Artigo de Revisão Bibliográfica
Mestrado Integrado em Medicina
PLANEAMENTO DE INVESTIGAÇÃO EM CIRURGIA DE
EPILEPSIA, ILUSTRADO COM TRÊS CASOS CLÍNICOS
Joana Magna Oliveira Relva
Orientador:
Prof. Doutor José Manuel Lopes Lima
ARTIGO DE REVISÃO
Planeamento de Investigação em Cirurgia de Epilepsia, ilustrado com três casos clínicos
Presurgical Evaluation in Epilepsy Surgery, illustrated with three clinical cases
Joana Magna Oliveira Relva – ICBAS-UP
zipname@hotmail.com
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 2
Resumo
Cerca de um terço dos doentes com epilepsia focal experienciam crises apesar do tratamento médico adequado. A Liga Internacional contra a Epilepsia reformulou recentemente a definição de epilepsia fármaco-resistente para possibilitar a identificação precoce de doentes que provavelmente não obterão tratamento eficaz apenas com a terapêutica medicamentosa. Nestes doentes, uma cirurgia de epilepsia bem sucedida aumenta a esperança de vida e a qualidade de vida, reduzindo custos de saúde devido a menos internamentos hospitalares, situações de urgência e uso de fármacos antiepilépticos. A eficácia e a segurança da cirurgia de epilepsia tem vindo a ser estabelecida por numerosos estudos realizados ao longo de várias décadas.
O objectivo da cirurgia de epilepsia é a completa ressecção ou desconexão da zona epileptogénica, que é definida como a área indispensável para a geração das crises. Este objectivo deverá ser alcançado com a preservação do córtex eloquente. Os epileptologistas usam uma variedade de ferramentas diagnósticas, tais como a análise da semiologia das crises, estudos electrofisiológicos (não invasivos e invasivos), neuroimagem anatómica e neuroimagem funcional para definir a localização e os limites da zona epileptogénica. Estes métodos de diagnóstico definem áreas corticais diferentes (área sintomatogénica, área irritativa, área de início das crises, área deficitária e área lesional) que ajudam a inferir indirectamente a zona epileptogénica.
Esta revisão pretende descrever cada um desses métodos diagnósticos, assim como demonstrar a sua utilidade e lugar no planeamento de investigação da cirurgia de epilepsia, ilustrando com três casos clínicos.
Palavras-chave: epilepsia fármaco-resistente, cirurgia de epilepsia, avaliação
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 3 Abstract
About one third of patients with focal epilepsy experience seizures despite adequate medical treatment. The International League Against Epilepsy recently issued a definition of drug-resistant epilepsy for early identification of patients who are unlikely to be treated successfully with medical therapy alone. In these patients, successful epilepsy surgery improves life expectancy and health-related quality of life, while reducing health care costs as a result of reduced hospital admissions, urgency cases, and use of antiepileptic drugs. The effectiveness of epilepsy surgery and low incidence of surgical complications have been established by numerous studies over several decades.
The objective of epilepsy surgery is the complete resection or complete disconnection of the epileptogenic zone, which is defined as the area of cortex indispensable for the generation of clinical seizures. This aim is to be achieved with preservation of the eloquent cortex. Epileptologists use a variety of diagnostic tools, such as analysis of seizure semiology, electrophysiological recordings, functional testing and neuroimaging techniques to define the location and boundaries of the epileptogenic zone. These diagnostic methods define different cortical zones (symtomatogenic zone, irritative zone, ictal onset zone, functional deficit zone and the epileptogenic lesion), which help to define indirectly the epileptogenic zone.
This review aims to describe each of these diagnostic methods, their usefulness and placement in the presurgical evaluation of epilepsy surgery, illustrated with three clinical cases.
Keywords: drug-resistant epilepsy, epilepsy surgery, presurgical evaluation, seizures
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 4
Introdução
Uma crise epiléptica é um evento paroxístico e transitório provocado por descargas anormais, excessivas e hipersíncronas de neurónios corticais. Os sinais e os sintomas das crises dependem do local das descargas no córtex e da sua extensão e padrão da propagação no cérebro.1,2,3
É importante diferenciar o termo crise epiléptica de epilepsia. A epilepsia é definida como uma perturbação cerebral caracterizada por uma predisposição persistente para gerar crises epilépticas e pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais dessa condição.1,3 Tradicionalmente, o diagnóstico de epilepsia requer a ocorrência de pelo menos 2 crises epilépticas não provocadas com 24 horas de diferença.1 As crises epilépticas são consideradas não provocadas quando nenhuma causa é identificada ou se ocorre no período superior a uma semana a seguir a um evento agudo (p.e. traumatismo craniano e acidente vascular cerebral).4
A incidência da epilepsia é de cerca de 40 a 70 por 100.000/ano em países industrializados, e estima-se a sua prevalência em 5 a 10 pessoas por 1.000 habitantes.2,5
A determinação do tipo de crise que ocorreu é fundamental para organizar a abordagem diagnóstica sobre etiologias específicas, seleccionar o tratamento apropriado e fornecer informações potencialmente vitais acerca do prognóstico.2 Em 1981, a Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE - International League Against Epilepsy) desenvolveu uma classificação internacional de crises epilépticas que divide as crises em duas classes principais: crises parciais e crises generalizadas, baseada nas manifestações clínicas das crises epilépticas e nos seus achados electroencefalográficos.2,3 Crises parciais são aquelas em que a actividade epiléptica confina-se a áreas restritas do córtex cerebral, enquanto que crises generalizadas
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 5 envolvem simultaneamente regiões difusas do cérebro.2,3 Algumas crises são difíceis de colocar numa única classe e são consideradas crises não-classificadas.1
As crises parciais podem ser simples, complexas ou com generalização secundária e as crises primariamente generalizadas podem ser classificadas em: ausência, tónico-clonicas, tónicas, atónicas/astáticas e mioclónicas.
O objectivo do tratamento da epilepsia é atingir um estado de ausência de crises e efeitos adversos.1,6 Este objectivo é cumprido em mais de 60% dos doentes que necessitam tratamento médico com anticonvulsivantes.1 No entanto, 15 a 40% dos doentes têm efeitos laterais e/ou crises que são refractárias à terapêutica médica.1,6,7 A ILAE propôs a seguinte definição para a epilepsia fármaco-resistente: falha nos ensaios adequados de dois fármacos antiepilépticos bem tolerados, apropriadamente escolhidos e com esquema terapêutico correcto (tanto em monoterapia como em tratamento combinado) em obter a cessação das crises.8 Nesses doentes, a cirurgia deve tornar-se uma escolha para o tratamento. Infelizmente, muitos doentes não são candidatos para cirurgia porque as suas crises podem não ser bem localizadas, são multifocais no início ou podem originar-se numa região do córtex eloquente como as áreas motoras e da linguagem. Para além disso, doentes cujas crises são generalizadas desde o inicio não são candidatas para a cirurgia ressectiva.2,6 Para estes doentes, outras opções de tratamento devem ser consideradas, tais como a estimulação do nervo vago, dieta cetogénea, radiocirurgia estereotáxica, biofeedback através do electroencefalograma (EEG), e estimulação cerebral profunda.2,6,9
No entanto, a cirurgia de epilepsia tem sido extensivamente avaliada em estudos e demonstrada a sua segurança e eficácia no tratamento da epilepsia medicamente refractária nos candidatos apropriados para a cirurgia.7,10 Para tal, uma avaliação
pré-Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 6 cirúrgica minuciosa é importante e esta tem como objectivo identificar a base funcional e estrutural do distúrbio epiléptico do doente.2
Assim, a escolha correcta do planeamento de investigação pré-cirúrgica torna-se fulcral na selecção dos candidatos adequados à cirurgia de ressecção.
Com este trabalho, pretende identificar-se quais os elementos essenciais na avaliação pré-cirúrgica através de uma revisão bibliográfica e da ilustração de três casos clínicos de doentes submetidos ao referido tipo de cirurgia.
Planeamento pré-cirúrgico:
Quando se considera realizar uma cirurgia de epilepsia, o planeamento pré-cirúrgico é efectuado de forma a definir as diferentes áreas do cérebro que, ou geram as crises, ou estão envolvidas na actividade epileptiforme ictal e interictal.11 Lüders propôs um conceito teórico que distingue seis áreas cerebrais – tabela I.11-15 O principal objectivo da avaliação pré-cirúrgica é a identificação da zona epileptogénica, já que esta é a área do córtex essencial para a geração de crises, cuja completa ressecção ou desconexão torna o doente livre de crises.14-17
Apesar da ressecção completa da zona epileptogénica ser de grande importância, esse objectivo é limitado por uma grande restrição: a “poupança” do córtex eloquente de modo a evitar défices novos e inaceitáveis para o doente. O córtex eloquente é o córtex relacionado com a reprodutibilidade de uma dada função. Os métodos comummente usados para detectar tais funções incluem os testes neuropsicológicos, MEG, RMf, e, em menor extensão, PET, teste Wada, a estimulação eléctrica do córtex e potenciais evocados.14,15 Uma possível perda de função como consequência da cirurgia de
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 7 epilepsia deve ser pelo menos previsível e discutida com o doente antes do procedimento.
Como não é possível avaliar a zona epileptogénica directamente, infere-se a sua localização indirectamente ao definir as outras áreas cerebrais descritas na tabela I.
Tabela I – Definição das áreas cerebrais anormais.11-15 Área irritativa Área do córtex que produz
descargas epileptiformes interictais
EEG interictal (invasivo e não invasivo), vídeo EEG interictal, MEG ou RMf
Área de início das crises Área do córtex onde as crises se originam – gera as descargas iniciais (incluindo áreas de propagação precoce, sob algumas circunstâncias)
EEG ictal (invasivo e não invasivo), vídeo EEG ictal e SPECT ictal
Área lesional Anormalidade estrutural do cérebro responsável pela geração de crises (lesão radiográfica)
RM e TAC
Área sintomatogénica Porção do cérebro que, quando activada por uma descarga epileptiforme, produz a sintomatologia inicial (de uma aura ou de uma crise)
Anamnese e vídeo EEG.
Área deficitária Área cortical com anormalidades funcionais; corresponde a défices neuropsicológicos ou neurológicos interictais
Exame neurológico, testes neuropsicológicos, EEG, PET, SPECT interictal
Zona epileptogénica Área do cérebro que é
indispensável e suficiente para iniciar as crises e cuja sua remoção ou desconexão é necessária para a abolição das crises
Conceito teórico
EEG – Electroencefalografia; MEG – Magnetoencefalografia; RMf – Ressonância Magnética funcional; SPECT - Tomografia de Emissão de Fotão Único; TAC – Tomografia Computorizada; PET –
Tomografia por Emissão de Positrões.
Assim, a definição precisa da zona epileptogénica depende das sensibilidades e especificidades dos métodos diagnósticos disponíveis.15
Podem dividir-se esses métodos em duas fases: fase I, que corresponde a uma avaliação pré-cirúrgica não-invasiva; e fase II, a uma avaliação invasiva.11,19 Na tabela II encontram-se enumerados os métodos de diagnóstico, divididos por essas duas fases.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 8
Tabela II – Avaliação pré-cirúrgica da cirurgia de epilepsia.11,19
Fase I: não invasivas Fase II: invasivas
A
1. Anamnese detalhada 1. Angiograma das carótidas bilateral e Teste de Amital (amobarbital) sódico intraarterial (testes de Wada global ou superselectivo) 2. Exame neurológico 2. Eléctrodos profundos,
subdurais e/ou epidurais com monitorização por vídeo EEG da actividade interictal e ictal
3.RM 3. Mapeamento funcional com
eléctrodos subdurais. 4.Monitorização por EEG interictal
(e revisão de EEGs anteriores)
B
1.Monitorização por video EEG ictal
2.Testes neuropsicológicos e avaliação psiquiátrica 3.PET interictal
4.SPECT ictal/ interictal/ SISCOM 5.RM funcional
A fase I faz a triagem de doentes candidatos à cirurgia. Se o foco (zona) epileptogénico puder ser identificado durante esta primeira fase, é recomendável que se encaminhe o doente directamente para a cirurgia de epilepsia. Em alguns doentes, no entanto, a fase I não localiza precisamente a zona epileptogénica e uma avaliação invasiva adicional (Fase II) torna-se obrigatória. No final da fase II, uma decisão final pode ser tomada se o doente sofre de uma epilepsia cirurgicamente tratável e se a realização de uma cirurgia for viável.11,19
Em seguida, apresenta-se a descrição de cada uma dessas técnicas diagnósticas e a sua utilidade no planeamento pré-cirúrgico da cirurgia de epilepsia.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 9 Avaliações não invasivas:
História clínica e Semiologia das crises
Uma anamnese detalhada é o ponto de partida e serve como orientação para descobrir que outros estudos serão necessários. Muitos sintomas que ocorrem durante os períodos ictais e interictais proporcionam valor lateralizador e localizador que pode ajudar a identificar o hemisfério ou lobo em que a crise se origina. Assim, detalhes em relação à semiologia da aura e da crise e a sequência de eventos durante a crise devem ser inquiridos (tanto ao doente como aos familiares) e, mais tarde, comparados com as crises gravadas durante a monitorização por vídeo EEG.14-17,20
Alguns sintomas e sinais com valor lateralizador incluem versão da cabeça e dos olhos, posição distónica da mão, figura de “4”, movimentos tónicos unilaterais, indicando contralateralidade; limpar o nariz pós-ictal, piscar do olho unilateral, fim assimétrico da fase clónica (extremidade superior), piloerecção unilateral, automatismos unilaterais, sugerindo a ipsilateralidade; automatismo com consciência preservada, discurso ictal, o acto de cuspir e vomitar ictal, urgência urinária ictal, tossir pós-ictal, apontando para o lado não-dominante; e afasia pós-ictal para o lado dominante.21 No entanto, a semiologia apenas reflecte a área sintomatogénica e, portanto, só pode fornecer informação indirecta acerca da área de início das crises ou da zona epileptogénica, já que a actividade epiléptica se pode ter propagado de uma área cortical “silenciosa” para uma área cortical diferente que realmente produz os sintomas.14,17,22 O ênfase deve ser aplicado nos sintomas iniciais das crises porque eles indicam uma área sintomatogénica restrita, e provavelmente perto do início das crises.14,23
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 10 Questões acerca da história de nascimento, convulsões febris, traumatismos cranianos, infecções do Sistema Nervoso Central (SNC) e outras causas possíveis de crises devem ser colocadas. Medicações usadas e os seus efeitos laterais devem ser revistos. A história familiar de distúrbios epilépticos e neurológicos também deve ser questionada, e pode ajudar a identificar uma síndrome específica (como a epilepsia do lobo frontal nocturna autossómica dominante ou epilepsia do lobo temporal ou a forma frustre da esclerose tuberosa).17,24-26
Métodos de Imagem estrutural (RM e TAC)
A tomografia axial computadorizada (TAC) e a ressonância magnética (RM) são usadas para detectar e caracterizar anormalidades cerebrais estruturais. No entanto, algumas dessas anormalidades podem não estar relacionadas com as crises epilépticas. Por esta razão, mesmo quando se visualiza uma lesão na RM, ainda se tem que usar outros métodos para verificar (usualmente por vídeo-EEG ou semiologia da crise) que a lesão radiográfica é de facto responsável pelas crises do doente.11,15,27
O papel da TAC na avaliação pré-cirúrgica é muito limitado devido à sensibilidade e especificidade superior da RM para a maior parte dos substratos patológicos encontrados nos doentes com epilepsia medicamente refractária. No entanto, a TAC costumava ser superior à RM em demonstrar calcificações em certas patologias, como nos oligodendrogliomas ou esclerose tuberosa. Além do mais, alguns doentes possíveis candidatos à cirurgia têm contra-indicações para a RM (ex.: pacemaker cardíaco). Neste doentes, a TAC pode ser útil ao demonstrar a patologia cerebral grosseira.28
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 11 Pelas razões descritas anteriormente, a RM é o método de imagem fulcral na avaliação pré-cirúrgica nos doentes com epilepsia.28
A ILAE recomenda a RM para todos os doentes, excepto se o doente sofrer de uma epilepsia idiopática, generalizada, sem nenhuma dúvida razoável, baseado na história clínica, semiologia das crises, exame físico e neurológico e EEG.29
Usualmente, a RM de alta resolução é realizada de acordo com um protocolo de epilepsia especial.11,29,30 Os elementos chave do protocolo de RM incluem as sequências que fornecem contraste T1 e T2 em três dimensões, com cortes o mais finos possível. Cortes MP-RAGE coronais de 1-2 mm (que fornecem contraste T1) são tipicamente usados para avaliar o lobo temporal, enquanto que são efectuados cortes axiais quando se suspeita de epilepsia extratemporal. As sequências de gradiente eco são usadas para demonstrar calcificações, em particular no contexto de angiomas cavernosos. O uso de gadolínio está indicado se se suspeitar de um tumor ou uma lesão inflamatória. Na última década, esta técnica levou ao reconhecimento de lesões menores, até mesmo lesões epileptogénicas minúsculas. Assim, para além dos tumores e malformações vasculares que são mais comummente diagnosticadas hoje em dia (ex.: malformações cavernosas e arteriovenosas), anormalidades muito pequenas devido a distúrbios de migração (displasia cortical, polimicrogiria, hamartoma, etc.) podem ser detectadas.11,28,31
No entanto, em aproximadamente 20% dos doentes, as técnicas mais modernas de RM falham em detectar qualquer lesão. Apesar destes candidatos à cirurgia estarem entre os doentes mais difíceis de tratar, tem sido demonstrado que a cirurgia de epilepsia pode fornecer um bom resultado de controlo das crises também nesses casos.32
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 12 Novas técnicas de RM tais como RM de sequência de recuperação-inversão com atenuação do líquor (fluid attenuated inversion recovery – FLAIR) e RM de difusão e perfusão podem ajudar ainda mais a localizar a origem da crise.33 A RM FLAIR produz imagens em que as lesões parenquimatosas têm um sinal alto e o líquor tem um sinal baixo. Sendo assim, as imagens obtidas com FLAIR facilitam a identificação da esclerose e lesões hipocampais mas não heterotopias.34,35 As imagens ponderadas por difusão foram implementadas inicialmente para a identificação de enfartes cerebrais agudos mas foi reportado também sensibilidade suficiente para a detecção dos focos epileptogénicos.36 Apesar das RM de perfusão e difusão se terem mostrado muito sensíveis, o seu uso para o planeamento pré-cirúrgico não está bem estabelecido.
Electroencefalografia de superfície (EEG) e monitorização por vídeo-EEG
O EEG de superfície tanto com o doente acordado como a dormir, e com monitorização simultaneamente de vídeo das crises é uma das avaliações mais importantes na fase I.11 A monitorização de vídeo EEG possibilita não só a observação adequada das crises, mas também dos EEGs gravados simultaneamente, o que permite tirar conclusões de modo a esboçar uma possível origem das crises (lateralização e localização).11,15,37
Vários estudos mostraram que a incidência repetida de potenciais epileptiformes interictais na mesma região cerebral nos múltiplos EEGs correlaciona-se muito bem com a origem das descargas ictais.15 Assim, descargas epileptiformes interictais podem ser gravadas em 50% dos doentes durante um EEG de vigília de rotina.15,38-40 Na epilepsia de lobo temporal, a precisão de diagnóstico pode mesmo aumentar até 90% ao gravar um EEG durante o sono.15,41
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 13 Deve ser dada particular atenção para a localização constante ou variável das pontas interictais, a possibilidade que a sua topografia esteja envolvida com o tempo e a sua origem unilateral, lateral (assíncrona ou não) ou multifocal. Além disso, o tipo de anormalidades interictais, especialmente os casos criptogénicos, podem ser particularmente informativos ao sugerirem fortemente a possibilidade de uma lesão cerebral subjacente.16
Com os eléctrodos superficiais consegue obter-se também uma ampla cobertura da superfície cerebral. No entanto, o EEG do couro cabeludo tem uma sensibilidade relativamente baixa para a detecção do inicio das crises porque a superfície dos eléctrodos está localizada a uma distância relativamente grande do córtex e são separados do cérebro por uma série de barreiras (couro cabeludo, osso, dura mater) que interferem significantemente na transmissão de sinais eléctricos, especialmente após uma craniotomia prévia. Usualmente, as pós-descargas geradas localmente na zona de início das crises são demasiado pequenas para serem detectadas pelos eléctrodos no couro cabeludo e, assim, esses eléctrodos são capazes apenas de detectar a descarga convulsiva depois de já se ter propagado consideravelmente.15,42,43
A avaliação por video-EEG identifica as anormalidades ictais e interictais, correlaciona o comportamento clínico com os achados electrográficos e auxilia no reconhecimento de efeitos incapacitantes e prejudiciais potenciais dos comportamentos ictais e pós-ictais, como as arritmias cardíacas induzidas pelas crises.14,17
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 14 Magnetoencefalografia (MEG)
A MEG mede os campos magnéticos extracranianos perpendiculares à direcção das correntes eléctricas intracelulares nas células piramidais corticais activas. Consequentemente, a MEG é particularmente sensível a correntes que fluem tangencialmente ao couro cabeludo, que correspondem a activações dos sulcos, sendo incapaz de detectar descargas das superfícies girais. Neste aspecto, o EEG consegue fornecer uma maior representação global da actividade neuronal cortical.44-52
Stefan et al. conduziram uma revisão retrospectiva da avaliação pré-cirúrgica em 104 doentes com epilepsia de modo a registar a contribuição da MEG em relação a outros métodos.53 Os resultados da MEG foram “confirmatórios” aproximadamente em metade dos casos (54%), “adicionais” em 24%, “informações adicionais afectando a tomada de decisão em estratégia cirúrgica” em 10% e raramente contraditórios (2%). Apesar deste estudo ser retrospectivo e as diferenças entre “adicionais” e “informações adicionais afectando a tomada de decisão em estratégia cirúrgica” não terem sido claramente definidas, este estudo sugere que a MEG pode ter um papel importante na estimação da zona epileptogénica e na tomada de decisão cirúrgica quando adicionada às informações recolhidas por outras modalidades como RM, vídeo-EEG e PET. Por outro lado, este estudo mostra que em mais de metade dos doentes que passam pela avaliação pré-cirúrgica, a MEG não acrescenta nada.44,54 Um outro estudo, de Smith et al., obteve resultados idênticos.55 Nesse mesmo estudo, a MEG foi mais eficaz em localizar zonas epileptogénicas que envolvem a convexidade cerebral do que as que envolvem as estruturas profundas. Outros estudos tiveram resultados semelhantes, em particular nas epilepsias extratemporais.11,46,56-58
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 15 No entanto, esta insensibilidade relativa no que diz respeito à origem profunda pode facilitar a tarefa da localização dessa origem. Em contraste, o sinal de EEG contém uma convolução de ambas as origens proximal e distal, o que cria uma maior dificuldade para a analisar a localização dessa origem. Assim, a MEG ainda pode ter a particular vantagem de permitir uma localização mais precisa das origens epileptiformes neocorticais.44,46
Os detectores da MEG precisam de ser arrefecidos com hélio líquido e apenas doentes calmos, cooperantes e em repouso é que podem ser estudados. Então, é impossível registar crises rotineiramente, o que restringe o uso do MEG na definição da área irritativa.15
No entanto, ao contrário do EEG, os sinais do MEG não são sujeitos a distorção pela dura, crânio ou couro cabeludo e são independentes de referência, isto porque o MEG mede campos magnéticos e não diferenças no potencial. Assim, a MEG pode ter também vantagens especiais em doentes que efectuaram craniotomia prévia ou neurocirurgias ressectivas.11,15,44-52
No caso de determinação da lesão epileptogénica, mesmo quando a localização parece óbvia, a localização da origem através da MEG não só pode confirmar se a lesão é epileptogénica mas também pode delinear qual o tecido à volta que é também epileptogénico e importante de remover. A MEG também tem outro papel semelhante no que diz respeito a lesões criptogénicas, ao revelar directamente a fonte de distúrbios epileptiformes.46,47,50
Também foi demonstrado que a MEG é particularmente útil quando a crise está relacionada com uma lesão estrutural focal como um carvernoma, ou com uma condição especial que se apresente com défices neurológicos focais durante a crise, como o síndrome de Landau-Kleffner (afasia epileptiforme na infância).17,45,50,53
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 16 A MEG pode ser também usada na investigação das funções corticais perto da zona epileptogénica e isto é especialmente verdade quando combinado com outras técnicas não invasivas, como a RMf.44,46,50
Com base nestas evidências todas, a Sociedade MEG Clínico Americana (ACMEGS – American Clinical MEG Society) apoia o uso rotineiro da MEG nas avaliações pré-cirúrgicas de epilepsia porque pode melhorar a avaliação não invasiva que é mais barata e segura que os estudos invasivos, e porque pode aumentar o rendimento dos estudos invasivos ao dirigir a colocação de eléctrodos em fita, grelha e profundos. No geral, isto pode reduzir os custos e melhorar a precisão das avaliações, tornando, assim, a cirurgia uma opção de tratamento mais atraente.59
Métodos de Imagem Nuclear (funcional)
O SPECT e o PET exploram a circunstância que um foco epileptogénico no estado interictal recebe um suprimento sanguíneo menor (hipoperfusão no SPECT) e também metaboliza menos glucose que o tecido cerebral normal (hipometabolismo no PET). No estado ictal, o contrário ocorre, i.e., o foco epileptogénico recebe um maior suprimento sanguíneo (hiperperfusão no SPECT) e metaboliza mais glucose (hipermetabolismo no PET).11,46,60-63
Os marcadores mais comummente usados para ambos SPECTs interictal e ictal são hexametilpropilenoamino oxima marcado com tecnécio-99m (HMPAO-99mTc) e o dimero de cisteinato etileno marcado com tecnécio-99m (ECD). No SPECT ictal, o marcador é administrado intravenosamente no começo do início das crises electroencefalográficas ou clínicas. É necessário um médico ou uma enfermeira para injectar o marcador e uma vigilância por vídeo-EEG.64 Quanto mais precoce é o tempo
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 17 de injecção logo após o início da crise, mais sensíveis e confiáveis são os resultados do SPECT ictal.17,65 Este exame continua a ser o único método de imagem que consegue captar rotineiramente as crises clinicamente evidentes, independentemente dos movimentos ictais do doente.17,66
A superioridade do SPECT ictal comparado com o SPECT interictal na identificação da localização ou lateralização das crises epilépticas tem sido demonstrada em vários estudos de doentes com epilepsia do lobo temporal (temporal lobe epilepsy – TLE), indicando sensibilidades entre os 73 a 97% para o SPECT ictal e apenas 50% para o SPECT interictal. Apesar de existirem poucos estudos sobre o papel do SPECT na epilepsia extratemporal, os dados sugerem menor sensibilidade (66%) para o SPECT ictal, quando comparado com os resultados encontrados na TLE.61,64-71
Reciprocamente, o SPECT ictal é uma ferramenta muito útil na avaliação pré-cirúrgica.72 Na epilepsia do lobo mesiotemporal, a sua sensibilidade vai de 90 a 97%.73,74,75 Na epilepsia do lobo extratemporal, a precisão de localização do SPECT ictal depende principalmente, tal como dito anteriormente, do atraso da injecção. A sensibilidade foi de 81-90% em vários estudos.76-80
O valor localizador do SPECT pode ser optimizado pela análise digital das examinações ictais e interictais, isto é, pela subtracção das imagens ictais e interictais, coregistadas com os dados obtidos na RM (Subtracção Ictal do SPECT coregistado com RM – SISCOM).65,81-86 Esta modalidade, que combina as informações das imagens estruturais e funcionais, melhora a habilidade de detectar e definir a extensão das lesões epileptogénicas e de localizar as regiões potencialmente epileptogénicas em doentes que têm RM normal. É, também, útil nos doentes que têm displasia cortical focal extensa.16,65,84,86 Adicionalmente, o valor preditivo notável do SISCOM relativamente aos resultados cirúrgicos tem sido descrito, e pode ser de grande ajuda na tomada de
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 18 decisão para a cirurgia de epilepsia: entre os doentes cujos achados do SISCOM ficaram dentro das margens do tecido ressecado ou no hemisfério desconectado, 75% ficaram livre de crises; naqueles em que os achados do SISCOM ficaram fora das margens da cirurgia, 100% continuaram a ter crises.87
PET interictal e (raramente utilizado) ictal têm sido feitos principalmente com [18F] Fluorodeoxiglicose e [11C] flumazenil.85,88-90 O marcador mais comummente usado é o 18F-fluorodeoxiglicose (FDG) que, tal como descrito anteriormente, a sua acumulação cerebral reflecte o metabolismo da glicose. Comparações entre o FDG-PET e o EEG invasivo têm demonstrado que as áreas hipometabólicas sobrepoêm-se frequentemente com a região de início ictal.88,91-94
No entanto, as áreas de hipometabolismo são muitas vezes maiores que a zona epileptogénica, e podem não predominar necessariamente sobre esta última.94 Existe uma falta de consenso acerca das indicações clínicas do FDG-PET na avaliação pré-cirúrgica dos doentes com epilepsia fármaco-resistente.95-98 Existe, no entanto, algum consenso que a ausência de hipometabolismo interictal detectável ou a presença de hipometabolismo cortical contralateral à ressecção cirúrgica em doentes que irão realizar cirurgia do lobo temporal está associada a um pior resultado na cessação das crises.28,99-103 Este achado pode ser particularmente relevante nos doentes com epilepsia do lobo temporal e RM normal. Na verdade, excelentes resultados a nível de crises foram relatados nessa população, em que foram encontradas anormalidades no FDG-PET.28,104 O FDG-PET em doentes com uma RM aparentemente normal pode ajudar a revelar anormalidades morfológicas subtis, incluindo a displasia cortical focal.46,105
Na epilepsia do lobo temporal, o PET interictal demonstra hipometabolismo em cerca de 60-90% dos doentes e, portanto, pode ser utilizado na avaliação
pré-Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 19 cirúrgica.46,89 No entanto, o PET é menos sensível em epilepsias extratemporais (cerca de 45-60%) e fornece dados pouco úteis nessas formas de epilepsia.28,89,93,106 Por exemplo, o seu papel em localizar focos epileptogénicos na epilepsia de lobo frontal RM-negativa não se encontra bem estabelecido. Apesar do PET poder detectar hipometabolismo frontal focal, a anormalidade detectada pode não corresponder ao foco epileptogénico. O hipometabolismo pode ser até encontrado em regiões fora do lobo frontal.89
Assim, apesar da falta de recomendação oficial, parece razoável efectuar o FDG-PET, pelo menos a candidatos a cirurgia com RM normal.
O princípio básico da RM funcional é que a deoxihemoglobina actua como um agente de contraste paramagnético endógeno. Assim, mudanças na sua concentração local levam a uma alternância no sinal da imagem em T2.107-109 A base fisiológica por detrás do aumento na intensidade do sinal detectado na RMf é que, durante a activação neuronal, o aumento no consumo de oxigénio pelo grupo neuronal é acompanhado por um aumento induzido funcionalmente de fluxo e volume sanguíneo que se torna excessivo para o consumo de oxigénio requerido. Isto causa uma diminuição nas concentrações de deoxihemoglobina capilar e venular, produzindo um aumento focal no sinal da RM em T2. Por outras palavras, a RMf mede o contraste dependente do nível de oxigénio no sangue como um resultado da actividade cerebral, e os mapas de activação derivam das imagens desse contraste.107
Na avaliação pré-cirúrgica, a RMf pode ser usada para definir o córtex eloquente. Num estudo prospectivo recente de 60 candidatos à cirurgia de epilepsia, os resultados da RMf modificaram a actuação em cerca de metade dos doentes.28,110
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 20 As áreas sensoriomotoras primárias podem ser prontamente identificadas não-invasivamente através da RMf, e esses resultados correlacionam-se bem (mas não perfeitamente) com os resultados da estimulação cortical e potenciais evocados.111-113 Uma limitação da RMf é que os seus paradigmas motores estão restritos aos movimentos distais (p.e., tactear com os dedos das mãos e dos pés, contracções labiais).Tem sido estudada a correlação entre a RMf e os vários testes neuropsicológicos e o procedimento amibarbital intracarótida (tese de Wada) para prever o declínio da memória após a lobectomia temporal e para determinar o hemisfério dominante na linguagem.114 Esses estudos relatam que a RMf é um preditor forte do declínio da memória após a lobectomia temporal esquerda em doentes dextros com esclerose temporal mesial esquerda115,116, assim como após lobectomia temporal direita em doentes com epilepsia do lobo temporal direito.117
Este método foi também estudado para lateralizar a linguagem, comparando com o teste Wada. Num estudo recente, a concordância entre a RMf e o teste de Wada foi melhor nos doentes com epilepsia do lobo temporal direito (89%) que naqueles com epilepsia do lobo temporal esquerdo (73%), nos quais a dominância da linguagem no hemisfério esquerdo não era encontrada em 17% dos casos.14,118-120
A principal limitação da RMf é a sua especificidade subóptima. Uma percentagem significativa de áreas corticais que são activadas durante a RMf são dispensáveis para essa função específica. Mais estudos são necessários para clarificar o papel da RMf na localização do córtex eloquente. Por enquanto ainda se mantém como uma ferramenta de investigação e não de rotina na avaliação pré-cirúrgica na cirurgia de epilepsia.28
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 21 Avaliação Neuropsicológica
Todo o doente com epilepsia extratemporal ou temporal necessita de avaliação neuropsicológica minuciosa. As seguintes funções são geralmente testadas: memória (uma função principalmente do lobo temporal), aprendizagem, QI, lateralização da linguagem, habilidades motoras, funções visuoperceptivas e visuoconstrutivas, atenção e concentração, e fluência verbal e não verbal.11,14,121-123 Apesar das baterias de testes variarem de centro para centro, algumas, como o teste de QI com a Escala de Inteligência de Wechsler para Adultos, são geralmente aceites e estabelecidas.124,125 Além disso, alguns testes são administrados para descobrir défices cognitivos do lobo do qual as crises se originam. Os testes para avaliação das funções do lobo frontal incluem o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas, Fluência de Desenhos, Teste de Stroop de Cores e Palavras, Teste da Torre de Londres, Teste de Trilhas, Teste de Extensão de Dígitos e testes de Purdue ou Grooved Pegboard (destreza manual).
121,126-128
O Teste da Figura Complexa de Rey-Osterrieth e os testes somatosensoriais como a discriminação de dois pontos são usados para avaliar a função do lobo parietal.125,127,129 Teste de memória focalizados na aprendizagem e na retenção de materiais verbais e não verbais. O teste mais comummente utilizado é a Escala de Memória de Wechsler.125 Além dos testes de pares de palavras e de recordar uma história, um teste de aprendizagem de lista como os testes de Aprendizagem Verbal da California e o teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey são frequentemente usados.125 Testes para avaliação das capacidades de linguagem incluem a Bateria de Afasias de Western, Exame Diagnóstico de Afasia de Boston e o teste de Nominação de Boston.121,125,130-132 Este último é também usado para avaliar a função do neocórtex temporal.125,130-135
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 22 Avaliações invasivas:
Se as características da crise e os resultados das avaliações de fase I são concordantes, os doentes podem ser reencaminhados directamente para a neurocirurgia. No caso de epilepsia do lobo temporal mesial, isto pode ser feito cada vez mais frequentemente, graças às técnicas de imagem modernas. No entanto, quando a avaliação pré-cirúrgica não invasiva falha ao delimitar a zona epileptogénica adequadamente, o EEG invasivo pode tornar-se necessário. Além disso, se o lado e o local de origem da crise implicam sobreposição com a área eloquente da memória ou linguagem, um teste de amobarbital (Wada) pode ser necessário.11,17
Registo electroencefalográfico invasivo:
O registo intracraniano continua a ser uma investigação obrigatória numa proporção significativa dos candidatos a cirurgia de epilepsia, de modo a assegurar o delineamento da zona epileptogénica.17 As indicações para monitorização invasiva são: falta de uma lesão estrutural potencialmente epileptogénica como as reveladas por RM, lesões (zonas) epileptogénicas putativas múltiplas, EEG de superfície com descargas epileptiformes multifocais ou sem descargas epileptiformes interictais, EEG de superfície com início de crise multifocal ou indeterminado, achados de fase I discordantes, e origem de crise identificado por avaliações não invasivas aparecendo como difuso ou próximo a uma área eloquente (ex.: área de Broca, Wernicke ou peri-rolândica). Baseado nestas indicações, a gravação de EEG invasivo tem sido realizada em 5-20% dos doentes com epilepsia do lobo temporal e 40-70% dos doentes com epilepsia do lobo extratemporal.136-138
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 23 Os dois tipos de registos invasivos disponíveis são os eléctrodos subdurais (Electrocorticografia – ECoG) e eléctrodos profundos (estereoelectroencefalografia – SEEG).139-141 Ambas as técnicas têm vantagens e desvantagens específicas, e ambas pecam por amostragem espacial limitada. O ECoG pode fornecer uma delineação precisa da zona epileptogénica na superfície cortical do cérebro, enquanto que a SEEG parece ser mais apropriada para investigar zonas epileptogénicas localizadas mais profundamente, como na ínsula, os aspectos mesiais dos lobos frontais, temporais, paritetais e occipitais e fundo dos sulcos profundos.138,142-146 Em ambos os casos, a colocação dos eléctrodos subdurais e profundos é individualizada conforme os dados pré-cirúrgicos disponíveis.
A precisão dos eléctrodos invasivos depende não só do tipo usado mas também da causa da epilepsia e da origem da crise. Spencer e Lee analisaram a precisão dos diferentes eléctrodos em 53 doentes com diferente tipos e causas de epilepsia.147 Nesse estudo, a precisão de localização dos casos lesionais e neocorticais (em especial frontais) foi maior com eléctrodos em grelha que em fita. No entanto, estes últimos localizavam a origem das crises mais rigorosamente nos casos não-lesionais e mesiais. Estes achados estão de acordo com outros estudos.148-151
A taxa de morbilidade quando se usam eléctrodos intracranianos é baixa (1-2%) e está amplamente restrita a doentes com feridas infecciosas ou, mais raramente, hematoma.11,150-153 Devido aos eléctrodos subdurais intracranianos e eléctrodos profundos, a origem extratemporal da crise pode ser determinada em aproximadamente 70-80% dos doentes implantados, que podem ser em seguida considerados para a cirurgia. Uma reavaliação invasiva pode ser ocasionalmente necessária após uma primeira avaliação sem sucesso.154
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 24 Teste de amobarbital (Wada):
Desde 1960 que o teste de amobarbital intracarotídeo tem feito parte da avaliação pré-operativa standard de candidatos para cirurgia de epilepsia no intuito de lateralizar a função de memória e linguagem.120,155-158 A injecção intra-arterial de amobarbital de sódio na artéria carótida (teste de Wada global) ou, mais selectivamente, na artéria coroideia anterior (teste de Wada superselectivo ou selectivo) pode fornecer mais informação sobre hemisférios disfuncionais de modo que o risco de défices de memória pós-cirúrgicos possa ser avaliado.120,155,158 Enquanto o teste de Wada é uma ferramenta crucial na avaliação pré-cirúrgica da epilepsia do lobo temporal (particularmente quando a cirurgia planeada é do lado dominante da linguagem), ele não tem um papel tão importante na cirurgia extratemporal.159,160
Como discutido anteriormente, a sua utilidade para lateralizar a linguagem tem sido desafiada pelo uso da RMf.118,120 A nível de avaliação da memória, em que a RMf ainda tem que ser validada, o teste de Wada aparenta ser primariamente útil em doentes com epilepsia do lobo temporal esquerdo (dominante).119,161
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 25
Conclusão
Como a cirurgia de epilepsia ressectiva provou ser uma abordagem terapêutica bem sucedida, representando até 80% dos doentes seleccionados que ficam livres de crises, ela irá ser cada vez mais utilizada nas próximas décadas. Graças aos avanços de muitas das investigações, um número crescente de doentes com epilepsia fármaco-resistente pode beneficiar de uma avaliação pré-cirúrgica conclusiva que irá levar a esse sucesso cirúrgico.
O tratamento cirúrgico requer a definição de zona epileptogénica que, como mencionado anteriormente, é um conceito teórico. Nenhum dos testes disponíveis actualmente permite a “medição” da zona epileptogénica. No futuro, teremos que procurar novas técnicas diagnósticas que irão permitir uma definição mais directa da zona epileptogénica. É muito provável que estes desenvolvimentos sejam alcançados nas neuroimagens funcionais. Todas as técnicas de neuroimagem funcional amplamente disponíveis (principalmente FDG-PET e SPECT interictal) medem apenas a fisiologia do cérebro não-específica, como o metabolismo regional e o fluxo sanguíneo. Por outro lado, novos desenvolvimentos podem tornar possíveis as imagens directas da distribuição dos neurotransmissores envolvidos na patogenia da epilepsia. Isto não irá apenas permitir a definição de diferentes tipos de lesões epileptogénicas baseada na fisiologia do neurotransmissor e do receptor, como poderá fornecer a medição de zonas epileptogénicas potenciais que são correntemente indetectáveis pré-cirurgicamente. Além disso, o refinamento nas técnicas diagnósticas disponíveis actualmente poderá aumentar a precisão com que se define as diferentes zonas. Isto dará poder adicional mesmo quando não for possível ultrapassar algumas das limitações teóricas essenciais discutidas acima.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 26
Ilustração de três casos clínicos:
Caso Clínico 1:
H.A.P.P., 30 anos, seguido na consulta externa de Neurologia desde 2000, com encefalopatia congénita com hemiparésia esquerda e atrofia do hemicorpo esquerdo, debilidade mental e epilepsia, que teve início aos 4 anos de idade. As crises são do tipo parcial complexo e ao longo dos anos revelaram-se refractárias à medicação antiepiléptica.
Para se descobrir se H.A.P.P. seria candidato a cirurgia de epilepsia, realizaram-se os realizaram-seguintes exames auxiliares de diagnóstico (avaliação não-invasiva, farealizaram-se I):
Monitorização vídeo-EEG prolongada (21-Novembro-2008): Registo de quatro crises, que pelas características clínicas e eléctricas, têm ponto de partida na região temporal direita com posterior envolvimento frontal direito, ocasional bilateralização e mais rara generalização.
RM encefálica (26-Jan-2009): Lesão encefaloclástica fronto-temporo-parietal e insular direita, córtico-subcortical e profunda (atingindo parcialmente os gânglios da base, nomeadamente da vertente lateral do núcleo lenticular e corpo do núcleo caudado, e o tálamo); deve corresponder a sequela de lesão vascular, mais provavelmente de enfarte (configura a maior parte do território da artéria cerebral média direita). Associa-se alargamento ex-vácuo do ventrículo ipsilateral, e atrofia, do mesmo lado, do pedúnculo cerebral e da protuberância (por perda de fibras; não se regista alteração do sinal que sugira degenerescência valeriana). O hipocampo à direita é também ligeiramente menos volumoso que o contralateral, sobretudo no seu segmento posterior, mas não se regista alteração de sinal ou perda da estrutura interna, que sugiram esclerose mesial.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 27 Após estes resultados, o doente foi submetido a uma hemisferotomia funcional direita no dia 28 de Abril de 2009.
Relato cirúrgico: Abertura do quisto da lesão encefaloclástica, entrada para vale silviano, até chegada do corno frontal do ventrículo lateral direito. Abertura do corpo caloso em sentido anterio-posterior (o corpo caloso tem consistência muito friável e é fino), Corticoceptomia parieto-occipital peri-insular, posteriormente realizada corticoceptomia frontal até ao nível da asa do esfenóide. Lobectomia temporal (atrófico sem identificação dos giros) posteriormente com identificação do hipocampo (consistência atrófica e muito friável) realizada dissecção do hipocampo e colheita para estudo anatomopatológico dos mesmos.
Desde a cirurgia que não teve crises.
Última consulta dia 22 de Outubro de 2010: Parece um milagre (sic – mãe).
Caso Clínico 2:
M.C.F.F., 28 anos, seguida na consulta externa de Neurologia desde 1996, com diagnóstico de epilepsia do lobo frontal sintomática a displasia frontal paramediana direita. As crises tiveram início aos seis anos, de predomínio nocturno e durante o sono, iniciando-se por gritos, seguidos de automatismos hipercinéticos gestuais e verbais, com duração de alguns segundos. A recuperação é rápida e não existe confusão associada. Existem algumas referências a versão óculo-cefálica para a esquerda nas crises mais violentas.
Realizou uma avaliação pré-cirúrgica, antes de se proceder à cirurgia de epilepsia (avaliação não-invasiva, fase I):
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 28 Monitorização vídeo-EEG prolongada (7-Abril-2008): No EEG interictal inscrevem-se surtos de ondas lentas teta em frontal direito. Registo electroclínico de 3 crises, em que quer a clínica como o sinal EEG sugerem a existência de um foco frontal direito.
RM encefálica (8-Abril-2008): Área de displasia cortical frontal direita, caracterizada por espessamento do córtex (cerca de 9mm de espessura), centrada na região anterior da face medial da circunvolução frontal superior e possível extensão para a sua face supero-lateral e para o girus do cíngulo.
Assim, em Fevereiro de 2009, fez cirurgia com o objectivo de remoção da displasia; no entanto, durante a cirurgia não foi removida por completo a zona epileptogénica e as crises reapareceram posteriormente, com uma frequência, aproximada, de 3-5 crises mensais com claro predomínio nocturno.
Dada a não completa lesionectomia prévia, com persistência da actividade eléctrica no registo intra-operatório da última cirurgia nas regiões mais posteriores e também pelas dúvidas quanto à extensão da ressecção da lesão, optou-se pela realização de RM funcional para determinação das áreas motoras correspondentes ao pé esquerdo:
RM funcional (12-Maio-2009): Displasia cortical frontal medial direita alta. Sinais de intervenção cirúrgica parassagital direita. A área de activação do córtex motor primário da mão esquerda não tem relação com a lesão. As provas motoras do pé esquerdo e direito activam área(s) na região medial frontal anterior, no limite anterior do giro frontal ascendente. Área motora primária do pé ou área motora suplementar? Como é óbvia nos movimentos de ambos os pés e duvidosa nos movimentos das mãos, é mais provável corresponderem ao córtex motor primário. Na tractografia nota-se redução da
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 29 anisotropia fraccional (redução das fibras organizadas) da substância branca frontal medial direita adjacente à displasia cortical.
Realizaram-se também testes neuropsicológicos em que foram relatadas dificuldades marcadas na atenção; défice ligeiro em provas de velocidade psico-motora e em algumas de funções executivas; capacidade vísuoconstrutiva normal; evocação diferida de informação verbal e visual nos limites mínimos do normal.
Assim, foi novamente intervencionada para remoção completa da lesão: a 15 de Setembro de 2009 realizou uma lobectomia frontal direita, com electrocorticografia intra-operatória.
Relato cirúrgico: Abordagem da loca da cirurgia anterior delimitando-se a região da displasia que fica na face medial do hemisfério. Colocação de fitas e grelhas para corticografia. Abordagem interhemisférica anterior encontrando-se lesão cortical que se remove. Constata-se ausência de córtex na região da displasia. Esta diferença na aparência do córtex permite-nos com segurança a remoção da área de displasia, que nos parece "completa" e que se estende até ao nível do joelho do corpo caloso. Os vasos foram conservados, mesmo os de passagem nesta região pertencentes a ramos das artérias pericalosais. Foi enviada peça para estudo anatomopatológico.
O resultado do exame anatomopatológico foi displasia cortical do tipo IIB. Neste pós-operatório não teve crises, contudo teve um síndromo frontal grave, mas transitório, caracterizado por confusão, desatenção e desinibição, durante cerca de 2 semanas. Recuperou completamente.
Última consulta em 6 de Maio de 2011: Estava normal e não teve quaisquer crises desde a cirurgia. Tirou a carta de condução.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 30 Caso Clínico 3:
F.B.S.C., 29 anos, seguido em consulta privada desde 2004 por epilepsia do lobo temporal, por provável esclerose mesial direita.
As crises tiveram início aos 13 anos, que descreve começarem por um pensamento "forçado" que tem de tomar os medicamentos, fica parado, por vezes tem automatismos mastigatórios e automatismos das mãos (mais proeminente do lado direito). O doente não se lembra das crises e quando recupera, costuma ficar confuso durante alguns minutos e progressivamente vai recuperando. Segundo o irmão, o doente vira a cabeça para a esquerda com contracção da hemiface esquerda. A mãe conta que ele costuma bater com o pé direito, deambular e dizer " está tudo bem".
Ao longo dos anos e apesar de múltiplos esquemas anti-epilépticos mantém crises.
Exames complementares de diagnóstico:
RM encefálica: Assimetria dos hipocampos, o direito de menores dimensões, e morfologia ligeiramente arredondada, embora não se verifique alteração de sinal em T2 e FLAIR nem perda da arquitectura interna; não se observam outras alterações significativas do sinal e morfologia do tecido cerebral.
EEG:
— 2003: Surtos generalizados de pontas ou poli-ponta-onda abrupta muito ampla de maior amplitude na região fronto-temporal direita.
— 2004: Surtos de complexos ponta-onda e ondas abruptas/ondas lentas na região anterolateral bilateralmente
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 31 Monitorização video-EEG (22-26/02/2010): Registo electroclínico de 2 crises parciais motoras e 2 crises parciais secundariamente generalizadas com aparente ponto de partida eléctrico na região antero-lateral direita. A semiologia das crises e padrão electroencefalográfico são indicativos de início focal frontal direito.
PET cerebral (31-08-2009): Hipometabolismo temporal direito provável.
Testes neuropsicológicos (22/02/2010): função cognitiva normal; pequena diminuição na memória visual.
SPECT ictal (14/04/2010): surtos de ponta-onda e onda-abrupta/onda-lenta, de localização frontal direita (Fp2); foram registadas duas crises idênticas, com generalização secundária. Hiperdébito frontal direito associado a hiperperfusão cerebelosa esquerda (fenómeno de diasquisis cruzado), o que localiza a zona epileptogénica no lobo frontal direito.
Foi admitido no dia 25/01/2011 para colocação de eléctrodos subdurais e realizou uma RM para a avaliação dos seus posicionamentos: grelha de eléctrodos sobre a convexidade fronto-temporal direita, sob a base do lobo temporal direito, anteriormente, até ao giro para-hipocampal e sob a base dos lobos frontais.
A 28/01: novamente operado - remoção da placa de monitorização e amigdalohipocampectomia direita com remoção do pólo temporal direito.
No pós-operatório encontra-se assintomático; não voltou a ter crises epilépticas; refere também melhoria no pensamento abstracto, e no planeamento de acções. Não apresenta défices focais no exame neurológico.
TAC pós-op: (sem complicações) pequena colecção epidural subjacente, sero-hemática, medindo cerca de 6mm de maior espessura. Associa-se também uma fina colecção subdural hipodensa fronto-temporo-parietal do mesmo lado, com cerca de
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 32 5mm de maior espessura na região frontal. O conjunto condiciona ligeiro efeito de massa, com atenuação dos sulcos da convexidade direita, e ligeiro abaulamento das estruturas da linha média para a esquerda em cerca de 4-5mm. Hipodensidade temporal direita, predominantemente anterior e inferior, atingindo também a região amigdalinohipocampal; coloca em comunicação a ponta temporal do ventrículo lateral e o espaço subaracnoideu - corresponde à "loca" cirúrgica. Não se associa significativo componente hemorrágico.
Realizou um EEG no dia 04/02/2011: actividade teta anterior direita; na hiperpneia inscreve-se escassa actividade de onda abrupta onda lenta fronto-central bilateral, de predomínio direito; em relação ao exame de Abril de 2010 verifica-se uma acentuada redução da actividade paroxística; não teve crises.
Na consulta de Neurologia do dia 10/03/2011 refere que teve 4 a 5 auras após a alta e mantém a mesma medicação pré-operatória. Na consulta de 6 de Abril refere que a memória a curto prazo está mais atingida.
Na última consulta (03/06), refere manter alguns episódios por mês, alguns dos quais claramente por indisciplina. A nova avaliação neuropsicológica não detectou perda da memória, mas sim de algumas funções executivas.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 33
Comentário:
Estes 3 casos clínicos demonstram o uso dos vários exames complementares na avaliação pré-cirúrgica e a sua individualidade em relação a cada candidato.
O primeiro caso refere-se a uma avaliação bastante simples (Fase IA), em que os sintomas e sinais clínicos, a RM encefálica e a monitorização por vídeo-EEG, conjuntamente, identificaram correctamente a zona epileptogénica, confirmada pela a ausência de crises após a cirurgia.
O segundo caso já é mais complexo, tendo-se realizado também uma RM funcional e testes neuropsicológicos, após uma primeira cirurgia sem sucesso (Fase IB). Durante a segunda cirurgia, efectuou-se conjuntamente uma electrocorticografia intra-operatória para auxiliar na delineação da zona epileptogénica; até ao momento, não teve mais crises.
O terceiro caso já exemplifica uma situação em que, apesar de todos os exames complementares de diagnóstico que se realizaram, tanto de fase I (RM, EEG, monitorização por vídeo-EEG, PET, SPECT), como de fase II (Electrocorticografia), o doente não ficou livre de crises. Alguns dos exames apontavam para a região frontal, mas a presença de hipometabolismo mesial do lobo temporal direito juntamente com o aparecimento precoce de actividade eléctrica paroxística na mesma região levou à decisão de intervenção no hipocampo direito. As crises prolongadas desapareceram mas, após um período de controlo, voltou a ter algumas auras e pequenas crises de duração de segundos. A situação será reavaliada após estabilização do quadro.
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 34
Referências Bibliográficas
1. Cavazos J.E(2010)Seizures and Epilepsy, Overview and Classification,eMedicine, Updated: Aug 2010, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1184846-overview
2. Fauci, A.S. et al (2008), Harrison´s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill Companies Inc, 17ª edição
3. Fisher R.S., et al (2005) Epileptic Seizures and Epilepsy : Definitions Proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE), Epilepsia, 46(4): 470-472
4. Forsgren L., et al (2005) The epidemiology of epilepsy in Europe – a systematic review, European Journal of Neurology, 12: 245–253
5. Sander J.W. (2003) The epidemiology of epilepsy revisited, Current Opinion in Neurology, 16:165 – 170
6. Karceski S., Mullin P. (2004) Expanding Therapeutic Options: Devices and the Treatment of Refractory Epilepsy, Current Neurology and Neuroscience Reports, 4:321–328
7. Sirven J.I. (2010) The silent gap between epilepsy surgery evaluations and clinical practice guidelines, European Journal of Neurology, 17: 522–5238
8. Kwan P., et al. (2010) Definition of drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies, Epilepsia, 51(6):1069–1077, doi: 10.1111/j.1528-1167.2009.02397.x
9. Sheth R.D., et al (2005) Nonpharmacological Treatment Options for Epilepsy, Seminars in Pediatric Neurology, 12:106-113
10. de Flon P., et al (2010) Empirical evidence of underutilization of referrals for epilepsy surgery evaluation, European Journal of Neurology, 17: 619–625
11. Siegel A.M. (2004) Presurgical evaluation and surgical treatment of medically refractory epilepsy, Neurosurgical Review, 27:1–18
12. Lüders H., Awad I. (1992) Conceptual considerations. In: Epilepsy Surgery (Lüders H., ed), pp 51-62, Raven, New York
13. Lüders H., et al (1993) General Principles. In: Surgical treatment of the epilepsies (Engel J., ed), pp 137-153, 2nd edition, Raven, New York
14. U. Kanjana et al (2010) Selecting Patients for Epilepsy Surgery, Current Neurology and Neuroscience Reports, 10:299-307
15. Rosenow F., Lüders H. (2001) Presurgical evaluation of epilepsy, Brain, 124: 1683-1700
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 35 16. Morris H., et al (2008) Epilepsy surgery: patient selection. In: Textbook of
Epilepsy Surgery (Lüders H, ed), pp. 230-237, Informa Healthcare, London
17. R. Philippe, R. Sylvain (2008) Epilepsy Surgery: eligibility criteria and presurgical evaluation, Dialogues in Clinical Neuroscience, vol.10, no.1, 91-103 18. European Federation of Neurological Societies (EFNS) Task Force, “Pre-surgical
Evaluation for Epilepsy Surgery – European Standards”, European Journal of Neurology, 7, 119-122
19. Devinsky O., Pacia S. (1993) Epilepsy surgery. In: Epilepsy I: diagnosis and treatment. Neurologic clinic (Devinsky O, ed), pp 951–972,. Saunders, Philadelphia
20. Lachhwani D., Kotagal P. (2006) Ictal Semiology and the Presurgical Workup. In: Epilepsy Surgery: Principles and Controversies (Miller J., Silbergeld D., ed), pp 296-311, Taylor & Francis Group, New York
21. Al-Hail H., et al. (2011) Ictal wiping or rubbing movements of the nose and lower eye lid by hand ipsilateral to the hemispheric lesion: symptoms of the “insular ocular movements area”?, Epileptologia, 19:51-57
22. Loddenkemper T, Kotagal P. (2005) Lateralizing signs during seizures in focal epilepsy. Epilepsy & Behavior, 7:1–17
23. Kellinghaus C, Lüders H. (2008) The symptomatogenic zone – general principles. In: Textbook of Epilepsy Surgery (Lüders H, ed), pp 425-431, Informa Healthcare, London
24. Provini F., et al (1999) Nocturnal frontal lobe epilepsy. A clinical and polygraphic overview of 100 consecutive cases, Brain, 122(Pt 6):1017-1031.
25. Berkovic S.F., et al (1996) Familial temporal lobe epilepsy: a common disorder identified in twins. Annals of Neurology, 40:227-235.
26. Jansen A.C., et al (2006) Unusually mild tuberous sclerosis phenotype is associated with TSC2 R905Q mutation, Annals of Neurology, 60:528-539.
27. Hallam D.K. (2006) MRI Evaluation in Epilepsy and in the Epilepsy Presurgical Evaluation In: Epilepsy Surgery: Principles and Controversies (Miller J., Silbergeld D., ed), pp 313-335, Taylor & Francis Group, New York
28. Wehner T., Lüders H., (2008) Role of Neuroimaging in the Presurgical Evaluation of Epilepsy, Journal of Clinical Neurology, 4(1):1-16
29. Recommendations for neuroimaging of patients with epilepsy. commission on neuroimaging of the international league against epilepsy. Epilepsia, 1997;38:1255-1256
30. Cook M., Sisodiya S.M. (1996) Magnetic resonance imaging evaluation for epilepsy surgery. In: Shorvon S, Dreifuss F, Fish D, Thomas D (eds) The treatment of epilepsy. Marston, Oxford, pp 589–604
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 36 31. Guidelines for neuroimaging evaluation of patients with uncontrolled epilepsy
considered for surgery. Commission on neuroimaging of the international league against epilepsy. Epilepsia, 1998;39:1375-1376
32. Siegel AM, et al. (2001) Medically intractable, localization-related epilepsy with normal MRI: presurgical evaluation and surgical outcome in 43 patients. Epilepsia 42:883–888
33. Prichard JW, Neil JJ (2000) Diffusion-weighted MRI: periictal studies. In: Functional imaging in the epilepsies. Advances in neurology (Henry TR, et al., ed) pp 279–284, vol 83. Lippincott, Williams and Wilkins, New York
34. Bergin PS, et al., (1995) Magnetic resonance imaging in partial epilepsy— additional abnormalities shown with the fluid attenuated inversion-recovery (flair) pulse sequence. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 58:439–443 35. Wieshmann UC, et al., (1996) Magnetic resonance imaging in epilepsy with a fast
FLAIR sequence. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 61:357–361 36. Diehl B, et al., (1999) Postictal diffusion-weighted imaging in a case with lesional
epilepsy. Epilepsia 40:1667–1671
37. Sazgar M., Cascino G. (2006) The Role of Noninvasive Video-EEG Monitoring. In: Epilepsy Surgery: Principles and Controversies (Miller J., Silbergeld D., ed), pp 283-295, Taylor & Francis Group, New York
38. Kaplan P.W., Lesser R.P. (1996) Noninvasive EEG. In: The treatment of epilepsy: principles and practice (Wyllie E, ed), pp 976–987, Williams and Wilkins, Baltimore MD
39. Pedley TA. (1990) Interictal epileptiform discharges: discriminating characteristics and clinical correlations, American Journal of EEG Technology, 30:177–193
40. Quesney LF. (1987) Extracranial EEG evaluation. In: Surgical treatment of the epilepsies (Engel J., ed), pp 129–166, 2nd edition, Raven, New York
41. Chabolla DR., Cascino GD. (1996) Interpretation of extracranial EEG. In: The treatment of epilepsy: principles and practice, (Wyllie E., ed), pp 264–279, Williams and Wilkins, Baltimore
42. Carreño M., Lüders H. (2008) General principles of presurgical evaluation. In: Textbook of Epilepsy Surgery (Lüders H, ed), pp 409-422, Informa Healthcare, London
43. Hamer HM. (2008) Noninvasive electroencephalography evaluation of the irritative zone, In: Textbook of Epilepsy Surgery (Lüders H, ed), pp. 512-520, Informa Healthcare, London
44. Iwasaki M., Burgess RC. (2008) Magnetoencephalography in the evaluation of the irritative zone, In: Textbook of Epilepsy Surgery (Lüders H, ed), pp 537-543, Informa Healthcare, London
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 37 45. Otsubo H., et al (2006) Magnetoencephalography (MEG), In: Epilepsy Surgery:
Principles and Controversies (Miller J., Silbergeld D., ed), pp 752-767, Taylor & Francis Group, New York
46. Knowlton RC. (2006) The role of FDG-PET, ictal SPECT, and MEG in the epilepsy surgery evaluation, Epilepsy & Behavior 8: 91–101
47. Stefan H, et al (2010) Magnetoencephalography adds to the surgical evaluation process, Epilepsy Behavior, doi:10.1016/j.yebeh.2010.09.011
48. Lau M., Yam D., Burneo JG. (2008) A systematic review on MEG and its use in the presurgical evaluation of localization-related epilepsy, Epilepsy Research, 79, 97—104
49. Pataraia E., et al. (2002) Magnetoencephalography in presurgical epilepsy evaluation, Neurosurgical Review, 25:141–159
50. Shibasaki H., et al. (2007) Use of magnetoencephalography in the presurgical evaluation of epilepsy patients, Clinical Neurophysiology 118:1438–1448
51. Knowlton RC. (2003) Magnetoencephalography: clinical application in epilepsy. Current Neurology and Neuroscience Reports, 3(4):341–8.
52. Barkley GL, Baumgartner C. (2003) MEG and EEG in epilepsy. Journal of Clinical Neurophysiology, 20(3):163–78.
53. Stefan H, et al (2003) Magnetic brain source imaging of focal epileptic activity: a synopsis of 455 cases. Brain, 126(Pt11):2396–405
54. Pataraia E., et al (2004) Does magnetoencephalography add to scalp video-EEG as a diagnostic tool in epilepsy surgery? Neurology, 62(6):943–8
55. Smith JR. et al (1997) Results of lesional vs. nonlesional frontal lobe epilepsy surgery. Stereotactic and Functional Neurosurgery 69:202–209
56. King DW, et al (2000) Magnetoencephalography in neocortical epilepsies. In: Neocortical epilepsy. Advances in neurology (Williamson PD, et al., ed), pp 415– 423, vol 84. Lippincott, Williams and Wilkins, New York
57. Knowlton R., et al (1997) Magnetoencephalography in partial epilepsy: clinical yield and localization accuracy. Annals of Neurology, 42:622–631
58. Merlet I, et al (1997) Apparent asynchrony between interictal electric and magnetic spikes. Neuroreport, 8:1071–1076
59. Bagic A., et al (2009) MEG/MSI in Noninvasive Presurgical Evaluation, Journal of Clinical Neurophysiology, Vol. 26, Nº 4
60. Buck A., et al (1998) Monoamineoxidase B single-photon emission tomography with [123I]Ro 43–0463: imaging in volunteers and patients with temporal lobe epilepsy. European Journal of Nuclear Medicine, 25:464–470
Planeamento pré-cirúrgico em epilepsia 38 61. Hajek M, et al (1991) Value of HM-PAO SPECT in the selective temporal lobe
surgery for epilepsy. Journal of Epilepsy, 4:43–51
62. Hartshorne MF. (1995) Positron emission tomography. In: Functional brain imaging. (Orrison WW Jr, et al.,ed), pp 212, Mosby Year Book 187, St Louis 63. Hartshorne MF. (1995) Single photon emission computed tomography. In:
Functional brain imaging. (Orrison WW Jr, et al.,ed), pp 213–238 Mosby Year Book 187, St Louis
64. Thadani VM, et al (2000) SPECT in neocortical epilepsies. In: Neocortical epilepsy. Advances in neurology (Williamson PD, et al., ed), pp 425–434, vol 84. Lippincott, Williams and Wilkins, New York
65. la Fougère C., et al (2009) PET and SPECT in epilepsy: A critical review, Epilepsy & Behavior 15:50–55
66. Jack CR, et al (1994) Intractable nonlesional epilepsy of temporal-lobe origin— lateralization by interictal SPECT versus MRI. Neurology 44:829–836
67. Spanaki MV, et al (1990) Sensitivity and specificity of quantitative difference SPECT analysis in seizure localization, Journal of Nuclear Medicine, 1999;40:730–6
68. Devous Sr MD, et al (1998) SPECT brain imaging in epilepsy: a meta-analysis. Journal of Nuclear Medicine, 39:285–93
69. Weil S, et al (2001) Ictal ECD-SPECT differentiates between temporal and extratemporal epilepsy: confirmation by excellent postoperative seizure control. Nuclear Medicine Communications, 22:233–7.
70. Zaknun JJ, et al (2008) Comparative analysis of MR imaging, ictal SPECT and EEG in temporal lobe epilepsy: a prospective IAEA multi-center study. European Journal ofNuclear Medicine and Molecular Imaging, 35:107–15
71. Lee JJ, et al (2008) Frontal lobe epilepsy: clinical characteristics, surgical outcomes and diagnostic modalities. Seizure, 17:514–23.
72. Cascino GD., Lachhwani D. (2008) Ictal SPECT in the definition of the seizure onset zone, In: Textbook of Epilepsy Surgery (Lüders H, ed), pp 675-680, Informa Healthcare, London
73. Devous MD, et al., (1998) SPECT brain imaging in epilepsy: a meta-analysis. Journal ofNuclear Medicine, 39:285–293
74. Ho SS, et al (1996) Temporal lobe epilepsy subtypes: differential patterns of cerebral perfusion on ictal SPECT. Epilepsia 37:788–795
75. Spencer SS (1994) The relative contributions of MRI, SPECT, and PET imaging in epilepsy. Epilepsia 35 [Suppl 6]: S72-S89
