Sífilis/Aids na Gestação
Sífilis/Aids na Gestação
Etiopatogenia
Etiopatogenia
A sífilis é uma doença infecto-contagiosa A sífilis é uma doença infecto-contagiosa crônica com períodos de latência e surtos
crônica com períodos de latência e surtos
de agudização;
de agudização;
É causada por uma bactéria, o É causada por uma bactéria, o Treponema Pallidum, que pode ser
Treponema Pallidum, que pode ser
transmitida por via sexual ou
transmitida por via sexual ou
transplacentária, originando as formas
transplacentária, originando as formas
adquirida e congênita da infecção;
Etiopatogenia
Etiopatogenia
A forma adquirida é a que infecta a A forma adquirida é a que infecta a gestante e pode ser dividida em precoce e
gestante e pode ser dividida em precoce e
tardia. A precoce tem duração menor de 1
tardia. A precoce tem duração menor de 1
ano e inclui as fases primária, secundária
ano e inclui as fases primária, secundária
e latente precoce;
e latente precoce;
A forma tardia tem duração maior que 1 A forma tardia tem duração maior que 1 ano e inclui as formas latente tardia e
ano e inclui as formas latente tardia e
terciária da doença;
Epidemiologia
Epidemiologia
A prevalência da infecção entre as A prevalência da infecção entre as gestantes é estimada entre 10 e 15%;
gestantes é estimada entre 10 e 15%;
No Brasil em 2004 estimava-se uma No Brasil em 2004 estimava-se uma prevalência de 1,6%, representando 15
prevalência de 1,6%, representando 15
mil crianças nascendo com sífilis
mil crianças nascendo com sífilis
congênita;
congênita;
Fatores de risco: uso de drogas injetáveis, Fatores de risco: uso de drogas injetáveis, múltiplos parceiros sexuais;
Sífilis e Gestação
Sífilis e Gestação
A transmissão da infecção para o feto se A transmissão da infecção para o feto se faz por via transplacentária. A taxa de
faz por via transplacentária. A taxa de
transmissão são tanto maiores quanto
transmissão são tanto maiores quanto
mais recente for a infecção materna,
mais recente for a infecção materna,
devido a existência de uma carga maior
devido a existência de uma carga maior
de espiroquetas nas infecções recentes
de espiroquetas nas infecções recentes
do que nas tardias;
do que nas tardias;
A infecção pode acometer o feto em A infecção pode acometer o feto em qualquer idade gestacional;
Sífilis e Gestação
Sífilis e Gestação
Outras formas possíveis de transmissão Outras formas possíveis de transmissão são: através do contato com as lesões
são: através do contato com as lesões
sifilíticas maternas no canal de parto,
sifilíticas maternas no canal de parto,
durante a amamentação e transamniótica;
durante a amamentação e transamniótica;
Deve ser considerado natimorto por sífilis Deve ser considerado natimorto por sífilis congênita todo caso de óbito fetal ocorrido
congênita todo caso de óbito fetal ocorrido
acima de 20 semanas, de mães com sífilis
acima de 20 semanas, de mães com sífilis
não tratada ou inadequadamente tratada;
Diagnóstico
Diagnóstico
ClínicoClínico
Fase primária: surge em torno de 3 Fase primária: surge em torno de 3 semanas após o contato sexual com o
semanas após o contato sexual com o
parceiro infectado; lesão pápulo-ulcerativa
parceiro infectado; lesão pápulo-ulcerativa
única, indolor, de fundo limpo, comum na
única, indolor, de fundo limpo, comum na
genitália (cancro duro)- lesão desaparece
genitália (cancro duro)- lesão desaparece
3 a 12 semanas com ou sem tratamento;
Diagnóstico
Diagnóstico
Fase secundária: surge 6 a 8 semanas Fase secundária: surge 6 a 8 semanas após o término da fase primária,
após o término da fase primária,
caracterizada pela disseminação
caracterizada pela disseminação
linfo-hematogênica dos treponemas, com
hematogênica dos treponemas, com
presença de sintomas inespecíficos:
presença de sintomas inespecíficos:
artralgia, febrícula, cefaléia, lesões cutâneo
artralgia, febrícula, cefaléia, lesões cutâneo
mucosas: pápulas eritemato-acastanhadas
mucosas: pápulas eritemato-acastanhadas
(característica da sífilis quando ocorrem na
(característica da sífilis quando ocorrem na
região palmo-plantar), gânglios linfáticos
região palmo-plantar), gânglios linfáticos
aumentados e indolores.
Diagnóstico
Diagnóstico
Fase latente: o diagnóstico é sorológico, Fase latente: o diagnóstico é sorológico, inexistindo sintomas; duração variável; 2/3
inexistindo sintomas; duração variável; 2/3
dos pacientes não-tratados permanecem
dos pacientes não-tratados permanecem
nessa fase para sempre, sem
nessa fase para sempre, sem
complicações;
complicações;
Fase terciária: surge de 3 a 12 anos após Fase terciária: surge de 3 a 12 anos após a infecção primária. Caracteriza-se por
a infecção primária. Caracteriza-se por
lesões destrutivas: cardiovasculares,
lesões destrutivas: cardiovasculares,
neurológicas, articulares e
neurológicas, articulares e
cutâneo-mucosas;
Diagnóstico
Diagnóstico
LaboratorialLaboratorial
-O método definitivo é a identificação dos
-O método definitivo é a identificação dos
treponemas através do raspado de lesões
treponemas através do raspado de lesões
suspeitas, se prestando nas fases
suspeitas, se prestando nas fases
recentes da infecção, que é rica em
recentes da infecção, que é rica em
treponemas;
treponemas;
-Os testes sorológicos mais utilizados
-Os testes sorológicos mais utilizados
podem ser treponêmicos ou não
podem ser treponêmicos ou não
treponêmicos;
Diagnóstico
Diagnóstico
Os testes treponêmicos devem ser Os testes treponêmicos devem ser realizados no caso de um não
realizados no caso de um não
treponêmico positivo, pois são mais
treponêmico positivo, pois são mais
específicos;
específicos;
Os testes não treponêmicos são mais Os testes não treponêmicos são mais sensíveis, e formam a base do diagnóstico
sensíveis, e formam a base do diagnóstico
da sífilis, pois a maioria das gestantes
da sífilis, pois a maioria das gestantes
encontram-se na fase latente;
Diagnóstico
Diagnóstico
Tornam-se positivos após duas semanas Tornam-se positivos após duas semanas de desaparecimento do cancro duro,
de desaparecimento do cancro duro,
sendo que o mais utilizado é o VDRL;
sendo que o mais utilizado é o VDRL;
Todas as gestantes devem ser testadas Todas as gestantes devem ser testadas com o VDRL na 1ª consulta e nos 2
com o VDRL na 1ª consulta e nos 2
trimestres posteriores. Caso o VDRL seja
trimestres posteriores. Caso o VDRL seja
positivo em alguma das ocasiões, deve
positivo em alguma das ocasiões, deve
ser confirmado pelo teste treponêmico, e
ser confirmado pelo teste treponêmico, e
se positivo iniciar o tratamento;
Diagnóstico
Diagnóstico
Como os testes treponêmicos não são Como os testes treponêmicos não são universalmente acessíveis, devem ser
universalmente acessíveis, devem ser
considerados portadoras de sífilis todas as
considerados portadoras de sífilis todas as
mulheres com VRL POSITIVO, com
mulheres com VRL POSITIVO, com
qualquer titulagem, exceto no caso de
qualquer titulagem, exceto no caso de
tratamento anterior adequado.
Tratamento
Tratamento
No Brasil recomenda-se que a sífilis seja No Brasil recomenda-se que a sífilis seja tratada com 03 doses de penicilina G
tratada com 03 doses de penicilina G
benzatina em qualquer estágio da doença,
benzatina em qualquer estágio da doença,
devido a dificuldade de precisar o tempo
devido a dificuldade de precisar o tempo
de evolução (2.400.000 UI, com intervalos
de evolução (2.400.000 UI, com intervalos
de 7 dias;
de 7 dias;
Quando existe alergia a penicilina é Quando existe alergia a penicilina é recomendada a dessensibilização da
recomendada a dessensibilização da
paciente com penicilina via oral. No caso
paciente com penicilina via oral. No caso
de insucesso usa-se a eritromicina vo 6/6
de insucesso usa-se a eritromicina vo 6/6
horas por 30 dias;
Tratamento
Tratamento
A gestante não deve ser considerada A gestante não deve ser considerada tratada se o tratamento foi concluído a
tratada se o tratamento foi concluído a
menos de 1 mês do parto, não se
menos de 1 mês do parto, não se
documentou o tratamento, não se verificou
documentou o tratamento, não se verificou
queda nos títulos do VDRL no mínimo 2
queda nos títulos do VDRL no mínimo 2
vezes no seguimento pós-tratamento, que
vezes no seguimento pós-tratamento, que
deve ser mensal, não se testou o parceiro;
Tratamento
Tratamento
A eritromicina não atravessa a barreira A eritromicina não atravessa a barreira hematoencefálica, não sendo eficaz no
hematoencefálica, não sendo eficaz no
caso de transmissão transplacentária,
caso de transmissão transplacentária,
assim os filhos dessas mães devem ser
assim os filhos dessas mães devem ser
considerados não tratados;
considerados não tratados;
Deve ser feita avaliação de todo Rn Deve ser feita avaliação de todo Rn nascido de mães que tiveram VDRL
nascido de mães que tiveram VDRL
positivo durante a gestação, independente
positivo durante a gestação, independente
do tratamento instituído;
Tratamento
Tratamento
O RN deve receber alta somente após a O RN deve receber alta somente após a
liberação do resultado do VDRL materno;
liberação do resultado do VDRL materno;
Quando o tratamento é feito na fase Quando o tratamento é feito na fase
secundária podem surgir: febre, calafrios,
secundária podem surgir: febre, calafrios,
mialgia, cefaléia, hipotensão, aumento das
mialgia, cefaléia, hipotensão, aumento das
lesões cutâneas, causado pela grande
lesões cutâneas, causado pela grande
liberação na circulação de antígenos
liberação na circulação de antígenos
treponêmicos, aparecendo 2 a 4 horas
treponêmicos, aparecendo 2 a 4 horas
após a medicação, podendo precipitar as
após a medicação, podendo precipitar as
contrações uterinas, e causar PP e
contrações uterinas, e causar PP e
sofrimento fetal.
Aids
Aids
É uma doença infecto-contagiosa causada É uma doença infecto-contagiosa causada pelo HIV;
pelo HIV;
No início eram acometidos principalmente No início eram acometidos principalmente homossexuais masculinos, usuários de
homossexuais masculinos, usuários de
drogas injetáveis e receptores de sangue
drogas injetáveis e receptores de sangue
e derivados;
e derivados;
Atualmente predomina a transmissão Atualmente predomina a transmissão heterossexual;
Aids
Aids
Esta modificação causou o crescimento progressivo Esta modificação causou o crescimento progressivo
do acometimento de mulheres em idade reprodutiva, do acometimento de mulheres em idade reprodutiva, com aumento potencial da transmissão com aumento potencial da transmissão
materno-infantil; infantil;
Atualmente observa-se um decréscimo dessa Atualmente observa-se um decréscimo dessa
transmissão, em conseqüência da rotina de pré-natal transmissão, em conseqüência da rotina de pré-natal para diagnóstico da doença e encaminhamento da para diagnóstico da doença e encaminhamento da gestante no caso de portadora do vírus, para gestante no caso de portadora do vírus, para submeter-se às medidas preventivas de submeter-se às medidas preventivas de
contaminação do concepto; contaminação do concepto;
Patogênese
Patogênese
Na maioria dos casos causada pelo HIV1. Na maioria dos casos causada pelo HIV1. A patogênese está centrada na profunda
A patogênese está centrada na profunda
imunodepressão, principalmente da
imunodepressão, principalmente da
imunidade mediada por células, causando
imunidade mediada por células, causando
neoplasias e infecções por agentes
neoplasias e infecções por agentes
oportunistas;
Patogênese
Patogênese
Os linfócitos que apresentam os antígenos Os linfócitos que apresentam os antígenos de superfície CD4 são o alvo principal da
de superfície CD4 são o alvo principal da
doença;
doença;
O sítio CD4 serve de receptor para o O sítio CD4 serve de receptor para o vírus;
vírus;
Após a invasão celular o vírus usa a Após a invasão celular o vírus usa a transcriptase reversa para transcrever seu
transcriptase reversa para transcrever seu
genoma RNA e DNA;
Fases da doença
Fases da doença
Após a infecção primária, ocorre a Após a infecção primária, ocorre a síndrome aguda do HIV, caracterizadas
síndrome aguda do HIV, caracterizadas
pelas altas concentrações RNA-HIV
pelas altas concentrações RNA-HIV
circulante e diminuição da contagem de
circulante e diminuição da contagem de
linfócitos CD4;
linfócitos CD4;
Em seguida observa-se recuperação Em seguida observa-se recuperação clínica, redução dos níveis plasmáticos,
clínica, redução dos níveis plasmáticos,
elevação dos níveis de CD4, período no
elevação dos níveis de CD4, período no
geral assintomático;
Fases da doença
Fases da doença
Com o passar dos anos a contagem de Com o passar dos anos a contagem de CD4 tende a diminuir e a carga viral
CD4 tende a diminuir e a carga viral
aumenta progressivamente, gerando o
aumenta progressivamente, gerando o
surgimento das infecções oportunistas;
surgimento das infecções oportunistas;
A transmissão materno infantil pode A transmissão materno infantil pode ocorrer em 3 ocasiões: durante a
ocorrer em 3 ocasiões: durante a
gestação por via transplacentária, durante
gestação por via transplacentária, durante
o parto no contato com o vírus da
o parto no contato com o vírus da
secreção vaginal e sangue e durante a
secreção vaginal e sangue e durante a
amamentação;
Fatores de risco para transmissão
Fatores de risco para transmissão
materno-infantil
materno-infantil
Carga viral materna elevada no momento do Carga viral materna elevada no momento do
parto; parto;
Baixo nível de linfócitos CD4;Baixo nível de linfócitos CD4;
Ruptura das membranas ovulares por tempo Ruptura das membranas ovulares por tempo
maior que 4 horas; maior que 4 horas;
Corioamnionite;Corioamnionite;
Trabalho de parto prolongado;Trabalho de parto prolongado; Presença de outras DST’S;Presença de outras DST’S;
Uso de drogas intravenosas;Uso de drogas intravenosas; Desnutrição;Desnutrição;
Diagnóstico
Diagnóstico
A sorologia anti-HIV pela técnica ELISA, A sorologia anti-HIV pela técnica ELISA, deve ser oferecida durante a assistência
deve ser oferecida durante a assistência
pré-natal, na primeira consulta e repetida
pré-natal, na primeira consulta e repetida
no terceiro trimestre;
no terceiro trimestre;
Mulheres que ao serem internadas não Mulheres que ao serem internadas não realizaram o exame ou não repetiram,
realizaram o exame ou não repetiram,
deve realizar o teste rápido;
Diagnóstico
Diagnóstico
Se durante o pré-natal aparecer alguma Se durante o pré-natal aparecer alguma DST, mudança de parceiro ou uso de
DST, mudança de parceiro ou uso de
drogas injetáveis, o teste ELISA deve ser
drogas injetáveis, o teste ELISA deve ser
repetido;
repetido;
No caso de positiva deve ser pedido uma No caso de positiva deve ser pedido uma segunda amostra de sangue, utilizando a
segunda amostra de sangue, utilizando a
técnica ELISA, associada à técnica de
técnica ELISA, associada à técnica de
Western-Blot, e a grávida encaminhada à
Western-Blot, e a grávida encaminhada à
serviço especializado;
Diagnóstico
Diagnóstico
As avaliações – contagem de linfócitos As avaliações – contagem de linfócitos CD4 e de carga viral – devem ser
CD4 e de carga viral – devem ser
repetidos a cada 3 meses;
repetidos a cada 3 meses;
O uso do teste rápido fica restrito no O uso do teste rápido fica restrito no momento do parto para as mulheres que
momento do parto para as mulheres que
não foram testadas no 1º e 3º trimestres,
não foram testadas no 1º e 3º trimestres,
ou quando o resultado não foi
ou quando o resultado não foi
disponibilizado
Diagnóstico
Diagnóstico
No caso de suspeita da infecção no início No caso de suspeita da infecção no início do trabalho de parto deve se instituir a
do trabalho de parto deve se instituir a
profilaxia da transmissão, e realizar
profilaxia da transmissão, e realizar
cesariano se a bolsa estiver íntegra e com
cesariano se a bolsa estiver íntegra e com
menos de 4 cm de dilatação;
menos de 4 cm de dilatação;
Deve-se evitar qualquer procedimento Deve-se evitar qualquer procedimento invasivo: amniocentese, biópsia de vilo
invasivo: amniocentese, biópsia de vilo
corial;
Tratamento
Tratamento
Profilaxia:Profilaxia:
-AZT, dose de ataque e manutenção na
-AZT, dose de ataque e manutenção na
parturiente até camplear o cordão;
parturiente até camplear o cordão;
-AZT no neonato por 6 semanas vo de 6/6
-AZT no neonato por 6 semanas vo de 6/6
horas;
horas;
-Na gravidez, independente da manifestação
-Na gravidez, independente da manifestação
clínica e contagem de CD4 é indicado
clínica e contagem de CD4 é indicado
prescrever terapia anti-retroviral a partir da
prescrever terapia anti-retroviral a partir da
14ª semana: zidovudina, lamivudina
14ª semana: zidovudina, lamivudina
associados à nevirapina e nelfinavir;
Observações sobre as drogas
Observações sobre as drogas
Quando a oportunidade de profilaxia for Quando a oportunidade de profilaxia for perdida durante a gestação, deve ser
perdida durante a gestação, deve ser
iniciada em qualquer IG, inclusive na hora
iniciada em qualquer IG, inclusive na hora
do parto;
do parto;
O AZT deve ser sempre que possível O AZT deve ser sempre que possível incluído no regime por ser seguro para o
incluído no regime por ser seguro para o
concepto;
concepto;
O nelfinavir é o mais adequado para IG O nelfinavir é o mais adequado para IG menores que 28 semanas e mulheres com
menores que 28 semanas e mulheres com
imunossupressão acentuada;
Observações sobre as drogas
Observações sobre as drogas
Drogas contra-indicadas na gestação: Drogas contra-indicadas na gestação: indinavir (aumenta a calculose renal),
indinavir (aumenta a calculose renal),
efavirenz e hidréia (risco de
efavirenz e hidréia (risco de
teratogenicidade), amprenavir (risco de
teratogenicidade), amprenavir (risco de
acidose metabólica deficiência óssea)
Vias de parto
Vias de parto
Quando o parto ocorre por cesariana Quando o parto ocorre por cesariana eletiva (38 semanas), com grávida fora do
eletiva (38 semanas), com grávida fora do
trabalho de parto e bolsa íntegra, com
trabalho de parto e bolsa íntegra, com
viremia elevada, diminui o risco de
viremia elevada, diminui o risco de
transmissão. Neste caso deve ser feita a
transmissão. Neste caso deve ser feita a
profilaxia da transmissão materno-infantil
profilaxia da transmissão materno-infantil
3 horas antes do procedimento;
Vias de parto
Vias de parto
No caso de mulheres eu uso de terapia No caso de mulheres eu uso de terapia anti-retroviral, com baixa carga viral não
anti-retroviral, com baixa carga viral não
se observa o benefício da cesárea;
se observa o benefício da cesárea;
No caso de parto transpélvico, deve-se No caso de parto transpélvico, deve-se evitar procedimentos invasivos, acelerar o
evitar procedimentos invasivos, acelerar o
trabalho de parto com ocitocina, ligar
trabalho de parto com ocitocina, ligar
precocemente o cordão, lavar o RN com
precocemente o cordão, lavar o RN com
sabão, retirando as secreções maternas.