CIRURGIA LAPAROSCÓPICA EQUINA
INSTRUMENTAL E CRIPTORQUIDECTOMIA
LAPAROSCÓPICA EM ESTAÇÃO
Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária
Helder Silva Valente
Orientador: Professor Doutor Mário Pedro Gonçalves Cotovio
CIRURGIA LAPAROSCÓPICA EQUINA
INSTRUMENTAL E CRIPTORQUIDECTOMIA
LAPAROSCÓPICA EM ESTAÇÃO
Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária
Helder Silva Valente
Orientador: Professor Doutor Mário Pedro Gonçalves Cotovio
Composição do Júri:
Professor Filipe da Costa Silva
Professor Mário Pedro Gonçalves Cotovio
Professor José Eduardo Teixeira Pereira
DECLARAÇÃO
NOME: HELDER SILVA VALENTE C.C.: 13630134
TELEMÓVEL: (+351) 917936993
CORREIO ELECTRÓNICO: [email protected]
DESIGNAÇÃO DO MESTRADO: MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
TÍTULO DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA:
CIRURGIA LAPAROSCÓPICA EQUINA
INSTRUMENTAL E CRIPTORQUIDECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM ESTAÇÃO
ORIENTADOR:
PROFESSOR DOUTOR MÁRIO PEDRO GONÇALVES COTOVIO
ANO DE CONCLUSÃO: 2014
DECLARO QUE ESTA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO É RESULTADO DA MINHA PESQUISA E TRABALHO PESSOAL E DA ORIENTAÇÃO DO MEU SUPERVISOR. O SEU
CONTEÚDO É ORIGINAL E TODAS AS FONTES CONSULTADAS ESTÃO
DEVIDAMENTE MENCIONADAS NO TEXTO, E NA BIBLIOGRAFIA FINAL. DECLARO AINDA QUE ESTE TRABALHO NÃO FOI APRESENTADO EM NENHUMA OUTRA INSTITUIÇÃO PARA OBTENÇÃO DE QUALQUER GRAU ACADÉMICO.
VILA REAL, 22 DE JANEIRO DE 2014 HELDER SILVA VALENTE
AGRACEDIMENTOS
A elaboração da presente dissertação é o culminar de um longo e laborioso percurso académico. Um percurso, que felizmente nunca percorri sozinho, sempre pude contar com o contributo de várias pessoas, das mais variadas formas. Por isso espero conseguir fazer-lhes aqui um merecido e sincero agradecimento.
Foi com muito orgulho que frequentei a Universidade Trás-os-Montes e Alto Douro, essa instituição com campus académico maravilhoso. Aproveito desde já para agradecer a todos os professores que de alguma forma contribuíram para a minha formação académica e pessoal. Em particular ao meu orientador, professor Mário Cotovio, pelos ensinamentos transmitidos, disponibilidade incontestável e papel crucial no desenvolvimento deste trabalho.
Agradeço ao Dr. Bruno Miranda, por me ter recebido incondicionalmente como seu estagiário, proporcionando-me uma experiência extremamente enriquecedora em veterinária num regime de ambulatório, nem sempre fácil.
Recordando muitos bons momentos, agradeço a toda a equipa da Unidad Equina Hospital Clínic Veterinari - Universitat Autónoma de Barcelona (UE HCV-UAB), pela receção humana, integração excecional, e momentos de aprendizagem únicos. Em particular ao Dr. Frederic Climent, que além da prestabilidade que demostrou ao ceder-me os casos clínicos apresentados neste trabalho, proporcionou-me as minhas primeiras experiências práticas em cirurgia equina. É hoje uma pessoa pela qual nutro uma profunda admiração, como veterinário, e como pessoa.
Revelo ainda uma pura gratidão para com, as minhas amigas Susana Anastácio e Catarina Alexandra e para com a minha irmã, Dora Valente, que muito me ouviram, prontamente me ajudaram e sem dúvida contribuíram muito diretamente para este trabalho.
Deixar ainda aqui um grande um abraço, a todos aqueles amigos que contribuem para a minha formação pessoal todos os dias. Aos que já me acompanham há cerca de uma década, comparecem no sítio do costume, à hora do costume. Aos meus caros amigos, Ana Júlia Gavião, Daniel Costa, Catarina Gonçalves, Joana Sousa, Cláudia Morgado, Leandro Dias, Pedro Barbosa, Paulo Afonso, Pedro Barbosa e Ricardo Silva, com os quais tive a sorte de partilhar momentos espetaculares da minha vida académica e agora espero partilhar muito mais. À colheita académica de 2007/2008 que conta com pessoas muito porreiras e por certo grandes amigos.
Com um contributo que transcende qualquer outro, agradeço profundamente aos meus pais, à minha irmã, aos meus tios e primos; é com o maior dos orgulhos que ao longo destes anos foi sendo moldado pelos seus íntegros valores.
RESUMO
Descrita pela primeira vez em 1901 por Georg Kelling, a laparoscopia é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, que tem hoje uma plena aceitação no seio da medicina humana e veterinária. O equipamento básico necessário para realizar cirurgia laparoscópica equina inclui, um sistema ótico, um sistema de insuflação, um sistema de trocartes e um conjunto de instrumentos de mão. As particularidades inerentes a este tipo de técnica, exigem um conhecimento apropriado dos princípios fundamentais da triangulação, do alinhamento ótico-coaxial, assim como de todas as valências do equipamento laparoscópico. A cirurgia laparoscópica equina, realizada com o cavalo em três posições, em estação, sob sedação, e em decúbito dorsal ou lateral, sob anestesia geral, é atualmente aplicada como método de diagnóstico, terapêutico e prognóstico. Carateriza-se por um excelente acesso visual à cavidade abdominal, uma reduzida morbilidade pós-cirúrgica, períodos de hospitalização mínimos, um rápido retorno à atividade física normal, pequenas incisões cirúrgicas e ótimos resultados estéticos. A necessidade de uma especialização técnica e as curvas de aprendizagem prolongadas são alguns dos aspetos negativos enfatizados.
Com inúmeros procedimentos cirúrgicos descritos, a criptorquidectomia laparoscópica em estação foi um dos primeiros e mais bem-sucedido. Indicada em várias situações clínicas, é atualmente realizada recorrendo maioritariamente à utilização de três portais laparoscópicos. Estes permitem uma identificação, hemostase e extração eficaz do testículo retido no abdómen, tanto em animais criptorquidios unilaterais como bilaterais. A fase crucial do procedimento é alcançar uma boa hemostase da artéria e veias testiculares, contando-se com vários métodos de hemostase descritos. O maneio pós-cirúrgico é normalmente muito simples e as complicações associadas, são frequentemente mínimas.
A presente dissertação toma como objetivo principal o estudo da técnica, criptorquidectomia laparoscópica com o cavalo estação, na remoção de testículos criptorquidios abdominais. Apresenta um conjunto de 7 casos clínicos de criptorquidectomia laparoscópica equina provenientes de um estudo retrospetivo realizado na UE HCV-UAB, entre Junho de 2010 e Março de 2013. O estudo prático da técnica cirúrgica, com sucesso na resolução dos 7 casos, revela uma grande consistência de resultados com a revisão bibliográfica. Concluiu-se que a cirurgia laparoscópica equina prespetiva muitas potencialidades, cimentadas em vários procedimentos cirúrgicos, como a criptorquidectomia laparoscópica em estação, que se assume em última instância, como uma técnica alternativa de eficácia incontestável e vantagens irrefutáveis.
Palavras-chave: Cirurgia minimamente invasiva, Laparoscopia, Criptorquidectomia, Cavalo em estação.
ABSTRACT
Described for the first time in 1901 by Georg Kelling, laparoscopy is a minimally invasive surgical technique, which is nowadays fully accepted within the medical community.
The essential equipment for an equine laparoscopy surgical procedure is composed by an optic system, an insufflation system, a trocars system and a variety of hand instruments. The special features of this technique demand the perfect knowledge of triangulation principles, optical-coaxial alignment and the properties of the laparoscopic equipment. Equine laparoscopic procedures are performed with the horse in three positions: standing (sedated) and on dorsal or lateral recumbency (anesthetized). It is used as a method of diagnosis, therapeutics and prognosis. It allows an excellent visualization of the abdominal cavity, a reduced postoperative morbidity, minimal hospitalization periods, a quick return to regular physical activity, small surgical incisions and a great cosmetic result. The need for technical expertise and prolonged learning curves are some negative aspects emphasized.
With various surgical procedures described, laparoscopic criptorquidectomy in station was one of the firsts to be described and one of the most successful. Indicated in a variety of clinical situations, is currently performed mainly with the use of three laparoscopic portals. These portals allow the identification, hemostasis and extraction of the testicle withheld in the abdomen, in both unilateral and bilateral cryptorchid animals. The crucial stage of the procedure is to achieve a perfect hemostasis of the testicular artery and veins, using a variety of hemostatic methods already described. Postoperative management is usually very simple and post-surgical complications are minimal or even absent.
This research main goal is the study of the technique, laparoscopic criptorquidectomy with the horse in station, for the removal of intra-abdominal testes. It presents a group of 7 clinical cases of equine laparoscopic criptorquidectomy from a retrospective study in HCV-UAB EU, between June 2010 and March 2013. The use of this surgical technique, with a successful resolution of 7 cases, reveals a remarkable consistency of results with the bibliographic previous records. Equine laparoscopic surgery may prospect many potentialities, based in various surgical procedures, such as laparoscopic criptorquidectomy in station, that one assumes ultimately, as an alternative technique of undeniable effectiveness and irrefutable advantages.
Key-words: Minimally invasive surgery, Laparoscopy, Criptorquiectomy, Horse in station.
ÍNDICE GERAL
DECLARAÇÃO ... IV
AGRACEDIMENTOS ... V
RESUMO ... VII
ABSTRACT ... IX
ÍNDICE DE FIGURAS ... XIII
ÍNDICE DE TABELAS ... XIV
SIGLAS E ABREVIATURAS ... XV
1.
INTRODUÇÃO ... 1
2.
LAPAROSCOPIA EQUINA ... 3
2.1. História da Laparoscopia ... 3 2.2. Equipamento... 7 2.2.1. Sistema Ótico ... 7 2.2.2. Sistema de Insuflação ... 8 2.2.3. Sistema de Trocartes ... 102.2.4. Instrumentos Laparoscópicos de Mão ... 13
2.2.5. Instrumentos Laparoscópicos Específicos ... 16
2.3. Conceitos Básicos de Cirurgia Laparoscópica ... 17
2.3.1. Princípio da Triangulação ... 17
2.3.2. Alinhamento Ótico-Coaxial ... 18
2.3.3. Utilização do Laparoscópio e da Câmara de Vídeo ... 19
2.4. Técnica Básica de Cirurgia Laparoscópica Equina ... 21
2.4.1. Avaliação e Preparação do Cavalo ... 21
2.4.1.1. Jejum Pré-cirúrgico ... 21
2.4.2.1. Laparoscopia com o Cavalo em Estação ... 22
2.4.2.2. Laparoscopia com o Cavalo em Decúbito Dorsal ... 22
2.4.2.3. Laparoscopia com o Cavalo em Decúbito Lateral ... 22
2.4.3. Contenção do Cavalo ... 23
2.4.3.1. Contenção Química ... 23
2.4.3.2. Contenção Física ... 23
2.4.4. Preparação Pré-cirúrgica do Cavalo ... 24
2.4.5. Anestesia da Parede Abdominal ... 25
2.4.6. Acesso Laparoscópico ao Abdómen Equino ... 25
2.4.6.1. Técnica Fechada ... 25
2.4.6.2. Técnica Aberta... 29
2.4.6.3. Localização dos Portais Laparoscópicos ... 30
2.4.7. Exploração Laparoscópica ... 32
2.5. Indicações para Cirurgia Laparoscópica Equina ... 34
2.6. Contraindicações para Cirurgia Laparoscópica Equina ... 37
2.7. Vantagens e Desvantagens da Cirurgia Laparoscópica Equina ... 37
2.8. Complicações da Cirurgia Laparoscópica Equina... 38
3.
CRIPTORQUIDECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM ESTAÇÃO ... 41
3.1. Indicação para Criptorquidectomia Laparoscópica em Estação ... 41
3.2. Avaliação, Preparação e Contenção do Cavalo ... 42
3.3. Procedimento Cirúrgico ... 42
3.3.1. Localização dos Portais e Acesso Abdominal ... 42
3.3.2. Exploração Laparoscópica ... 43
3.3.3. Anestesia Local ... 45
3.3.4. Técnicas de Hemostase ... 46
3.3.4.1. Ligadura e Emasculação extracorporal ... 46
3.3.4.2. Ligaduras em Laço Intra-abdominais ... 47
3.3.4.3. Instrumentação Electrocirúrgica ... 48
3.3.4.4. Dispositivo de Laqueação de Vasos ... 49
3.3.4.5. Agrafadores Laparoscópicos ... 50
3.3.4.6. Aplicadores de Clipes Hemostáticos ... 51
3.3.5. Remoção dos Testículos ... 52
3.4. Maneio pós-operatório ... 53
3.5. Cenários Comuns ... 54
3.5.1. Criptorquidios Unilaterais ... 54
3.5.2. Criptorquidios Bilaterais ... 55
3.5.3. Testículos Inguinais e Abdominais Incompletos e Escrotais ... 55
3.6. Vantagens da Criptorquidectomia Laparoscópica em Estação ... 57
3.7. Complicações associadas à Criptorquidectomia Laparoscópica em Estação ... 57
4.
OBJETIVOS ... 59
5.
MATERIAIS E MÉTODOS ... 60
5.1. Avaliação, Preparação e Contenção do Cavalo ... 60
5.2. Técnica cirúrgica ... 61
5.3. Maneio Pós-cirúrgico ... 62
6.
RESULTADOS/DISCUSSÃO ... 63
6.1. Avaliação, Preparação e Contenção do Cavalo ... 63
6.2. Técnica cirúrgica ... 66
6.3. Maneio Pós-cirúrgico ... 74
7.
CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 77
8.
CONCLUSÃO ... 78
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1: Diagrama do telescópio rígido inventado por Maximilian Nitze em 1879 ... 3
Figura 2: Heinz kalk, considerado por alguns, o pai da laparoscopia moderna ... 4
Figura 3: Sistema ótico. ... 7
Figura 4: Insuflador eletrónico de CO2. ... 8
Figura 5: Diferentes instrumentos de insuflação. ... 9
Figura 6: Diferentes tipos e tamanhos de trocartes reutilizáveis ... 10
Figura 7: Cânula EndoTIP® ... 11
Figura 8: Trocarte protegido.. ... 12
Figura 9: Visiport ® é uma versão popular de um trocarte ótico. ... 12
Figura 10: Instrumentos laparoscópicos de mão. ... 13
Figura 11: Diferentes configurações de empurradores de nós ... 15
Figura 12: Dispositivo de sutura Endo Stitch®. ... 15
Figura 13: Instrumentos laparoscópicos específicos ... 16
Figura 14: Morcelador de tecidos. ... 16
Figura 15: Saco de recuperação de tecidos/órgãos ... 16
Figura 16: Diagrama ilustrativo do princípio da triangulação e do alinhamento ótico-coaxial ... 18
Figura 17: Diagrama ilustrativo da organização dos portais laparoscópicos ... 20
Figura 18: Contenção física do cavalo numa abordagem laparoscópica em decúbito dorsal sujeito a uma posição de Trendelenburg ... 24
Figura 19: Produção do pneumoperitoneu. ... 26
Figura 20: Confirmação da correta colocação de uma cânula mamária ... 27
Figura 21: llustração demostrando a técnica fechada ... 27
Figura 22: Observação laparoscópica da colocação dos portais de instrumentos. ... 28
Figura 23: Ilustração demonstrando a técnica aberta ... 29
Figura 24: Disposição dos portais para uma abordagem ao trato urogenital. ... 31
Figura 25: Ilustração de alguns dos locais onde são estabelecidos os portais numa ALCE ... 32
Figura 26: Exploração laparoscópica do abdómen dorsal direito de um garanhão em estação ... 33
Figura 27: Exploração laparoscópica do abdómen dorsal esquerdo de uma égua em estação ... 33
Figura 28: Cavalo com dor pós-cirúrgica recorrente, revela laparoscopicamente uma aderência intestinal no local de uma prévia anastomose jejunojejunal ... 35
Figura 29: Disposição dos portais para uma criptorquidectomia laparoscópica em estação.. ... 43
Figura 30: Testículo abdominal esquerdo numa posição comum... 44
Figura 31: Anel inguinal direito de um cavalo com um testículo normalmente descido ... 45
Figura 32: Dessensibilização do testículo e mesórquio através da deposição de anestésico local com uma agulha laparoscópica... 46
Figura 33: Aplicação de uma ligadura em laço e secção do mesórquio ... 47
Figura 34: Tesouras laparoscópicas sendo utilizadas para secionar o mesórquio e o conduto deferente... 49
Figura 35: Dispostivo de laqueação de vasos, LigaSure® ... 50
Figura 36: Pistola de agrafos para anastomose gastrointestinal endoscópica (GIA) ... 51
Figura 37: Aplicador de clipes hemostáticos reutilizável ... 51
Figura 38: Colapso do cavalo após uma sedação execssiva ... 58
Figura 39: Ligadura da artéria e veia testicular ... 61
Figura 40: Contenção física e química do cavalo ... 64
Figura 41: Anestesia do testículo abdominal direito a partir do flanco esquerdo ... 65
Figura 42: As duas disposições dos portais utilizadas no estudo prático.. ... 68
Figura 43: Insuflação da cavidade abdominal e colocação do portal no 17º espaço intercostal sobre observação direta ... 69
Figura 44: Passagem do testículo direito para o abdómen esquerdo e ambos os testículos já no lado esquerdo do abdómen ... 72
Figura 45: Á esquerda temos uma imagem da remoção de um testículo intraabdominal. Á direita o aspecto externo imediatamente após a cirugia. ... 74
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1: Primeiras descrições em laparoscopia equina. ... 5Tabela 2: Procedimentos laparoscópicos cirúrgicos atualmente descritos para cada uma das principais abordagens laparoscópicas ... 36
Tabela 3: Complicações associadas à CLE ... 39
Tabela 4: Caracterização dos animais sujeitos a criptorquidectomia laparoscópica em estação na UE do HCV-UAB durante o período de Junho de 2010 a Fevereiro de 2013 ... 63
Tabela 5: Técnica cirúrgica ... 66
SIGLAS E ABREVIATURAS
ALCD - Abordagem laparoscópica com cavalo em decúbito dorsal ALCE - Abordagem laparoscópica com o cavalo em estação BID - Administração de 12 em 12 horas
CL - Cirurgia Laparoscópica
CLE - Cirurgia Laparoscópica Equina cm - Centímetro
CO2 - Dióxido de Carbono
GIA - Gastrointestinal Anastomosis Stapler g/dl - Grama por decilitro
IM - Intramuscular IV - Intravenosa
L/min - Litro por minuto LE - Laparoscopia Equina mg/kg – Miligrama por quilo ml - Mililitro
mm - Milímetro
mmHg - Milímetros de mercúrio
PaO2 - Pressão parcial de oxigénio arterial
PaCO2 - Pressão parcial de dióxido de carbono arterial PO - Per os
QUID - Administração de 6 em 6 horas SID - Administração uma vez ao dia
UE HCV-UAB - Unidad Equina Hospital Clínic Veterinari - Universitat Autónoma de Barcelona U.S.P - United States Pharmacopeia
U.I/kg - Unidade Internacionais por quilo µl – Microlitro
® - Marca registada % - Percentagem
1. Introdução
O termo laparoscopia, deriva dos conceitos gregos “lapara”, que significa flanco, e “skopein”, que significa examinar. É utilizado para definir a exploração da cavidade abdominal empregando um endoscópio rígido, designado de laparoscópio (Ragle, 2002).
A laparoscopia é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva que, atualmente tem uma ampla aceitação no seio da medicina humana e veterinária. Na área da medicina equina, tem assumido gradualmente um importante papel como meio de diagnóstico, terapêutico e prognóstico. A sua indicação como técnica cirúrgica ainda continua a ser muito criteriosa. Mas, as diversas vantagens, associadas a uma crescente familiarização com a técnica, permitiram que o número e variedade de procedimentos cirúrgicos realizados em equinos sob orientação laparoscópica, tenham aumentado muito durante a última década (Smith, Dowling & Dart, 2005; Newman, 2009; Hendrickson, 2012a; Ragle, 2012).
Atualmente, a cirurgia laparoscópica equina (CLE) é realizada através de duas abordagens principais. Uma abordagem pela fossa paralombar, com o animal em estação, sob sedação (ALCE), e uma abordagem pela parede abdominal ventral, com o animal em decúbito dorsal, sob anestesia geral (ALCD) (Smith, Dowling & Dart, 2005; Newman, 2009; Caron, 2012c; Kummer, 2012). A cirurgia laparoscópica assistida com mão é uma terceira abordagem que também começa a ser útil e aceitável no seio da cirurgia laparoscópica. A mão do cirurgião é introduzida no abdómen para auxiliar nas manipulações laparoscópicas e manter o feedback táctil da cirurgia aberta (Newman, 2009; Fischer et al., 2012).
Com a elaboração da presente dissertação pretende-se estudar de forma mais aprofundada e objetiva a cirurgia laparoscópica equina. Despertar um entusiasmo pela técnica através da apresentação prática de um dos procedimentos mais bem-sucedidos em cirurgia laparoscópica equina, a criptorquidectomia laparoscópica em estação. Também reforçar que, hoje, a laparoscopia é mais uma importante ferramenta cirúrgica que o cirurgião tem ao seu dispor.
2. Laparoscopia Equina
2.1. História da Laparoscopia
Hoje entende-se que a laparoscopia, como uma técnica derivada da endoscopia, partilha com esta muitos dos seus factos históricos. De maneira que, quando ousamos averiguar as suas origens, somos remetidos à era de Hipócrates, durante a qual o uso de instrumentos como espéculos rectais auxiliados de luz natural, era uma prática que permitia aos cuidados de saúde já então prestados, conceber na sua metodologia um exame visual da anatomia interna do paciente (Caron, 2012a). No entanto foi Albukasim, um médico árabe, o primeiro a descrever o uso da luz refletida para examinar o colo do útero, no período de 936 – 1013 d.C. (Hendrickson, 2012a).
Foi preciso distanciarmo-nos de tempos tão remotos, para somente no século XIX, surgirem novos relatos destas práticas. Ao longo deste século sucederam-se diversos contributos, com destaque para o primeiro endoscópio com uma fonte de luz interna - um fio de platina aquecido eletricamente –, inventado por Julius Bruck. E para o primeiro telescópio rígido dotado de uma série de lentes e com uma fonte de luz baseada na invenção de Bruck, desenvolvido por Maximilian Nitze (Figura 1) (Caron, 2012a).
Ainda no século XIX, o equipamento e a metodologia para explorar a cavidade abdominal ficou em grande parte disponível. Contudo, o primeiro exame laparoscópico, no sentido restrito da sua definição, surge apenas em 1901 pela mão do cirurgião alemão Georg Kelling. Utilizando um cistoscópio Nitze-style, introduzido através de uma pequena incisão cutânea, Kelling explorou a cavidade peritoneal de cães. A técnica denominada “Koelioskopie”, concebia a insuflação da cavidade abdominal com ar filtrado através de um algodão estéril (Bouré, 2005; Smith, Dowling & Dart, 2005; Caron, 2012a; Hendrickson, 2012a).
Figura 1: Diagrama do telescópio rígido inventado por Maximilian Nitze em 1879 (Adaptado de
Caron, 2012a).
Assim se gerou o conceito de laparoscopia, que conheceu durante o século XX avanços graduais fundamentados nos sucessivos contributos dos mais variados pioneiros, das mais diversas áreas. Inerentemente muitos dos avanços laparoscópicos historiados estão intimamente ligados à medicina humana (Singh, 2005; Caron, 2012ª).
Foi logo no início do século XX que Hans Cristian Jacobaeus, descreveu os primeiros procedimentos laparoscópicos exploratórios realizados em humanos (Bouré, 2005; Caron, 2012ª; Hendrickson, 2012a). No decorrer do século somaram-se outros contributos com especial destaque para a adoção da posição de Trendelenburg, os avanços a nível instrumental (como a invenção da agulha Veress, ainda hoje utilizada) e a utilização pela primeira vez de dióxido de carbono como gás de insuflação (Caron, 2012ª; Hendrickson, 2012a). Fundamentais foram também as melhorias na ótica dos telescópios. Nomeadamente, o sistema de lentes oblíquas com um campo de visão de 135º introduzido por Heinz Kalk, a substituição das fontes de luz convencionais pela fibra ótica e o desenvolvimento de uma vara mais robusta, com um sistema de lentes melhorado por Harold Hopkins. Os trabalhos de Hopkins estiveram mesmo na base do desenvolvimento dos endoscópios de fibra ótica flexíveis e dos laparoscópios rígidos modernos (Walmsley, 1999; Newman, 2009; Caron, 2012a; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a).
Kalk, contribuiu ainda muito para a base científica laparoscópica, com numerosos artigos publicados, incluindo uma monografia em cirurgia laparoscópica. Nesta obra proferiu a seguinte afirmação: “This method really does not deserve the widespread opposition that
still exists today, normally based on total ignorance…” (Figura 2) (Walmsley, 1999; Caron,
2012a; Hendrickson, 2012a).
Figura 2: Heinz kalk, considerado por alguns, o pai da laparoscopia moderna (Adaptado de Caron, 2012a).
No fim do século surgiram as importantes invenções de Kurt Semm, onde se incluem os insufladores automáticos, os morceladores, uma variedade de instrumentos manuais, as ligaduras em laço, técnicas para executar nós extracorporais e suturas intracorporais, aplicação de electrocautério bipolar e um dispositivo para treinar laparoscopia, o “pelvitrainer” (Bouré, 2005; Hendrickson, 2012a).
O primeiro procedimento cirúrgico laparoscópico foi descrito a 1933 por Carl Fevers, que relata a lise de aderências abdominais sob observação direta. Mas foi apenas nos anos de 1960 e 1970, com os diversos procedimentos laparoscópicos descritos por Kurt Semm na área da cirurgia ginecológica, que a cirurgia laparoscópica ganhou popularidade. Sobretudo como técnica de esterilização. Responsável pela corrente que hoje se assiste na procura da cirurgia minimamente invasiva, Semm realiza a sua primeira cirurgia laparoscópica apenas em 1983, uma apendicectomia. Contudo, a sua publicação sofreu muita oposição. Viria a ser Erick Muller a ditar o ponto de viragem em 1985, com a realização da primeira colecistectomia laparoscópica em humanos, utilizando um laparoscópio da sua autoria, o
“galloscope”. As características e vantagens reconhecidas à técnica rapidamente levaram a
que esta fosse adotada em numerosos centros hospitalares de vários países. De tal forma, que a cirurgia laparoscópica começou a ser objeto de um estudo ávido em todo o mundo (Smith, Dowling & Dart, 2005; Singh, 2005; Caron, 2012a; Hendrickson, 2012a).
Muitos dos aspetos da origem e da evolução da laparoscopia equina (LE) têm um paralelismo inevitável com a respetiva origem e evolução em medicina humana, atrás apresentados (Caron, 2012a). De facto, as primeiras vezes que se utilizou a laparoscopia em equinos foi também maioritariamente como meio de diagnóstico e sobretudo ao nível do trato reprodutivo (Wilson, 2001; Hendrickson, 2008; Caron, 2012a).
Tabela 1: Primeiras descrições em laparoscopia equina (Walmsley, 1999; Wilson, 2001; Mueller &
Epstein, 2009; Newman, 2009; Caron, 2012a; Hendrickson, 2012a).
Ano Autores Contributo
1927 Tarasevic Primeiro relato de laparoscopia equina historiado.
1970 Witherspoon e Talbot Método de diagnóstico, num estudo do padrão de ovulação das éguas.
1970 Heinze et al. Método de diagnóstico e terapêutico no trato reprodutivo de éguas.
1980 Witherspoon et al.
Elabora um capítulo sobre LE, onde descreve a manipulação cirúrgica, utilizando um endoscópio rígido ou flexível juntamente com dois trocartes.
1983 Wilson
Diagnóstico e operações laparoscópicas como biopsia ovárica, biopsia de massa pélvica, aspiração de quistos e avaliação da permeabilidade uterina, cultura bacteriana do infundíbulo, utilizando uma técnica de um único trocarte e um único laparoscópio.
1986 Fischer et al. Método de diagnóstico em enfermidades abdominais equinas. 1989 Wilson e Madison Diagnóstico e localização de testículos retidos a nível abdominal.
Só no final de 1980 e inícios de 1990, acompanhando a evolução que se fez sentir na cirurgia minimamente invasiva humana, se observou o despertar da cirurgia laparoscópica equina. Para isso também muito contribuiu o desenvolvimento da artroscopia por Fischer (Newman, 2009; Fischer et al., 2012). A artroscopia, pelas suas características de diagnóstico e terapêuticas, rapidamente substituiu a artrotomia e acabou implementada na maioria dos hospitais veterinários de equinos. Tecnicamente semelhante e partilhando alguns dos equipamentos com a laparoscopia, a capacidade para realizar cirurgia laparoscópica nos hospitais veterinários de equinos, ficou então a depender apenas da adição de alguns instrumentos. Daí hoje se afirmar que a artroscopia pavimentou o caminho para o uso da laparoscopia. Apontada como a grande responsável pela implementação e evolução da laparoscopia equina como ferramenta cirúrgica na década de 1990, permitiu que esta deixasse de ser vista apenas como uma ferramenta de diagnóstico e prognóstico, para gradualmente adquirir o estatuto de ferramenta terapêutica generalizada em cirurgia equina (Mueller & Epstein, 2009; Newman, 2009; Caron, 2012a; Fischer et al., 2012).
Fischer e os seus colegas, em 1992, descreveram a técnica laparoscópica para realizar uma criptorquidectomia. Esta foi posteriormente desenvolvida e refinada não só por eles mas também por um número de tantos outros pioneiros. Concomitantemente foi também descrita, a técnica laparoscópica para ovariectomia através de diversas abordagens laparoscópicas (Caron, 2012a). Outros procedimentos cirúrgicos laparoscópicos foram ainda reportados e iniciou-se a descrição da anatomia laparoscópica do cavalo em estação e em decúbito (Wilson, 2001; Caron, 2012a; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a). O estado de arte da laparoscopia equina surge em 2000, compilado num primeiro livro a abordar esta temática, editado por Fischer, publicado em 2002, detém o seguinte título: “Equine
Diagnostic and Surgical Laparoscopy” (Newman, 2009; Caron, 2012a).
Assim se estabeleceu no século XXI um crescente entusiasmo pela cirurgia laparoscópica equina transversal à cirurgia humana e a outras espécies animais que não os equinos. A lista de indicações e procedimentos cirúrgicos associados à laparoscopia disparou. As técnicas de laparoscopia cirúrgica foram progressivamente substituindo as técnicas previamente utilizadas. Simultaneamente verificaram-se importantes avanços nas habilidades e competências dos cirurgiões. Hoje a procura delirante pela informação do tema laparoscopia, o facto de a comunidade médica entender o que a laparoscopia tem para oferecer e a sua aceitação em nome do progresso técnico e intelectual, permitiu e permite, que hoje em dia, a sua evolução esteja intimamente ligada ao desenvolvimento de instrumentos especializados e da tecnologia (Walmsley, 1999; Newman, 2009; Caron, 2012a; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a).
3 1
2.2. Equipamento
A laparoscopia equina requer alguns equipamentos próprios e especializados. Contudo, os que são desenhados e fabricados especificamente para o uso em equinos são escassos. Felizmente, muitos dos equipamentos feitos para cirurgia laparoscópica humana podem, e são, frequentemente utilizados com sucesso em equinos, ainda que no limite de algumas das suas capacidades (Smith, Dowling & Dart, 2005; Caron, 2012b; Chamness, 2012; Ragle, 2002).
O equipamento básico, necessário para realizar CLE inclui, um sistema ótico, um
sistema de insuflação, um sistema de trocartes e um conjunto de instrumentos de mão
(Bouré, 2005; Caron, 2012b; Chamness, 2012; Hendrickson, 2012a).
2.2.1. Sistema Ótico
O sistema ótico ou também denominado por alguns autores de sistema endoscópico, é o que vai fornecer ao cirurgião a imagem ao vivo do interior da cavidade abdominal. Este sistema é formado por um laparoscópio, uma fonte de luz, um cabo de luz, uma câmara de vídeo, uma unidade de controlo de câmara e um monitor (Figura 3). O sistema ótico pode ainda ser completado com associação de dispositivos de documentação (Bouré, 2005; Chamness, 2012; Fischer et al., 2012).
Figura 3: Sistema ótico composto pelo Laparoscópio (1), Fonte de luz (2), Cabo de luz (3), Câmara de vídeo (4), Unidade de controlo de câmara (5), Monitor (6) (Adaptado de Ragle, 2012).
6
5
2 1
4
2.2.2. Sistema de Insuflação
Além de toda a cadeia de imagiologia, a laparoscopia equina exige um sistema de insuflação. Uma vez que a par de outras técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, em laparoscopia é fundamental criar um espaço de trabalho (Fischer et al., 2012).
Responsável por promover a distensão da cavidade abdominal através da injeção de um gás inerte, o sistema de insuflação cria e mantém durante todo o procedimento esta condição, que se conhece por pneumoperitoneu. Através da produção do pneumoperitoneu consegue-se a separação entre os órgãos abdominais e a parede abdominal e consegue-se criar um espaço de trabalho na cavidade abdominal com um campo de visão desobstruído, ou seja uma cavidade ótica. Alcançar esta condição é essencial para se proceder a uma completa exploração visual da cavidade abdominal, à introdução dos instrumentos laparoscópicos e à execução de manipulações cirúrgicas, de forma eficiente e com um risco mínimo de danificar as estruturas intra-abdominais (Ragle, 2002; Smith, Dowling & Dart, 2005; Caron, 2012b; Chamness, 2012; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a).
São vários os métodos utilizados para criar o pneumoperitoneu, desde a exaustão do ar ambiente filtrado por uma unidade de sucção, utilizando uma garrafa pressurizada de CO2 simplesmente, ou com um medidor de fluxo adaptado e mais recentemente estão disponíveis sofisticados insufladores eletrónicos.Atualmente os insufladores eletrónicos de CO2 são indicados como a forma mais fácil e segura de manter o pneumoperitoneu (Figura 4). Estes insufladores, munidos de mecanismos automáticos, permitem uma cuidadosa regulação do fluxo de gás, da pressão intra-abdominal e também um controlo da quantidade de gás no depósito de abastecimento (Ragle, 2002; Bouré, 2005; Smith, Dowling & Dart, 2005; Caron, 2012b; Hendrickson, 2012a).
A taxa de fluxo ideal em laparoscopia equina, passa pelos 20L/min a 40L/min. Contudo, numa fase inicial do processo de insuflação, a taxa de fluxo é limitada não pela capacidade de fluxo do insuflador, mas pelo segmento do circuito de insuflação que apresenta o menor diâmetro. Normalmente o instrumento de insuflação. A pressão de insuflação intra-abdominal necessária e adequada para a maioria dos procedimentos laparoscópicos é de 8mmHg a 15mmHg. Não obstante, encontram-se descritos como frequentemente possíveis procedimentos a pressões de insuflação mais baixas. Pelo contrário, raramente é necessário que se exceda os 15mmHg (Duke, 2001; Newman, 2009; Caron, 2012b; Chamness, 2012; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a).
O dióxido de carbono (CO2), o óxido nitroso (N2O) e o hélio (He), são os gases inertes cuja utilização está descrita para a insuflação laparoscópica. Atualmente o CO2 é o gás de insuflação mais amplamente aceite. Comparativamente com o óxido nitroso, o ar e o hélio, o CO2 apresenta um menor risco de produzir embolismo gasoso, uma vez que tem uma alta solubilidade sanguínea e uma rápida eliminação pulmonar. É um gás que não é combustível, logo é seguro utilizá-lo com eletrocirurgia e é relativamente mais acessível (Duke, 2001; Ragle, 2002; Smith, Dowling & Dart, 2005; Caron, 2012b; Chamness, 2012; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a).
Um sistema de tubos assegura o transporte do gás de insuflação desde o insuflador ao abdómen, onde é conectado a um instrumento de insuflação que, ao perfurar a parede abdominal, serve de via de entrada do gás para o interior da cavidade abdominal. São exemplo de instrumentos de insuflação as Agulhas de Veress (taxas de fluxo de 3L/min), os Cateteres de Chambers, as Cânulas Mamárias (taxas de fluxo de 6 a 7L/min), a Agulha
Turkel e as próprias cânulas laparoscópicas (Figura 5) (Chamness , 2012; Huhn, 2012).
Figura 5: Diferentes instrumentos de insuflação. De cima para baixo: duas Agulhas de Veress,
2.2.3. Sistema de Trocartes
O sistema trocarte é um sistema transversal às três áreas de endoscopia rígida, Laparoscopia, Artroscopia e Toracoscopia (Fischer et al., 2012). Em laparoscopia equina este sistema é aplicado para perfurar a parede abdominal e assim estabelecer o acesso à cavidade abdominal. Tem como objetivo permitir a inserção do laparoscópio e dos instrumentos na cavidade abdominal de forma segura, sem que se produza a perda do pneumoperitoneu, com um trauma mínimo dos tecidos e vasos que constituem a parede abdominal e com um risco mínimo de lesão dos órgãos intra-abdominais (Caron, 2012b; Chamness, 2012; Hendrickson, 2012a).
Para laparoscopia equina existem disponíveis vários trocartes, de diferentes dimensões, incluindo formas reutilizáveis (Figura 6), descartáveis, e ainda híbridos destas duas (Bouré, 2005; Caron, 2012b; Chamness, 2012; Hendrickson, 2012a).
Figura 6:Diferentes tipos e tamanhos de trocartes reutilizáveis (Adaptado de Ragle, 2012). Um trocarte convencional é constituído por duas unidades distintas, uma cânula e um obturador. A cânula é composta pela bainha de cânula, que se dispõe através da parede abdominal proporcionando a via para inserção e permuta de instrumentos laparoscópicos com um trauma mínimo dos tecidos da parede abdominal. Também por um sistema de válvulas, que permite a permuta de instrumentos sem que haja perdas de gás de insuflação. O obturador desenhado para se coaptar solidamente ao longo do lúmen da cânula com a ponta a sobressair na porção terminal desta, é responsável por produzir a perfuração da parede abdominal e fazer com que a cânula a transponha e se disponha através dela. A ponta do obturador pode tomar várias configurações, pode ser contundente,
afiada, protegida ou ótica. (Bouré, 2005; Caron, 2012b; Chamness, 2012; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a).
A configuração do obturador é selecionada com base nas características do tecido através do qual se pretende deslocar a cânula, e tendo em conta o risco de trauma das estruturas subjacentes (Hendrickson, 2012a). Obturadores afiados são mais propensos a lacerar os vasos sanguíneos da parede, produzir hemorragias ao nível dos portais e a perfurar as estruturas intra-abdominais (Chamness , 2012; Hendrickson, 2012a).
As cânulas incluem ainda um conector Lüer lock lateral. Este permite coaptar a tubagem do sistema de insuflação diretamente à cânula. O gás de insuflação flui até ao interior do abdómen através da cânula, contribuindo para produzir e manter o pneumoperitoneu (Bouré, 2005; Chamness, 2012; Hendrickson, 2012a).
Os trocartes referidos atrás são trocartes standard. Alguns trocartes específicos foram desenvolvidos especialmente para estabelecer a colocação atraumática do primeiro portal laparoscópico. São exemplo os trocartes EndoTIP®, os trocartes protegidos e os trocartes óticos (Chamness , 2012; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a).
De colocação menos traumática o trocarte EndoTIP®, é um tipo de trocarte específico, que em vez de cortar os tecidos separa-os e desloca-os. De modo a que a integridade das várias camadas é preservada em grande parte, o que resulta também num menor risco de hérnias pós-cirúrgicas. Este tipo de trocarte oferece ainda a vantagem de se poder inserir o laparoscópio simultaneamente à sua colocação, usufruindo-se de uma orientação visual à medida que as camadas musculares e fáscias são atravessadas (Figura 7) (Chamness, 2012).
Figura 7: Cânula EndoTIP® (Adaptado de Ragle, 2012).
Os trocartes protegidos estão equipados com mecanismo de segurança. Concebidos com uma ponta piramidal afiada e uma blindagem de segurança de mola, aquando a sua inserção através da parede abdominal, a resistência criada pelo tecido subjacente provoca uma retração da blindagem de segurança que reveste a ponta do obturador, expondo-a, e permitindo que esta produza a perfuração da parede (Figura 8 A). Assim que a ponta do obturador entra na cavidade abdominal verifica-se uma perda da resistência com a mola a empurrar de imediato a blindagem de segurança. Esta vai revestir logo a ponta do obturador e minimizar o risco de traumatismo das estruturas intra-abdominais (Figura 8 B) (Bouré, 2005; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a).
Figura 8: Trocarte protegido. Figura A: A- Ponta piramidal afiada B- Parede abdominal C- Blindagem
de segurança. Figura B: A-Blindagem de segurança B- Porção externa da cânula (Adaptado de Bouré, 2005).
O trocarte ótico é um método alternativo uma vez que é desenhado para uso único e é relativamente dispendioso. Consiste numa cânula com um obturador de paredes transparentes, através do qual pode ser avançado um laparoscópio enquanto se dá penetração da parede abdominal proporcionando simultaneamente a observação da progressão da cânula. Embora o trocarte ótico possa ser utilizado com um laparoscópio com ângulo de visão de 30º, o progresso do trocarte é melhor visualizado utilizando um laparoscópio com um ângulo de 0º (Figura 9) (Caron 2012c; Hendrickson D. A., 2012).
Figura 9: Visiport ® é uma versão popular de um trocarte ótico (Adaptado de Ragle, 2012). A
V
2.2.4. Instrumentos Laparoscópicos de Mão
À medida que a popularidade da laparoscopia equina tem aumentado, assim tem aumentado as opções de instrumentação. Atualmente uma vasta gama de instrumentos de mão em formas descartáveis e reutilizáveis está disponível para executar cirurgia laparoscópica (CL), numa variedade de dimensões e configurações. Encontrando-se mesmo disponível a maioria dos instrumentos que foram concebidos para cirurgia aberta. Muito diferentes dos instrumentos cirúrgicos convencionais, a instrumentação laparoscópica carateriza-se por ser mais longa, com garras menores, e não ter as pegas embutidas (Bouré, 2005; Caron, 2012b; Chamness, 2012; Hendrickson, 2012a; Huhn, 2012).
A maioria dos procedimentos cirúrgicos laparoscópicos em equinos (criptorquidectomia, ovariectomia) requer instrumentos relativamente modestos e apenas uma minoria necessita de instrumentos mais especializados (Caron, 2012b). Os instrumentos de mão utilizados rotineiramente em CLE incluem, as sondas, disponíveis com algodão ou uma compressa agregada à ponta. As pinças traumáticas (pinças Semm), que proporcionam uma fixação eficaz dos tecidos, as pinças atraumáticas (pinças Babcock,
Dorsey e Duval), com garras longas são ideais para manipular suavemente as vísceras. As
tesouras de dissecção e de cortar fios de sutura, as pinças de dissecação (pinças Kelly), e qualquer um dos vários instrumentos de hemostase e de sutura disponíveis (Figura 10) (Bouré, 2005; Chamness, 2012; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a).
Os instrumentos laparoscópicos de mão utilizados em CLE estão disponíveis, em diâmetros de 5 e 10mm e comprimentos de 33 e 45 cm (Caron, 2012b; Hendrickson, 2012a).
Figura 10: Instrumentos laparoscópicos de mão. Da esquerda para a direita : Pinças Dorsey, Pinças Babcock, Pinça Kelly curvas, Pinça de apreensão, Pinça kelly em ângulo reto, Tesoura Metzenbaum e Tesoura de cortar fios de sutura (Adaptado de Caron, 2012b).
A hemostase é um passo crítico em cirurgia minimamente invasiva. Mesmo as mais pequenas hemorragias podem influenciar negativamente a eficiência e a segurança de um procedimento laparoscópico. Desde logo porque podem comprometer um elemento fundamental ao cirurgião, a visibilidade. Assim, conseguir uma hemostase precisa e efetiva das estruturas no interior da cavidade abdominal é vital nos vários procedimentos laparoscópicos, mas também se assume como um grande desafio ao cirurgião (Bouré, 2005; Caron, 2012d; Hendrickson, 2012a). Numerosos instrumentos têm sido desenvolvidos para fornecer hemostase durante os procedimentos laparoscópicos. De forma geral eles podem ser categorizados como mecânicos (ligaduras, clipes hemostáticos, grampeadores laparoscópicos e poliamida tie wraps) e como elétricos/eletrónicos (dispositivos de electrocautério monopolares e bipolares, dispositivos de laqueação de vasos, dispositivos ultrassónicos e lasers cirúrgicos) (Hendrickson, 2006a; Caron, 2012d; Fischer et al., 2012; Huhn, 2012; Palmer, 2012). Todos estes métodos de hemostase têm sido utilizados em procedimentos laparoscópicos no homem e em animais. Apesar de todos se terem mostrado eficazes, algumas vantagens e desvantagens relativas à preferência do cirurgião, aos custos dos equipamentos, à velocidade, à confiabilidade e dificuldade técnica existe (Hendrickson, 2006a; Caron, 2012d; Palmer, 2012).
Tendo em conta as particularidades da técnica, a habilidade de realizar eficientemente suturas simples interrompidas, suturas contínuas, ligaduras e executar nós laparoscopicamente, tanto para hemostasia como para aposição de tecidos é uma competência importante a ser adquirida pelo cirurgião, que requer grande destreza manual, muito treino e tempo. As suturas laparoscópicas podem ser realizadas utilizando instrumentação laparoscópica apropriada, porta-agulhas, empurrador de nó, pinça laparoscópica, tesoura laparoscópica, fios de sutura e agulhas, ou recorrendo a um dispositivo especificamente projetado para esse fim (Endo Stitch®). O processamento da sutura e mesmo a execução dos nós segue muitos dos princípios da cirurgia clássica. Apenas devemos ter consciência da dificuldade de reverter um ponto em sutura laparoscópica. Daí que seja importante que o ponto seja colocado de forma perfeita à primeira. Devemos saber usufruir dos empurradores de nós, que permitem avançar um nó ou um laço extracorporal, ou mesmo para engatá-los no interior da cavidade abdominal colocá-los e apertá-los pressionando firmemente contra o tecido (Figura 11). Ainda no que se refere aos fios de sutura utilizados em CLE, estes devem ter um comprimento entre 90 e 150 cm e as agulhas devem apresentar uma configuração que permita a sua introdução através das cânulas (Croce, 2000; Ragle, 2002; Hasukic, 2011; Chamness, 2012; Huhn, 2012; Hendrickson, 2012a; Rossignol & Boening , 2012).
Figura 11:Diferentes configurações de empurradores de nós (Adaptado de Ragle, 2012). O Endo Stitch® é um dispositivo de sutura descartável de 10mm de diâmetro. Caracteriza-se por possuir uma agulha de 5mm, com duas pontas, um fio de sutura agarrado num seu ponto médio e com a capacidade para ser passada a entre as garras do instrumento. A sutura processa-se da seguinte forma, primeiro ambos os bordos do tecido alvo, são colocados corretamente entre as garras do instrumento, segue-se o encerramento das pegas que permite a penetração da agulha através dos bordos. Acionando uma alavanca localizada no punho, a agulha é passada entre garras, com a abertura destas consegue-se a passagem da sutura através de ambos os bordos. Realizando alternadamente este processo, numerosas passagens do fio sutura podem ser feitas e conseguir-se uma sutura contínua ou interrompida como desejado. Este dispositivo é particularmente bem adaptado para suturar tecido fino de difícil acesso, como por exemplo, para suturas da bexiga ou para hernioplastia inguinal. Ao utilizar o dispositivo de Endo
Stitch®, um nó quadrado pode ser facilmente feito através de um laço em torno de ambas as
garras do instrumento e passando a agulha de uma garra para a outra (Figura 12) (Ragle, 2002; Huhn, 2012; Rossignol & Boening , 2012).
2.2.5. Instrumentos Laparoscópicos Específicos
Um conjunto de outros instrumentos específicos pode vir a ser necessário em LE, dependendo do tipo de procedimento laparoscópico a executar. Disponíveis numa variedade de estilos, incluem pinças de biópsia, agulhas de injeção, cânulas de sucção, afastadores de órgãos, agulhas de transferência de embriões, sacos de recuperação de tecidos/órgãos, malhas para reparação de hérnias, dispositivos para fixação das malhas, morceladores de tecidos e trocartes de expansão radial (Figura 13,14 e 15) (Ragle, 2002; Bouré, 2005; Smith, Dowling & Dart, 2005; Chamness, 2012; Hendrickson, 2012a; Huhn, 2012).
Figura 13: Instrumentos de cima para baixo: pinça de biópsia, agulha de transferência de embriões,
agulha de injeção, cânula de sucção e retrator de orgãos (Adaptado de Ragle, 2012).
Figura 14: Morcelador de tecidos (Adaptado de (Caron, 2013).
Figura 15: Saco de recuperação de
2.3. Conceitos Básicos de Cirurgia Laparoscópica
A cirurgia minimamente invasiva apresenta alguns desafios inerentes a este tipo de técnica, que muito difere da cirurgia convencional. A incapacidade de obter a sensação tátil da cirurgia aberta, o facto se estar a realizar cirurgia em toda a sua complexidade num animal tridimensional através de um monitor bidimensional, e o efeito de pivô proporcionado pela parede abdominal no movimento dos instrumentos, são fatores que tornam a perceção da profundidade, a orientação espacial, a habilidade para realizar processos de dissecação, e de sutura laparoscópica, verdadeiros desafios ao cirurgião (Hendrickson, 2008; Caron, 2012b; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a).
Muitos destes desafios podem ser superados se mantivermos sempre presente os princípios fundamentais da triangulação, do alinhamento ótico-coaxial e se soubermos fazer uma utilização plena de todas as valências do equipamento laparoscópico (Caron, 2012b).
2.3.1. Princípio da Triangulação
O conceito de triangulação refere-se à colocação do laparoscópio e dos instrumentos, através de portais separados de modo a eles convergirem para uma localização de interesse num ângulo adequado (Hendrickson, 2006; Caron, 2012b Fischer et
al., 2012; Hendrickson, 2012a).
Após a introdução do laparoscópio, a colocação dos portais de instrumentos deve ser cuidadosamente planeada, visando sempre os princípios fundamentais da triangulação e do alinhamento ótico-coaxial (Hendrickson, 2006; Caron, 2012b). É um facto que os ângulos frequentemente acabam por ser ditados pela anatomia regional e pelo tipo de procedimento cirúrgico em questão. Mas, também se sabe que a eficiência e a facilidade com que são executadas as diversas manipulações cirúrgicas intra-abdominais, podem ser maximizadas pela colocação dos portais de instrumentos separados por uma distância apropriada (6-8 cm na direção dorsoventral e craniocaudal), que consequentemente vai permitir a aproximação dos instrumentos num ângulo ideal (Caron, 2012b; Hendrickson, 2012a; Caron, 2013). O ângulo ideal é tido como de 25º a 45º pelo autor John P. Caron (2012)e de 30º a 60º pelo autor Dean A. Hendrickson (2012). Quando os instrumentos são colocados muito próximos ou muito longe uns dos outros a manipulação cirúrgica torna-se mais difícil. Um aumento na probabilidade do cruzamento, interferência e colisão dos instrumentos, verifica-se por exemplo com aproximações de instrumentos em ângulos inferiores a 20º (Caron, 2012b; Hendrickson, 2012a).
2.3.2. Alinhamento Ótico-Coaxial
Um outro princípio importante em CL é o alinhamento ótico-coaxial. Idealmente poderá ser definido como uma linha reta que se estende desde do cirurgião através do laparoscópio, instrumentos e campo cirúrgico, até ao monitor (Caron, 2012b; Fischer et al., 2012). O mesmo será dizer que o campo sobre o qual o cirurgião trabalha deve estar à sua frente, com o monitor diretamente por trás do animal. O cirurgião deve ser capaz de olhar o campo cirúrgico no monitor a partir do local onde se encontra o animal, olhando apenas para cima e para baixo (Fischer et al., 2012).
Uma vez estabelecido o alinhamento ótico-coaxial o cirurgião sabe que um movimento de um instrumento para a esquerda no interior do animal aparece como um movimento para a esquerda no monitor (Figura 16). O alinhamento inverso chamado câmara invertida ocorre quando o laparoscópio ou um instrumento está situado entre o monitor e o cirurgião, mas em direção ao cirurgião. Nestas situações os movimentos são opostos aos que aparecem no monitor. Este tipo de movimento denominado movimento paradoxal, ainda que por vezes seja necessário, é muito mais difícil de interpretar pelo cirurgião (Caron, 2012b).
Em alguns casos, será mesmo útil ter vários monitores, em benefício do cirurgião assistente (Fischer et al., 2012).
Figura 16:Diagrama ilustrativo do princípio da triangulação e do alinhamento ótico-coaxial (Adaptado de Caron, 2012b).
2.3.3. Utilização do Laparoscópio e da Câmara de Vídeo
O laparoscópio e a câmara acoplada são os olhos do cirurgião. Saber utilizar apropriadamente todas as valências destas ferramentas é uma mais-valia para este (Caron, 2012b).
Uma utilização apropriada do laparoscópio consiste basicamente em saber posicioná-lo corretamente de acordo com a ação pretendida; só assim se pode usufruir ao máximo das suas capacidades. O laparoscópio deve ser colocado de modo a reduzir as interferências e colisões com os outros instrumentos. Para se obter uma imagem de qualidade, é primordial manter a ponta do laparoscópio sempre a uma distância ótima das estruturas de interesse. Portanto o cirurgião tem de levar em consideração que a intensidade da luz é inversamente proporcional à distância do laparoscópio às estruturas visualizadas. Aumentar a distância do laparoscópio ao campo cirúrgico, resulta numa diminuição substancial na intensidade da luz (Caron, 2012b). O cirurgião deve ainda saber tirar partido da capacidade de ampliação de imagens que o laparoscópio permite. De forma que o retrocesso do laparoscópio diminui a ampliação das estruturas, permitindo obter uma visão panorâmica do abdómen, bastante útil na orientação dos tecidos e no direcionamento dos instrumentos de mão ao campo cirúrgico (Bouré, 2005; Caron, 2012b; Hendrickson, 2012a).
A principal exigência para o uso eficaz da câmara é manter a cabeça da câmara vertical a todo o momento. Esta orientação permite que os verdadeiros eixos verticais e horizontais sejam mantidos, o que facilita a manipulação dos instrumentos cirúrgicos e minimiza a necessidade de posturas incómodas por parte do cirurgião (Caron, 2012b; Fischer et al., 2012).
Existe ainda um conjunto de outros fatores que pode facilitar a manipulação intra-abdominal dos instrumentos e colmatar alguns dos desafios desta técnica.
O cirurgião deve tomar conhecimento que o movimento da ponta do instrumento no interior da cavidade abdominal, devido ao efeito pivô da parede abdominal a que está sujeito, é contrário ao movimento que emprega sobre a pega do instrumento. Por outro lado a velocidade com que é executado é influenciada pela quantidade de instrumento introduzido através da cânula. De forma que colocar grande parte do instrumento no interior da cavidade traduz-se em movimentos muito rápidos da ponta do instrumento. Já colocar aproximadamente 50% do comprimento do instrumento dentro do abdómen otimiza muito as manipulações intra-abdominais (Caron, 2012b; Hendrickson, 2012a).
Um outro fator é a organização dos portais de instrumentos. Quando possível estes devem flanquear o portal laparoscópico. Organizar a localização do portal laparoscópico e dos portais de instrumentos numa tríade convergente, com o portal ótico no centro, facilita a manipulação dos instrumentos e evita que se suceda um eclipse de um instrumento da visão do cirurgião durante o procedimento (Figura 17 A). Contudo em algumas situações esta organização não é possível ou necessária, então o laparoscópio é colocado a um lado dos portais de instrumentos. Neste caso obstruções transitórias à visão de um instrumento são inevitáveis porque um dos instrumentos estará intermitentemente situado entre o laparoscópio e o outro instrumento mais distante ou profundo (Figura 17 B) (Mueller & Epstein, 2009; Caron, 2012b).
Figura 17: Diagrama ilustrativo da organização dos portais laparoscópicos. A- Posicionamento convencional do laparoscópio numa posição central e com os instrumentos a flanquear. B- Colocação do laparoscópio a um lado dos instrumentos (Adaptado de Caron, 2012b).
Todos estes conceitos cirúrgicos abordados devem ser aprendidos teoricamente e praticados exaustivamente utilizando caixas de treino e simuladores. Só assim o cirurgião alcança o real domínio da técnica e se torna verdadeiramente competente em cirurgia minimamente invasiva, minimizando muitas das complicações que lhe estão associadas (Smith, Dowling & Dart, 2005; Shettko & Hendrickson, 2008; Hasukic, 2011; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a).
2.4. Técnica Básica de Cirurgia Laparoscópica Equina 2.4.1. Avaliação e Preparação do Cavalo
Uma cuidada avaliação pré-cirúrgica do cavalo é forçosamente necessária para averiguar a sua condição geral e descartar qualquer outra condição patológica concomitante. Permite ainda perceber se este se encontra apto para sofrer o procedimento laparoscópico em causa, sob o inerente processo de sedação ou de anestesia geral (Rodgerson, 2002; Hendrickson, 2006; Caron, 2013).
O comportamento do cavalo é considerado um dos fatores mais limitantes ao desempenho de uma abordagem laparoscópica em estação. Por isso é importante, que desde logo, o cirurgião tente perceber se este está disposto a suportar a contenção subjacente a uma laparoscopia em estação, sem colapsar ou, por outro lado, incorrer em movimentos anormais no tronco. Cavalos que se revelem imaturos, facilmente excitáveis e sem maneio, são sempre melhores candidatos para laparoscopia sob anestesia geral (Ragle, 2002; Smith, Dowling & Dart, 2005; Hendrickson, 2012a; Ringer, 2012).
2.4.1.1. Jejum Pré-cirúrgico
A par da insuflação, reduzir a quantidade de ingesta no trato gastrointestinal, é um importante passo na preparação do cavalo, para se alcançar um espaço livre adequado entre as vísceras e a parede abdominal (Ragle, 2002; Mueller & Epstein, 2009; Hendrickson, 2012a). Quanto mais espaço livre disponível na cavidade abdominal, maior vai ser a capacidade de visualização sob pressões de insuflação mais baixas, o que se traduz em menos efeitos negativos sobre o cavalo (Ragle, 2002).
O esvaziamento do trato gastrointestinal é alcançado de duas formas; 1) com uma redução gradual no volume de alimento fornecido, desde as 36-72 horas que precedem a laparoscopia (Ragle, 2002); e 2) com um período de jejum alimentar que pode variar entre as 12-48 horas antes da cirurgia. A ingestão de água não é necessário ser restringida (Wilson, 2001; Ragle, 2002; Smith, Dowling & Dart, 2005; Mueller & Epstein, 2009; Fischer
et al., 2012; Hendrickson, 2012a; Caron, 2013). Geralmente, as abordagens laparoscópicas em estação requerem um menor período de jejum, comparativamente às abordagens laparoscópicas em decúbito (Ragle, 2002; Rodgerson, 2012; Hendrickson, 2012a).Segundo John P. Caron (2013), um jejum alimentar de 15 horas é adequado para a maioria dos casos. Os longos períodos de jejum, além de não serem frequentemente necessários, estão associados a um maior stress do animal, com consequências sobre o seu estado sistémico (Duke, 2001; Caron, 2013).
2.4.2. Posicionamento do Cavalo
A CLE pode ser realizada com o cavalo em três posições distintas: em estação, sob sedação, e em decúbito dorsal ou lateral, sob anestesia geral. O posicionamento específico depende do procedimento a ser realizado, da região do abdómen que tem interesse específico, do temperamento e estado sistémico do animal e da preferência do cirurgião. Apresenta uma importância especial em CLE, porque o intestino de um cavalo adulto, particularmente o cólon e o ceco, são demasiado pesados para que possam ser manipulados significativamente durante o procedimento. Logo o seu posicionamento muitas vezes dita o acesso possível (Ragle, 2002; Smith, Dowling & Dart, 2005; Mueller & Epstein, 2009; Caron, 2012c; Hendrickson, 2012a; Kummer, 2012).
2.4.2.1. Laparoscopia com o Cavalo em Estação
A ALCE fornece uma excelente visualização e acesso às regiões dorsais e caudais da cavidade abdominal. Contudo, a exploração do aspeto mais ventral da cavidade abdominal não é possível (Smith, Dowling & Dart, 2005; Hendrickson, 2012a).
2.4.2.2. Laparoscopia com o Cavalo em Decúbito Dorsal
Contrariamente, uma ALCD, permite uma excelente visualização e acesso às regiões ventrais da cavidade abdominal, mas a exploração do abdómen dorsal não é possível. Contudo, uma vez em decúbito dorsal, com o auxílio de uma mesa cirúrgica basculante, o animal pode ser inclinado num ângulo de 15º até 30º. De modo a que os quartos traseiros sejam elevados (Posição de Trendelenburg) facilitando a exploração e a manipulação cirúrgica no abdómen caudal e na região inguinal (Ragle, 2002; Smith, Dowling & Dart, 2005; Hendrickson, 2008; Mueller & Epstein, 2009; Hendrickson, 2012a) ou de modo a que os quartos dianteiros sejam elevados (Posição de Trendelenburg invertida) facilitando a exploração e a manipulação cirúrgica no abdómen cranial (Walmsley, 1999; Hendrickson, 2008; Hendrickson, 2012a).
2.4.2.3. Laparoscopia com o Cavalo em Decúbito Lateral
Esta abordagem laparoscópica consiste em posicionar o cavalo em decúbito lateral com o lado de interesse para cima. Permite a visualização e o acesso às estruturas do abdómen dorsal que podem ser lateralizadas. Geralmente é uma abordagem reservada para cavalos cuja área de interesse está limitada a um lado do abdómen dorsal e, estes não são bons candidatos para a uma abordagem em estação. Por exemplo para a remoção de tumores das células granulosas (Hendrickson, 2012a).
2.4.3. Contenção do Cavalo 2.4.3.1. Contenção Química
A CL pode hoje ser realizada em segurança com o cavalo em estação, consciente, recorrendo apenas à combinação de um conjunto de fármacos tranquilizantes, sedativos e analgésicos e a uma apropriada anestesia local ou regional (Duke, 2001; Fischer et al.,2012; Grubb, 2012; Hendrickson, 2012a; Kummer, 2012; Ringer, 2012). Nas ALCE a anestesia local ou regional assume um papel verdadeiramente importante para alcançar um completo controlo da dor. O bloqueio anestésico local é fornecido através da dessensibilização dos locais de incisão, e da dessensibilização regional da zona cirúrgica. A dessensibilização regional da zona cirúrgica pode ser alcançada recorrendo à analgesia epidural ou à dessensibilização das estruturas específicas a intervencionar, por deposição local de anestésico (Grubb, 2012; Hendrickson, 2012a).
Vários procedimentos laparoscópicos são realizados de forma mais eficaz e segura com o cavalo sob anestesia geral. Por um lado porque se pode posicionar o cavalo em decúbito e ter acesso visual a estruturas não visíveis em estação, por outro, porque o comportamento e o estado sistémico do cavalo, muitas vezes assim o exigem (Ragle, 2002; Smith, Dowling & Dart, 2005; Hendrickson, 2012a; Ringer, 2012).
2.4.3.2. Contenção Física
Numa ALCE, a contenção física consiste em restringi-lo num tronco. A sua cabeça deve ser amarrada e suportada com uma cabeçada bem acolchoada. A cauda deve estar ligada e amarrada a uma das barras transversais do tronco. Numa laparoscopia em estação a contenção química é importante, mas não devemos de forma alguma descurar qualquer aspeto da contenção física. Pois geralmente atingem-se sedações profundas e esta assume-se como um fator importante para a estabilidade e equilíbrio do cavalo sendo também imprescindível para a segurança do equipamento e de toda a equipa cirúrgica (Ragle, 2002; Joyce, 2008; Fischer et al., 2012; Grubb, 2012; Kummer, 2012).
Quando a laparoscopia é realizada com o cavalo sob anestesia geral, a contenção física baseia-se no suporte numa mesa cirúrgica basculante convencional após a indução anestésica. Se o procedimento laparoscópico exige a colocação do cavalo numa posição
Trendelenburg ou Trendelenburg invertida, é ainda importante fixá-lo apropriadamente à
mesa cirúrgica. De forma a impedir que este deslize ou possa mesmo vir a cair com a inclinação produzida (Figura 18) (Walmsley, 1999; Ragle, 2002; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a; Kummer, 2012).
Figura 18: Contenção física do cavalo numa abordagem laparoscópica em decúbito dorsal sujeito a uma posição de Trendelenburg (Adaptado de Ragle, 2012).
2.4.4. Preparação Pré-cirúrgica do Cavalo
Nas ALCE, toda a região do flanco deve ser alvo de uma tricotomia e preparada em condições assépticas para cirurgia, mais precisamente da linha média dorsal até à região mais ventral do flanco, e da 15ª costela ao tubérculo coxal. Quando está prevista uma laparoscopia exploratória, recomenda-se que ambos os flancos sejam preparados assepticamente para cirurgia. Os panos de campo estéreis devem ser colocados sobre o cavalo da cabeça à cauda, sobre o dorso cobrindo ambos os lados do animal e também o tronco. Os panos devem estar ligados ao cavalo ao redor do pescoço e da cauda utilizando pinças não penetrantes. É importante não prender os panos ao tronco para que possam ser facilmente deslocados durante os ligeiros movimentos do cavalo. Devem ser feitas fenestrações no flanco e seladas ao cavalo, utilizando fitas adesivas ou filme (Ragle, 2002; Rodgerson, 2002; Hendrickson, 2006b; Fischer et al., 2012; Kummer, 2012).
Nas ALCD após este estar contido na mesa cirúrgica, todo o abdómen ventral deve ser preparado assepticamente para cirurgia abdominal. É importante para a colocação de portais de instrumentos que a tricotomia se estenda pelo menos 5 a 10 cm a cada lado da linha média ventral. A localização dos panos de campo depende da área de interesse, mas geralmente inclui o umbigo a parede abdominal até às dobras do flanco e até região inguinal ou xifoide (Wilson, 2001; Ragle, 2002; Fischer et al., 2012; Hendrickson, 2012a).A colocação de um cateter urinário facilita a descompressão da bexiga e previne contaminações do campo cirúrgico (Ragle, 2002; Kummer, 2012).
