punção aspirativa com agulha fina, mamografia e exame clínico (tripé-teste) no diagnóstico dos tumores de mama.

(1)

uunuaﬂsrnâns FEﬂERâL ne SANTA câtâaíuâ

n£RâRTAmENIo;nE focoexggcouoslâb .

*ffzrfmxâm â‹=«f_›.‹='m,é.íâ1íf1I;=@z‹>‹ cam zêfi.@àL;w‹ .H^lfif0GR‹=‹Fl^ u ~£ Ekêfiäzopúwmfip ‹mR§Ré@TE§ÍE›' *

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' iﬂis&NâIb=H§5P1mnLﬁR §ú@éfáBE_ ‹. ..' ' _ ' '

(2)

AGRADECIMENTOS

z

.Uf. LÚCIO JOSÉ BOTELHO

nr.câRLos Enuâano PINHEIRO `

-uva. HâR1ucc1à'sRâcE scorf.:

Ó

nr. GILMAR PàcHEco

ENFERMEIRA HARGARET HASSE šz

(3)

I _ II - III ~ ` 7 U... v1 + VII * VIII - 1x -\ SUMÁRIO. RESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....04 1NrsonuçÃo..- . . . . . . . . . . . . . ..øó MâTER1êL E méTonos.~ . . . . . . . . ..Í . . . . . . . . . ..øa RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..16 níscussäo . . . . . . . . . . . . . . . . ..,e3 CONCLUSÃO . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . ..30 ABSTRACT . . . . . . . . . . . . . . . . . ..33 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICâS.-f . . . ..35 ÊNEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . ..37

(4)

r

u

o

I- _RESUMO i

~ Um estudo descritivo de 70 pacientes com nódulo de mama en¬

caminhados a servicos de mastologia_por provável lesão maligna.

Foi -realizado exame clinico, mamografia e Puncão aspirativa

'

O

com agulha fina (tripé-teste) em todos os Pacientes e procurado

avaliar a confiabilidade de cada método isolado e em série no " '

'° -‹-.›v'›-J-›-^›.1 ~'.` _n`^

._ ›

diagnóstico_ préeoperatório de tais tumores. Todos os' _resultados

foram confirmados por exame histológico subsequente. Houve 62 pa-

cientes com carcinomas de mama em 8 com lesões beni9nasÇ ,

O tripé-teste é considerado positivo quando todos os elemen-

tos que o compõe são semiologicamente positivos e considerado ne-

gativo quando todos são semiologicamente benignos. Has neste.estudo o mesmo não pode ser analizado estatisticamente Por ter um

número reduzido de casos, 15 entre 70 pacientes; pois no restante

dos casos um ou mais elemento foi discordante. '

,Nas ~pacientes com os três meios diagnósticos concordantes (15), 12 confirmados pela histologia como malignos. consequente* mente não tendo nenhum resultado falso positivo. Dos 3 casos

(5)

`

‹

›

gativos› apenas ‹ i confirmou ser benigno, tendo 2 casos falso negativo.

Quando os meios diagnósticos são avaliados isoladamente. o

exame clinico é' o que tem a mais alta taxa de sensibilidade

(93,54%) e as mamografias as mais altas porcentagens de falso negativo e positivo, 33,88% e 37,50% respectivamente."

J

a Neste estudo a sensibilidade da puncao aspirativa com agulha

f› ' '

_

~ fina foi_de 76,87% e a especi$icidade de 100%, assim sendo 4 'um

resultado citológico maligno é tão válido quanto um `resultado

histológico malignoÇ desde que a técnica por punção com agulha

fina e o exame citológico da mama seja realizado por pessoas es-

pecializadas e treinadas no assunto. Has um resultado benigno não

_ ,

. -

, . - :

exclui a possibilidade de carcinoma. Entretanto) é necessário

analizar os outros meios diagnósticosÍ.o grau de risco de 'cada paciente para câncer, e. persistindo suspeita, a elucidação por

biópsia excisional é indicada. V ' ' 4 ø › P \.

(6)

I

Il- _INTRODUÇÃO

â caracteristica Principal deste trabalho é a ?idelídade com

que foi retratado o assuntof que Poderá. sem dúvida alguma, con- tribuir para a formulacão de um conceito a respeito de uma ques-

tão' que envolve a mais temível das doencas para uma mulher: o câncer de mama. ~

.

¬

"

Nos E.U.A, uma em cada ii mulheres terá câncer de mama, cor-

respondendo a í8% de todas as mortes Por câncer nas mulheres, só

no ano de 1985 Foram diagnosticadas ii9.000 casos (21) e em 1987

trinta e nove mil mulheres vieram a padecer‹ desta enfermidade

neste Pais. (14, 15). À

. No Brasil, as últimas estatísticas do Ministério da Saúde de 1976 a 1980 (1982) foram diagnosticadas 32966 cânceres de mama. e

em Santa Catarina no mesmo período diagnosticou-se 434 carcinomas¿ (ESÍ. Assim pode-seV ter uma idéia do relevante tema que en-

volve este.tipo de neoplasia maligna. , ~

'

- Sempre -que tentamos analizar alguma questão isoladamente. descobrimos `que ela está ligada a todo resto do universo. Sendo

(7)

x

1

7

assim, o presente estudo busca como objetivos rever as condicöes

em que podemos chegar a um diagnóstico pré-operatório preciso e

mais rapido sem haver nescessidade, muitas vezes, de submeter a

Paciente a uma biopsia excisionall Para isto é analiáado o exame

clinico, mamografia e puncão aspirativa com agulha fina (tripéë teste) e histologia. correlacionandp-se entre si e'os comparando com as publicações em vogazna literatura. A

(8)

\

III- MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo descritivo utiliza dados secundários ex-

traídos 'de _prontuários_da_{Fundação Hospitalar}_de_{Santa Catarina}

(Maternidade Carmela Dutra e Hospital Governador Celso Ramos), do

período de janeiro de 1988 a janeiro de 1998, '

!Foram selecionados 70 pacientes com nódulo de mama, encami- nhados para dois servicos de referência em Mastologia, por possí-

V

I-I

vel existência de malignidade. Os critéiros de inclusao no estudo

Poram a existência dos dados) idade, exame clinico, laudos radio- lógicos de mama (mamografias) , resultado citológico da puncão

aspirativa com agulha fina e comprovação histopatólogica (proto-

colo anexo). Devemos enfatizar due este total de 70 Pacientes fo-

ram atendidos nos ambulatórios de mastologia da Fundacao Hospita- lar de Santa Catarina, um dos servicos localiza-se na Maternidade Carmela Dutra e _{o outro}no Hospital Governador Celso Ramos, cada um atendido por um médico mastologista.- '

. f

'f _Segundo _os_achados_de_exame_clínico_{da mama; realizado` por} estes dois profissionais, Foram classificados~em: compatível com

(9)

9

benignidade_e compatível com malignidade.

Os resultados mamogräficos foram obtidos dos laudos radioló- gicos transcritos nos Prontuarios e também classificados em: com-

pativel com benignidade e compativel com malignidade.

4

A puncäo asøirativa foi realizada usando a técnica de Puncao

com agulha fina, cujo material utilizado para a realização de uma

Puncao se encontra ilustrado na fig. í.-

FÍQ. i:

Í

›

Material utilizado para puncão aspirativaz seringa de i0ml, duas lâminas de vidro, E agulhas descartáveis de 0,6mm/25mm, reci- piente contendo álcool a 95%. álcool iodado I

e gaze Para assepsia.

v |

Os resultados citológicos de Puncão aspirativa foram classificados emzbenignos, malignos, suspeitos de malignidade e

(10)

insa-'

'io

tisfatórios- A grande maioria dos laudos (95%) da amostra são

oriundos de um unico laboratório. Os critérios de classificacão estäo enumerados a seguir: '

âSQE£LQ__dE__hEDiQDidade: células epiteliais em Qrupamentos

coesos. regularmente espaçadas, com interposicão de células mioe- Piteliais. Relacão nucleojcitoplasmatica mantida. Núcleos ovais

.:

ou elipticos de padrao regular (volume e Formal. Cromatina fina

regularmente distribuída, núcleolo, quando presente ficando apa-

rentemente diminuto. (Fig. E).

Fi9- Ê:

H

i

Grupamento coeso de células de nucleos uniformes. re-

gularmente espacados. A cromatina é fina, com diminuto

- nucléolo (Lab. Hacro e Hicro. Papanicolau, 400×)

(11)

ii

959ggLQ5___de_ma11gnidadgz células epiteliais isoladas, su-

perpostas ou em agrupamento pouco coesos. Fundo "sujo", _núcleos ”nus“, com celulas necróticas. Alteracão da relacao nucleo-cito- plansmática. Nucleos de volume aumentado, pleomórficos, hipercro-

masia. distribuicão grosseira da cromatina. Condensacão marginal

da, cromatina, pseudo inclusões , membrana recortada. nucléolo

proeminente e ou múltiplo (fig; 3).

FÍQ. 3: \

'Ê

«ir

Células pleomórficas, algumas de citoplasma escasso.

Os nucleos são volumosos de cromatina densa ou distri- buida em grânulos grosseiros. Nucleos proeminentes nas duas células mais_infeiores (Lab. Macro e Micro. Papa-

nicolau, 400×). ' ,

4

›

(12)

\-12

_ '-

SusggiLQ__de_ma1ignidadez esfregacos hipocelulares, com pou-

cas células de características malignas. Células e/ou esfregacos com aspectos incompletos de malisnidade. .Amostra Parcialmente prejudicada (fixacão inadequada, defeito técnico. etc). 0 Primei-

ro critério tem a ver com a experiência do patologista,. sendo

conforme o caso, adotado por medida de seguranca; (Fi9.4) .

Fig. 4:

_,

_H,

i_ .!

.

+,,¿. .x '

A

_.-_:f-r _ ._ _.. 1

Fundo "sujo", _núcleos"nus" isolados de volume varia- do. Cromatina relativamente bem distribuída, o maior dos núcleos-com pequeno nucléolo. Esfregaco com arte-

fato de 'fixacãq (Lab. Hacro e Micro. PaPanicolau›

400×) . -

-'

(13)

z

a

Ài3

Os ,resultados-dos laudos anatomo-patológicos foram obtidos juntos aos arquivos de patologia do Hospital Infantil Joana de

Gusmão, Hospital de Caridade e Laboratório de Anatomia-Patológica Macro e Hicro, isto devido a maioria dos laudos não se encontra-

rem em seus respectivos prontuários. Os resultados histológicos

foram classiFicados de acordo com a literatura. (20).

Finalmente comparamos os resultados obtidos pelo exame clí-\

nico, mamogra?ia, punção aspirativa (citologia) e Histopatologia.

São calculados a sensibilidade, especificidade, falso positivo e

falso negativo, valor preditivo positivo e negativo de cada tipo de metodo diagnóstico. '

(

›

(14)

‹

IU- RESULTQDOS

Tabêlã 1:.

Relacão entre exame clínico e resultado histológico em 70 pacien-

tes: ~ l _ I _.-._-._-.__--_-____-¬-.____.__---__..-..--.z-¢.__._-__.--._.-_.--._-.______-›__~›-.__-›_..._ EXAME V HISTOPALOGIA - . ' _ V Q . _ - ....-____.-__..-_..--....-_..._._.-.-__.-_._›-.-_._.__...__.-._--U-__.--_2__._ CLÍNICO - . , _-` BENIGNQ . x nâL1GNo _ ×\ ›_.-ú-._-.-.-._--._L_._-__-_._._-.z-«-.›.›._;._z-_...-.-1__-_...--z--_›@-_-um-_-numa-nú. -__..-._-_---.__ coHPêTivEL com ~ ' _ ' BENIGNIÚADE 4 5.71 4 5.71 `coHPâTfvEL com « ' » É ~ .HALIGNIUADE 4 5.71 '* Q 58 82.85 ___._--__`.-._-____- -.___-_-_._...__..-.-.______..-___..¢.--._.._._-_.-____.__.-_---_..._.--_-.-_ T O T A L _ 8 11.42 62 88.56. ‹ ' ______--_____,________________-_______________________-_-;_______

Fonte: Prontuários da Fundação Hospitalar de Santa Catarina_(Ha- ternidade Carmela Dutra e Hospital Governador Celso Ramos) -_Flo-

rianópolis - _Jan. ₁₉₈₈_e_Jan. _1998. ' 'H

' ' _ _ , _ , . ~ Na análise da tabela

i Podemos salientar que dos 70 pacien-

tes com nódulos de mama 88,85%`(58 casos) considerados pelo exame clinico como malignos tiveram comprovacão hitológica de carcinoma. Dos Pacientes com nódulos benignos 5.71% ( 4 casos) a histo-

logia foram malignos, sendo 3 carcinoma ductal infiltrante e 1

carcinoma_ medular. Obtivemos também 5.71% ( 5 casos ) com exame

positivo para malignidade e.resultado final negativo, sendo 3

mastopatiavfiorocísticä _e 1 mama normal. A

. . .

(15)

Tabela'2;

Relação 'da _mamografia_com_resultados_{histopatológicos}_{em 70} _na-

cientesz - ~~ ' ' " HISTOPATOLOGIA ii A ` HÊHOGRAFIA ' * ..._..._.__.._._..¿._..-__-.____---.-__»-__.-___.__-._...__..._.__._..--._ ' _ BENIGNO i % ' ` HALIGNO X V ...__-..-._-._..-_._..--.__,..._._._...__..._..-__-.______-_...-._.__-._-__...-._~.._.______.._-__-__.-___ COHPATÍUEL CDH ` _ BENIGNIDADE « 5 . 7.14 21 30 COHPATÍVEL CDH ' HQLIBNIDAUE 3 4.28 _ - 41 ' 58.57 « _._._._..._.._-_-_..._..._...._._-.._-_-..._--_.__.___.-_-_.--__.--q...-.__-__..---.-.-.-.-.-_...-_-.-..._-_ T O T A L ' 8 11.42 ' 62' 88.57 .--..--.-___.-_-_-______-_-_-_.-____.-______-›---_-_..-__.-.~--_-.-.-.-_-_____.----‹--«nun

Fonte; Prontuários da Fundação Hospitalar de Santa Catarina (ña-

ternidade Cafmela Uutfa e Hospital Governador Celso Ramos) - _Flo~

rianópolis - _Jan. _í988_a_{Jan. 1992.}

Os dados da Tabela 2. de um total de 70 pacientes tivemos 30% (Bi casos) com laudo benigno e resultado final maligno. Mamo-

grafias benignas e histopatólogía benigna ocoireu em 7. 14% ( 5

casos). Das mamografias malignas com vesultado benigno obtivemos 4.28% ( 3 casos). sendoe 1 lipoma. i mama normal e 1 mastopatia

fibrocistica.` Quarenta e um Pacientes (58,57%) com laudos malig-

nos tiveram-resultados de carcinoma} `

' 15

(16)

.16

Tabela 3;

Relacão do resultado citológico e histológico em 65 pacientes:

FUNÇÃO ASPIRATIUA HISTOPQTOLDGIA

_.-.______.-._.___.________.-__________.___--.-..._.-.-_.--_._.-. ( CITOLÚGIA ) _ _' _ ` BENIGNO X HALIGNO -X . 3 _ BENIGNA _ 6 4 9.23 14 81.53 \ HÉLIGNA ~ - ₃₄ _52.30 SUSPEITU UE _ _ › MALIGNIUADE ° - ' - ii 16.92 _.__._.__..à...-.._«_._.-.--›..__.»-__._.‹-..-_._._..._.-.._.____..-..._-z..-._--_._.__._...-_.__.___.__-_.-1.-__ í 1 › _ : . - ' T O T A L 6' _9.23 ' 59 90.75 _..._._._._._...__.-.--._-____-___-._-.__.-_..________.-.\..__._-.-.--...__-__.-_.--_.-.__-_-_._‹-_-.z_..._._

Fonte: Prontuários da Fundacão-Hospitalar de Santa Catarina (Ha-

ternidade Carmela Dutra e Hospital Governador Celso Ramos) - Flo-

rianópolis - _{Jan 1988}_a_{Jan 1992.'} '

~

Segundo a Tabela 3, de 65 pacientes com nódulos de mama'pun-

cionados, só pacientes(9.23%) tiveram resultado benigno e 14 pa-

- _

`

n _

- cientes (2i.53%) com histopatolosiavmaligno.« z _ _

_

_ Em 34 pacientes (52.3Q%) com citologia positiva para malignidade. todos Foram malignos ao exame anatomo-patológica. Todas

as puncões_aspirativas suspeitas de malignidade foram comprovadas

malignas em ii pacientes (16,92%) '

Obs z Foram excluídos-na confecção da Tabela 3 cinco pacientes,

pois tinham puncão aspirativa insatisfatória. “

P

(17)

'

17

Tabela 4;

Relação do tripé-teste (exame clinico, mamografia, puncão aspira-

tiva) com resultado histopatolósico em 15 pacientes: `

g ' TRIPÉ - ' HISTOPATOLOGIA A 4 n .TESTE ' BENIBNO % ` HÊLIGNO X .-..._...._.-.-__.‹...__...-.._.-_._.__._._._-.____.._-_...-__..-__.-.___...--_-_..___._.~.--.---â-_ Pos1T1vo - » - ' - ie _aø NEGATIUO - E , 13.33 1 6.66 ._.._.-..._.-_..._..._z-._-...._...._._-.___-_-.___..-._..-....-..._.-l..-....____._-..-.._.-.. -._-._...-._-..-_ T O T-A L.' A E 13.33 _ ‹ i3 4 86.66 ..__..._.._..._...¿...__...____-...__.__..._....__...¬....__..._...._._...___..._...._...-

Fonte: Prontuarios da Fundacão Hospitalar de Santa Catarina (Ha- ternidade Carmela Dutra e Hospital Celso Ramos) - Florianópolis -

Jan. 1998 a Jan. 1992. '

- -

'

V

Nas pacientes com os três meios diangósticos concordantes, 18 foram positivos, sendo todos confirmados pela histologia como malignos, consequentemente não tendo nenhum resultado falso PDsi~

tivo.. Dos 3 casos negativos, apenas í confirmou ser benigno,

tendo E casos negativos. .

3 u

V Esta Tabela não foi analizada estatisticamente por ter apenas iã casos, pois os outros 55 casos, um ou mais elementos-eram discordantes, não podendo fazer parte do tripé~teste. E destes discordantes, 49 Foram confirmados malignos e 6 benignos pela

histopatologia. '

V

(18)

18

Tabela 5.

Relação entre punção aepirativa com agulha fina e tamanho tumoral

, › . em ód Pacientes: _._-_-..-_-_----_----__--..--_---__-_-__..---..-....---zzfàf f f f f f f f f ffzzzzzfffz-;z_ :;zff~::::::.-.‹---~‹...-.Q _ FUNÇÃO ASPIRATIUA f TQHAHHÚ

BEHIGRQ X HALIGNA X SUSFEITA X INSATISFATÓRIA X

TUHUR _ ( Ê,5cn 3 4.83 4 6.45 4 6.45 ° - 2.6~5cn _ A 9 i4.5í 22 35.48 ¶7 _ 11.29 -1 í.6i ) 5,icn 2 3.22 8 12.90 - - ' 2 3.2B_ ... -.._ ---_ --_---_-.--.----_---___---›- ..---_- ---..----.- 'T ₀_T_é_L ₁₄ _22.56 ₃₄ _54.83 _ii _17.74 ₃ _4.83 4 .

Fonte; Prontuários da Fundacao Hospitalar de Santa Catarina (Ha-

ternidade Carmela Dutra e Hospital Governador Celso Ramos) ~ Flo-

rianópolis - _Jan. ₁₉₈₈_a_Jan: _1992. '

Dbeerva~se na Tabela 5 que a maior parte dos tumores de ma-

ma, o tamanho variou entre 8,6 cm a 5 cm. Nos tumores iguais ou

inferioree a 8,5 cm não houve nenhum caso de Pun¢äo aspirativa

(19)

Tabela óz

Relacao entre mamografia e idade em 70 Pacientes

19

-.‹---

PROUAVEL H. PROUAUEL' « SUSPEITA'

fâlxâ zrâklâ _

HMWMHA

Q--.Q-_----...-

_ _ .BEHIGNA _{_!} HALIGNÀ X HALIBNIDÊDE -1 -__-__---_-_-z--_..-..._-_z-.~.--_-.---._-.QQ-_-.-.--_::~-..=:¿z:=::;;; ;;;;f_-:-~~-¢-.f : f;'.f_;::...-vo-Q..-___... 30-40 9 41-50 'G sv» 5 )60 4 ro1àL

M

-..---_:::âf....¬f>¬:=¢:..-- ÃEBS 2 A

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7.14- 8 l1.42 .SJÍ

N

---.---..__..-_..---.--- ÍLQ

ao

ÍLE 857 857 vie '

e ar»

e

uâi

Fonte; Prontuarios- da Fundação Hospitalar de Santa' _Catarina -

(Maternidade Carmela Dutra e Hospital Governador ›Celsoi Êamos)

Florianópolis - _Jan. ₁₉₈₈_a_Jan. _1992. V

. A Tabela 6 mostra que a maior Parte dos Pacientes com nódulo da mama, encontra-se na faixa etária acima de 60 anos de idade.4

- Houve 13 bacientes com faixa etária entre 30 e 40 anos e nenhuma paciente abaixo de 30 anos de idade.

, Na faixa etária entre 30 a 40 anos onde a mamografia bode apresentar maior indice de falhas, devido a alta densidade da ma-

ma, 9 das mamografias consideradas benignas, 8 foram falsos nega-

tivas (confirmado pela histologia). Não teve nenhuma mamografia

falso Positiva nesta faixa etária. P r

(20)

20

Tabela 7: '

. c ,

Tipo Histológico em 62 pacientes com carcinoma da mama:

TIPO HISTOLÓGICO . NÚMERO %

__-.--__...-___...__...-.._-f..-_.-_...-__...-_--__...._.__..._._._..._..._..---.-_..._._.__.__.._-_..-._-.

DUCTAL INFILTRANTE ›

' '

48 77 41 ~

INTRADUCTAL (NÃO INFILTRAQTE) 5 8606 i

HEDULQR ' - 4 6.45 PAPILAR INFILTRANTE 8 3 22 PABET ` E 3.22 LDBULAR INFILTRANTE i 1 1.61 ._._-.ó--.--.____..._-_-.._._›.--...___-._....'._._..-.__._._.-_-_.-..._-..._...__..___..-_.-.-_.-.__?.__-..._-_.-.---.-.-_.-. T O T A L ' - `62 i00~ -_._-_...-.--.-.___-_...-z.-.-.--..._._-..-.;__-..-._._.____..--__.--_.___._.__._.--¿_-___..-._-__.-___-__-@_-z

Fonte: Frontuários da Fundação Hospitalar de Santa Catarina (Ha-

ternidade Carmela Dutra e Hospital Governador Celso Ramos) - Flo-

rianópolis - _Jan. ₁₉₈₈_a_{Jan. 1992.} `

i . , " ' ' ' _

Na amostra da Tabela 7 o tipo histológico predominante foi o

carcinoma ductal infiltrante, perfazendo 77,41% X48 casos). Os

outros tipos histológicos tiveram uma porcentagem menor ou igual

a 8,06. Os dois casos de carcinoma papilar infiltrante ocorreram respectivamente em_uma paciente de 44 anos e 62 anos. O carcinoma

de Paget (E casos) ocorreu em uma paciente de 38 anos e em outra

de 78 anos. Um unico caso de carcinoma lobular infiltrante foi em uma paciente de 44 anos. V

~

(21)

u a v- _nrscussäo ` '. 1 ' ` _

Muitos autores tem realcado e provado a eficácia da combi4

nação do exame clinico, mamografia e punção aspirativa com agulha

. .

' '

fina no diagnóstico pré~operatório. dos tumores de mama.

‹øe.ø3,ø5.17.1e›.

` '

`

' ` Neste estudo comparamos os meios diagnósticos de tumores_de mama antes do tratamento definitivo e correlacionamos com os re-

sultados publicados_na literatura. '

- '

, A

'

O exame clinico nas 79 pacientes incluidas neste estudo re-

velou uma sensibilidade de 93.54% e uma especificidade de 50%, o

que esta em acordo com a literatura (02.03.05;i4,15,i7.e 18). Em

virtude destas pacientes terem sido encaminhadas a servicos `de

referência em mamaf por uma provável existência de lmalignidade,

chegamos a um valor preditivo positivo de 93,54% e a um. valor

preditivo negativo de 50%, não encontrando na literatura valores

z

para comparação quanto tal fato ocorreu. .

'

"

Em relacão as mamografias, foram classificadas em: compatí-

veis com malignidade e compatíveis com benignidade (Anexo fig. 5

(22)

° '

dae

e ó›, ‹øe,ø3,ø5.17,1a_e 19›._ ,

Quando correlacionamos os resultados com os publicados na literatura obtivemos' uma enorme discrepância em relação a este

estudo. Uixon (05) em 1984 obteve uma sensibilidade de 81% e uma

especilicidade de 93%; Kreuzer e Boguoi (02) uma sensibilidade de 94,8%; Hermansen et al (03) uma especificidade de 98%. Com estes

resultados os autores indicam a mamografia como metodo de escolha 'E

na investigacao de câncer de mama. Neste estudo‹a) sensibilidade da mamografia foi de 66.12% e especificidade de 68.50% “

D problema mais relevante encontrado foi quanto aos diagnós- ticos Falsos negativos e falsos positivos. Hermansen et al (03)

num estudo de 650 pacientes somente 13 casos de talsos negativos (8%); Kreuzer *e Boquoi (08) tiveram 3,3% de falsos negativos e

Uixon .et al (05) obteve 3%. No estudo em questão, das 70 pacientes manografadas,~ Bi (30%) foram consideradas como compativeis com benignidade e Posterior comprovação histológica de malignida-

de, o que nos da uma taxa extremamente alta de 33,88% de resulta-

dos falsos negativos; o que_näo deixa de ser preocupante frente a

_:

que um carcinoma nao diagnosticado representa em termos prognós- ticos para uma mulher. ‹ .

0 7

'

Os processos benignos, interpretados como malignos, isto é,

falsos positivos, Aobteve um percentual.de 37.50%, sendo que na literatura esta porcentagem não.e×cedeu aos 5,8% (02, 03, 05, 18.

13, í7,"i8, 19). 0

Com os dados acima expostos não podemos deixar de enumerar algumas causas de erro em mamografiasz idade inferior a 35 anos,

tamanho' da mama, -técnica deficiente e erros de 'interpretacão

(falta de experiência, mamografia unilateral. não palpacão da ma-

(23)

23

- ₄

Em relacao ao fator idade; neste estudo só encontramos 8 pa-

cientes com idade inferior a 35 anos, ambas com mamogra?ias com-

patíveis com malignidade (tabela 6). Quanto ao tamamho da- _mama

não dispomos de dados para comparacão.

Segundo Pinoti (17), os erros de interpretacão é o tema que

mais convém ressaltar: "pois _{é nescessãrio insistir}na necessida-

de de uma vastas experiência Para enfrentar com autoridade a

grande responsabilidade de uma interpretacãb mamogräficaf. Tão

somente confiar em um filme de raio-×¡ e frequentemente muito di-

ficil para distinguir entre um carcinoma circunscrito e uma lesão

benigna (02). A .

~ A punção aspirativa com agulha fina não

é uma técnica recen-

te para o diagnóstico de tumores de mama. E

. Em 1933, Stewart publicou um estudo de 2500 aspiracões com 560 Puncões de mama (04). Em 1934 Martin and Ellis relataram um

estudo com 880 cânceres de mama diagnosticados pela punção aspirativa .com agulha_fina (04,i,88). Em 1968. Franzen and Zajicek

relataram 3470 puncões de mama com agulha tina. (04,09,i,2E). As .indicações para puncão aspirativa com agulha _fina são muitas, principalmente em carcinomas inoperaveis. que podem ser

tratados pela radioterapia ou pela quimioterapia, onde a puncão

pode dar um diagnóstico morfológica antes de se escolher a tera-

pia ~mais indicada para cada caso em particular. Em carcinomas operáveis, onde pode-se-chegar a um diagnóstico preliminar mais

rapido para o planejamento de uma terapêutica, e também em lesões

questionaveis pela clinica e mamografia , ou seja: abscessos sub-

aureolares, doencas_ƒibrocísticas, hematomas, necroses gordurosas (cistoesteatonecrose, etc).

(24)

‹

. E4

,Suas principais vantagens säo: método-rápido , simples, eco-

nômico e pode ser realizado a nivel ambulatorial, receptores es-

trogênicos podem -ser analizados-e as complicações são mínimas.

Como desvantagens temos: resultados falsos negativos Podem ocor- rer, falso positivo não pode acontecer, o patologista tem que ter experiência em citologia de mama. A

` .

_

_ Em nosso meio ha grandes reservas por parte dos

cancerolo-4

gistas na utilizacao da punção aspirativa com agulha fina, seja

pelo receio de introduzir células na corrente sanguínea e ou no

trajeto da agulha. (17, 18),

Robins e Cols citados por Pinoti (17) há mais de 80 anos tem

utilizado a puncäo e demonstraram que o método não apresenta ne-

nhum efeito sobre a sobrevivência das pacientes portadoras de

neoplasia de mama. E quanto a implantacao de células no trajeto

da agulha, Franzen and Zajicek numa revisão de 3479 consecutivas

.ø

puncões nao evidenciaram tumor ao longo do trajeto da agulha ‹ø4›. -

'

A tecnica de punção aspirativa com agulha fina é um método

rápido, eficiente, econômico. Pois utiliza pouco material '(fig.

i) e atraumatico do ponto de vista psicológico de obter um diag-

nóstico definitivo antes de se instituir a 'terapia `definitiva

(i,@4,08,09,i0,i7,i8 e E2). '

Na literatura a sensibilidade é variavel , Ficando entre 77%

a 96%, Uolberg et al (08) obteve uma sensibilidade de 92% Palom-

bini et al (ii) em dois estudos teve 95,7% e 98% de sensibilidade

respectivamente, Ulanov_ (07) ficou com 89% de sensibilidade e

Hermansen (03) 100%. Neste estudo a mesma foi de 76.87%. excluin- do-se as puncõesninsatistatórias. A

(25)

25

.â

Em relacao a especificidade, este estudo alcança um percen-

tual de 100% , quando na literatura o que mais se aproximou foi o

estudo de Flabe (10) que em U) U! (O puncões obteve uma especificidade de 97% (02,03.05,07,08.09,10.11.12 e 28). Com os resultados acima

o valor preditivo positivo foi de 100%; Só encontramos comparação

com Palombini et al (10) em que o z mesmo . foi de 95,9%§ Em relacao ao valor preditivo negativo deste estudo foi de 30%, não encontramos dados na literatura para análise. -

` `

Ú termo 'falso negativo, genericamente refere-se as lesões

não_ identificadas como câncer. A Porcentagem de falsos negativos neste estudo chegou a 23,73% o que em confrontacão com a litera-

tura é'um índice aceitável, pois a porcentagem de falsos negativos da mesma é variavel, ficando entre 7,4% a 26,7% em múltiplas publicacões (i,02,03,04,08,09,í0,i7,i8 e B2; '

Mesmo com os fatos acima não pode-se deixar de assinalar as

causas de falsos negativos: localizacão do tumor profundo, tumo-

res pequenos, (menores que 1 cm), fibrose exceciva, tumores as-

sociados com cistos benignos, fatores técnicos e erros de inter-

.r

pretacao. `

'

~ . Os diagnósticos falsos negativos podem ser minimizados quando um patologista realiza as puncões, revê a história e exame fi-

sico e analisa a mamografia (i,04,09,i7,i8 e 22).

Frente ao que uma punção falsamente positiva representa, é considerado pela literatura como inaceitável por varios autores,

pois uma mastectomia após uma citologia falso positivo é uma des-

vantagem óbvia, portanto a mesma tem que ser zero (i.82).

às principais causas para tal acontecimento ocorre na inex-

periência -do gpatologista em interpretar as lâminas (i,04)., No

(26)

26

(0%), o que concorda plenamente com a literatura'(i,04,05). . '

Segundo muitos autores. através da combinacão dos três méto-

dos _diagnósticos; exame clinico,_mamografia e puncäo aspirativa

com agulha fina (tripé-teste) é possivel se chegar a um

diagnós-‹

tico definitivo em 90% dos casos. com uma taxa de erros abaixo de

1%, se todos os três *orem concordantes, pois são complementares entre si (02,03›05). _

* '

_

' 4_,O uso isolado de somente um dos três métodos diagnósticos,

I; ‹ 1 1 1

nao e possivel arxiscar um diagnostico p\e-opexatório final; nem

para incluir todas as lesões malignas de mama com segurànca.(04) - Kreuzer e Boquoi (08) descrevem o uso do tripé~teste_ por mais de 5 anos e os resultados positivos e negativos tem `sido

concordantes com a histologia. âcreditam due um resultado negati-

vo -do tripé-teste pode dispensar um biópsia excisional e dizer para a paciente que o que ela tem não élum câncer e sim uma alte-

racão , benigna. Has . esta paciente deve ser acompanhada. devido ao

risco dos resultados Falsos negativos.

Uma bióvsia excisional deve ser considerada quando a pacien-

te Pertence ao grupo de risco para câncer de mama.Í ~ -. Em nosso estudo, todos os 12 casos onde o tripé-teste. foi positivo , á histologia foi concordante (QX de falso Positivo). Dos 3 casos com tripé-teste negativo,_

E

foram Falso negativo.

Não Podemos oportunamente taxar as potencialidades e defeitos

do tripé-teste neste estudo, pois dos 70 pacientes, Ul UI não fize- ram parte do tripé, por um ou mais dos elementos serem discordan-

tes, resultando em poucos casos (15). não podendo ser avaliado

estatisticamente. ' `

A anatomia-patológica (tabela 07) 91,94% dos tumores Foram

do tipo ductal`infiltrante, o que também esta em acordo com a literatura, onde 95% dos tumores também são do tipo histológico acima citado (80).

u 9 i

\

(27)

V

UI~ CONCLUSÃO

Das 70 pacientes estudadas, 68 tinham câncer de mama.

O alto indice de neoplasia maligna neste estudo, devefse ao`

fato das'pacientes terem sido encaminhadas a um serviço de refe- rência em mastologia. Por Possivel existência de ma1i9nidade.^

O exame clinico teve uma sensibilidade de 93.54% e especifi-_

cidade de 50% *li (Í/KÉÚZ

__¡><4>f\9›J¡z,›`Lhz,a QZJQ/\.0zvL»CÃQ

à mamografia neste estudo teve uma sensibilidade de apenas

óó,1ax '

(28)

aê

dae

eHouve um alto indice de falsos positivos (37,59%) e falsos

negativos (33,88%) nas mamografias.u

z

.z

Não 'ocorreu nenhum resultado falso-positivo na Puncäo aspirativa com agulha fina e 23,73% $oram €alsos negativos.

â Puncão aspirativa com agulha fina não Pode ser ešcluida do

diagnóstico pré-operatório dos tumores de mama.

, I

São necessários médicos experientes tanto na técnica de Pun4

cão com agulha fina-quanto na apreciacäo do exame citológíco.

O tripé-teste não pode ser avaliado estatisticamente _pelo

- número reduzido de casos- . -' › ° _ ` _

Todos os 12 casos com tripé-teste positivo foram confirmados malignos pela histologia. `

.

t\ipe-teste é passível de resultados falsos negativos.

G maior narte dos'tumores mediram entre 2.6 a 5 cm.

(29)

_Todas as óaciente RDÕÉS . O tipo histoló filtrante " Fava se obter u moves de mama

s tiveram idade igual

Qico predominante foi

, é nescessário uma int~ '

. 29

_ ou superíór a 30

o carcinoma ductal in-

m diagnóstico Pré-one ratoxio Pmecieo

"

' hos tu-

egxacão entre 0 clínico ' , va-

diologirt '

à a e.o patologlsta

9

(30)

u g n Q À À ¡ z ø url- âssraâcr

á discrintive studa of 70 Patients with breast masses

`

directed to the mastologg department for possible malignant breast lesions." â clinical examination, mammographä. and fine-

needle nuncture (triple~test) were performed on each patient to

appraise .the reliabilitg of isolated and combined methods in the

pre-operative -diagnosis _oP such tumors..All test results were

conlirmed bg subsequent histologia examination. 62 patients wérè found to have breast carcinomas and 8 _w€}e_{¡°un¿ to}haV€.b€n¿9n

.lesions. '

.

' -` '

-

; The trinle test is considered Positive when all the elements that it is composed of are similarls Positive and' _considered

negative- when all are similarlg benign. This study cannot be statiscicalla analized because of the reduced number of cases. 15

out ol _7@l patients. because of the remaining cases i or more -

elements disagreed withlthe test . ln patients with 3 diagnostic

'

(12) .

. testes coinciding, iõ werc conãirmed by the histolog3_~as‹ being

- ‹

(31)

I

ln this study, fine-need u

/~

nl

3*

Out of the 3 negative cases only i was_confirmed .as oenign,

there{ore showing E false negative cases. -

when the' diagnostic. testsi are assessed individoallg, clinical' examination has the highest sensitivity rate (93§S4%)

and 'mammographg the highest false nesat ive and Positive

Percentages, t33,88% and'37,50% respectivels). '

le _{puncture_sensitivit3}_gas 76.27*

of a SPecified 100%, th€V€f°V€b€iO91a» malignant cytologic result as valid as a malignant hištølogic result when the fine-needlev Punture technique and the_ citolosic breasﬁ examination are performed

bs trained specialists 1n th¡5 area_ - °*

-

Q bening. result does not exclude the ,Possibilita of a z

carcinoma, _there$ore it is necessary to analize »the` other Í

diagnostic tests. the cancer risk factor of each patient. and

suspicions of malignanca persist excisional biopsg is indicated. _

. .

, ›

4

(32)

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(34)

~ '

IX* ANEXOS

›FROTOCULO

- _Iniciais_da_paciente: - REG

02 - _Idade:

03 ~ Exame clinico: '

Compatível com malignidadez ( )

iüompativel çom benignidade: ( _{)_}

04 ~ _Hamografiaz V .

Compativel oom malignidadez ( ) Compativel com benignidade: ( )'

r

5 ~ Função aspirativa com agulha Fina:

o« Haligna: ( ') ^ . Benignaz ( )-

Suspeita de malignidadez ( )«

Insatisfatóriaz ( )

(35)

19

IF

'.‹> "¡ «_-.T ._-.nz . ,-"'_' \ .Lim A ~' *;`r*""_'. .% -¬w *V .__¬

~f‹

'

Carcinoma 'com _nódulo_{satéliteñ em uma Pa-}

ciente de' ₇₇_anos _{(Carcinoma com}_{2.7 cm} _e

nódulo satélite com 0.7 cm, Fonte: Egan Ro- bert L. Hammographg. Ed Charles C. Thomas-

Publisher - _USA. _1972.

(36)

Fig 6°

" _.

~ wa

%à

'§¿š=Q;^=T

Cisto ovóidè em uma paciente com 50 anos (doenca fibvocistica).'Fonte: Egan Robert L. -r

.. '\ .

Hamogxaphy. Ed Lharles C. Thomas Publisher -

(37)

TCC

UFSC

TO

0 l 80

Ex.l

N-Ulﬂﬂh lL;L; UrbL lu ulõu

Autor: Calegari,DeboraT

Título: punção aspirativa com agulha ﬁn

97 2806463 AC. 254314