Cura radical do hydrocele chronico da tunica vaginal pelo methodo das injecções

OURA RADICAL

HYDROCELE CHRONICO

TUNICA VJMÍIML

THESE

ESCOLA MEDHMIRllRtilCA DO PORTO

PARA SER DEFENDIDA PELO ALCMNO

SIMÃO JOSÉ PEREIRA JUNIOR

PORTO

T Y P O G H A P H 1 A DO J O R N A L DO P O R T O 31—BUA FERREIRA BORGES—31

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^r-ESCOLA MEDIC M I C A 00 PORTO

milECTOIt

O EXC."1" SNR. CONSELHEIRO DR. FRANCISCO D'ASSIZ SOUSA VAZ

SECltETAMO

O EXC."1" SNR. JOAQUIM GUILHERME GOMES COELHO

~x*-OORPO CATHEDRATICO

LENTES PROPRIETÁRIOS

OS ILL.'"0S E EXM.mos SNIIS.

i.» CADEIRA— Anatomia descriptivaegeral.—João Pereira Dias Ijibre. 2." CADEIRA—Physiologia —Dr. José Carlos Lopes Junior. 3." CADEIRA—Historia Natural dos

Medi-camentos. Materia Medira — João Xavier d'Oliveira Barros. 4.a CADEIRA—Pathologia geral, Pathologia

externa e Therapeutica externa —Antonio Ferreira Braga 5." CADEIRA—Operações cirúrgicas

eappa-relhos, com Fracturas, Hernias e

Lu-xações —Pedro Augusto Dias. 6." CADEIRA—Partos, Moléstias das

mulhe-res de parto edos recem-nascidos...—Manoel Maria da Costa Leite. 7.» CADEIRA—Pathologia interna,

Thera-peutica interna e Historia Medica.. .—José d'Andrade Gramaxo, presidente. 8.a CADEIRA—Clinica Medica —Antonio Ferreira de Macedo Pinto.

9.a CADEIRA—Clinica Cirúrgica —Agostinho Antonio do Souto.

10.a CADEIRA—Anatomia Pathologica, com

Deformidades e Aneurismas —Dr. Miguel Augusto Cesar d'Andrade. li." CADEIRA—Medicina Legal,Hygiene

pri-vada e publica e Toxicologia geral.. .—Dr. J. F. Ayres de Gouveia Osório. LENTES JUBILADOS

l Dr. Francisco d'Assiz Souza Vaz. SECÇÃO MEDICA Uosé Pereira Reis.

\Dr. Francisco Velloso da Cruz.

I Antonio Bernardino d'Almeida. SECÇÃO CIRÚRGICA {Caetano Pinto d'Azevedo.

'Luiz Pereira da Fonseca.

LENTES SUBSTITUTOS

SECÇÃO MEDICA S Joaquim Guilherme Gomes Coelho.

v ' I Vaga.

SECÇÃO CIRÚRGICA | vra(Ja

-LENTES DEMONSTRADORES

SECÇÃO MEDICA —Vaga. SECÇÃO CIRÚRGICA —Vaga.

A Escola não responde pelas doutrinas expendidas na Dissertação, e enun-ciadas nas proposições.

S E U P A E

EM TESTEMUNHO DE AMOU FILIAL, RESPEITO E GRATIDÃO

D1ÎDICA

SEU CUNHADO

\ S

omi/i.

'nao-S s/a Q/dm ^UM/nalae-S

EM SIGNAL DE ETERNA AMIZADE E AGRADECIMENTO

D E D I C A

AO

SEU PRlíSIDIiNTE

O EXC. SMt.

,<j.hiS A à\i\\Àl\oái£i \xhaiw\aixjo9

Bacharel formado

nas faculdades de Medicina e Cirurgia e de Pliilosopliia pela Universidade de Coimbra,

e Lente da 7.a cadeira da Escola Medico-Cirurgica

do Porto EM TESTEMUNHO DE RESPEITO E AGRADECIMENTO DEDICA O tS&afâo-i 1

AO

H.UÎSTRISSIÎUO SENHOR

FRANCISCO ANTONIO FERNANDES

em testemunho de respeitosa amizade e eterno reconhecimento

OFFEFIECE

ÍNTRODUCÇÂO

A cirurgia não constitue uma sciencia différente e isolada da medi-ana; è uma parte d'ella, o senão a mais poderosa, pelo menos a mais efíicaz.

Ninguém ignora (piai foi a resposta que um ministro francez deu a Lopeyronie, quando no meado do século dezoito, do século da philoso-ph ia, este medico propunha a cónstritcção duma muralha de bronze en-tre a cirurgia e a medicina.

A resposta cnvolvia-se n'uma interrogação cheia d'eloquencia, e re-passada de finíssimo espirito!!

O ministro perguntou a Lopeyronie:—e de que lado -poreis vós o

doente?

Era o veredictum da intelligencia; mas o povo estava habituado a distinguir indiscretamente as duas partes da mesma arte, como se a dis-lincção fosse baseada na realidade, e deduzida da natureza; c as leis não só justificavam a crença retrograda, mas até consagravam o divorcio anti-natural!...

O horror que a egreja tinha ao sangue era o pretexto da época, que a tradição nos apresenta para authorisar a ignorância e a barbaria das gentes d'entâo.

— u _

Felizmente os séculos [oram correndo, c os prejuízos populares, o os preconceitos e egoísmo dos medicos desabaram com o impulso do braço potente da natureza das cousas, que n'isto, como em tudo, manifesta sempre valor mais decisivo do que a authoridade das próprias leis.

Hoje não existem differences, que as leis ou a razão decretem, entre o cirurgião e o medico; e se as ha são unicamente a favor do primeiro, que possue mais um meio do que o segundo para trabalhar na cura das doenças.

A operação é o complemento de lodos os recursos therapeuticos; porque um grande numero de vezes em que o regimen combinado com os medicamentos não produziu o effeito salutar desejado pelo medico e pelo doente, é o ferro ou o fogo que sara.

Quœ medicamenta non sanant, ferram sanai: quœ ferritm non sa-nai, ignis sasa-nai, et quœ ignis non sasa-nai, insanabilia.

E não é tanto por isto, como pelas qualidades indispensáveis que se exigem no individuo que ministra os soccorros medicos com a sua mão armada ou desarmada; porque Celso diz—que o cirurgião deve ser novo, ou pelo menos d'idade pouco avançada; precisa de ter um braço firme e mão segura; necessita de ser igualmente dextro com ambas as mãos, para estar preparado para todas as eventualidades; deve ter vista clara e pene-trante, uma alma intrépida, o não deve apressar-se, nem cortar menos do que a seiencia indica, com receio de fazer soffrer mais o paciente, nem com pena de lhe escutar os gemidos.

Outros, sem comtudo deixarem d'exprimir clara e dislinctamente as qualidades essenciaes do verdadeiro cirurgião, traduziam as ideias de Celso com o mesmo valor, mas incomparavelmente com mais laco-nismo.

Diziam—Sit juvenis,jtrenuus, audax, solers et immisericors. Esta ultima qualidade, porém, não significa d'algum modo a exigência de sen-timentos duros, e de consciência refractária e insensível ao infortúnio eá miséria da humanidade. Pelo contrario o cirurgião deve ser piedoso e condoído dos soffrimentos estranhos todas as vezes que possa ser uma e outra cousa, mas nunca quando esteja no exercício sublime do seu mister.

O condoimento seria sempre um facto perigosíssimo para ambas as partes, e a imperturbabilidade do sentimento tem importância muito

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mais subida do que a propria destreza cum que a mão conduz o ferro alravés dos tecidos.

A destreza pode adquirir-se com o tempo e com o exercício, mas a impassibilidade da alma não nol-a pôde dar senão a natureza.

Haller, um dos cirurgiões mais illustres do século que passou, sen-tia amargamente o ter sido tão desabonado d'esta qualidade, cuja impor-tância não cessara d1 encarecer durante dezesele annos aos seus

discípu-los. Elle exprimia-.se assim:

Etsi chirurgica cathedra per septemdecim annos mild concredita fuit, etsi etiam in cadaveribus dijficillimas administrationes chirurgicas frequente ostendi, non tamen unquam vivum hominem incidere, suslinui nimiSj ne nocerem veritus.

0 conhecimento perfeito da parle em que se vai operar, e da mo-léstia que indicou a operação, juntamente com o habito de a praticar mais que uma vez sobre o cadaver, são condições inestimáveis para se chegar a lograr aquella virtude de medicina operatória, se assim lhe posso cha-mar.

Porém, as qualidades exigidas por Celso na pessoa do cirurgião davam-lhe merecimento, mas não o elevariam muito acima do medico, se não viesse em seu auxilio o concurso d'outras, verdadeiramente con-sideradas scientificas.

O cirurgião deve saber—porque, onde, como, e quando—ha de operar.

É o—quare, ubi, quomodo, quando.

Precisa de mais ainda; precisa de saber o que ha de pôr em prática antes, durante e depois da operação; e, finalmente, antes de tudo deve fazer applicação dos meios todos que por ventura podem mais ou menos aproveitar, e tornar inutil o emprego do ferro; e quando a desesperança de curar a doença com medicamentos, o tenha tocado, averiguar escru-pulosamente se não haverá ainda mais algum, que possa ou deva prescre-ver-se.

A cirurgia, pois, é inseparável da medicina, tanto no que diz res-peito ao estudo, como no que se refere á prática.

Obiectar-se-ia com a dificuldade d'exercer simultaneamente todas as partes da medicina; mas além de que as regras e preceitos geraes estão estabelecidos para o maior numero dos casos da sciencia; o pequeno

nu-— \ii —

mero d'excepçoes, ou os rarissimos factos cm que essas regras não se realisam, em vez de destruírem a lei, conlirmam-na satisíaetoriamenlc.

A indole cirúrgica não 6 incompatível com os mais profundos co-nhecimentos medicos; os patriarchas da sciencia, os grandes e illustres mestres, que ainda hoje nos servem de guia c modelo, são o maior argu-mento contra todas as objecções.

Finalmente, cada uma das partes que constituem a sciencia medi-ca, conservam entre si taes e tantas relações tie sympathia, que não é pos-sível conhecer hem umas, sem ficar sabendo tudo das outras. A união é tão extremamente intima que quasi não ha solução apreciável.

D'esté modo ê difficil preferír-se um assumpto, porque não ha um com importância maior do que outro.

Eu escolhi o hydrocele por ser a primeira operação que a sorte me destinou na clinica da Escola que frequentei.

Dividi o trabalho, que submetto ao claro juízo e illimilada indul-gência do jury, em primeira e segunda parte; n'aquella occupo-me da definição, anatomia-pathologica, etiologia, symptomas, diagnostico, pro-gnostico, marcha e terminação do hydrocele chronico da tunica vaginal; e n'esta exponho os différentes methodos de Iradamente que em todos os tempos se tem empregado com o fim de combater o mesmo estado mór-bido, adoptando e preferindo o metbodo das injecções.

Será deficiente o meu trabalho, mas tenho a ingenuidade de confes-sal-o; os meus recursos scientiíicos e parco engenho não me authorisam a mais.

-PEIMEIRÁ PARTE

DO HYDROCELE CHRONICO DA TUNICA VAGINAL O hydrocele vera de duas palavras gregas que significam—agua e

tumor.—Dosignam-se assim todos os tumores aquosos da região scrotal,

posto que, etymologicamenlc fatiando, esta expressão tenha um sentido muito mais geral e que seja synouimo da palavra hydropesia.

O hydrocele apresenta muitas espécies distinctas, porém n'este meu trabalho referir-me-hei unicamente ao hydrocele propriamente dito, isto é, ao hydrocele chronico da tunica vaginal, por ser o mais frequente e a elle se applicarem todas as generalidades das outras espécies, que não différera senão na sede.

ANATOMIA-PATHOLOGICA

N'este capitulo vou successivamenle examinar não só o liquido e o kysto que o contém, mas ainda as modificações que esta moléstia im-prime no testículo e no cordão.

O liquido é ordinariamente transparente, límpido, de côr citrina, similhante ao soro do sangue; pôde, porém, ser denso e a presença do

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sangue tornar sua côr mais ou menos escura, análoga á do chocolate. Seu peso especifico é superior ao cia agua e o cheiro assemelha-se ao da esperma, ou ao das raspaduras do osso fresco. Marcet submeUendo á analyse cincoenta grammas d'esté liquido, notou-lhe quatro grammas de

substancias solidas, 7/io rias quaes eram de natureza animal eo resto

sub-stancias salinas. A densidade do liquido submcttido á analyse era de 1024,3. Vô-se, pois, que a sua composição diffère da do soro do sangue unicamente na menor proporção das substancias animaes.

Umas vezes, encontram-se ílocos albuminosos fluctuando na serosi-dade; outras, observa-se ainda um grande numero de tenues e brilhantes palhetas de cholesterina. A quantidade de serosidade que pode accumu-lasse na cavidade da tunica vaginal varia muito. Ainda que ordinaria-mento não vai além de 600 grammas, pôde comtudo exceder muito esta cifra. Cline exlrahiu perto de 7 litros ao historiador Gibbon.

O kysto apresenta aspectos diversos: umas vezes é delgado, semi-transparenle, similhanteás membranas serosas ordinárias; outras, espes-so, opaco, duro, fibroespes-so, cartilaginoespes-so, podendo mesmo ossificar-se no fim de muitos annos. Quando o kysto soltre estas transformações, a tuni-ca vaginal, no dizer de Gosselin, pouco é modifituni-cada; a espessura, endu-recimento e transformações que cila offerece, são originadas pelas cama-das pseudo-membranosas, que se sobrepõem na sua face interna c ahi se organisam.

O scroto encontra-se tenso e sem alteração, a dartros mais ou me-nos espessa, o cremaster reduzido ao estado fibroso, e os vasos esperma-ticos, nos hydroceles volumosos, separados e deslocados. Finalmente, a substancia glandular do testículo acha-se geralmente no estado normal e preenche perfeita c regularmente as suas funeções. Comtudo o testículo pode ser modificado na sua forma e achatado pela compressão que sobre elle exerce o liquido derramado, e esta compressão pôde mesmo produ-zir uma atrophia parcial.

Em alguns casos d'esté género Gosselin notou que a secreção dos espermatozóides não tinha logar.

Cruveilhier dissecando um hydrocele volumoso c notável pela sua extensão e dureza, encontrou a tunica vaginal convertida em um sacco muito espesso, (ibro-cartilaginoso, semeado d'algumas placas cretáceas e contendo um liquido turvo com palhetas de cholesterina.

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Á primeira vista julgou não existir o testículo esquerdo; porém, elle oecupava, como de costume, a parle posterior e inferior da tunica vaginal, cuja espessura um pouco mais considerável n'esta região do que ncTresto da sua extensão, lhe revelou a sua existência. D'aqui se vê cla-ramente quanto esse órgão estava atrophiado. Alguém mesmo tem ob-servado a atrophia completa do testículo pela compressão que continua-mente sobre elle exerce o liquido do hydrocele.

SYMPTOMAS

O hydrocele tem a forma d'um tumor mais ou menos volumoso, de configuração variável, bem circumscripta, renitente, elástico, fluctuante, transparente, sem alteração da côr do scrota, indolente e incommodando o doente só pelo peso que lhe é próprio, e muitas vezes pelas considerá-veis dimensões que adquire, c com que muito obsta e prejudica a mar-cha.

Alguns d'estes symptomas, dignos de todo o interesse, por isso que distinguem e diflerenceiam o hydrocele dos outros tumores das bolsas, merecem especial menção e desenvolvimento.

Forma—Primitivamente o hydrocele tem a forma d'um tumor ar-redondado; mais tarde, aíonga-se e apresenta a configuração d'uma pêra, cuja base corresponde á parte inferior das bolsas. Ordinariamente, no meio do seu comprimento, existe um estrangulamento transversal que, sendo pronunciado, lhe dá o aspecto d'uma cabaça. Este estrangulamen-to existe justamente por cima do testículo, dependendo n'alguns casos de adherencias filamentosas estabelecidas entre os folhetos oppostos da tunica vaginal.

Algumas vezes o tumor estende-se até o canal inguinal, cujo annel externo o estrangula e lhe dá a forma dum alforge, podendo em tal caso simular uma hernia inguinal.

Finalmente quando o sacco e os tecidos que o revestem cedem des-igualmente á pressão do liquido, a superfície do tumor em vez de ser lisa e uniforme, é irregular e desigual.

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BBês»—É pouco mais ou monos o mesmo que o d'uma igual

quan-tidade il'àgua. E mais leve que os tumores das bolsas produzidos por uma hyperlhrophia, ou por.uma degeneração qualquer.

Volume—Varia muito, desde o d'um pequeno ôvo até as dimen-sões d'uma cabeça d'adulto. Entregue a si mesmo pôde adquirir um des-envolvimento tal, que chegue a descer até o joelho. Mursina observou um hydrocele que media 64 centímetros do comprimento e 40 de largura.

Fluctnação—Este symptoma torna-se evidente no principio da moléstia, ou quando por uma circumstancia qualquer a quantidade do li-quido diminue. Se, porém, a tunica vaginal está repleta e muito disten-dida, é impossível pôr em movimento o liquido que ella encerrar.

Transparência—Pott pouca ou nenhuma importância conce-de á transparência do hydrocele, fundando-se em que este symptoma pôconce-de faltar em consequência.da espessura sarcomatosa dos invólucros do tes-tículo, ou da côr escura do liquido derramado na cavidade vaginal.

Verdade é que a falta da transparência nom sempre fundamenta a não existência do hydrocele; mas, por esse simples facto, não julgo racio-nal despresar o auxilio d'um phénomène que, quando existe, constitue o signal mais certo e característico do hydrocele. Actualmente, poucos ci-rurgiões em caso de dúvida deixam de recorrera este simples e fácil meio d'investigaçao.

Além das vantagens que elle presta ao diagnostico, permitte ainda reconhecera posição exacta do testículo e a direcção dos principaes vasos das bolsas, o que é de grande vantagem antes d'encetar uma operação. Alguns authores tem encontrado transparência mesmo nos casos em que não existe hydrocele. Uma transformação gelatiniforme pôde produ-zir esse effeito, porém os outros signaes rectificarão o diagnostico.

É raro que com attenção conveniente se não distinga um hydrocele d'um cancro, mesmo quando ambos existam simultaneamente.

Dirigindo-se a luz metbodicamente, reconhece-se facilmente não só a transparência, symptoma unívoco do hydrocele, mas também a posição do testículo e a direcção dos principaes vasos das bolsas. Se, porém, as

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paredes do kysto forem espessas e ;i natureza do liquido estiver alterada, pôde com vantagem empregar-se o estethoscopio ordinário.

O observador applicantlo um dos olhos n'uma das extremidades d'esté instrumento, e assentando a outra extremidade na parte do tumor opposta á luz, perfeitamente distinguirá a transparência. Curling tem usado d'esté meio com excellente resultado.

ïfai'cba—Em geral é lenta, sendo, muitas vezes, necessário um anno ou mais para o seu completo desenvolvimento; todavia a sciencia possue alguns casos raros em que o hydrocele appareceu totalmente for-mado no espaço d'um mez. O tumor cresce debaixo para cima, isto ó, do fundo das bolsas para o annel inguinal.

A parte liquida ao principio fluctua facilmente, tornando-sc este mo-vimento mais difficil á medida que a sua quantidade augmenta e o sacco se distende.

Tenuiuaçã»—Raríssimas vezes se effectua a terminação espon-tânea do hydrocele; é, ordinariamente, forçoso que a arte intervenha com os seus poderosos meios. Falla-se d'um adulto cujo hydrocele desappare-ceu espontaneamente na noite que precedia o dia marcado para a ope-ração.

Este fado para ser realmente util á sciencia necessitava ser apresen-tado com mais clareza e ininuciosidade.

As observações de hydroceles que se tem dissipado por accidente são muito mais frequentes e mais aulhenticas.

Casos d'estes têem sido presenciados por Bertrandi, Sabatier, Vel-peau, Serres e M. Roux.

Fácil é de conceber o mecanismo d'esta cura momentânea; rom-pendo-se a tunica vaginal, a serosidade inliltra-se nas malhas do tecido cellular e, ficando d'esse modo mais dividida e em relação com absorven-tes numerosos e mais activos, é promptamente reabsorvida. Porém a so-lução de continuidade da tunica vaginal repara-se e a hydropesia repro-duz-se.

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ETIOLOGIA

A tunica vaginal, como todas as membranas serosas, é incessante-mente lubrificada por uma espécie de vapor húmido que facilita os movi-mentos do órgão secretor.

Este vapor aquoso é a cada momento segregado e reabsorvido, exis-tindo um equilíbrio perfeitamente combinado entre estas duas funcções;

Se, por qualquer circumstancia o equilíbrio é alterado, ou se effectua só a secreção, ou a exhalaeão adquire maior actividade que a absorpção, o re-sultado é accumulasse a serosidade na tunica vaginal. Devem, pois, con-siderar-se causas do hydrocele, todas as que perturbam uma das duas funcções, todas as que rompem o equilíbrio que entre ellas existe.

O hydrocele manifesla-se em todas as idades e em todos os climas. É porém nos paizes quentes, especialmente na índia Oriental e Occidental, que elle adquire maior desenvolvimento.

Pouco respeitador das idades, tem comtudo predilecção pelos adul-tos; são estes os que maior numero de vezes affecta. Em 60 hydroceles, M. Velpeau encontrou: Entre 15 e 20 annos . . . . 3 » 20 e 30 » . . . 13 » 30 e 40 » . . . 11 » 40 e 50 » . . . 16 » 50 e 60 » . . . 10 » 60 e 70 » . . . 6 ,. 70 e 80 » . . . 1

O hydrocele duplo n'alguns casos, é ordinariamente simples, mais frequente no lado esquerdo do que no direito.

A equitação, magoando e irritando os testículos, dispõe de um modo inteiramente especial para a moléstia de que me occupe

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são também circumstaneias favoráveis ao seu desenvolvimento. Pôde di-zer-se o mesmo das quedas e pancadas sobre as bolsas.

Em alguns casos parece estar ligado, quer directamente, quer por sympalliia a'uma affecção da urethra, tal como um aperto ou uma inflam-mação chronica.

Pôde ainda resultar da irritação causada por corpos estranhos na tunica vaginal.

Finalmente, como para a maior parte das moléstias, parece haver em certos indivíduos uma predisposição particular; porque algumas vezes o derramamento de serosidade effectua-se sem motivo apreciável.

DIAGNOSTICO

Reunindo todos os elementos diagnósticos possíveis, deduzidos das causas, symptomas, marcha, terminação e anatomia pathologica, fácil é estabelecer o diagnostico do hydrocele, por não poder de modo algum confundir-se com os outros tumores das bolsas. D'estes, os únicos que até certo ponto tem com elle alguma similhança, são a hernia e o cancro do testículo.

Vejamos, pois, as differences que entre elles existem. O hydrocele distingue-se da hernia scrotal pelos caracteres seguintes: desenvolve-sc debaixo para cima, emquanto que a hernia apparece e marcha em sentido contrario do annel inguinal para baixo. O cordão espermatico isola-se ma-nifestamente por cima do tumor; na hernia é quasi impossível distinguil-o. A posição do testículo não pôde reconhecer-se, emquanto que na hernia a glândula seminal facilmente se observa na base do tumor. Finalmente o hydrocele não é impellido pela tosse, nem tão pouco soffre as variações de volume que se notam na hernia.

Quando o hydrocele sobe ao longo do cordão até perto do annel, o diagnostico torna-se mais obscuro. O cordão não podendo então ser re-conhecido, a forma do tumor aproxima-se da da hernia scrotal, podendo mesmo a tosse communicar-lhe um leve impulso; mas, attendendo-se aos outros signaes distinclivos, poderá sempre obter-se um diagnostico exacto. O sarcocele pode como o hydrocele formar um tumar oval que

te-— 24 te-—

nha principiado na parte inferior do scroto e percorrido o seu desenvol-vimento insensivelmente, sem occasionar dôr; pôde mesmo apresentar uma lluctuação duvidosa e não mudar de volume pela pressão; finalmente, reconhecer-se por cima d'elle o cordão espermatico no estado normal. Porém, avaliando o peso do tumor, nota-se facilmente que o hydrocele é mais leve que o sarcocele, e que além d'isso a superficie d'esté ultimo não é tão regular, nem offerece tão constantemente a forma pyramidal.

No hydrocele, comprimindo-seo testículo, o doente immediatamente accusa dôr, emquanto que no sarcocele, principalmente sendo volumoso, a desorganisação do testículo causa a perda da sua sensibilidade normal. A incerteza foge quando é possível observar a transparência do tumor. Se, depois de se empregarem todos estes meios, restar ainda alguma dú-vida, deve recorrer-se ao trocarte explorador.

A sabida do liquido indicará a natureza da moléstia.

PROGNOSTICO

Não se pôde considerar o hydrocele como uma moléstia grave; não é raro encontrar indivíduos que são por elle affectados quinze, vinte an-nos e mesmo mais, sem soffrerem outro incommodo além do que resulta do peso e volume do tumor.

Quando porém o seu volume é considerável, pode, exercendo pres-são sobre o cordão espermatico, causar fortes dores nos rins, e, subjeito constantemente a ligeiros choques, obrigar o doente a moderar seus mo-vimentos.

Além d'isto, o hydrocele roçando contra a parte internada coxa de-termina excoriações dolorosas; o penis, por assim dizer, sepultado no tu-mor, sente mais ou menos embaraço em fazer a micção e as funeções ge-nitaes; os testículos, atrophiando-se, podem a final perder a faculdade de segregar o esperma.

SEGUNDA PARTE

TRACTAMENTO

O hydrocele em todos os tempos tem despertado a attenção dos grandes clínicos, como inquestionavelmente o attesta o grande numero d'escriptos que em todas as épocas tem apparecido sobre este assumpto. Além do extenso desenvolvimento que lhe consagram quasi todas as obras de cirurgia, esta moléstia e seus numerosos methodosde tracta-mento mereceram tractados especiaes, dignos de todo o interesse, e que muito ennobrecem os seus aulhores. Entre elles citarei especialmente-Douglas, Else, Pott, Curling, Howard, B. Bell, Keate, Earle, Holbrook, Dease, Velpeau e Gosselin.

Felizmente não foram infrucluosos os seus trabalhos, porque pôde dizer-se que a therapeutica do hydrocele tocou o grau de perfeição e de simplicidade que se desejava, a ponto de se poder contar ordinariamente com um resultado seguro e prompto.

O methodo das injecções irritantes, introduzido na prática geral por sir J. Earle, pòz termo á incisão, excisão, cauterisação e outros mui-tos e dolorosos meios de que antigamente se lançava mão para evacuar o liquido contido na tunica vaginal e impedir a sua reproducção.

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Actualmente, na presença d'il m hydrocele, ninguém vacilla no Ira-damente a seguir; recorre-se sem hesitação ao methodo das injecções, quando a idade do individuo ou circumstancias especiaes não o contra-indicam.

É este, pois, o que prefiro e de que vou especialmente oceupar-me, sem deixar no silencio todos os outros methodos conhecidos, e de que se tem feito não pequeno uso.

Comparando-os, examinando o que entre elles existe de util e pe-rigoso, é justamente o melhor caminho e o indispensável para levar á evi-dencia as vantagens e preferencia do methodo das injecções, na cura ra-dical do hydrocele.

O tractamento do hydrocele pode ser pallialivo, ou radical; o pri-meiro obtem-se pela simples punctura com o trocarte, ou pela acupun-ctural o segundo comprehende numerosos e diversos methodos que. pre-conisados ou abandonados alternadamente, tem d'esle modo sofrido o destino de todas as cousas:

Muita renascentur, quœjam cecidere; cadentque Quœ nunc sunt in honore.

(iHilUClO.)

Dividirei, pois, esta parle do meu trabalho em dous artigos, consi-derando no primeiro o Iradamente pallialivo, e no segundo a cura ra-dical.

ARTIGO I

Tractanieiit€» p a l l i a l i v o do hydrocele

O tractamento pallialivo, assim como esta denominação indica, con-cede ao doente um allivio transitório, mas não o cura, porque o liquido quasi sempre se reproduz.

Este tractamento é excessivamente simples, de fácil execução, pode mesmo dizer-se innocente logo que se observem os cuidados convenien-tes. Consiste na evacuação do liquido do tumor por meio d'uma punctura feita com o trocarte.

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O ponto mais conveniente para a praticar é um pouco abaixo da parto média e anterior do tumor, devendo comtudo examinar-se antes a posição do testículo, porque se cila tiver sido alterada por adherencias ou outra qualquer causa, é necessário punecionar lateralmente ou mesmo posteriormente.

O operador, abraçando o tumor com a mão esquerda e retesando os tegumentos, tendo o cuidado d'evitar as veias dilatadas que serpenteara pôr baixo do scroto, introduz obliquamente no tumor, com um movimento rápido da mão direita, o trocarte, previamente lubrificado com uma sub-stancia oleosa.

A cessação immediata de toda a resistência dá para logo a conhecer que o sacco foi atravessado.

Em seguida rotira-sc o trocarte, conserva-se a cânula com o pollex e o indicador esquerdo, e por meio de suaves pressões despeja-se todo o liquido contido na tunica vaginal.

Depois de evacuado todo o liquido, retira-se a cânula, e aproximam-se os lábios da ferida, collocando-lhe em cima um bocado de diachylão.

O doente deve conservar-se na cama ou pelo menos não andar, du-rante as vinte e quatro horas consecutivas á operação, e abster-se de todo e qualquer exercício por um dia ou dous.

Esta precaução é especialmente necessária para os indivíduos ner-vosos, de constituição fraca e para os d'idade avançada. Despregando tão prudente medida, uma inflammação aguda da tunica vaginal, assim como a gangrena do scroto, podem muitas vezes succéder á operação.

Além do methodo precedente, existe ainda outro, denominado—

acupunmira—que alguns authores avaliam em muito.

Imaginado por Cumin, de Glascow, foi comtudo M. Lewis o pri-meiro que o praticou.

Consiste em punecionar o tumor com uma agulha de catarata ordi-nária, de sorte que o liquido em vez de se escapar para o exterior, infil-tra-se no tecido cellular ambiente, onde em seguida é reabsorvido, sub-stituindo assim ao hydrocele ordinário a œdemacia do scroto.

A ausência de perigo, a lentidão da reincidência e a simplicidade da operação constituem, diz Lewis, as vantagens d'esté processo sobre o pre-cedente.

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liquido leva muilo mais tempo a reproduzir-se, porém julgo racional con-servar o uso do trocarte, por isso que elle é igualmente pouco doloroso, simples e innocente, e além d'isso possue a não pequena vantagem de ser proinpto e produzir com mais certeza o allivio que o doente anhela.

Ainda que o traclamento palliativo não combate pela raiz a moléstia de que me oceupo, comtudo, em muitos casos, é elle o único que se deve tentar.

A idade avançada do individuo, a sua má constituição, a co-existen-cia d'unia hernia antiga, principalmente sendo congenital, o mau estado da urethra, da prostata ou do colo da bexiga, são circumstancias que nos devem limitar aos meios palíiativos. Estão no mesmo caso os indivíduos pusilânimes que receiam submetter-se a uma operação mais complicada, e aquelles que por motivos de conveniência, não querem submetter-se á cura radical, tendo comtudo necessidade absoluta de se livrarem momen-taneamente do mal que os afflige e que prejudica os seus interesses.

ARTIGO II

Cura radical «lo h y d r o c e l e

A cura radical do hydrocele pôde obter-so por différentes processos; por meio £ applieações locaes, ajudadas d'um tractamento interno, ou pe-los meios cirúrgicos.

Quando o hydrocele é recente, pouco volumoso, tendo por causa uma violência exterior, deve-se tentar a cura por meio de applieações adstringentes, taes como uma solução de sulfato de ferro, de tannino, etc., auxiliando a acção d'estes tópicos com purgantes activos renovados todos os très ou quatro dias.

Tem-se assim obtido algumas curas radicaes, porém este meio é muito fallivel.

Quando o hydrocele é antigo e muito volumoso, e que se tem des-envolvido sem causa apreciável, as applieações externas são raras vezes úteis, podem mesmo considerar-se incapazes d'extingnir pela raiz a mo-léstia.

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que ellas occasionam. devem conduzimos a abandonar completamente um ensaio de tal natureza.

A cura radical não pôde conseguir-se senão pelos meios cirúrgicos. Estes são muito numerosos; os principaes são: a incisão, excisão, caute-risação, tentas, sedenho e as injecções.

Analysemos estes différentes methodos, apreciando sua importância e valor.

Incisão—É de todos os methodos o mais antigo. Encontra-sc de-scripto em Celso e Paul d'Egine. Consiste em abrir o sacco em toda a sua extensão. Para a praticar segura-se o tumor com a mão esquerda, tor-nando tensos os tegumentos que o cobrem. Estes são cortados de cima para baixo com um bisturi convexo; faz-se em seguida uma abertura na parte superior do sacco, para n'elle poder introduzir um ou dous dedos, ou uma sonda canelada, e acaba-se de o dividir em toda a sua altura de modo a deixar o testículo a descoberto. Feita a incisão, enche-se a cavi-dade de fios, ou introduz-se-lhe qualquer outra substancia irritante.

Wiseman, Douglas, Cheselden, Heisler, Sharp e Bertrandi

consi-deram este tractamento doloroso e subjeito a sérios inconvenientes. Pott diz que este methodo não deve ser considerado como absolu-tamente isempto de perigo.

Curling de Bamsgate, observou em Paris muitos doentes que M. Jobert tinha subjeito ao mesmo methodo de tractamento, e notou que as consequências tinham sido graves.

Presentemente não se lança mão de similhante methodo; a moléstia pode ser debellada com bom suecesso por meios mais suaves e menos pe-rigosos.

A incisão produz grandes inflammações, a gangrena e mesmo a mor-te, consequências desgraçadamente muito funestas para que se ouse con-tinuar o seu emprego.

Comtudo, se uma operação exploradora se torna necessária, como nos casos em que o diagnostico é difficil, ou n'aquelles em que se suspei-ta uma hernia ou uma moléstia do testículo; ou antes ainda, se o hydro-cele é acompanhado d'uma espessura considerável do sacco, ou é entretido por corpos cartilaginosos livres na tunica vaginal, pôde com vantagem fa-zer-se uma incisão.

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■îxcisâo—Este methodo ó tão antigo oomo o da incisão.

Celso, Albucasis e Fallope, descreveram­tío com muita exactidão. Saviard pôl­o em uso.

Medalon, guiado pela força do sen génio, aconselhou­o como um excellente processo nos casos em que a tunica vaginal está endurecida e com tendências para scirrhosa.

Douglas em 1755 não teve receio de publicar que a excisão era o único meio de curar o hydrocele, e pôl­o em prática com magno cnlhu­ siasmo.

Pouco mais ou menos na mesma época foi adoptado em França por Bertrandi.

A excisão consiste cm dissecar as camadas sub­cutaneas até á tu­ nica vaginal, e em cortar a maior parte d'esté invólucro com thesouras, deixando intactos os vasos espermalicos e o testículo.

A solução de continuidade é cm seguida coberta de fios sêccos e cura por segunda intensão.

Ás consequências que es.te methodo acarreta são tão graves e peri­ gosas como as da incisão. Tem em muitos casos dado logar á gangrena do scroto, a uma reacção geral e uma suppuração abundante e de longa du­ ração.

Está completamente banido da prática.

C a u t é r i o a c t u a l — 0 methodo de curar o hydrocele pela ex­ cisão da tunica vaginal não reunia, na opinião dos antigos, as condições d'uma cura radical, pois que os contemporâneos de Paul d'Egine, ou, se­ gundo este author, os cirurgiões modernos do seu tempo, imaginaram submetter esta moléstia á acção do fogo.

Este meio, tal como se praticava n'esses tempos, é sem dúvida um dos mais dolorosos e cruéis.

Ainda assim teve seus sectários, Guillaume, Salicet e Gui de Chauliac o recommendaram.

' Lisfrane e Brunus tem n'elle a maior confiança, consideram­no o único meio d'obstar á reproducção do liquido.

C á u s t i c o s o u c a u t é r i o potencial—Este methodo de tractamento do hydrocele consiste na applicação d'um cáustico sobre o

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scroto, tie modo a destruir os tegumentos e a produzir uma eschara que peneire a tunica vaginal.

Guando a eschara se destaca, a cavidade fica aberta, o liquido sabe para o exterior o sobrevem uma inflammação da serosa que pouco a pouco cicatrisa com ou sem suppuração.

A cauterisação data d'uma época menos afastada que a incisão e a excisão. Foi particularmente descripta e preconisada por Else. Cline, um dos melhores cirurgiões do seu tempo, considerava-a como o metho-do mais conveniente para obter a cura radical metho-do hydrocele.

Note-se, porém, que Cline julgava favoravelmente dos cáusticos an-tes d'apparecer a obra de sir J. Earle sobre a cura radical pelas injec-ções irritantes.

Este methodo pôde dizer-se hoje completamente fora da prática, por isso que causa sem necessidade uma perda de substancia, e produz em muitos casos uma ulceração de mau aspecto e lenta em cicatrisar.

Além d'isto é difficil applicar o cáustico de modo que penetre segu-ramente na tunica vaginal, sendo muitas vezes necessário para completar a operação recorrer a uma nova applicação ou completar o tractamenlo com a lanceta ou o trocarle. Finalmente, a cura é lenta e excessivamen-te dolorosa.

Tentas—A introducção d'uma tenta na tunica vaginal é um meio seguro e efficaz, que muitos práticos tem adoptado. Entre os cirur-giões authorisados que o recommendam citarei especialmente oB.Larrey.

Este methodo consiste em fazer uma incisão na tunica vaginal, e in-troduzir depois n'esta cavidade, com o fim de determinar a inflammação, uma tenta, uma esponja, ou qualquer outra substancia mais solida, como uma cânula, ou um pedaço de gomma elástica.

Larrey, depois de ter evacuado o liquido por meio do trocarte, intro-duzia através da cânula uma sonda de gomma elástica na tunica vaginal, e deixava-a até que ella provocasse uma inflammação sufficiente para produzir adherencias.

Este processo, na opinião d'elle, é tão suave como certo; porém, não tem sido tão vantajoso nas mãos dos outros facultativos, sendo esta a razão porque é raras vezes empregado.

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Sedenho—Attribue-se aos arabes a invenção d'esté methodo. Gui de Chauliac, cuja obra se concluiu em 4363, pela primeira vez, faz d'elle menção.

Muitos outros depois se occuparam do mesmo objecto; porém, só Pott, tendo obtido péssimos resultados dos methodos precedentes, se deliberou a ensaial-o, e o empregou com suecesso cm muitas circumstancias.

Applica-se por meio d'iima agulha como a de Boyer, a qual conduz uma mecha, ou uma fita de tela fina.

O liquido escapa-se pelas duas aberturas feitas no tumor e filtra-se pela mecha, cuja demora na tunica vaginal produz a modificação neces-sária para a cura radical.

O sedenho vale mais que os methodos de traclamento que tenho descripto, mas se é menos grave que estes últimos, pôde, como elles, pro-duzir uma inilammação muito intensa.

É comtudo um processo muito util em certas formas do hydrocele, e algumas vezes mesmo no hydrocele vaginal.

Injecção—Este methodo consiste em substituir momentanea-mente o liquido do tumor por um liquido novo, mais ou menos irritante e susceptível de produzir uma inilammação adhesiva da tunica vaginal. As injecções não constituem um methodo de tractamento novo; já Celso, no primeiro século da era christã, as indicou.

E porém mais perlo de nós que estes meios foram melhor estu-dados.

Alexandre Mouro, Levret, Lambert e Jaques Earle especialmente, foram que as introduziram na prática geral.

Scharp igualmente recorreu a este precioso methodo, obtendo sem-pre excellentes resultados.

Muitos outros os empregaram, e seria considerável o seu numero se não existissem adversários, como, por exemplo, Belleste, Queinay e Douglas, que as proscreviam totalmente.

Modernamente, graças aos trabalhos de Gerdy, Boyer, Velpeau e muitos outros, constituem o methodo por excellencia, aquelle que além de dar um resultado certo, na maioria dos casos, possue a vantagem de ser incomparavelmente mais brando, rápido e innocente.

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e que cm todos os tempos se tem empregado para praticar as injecções na cura radical do hydrocele.

Com o trocarte puncciona-se o tumor do mesmo modo e no mesmo logar que já indicamos para a cura palliativa, tendo o cuidado d'introdu-zir profundamente a cânula, na qual se introduz a ponta da seringa, pre-viamente preparada; injecta-se brandamente o liquido irritante até que a tunica seja levemente distendida.

A quantidade do liquido injectado deve ser menor que a da serosi-dade evacuada. Com efeito, o fim da operação é estimular toda a super-ficie interna do sacco, o que pôde conseguir-se tanto com uma grande quantidade como com uma pequena porção, lendo a precaução de ma la-xar o scroto a fim de deslocar o liquido o de o pôr em contacto com to-dos os pontos da membrana serosa. Se, pelo contrario, se distende mui-to a tunica vaginal, uma porção do liquido pôde sahir desviando a cânula da sua posição, inlroduzir-se no tecido cellular do scroto, e determinar mais tarde a inflammação e a gangrena.

No fim d'alguns minutos (quatro a seis) evacua-se o liquido irritan-te e retira-se a cânula; a operação está completa.

Ordinariamente 1res dias depois da injecção manifesta-se uma tume-fação que parece 1er por sede o testículo; mas que depende d'um derra-me activo de serosidade sanguinolenta na cavidade da tunica vaginal, as-sim como do engorgitamento inflammatory dos invólucros immédiates da glândula seminal e da porção média do tecido cellular das bolsas. Esta lumefação augmenta durante cinco ou seis dias, sendo muitas vezes ne-cessário para a dissipar recorrer ás cataplasmas emollientes. No fim de 1res ou quatro semanas tem-se obtido o resultado desejado.

Líquidos de composição variada tem sido suecessivamente preconi-zados para o uso das injecções. Estão n'este caso as soluções do sulfato de zinco, sulfato de ferro, sulfato de cobre, nitrato de potassa e sublima-do corrosivo, a agua de cal, o alcool, a agua fria ou quente, o ar, vinhos différentes e o próprio liquido do hydrocele.

Actualmente, de todos estes líquidos só o vinho gosa d'algum credito; porem este mesmo soffreu grande abalo depois que se recorreu ao iode! Este conquistou um logar importante na therapeutica cirúrgica.

Não ha cavidade, quer natural, quer accidental, em que hoje se não faça penetrar este medicamento, com o fim d'obter a adhesão das

pare-— M pare-—

des, ou antes modificar as superficies internas e produzir em seguida a resolução dos diversos estados mórbidos de que estes órgãos podem ser affectados.

As injecções iodadas foram propostas e precónisadas por M. Vel-peau, M. Martin de Calcutta, O Brien, M. Oppenhein o muitos outros.

É porém a Velpeau que cabe principalmente a honra (ia iniciativa, a da experiência em grande no vasto theatro do Hospital da Caridade.

Depois d'elle, não houve facultativo que as não empregasse com vantagem; pôde bem dizer-se que o metbodo das injecções pela tintura d'iode tem desthronado totalmente o das injecções vinosas.

A inílammação produzida pela tintura d'iode é menos viva, menos dolorosa, e além d'islo tem por efféito; senão constante, pelo menos muito frequente, curar radicalmente o hydrocele sem obliterar a serosa.

As operações infallivelmenlo seguidas d'oblilcraçoes, como as que se fazem com o vinho quente, dão o resultado, não direi certo, mas pelo menos possível, de supprimir a secreção espermalica.

CONCLUSÃO

Um exame atlento dos diversos methodos, que ficam expostos, es-tabelece plenamente a superioridade do traetamento radical do hydrocele pela injecção, e pela injecção iodada principalmente.

Os antigos cirurgiões laboravam n'iim erro. Ignorando que o hy-drocele podia ser curado pela simples modificação das funcções secreto-rias da serosa, procuravam obter a oclusão da cavidade natural por uma inflammação suppurativa e não pelo mecanismo inoffensivo da inflamma-ção adhesiva.

Ainda bem que similhante prejuízo já vai longe.

A experiência tem sobejamente demonstrado que o methodo das injecções, se não é um remédio infallivel, é de todos os processos usados aquelle que reúne o maior numero de vantagens.

A sua simplicidade e facilidade, a certeza de levar a irritação até as anfractuosidades as mais recônditas da membrana, a leve dôr que produz quando empregado melhodicamente, os ligeiros inconvenientes que elle causa mesmo quando não aproveita, a faculdade que concede ao operador de graduar a inflammação demorando o liquido injectado mais ou menos tempo, dando a este liquido qualidades mais ou menos irritantes, etc., são razões poderosas que militam em seu favor e que o tem feito adoptar pela maior parte dos práticos.

PROPOSIÇÕES

i."

ANATOMIA—A organisação das membranas mucosas é análoga á fia pelle.

2."

PHYSIOLOGIA—A digestão não é só o resnltaflo d'armes physico-chimicas.

MATERIA MEDICA—O mercúrio não tem acção directa sobre as

glân-dulas salivares.

4."

PATHOLOGIA EXTERNA—A Menorrhagia é completamente extranha ao cancro e á svphilis.

5."

OPERAÇÕES—No iractamenlo dos aneurismas externos deve prefe-rir-se a ligadura.

6."

PARTOS—A auscultação é um meio diagnostico infallivel na gravidez. 7."

PATHOLOGÍA INTERNA—Existem febres essenciaes.

8."

ANATOMIA PATHOLOGiCA—-Na consolidação das fracturas não ha callo

provisório.

9."

HYGIENE PUBLICA—A alimentação do soldado portuguez não é tão reparadora como importa para a sua conservação e robustez.

Approvada. Pôde imprimir-se. Porto, :) do julho do 18(58. Br. Assis,