivo:
O mundo está repleto de Enfermos,
O segundo período de estágio, teve lugar no Serviço de Pneumologia, do qual fazem parte duas salas de isolamento, restritas aos doentes com Tuberculose, e também a Unidade de Cuidados Intermédios 1, onde se encontravam os casos mais críticos, nomeadamente os empiemas, para os quais existia uma sala específica.
O corpo clínico é composto por 12 médicos e 35 enfermeiros, sendo a lotação de 64 camas.
À semelhança do que era feito na Infecciologia, também aqui, o trabalho da enfermaria incluía a visita médica e a discussão clínica dos doentes internados.
Principais Patologias Observadas
• Abcesso Pulmonar • Bronquiolite • Derrame Pleural • Empiema • Pneumonia/Broncopneumonia • Pneumotórax
• Tuberculose Pulmonar e Extra-pulmonar
Técnicas médicas observadas
• Punção Lombar
• Toracocentese com colocação de dreno
Os temas do módulo de Pneumologia, da sessão clínica geral e do Journal Cub desta semana, foram os seguintes, respectivamente: “Diagnóstico Laboratorial em Pneumologia”, “Convulsões no período febril” e “Hipovitaminose D e Índices Hipoglicémicos na Infância”.
Selecção e resumo de alguns casos clínicos observados na Enfermaria
Caso Clínico 1
♀, 5A, 15,500 kg, com antecedentes de DPOC e diagnóstico de Tuberculose Pulmonar, um ano antes; tratada irregularmente. Internada por reactivação de TP.
Exames complementares de diagnóstico: Hemograma + Prova de Mantoux + Exame Microbiológico da expectoração + Baciloscopia + TAC
Terapêutica Farmacológica Instituída: Rimactazida 225 mg VO + Paracetamol VO (SOS).
Caso Clínico 2
♂, 7A, com Drepanocitose, levado ao SU por quadro com uma semana de evolução, de febre e tosse.
Exame Físico: consciente, deficiente estado geral, corado, com tiragem global; AP: MV diminuído com aumento das vibrações vocais à esquerda.
Hipótese diagnóstica: Pneumonia à esquerda.
Exames auxiliares de diagnóstico: Hemograma completo + Raio X tórax + Prova de Mantoux + Pesquisa de Plasmodium.
Caso Clínico 3
♂, 3A, 12,500 kg, com SIDA, apresenta quadro clínico com cinco dias de evolução, composto por febre, cefaleias, dor abdominal e noção de dificuldade respiratória.
Exame Físico: AP: MV diminuído à direita, com crepitações. Hipóteses diagnósticas: Pneumonia à direita em doente Hiv +
Terapêutica Farmacológica Instituída: Penicilina Cristalina + Paracetamol (SOS) + Cotrimoxazol + Nevirapina + Lamivudina + Zidovudina.
Caso Clínico 4
♂, 5A, 16 kg, antecedentes de deformidade torácica, com quadro clínico com duas semanas de evolução, de febre, tosse; tratado na medicina tradicional, sem melhoria. Pelo aparecimento de dificuldade respiratória, foi observado em outro hospital, sendo diagnosticado Pneumonia à esquerda com derrame. Foi feita toracocentese, compatível com empiema, pelo que foi transferido para este hospital.
Exame Objectivo: consciente, corado, hidratado. Taquipneia e tiragem global; AP: MV abolido no hemitórax esquerdo
Exames complementares diagnóstico: Hemograma + VS + Rx tórax + Prova de Mantoux + Serologia Hiv + Gota espessa.
Terapêutica Farmacológica Instituída: Penicilina Cristalina IV + Fluidoterapia IV + Paracetamol (SOS).
Ao longo desta semana, tive oportunidade de observar um caso de um recém-nascido com o diagnóstico de Síndrome de Prun Belly.
Este síndrome, também conhecido por Eagle-Barret ou Síndrome do Abdómen em
Ameixa Seca, é uma doença rara, caracterizada por uma ausência parcial ou completa de
músculos abdominais, malformações urogenitais (criptorquidismo bilateral, ectasia piélica, uretero-hidronefrose e/ou refluxo vesico-uretral). As complicações associadas à Síndrome de Prune-Belly incluem a hipoplasia pulmonar e/ou insuficiência renal crónica. Desconhece-se a causa exacta deste síndrome.
O RN em questão, apresentava Síndrome Polimalformativo, com o referido abdómen em ameixa, pé boto e polidactilia, cardiopatia congénita (FOP/PCA) e ectasia pielocalicial bilateral.
Teve alta, sendo orientado para Consulta de Neonatologia, Nefrologia, Cirurgia e Ortopedia.
UNIDADE DE NUTRIÇÃO (23/08/10 - 27/08/10)
“Desenvolva a parte humana de seu ser:
jamais use palavras que façam seu colega desanimar no caminho do bem!
Veja na criança que cuidas
O Centro de Recuperação Nutricional, foi o local onde decorreu a terceira semana de estágio. Para além da enfermaria propriamente dita, desta unidade também fazia parte uma “Sala de Dia”, para onde eram orientados os doentes
após melhoria do quadro clínico, para manter vigilância da evolução clínica em ambulatório e onde se procedia à educação e esclarecimento dos pais ou cuidadores das crianças.
Na sua globalidade, o serviço apresentava uma lotação de 15 camas, e o corpo clínico era representado por 4 médicos e 6 enfermeiros.
Principais Patologias Observadas
• Malnutrição moderada e grave sem edema – Marasmo
• Malnutrição com edemas – Kwashiorkor
• Patologias associadas: Doença Diarreica Aguda ou Crónica, Doença Respiratória Crónica, Tuberculose Pulmonar, HIV, sequelas neurológicas pós-meningite, Malária cerebral, Anemia de Células Falciformes.
Os temas do módulo de Nutrição, da sessão clínica geral e do Journal Cub desta semana, foram os seguintes, respectivamente: “Bronquiolite, que recursos terapêuticos?!” e “Valor da Punção lombar em crianças que apresentam a primeira convulsão febril complexa”.
Desnutrição Infantil
Apesar dos números disponíveis indicarem melhoria da situação nutricional da população angolana, esta continua em níveis preocupantes, uma vez que mais de um terço da população encontra-se subnutrida ou mesmo desnutrida, podendo esta manifestar-se de forma aguda (35%) ou crónica (51%). A desnutrição tem como causa directa a insegurança alimentar, ou seja, o acesso limitado ao alimento, por motivos físicos, sociais ou económicos.
Entre as principais causas de insegurança alimentar em Angola, podemos apontar: a baixa produção de alimentos a nível interno; dificuldade de acesso a alimentos, tanto pelos baixos níveis de renda das famílias, como pelo elevado preço dos alimentos nos mercados; dificuldade de acesso a recursos para a produção de alimentos (terra, sementes, ferramentas); debilidade do estado de saúde dos indivíduos (particularmente VIH/SIDA, malária e tuberculose); problemas no abastecimento de água potável e condições de saneamento fracas ou ausentes.
As manifestações clínicas da Desnutrição podem ser classificadas em Kwashiorkor e Marasmo, e de uma mneira geral, caracterizam-se por: tristeza, apatia ou irritabilidade, descamação da pele e despigmentação do cabelo, edemas, diarreia, atrofia muscular, ausência de gordura subcutânea, caquexia, pele enrugada e “face de idoso”.
A alta mortalidade e incidência de doenças resultantes de diversos factores relacionados com a desnutrição são argumentos mais que suficientes para uma intervenção urgente na sua prevenção e na melhoria dos seus tratamentos.
O sucesso do tratamento de um doente gravemente desnutrido requer uma visão global, em que a atenção a ambos os problemas, clínico e social, sejam igualmente reconhecidos e corrigidos.
A fim de garantir no domicílio a continuidade do tratamento, durante a reabilitação nutricional, deve ser dada formação específica e motivação sobre a prática da alimentação adequada e outros aspectos que indirectamente sejam pertinentes, como condições higieno-sanitárias, não esquecendo a importância de garantir o acesso ao alimento.
No Centro de Recuperação Nutricional do HPDB, o estado nutricional é expresso através de duas medidas antropométricas, Peso (P) e Altura (A), sendo a desnutrição classificada em Moderada ou Grave, de acordo com o valor do índice P/A, determinado através de tabelas adequadas.
Assim sendo, a Malnutrição moderada corresponde a uma relação P/A=70-79%, e a Malnutrição grave a P/A < 70%; a presença de um índice P/A> 85% em crianças desnutridas geralmente está associado a edema (Kwashiorkor).
Procedimentos de Admissão
• Triagem dos doentes na sala de espera
• Hidratar todos os malnutridos graves com água açucarada a 10%
• Fazer a Antropometria
• Registar o doente
• Preencher o multicartão (plano de cuidados críticos)
• Fazer a história e exame físico (adiar se criança gravemente doente)
• Explicar ao acompanhante como funciona o centro
Critérios e procedimentos para alta
• P/A_85% e PB_12cm (se comp._75cm) ou IMC_17,5; . Sem edemas há 10 dias;
• Ausência de sintomatologia associada (sobretudo, sem perdas, vómitos e diarreia)
• Completou-se a educação dos pais ou cuidadores;
• Plano de vacinação actualizado;
• Assegurar medidas de seguimento
Critérios de Internamento
Malnutrição moderada a grave com mau estado geral, edemas ou patologia concomitante
Dependendo, posteriormente, da evolução de cada doente, a abordagem padrão inicial no SU do HPDB, é o seguinte:
• Água açucarada
• Suplemento vitamínico (ácido fólico, em dose única)
• Antimalárico (Coartem > 6 meses /5 kg; Quinino < 6 meses /5 kg.
• Vitamina A (1º, 2º e 14º dia)
• Antibiótico (Amoxicilina)
Quanto à dieta nutricional, esta era instituída da seguinte maneira:
• Fase I – F75 (A crianças com menos de 6 meses de idade não se recomendava F75; era dado como alternativa F100 diluído).
• Fase de transição – F100 (nesta fase pretendia-se a regressão de edemas, recuperação do apetite, aumento do peso, sem a ocorrência de perdas por diarreia e vómitos).
• Fase II – F100 + alimentação líquida (fase de recuperação do peso, executada na sala de dia, baseada em dieta sólida cerca de 10 dias para recuperação total).
• Fase III – (regime domiciliário, sob controlo; dieta mais diversificada, com introdução progressiva de alimentos).
Actualmente, o tratamento dietético da Desnutrição Grave preconizado pela OMS/UNICEF, em 2009, contempla numa primeira etapa, o tratamento com fórmulas terapêuticas à base de leite com a adição de uma fonte de glícidos, óleo vegetal e açúcar, através da F75 (Fórmula com 75kcal/100mL) durante o tratamento inicial, e através da F100 (Fórmula com 100kcal/100mL) durante a fase de reabilitação nutricional, e numa segunda etapa ou em casos menos graves na comunidade, pelo “Alimento Terapêutico Pronto para
Com este tipo de alimentação terapêutica obtêm-se resultados aceitáveis e sem qualquer registo de risco ou efeitos adversos.
O tratamento a nível hospitalar de crianças desnutridas com a implementação rigorosa e cuidada das orientações da OMS, através da utilização destas fórmulas, pode resultar em melhoria das taxas de mortalidade, verificado em vários estudos.
SERVIÇO DE URGÊNCIA
Durante todo o estágio, realizei semanalmente um período no SU. O primeiro contacto que tive, serviu para fazer uma visita guiada ao mesmo, a fim de conhecer a sua estrutura e funcionamento, facto que se tornou importante, na medida que percepcionei as dificuldades daqueles profissionais de saúde, perante escassos recursos humanos e materiais em resposta à imensidão dos pequenos doentes que lá chegavam diariamente.
O serviço era constituído por 7 médicos e 7 enfermeiros, e dispunha de 42 camas. Em média, o movimento diário do serviço, incluia 300 doentes observados, cerca de 90 internamentos e rondava os 10 óbitos. Englobava as seguintes secções: atendimento, pesagem/triagem, consulta de urgência, reanimação, emergência, Radiologia, Laboratório, Hemoterapia, Rehidratação oral, Pequena Cirurgia, Nebulização, Tratamento ambulatório.
Tratou-se de um componente do estágio de particular interesse, onde pude percepcionar a abordagem inicial de muitas patologias em fase aguda, desde a colheita da anamnese, valorização de dados do exame físico, e pedido de exames auxiliares de diagnóstco. Dada a grande afluência ao SU, para além da patologia aguda que motivava o recurso, tive a possibilidade de contactar com variadíssimas situações clínicas concomitantes, muitas delas, menos frequentes em Portugal.
Durante a minha permanência no SU, tive oportunidade de contactar com as seguintes patologias: Aplasia Medular, Drepanocitode, Malária, Malnutrição Grave, Pneumonia/Broncopneumonia, Empiema Pleural, Piopneumotórax, Massa Cervical, Tumor Abdominal, Hidrocefalia Congénita, Cardiopatias Congénitas, Anomalia Anorrectal, Mielomeningocelos, Septicémia, Meningite, Gastroenterite Grave, Raiva, Osteomielite, Polimiosite, Aspiração de corpo estranho e Quase afogamento.
Algumas das condições clínicas observadas:
♀, 12M – Hidrocefalia ♀, 6M - Hidrocefalia
♀, 7M – Massa Cervical ♂, 3A – Tumor abdominal (teratoma com infiltração
para o rim esquerdo)
No decorrer desta semana, tive oportunidade de ver um caso único e realmente dramático de um menino com 12 anos, com Tumor da Cavidade Bucal (possível Sarcoma?), que se encontrava isolado por o seu estado assustar as outras crianças.
Esta imagem demonstra bem o estado limite a que pode chegar uma criança, face à carência de cuidados médicos, influenciados pelo contexto geral do país em que se encontra.
PEDIATRIA CIRÚRGICA
A vertente cirúrgica do estágio, proporcionou-me uma aprendizagem abrangente e participação em várias cirurgias. É uma área que gosto particularmente, e a oportunidade de ter um papel “mais activo”, foi especialmente agradável e interessante. A passagem por esta unidade proporcionou-me aprender a praticar devidamente os cuidados universais de assepsia antes de cada intervenção, rever conceitos de anatomia e principais relações/acidentes anatómicos, identificação e manuseamento do material cirúrgico e conhecer algumas das técnicas cirúrgicas.
Para além do tempo passado no Bloco Operatório (BO), visitei também a enfermaria e passei pelo Serviço de Urgência e Pequena Cirurgia, onde foi possível acompanhar determinados procedimentos e consultas, em regime ambulatório.
UNIDADE DE CIRURGIA (30/08/10 - 03/09/10)
Chefe de Serviço: Dr. Manuel Totundele “Já reparou que você é um herói?
“Já reparou que você é um herói? “Já reparou que você é um herói? “Já reparou que você é um herói?
O trabalho diário, as condições difíceis; a luta constante O trabalho diário, as condições difíceis; a luta constante O trabalho diário, as condições difíceis; a luta constante O trabalho diário, as condições difíceis; a luta constante………, , , , …
tudo isso, faz tudo isso, faz tudo isso, faz
tudo isso, faz dddde si um herói!”e si um herói!”e si um herói!”e si um herói!”
“Já reparou que você é um heroi?
O trabalho diário, as condições dificeis, a luta constante...,
Tudo isso, faz de si um heroi!”
A quarta e última semana do estágio, ficou reservada para a Unidade de Cirurgia.
O BO era composto por duas salas operatórias e uma sala de recobro, tendo associado ao mesmo, a sala de internamento de Cuidados Intermédios 3, destinada aos doentes em condições instáveis no pós-operatório.
As cirurgias eletivas tinham lugar no período das 9h às 15h, e incluíam Cirurgia Geral, Neurocirurgia e Cirurgia Ortopédica. A partir das 15h, seguiam-se as intervenções de urgência, às quais não tive oportunidade de presenciar.
CIRURGIA GERAL
As principais indicações para intervenção cirúrgica que observei neste período foram: Peritonite, Oclusão Intestinal, Hérnia Umbilical, Hérnia de Spingel, Hérnia Diafragmática, Eventração Diafragmática, Atrésia Esofágica e Intestinal, Hiperesplenismo, Criptorquidia, Hipospádia, Fimose, Anomalia Anorretal e Congénita, Hidrocelo, Gastrosquize e Onfalocelo.
♀, 3A
Diagnóstico Pré-operatório: Hiperesplenismo em criança com Drepanocitose
Técnica Cirúrgica: Esplenectomia
♀, 3A
Diagnóstico Pré-op: Pólipo Rectal
Técnica Cirúrgica: Exérese do pólipo
♀, 6A
CIRURGIA ORTOPEDICA
O hospital não dispunha do Serviço de Ortopedia, mas contava com a colaboração de profissionais desta especialidade, na realização de algumas cirurgias, nomeadamente, a correcção de determinadas Malformações congénitas (Sindactilia, Pé-Boto), Desbridamentos de Osteomielite e limpeza de necroses assépticas por infecções.
♀, 6M
Diagnóstico Pré-op: Sindactilia Bilateral
Técnica Cirúrgica: Separação + Plastia
♂, 4A
Diagnóstico Pré-op: Pé Boto Bilateral
♂, 9A
Diagnóstico Pré-op: Necrose Asséptica por Osteomielite
NEUROCIRURGIA
Este tipo de cirurgia era efectuado apenas uma vez por semana. As principais indicações para cirurgia foram: TCE, TRM, Malformações congénitas, nomeadamente a Hidrocefalia, Doença degenerativa (Hérnia Discal), Tumores. No entanto, apenas tive oportunidade de assistir a uma intervenção num caso com Hidrocefalia.
♂, 2M
Diagnóstico Pré-op: Hidrocefalia
Técnica Cirúrgica: Derivação Ventrículo-peritoneal
Um destaque especial para os casos com hidrocefalia, em que verifiquei que dada a intervenção cirúrgica insuficiente e muitas vezes tardia, já recebiam os doentes numa fase em que já existiam sequelas neurológicas, muitas delas irreversíveis.
PEQUENA CIRURGIA
Seguem-se alguns casos observados, com a realização de vários procedimentos práticos:
♀, 3M - Abcesso do dorso
Abordagem terapêutica – Drenagem + ATB oral
♂, 10A – Furúnculo na cabeça
♀, 8A – Celulite da perna esquerda Abordagem Terapêutica - ATB ev (Gentamicina)
♀, 22A – Celulite da perna direita
Abordagem Terapêutica – ATB oral + Reavaliação em 4 dias
♂, 5A – Edema do joelho direito (Artrite séptica?) Abordagem Terapêutica - Punção + ATB
♂, 14A – Fractura de Montegia (rádio e cubito esquerdos) Abordagem Terapêutica - cirurgia ortopédica ( redução )
♀, 16M – Sinéquia dos pequenos da vagina ( congenito )
♂, 45D – Osteomielite do rádio Abordagem Terapêutica - aplicação de penso +
avaliação ortopédica
♂, 6M – Celulite Necrotizante da região cervical Abordagem Terapêutica - aplicação de penso +
No decorrer desta semana, tive oportunidade de ver dois gémeos siameses com 15 dias de idade. Foi uma experiência única e extremamente emocionante! Foram posteriormente, transferidos para Portugal, onde também foram notícia nos jornais nacionais. O desfecho foi menos feliz, pois acabaram por falecer no regresso a Angola com insuficiência cardíaca, sem ter sido possível a sua separação, uma vez que ambos partilhavam um só coração.
CONCLUSÕES
Balanço do trabalho desenvolvido e análise crítica
Considero que o estágio foi de imenso valor para a minha formação pessoal e académica, pela diversidade de patologias observadas, permitindo-me identificar as suas manifestações clínicas, valorizar os resultados de exames subsidiários e percepcionar a elaboração de planos de investigação e terapêuticos, reforçados pelas sessões clínicas e discussão de casos.
Por outro lado, foi uma excelente oportunidade para colaborar de procedimentos práticos e participar activamente em algumas cirurgias.
De uma maneira geral, senti que os objectivos aos quais me tinha proposto foram atingidos, embora tivesse sentido algumas dificuldades de integração durante a minha permanência, sobretudo devido ao choque cultural existente, que se verificou, sobretudo, na comunicação e diferença de mentalidades, dificultando a transmissão e assimilação de informações, por ambas as partes. Outra das limitações expressa durante o estágio, foi a curta duração do mesmo, o que não me permitiu acompanhar a evolução permanente dos doentes ao longo do internamento; não obstante a esse aspecto, o facto de fazer um percurso mais polivalente, não se tornou menos interessante e produtivo, pelo contrário, proporcionou o contacto com um espectro abrangente de situações clínicas, muitas delas praticamente exclusivas e derivadas do contexto sócio-cultural do país. A minha experiência clínica própria da altura, foi sem dúvida, outro factor limitante no decorrer da actividade médica, na medida em que, em muitas ocasiões, não me permitiu analisar e valorizar devidamente, determinados dados semiológicos e analíticos, dificultando a recolha dos dados clínicos.
As condições de carência geral apresentadas pelo hospital, reforçavam ainda mas as dificuldades experimentadas, o que se revelou em determinadas ocasiões, na elaboração deste relatório.
Nas várias vertentes do estágio, foi notável que os problemas apresentados pelas crianças, não eram apenas de natureza clínica, mas também de índole social, resultando do ambiente em que se inseriam. Da mesma forma, os fracos recursos humanos e materiais de que dispunham os profissionais, também influenciavam o seu desempenho na abordagem e conduta dos doentes, que se reflectia muitas vezes no seu prognóstico.
No meu regresso a Portugal, a minha ”bagagem” vinha, concerteza, mais “pesada”! Refiro-me, ao meu bloco de notas que me acompanhou diariamente que vinha repleto de informação e histórias; à minha máquina fotográfica e à minha memória, que testemunharam os melhores e piores momentos passados; à peculiar cultura e linguagem daquela cidade que me conquistou; às pessoas que conheci e aos valores nobres por eles incutidos: os doentes, os profissionais de saúde, os funcionários do hospital, os novos amigos que fiz, e que foram a minha família e a minha casa, durante um intenso e inesquecível mês da minha vida.
Vinha sem dúvida, mais “rica”, enquanto ser humano, cidadã e futura profissional de saúde!
Paralelismo Angola - Portugal
A imensa curiosidade que sentia em conhecer a realidade hospitalar de um país como Angola, tornou-se no objectivo major da minha viagem. Inconscientemente ou não, esse paralelismo, sim, foi a minha grande meta; qualquer palavra que ouvia, qualquer expressão que percepcionava, qualquer local que visitava ou qualquer acto que executava, faziam-me sempre estabelecer de imediato, um termo de comparação com a realidade de Portugal. Facto este, que por si só, constituiu grande ensinamento, permitindo-me o acesso a tantas coisas e novas formas de pensar. Uma delas é que me fez perceber que, mesmo na presença de condições precárias e escassez de recursos humanos, materiais e logísticos, a Medicina pode acontecer!
Talvez pela arrogância involuntária da minha côr de pele ou do facto de viver num país desenvolvido, afinal, estava errada, quando inocentemente substimei e pus em causa aqueles profissionais de saúde, antes de contactar com aquele lugar….; apesar das dificuldades e limitações que enfrentam todos os dias para tratar dos “seus” pequenos doentes, a verdade é que, à sua maneira, com vontade, humildade e solidariedade, eles fazem-no de uma forma única, lutando, optimizando e tirando proveito do pouco que têm todos os dias, conseguindo, muitas vezes, transformá-lo em tanto…, esforçam-se por tornar o hospital, um local onde as suas crianças possam, na sua doença, ser o mais felizes possíveis!
Auto-reflexão e significado da elaboração da tese de mestrado
Todo o processo de elaboração deste relatório, foi de extrema importância, revelando-se um prazer e desafio autênticos para mim.
Por um lado, foi a minha estreia a pôr em prática um trabalho de tamanha dimensão e grau de empenho. Acredito que o esforço empreendido e aqui materializado, irá ter enorme aplicação e relevância no meu futuro profissional.
Não menos importante, foi o impacto pessoal e profissional que esta experiência proporcionou! Mesmo sem esperar aquilo que ia encontrar e executar em Luanda, todo este projecto teve início no dia em que decidi embarcar nesta aventura. Tal iniciativa, deixou-me orgulhosa de mim mesma e, hoje, faz-me sentir uma pessoa mais feliz e privilegiada. É que tanto os bons, mas principalmente os maus momentos passados naquele pedaço de terra longínquo, fizeram-me “crescer” como pessoa, testando-me perante muitas ocasiões, limando mais um pouco os pilares da minha maturidade, bom senso e personalidade.
Gostava que ao lerem este relatório, ficassem cientes que nestas folhas não foi possível a exposição de todo o trabalho desenvolvido, não só pela limitação de espaço, mas também, porque há coisas que não se conseguem transmitir assim….., simplesmente, sentem-se, vivem-se e depositam-se no nosso coração e pensamento para sempre!
BIBLIOGRAFIA
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