Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva
LAYS JANAINA PRAZERES MARQUES
AVALIAÇÃO DA COMPLETITUDE E DA CONCORDÂNCIA DOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGAÇÃO DA VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL
LAYS JANAINA PRAZERES MARQUES
AVALIAÇÃO DA COMPLETITUDE E DA CONCORDÂNCIA DOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGAÇÃO DA VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (PPGSC/CCS/UFPE), como parte dos requisitos necessários para obtenção do grau de mestre.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Cristine Vieira
do Bonfim.
Co-orientadora: Profª Drª Conceição
Maria de Oliveira.
LAYS JANAINA PRAZERES MARQUES
AVALIAÇÃO DA COMPLETITUDE E DA CONCORDÂNCIA DOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGAÇÃO DA VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em: 26/01/2017
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________ Profa. Dra. Cristine Vieira do Bonfim (Orientador)
Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva
_____________________________________________ Profa Dra. Gabriela da Silveira Gaspar (Examinador Externo)
Universidade Federal de Pernambuco
_____________________________________________
Profa. Dra. Gabriella Morais Duarte Miranda (Examinador Externo) Universidade Federal de Pernambuco
Dedico este trabalho aos amigos que contribuíram para concretização desse sonho. Há uma parte de todos em cada uma dessas páginas. Minha eterna gratidão pelo carinho, ajuda e incentivo em todas as etapas dessa jornada.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de ser breve nessa sessão, na intenção de que de fato alguém a leia sem cansar. Embora eu saiba que irei falhar nessa tentativa, pois nesse momento me sinto no dever de ser grata a todos que contribuíram para conclusão dessa pesquisa.
Aos meus pais, que sempre incentivaram meus estudos, foram os principais patrocinadores dos meus sonhos e de todos os gastos subsequentes a eles. Sempre compreenderam a minha distância como justificativa da dedicação que tive ao longo desses anos. À seu Eraldo e Dona Lúcia, eu não consigo agradecer sem me emocionar, vocês sempre serão o principal motivo de tudo que eu fizer na vida.
À minha irmã Karina, a caçula que mais parece irmã mais velha. Te agradeço por ser a orientadora da minha vida, por tirar minhas dúvidas, corrigir minhas redações, acreditar em mim sob qualquer circunstância, por me incentivar, por fazer parte do meu dia a dia mesmo estando distante. Ao meu irmão, Dayvson, obrigada pelo carinho, pela presença, pela compreensão em todos os momentos. Ao meu cunhado Jorge, pela contribuição na tradução dos resumos para o espanhol.
À minha cachorra Athena e à minha porquinha da Índia, Rhayssa. Companheiras de longas horas de estudo. Obrigada pela escuta dos meus anseios.
À minha querida orientadora, Cristine, me faltam palavras para agradecer por tudo ao longo desses quatro anos de convivência. Obrigada pela oportunidade que abriu caminho para tantas outras, pois hoje eu nada s(t)eria se não fosse por você!
À minha co-orientadora, Conceição, por toda gentileza em contribuir com a conclusão não apenas desse trabalho, mas de vários outros durante todo esse tempo. A pessoa que me inspira, que me motiva, muito obrigada por tudo!
À Profa. Dra. Mirella Bezerra e Dr. Paulo Frias, por todas as sugestões feitas nesse trabalho.
À todas as minhas amigas de vida, que sempre compreenderam o ―não posso, vou estudar‖ e não desistiram de mim mesmo assim! Aos queridos amigos e amigas do mestrado. Vocês tornaram tudo isso mais leve e gratificante, muito obrigada.
Às minhas amigas da Fundaj, que já estão muito além de uma iniciação científica, pois me ajudaram em muitas etapas com competência e sabedoria. Vocês foram parte importante na
conclusão desse estudo. Day, Maysa, Indi, Milena, João e Heitor sou grata pela ajuda de todos, pela presença, pelo incentivo e pelas tardes de risadas, café e pipoca.
À Fernando e Bia pelo exemplo e amizade tão sincera desde os períodos da graduação. À todos os professores do mestrado por despertarem ainda mais meu interesse por essa área que amo tanto! À Moreira por todo auxílio em tudo que precisei.
À Fundação Joaquim Nabuco e aos funcionários da COTEC e do CIEG pelo apoio à realização dessa pesquisa.
À Secretaria Executiva de Vigilância à Saúde do Recife e à equipe da Vigilância do Óbito Infantil e Fetal do Recife pelo apoio na disponibilização dos dados para realização desta pesquisa.
À UFPE por proporcionar a oportunidade de me graduar, me especializar e vivenciar os melhores anos da minha vida até hoje. Espero um dia retornar aqui para outras oportunidades.
À CAPES pela concessão da bolsa de estudos (Processo: 008898349991-08) e auxilio ao desenvolvimento dessa pesquisa.
“O correr da vida embrulha tudo: a vida é assim: esquenta e esfria, aperta e daí afrouxa, sossega e depois desinquieta: o que ela quer da gente é coragem.”
(Guimarães Rosa – Grande Sertão
MARQUES, Lays Janaina Prazeres. Avaliação da completitude e da concordância dos instrumentos de investigação da vigilância do óbito infantil. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2017.Parte inferior do formulárioParte superior do formulário
RESUMO
A vigilância do óbito infantil é uma estratégia que contribui para o aperfeiçoamento das estatísticas vitais e qualificação da assistência à saúde materno e infantil, com vistas a identificar a evitabilidade do óbito. Este estudo teve como objetivo avaliar a completitude e a concordância dos instrumentos de investigação da vigilância do óbito infantil no Recife em 2014. Dos 280 óbitos ocorridos nesse ano, 183 (88,4%) foram investigados e incluídos no estudo, sendo estes 94 neonatais precoces, 50 neonatais tardios e 39 pós-neonatais. A fonte de dados foi constituída pelas declarações de óbito, fichas confidenciais e sínteses de investigação do óbito infantil. A completitude foi analisada através da proporção de campos ignorados/em branco de 123 variáveis contidas em sete blocos da ficha de investigação. Para análise da concordância empregou-se o índice Kappa. Adotou-se a Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde para classificação da evitabilidade. A média global da completitude foi de 85,5% (regular). Na análise por componente, o neonatal tardio obteve o melhor preenchimento (88,4%= regular). Observou-se para os blocos de variáveis da identificação a melhor completitude (98,3%= excelente) e para a puericultura e doenças anteriores a pior (68,6%= ruim). Verificou-se na análise da concordância da causa básica alteração de 117 (63,9%) após a investigação. O índice Kappa foi de 0,338 (concordância razoável) para a causa básica e de 0,439 (moderada) para a evitabilidade dos óbitos infantis. Das causas básicas corrigidas 98 (83,8%) apresentaram equivalência nos capítulos. Antes da investigação 170 (92,9%) óbitos foram considerados evitáveis, sendo redefinidos para 178 (97,3%). A vigilância do óbito favoreceu a qualificação da causa básica e classificação da evitabilidade dos óbitos infantis. Entretanto, após a investigação, informações consideradas prioritárias no esclarecimento das circunstâncias do óbito não foram preenchidas, fato observado com maior frequência no componente pós-neonatal. Assim, sugere-se a avaliação contínua da qualidade dos instrumentos de investigação a fim de propor medidas que contribuam com o aperfeiçoamento da vigilância dos óbitos.
Palavras-chave: Avaliação em saúde. Causa básica de morte. Estatísticas vitais. Mortalidade infantil. Qualidade dos dados.
MARQUES, Lays Janaina Prazeres. Assessing the completeness and concordance of investigative tools in child mortality surveillance. Dissertation (Master in Public Health) - Health Sciences Center, Federal University of Pernambuco, Recife, 2017.
ABSTRACT
The child mortality surveillance is a strategy that contributes to the improvement of vital statistics and qualification of maternal and child healthcare with a view to identifying the avoidability of death. The objective of this study was to evaluate the completeness and the accordance of investigative tools applied in child mortality surveillance in the city of Recife, Brazil in 2014. Of the 280 deaths occurred in that year, 183 (88.4%) were investigated and included in the study, of which 94 were neonatal premature, 50 were neonatal late and 39 were neonatal. The data source was comprised of death certificates, confidential records and investigation files of child mortality. The completeness was analyzed by the proportion of blank or ignored fields in 123 variables contained in seven blocks of the research file. In relation to the accordance analysis the kappa statistic was used. The list of preventable causes of death by intervention of the Public Health System was used to avoidability classification. The completeness overall average was 85.5% (regular). In the analysis by component the late neonatal death records obtained the best fill rate (88.4%= regular). The best completeness rate was in the variables blocks of identification (98.3%= excellent) and to childcare and previous illness the worst rate (68.6% = poor). In the accordance analysis of the underlying cause, there was a change of 117 (63.9%) after the investigation. The value of kappa was 0.338 (reasonable accordance) to the basic causes and 0.439 (moderate accordance) to child death avoidability. In relation to the corrected primary causes 98 (83.8%) presented equivalence in the files. Before the investigation 170 (92.2%) deaths were considered avoidable, and were revised to 178 (97.3%). The child mortality surveillance favored to characterization of the basic death cause and classification of child mortality avoidability. However, after investigation, information considered to be priority in clarifying the death circumstances were not filled, this was observed mostly in post-neonatal death records. Therefore, a continuous evaluation of the investigative tools quality aiming to suggest measures to improve the death surveillance is advised.
Keywords: Health evaluation. Basic causes of death. Vital statistics. Child mortality. Data quality.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CID-10 10a revisão da Classificação Internacional de Doenças DNV Declaração de nascido vivo
DO Declaração de óbito
ESF Estratégia Saúde da Família
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística LBE Lista Brasileira de Mortes Evitáveis
MS Ministério da Saúde
NASF Núcleos de Apoio à Saúde da Família NV Nascidos vivos
ODM Objetivos de Desenvolvimento do Milênio ODS Objetivos de Desenvolvimento Sustentável
PE Pernambuco
PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SUS Sistema Único de Saúde
CMI Coeficiente de Mortalidade Infantil UF Unidades da Federação
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1 – AVALIAÇÃO DA COMPLETITUDE DA FICHA DE INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS INFANTIS
Tabela 1 Média da completitude por bloco de variáveis da ficha de investigação do óbito infantil por componente etário. Recife (PE), 2014.
47 Tabela 2 Completitude das variáveis relacionadas à notificação, identificação e
características da família da ficha de investigação do óbito infantil segundo componente etário. Recife (PE), 2014.
48
Tabela 3 Completitude das variáveis relacionadas ao pré-natal e parto e nascimento da ficha de investigação do óbito infantil segundo componente etário. Recife (PE), 2014.
49
Tabela 4 Completitude das variáveis relacionadas à puericultura e doenças anteriores e ocorrência do óbito da ficha de investigação do óbito infantil segundo componente etário. Recife (PE), 2014.
51
Tabela 5 Completitude das variáveis relacionadas às conclusões da investigação da ficha de investigação do óbito infantil segundo componente etário. Recife (PE), 2014.
52
ARTIGO 2 – CONCORDÂNCIA DA CAUSA BÁSICA E DA EVITABILIDADE DOS ÓBITOS INFANTIS: ANTES E APÓS A INVESTIGAÇÃO
Tabela 1 Concordância das causas básica de morte informada na DO e a após a investigação por capítulos da CID-10. Recife (PE), 2014.
68 Tabela 2 Comparação entre os capítulos da CID-10 das causas básicas dos
óbitos infantis informado na declaração de óbito e definido após a investigação. Recife (PE), 2014.
69
Tabela 3 Análise da concordância da causa básica e da evitabilidade por componente da mortalidade antes e após a investigação, Recife (PE), 2014.
69
Tabela 4 Evitabilidade dos óbitos infantis antes e após a investigação, Recife (PE), 2014.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 18
2.1 Aspectos epidemiológicos e evitabilidade dos óbitos infantis ... 18
2.2 Qualidade das informações dos sistemas de informações sobre estatísticas vitais no Brasil. ... 20
2.3 A Vigilância do Óbito Infantil: processo de implantação e operacionalização ... 24
3 JUSTIFICATIVA ... 27 4 OBJETIVOS ... 28 4.1 Geral ... 28 4.2 Específicos ... 28 5 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 29 5.1 Desenho de estudo ... 29 5.2 Área de estudo ... 29
5.3 População de estudo e período de referência ... 30
5.4 Fonte de dados ... 30
5.5 Definição das variáveis ... 31
5.6 Processamento e análise dos dados ... 31
5.7 Considerações éticas ... 32
6 RESULTADOS ... 33
6.1 Artigo 1 – AVALIAÇÃO DA COMPLETITUDE DA FICHA DE INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS INFANTIS* ... 34
6.2 Artigo 2 – CONCORDÂNCIA DA CAUSA BÁSICA E DA EVITABILIDADE DOS ÓBITOS INFANTIS: ANTES E APÓS A INVESTIGAÇÃO* ... 54
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 72
REFERÊNCIAS ... 73
APÊNDICES...84
Apêndice A – Artigo: COMPLETITUDE E CONCORDÂNCIA DOS INSTRUMENTOS DA VIGILÂNCIA DO ÓBITO INFANTIL: ESTUDO TRANSVERSAL ... 84
Apêndice B - Definição e categorização das variáveis do estudo ... 88
ANEXOS ... 97
ANEXO A – Declaração do Óbito (DO) ... 97
ANEXO C - Ficha de Investigação do Óbito Infantil e Fetal – Síntese, conclusões e
recomendações ... 107
ANEXO D - Lista brasileira de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde em menores de cinco anos (MALTA et al., 2010) ... 111
ANEXO E - Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa ... 114
ANEXO F - Carta de Anuência da Prefeitura do Recife... 119
Anexo G – Normas para publicação na Revista Brasileira de Epidemiologia ... 120
1 INTRODUÇÃO
A mortalidade infantil é considerada um indicador capaz de mensurar o risco do óbito no primeiro ano de vida e de refletir o nível de vida de uma população, o acesso aos bens e serviços de saúde (CARVALHO et al., 2015). A ocorrência dos óbitos em menores de um ano revela a qualidade da assistência ofertada à mulher e à criança durante o pré-natal, parto e puerpério (BRITO et al., 2015). O Brasil, nas últimas três décadas tem acompanhando a tendência mundial, apresentando declínio da mortalidade infantil e de seus componentes etários (FRIAS et al., 2013).
Apesar da redução dos óbitos infantis, estes ainda representam um sério problema de saúde pública (BARBOSA et al., 2014). A diminuição dessas mortes faz parte dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), pactuados pela Organização das Nações Unidas. Entre os compromissos dos ODS está à continuidade do cumprimento das metas estabelecidas entre os governos em reduzir em dois terços a mortalidade na infância (PNUD, 2016). Após o estabelecimento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) no ano 2000, reafirmados através dos ODS, tornou-se claro que, sem sistemas de informações eficazes, os países signatários não poderiam monitorar corretamente o progresso desses e de outros objetivos (ABOUZAHR et al., 2015; MIKKELSEN et al., 2015).
No Brasil, os sistemas de informações sobre estatísticas vitais representam fontes que contribuem para o estudo e monitoramento da mortalidade infantil (MAGALHÃES et al., 2012). Esses sistemas permitem acesso rápido ao banco de dados, facilidade na sua utilização e baixo custo (FRIAS; SZWARCWALD; LIRA, 2014). São utilizados para identificar os problemas de saúde no âmbito local e construir o perfil epidemiológico de nascimentos, óbitos e outros indicadores de saúde (CARETI et al., 2016).
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e sobre Nascidos Vivos (Sinasc) foram desenvolvidos e implantados pelo Ministério da Saúde (MS) (MELLO-JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2010). A introdução do SIM e do Sinasc entre os estados da federação ocorreu de forma gradual (FRIAS; SZWARCWALD; LIRA, 2011). A partir de então, esses sistemas passaram a ser aplicados na captação e divulgação de informações sobre os dados
socioeconômicos, demográficos e dos serviços de saúde analisar a tendência da mortalidade infantil (GIRODO et al., 2015; GUIMARÃES et al., 2014; PEDRAZA, 2012).
Desde a implantação do SIM e do Sinasc, têm sido observados avanços na adequação das informações (SILVA et al., 2013; FRIAS; SZWARCWALD; LIRA, 2014; MAIA; SOUZA; MENDES, 2015). Além disso, tem-se a ampliação da cobertura do SIM para 93% e do Sinasc para 95,6% em todo o Brasil (PEDRAZA, 2012). Entretanto, as informações disponibilizadas através desses sistemas ainda são insuficientes para compreensão das circunstâncias de mortalidade infantil e dos fatores de evitabilidade (MELLO-JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2010; GROVE et al., 2015).
Nesse sentido, diversas iniciativas foram desenvolvidas na última década visando ampliar o entendimento da situação da mortalidade infantil. Dentre essas está a Vigilância do Óbito Infantil e fetal (VOI). Essa estratégia foi implantada em todo território nacional, a partir de uma base normativa e legal estabelecida em 2010 (BRASIL, 2010).
Entre os instrumentos de investigação utilizados pela VOI no Recife, encontram-se a ficha confidencial de investigação do óbito fetal e em menores de um ano e a ficha de investigação de óbito infantil e fetal – sínteses, conclusões e recomendações. Esses formulários registram dados sobre as circunstâncias do óbito, da assistência ao pré-natal, características da criança, condições familiares, laudos de necropsia, classificação de evitabilidade, recomendações e medidas de prevenção de cada óbito investigado (FRIAS, 2010).
Para que a vigilância dos óbitos contribua com a identificação da cadeia de determinantes da mortalidade dos óbitos e com o planejamento de ações direcionadas à redução dos mesmos, seus instrumentos de investigação devem ser avaliados continuamente (CAETANO; VANDERLEI; FRIAS, 2013). Isto permite identificar se a utilização desses instrumentos é suficiente para o alcance de seus objetivos, haja vista que as falhas relacionadas ao preenchimento das fichas de investigação dificultam o uso de suas informações no planejamento de políticas e programas na área da saúde materno e infantil (MORAIS; TAKANO; SOUZA, 2011).
A VOI proporciona o resgate de informações imprescindíveis na avaliação da assistência à saúde materno e infantil, na identificação das condições que contribuíram para ocorrência do óbito. Também permite a correção das informações no SIM e Sinasc e classificação dos critérios de evitabilidade dos óbitos (SANTANA; AQUINO; MEDINA,
2012). Nesse sentido, avaliar a completitude e a concordância das informações produzidas através da VOI é fundamental para compreender a potencialidade dos seus instrumentos de investigação e para melhoria da condição de saúde da mulher e da criança, com vistas à redução dos óbitos infantis.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Aspectos epidemiológicos e evitabilidade dos óbitos infantis
Apesar das dificuldades de obtenção de estimativas fidedignas, o Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) tem sido amplamente utilizado na avaliação do perfil de saúde materno e infantil, devido à influência direta dos fatores socioambientais, econômicos e de saúde (MOREIRA et al., 2014). O CMI estima o risco de morte em menores de um ano de vida (FEITOSA et al., 2015). Este indicador representa o número de óbitos ocorridos no primeiro ano após o nascimento, em um determinado período e espaço geográfico (CARETI et al., 2016).
Desde a década de 1990 vem se observando uma tendência de decréscimo do CMI em todo o mundo, com redução de 91 óbitos por mil nascidos vivos (NV) para 43 em 2015, representando um declínio de 53% (UNICEF, 2015). No entanto, a redução dos componentes do óbito infantil se deu de forma desigual (VICTORA et al., 2011). A maior redução foi no componente pós-neonatal (28 a 364 dias) em detrimento do neonatal tardio (7 a 27 dias) e neonatal precoce (0 a 6 dias) (LANSKY et al., 2014).
No Brasil, a tendência de redução da mortalidade infantil também foi heterogênea (SILVA et al., 2012). O declínio do componente pós-neonatal acompanhou o crescimento dos óbitos no período neonatal, que passaram a constituir a maior proporção da mortalidade infantil desde a década de 1990 (BITTENCOURT; GAÍVA, 2014; FEITOSA et al., 2015). O componente neonatal é o de mais difícil redução na mortalidade infantil devido ao fato desses óbitos ocorrerem especialmente por falhas na assistência ao pré-natal e ao parto (CASTANHEL et al., 2013). Em 2010 o coeficiente de mortalidade foi de 11,2 óbitos por mil NV (GAIVA; FUJIMORI; SATO, 2014).
Em parte, essa redução dos óbitos deve-se às melhorias da assistência à saúde através da introdução de tecnologias médicas. Como exemplo dessas estão as ações de imunização e da terapia de reidratação oral, do incentivo ao aleitamento materno, da expansão do saneamento básico e do acesso aos serviços de saúde (LANSKY et al., 2014; VICTORA et al., 2011).
O progresso na redução da mortalidade infantil permitiu ao Brasil atingir uma das metas Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM). Entre os compromissos assumidos, estava a redução em 2/3 da mortalidade na infância até 2015. Antes do prazo determinado, em 2011, o CMI brasileiro foi de 15,3 por mil NV (SANTOS et al., 2015). Apesar do declínio, considera-se que esse coeficiente é incompatível com o potencial do país (UNICEF et al., 2014). Além disso, ainda existem diferenças regionais, estaduais e municipais nos CMI dadas as desigualdades socioeconômicas, as condições desfavoráveis de vida e de acesso aos serviços de saúde (FEITOSA et al., 2015; VICTORA et al., 2011).
No Estado de Pernambuco, o CMI apresentou redução de 29,9 por mil NV em 2000 para 13,2 em 2014 (BRASIL, 2016). No Recife (PE), o CMI passou de 20,3 para 11,9 óbitos infantis por mil NV no mesmo período (FRIAS et al., 2013). Na medida em que o CMI vai reduzindo, torna-se mais difícil observar a continuidade desse declínio devido ao aumento das causas não-evitáveis de mortalidade (MALTA et al., 2010).
Sobre o conceito de evitabilidade, proposto inicialmente por Rutstein et al. em 1976, as ‗mortes evitáveis‘ são reconhecidas como aquelas que não deveriam ocorrer se os serviços de saúde fossem efetivos. A maior parte das mortes no primeiro ano de vida acontece por causas evitáveis (RUTSTEIN et al., 1976). Os óbitos verificados nesse período são considerados eventos-sentinela, cujo acontecimento poderia ter sido prevenível através do acesso às ações efetivas dos serviços de saúde (SANTOS et al., 2014b). Assim, o registro desses óbitos apresenta-se como um indicador de deficiências da atenção à saúde(ABOUZAHR et al., 2015; LISBOA et al., 2015).
Em 2007, foi publicada a primeira versão da Lista Brasileira de Causas Evitáveis (LBE), com o objetivo de estabelecer critérios que favorecessem a classificação dos óbitos segundo sua evitabilidade (MALTA et al., 2007). Foi proposta uma lista de causas de mortes evitáveis por intervenções, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), que permitisse monitorar a qualidade dos serviços de saúde, analisar as tendências temporais da mortalidade e planejar ações para sua redução (KASSAR et al., 2013).
Após a revisão de alguns aspectos, considerando a incorporação dos avanços tecnológicos e a mudança do perfil epidemiológico dos óbitos, a LBE foi atualizada em 2010. Essa versão da LBE ampliou a classificação às ações no âmbito do sistema de saúde para o grupo etário menor de cinco anos (MALTA et al., 2010). Os critérios de classificação da LBE
contemplam apenas as intervenções em saúde disponíveis no SUS. Ainda que a tecnologia de assistência à saúde esteja disponível na assistência suplementar, o óbito é classificado como não passível de redução (LISBOA et al., 2015).
A redução dos óbitos infantis por falhas na assistência à saúde requer informações que permitam a identificação dos problemas e de suas potenciais causas (BARRETO; NERY, 2015). A disponibilidade de informações com qualidade satisfatória contribui para o planejamento de ações que favoreçam a redução da mortalidade infantil (GIRODO et al., 2015).
Considera-se que cerca de 70% dos óbitos infantis decorrem de causas evitáveis (POLGLIANE et al., 2014). O registro dessas mortes retrata as deficiências nos serviços de saúde e nas práticas assistenciais direcionadas à mãe e à criança (SANTOS et al., 2014b), especialmente durante a gestação, do trabalho de parto e do acompanhamento dos cuidados de puerpério e puericultura nos primeiros meses de vida (VANDERLEI; NAVARRETE, 2013).
Para que seja possível alcançar maiores decréscimos no coeficiente de mortalidade infantil, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, onde são observados os maiores coeficientes, é fundamental identificar os principais aspectos de causas de morte e seu potencial de redução e evitabilidade (MENEZES et al., 2014).
2.2 Qualidade das informações dos sistemas de informações sobre estatísticas vitais no Brasil
Para analisar os eventos vitais (nascimentos e óbitos), os serviços de saúde brasileiros fazem uso das informações disponíveis no SIM e Sinasc, criados pelo MS em 1976 e 1990, respectivamente (MELLO-JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2010; GABRIEL et al., 2014). Desde a criação desses sistemas, o registro de dados sobre mortalidade e natalidade passou a ser padronizado, sobretudo através da introdução dos modelos das Declarações de Óbito (DO) e de Nascido Vivo (DNV) (MELLO-JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2010; FARIAS et al., 2014; GIRODO et al., 2015).
As DO e as DNV são emitidas em três vias (branca, amarela e rosa), numeradas e distribuídas exclusivamente pelo MS (PAIVA et al., 2011). O registro dos óbitos é feito impreterivelmente pelo/a médico/a (SILVA et al., 2013a). Entretanto, o de nascimento
dependerá do local de ocorrência do evento, podendo ser preenchido nos estabelecimentos de saúde ou nos cartórios de registro civil por médicos(as), enfermeiros(as), membros da equipe de enfermagem ou da área administrativa (NHONCANSE; MELO, 2012).
A disponibilidade das informações registradas na DO permitem um maior detalhamento e compreensão da situação da mortalidade infantil e seus determinantes (SILVA et al., 2013b). O registro adequado de suas variáveis contribui com a elaboração de indicadores de morbidade e mortalidade (MELLO-JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2010). O SIM tem apresentado avanços acentuados na qualidade das suas informações ao longo dos anos (RAMALHO et al., 2015). Foram observadas melhorias em vários aspectos como cobertura, registro de seus dados, menor número de variáveis em branco/ignoradas e melhor notificação de causa básica de óbito (MELLO-JORGE; LAURENTI; GOTLIEB, 2007).
O uso das informações fornecidas através do SIM ainda apresenta como limitações subnotificação dos óbitos, falhas no preenchimento da DO, baixa completitude de algumas variáveis e discordância de informações comuns ao Sinasc (DOMBROWSKI et al., 2015; SILVA et al., 2013a). Fatores institucionais, tais como o tipo de serviço de saúde, a estrutura e a organização dos processos de trabalho podem influenciar o registro das informações da DO (FRIAS et al., 2013; SCHOEPS et al., 2014).
O Sinasc, implantado após a experiência com o SIM, tem sido avaliado como um sistema de boa qualidade, alta cobertura e completitude e baixo percentual de dados ignorados (OLIVEIRA et al., 2015b; SILVA et al., 2013b). Através do conjunto dos atributos registrados nesse sistema é possível elaborar diagnósticos da situação de saúde dos recém-nascidos e das gestantes (GABRIEL et al., 2014). São coletadas e divulgadas informações sobre os nascimentos ocorridos, sobre a mãe, a gravidez, o parto e o recém-nascido (PAIVA et al., 2011). Além disso, o Sinasc também fornece informações relevantes sobre as características sociodemográficas, da assistência e dos serviços de saúde (PEDRAZA et al., 2012).
A obtenção de informações completas, legíveis e confiáveis é fundamental para o uso dos sistemas de informações sobre estatísticas vitais como fonte de dados para o monitoramento e planejamento de ações em saúde pública (RAMALHO et al., 2015). Para tanto é necessário preencher corretamente os instrumentos de coleta e obedecer ao fluxo correto dos dados nos diferentes níveis dos sistemas (GUIMARÃES et al., 2014).
Uma forma de avaliar os sistemas de informações é através da análise da cobertura e da regularidade de suas informações (FRIAS et al., 2010). A cobertura pode ser obtida pela mensuração direta do número de eventos notificados nos sistemas de informações, óbitos no caso do SIM e nascidos vivos no Sinasc, em um determinado espaço geográfico, no ano considerado (GIRODO et al., 2015; SZWARCWALD et al., 2002). A regularidade se refere ao fluxo das informações em cada nível do setor saúde e ao preenchimento das declarações de acordo com as normas, favorecendo o processamento dos dados e a alimentação dos sistemas das informações (ANDRADE; SZWARCWALD, 2007; THAINES et al., 2009).
Foram observadas melhorias da cobertura e regularidade das informações vitais no Estado de Pernambuco (FERREIRA et al., 2011), sendo essas superiores aos avanços alcançados pela Região Nordeste e o Brasil como um todo (FRIAS et al., 2010). Entretanto, apesar das melhorias das informações, o percentual de causas de óbito mal definidas não alcançou os mesmos níveis (RODRIGUES et al., 2012).
Ainda que a análise da qualidade das informações inclua outras dimensões, o estudo da completitude e da concordância pode contribuir para qualificação dos dados sobre óbitos e nascimentos (MARQUES; BONFIM; OLIVEIRA, 2016; CORREIA; PADILHA; VASCONCELOS, 2014; DOMBROWSKI et al., 2015). O monitoramento da completitude e da fidedignidade dos dados sobre os eventos vitais permite verificar se o preenchimento dos formulários de coleta e/ou digitação do banco de dados é realizado de forma adequada (SCHOEPS et al., 2014). Variáveis ignoradas, em branco ou inconsistentes podem gerar imprecisões no cálculo do CMI (CORREIA; PADILHA; VASCONCELOS, 2014; RAMALHO et al., 2015).
Embora algumas variáveis ainda apontem deficiências, o que demanda intervenções para aperfeiçoar o preenchimento da DO e DNV, o uso do SIM e Sinasc deve ser incentivado (MARQUES; BONFIM; OLIVEIRA, 2016). Através do estudo da qualidade dos dados desses sistemas é possível demonstrar, além das vantagens, outras limitações na qualificação dos registros sobre os eventos vitais. Assim, pode-se indicar as localidades específicas que precisam de investimentos para superar as fragilidades encontradas em relação às informações (BITTENCOURT; GAÍVA, 2014; SILVA et al., 2014).
Outra fonte de dificuldades no registro da DO é o desconhecimento da definição da causa básica do óbito, que deve estar declarada em último lugar, estabelecendo uma sequência
de baixo para cima até a causa terminal ou imediata (SANTOS et al., 2014a). Logo abaixo da causa básica, na parte II, o(a) médico(a) deve registrar outras condições mórbidas do indivíduo e que não tenham relação direta com o óbito, portanto, que não entraram na sequência de causas que provocaram a morte (SILVA et al., 2013a).
Mesmo com o aumento na cobertura e na qualidade das informações do SIM, ainda persistem falhas em relação ao correto preenchimento da sequência da causa básica na DO, especialmente nas regiões Norte e Nordeste (CORREIA; PADILHA; VASCONCELOS, 2014). Visando aprimorar a notificação da causa básica, o Brasil adotou o método da autópsia verbal para elucidar as causas das mortes mal definidas em áreas onde o SIM é limitado e as investigações nos prontuários e registros médicos não são suficientes (DAMACENO et al., 2015).
A autópsia verbal é amplamente empregada em países como Nigéria, Quênia, Egito e Indonésia para investigar as causas de óbito infantil (BENSAID et al., 2016; CAMPBELL et al., 2005, NUTLEY; MCNABB; SALENTINE, 2013; SUPRATIKTO et al., 2002). A partir dessa estratégia pretende-se identificar a causa mais próxima do motivo básico do óbito (KOFFI et al., 2016). A utilização da autópsia verbal é recomendada nas seguintes situações: ausência de acompanhamento médico no momento do falecimento, cobertura insuficiente do registro civil e na ocorrência de óbitos domiciliares (KALLANDER et al., 2011; KALTER et al., 2015).
A estratégia de autópsia verbal juntamente com a atuação das auditorias de mortalidade infantil possibilitam maior esclarecimento sobre as circunstâncias de ocorrência do óbito (BENSAID et al., 2016; MERALI et al., 2014). Adicionalmente, ambas contribuem para a melhora da especificação da causa básica e com o planejamento de ações para prevenir mortes evitáveis e reduzir as desigualdades em saúde (BAMBER; KINSELLA, 2015; SANTOS et al., 2014; STRATULAT et al., 2014).
De fato, a investigação do óbito produz informações mais esclarecedoras para além da análise das causas de óbito baseadas apenas nos registros oficiais (SANTOS et al., 2015). A divulgação dos resultados desse processo contribui para qualificação do banco de dados do SIM e do Sinasc e para a ampliação da compreensão dos fatores de risco de morbidades e mortalidade (ABOUZAHR et al., 2015; GROVE et al, 2015; VENÂNCIO, PAIVA, 2010).
2.3 A Vigilância do Óbito Infantil: processo de implantação e operacionalização
Entre os componentes de intervenção para redução dos óbitos infantis está a Vigilância do Óbito Infantil e Fetal (VOI) (OLIVEIRA et al., 2016a). Através de uma base legal instituída em 2010, estabeleceu-se a obrigatoriedade dessa estratégia nos serviços de saúde (públicos e privados) que integram o SUS em todo o Brasil (BRASIL, 2010). A VOI constitui-se como um dos instrumentos para o cumprimento dos compromissos assumidos pelo governo brasileiro em defesa da criança, tais como o Pacto pela Vida e os ODS pactuados até 2030 (BRASIL, 2009; UNICEF, 2015).
Anteriormente ao estabelecimento da obrigatoriedade da VOI, a investigação dos óbitos em menores de um ano era realizada apenas pelos comitês de prevenção do óbito infantil e fetal (VIEIRA et al., 2015). Ambas as estratégias se fortalecem para monitorar e reduzir a mortalidade infantil e fetal por causas evitáveis, além de qualificar as estatísticas vitais e ações desenvolvidas na atenção à saúde (BRASIL, 2005).
No Recife a implantação da vigilância dos óbitos infantis ocorreu de forma gradativa, tendo início em 2002 e conclusão em 2006. A VOI foi instituída como instrumento de caráter multiprofissional, confidencial, não punitiva, educativa e formativa. Assim, destina-se a: analisar os óbitos e sua evitabilidade; corrigir os dados oficiais e divulgá-los, eliminando todas as causas mal definidas possíveis; formar e educar a partir da discussão e do debate sobre o caso; e prevenir e sensibilizar para evitar novos óbitos (OLIVEIRA et al., 2016a).
A operacionalização da VOI no Recife é estruturada em quatro etapas: 1) identificação dos óbitos, onde se realiza a captação de todos os óbitos através das DO. Posteriormente, ocorre a validação do endereço, confirmando o município de residência para seleção dos casos de residentes no Recife; 2) investigação epidemiológica, que se propõe a coletar informações em hospitais, unidades de saúde, no domicílio e serviços de necropsia quando for o caso; 3) discussão e apresentação das recomendações do caso. Neste componente o grupo técnico municipal da VOI, formado por gestores e profissionais da atenção primária, se reúnem para analisar os óbitos e classificar sua evitabilidade; 4) correção ou complementação dos dados no SIM e Sinasc. Seguidos da digitação da ficha síntese no SIM-Web e encaminhamento das recomendações aos gestores em saúde a partir da discussão de cada caso (FRIAS, 2010; OLIVEIRA et al., 2016b).
A VOI é recomendada como um instrumento que contribui para qualificação do SUS a partir da tríade: sistemas de informações, avaliação dos serviços e formação de profissionais (SANTANA; AQUINO; MEDINA, 2012). Após a realização das investigações domiciliar, ambulatorial e hospitalar, ocorre a construção de um resumo do caso, com leitura coletiva e discussão interdisciplinar (OLIVEIRA et al., 2016c; FRIAS, 2010).
Os resultados das investigações dão visibilidade às questões relacionadas à assistência à saúde, verificando os pontos que requerem alterações no processo e organização do trabalho, possibilitando ações para a sua correção (MATHIAS et al., 2008).
Todos os óbitos infantis de mães residentes no Recife são investigados, excluindo os decorrentes de malformação congênita (RECIFE, 2012). O MS determina que a investigação desses óbitos seja facultativa, a depender da capacidade de operacionalização do município (BRASIL, 2010). Após isso, o caso é investigado através da realização de uma análise da assistência prestada no pré-natal, no parto e ao recém-nascido, buscando reconstruir a história até o momento do falecimento da criança (BRASIL, 2009). Verificam-se os prontuários dos serviços de saúde nos quais a gestante foi atendida, além da entrevista domiciliar, que fornece informações sobre as características socioeconômicas e demográficas da família (SANTOS et al., 2015).
A ficha confidencial de investigação do óbito infantil constitui-se de um formulário único utilizado pela VOI no Recife para resgatar informações sobre a trajetória assistencial durante a gestação até o óbito da criança (RECIFE, 2012). Os dados coletados a partir dessa ficha são sumarizados após a discussão do caso na ficha síntese – recomendações e conclusões, formulário padronizado em todo território nacional e digitados no módulo Web do SIM no nível federal, para fins de monitoramento do MS (BRASIL, 2009). Por constituírem-se instrumentos fundamentais que favorecem as estratégias de vigilância dos óbitos infantis, a ficha confidencial de investigação e a ficha síntese devem apresentar preenchimento válido e confiável de seus dados (CAETANO; VANDERLEI; FRIAS, 2013).
A baixa completitude das fichas de investigação pode indicar fragilidades nesse processo, como a não realização da entrevista domiciliar ou problemas na obtenção dos dados pelo município devido às dificuldades de acesso aos serviços de saúde ambulatorial, hospitalar e de necropsia (FRIAS et al., 2002; SANTANA; AQUINO, MEDINA, 2012; SANTANA et al., 2011).
A avaliação da qualidade das informações das fichas de investigação do óbito infantil contribui para a identificação de problemas relacionados ao preenchimento desses instrumentos. Consequentemente, favorece o aperfeiçoamento dos registros dessas fichas e possibilita a utilização confiável de seus dados para reconhecer os fatores relacionados aos óbitos (BRASIL, 2009). Tal fato foi demonstrado por estudos que utilizaram as informações obtidas a partir dos formulários de investigação da VOI para verificar as falhas na assistência ao parto, as características maternas, do feto e do recém-nascido que evoluíram para óbito perinatal (MARTINS et al., 2013) e analisar as características da mortalidade infantil (SANTANA et al., 2011).
Considerando a utilidade das fichas de investigação da VOI na disponibilidade de informações imprescindíveis para prevenir a ocorrência de óbitos infantis, a avaliação desses instrumentos se faz necessária para que seja possível conhecer o potencial de utilização desses dados para os estudos sobre mortalidade infantil. Dessa forma, pode-se contribuir com o aperfeiçoamento das informações de estatísticas vitais e com as ações de redução da mortalidade infantil no município.
3 JUSTIFICATIVA
Reconhece-se a Vigilância do Óbito Infantil (VOI) como componente estratégico para a redução da mortalidade infantil. Assim, a adequada completitude e concordância dos instrumentos de investigação da VOI permitem identificar as circunstâncias da ocorrência do óbito e consequentemente contribuem com as recomendações para prevenção de mortes evitáveis. Considerando o histórico do Recife (PE) na implantação da VOI e os poucos estudos que avaliam as fichas confidencial e síntese, torna-se relevante conhecer a qualidade de preenchimento desses instrumentos. Dessa forma, as informações resultantes do estudo poderão colaborar com a identificação das falhas relacionadas ao preenchimento das fichas de investigação e dos fatores relacionados à ocorrência dos óbitos. Pretende-se fornecer subsídios para o desenvolvimento de intervenções direcionadas à redução dos óbitos infantis, melhoria das estatísticas vitais e aperfeiçoamento das ações de vigilância do óbito infantil no Recife.
4 OBJETIVOS
4.1 Geral
Avaliar a completitude e a concordância dos instrumentos de investigação da vigilância do óbito infantil.
4.2 Específicos
Avaliar a completitude das variáveis da ficha confidencial de investigação do óbito infantil por componente etário;
Analisar a concordância da causa básica e da evitabilidade dos óbitos infantis antes e após a investigação.
5 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 5.1 Desenho de estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo, transversal e de caráter quantitativo. Nesse tipo de desenho a população de estudo é observada em um único momento histórico, fornecendo uma descrição instantânea do evento investigado (SANTANA; CUNHA, 2011).
5.2 Área de estudo
A área de estudo refere-se à cidade do Recife, capital do estado de Pernambuco, cuja extensão territorial é de 218,435 km², totalmente urbana. A cidade possui 1.625.583 habitantes estimados e está dividida administrativamente em 94 bairros que, no período do estudo estavam distribuídos em seis distritos sanitários (Figura 1) (IBGE, 2014; RECIFE, 2014).
Figura 1. Divisão distrital da cidade do Recife (PE), 2014.
5.3 População de estudo e período de referência
Do total de 280 óbitos infantis registrados no SIM, 76 (27,1%) foram excluídos por apresentarem malformação congênita. Conforme recomendado pelo MS, a investigação desses óbitos é facultativa, dado o menor potencial de prevenção dos mesmos. Dos 204 (72,9%) óbitos elegíveis para investigação, 10 (4,9%) não foram investigados devido à endereço ou prontuários não localizados, ou recusa familiar e 11 (5,4%) tiveram a ficha extraviada, representando uma perda amostral de 10,3%. Os 183 (89,7%) óbitos (94 neonatais precoces, 50 neonatais tardios e 39 pós-neonatais) restantes constituíram a população desse estudo (Figura 2). O período de referência está relacionado ao ano mais recente de disponibilidade das fichas de investigação do óbito infantil em relação ao início da pesquisa.
Figura 2. Óbitos infantis no Recife (PE), 2014.
5.4 Fonte de dados
Foi constituída pelas Declarações de Óbito (DO) (Anexo A), fichas confidenciais (Anexo B) e sínteses (Anexo C) de investigação da vigilância do óbito infantil de mães residentes no Recife, ocorridos em 2014, investigados e discutidos em reuniões do grupo técnico municipal da vigilância do óbito infantil.
5.5 Definição das variáveis
A ficha confidencial é estruturada em blocos de variáveis específicas e associadas entre si, que se organizam em seções distintas para facilitar a coleta dos dados. Esse é um instrumento próprio do Recife, que contempla variáveis de todas as fichas de investigação do MS – ambulatorial, hospitalar, domiciliar, necropsia e síntese. O MS permite que estados e municípios adotem instrumentos próprios, desde que sejam mantidas algumas variáveis para o monitoramento no nível federal (OLIVEIRA et al., 2016b).
Foram selecionadas 123 variáveis da ficha confidencial de investigação do óbito infantil e fetal. Priorizou-se pela escolha de variáveis objetivas e de múltipla escolha pertencentes a sete blocos de informações sobre: identificação (8), características da família (13), pré-natal (20), parto e nascimento (21), puericultura e doenças anteriores (17), ocorrência do óbito (11) e conclusões da investigação (33).
A ficha síntese de investigação é composta por 31 variáveis relacionadas às sínteses, conclusões e recomendações sobre o caso. Para o estudo da causa básica foi selecionado o campo 22 desta ficha, referido à ‗causa básica após a investigação‘. Na DO foi selecionado o campo VI das ‗condições e causas de óbito (Parte I)‘.
5.6 Processamento e análise dos dados
Foi criado um banco de dados com as variáveis selecionadas da ficha confidencial de investigação do óbito infantil. Os dados obtidos foram codificados e digitados no período de agosto de 2015 à março de 2016. Houve dupla entrada da digitação para validação (validate), checagem automática e análise de inconsistência, visando reduzir os possíveis erros, utilizando o programa EpiInfo versão 6.04d. A equipe de digitadoras foi composta por duas alunas de mestrado, duas estudantes de iniciação científica e uma estagiária de enfermagem.
A completitude foi analisada através do sistema de escore proposto por Romero e Cunha (2007) adaptado. Através desse, considera-se a proporção de campos ignorados e/ou em branco, classificando o preenchimento nos seguintes graus de avaliação: excelente (variável com menos de 5% de preenchimento incompleto); bom (5 a 9,9%); regular (10 a 19,9%); ruim (20 a 49,9%) e muito ruim (50% ou mais).
Foi utilizada a estatística descritiva com distribuição das frequências (absoluta e relativa) e medida de tendência central (média) da completitude por blocos de variáveis entre os
componentes etários da mortalidade. As análises foram executadas com auxílio do programa
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 15.0.
A análise da concordância entre a causa básica da DO e a definida após a investigação foi realizada a partir dos capítulos e agrupamentos da 10a revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (OMS, 2009). Os valores do kappa foram calculados através do programa R versão 3.2.3 for Windows® e interpretados de acordo com os seguintes critérios: concordância excelente (0,80 a 1,00), substancial (0,60 a 0,79), moderada (0,40 a 0,59), razoável (0,20 a 0,39), pobre (0 a 0,19) e sem concordância (< 0) (LANDIS; KOCH, 1977).
Para avaliação da causa básica de morte foi utilizada a CID-10. Para definição de evitabilidade foi adotada a classificação da Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções no âmbito do Sistema Único de Saúde do Brasil para menores de cinco anos de idade (LBE) (Anexo D) (MALTA et al., 2010).
A LBE agrupa por causas todas as doenças constantes na CID-10 em três categorias: evitáveis, mal-definidas ou demais causas de morte (não claramente evitáveis). Os óbitos considerados potencialmente reduzíveis foram classificados por grupos de ações de saúde, incluindo: ações de imunoprevenção; adequada atenção à mulher na gestação, parto, feto e ao recém-nascido; ações adequadas de diagnóstico e tratamento; ações adequadas de promoção à saúde e vinculadas a ações adequadas de atenção à saúde (MALTA et al., 2010).
5.7 Considerações éticas
Em atendimento às normas regulamentares de pesquisas envolvendo seres humanos – Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde, o projeto de pesquisa foi submetido e aprovado em 30 de agosto de 2016 (Anexo E) pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (CEP/CCS/UFPE) (Parecer nº 1.702.600) e obteve a anuência da Secretaria de Saúde do Recife (PE) (Anexo F).
6 RESULTADOS
Serão apresentados a seguir três artigos. O primeiro se refere a uma nota prévia (Apêndice A) e os outros dois a artigos no formato completo, sendo todos artigos originais. O segundo artigo destina a responder ao objetivo específico da avaliação da completitude das variáveis da ficha de investigação do infantil; o terceiro artigo responde ao segundo objetivo específico de analisar a concordância da causa básica e da evitabilidade dos óbitos infantis antes e após a investigação. Os artigos serão apresentados separadamente de acordo com seus objetivos.
6.1 Artigo 1 – AVALIAÇÃO DA COMPLETITUDE DA FICHA DE INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS INFANTIS*
Artigo original
AVALIAÇÃO DA COMPLETITUDE DA FICHA DE INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS INFANTIS*
Introdução
A vigilância dos óbitos infantis é recomendada como uma estratégia para contribuir com a proposição de medidas de prevenção das mortes infantis e qualificação da assistência do sistema de saúde.1,2 Por meio dessa é possível reconstituir o percurso assistencial da mulher e da criança com base no resgate de informações sobre o período pré-gestacional e gestacional, parto, puerpério e puericultura.3,4
No Brasil, a vigilância do óbito infantil foi implantada em todo território nacional a partir de uma base legal estabelecida em 2010 seguindo a mesma perspectiva das auditorias de mortalidade realizadas internacionalmente.2,5,6 Operacionalmente, segundo o Ministério da Saúde, envolve a identificação dos óbitos, aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, investigação epidemiológica, resumo, discussão e conclusão sobre o caso, análise da evitabilidade, identificação dos problemas e das medidas de prevenção e intervenção necessárias.5
A investigação dos óbitos é realizada através de fichas de investigação, sendo no Recife utilizada uma ficha única e específica, cuja qualidade das informações dependerá, sobretudo do preenchimento adequado e consistente dos prontuários hospitalares e ambulatoriais, dos registros médicos dos serviços de necropsia e da efetividade das entrevistas domiciliares. A coleta de dados completa, precisa e legível favorece a compreensão da cadeia de eventos que contribuiu para a ocorrência do óbito.5,7,8
As avaliações dos instrumentos de investigação da vigilância do óbito infantil ainda são escassas no país. Também são insuficientes as avaliações sobre a completitude das fichas de investigação do óbito, sendo mais frequentes pesquisas sobre o perfil epidemiológico e a evitabilidade dessas mortes por meio da análise das declarações de nascidos vivos e de óbitos ou inquéritos populacionais. Este estudo teve por objetivo avaliar a completitude da ficha de investigação dos óbitos infantis por componente etário da mortalidade, no Recife em 2014.
Métodos
Trata-se de um estudo transversal realizado no Recife (PE), situado na região Nordeste do Brasil, possui uma extensão territorial de 218 km² e 1.625.583 habitantes estimados.9 As fontes de dados foram constituídas pelas fichas de investigação dos óbitos de menores de um ano.
Em 2014 foram registrados no Sistema de Informações sobre Mortalidade 280 óbitos infantis de mães residentes no Recife, desses 76 (27,1%) foram excluídos da investigação por apresentarem malformação congênita. Dos 204 (72,9%) óbitos elegíveis para investigação, 10 (4,9%) não foram investigados por motivos de endereço ou prontuários não localizados, ou recusa familiar e 11 (5,4%) tiveram a ficha extraviada, representando uma perda amostral de 10,3%. Os 183 (89,7%) óbitos (94 neonatais precoces, 50 neonatais tardios e 39 pós-neonatais) restantes foram estudados nessa pesquisa.
No Recife, utiliza-se uma ficha de investigação dos óbitos infantis, adaptada ao contexto local, que contempla todas as variáveis obrigatórias de monitoramento pelo Ministério da Saúde.5 Foram selecionadas 123 variáveis estruturadas (fechadas) e de múltipla escolha
pertencentes a sete blocos da ficha com dados da identificação (8), características da família (13), pré-natal (20), parto e nascimento (21), puericultura e doenças anteriores (17), ocorrência do óbito (11) e conclusões da investigação (33).
As variáveis selecionadas foram digitadas para criação de um banco de dados. As informações obtidas foram codificadas e digitadas no período de agosto de 2015 à março de 2016. Houve dupla entrada da digitação para validação (validate), checagem automática e análise de inconsistência, visando reduzir os possíveis erros, utilizando o programa EpiInfo versão 6.04d. A equipe de digitadoras foi composta por duas alunas de mestrado, duas estudantes de iniciação científica e uma estagiária de enfermagem.
A completitude dessas variáveis foi classificada, segundo cada componente etário, através da proporção de campos ignorados e em branco, considerando os seguintes escores: excelente (menos de 5% de preenchimento incompleto); bom (5 a 9,9%); regular (10 a 19,9%); ruim (20 a 49,9%) e muito ruim (50% ou mais).10
Foi empregada estatística descritiva com distribuição das frequências absoluta e relativa, medida de tendência central (média) da completitude por blocos de variáveis entre os componentes etários da mortalidade. As análises foram executadas com auxílio do programa R versão 3.2.3 for Windows®.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (CEP/CCS/UFPE) (Parecer nº 1.702.600) e obteve anuência da Secretaria de Saúde do Recife (PE).
Observou-se na análise geral que das 183 fichas estudadas a média de preenchimento das variáveis foi de 85,5% (regular) para todos os óbitos infantis. A melhor completitude foi verificada no componente neonatal tardio com 88,4% (regular), enquanto a pior foi do componente pós-neonatal com média de 80,7% (regular) (Tabela 1).
Entre os dados da identificação, todas as variáveis tiveram preenchimento excelente, com exceção da raça/cor da mãe (bom). O componente neonatal tardio obteve o melhor preenchimento desse conjunto de informações. No bloco das características da família, 100% das variáveis foram classificadas como ruim. No componente pós-neonatal, verificou-se nas variáveis fonte de abastecimento d‘ água completitude de 69,2% , destino do lixo 66,7% e destino dos dejetos 64,1% (Tabela 2).
No bloco de informações do pré-natal, a completitude mais baixa foi observada na variável altura da mãe (31,7%= muito ruim). O componente neonatal precoce apresentou completitude ruim nas variáveis exames complementares (78,7%) e tratamento (67,0%) e regular na variável complicações (86,2%). Quanto ao bloco do parto e nascimento, a pior completitude foi identificada na variável odor do líquido amniótico (14,2%= muito ruim). Verificou-se para o componente neonatal tardio a melhor completitude. Nos óbitos neonatais o preenchimento da variável realização de teste rápido VDRL foi classificado como bom, com 90,4% para o precoce e 94,0% para o tardio. A variável peso ao nascer apresentou 100% (excelente) de completitude para ambos os componentes (Tabela 3).
Na análise do conjunto de variáveis relacionadas à puericultura e doenças anteriores do componente pós-neonatal, constatou-se que todas (100%) as variáveis apresentaram completitude ruim, a exemplo do tempo de aleitamento materno exclusivo com 69,2% e da curva de peso/idade com 64,1%. No bloco relacionado à ocorrência do óbito identificou-se para
os óbitos neonatais tardios a melhor completitude. Para a variável local de ocorrência verificou-se completitude de 100% (excelente) em todos os componentes etários. As informações sobre hipóteses diagnósticas e diagnóstico final apresentaram preenchimento regular (Tabela 4).
No que se refere ao preenchimento do bloco das conclusões da investigação, todos os componentes do óbito demonstraram bom preenchimento, mas o maior percentual de completitude foi verificado no neonatal tardio. A variável falhas na assistência ao pré-natal no óbito neonatal precoce e tardio alcançou completitude de 93,6% (bom) e 96,0% (excelente), respectivamente. No componente pós-neonatal a completitude da variável falhas na assistência à criança no Centro de Saúde/UBS/PSF foi de 89,7% (regular) (Tabela 5).
Discussão
Observou-se completitude regular para as fichas de investigação dos óbitos infantis. Na análise por faixa etária, o componente neonatal (precoce e tardio) apresentou melhor completitude em relação ao pós-neonatal. A maioria dos blocos de variáveis desse último componente foi avaliado como ruim. As variáveis sobre a puericultura e doenças anteriores demonstraram a completitude mais baixa de todo estudo. Tal fato pode estar relacionado às dificuldades de acesso dos investigadores no resgate das informações nos serviços de saúde ambulatoriais, hospitalares e na realização da entrevista domiciliar.11-13
A quase totalidade das variáveis da identificação foi classificada como excelente. Tal fato era esperado visto que muitos dos dados desse bloco constam nas declarações de óbito e nascimento, que têm demonstrado melhorias crescentes em seu preenchimento, facilitando a disponibilidade de dados no processo de investigação.7,14,15
O bloco de variáveis sobre as características da família foi avaliado como ruim. A ausência do registro de variáveis como a fonte de abastecimento d‘ água, destino do lixo e dos dejetos pode influenciar, sobretudo a análise da cadeia de determinantes dos óbitos pós-neonatais. Sabe-se que o local de residência, a posse de bens e as condições de moradia estão entre os fatores demográficos e socioeconômicos relacionados à ocorrência dos óbitos infantis após a alta da maternidade.16-18 Pesquisas recentes apontam as condições adversas da vizinhança e moradia como um dos determinantes sociais da saúde relacionadas ao nascimento prematuro, expondo a criança à maior risco para o óbito.19-21
Observou-se completitude ruim para o bloco de variáveis sobre o pré-natal. Especialistas que avaliaram a adequação da investigação dos óbitos infantis no Recife, indicaram variáveis prioritárias para compreensão das circunstâncias de ocorrência dos óbitos por faixa etária.22 Dentre às relacionadas aos óbitos neonatais precoces estão as complicações, o tratamento e os exames complementares do pré-natal. A completitude dessas variáveis depende do registro fidedigno sobre os antecedentes maternos e fetais nos prontuários ambulatoriais de acompanhamento da gestante. O preenchimento adequado dessas informações é fundamental para orientar as ações de prevenção e promoção à saúde da mulher e da criança.23,24
Verificou-se que a maior proporção das variáveis relativas ao parto e nascimento foram classificadas como excelentes nos óbitos infantis. Em muitos países, os dados do nascimento são mais propensos a serem registrados corretamente do que as mortes, principalmente por se tratar de um evento positivo, que envolve uma grande expectativa por parte dos pais e familiares. Outros fatores se relacionam aos benefícios sociais percebidos no registro desse evento para as famílias que é mais direto e imediato.25,26 Ainda assim, o acesso aos prontuários hospitalares tem contribuído para o resgate de registros essenciais no entendimento da
ocorrência do óbito, especialmente na disponibilidade de variáveis sobre a realização de teste rápido VDRL e do peso ao nascer para complementação dos dados do parto e nascimento.27
Em relação ao bloco da puericultura e doenças anteriores, constatou-se para os óbitos pós-neonatais completitude ruim em todas as variáveis. Quando preenchidas de forma adequada, essas informações permitem identificar os problemas ocorridos nessa faixa etária e acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança, eixo estruturador de toda atenção à saúde da criança, além do tempo de aleitamento materno exclusivo. É possível que a completitude ruim verificada para esse conjunto de variáveis esteja associada à ausência de informações ambulatoriais, obtenção de formulários ilegíveis e dificuldade de acesso aos prontuários.12,23
O bom preenchimento das variáveis sobre a ocorrência do óbito em todos os componentes etários pode estar relacionado ao registro adequado dos prontuários e fichas hospitalares pelas equipes do Núcleo de Epidemiologia Hospitalar, que contribuem com a investigação da assistência clínica prestada e favorecem a realização de uma vigilância completa e efetiva.2 Assim, a precisão dessas informações permite a ampla utilização dos dados coletados na definição mais precisa das causas de óbito.28
Com base no bom preenchimento das variáveis relacionadas à conclusão da investigação do óbito identificadas na presente pesquisa é possível obter informações satisfatórias sobre o registro de óbitos, de nascidos vivos e sobre as condições de mortalidade.11 De acordo com a análise dos especialistas, a completitude adequada das variáveis falhas na assistência ao pré-natal e à criança nos Centros de Saúde e nas Unidades Básicas de Saúde, permite identificar aspectos fundamentais na compreensão da ocorrência dos óbitos e classificar corretamente os critérios de evitabilidade. A análise dessas informações contribui para qualificação da atenção à saúde ofertada ao binômio mãe-filho, de modo que essa seja oportuna, segura e eficaz.1,22
Considerações finais
Constatou-se completitude regular para as fichas de investigação do óbito infantil. Na análise por faixa etária, todos os componentes foram classificados como regular. Dessa forma, variáveis essenciais no esclarecimento das circunstâncias do óbito tiveram preenchimento incompleto, comprometendo a avaliação da cadeia de determinantes que resultam na morte de crianças e consequentemente a determinação da evitabilidade. Sugere-se a realização de contínuas avaliações da qualidade dos instrumentos de investigação dos óbitos infantis, a fim de propor medidas que contribuam com o aperfeiçoamento dessa estratégia.
Referências
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