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AULA 1-Sífilis e Aids na Gestação

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Academic year: 2021

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(1)

Sífilis/Aids na Gestação

Sífilis/Aids na Gestação

(2)

Etiopatogenia

Etiopatogenia

 A sífilis é uma doença infecto-contagiosa A sífilis é uma doença infecto-contagiosa crônica com períodos de latência e surtos

crônica com períodos de latência e surtos

de agudização;

de agudização;

 É causada por uma bactéria, o É causada por uma bactéria, o Treponema Pallidum, que pode ser

Treponema Pallidum, que pode ser

transmitida por via sexual ou

transmitida por via sexual ou

transplacentária, originando as formas

transplacentária, originando as formas

adquirida e congênita da infecção;

(3)

Etiopatogenia

Etiopatogenia

 A forma adquirida é a que infecta a A forma adquirida é a que infecta a gestante e pode ser dividida em precoce e

gestante e pode ser dividida em precoce e

tardia. A precoce tem duração menor de 1

tardia. A precoce tem duração menor de 1

ano e inclui as fases primária, secundária

ano e inclui as fases primária, secundária

e latente precoce;

e latente precoce;

 A forma tardia tem duração maior que 1 A forma tardia tem duração maior que 1 ano e inclui as formas latente tardia e

ano e inclui as formas latente tardia e

terciária da doença;

(4)

Epidemiologia

Epidemiologia

 A prevalência da infecção entre as A prevalência da infecção entre as gestantes é estimada entre 10 e 15%;

gestantes é estimada entre 10 e 15%;

 No Brasil em 2004 estimava-se uma No Brasil em 2004 estimava-se uma prevalência de 1,6%, representando 15

prevalência de 1,6%, representando 15

mil crianças nascendo com sífilis

mil crianças nascendo com sífilis

congênita;

congênita;

 Fatores de risco: uso de drogas injetáveis, Fatores de risco: uso de drogas injetáveis, múltiplos parceiros sexuais;

(5)

Sífilis e Gestação

Sífilis e Gestação

 A transmissão da infecção para o feto se A transmissão da infecção para o feto se faz por via transplacentária. A taxa de

faz por via transplacentária. A taxa de

transmissão são tanto maiores quanto

transmissão são tanto maiores quanto

mais recente for a infecção materna,

mais recente for a infecção materna,

devido a existência de uma carga maior

devido a existência de uma carga maior

de espiroquetas nas infecções recentes

de espiroquetas nas infecções recentes

do que nas tardias;

do que nas tardias;

 A infecção pode acometer o feto em A infecção pode acometer o feto em qualquer idade gestacional;

(6)

Sífilis e Gestação

Sífilis e Gestação

 Outras formas possíveis de transmissão Outras formas possíveis de transmissão são: através do contato com as lesões

são: através do contato com as lesões

sifilíticas maternas no canal de parto,

sifilíticas maternas no canal de parto,

durante a amamentação e transamniótica;

durante a amamentação e transamniótica;

 Deve ser considerado natimorto por sífilis Deve ser considerado natimorto por sífilis congênita todo caso de óbito fetal ocorrido

congênita todo caso de óbito fetal ocorrido

acima de 20 semanas, de mães com sífilis

acima de 20 semanas, de mães com sífilis

não tratada ou inadequadamente tratada;

(7)

Diagnóstico

Diagnóstico

 ClínicoClínico

 Fase primária: surge em torno de 3 Fase primária: surge em torno de 3 semanas após o contato sexual com o

semanas após o contato sexual com o

parceiro infectado; lesão pápulo-ulcerativa

parceiro infectado; lesão pápulo-ulcerativa

única, indolor, de fundo limpo, comum na

única, indolor, de fundo limpo, comum na

genitália (cancro duro)- lesão desaparece

genitália (cancro duro)- lesão desaparece

3 a 12 semanas com ou sem tratamento;

(8)

Diagnóstico

Diagnóstico

 Fase secundária: surge 6 a 8 semanas Fase secundária: surge 6 a 8 semanas após o término da fase primária,

após o término da fase primária,

caracterizada pela disseminação

caracterizada pela disseminação

linfo-hematogênica dos treponemas, com

hematogênica dos treponemas, com

presença de sintomas inespecíficos:

presença de sintomas inespecíficos:

artralgia, febrícula, cefaléia, lesões cutâneo

artralgia, febrícula, cefaléia, lesões cutâneo

mucosas: pápulas eritemato-acastanhadas

mucosas: pápulas eritemato-acastanhadas

(característica da sífilis quando ocorrem na

(característica da sífilis quando ocorrem na

região palmo-plantar), gânglios linfáticos

região palmo-plantar), gânglios linfáticos

aumentados e indolores.

(9)

Diagnóstico

Diagnóstico

 Fase latente: o diagnóstico é sorológico, Fase latente: o diagnóstico é sorológico, inexistindo sintomas; duração variável; 2/3

inexistindo sintomas; duração variável; 2/3

dos pacientes não-tratados permanecem

dos pacientes não-tratados permanecem

nessa fase para sempre, sem

nessa fase para sempre, sem

complicações;

complicações;

 Fase terciária: surge de 3 a 12 anos após Fase terciária: surge de 3 a 12 anos após a infecção primária. Caracteriza-se por

a infecção primária. Caracteriza-se por

lesões destrutivas: cardiovasculares,

lesões destrutivas: cardiovasculares,

neurológicas, articulares e

neurológicas, articulares e

cutâneo-mucosas;

(10)

Diagnóstico

Diagnóstico

 LaboratorialLaboratorial

-O método definitivo é a identificação dos

-O método definitivo é a identificação dos

treponemas através do raspado de lesões

treponemas através do raspado de lesões

suspeitas, se prestando nas fases

suspeitas, se prestando nas fases

recentes da infecção, que é rica em

recentes da infecção, que é rica em

treponemas;

treponemas;

-Os testes sorológicos mais utilizados

-Os testes sorológicos mais utilizados

podem ser treponêmicos ou não

podem ser treponêmicos ou não

treponêmicos;

(11)

Diagnóstico

Diagnóstico

 Os testes treponêmicos devem ser Os testes treponêmicos devem ser realizados no caso de um não

realizados no caso de um não

treponêmico positivo, pois são mais

treponêmico positivo, pois são mais

específicos;

específicos;

 Os testes não treponêmicos são mais Os testes não treponêmicos são mais sensíveis, e formam a base do diagnóstico

sensíveis, e formam a base do diagnóstico

da sífilis, pois a maioria das gestantes

da sífilis, pois a maioria das gestantes

encontram-se na fase latente;

(12)

Diagnóstico

Diagnóstico

 Tornam-se positivos após duas semanas Tornam-se positivos após duas semanas de desaparecimento do cancro duro,

de desaparecimento do cancro duro,

sendo que o mais utilizado é o VDRL;

sendo que o mais utilizado é o VDRL;

 Todas as gestantes devem ser testadas Todas as gestantes devem ser testadas com o VDRL na 1ª consulta e nos 2

com o VDRL na 1ª consulta e nos 2

trimestres posteriores. Caso o VDRL seja

trimestres posteriores. Caso o VDRL seja

positivo em alguma das ocasiões, deve

positivo em alguma das ocasiões, deve

ser confirmado pelo teste treponêmico, e

ser confirmado pelo teste treponêmico, e

se positivo iniciar o tratamento;

(13)

Diagnóstico

Diagnóstico

 Como os testes treponêmicos não são Como os testes treponêmicos não são universalmente acessíveis, devem ser

universalmente acessíveis, devem ser

considerados portadoras de sífilis todas as

considerados portadoras de sífilis todas as

mulheres com VRL POSITIVO, com

mulheres com VRL POSITIVO, com

qualquer titulagem, exceto no caso de

qualquer titulagem, exceto no caso de

tratamento anterior adequado.

(14)

Tratamento

Tratamento

 No Brasil recomenda-se que a sífilis seja No Brasil recomenda-se que a sífilis seja tratada com 03 doses de penicilina G

tratada com 03 doses de penicilina G

benzatina em qualquer estágio da doença,

benzatina em qualquer estágio da doença,

devido a dificuldade de precisar o tempo

devido a dificuldade de precisar o tempo

de evolução (2.400.000 UI, com intervalos

de evolução (2.400.000 UI, com intervalos

de 7 dias;

de 7 dias;

 Quando existe alergia a penicilina é Quando existe alergia a penicilina é recomendada a dessensibilização da

recomendada a dessensibilização da

paciente com penicilina via oral. No caso

paciente com penicilina via oral. No caso

de insucesso usa-se a eritromicina vo 6/6

de insucesso usa-se a eritromicina vo 6/6

horas por 30 dias;

(15)

Tratamento

Tratamento

 A gestante não deve ser considerada A gestante não deve ser considerada tratada se o tratamento foi concluído a

tratada se o tratamento foi concluído a

menos de 1 mês do parto, não se

menos de 1 mês do parto, não se

documentou o tratamento, não se verificou

documentou o tratamento, não se verificou

queda nos títulos do VDRL no mínimo 2

queda nos títulos do VDRL no mínimo 2

vezes no seguimento pós-tratamento, que

vezes no seguimento pós-tratamento, que

deve ser mensal, não se testou o parceiro;

(16)

Tratamento

Tratamento

 A eritromicina não atravessa a barreira A eritromicina não atravessa a barreira hematoencefálica, não sendo eficaz no

hematoencefálica, não sendo eficaz no

caso de transmissão transplacentária,

caso de transmissão transplacentária,

assim os filhos dessas mães devem ser

assim os filhos dessas mães devem ser

considerados não tratados;

considerados não tratados;

 Deve ser feita avaliação de todo Rn Deve ser feita avaliação de todo Rn nascido de mães que tiveram VDRL

nascido de mães que tiveram VDRL

positivo durante a gestação, independente

positivo durante a gestação, independente

do tratamento instituído;

(17)

Tratamento

Tratamento

 O RN deve receber alta somente após a O RN deve receber alta somente após a

liberação do resultado do VDRL materno;

liberação do resultado do VDRL materno;

 Quando o tratamento é feito na fase Quando o tratamento é feito na fase

secundária podem surgir: febre, calafrios,

secundária podem surgir: febre, calafrios,

mialgia, cefaléia, hipotensão, aumento das

mialgia, cefaléia, hipotensão, aumento das

lesões cutâneas, causado pela grande

lesões cutâneas, causado pela grande

liberação na circulação de antígenos

liberação na circulação de antígenos

treponêmicos, aparecendo 2 a 4 horas

treponêmicos, aparecendo 2 a 4 horas

após a medicação, podendo precipitar as

após a medicação, podendo precipitar as

contrações uterinas, e causar PP e

contrações uterinas, e causar PP e

sofrimento fetal.

(18)

Aids

Aids

 É uma doença infecto-contagiosa causada É uma doença infecto-contagiosa causada pelo HIV;

pelo HIV;

 No início eram acometidos principalmente No início eram acometidos principalmente homossexuais masculinos, usuários de

homossexuais masculinos, usuários de

drogas injetáveis e receptores de sangue

drogas injetáveis e receptores de sangue

e derivados;

e derivados;

 Atualmente predomina a transmissão Atualmente predomina a transmissão heterossexual;

(19)

Aids

Aids

 Esta modificação causou o crescimento progressivo Esta modificação causou o crescimento progressivo

do acometimento de mulheres em idade reprodutiva, do acometimento de mulheres em idade reprodutiva, com aumento potencial da transmissão com aumento potencial da transmissão

materno-infantil; infantil;

 Atualmente observa-se um decréscimo dessa Atualmente observa-se um decréscimo dessa

transmissão, em conseqüência da rotina de pré-natal transmissão, em conseqüência da rotina de pré-natal para diagnóstico da doença e encaminhamento da para diagnóstico da doença e encaminhamento da gestante no caso de portadora do vírus, para gestante no caso de portadora do vírus, para submeter-se às medidas preventivas de submeter-se às medidas preventivas de

contaminação do concepto; contaminação do concepto;

(20)

Patogênese

Patogênese

 Na maioria dos casos causada pelo HIV1. Na maioria dos casos causada pelo HIV1. A patogênese está centrada na profunda

A patogênese está centrada na profunda

imunodepressão, principalmente da

imunodepressão, principalmente da

imunidade mediada por células, causando

imunidade mediada por células, causando

neoplasias e infecções por agentes

neoplasias e infecções por agentes

oportunistas;

(21)

Patogênese

Patogênese

 Os linfócitos que apresentam os antígenos Os linfócitos que apresentam os antígenos de superfície CD4 são o alvo principal da

de superfície CD4 são o alvo principal da

doença;

doença;

 O sítio CD4 serve de receptor para o O sítio CD4 serve de receptor para o vírus;

vírus;

 Após a invasão celular o vírus usa a Após a invasão celular o vírus usa a transcriptase reversa para transcrever seu

transcriptase reversa para transcrever seu

genoma RNA e DNA;

(22)

Fases da doença

Fases da doença

 Após a infecção primária, ocorre a Após a infecção primária, ocorre a síndrome aguda do HIV, caracterizadas

síndrome aguda do HIV, caracterizadas

pelas altas concentrações RNA-HIV

pelas altas concentrações RNA-HIV

circulante e diminuição da contagem de

circulante e diminuição da contagem de

linfócitos CD4;

linfócitos CD4;

 Em seguida observa-se recuperação Em seguida observa-se recuperação clínica, redução dos níveis plasmáticos,

clínica, redução dos níveis plasmáticos,

elevação dos níveis de CD4, período no

elevação dos níveis de CD4, período no

geral assintomático;

(23)

Fases da doença

Fases da doença

 Com o passar dos anos a contagem de Com o passar dos anos a contagem de CD4 tende a diminuir e a carga viral

CD4 tende a diminuir e a carga viral

aumenta progressivamente, gerando o

aumenta progressivamente, gerando o

surgimento das infecções oportunistas;

surgimento das infecções oportunistas;

 A transmissão materno infantil pode A transmissão materno infantil pode ocorrer em 3 ocasiões: durante a

ocorrer em 3 ocasiões: durante a

gestação por via transplacentária, durante

gestação por via transplacentária, durante

o parto no contato com o vírus da

o parto no contato com o vírus da

secreção vaginal e sangue e durante a

secreção vaginal e sangue e durante a

amamentação;

(24)

Fatores de risco para transmissão

Fatores de risco para transmissão

materno-infantil

materno-infantil

 Carga viral materna elevada no momento do Carga viral materna elevada no momento do

parto; parto;

 Baixo nível de linfócitos CD4;Baixo nível de linfócitos CD4;

 Ruptura das membranas ovulares por tempo Ruptura das membranas ovulares por tempo

maior que 4 horas; maior que 4 horas;

 Corioamnionite;Corioamnionite;

 Trabalho de parto prolongado;Trabalho de parto prolongado;  Presença de outras DST’S;Presença de outras DST’S;

 Uso de drogas intravenosas;Uso de drogas intravenosas;  Desnutrição;Desnutrição;

(25)

Diagnóstico

Diagnóstico

 A sorologia anti-HIV pela técnica ELISA, A sorologia anti-HIV pela técnica ELISA, deve ser oferecida durante a assistência

deve ser oferecida durante a assistência

pré-natal, na primeira consulta e repetida

pré-natal, na primeira consulta e repetida

no terceiro trimestre;

no terceiro trimestre;

 Mulheres que ao serem internadas não Mulheres que ao serem internadas não realizaram o exame ou não repetiram,

realizaram o exame ou não repetiram,

deve realizar o teste rápido;

(26)

Diagnóstico

Diagnóstico

 Se durante o pré-natal aparecer alguma Se durante o pré-natal aparecer alguma DST, mudança de parceiro ou uso de

DST, mudança de parceiro ou uso de

drogas injetáveis, o teste ELISA deve ser

drogas injetáveis, o teste ELISA deve ser

repetido;

repetido;

 No caso de positiva deve ser pedido uma No caso de positiva deve ser pedido uma segunda amostra de sangue, utilizando a

segunda amostra de sangue, utilizando a

técnica ELISA, associada à técnica de

técnica ELISA, associada à técnica de

Western-Blot, e a grávida encaminhada à

Western-Blot, e a grávida encaminhada à

serviço especializado;

(27)

Diagnóstico

Diagnóstico

 As avaliações – contagem de linfócitos As avaliações – contagem de linfócitos CD4 e de carga viral – devem ser

CD4 e de carga viral – devem ser

repetidos a cada 3 meses;

repetidos a cada 3 meses;

 O uso do teste rápido fica restrito no O uso do teste rápido fica restrito no momento do parto para as mulheres que

momento do parto para as mulheres que

não foram testadas no 1º e 3º trimestres,

não foram testadas no 1º e 3º trimestres,

ou quando o resultado não foi

ou quando o resultado não foi

disponibilizado

(28)

Diagnóstico

Diagnóstico

 No caso de suspeita da infecção no início No caso de suspeita da infecção no início do trabalho de parto deve se instituir a

do trabalho de parto deve se instituir a

profilaxia da transmissão, e realizar

profilaxia da transmissão, e realizar

cesariano se a bolsa estiver íntegra e com

cesariano se a bolsa estiver íntegra e com

menos de 4 cm de dilatação;

menos de 4 cm de dilatação;

 Deve-se evitar qualquer procedimento Deve-se evitar qualquer procedimento invasivo: amniocentese, biópsia de vilo

invasivo: amniocentese, biópsia de vilo

corial;

(29)

Tratamento

Tratamento

 Profilaxia:Profilaxia:

-AZT, dose de ataque e manutenção na

-AZT, dose de ataque e manutenção na

parturiente até camplear o cordão;

parturiente até camplear o cordão;

-AZT no neonato por 6 semanas vo de 6/6

-AZT no neonato por 6 semanas vo de 6/6

horas;

horas;

-Na gravidez, independente da manifestação

-Na gravidez, independente da manifestação

clínica e contagem de CD4 é indicado

clínica e contagem de CD4 é indicado

prescrever terapia anti-retroviral a partir da

prescrever terapia anti-retroviral a partir da

14ª semana: zidovudina, lamivudina

14ª semana: zidovudina, lamivudina

associados à nevirapina e nelfinavir;

(30)

Observações sobre as drogas

Observações sobre as drogas

 Quando a oportunidade de profilaxia for Quando a oportunidade de profilaxia for perdida durante a gestação, deve ser

perdida durante a gestação, deve ser

iniciada em qualquer IG, inclusive na hora

iniciada em qualquer IG, inclusive na hora

do parto;

do parto;

 O AZT deve ser sempre que possível O AZT deve ser sempre que possível incluído no regime por ser seguro para o

incluído no regime por ser seguro para o

concepto;

concepto;

 O nelfinavir é o mais adequado para IG O nelfinavir é o mais adequado para IG menores que 28 semanas e mulheres com

menores que 28 semanas e mulheres com

imunossupressão acentuada;

(31)

Observações sobre as drogas

Observações sobre as drogas

 Drogas contra-indicadas na gestação: Drogas contra-indicadas na gestação: indinavir (aumenta a calculose renal),

indinavir (aumenta a calculose renal),

efavirenz e hidréia (risco de

efavirenz e hidréia (risco de

teratogenicidade), amprenavir (risco de

teratogenicidade), amprenavir (risco de

acidose metabólica deficiência óssea)

(32)

Vias de parto

Vias de parto

 Quando o parto ocorre por cesariana Quando o parto ocorre por cesariana eletiva (38 semanas), com grávida fora do

eletiva (38 semanas), com grávida fora do

trabalho de parto e bolsa íntegra, com

trabalho de parto e bolsa íntegra, com

viremia elevada, diminui o risco de

viremia elevada, diminui o risco de

transmissão. Neste caso deve ser feita a

transmissão. Neste caso deve ser feita a

profilaxia da transmissão materno-infantil

profilaxia da transmissão materno-infantil

3 horas antes do procedimento;

(33)

Vias de parto

Vias de parto

 No caso de mulheres eu uso de terapia No caso de mulheres eu uso de terapia anti-retroviral, com baixa carga viral não

anti-retroviral, com baixa carga viral não

se observa o benefício da cesárea;

se observa o benefício da cesárea;

 No caso de parto transpélvico, deve-se No caso de parto transpélvico, deve-se evitar procedimentos invasivos, acelerar o

evitar procedimentos invasivos, acelerar o

trabalho de parto com ocitocina, ligar

trabalho de parto com ocitocina, ligar

precocemente o cordão, lavar o RN com

precocemente o cordão, lavar o RN com

sabão, retirando as secreções maternas.

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