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(1)UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO UMESP. ADRIANA LAMAS LOPES. EFICÁCIA DE INFORMAÇÕES EM PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO A PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO. São Bernardo do Campo 2004.

(2) 1. I. INTRODUÇÃO A doença arterial coronariana (DAC) constitui um dos mais importantes problemas da medicina atual. É a principal causa de morte da população adulta entre 35 e 65 anos (JATENE e ZERBINI et al., 1988). Tal letalidade é observada em vários países do mundo, inclusive no nosso. É uma doença grave e que representa sérios riscos à vida do paciente (CHUNG, 1994). Tal doença tem sido associada a diversos fatores de risco, como tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, obesidade, sedentarismo e diabetes melito. Embora haja uma forte predisposição genética para a doença, os fatores ambientais exercem uma forte influência sobre os fatores genéticos (BOTELHO, LIMA e OEHLING, 2000). Doença Arterial Coronariana: fatores de risco Tabagismo O risco de desenvolver DAC está relacionado ao número de cigarros fumados durante o dia. Os estudos têm mostrado que, das substâncias presentes no cigarro, quatro são causadoras de danos cardiovasculares: monóxido de carbono, nicotina, benzopireno e radicais livres (STUCHI e CARVALHO, 2003). Hipertensão arterial O risco de se desenvolver DAC cresce de acordo com o crescimento da pressão arterial (PA). Se o aumento da PA for freqüente, prolongado e grande, induzirá à hipertrofia do coração e dos vasos sangüíneos. A hipertrofia do ventrículo esquerdo é causada pelo aumento da pós-carga e leva à hipertensão pulmonar. Pode haver um aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio quando houver associação com DAC (BOTELHO, LIMA e OEHLING, 2000). Dislipidemia O aumento do colesterol sangüíneo é um potente fator para o desenvolvimento de DAC. A cada 1% de aumento de colesterol, o risco para DAC aumenta de 1 a 2%. Ao mesmo tempo, a diminuição de HDL (lipoproteína de alta densidade) também é um fator de risco para DAC (BOTELHO, LIMA e OEHLING, 2000)..

(3) 2. Obesidade O excesso de peso predispõe às doenças cardiovasculares devido a alterações no metabolismo dos lípides, da glicose, bem como à alteração da pressão arterial, tornando-se um fator de risco independente. As principais alterações cardíacas no obeso são o aumento da précarga, com dilatação do ventrículo esquerdo, podendo ainda apresentar insuficiência cardíaca congestiva direita, desencadeada pela apnéia do sono. Em relação ao metabolismo lipídico, o obeso apresenta aumento de triglicerídeos, diminuição do HDL-colesterol (lipoproteína de alta densidade), aumento do LDL-colesterol (lipoproteína de baixa densidade) e do colesterol total (BOTELHO, LIMA e OEHLING, 2000). Sedentarismo O sedentarismo está relacionado diretamente com a obesidade, o aumento da pressão arterial e das dislipidemias (BOTELHO, LIMA e OEHLING, 2000). Diabetes Melito O diabetes é caracterizado pelo aumento dos níveis de glicemia no sangue por deficiência na produção ou resistência à insulina. Dentre inúmeras complicações causadas pelo diabetes, as circulatórias são: aumento do triglicérides e do LDL-colesterol e diminuição do HDL-colesterol, aumentando também a incidência de aterosclerose (BOTELHO, LIMA e OEHLING, 2000). Estresse O estresse é causado pela agitação da vida moderna, pelo excesso de trabalho, o trânsito das grandes cidades, pela má qualidade do ar, da alimentação e do sono. As reações agudas de estresse induzem a liberação de catecolaminas, que aumentam a atividade plaquetária e a vasoconstrição, além de produzir aumento da freqüência cardíaca e do consumo de oxigênio, causando arritmias ventriculares e isquemia do miocárdio (FRÁGUAS JR., WILSON e TRANCHESI JR., 1997). Ansiedade A ansiedade pode ser confundida com angina de peito por provocar desconforto no paciente, que se queixa de palpitações, claustrofobia, fadiga e medo. O mesmo paciente pode apresentar desconforto por ansiedade e angina de peito (CHUNG, 1994)..

(4) 3. Por serem fatores de risco tão importantes quanto o cigarro e a hipertensão arterial no paciente com doença coronariana, a ansiedade e a depressão devem, desde logo, ser detectados e tratados (PIGNAY-DEMARIA et al., 2003). Muitos trabalhos sugerem que a depressão pode ser o maior fator de risco para o desenvolvimento e progressão da doença coronariana em indivíduos livres de comorbidades (FORD et al., 1998). Outros estudos sugerem que a ansiedade possa influenciar o prognóstico do paciente portador de doença coronariana (ROZANSY et al., 1999; KUBZANSKY et al., 1998). Doença Arterial Coronariana: fisiopatologia e quadro clínico A doença aterosclerótica é uma das condições patológicas das artérias coronarianas. Ocorre uma agressão do endotélio causada por estresse mecânico, fumo, lípides, infecção e outros fatores, provocando a retenção do LDL no espaço subendotelial e adesão leucocitária na superfície do endotélio. A LDL é oxidada e fagocitada por macrófagos que liberam citocinas que, por sua vez, estimulam as plaquetas a se agregarem na luz do vaso, formando os microtrombos. A interação entre plaquetas, endotélios, células musculares e macrófagos determinará a formação da placa madura (BOTELHO, LIMA e OEHLING, 2000). A fisiopatologia básica da DAC é resultante de um desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio para o miocárdio. O suprimento pode diminuir ou a demanda aumentar, resultando em isquemia do miocárdio. Em uma visão geral, a isquemia pode ser decorrente de um espasmo coronariano, da agregação plaquetária, ou de ambos os fatores. A isquemia do miocárdio é classificada em: angina de peito estável (dor breve); angina de peito instável (dor leve); angina de Prinzmetal; desconforto prolongado sem evidências de infarto do miocárdio e desconforto prolongado secundário ao infarto do miocárdio. O sintoma mais comum é a angina de peito, uma dor retroesternal provocada por esforços ou emoções, que pode irradiar para a mandíbula, pescoço, garganta e braço esquerdo. As variações de intensidade de dor, decorrentes da gravidade da isquemia, cessam ou diminuem com o repouso, podendo a dor ser acompanhada por dispnéia, exaustão, síncope, palpitação, tontura e enjôo. Os exames laboratoriais, principalmente o das enzimas cardíacas, eletrocardiograma, radiografia de tórax e a cinecoronarioangiografia são muito úteis no diagnóstico e no grau de comprometimento da doença..

(5) 4. O tratamento para a isquemia do miocárdio é clínico em um primeiro momento, até a estabilidade do paciente. As outras opções de tratamento são a angioplastia coronariana e a cirurgia de revascularização do miocárdio (CHUNG, 1994)..

(6) 5. I.1. A Cirurgia de Revascularização do Miocárdio O desenvolvimento da cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) foi um dos mais excitantes, controversos e gratificantes êxitos médicos da última década (CHUNG, 1994). Nos casos mais graves, em pacientes com dor anginosa e obstrução de mais de 70% de ramos coronarianos, se faz necessária a realização de cirurgia de RM. As técnicas de RM evoluíram muito desde o seu início e várias modificações foram feitas até serem obtidos melhores resultados, com a diminuição da mortalidade. A partir de 1967, iniciou-se o uso de enxertos com segmentos da veia safena na forma de ponte. Porém, a melhora dos procedimentos cirúrgicos surgiu após o desenvolvimento da cinecoronariografia, exame que permite a avaliação do fluxo sangüíneo da artéria coronária deficiente, a localização das placas de ateroma nas artérias e a delineação de seu comportamento obstrutivo (OLIVEIRA et al., 1996). Atualmente a artéria mamária interna é considerada o conduto de escolha da maioria dos cirurgiões, uma vez que sua patência é maior do que os enxertos com veia safena (CHUNG, 1994). A cirurgia de RM traz a remissão completa dos sintomas em 50 a 75% dos pacientes, promovendo a melhora na qualidade de vida (JATENE e ZERBINI, 1988). Para melhor análise, a cirurgia de RM será estudada em fases: pré-operatório, que compreende o preparo do paciente para a cirurgia até o encaminhamento do paciente ao centro cirúrgico; o ato cirúrgico propriamente dito e o pós-operatório, que será dividido em três (imediato, intermediário e tardio). Por ter maior importância no presente estudo, o período imediato, ou seja, o de permanência na UTI, será o mais abordado. I.1.1. O Pré-operatório da Cirurgia de Revascularização do Miocárdio Após a avaliação e a indicação para a cirurgia, alguns exames rotineiros se fazem necessários, os quais podem ser realizados pelol paciente fora do ambiente hospitalar, tais como: - eletrocardiograma (ECG), importante para verificar o ritmo cardíaco de base do paciente e se existe algum sinal de isquemia ou infarto; - raio x de tórax, para verificar se há alguma doença pulmonar;.

(7) 6. - exames laboratoriais: hemoglobina, para verificar se há necessidade de transfusão; leucograma, para verificar se há infecção; eletrólitos, para verificar a necessidade de reposição; uréia e creatinina, para avaliar a função renal; - estudo da coagulação sangüínea (DANCINI, 1996). É importante que o paciente passe por uma avaliação psicológica no pré-operatório para identificar e tratar adequadamente qualquer distúrbio depressivo ou ansioso, evitando que tais fatores interfiram na recuperação pós-operatória (FRÁGUAS Jr., 1995). Após a internação do paciente no hospital, geralmente no dia anterior à cirurgia (nos casos de cirurgia eletiva), o paciente passa por uma rotina de preparo. Na noite anterior à cirurgia, o paciente deve tomar banho com sabão anti-séptico, sendo importante que este banho seja na noite anterior, uma vez que os germes têm um período de propagação entre 30 a 90 minutos após o banho (FREITAS NETO, 1996). Na mesma ocasião, o paciente recebe um tranqüilizante para diminuir a ansiedade, um antibiótico profilático e realiza o jejum de 08 horas que antecedem a cirurgia (DANCINI, 1996). No dia da cirurgia é realizada a tricotomia, ou seja, a raspagem dos pêlos do corpo por meio de um aparelho que deve ser estéril. Este procedimento deve ser realizado no dia, uma que quando feito anteriormente, pode provocar foliculite ou até mesmo a infecção de pequenos cortes acidentalmente ocorridos na pele. Posteriormente, ao ser encaminhado ao centro cirúrgico, o doente deve estar sem os lençóis e cobertores com os quais saiu da enfermaria, bem como com os cabelos cobertos com gorros e toucas, evitando-se, assim, qualquer contaminação (FREITAS NETO, 1996). Para obter a colaboração do paciente e evitar problemas psicológicos no pósoperatório, o paciente deve ser orientado sobre a monitorização existente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sobre as rotinas da equipe de enfermagem, as máscaras de oxigênio e a função dos tubos e catéteres que serão utilizados. Também é preciso que o paciente seja orientado para realizar corretamente a inspiração profunda, a tosse, os exercícios motores e a deambulação (DANCINI, 1996). I.1.2. O ato cirúrgico Ao chegar no centro cirúrgico o médico realiza pequenos procedimentos a fim de obter um acesso central, para a reposição volêmica e de medicamentos, e um acesso na artéria radial para verificar a pressão arterial média. Em seguida, é colocada a sonda vesical para controlar.

(8) 7. a diurese, o paciente recebe a anestesia geral e é realizada a entubação orotraqueal (OLIVEIRA et al., 1996). A anestesia geral é um estado não natural onde há controle e supressão reversível da capacidade de reter memória, discernir e reagir a estímulos nocivos. A tétrade da anestesia é composta por analgesia (sensorial aferente), relaxamento muscular (motor eferente), controle neurovegetativo (reflexo) e inconsciência (NUNES, 2003). Para o paciente, o ato anestésico pode ser um evento ameaçador, uma vez que desencadeia uma reação emocional com alterações orgânicas, tais como: aumento da atividade do sistema nervoso simpático, através do aumento das freqüências cardíaca e respiratória, aumento da pressão arterial, da temperatura e da glicemia (PENICHE et al., 1990). Após o procedimento de entubação, o tubo é conectado ao respirador mecânico, que manterá os níveis de oxigenação adequados ao paciente. Para realizar a cirurgia, a via de acesso utilizada é a toracotomia anterior longitudinal transversal. Neste caso, o esterno é seccionado no sentido horizontal e descobre-se o mediastino anterior da base ao ápice. O coração é exposto após a abertura do pericárdio, saco fibroso que envolve o órgão. A remoção da veia safena pode ser feita simultaneamente ao procedimento acima, por outro cirurgião. Após ser retirada, é canulada através de sua extremidade distal e, posteriormente, perfundida com sangue heparinizado do próprio paciente. Durante o preparo da veia deve-se ter o cuidado de não distendê-la excessivamente, a fim de evitar a oclusão de suas paredes. As veias mais utilizadas são: veia safena magna, veia safena parva ou as veias superficiais do braço. As duas últimas apresentam perviabilidade menor do que a magna (OLIVEIRA et al., 1996). Para a realização das anastomoses entre veias safenas e artérias coronárias e aórticas se faz necessária a circulação extracorpórea (CEC). O aparelho de CEC drena todo o sangue venoso do paciente através de duas cânulas introduzidas na luz das veias cavas, ou com uma única cânula colocada no átrio direito. As cânulas drenam o sangue para dentro do oxigenador, que fará a troca gasosa, oxigenando o sangue que será filtrado e aquecido ou resfriado, de acordo com as necessidades do paciente. O sangue é então anticoagulado com heparina, aspirado do reservatório e infundido no sistema arterial do paciente através de uma cânula colocada na luz da aorta ascendente. A.

(9) 8. CEC mantém um ritmo suficiente para conservar as pressões arteriais e venosas do paciente em níveis adequados (LEMOS e LOURENÇÃO JR, 1996). Para que se realize a anastomose, o coração é induzido à parada cardíaca através do pinçamento da aorta por alguns minutos, ou pela infusão de solução quadriplégica na raiz da aorta ou no seio venoso coronário. Com a parada cardíaca, visualiza-se a região a ser anastomosada. Além das anastomoses com veias, podem ser realizadas anastomoses com a artéria torácica interna, considerado um dos melhores enxertos para a RM. Na ausência de veias safenas ou diante de sua má qualidade no caso de pacientes idosos e diabéticos, a artéria gastroepiplóica direita é uma outra opção. Ao término das anastomoses, o sangue é reinfundido no sistema arterial do paciente e as cânulas da CEC são retiradas dos vasos ocorrendo, então, o fechamento dos tecidos por planos, até a sutura do esterno e da pele. Em seguida, é feita a drenagem do tórax na região anterior, na base do mediastino e, se houver a abertura da pleura para a dissecção da artéria torácica interna, pode ser colocado um dreno na região lateral do tórax (OLIVEIRA et al., 1996). I.1. 3. O Pós-operatório da Cirurgia de Revascularização do Miocárdio Ao sair do centro cirúrgico, o paciente é encaminhado para a UTI ou para a Unidade Coronariana (UCO), local com aparelhos e profissionais preparados para este tipo de cirurgia. Este período é chamado de pós-operatório imediato. Ao chegar no local, o paciente é imediatamente monitorizado e conectado ao respirador, pois ainda está entubado. Logo, será avaliado de acordo com os seguintes parâmetros: 1). Avaliação hemodinâmica: pressão arterial média; pressão venosa central; freqüência cardíaca e respiratória; débito cardíaco.. 2). Avaliação do balanço sangüíneo e de líquidos: através do débito do dreno de tórax, da diurese e de sondas gástricas.. 3). Exames laboratoriais: hemoglobina, hematócrito, osmolaridade plasmática, gasometria arterial, uréia e creatinina.. 4). Exame radiológico: imprescindível para detectar possíveis atelectasias, derrame pleural, focos infecciosos e área cardíaca..

(10) 9. De acordo com a rotina pós-operatória e à medida em que chegam os resultados dos exames, é feita a administração de líquidos e eletrólitos, a fim de manter a estabilidade do paciente (CREDIDIO NETTO et al., 1988). Na maioria dos casos, o paciente chega do centro cirúrgico sedado, entubado e sob ventilação mecânica invasiva. Cabe ao médico e ao fisioterapeuta programar os parâmetros ventilatórios ideais para o paciente, mantendo-se os índices de oxigenação e ventilação ideais. Tais índices serão corrigidos de acordo com a gasometria e a ventilometria. Neste momento, compete ao fisioterapeuta avaliar o paciente de um modo geral, como descrito acima, e do ponto de vista ventilatório, otimizando os parâmetros do ventilador mecânico. Deve, ainda, realizar a ausculta pulmonar para detectar a presença de ruídos adventícios. Na presença de secreções pulmonares, será realizada a higienização traqueobrônquica para manter as vias aéreas pérveas, evitando o desconforto respiratório e possíveis quadros infecciosos. Com o passar das horas e com o término do efeito anestésico, o paciente começa a acordar e a ser preparado para o processo de extubação. Ocorre o desmame dos parâmetros do ventilador até o momento em que o paciente consiga respirar sozinho. Além disso, deve haver estabilidade do quadro hemodinâmico, ausência de arritmias e de distúrbios hidroeletrolíticos, normalidade de padrão radiológico, grau de nutrição adequado, bom nível de consciência e valores de ventilação e oxigenação adequados. A partir daí, o tubo orotraqueal é retirado e o paciente passa a respirar sem qualquer auxílio, permanecendo apenas com uma máscara de nebulização com um suporte de oxigênio, evitando a hipoxemia. Junto com a extubação ocorre uma tosse com a presença de secreção traqueal, comum em todos os pacientes devido à presença do tubo. O paciente é orientado e auxiliado a tossir, pressionando um travesseiro contra o tórax (PAPA E TRIMER, 2000). Na presença da dor é realizada uma terapia antálgica, otimizando a evolução do quadro e diminuindo a ansiedade durante a estadia na UTI (CREDIDIO NETTO et al., 1998). Após alguns dias, dependendo da estabilidade do quadro clínico do paciente, ele recebe alta da UTI e é encaminhado para a enfermaria, caracterizando a segunda fase do pósoperatório. Neste setor também haverá acompanhamento de toda a equipe interdisciplinar, em particular da fisioterapia, que continuará o atendimento iniciado na UTI, visando a melhorar as condições pulmonares e cardiovasculares do paciente, preparando-o para a alta hospitalar (TANIGUCHI e PINHEIRO, 2000)..

(11) 10. Após aproximadamente doze dias, quando é dada a alta hospitalar, o paciente pode ser encaminhado para uma unidade de reabilitação, a fim de obter a recuperação, adaptação e manutenção do sistema cardiovascular. Esta será a terceira fase do pós-operatório de cirurgia de RM (SILVA e CATAI, 2000). I.1.4. Complicações Pós-operatórias A cirurgia, por mais aprimorada que seja, pode trazer algumas conseqüências ao doente. A síndrome do baixo débito é a mais grave e freqüente complicação pós-operatória, decorrente da insuficiência do miocárdio, de um defeito na correção cirúrgica, de hipovolemia ou do tamponamento cardíaco. As complicações pulmonares são a segunda causa mais freqüente de morbidade e mortalidade no pós-operatório. Podem ocorrer alterações da ventilação normal, que levam ao acúmulo de secreções pulmonares e áreas de atelectasia; infecções pulmonares decorrentes do acúmulo de secreções; alterações vasculares, como o trombo embolismo pulmonar; presença de líquido no interstício e, posteriormente, no alvéolo pulmonar. A CEC é responsável por lesões importantes no miocárdio, como a lesão subendocárdica. A hemorragia pode ocorrer na cirurgia com CEC devido às alterações sofridas pelas plaquetas ou outros fatores de coagulação. A manipulação cirúrgica pode acarretar distúrbios de condução, arritmias cardíacas, insuficiência do miocárdio e paresia ou paralisia do nervo frênico. No tamponamento cardíaco pode haver acúmulo de coágulos ou sangue no pericárdio, ocasionando diminuições no batimento do ventrículo esquerdo e na quantidade de sangue ejetada para o corpo. A insuficiência renal aguda pode ser resultante do baixo débito cardíaco, lesionando áreas nos órgãos renais (CREDIDIO NETTO et al., 1998). As complicações neurológicas ocorrem de 3 a 8% dos casos, sendo as principais: encefalopatia tóxico-metabólica, geralmente causada por medicações; quadros infecciosos ou idade avançada; confusão mental, que pode ser causada pelo uso da CEC ou por distúrbios metabólicos; acidente vascular cerebral, que ocorre devido à doença ateroesclerótica, sendo estas associadas a outros fatores, como a idade, a diabetes , o tabagismo, o sedentarismo e a própria manipulação cirúrgica (ATIK, 2004)..

(12) 11. A confusão mental está relacionada com hipoperfusão cerebral e os fatores de risco podem ser: idade, longos períodos de clampeamento da aorta durante a CEC, doses elevadas de inotrópicos, transfusão de sangue e hemoderivados e altas doses de anestésicos (SOFIA e ALMEIDA, 2000). O desesmpenho cognitivo encontrou-se diminuído em pacientes submetidos à CEC após cinco anos de cirurgia cardíaca (NEWMAN et al., 2001). Nem toda a responsabilidade das complicações psicológicas devem ser atribuídas à CEC, uma vez que a cirurgia de RM envolve outros aspectos, como idade avançada, comorbidades associadas à patologia, anestesia prolongada, tempo de anóxia e habilidade da equipe cirúrgica (CARVALHO, 2002). Os anestésicos utilizados no ato cirúrgico, os benzodiazepínicos, além do efeito sedativo, produzem amnésia, depressão do sistema cardiorrespiratório, ação anticonvulsivante e ausência de tolerância ou dependência física, através de um mecanismo de ação direta no sistema nervoso central (TAKAOKA et al., 1994). Os anestésicos têm ação diferente no paciente idoso, o qual tem alterações nas funções renal, hepática e pulmonar, além de massa muscular reduzida e tecido gorduroso aumentado. Tais alterações podem modificar o metabolismo e a destinação das drogas anestésicas. Se houver abuso destas drogas durante o ato operatório, elas podem demorar mais tempo para ser eliminadas do organismo do idoso. Em alguns casos, pode levar o paciente à confusão e ao delírio, prolongando o tempo de estadia do paciente na UTI e no hospital (LONERGAN, 1993). No estudo de Fráguas Jr. (1995), não houve associação do tempo de anestesia com qualquer variável psiquiátrica. A dor no pós-operatório causa limitação dos movimentos respiratórios, dificultando a tosse efetiva, a respiração profunda e as mudanças de posição, predispondo o paciente a infecções pulmonares, atelectasias e quadro de insuficiência respiratória. Ademais, a presença do dreno na região intercostal altera a mecânica pulmonar, aumentando a dor durante a inspiração profunda e diminuindo a função respiratória. O ideal é que o paciente receba uma analgesia eficaz, evitando-se todas as complicações pulmonares causadas pela dor. Alguns serviços optam pelo uso do catéter epidural para a manutenção da analgesia (SOFIA e ALMEIDA, 2000). A analgesia no pós-operatório de cirurgia cardíaca visa a reduzir a morbimortalidade, diminuindo o estresse, a ansiedade, a hipertensão arterial, as complicações pulmonares e a instabilidade hemodinâmica. Podem ser utilizados analgésicos antiinflamatórios não.

(13) 12. esteróides, mio-relaxantes, anestésicos locais tópicos ou infiltrativos e opióides nos espaços subdural ou epidural ou por via sistêmica (POSSO et al., 1994)..

(14) 13. I.2. Ansiedade A ansiedade é uma emoção universal que acompanha o homem desde a sua existência, muito importante nas respostas de adaptação do organismo frente a diferentes estímulos (SIMS, 2001). Sendo a ansiedade uma emoção, é necessário o entendimento do papel das emoções e suas manifestações fisiológicas no homem. I.2.1. Teoria das Emoções No final do século passado, William James e Carl Lange propuseram que as emoções eram resultantes da percepção das alterações fisiológicas desencadeadas pelo estímulo emocional, logo, que a resposta emocional precederia a experiência. Nesta época, pouco se conhecia sobre os eventos neurofisiológicos relacionados ao comportamento. Em 1928, Walter Cannon e Philip Bard contestaram a teoria acima a partir de suas experiências com animais. Eles observaram que os animais com lesões na medula cervical e no sistema nervoso simpático continuavam apresentando reações emocionais. Assim, afirmaram que as respostas emocionais eram resultantes da ativação do sistema nervoso central (SNC), com coordenação ao nível do tálamo e manifestações pelo hipotálamo. Em 1937, J. W. Papez, através de novos experimentos, descreveu a participação do hipotálamo conjuntamente com o córtex nas respostas emocionais, criando o Circuito de Papez (BRANDÃO, 1995). Na década de 50, Paul Mac Lean elaborou, a partir das teorias acima, a teoria dos três cérebros. Nesta teoria, o neocórtex seria capaz de comandar as funções motoras e intelectuais, dando ao homem a primazia do poder racional e da linguagem. Já o paleocórtex, representado pelo sistema límbico, integraria as informações internas e externas, do presente e do passado. A resposta seria através do córtex, com fenômenos emocionais e vegetativos. Mais tarde, ao seu estudo foi interada a função dos neuro-hormônios, atuantes nas sinapses, integrando todo o organismo (ARRUDA, 1993 [a]). A partir da teoria das emoções fica claro que a resposta emocional é um meio de expressão (ou sinalização) e de enfrentamento (ou adaptação) do organismo frente aos estímulos. Pode-se dizer que a reação emocional tem como função preservar o homem e sua espécie, através de ações como: lutar, fugir, comer e copular, permitindo ao indivíduo enfrentar o meio em que vive em busca de sobrevivência..

(15) 14. A reação emocional é a resposta do organismo perante um estímulo do meio-ambiente, considerado como agente agressor do organismo. A resistência que o organismo oferece a este estímulo foi conceituada por Seyle como estresse. Para Seyle, o estresse promove a adaptação do indivíduo à situação estressante, onde o órgão afetado pelo agente estressante é determinado por fatores hereditários e experiências pregressas. (CAMPOS, 1992). I.2.2. Ajustes Fisiológicos das Emoções As respostas do organismo frente aos estímulos agressores são mediadas por vários ajustes fisiológicos, demonstrados a seguir: •. estímulo do sistema nervoso simpático, principalmente a medula supra-renal, resultando em aumento da pressão arterial, da função cardíaca e do débito cardíaco; broncodilatação (aumentando a ventilação pulmonar); dilatação das pupilas (aumentando a acuidade visual) e estimulação do sistema linfático (aumentando a produçao de linfócitos);. •. liberação de adrenalina pela medula adrenal, resultando no aumento do metabolismo e na liberação dos estoques de energia;. •. liberação de glicocorticóides pela córtex adrenal, atuantes no metabolismo dos açúcares, promovendo uma fonte energética mais rápida. Além disso, os glicocorticóides causam vasoconstrição pela liberação de adrenalina; queda da resistência às infecções; retardo na cicatrização; inibição na formação de anticorpos e queda na produção de leucócitos;. •. liberação de beta-endorfina, promovendo analgesia;. •. redução do hormônio somatotrópico;. •. depressão da glândula tireóide;. •. queda na produção de espermatozóides no homem;. •. alteração ou supressão do ciclo menstrual feminino (BRANDÃO, 1995)..

(16) 15. I.2.3. Definições de Ansiedade A ansiedade pode ser definida como um estado subjetivo de apreensão ou tensão, induzido pelas situações estressantes e acompanhado por reações físicas; é uma resposta a uma ameaça conhecida, com um significado evolutivo e adaptativo (BRANDÃO, 1995). De acordo com a definição acima, para Cabrera e Sponholz Jr. (1999) a ansiedade é um sentimento inerente ao homem, experimentado de modo único e pessoal; um sinal de alerta interpretado como uma ameaça de perigo iminente. Para Andrade e Gorenstein (1998) a ansiedade também é um estado emocional que faz parte das experiências do homem, impulsionando-o ao desenvolvimento, sendo encontrado em qualquer pessoa e em qualquer fase de sua vida. A ansiedade também pode ser definida como patológica, podendo interferir no desenvolvimento normal do homem, sendo uma resposta inadequada perante um estímulo. Esta ansiedade patológica pode levar ao prejuízo na auto-estima, na socialização, na aquisição de conhecimentos e memória, e à maior vulnerabilidade, com déficit nas defesas físicas e psíquicas do homem (CABRERA E SPONHOLZ JR., 1999). As principais manifestações da ansiedade patológica descritas por Sims (2001), Brandão (1995) e Cabrera e Sponholz Jr. (1999), e aqui apenas citadas, são: distúrbios de ansiedade generalizada, pânico, distúrbio obsessivo-compulsivo, fobias e distúrbio do estresse pós-traumático. Spielberger (1981) define as reações de ansiedade objetiva como adaptativas, pois determinarão a resposta do indivíduo diante do perigo. Já as reações de ansiedade neurótica (patológica) - como aquelas decorrentes de lembranças traumáticas ou pensamentos ruins são reações que dificultam a adaptação do indivíduo. Tanto na ansiedade neurótica como na objetiva, as reações do indivíduo perante a situação vivida dependerão de suas experiências passadas, do seu modo de interpretar e enfrentar a situação e do modo como reagiu diante de outra experiência semelhante à vivida no momento (SPIELBERGER, 1981). Classifica-se a ansiedade de acordo com as características individuais de propensão à ansiedade: - Estado de ansiedade: é dado como um estado emocional transitório, uma condição caracterizada por fatos ocorridos em um momento particular. O estado de ansiedade é percebido pelo aumento na atividade do sistema nervoso autônomo..

(17) 16. - Traço de ansiedade: refere-se à tendência do indivíduo de reagir diante de situações de estresse. Cada indivíduo reage de uma maneira diferente, de acordo com as suas experiências vividas no passado e da maneira que ele interpreta o mundo (SPIELBERGER, GORSUCH E LUSHENE, 1979). A ansiedade pode ser avaliada através de vários instrumentos, como: escala de avaliação de Hamilton; escala de ansiedade de Beck; escala de ansiedade manifesta de Taylor; escala hospitalar de ansiedade e depressão (HAD); inventário de ansiedade traço-estado (IDATE), dentre outras (ANDRADE E GORENSTEIN, 1998). I.2.4. A Ansiedade e o Paciente Coronariopata O paciente coronariopata apresenta uma personalidade que o impulsiona para uma atitude ansiosa e hostil. Vários estudos (Friedman e Rosenman, 1959; Freeman e Nixon, 1987; Booth-Kewley e Friedman, 1987; Reunanem, 1987), descreveram a personalidade do tipo A como sendo a de indivíduos ambiciosos, competitivos, impacientes e ansiosos por realizar o máximo de coisas no menor período de tempo possível. O estado interno do coronariano do tipo A é de expectativa, ansiedade, tensão, frustração, irritabilidade e depressão (CAMPOS, 1992). Completando o perfil de comportamento do paciente coronariano tipo A, encontram-se as seguintes características: tendência a não definir adequadamente as metas que deseja atingir; gosta de ser reconhecido pelos seus feitos; preocupação física e mental. Ao contrário do perfil descrito acima, existe o padrão do tipo B, formado por indivíduos calmos, relaxados e menos agressivos. Neste grupo, a incidência de coronariopatia é sete vezes menor do que no grupo de indivíduos do tipo A (ARRUDA, 1997 [b]). Ainda se faz mister destacar o papel simbólico do coração, considerado como o centro da vida, a sede das emoções, a fonte do amor e do intelecto. Para o paciente portador da doença coronariana, essa fantasia pode ser uma fonte geradora de ansiedade (ROMANO, 2001). I.2.5. A Ansiedade e a Cirurgia de Revascularização do Miocárdio “A cirurgia cardíaca é um grande evento na vida das pessoas”, pois é um procedimento que pode salvar ou extinguir a vida. Para o paciente significa mexer no órgão.

(18) 17. que representa o centro da vida e da morte. Ademais, a cirurgia traz conseqüências físicas (cicatrizes no peito e nas pernas ou braços) que serão carregadas pelo resto de sua vida. Por estes motivos, a maioria dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca apresenta um alto nível de ansiedade e expectativas em relação à cirurgia, fator que pode comprometer sua evolução após a cirurgia (OLIVEIRA e LUZ, 1992). A ansiedade no período pré-operatório está relacionada com o impacto da doença coronariana e da cirugia no doente. É um processo de adaptação que cursa com angústia e dificuldade de relacionamentos social e pessoal (ROMANO, 2001). Além da ansiedade, foram verificados vários tipos de reações emocionais no período pré-operatório: medos, preocupações, fantasias, resignação, humor deprimido, visão positiva, além dos mecanismos de defesa de negação e intelectualização (CASTRO e DUARTE, 2002). A ansiedade foi o sentimento mais relatado pelos pacientes que esperam pela cirurgia de RM, seguido de frustração, raiva, diminuição da auto-estima, sensações de incapacidade e alterações nas relações familiares (FITZSIMONS et al., 2000). Inúmeros fatores foram identificados como causadores do alto nível do estado de ansiedade no período pré-operatório: doenças psiquiátricas, sintomas depressivos, ansiedadetraço, nível de dor, história de tabagismo, extensão da cirurgia, gênero feminino, tempo de escolaridade e estado físico (CAUMO et al., 2001). Neste período, a ansiedade pode ser agravada pela concepção que o paciente leigo tem sobre o ato anestésico, divulgado pela mídia de forma depreciativa. O paciente vive o receio de não acordar mais, além do fato de que será manipulado sem ter o conhecimento do que estará acontecendo (OLIVEIRA e LUZ, 1992). Já a ansiedade vivida no período pós-operatório imediato está relacionada com a unidade de recuperação e com suas rotinas. O momento pós-operatório é repleto de eventos que podem desorganizar o comportamento dos pacientes: -. a UTI ou UCO é um ambiente estranho, com ruídos freqüentes e altos, cheiros diferentes e muitas pessoas entrando e saindo;. -. para o paciente que está no leito há uma monotonia de ruídos e das coisas que consegue visualizar da posição em que se encontra;. -. privação ou interrupção do sono;. -. o paciente não sabe, na maioria dos hospitais, se é dia ou se é noite;. -. dificuldade de se comunicar e expressar devido à presença do tubo orotraqueal ou de alguns medicamentos;.

(19) 18. -. dificuldade de se movimentar em face dos drenos ou por estar amarrado na cama;. -. presença de pessoas desconhecidas;. -. grande número de leitos na UTI, com pacientes das mais diferentes gravidades, podendo necessitar de intervenções de urgência;. -. a úlcera gástrica, que pode ser medicamentosa ou pelo estresse do momento vivido;. -. uso de drogas que alteram a percepção.. Em 17% dos pacientes operados pode-se encontrar alterações nas funções psiconeurológicas, tais como a memória, solução de problemas, atenção, coordenação, concentração, orientação espacial e distúrbios visuais, sintomas esses que podem perdurar até um ano após a cirurgia. Tais alterações podem causar alucinações visuais e auditivas, distorções perceptivas e delírio. Na maioria dos casos, esses quadros são causados por dificuldade de dormir, pelo uso de drogas e pela ansiedade (ROMANO, 2001). A dor no pós-operatório pode levar a complicações pulmonares importantes, como aquelas descritas anteriormente. A dor é um parâmetro muito variável, pois cada indivíduo tem um nível de tolerância e uma maneira de enfrentá-la. Mesmo com essas considerações, não deixa de ser uma fonte geradora de ansiedade (OLIVEIRA e LUZ, 1992). Alguns fatores são apontados como causadores de muita ansiedade no período pósoperatório, tais como: sentir sede após a cirurgia; a necessidade de evacuar na cunha; o óbito de outros pacientes na UTI; as alterações de sono; o medo da morte; a mesma posição no leito e o medo das complicações cirúrgicas (PÉREZ et al., 2000). Após deixar a UTI, o paciente será encaminhado para a enfermaria, caracterizando a segunda fase do período pós-operatório. Nesta fase inicia-se o processo eufórico, no qual o paciente constata a sobrevivência, e o processo de medo, uma vez que não estará sob cuidados intensivos. Após receber alta hospitalar, ocorre a fase de reabilitação, com a retomada das capacidades fisiológicas, psicológicas e sociais de cada paciente. Nesta fase, as variações emocionais estarão relacionadas ao sucesso ou insucesso do paciente na realização de suas atividades de vida diária (ROMANO, 2001). Em relação à ansiedade, ocorre uma variação nos seus valores em diferentes fases do pós-operatório. Nos sete primeiros dias de pós-operatório, os seus valores tendem a diminuir. No terceiro e sexto mês após a cirurgia ainda são encontrados pacientes com níveis de.

(20) 19. ansiedade aumentados em relação aos valores do pré-operatório. Porém, essas variações estão relacionadas com a recuperação do paciente, com a capacidade de se adaptar a um novo modo de vida, com a aceitação de novos limites e com a evolução da patologia de base (ROMANO, 2001; BOUDREZ e BACKER, 2001; EDÉLL-GUSTAFSSON e HETTA, 1999)..

(21) 20. I.3. A Cirurgia de RM, a Ansiedade e a Importância das Informações O hospital é um ambiente ameaçador para o paciente devido aos procedimentos a que será submetido, à possibilidade de expor-se aos profissionais que lhe são estranhos; por estar em um ambiente de doença, dor e morte; por conviver com outros pacientes, por vezes em estados piores do que o seu; por estar longe de casa e da família; por estar improdutivo naquele momento; por não saber exatamente o que poderá lhe acontecer no futuro, em relação à sua doença. Todas estas situações podem causar um estado de ansiedade intenso no paciente (CABRERA e SPONHOLZ JR., 1999). O impacto psicossocial nos pacientes internados no hospital para a realização de cirurgia de RM é assustador. Para o paciente leigo, o coração é considerado o centro da vida, a sede das emoções, a fonte do amor e do intelecto. Mesmo com as técnicas cirúrgicas avançadas, as fantasias sobre o coração não se modificam. Cada paciente tem uma fantasia a respeito do que poderá acontecer na cirurgia, fato que pode influenciar na evolução e na recuperação do paciente (ROMANO, 2001). O ambiente hospitalar, associado à expectativa da cirurgia, às fantasias ligadas ao coração e à personalidade coronariopata, levam o paciente a um alto nível de ansiedade no período que antecede o ato cirúrgico (OLIVEIRA e LUZ, 1992). Os doentes que ficam aguardando a cirurgia no hospital quase não exercem atividades e ficam todo o tempo pensando na doença e no que acontecerá na cirurgia e depois dela (VARGAS et al., 1983). Alguns pacientes têm fantasias que exprimem sentimentos ligados aos riscos de vida antes da cirurgia, representadas pelas frases: “Vou arriscar: pior do que estou não fico”. “Parecia que eu tinha uma bomba-relógio dentro de mim e a cirurgia desativou-a”. Outros refletem as preocupações com a possibilidade de morrer durante o ato cirúrgico: “Meu medo é não acordar”. “Aqui é o fim da vida”. Nas fantasias apresentadas, é possível observar o quanto a doença cardíaca pode significar uma ameaça (RUSCHEL e HOFFMAN, 1989). A ansiedade no período pré-operatório tem sido correlacionada com altos níveis de ansiedade no pós-operatório, o aumento da dor, a necessidade de analgésicos e o aumento do tempo de permanência do paciente no hospital. Além disso, pode influenciar a indução anestésica e a recuperação do paciente (CAUMO et al., 2001). Uma das maneiras de se tentar manter o controle é o conhecimento. Sendo assim, as informações dadas ao paciente podem diminuir suas incertezas, limitar os riscos, melhorar a capacidade do paciente de agir e melhorar o relacionamento com a equipe terapêutica. Além.

(22) 21. disso, o fornecimento de dados para o paciente a respeito de sua doença e dos procedimentos aos quais será submetido pode minimizar angústias, medos e fantasias (VARGAS et al., 1983). Um estudo mostrou que o contato inicial do profissional da saúde com o paciente contribuiu para a diminuição da ansiedade, e que o vínculo com o doente e a conscientização de seu problema ampliou a segurança e a estabilidade do paciente (VARGAS et al.,1983). Em uma revisão literária foi observada a diminuição da ansiedade no período pósoperatório em pacientes que foram informados, antes da cirurgia, a respeito dos eventos cirúrgicos (HUGHES, 2002). De acordo com Ribeiro e Rengel (1992), o nível de ansiedade no paciente submetido à cirurgia cardíaca poderia estar exacerbado ou minimizado de acordo com o nível de informação recebida sobre a cirurgia a ser realizada. Em um estudo realizado por Ribeiro e Ferreira (2001), os pacientes foram orientados no período pré-operatório, pelo corpo clínico, sobre a cirurgia, permanência na UTI e todos os procedimentos pertinentes. Após alta da UTI, os pacientes foram submetidos à entrevista psicológica, evidenciando-se uma menor valorização dos agentes estressores e aprovação quanto à alta da UTI em tempo menor que o convencional comprovando-se, assim, a importância das orientações pré-operatórias. Quando os pacientes são educados sobre sua doença e os procedimentos cirúrgicos a que serão submetidos, tendem a ser menos ansiosos, mais participativos na sua recuperação, aderindo ao tratamento médico e apresentando menos complicações (FORTNER, 1998). Foi citado por Ruschel e Hoffman (1989), que quando o paciente conhece os dados relativos à cirurgia tornam-se mais aptos a enfrentá-la. Estes autores assinalaram a relação existente entre a conscientização do paciente cirúrgico no auto-controle, na cooperação pós-operatória e no tempo de recuperação. As informações específicas sobre as sensações a serem vivenciadas diminuem a ansiedade do paciente, por trazerem suas expectativas para um nível mais real (KUHN et al., 1986)..

(23) 22. II. OBJETIVOS O objetivo principal desta dissertação é investigar os efeitos das informações dadas ao paciente no período pré-operatório sobre a evolução clínica no período pós-operatório imediato. Tal efeito será avaliado pela comparação entre o nível de ansiedade no período pré operatório em relação ao período pós operatório em dois grupos de pacientes: um tendo recebido informações detalhadas referentes ao pré-operatório, intra-operatório e pósoperatório, e o outro grupo tendo recebido informações gerais sobre o momento em que se encontravam, sem qualquer informação específica. De forma complementar, será averiguado se as informações dadas no período pré-operatório modificam variáveis clínicas como tempo de permanência na UTI..

(24) 23. III. MÉTODO Sujeitos Foram estudados 15 pacientes coronariopatas indicados à cirurgia de revascularização do miocárdio no Hospital de Ensino - Fundação do ABC. Não houve distinção de sexo, uma vez que a doença coronariana atinge homens e mulheres. A idade dos sujeitos foi entre 35 e 75 anos, considerada idade adulta. Devido a ampla faixa etária dos indivíduos do sexo masculino, de 49 a 71 anos, os homens foram divididos em dois grupos: a) de 49 a 60 anos (n=6); b) de 61 a 71 anos (n=4). As mulheres (n=5) foram estudadas num mesmo grupo por apresentarem faixa etária semelhante, de 66 a 75 anos. Os participantes foram indivíduos capacitados para responder a todos os questionários deste trabalho. Local Os pacientes foram avaliados e orientados individualmente em uma sala especialmente destinada a este fim, evitando-se a interferência de outras pessoas em suas respostas. Instrumentos de Avaliação A. Questionário Pré-operatório (ANEXO A) Neste questionário constaram os dados pessoais do paciente, questões que identificassem algum distúrbio psicológico e a história de sua doença, a fim de traçar seu perfil. Este instrumento foi aplicado em todos os sujeitos um dia antes da cirurgia. B. Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) (ANEXO B) O IDATE é um instrumento de avaliação composto de duas escalas distintas de autorelatório, elaboradas para medir dois conceitos distintos de ansiedade: estado de ansiedade (Aestado) e traço de ansiedade (A-traço). A escala A-traço visa a identificar a propensão à ansiedade manifestada pela tendência do indivíduo em perceber as situações como ameaçadoras, a forma de sua resposta à pressão psicológica em diferentes graus de intensidade de A-estado..

(25) 24. A escala A-estado destina-se a identificar o grau de ansiedade transitória caracterizada por sentimentos desagradáveis conscientemente percebidos, se modifica com o tempo e é influenciada por fatores externos. A escala A-traço consiste em 20 afirmações que requerem que os sujeitos descrevam como geralmente se sentem. Já a escala A-estado, também com 20 afirmações, requer que os indivíduos indiquem como se sentem num determinado momento. As respostas dos avaliados podem variar de 1 a 4. O escore de cada escala varia de 20 a 80 pontos, sendo que os escores mais altos indicam um maior nível de ansiedade. Neste inventário as pontuações devem ser invertidas para alguns ítens, pois o conteúdo de suas afirmações é o oposto ao das afirmações dos demais ítens. Esta inversão se aplica aos ítens 1, 6, 7, 10, 13, 16 e 19 (no inventário A-estado), e 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19 e 20 (no inventário A-traço). A avaliação dos resultados é feita computando-se a somatória simples dos pontos, observando-se os critérios próprios do teste e transformando o total obtido em resultado ponderado segundo as normas para a população em estudo (percentual de zero a cem). A classificação da ansiedade, tanto para o traço quanto para o estado de ansiedade varia de alto, médio e baixo grau, de acordo com o valor ponderado. Alto grau de ansiedade: resultado maior que 1 desvio padrão (40±10) da média esperada para a população geral; ≥ 50. Médio grau de ansiedade: resultado entre -1 e +1 desvio padrão da média esperada; ≥ 30 e ≤ 50. Baixo grau de ansiedade: resultado menor que 1 desvio padrão da média esperada; < 30. Segundo os seus autores, esse inventário apresenta elevado grau de consistência interna, apresentando alta correlação com escores obtidos em outros testes para a investigação da ansiedade, podendo ser considerado precioso, válido e fidedigno. A fidedignidade do teste-reteste para as afirmações de A-traço é alta, enquanto para as de A-estado é relativamente baixa, em função da medida desta última variável ser influenciada por vários fatores situacioais (SPIELBERGER, GORSUCH E LUSHENE, 1979). O IDATE foi aplicado nos períodos pré e pós-operatório em todos os sujeitos..

(26) 25. C. Informativo do Grupo de Estudo (ANEXO C) Os pacientes participantes deste grupo receberam informações bem detalhadas sobre todos os fatos que ocorreram: o momento que antecedia a cirurgia, a ida ao centro cirúrgico, a anestesia e sua importância e conseqüências, os procedimentos cirúrgicos de abordagem ao coração, o momento em que acordariam na UTI, todos os procedimentos pertinentes ao pósoperatório e como deveriam se comportar no pós-operatório. Os pacientes foram orientados verbalmente. D. Informativo do Grupo Controle (ANEXO D) Os pacientes pertencentes a este grupo receberam uma breve orientação sobre a equipe que os acompanhou durante o ato cirúrgico e no pós-operatório. Não houve qualquer informação que indicasse os fatos que ocorreriam no momento cirúrgico e nem no período pós-operatório. Os pacientes foram orientados verbalmente. E. Prontuário do Paciente (ANEXO E) Do prontuário do paciente foram colhidas informações que indicassem tempo de anestesia, o tempo de circulação extracorpórea, como acordou da anestesia, quantas vezes foi medicado para a dor, o tempo de entubação orotraqueal e o tempo de permanência na UTI. F. Questionário Pós-Operatório (ANEXO F) Este questionário foi aplicado em todos os pacientes para avaliar se houve eficácia na aplicação do informativo sobre os procedimentos cirúrgicos e sobre o pré-operatório e se este instrumento conduziu o trabalho aos seus objetivos através da resposta do próprio paciente. G. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO G) Através deste termo, os pacientes concordaram em participar deste estudo e autorizaram a publicação dos dados colhidos. Procedimento Após ter sido aprovado pela Comissão de Ética do Hospital de Ensino, deu-se início a este trabalho. Inicialmente, foram selecionados 15 pacientes internados no Hospital de Ensino - Fundação do ABC, de setembro de 2003 a fevereiro de 2004, para a realização da cirurgia de revascularização do miocárdio, com idade entre 35 e 75 anos..

(27) 26. Os pacientes selecionados foram convocados para participar deste estudo. Aqueles que concordaram assinaram o termo de consentimento. Ao entrarem neste protocolo de estudos os pacientes foram alocados aleatoriamente para um dos seguintes grupos: (1) o grupo de estudo, o qual recebeu o tratamento experimental, ou (2) o grupo controle. No dia anterior à cirurgia os pacientes do estudo foram levados individualmente para uma sala específica do hospital, com a intenção de impedir que a presença de outros pacientes interferisse em suas respostas. Primeiramente, responderam ao questionário pré-operatório. Em seguida, foi aplicado o IDATE, a fim de avaliar a ansiedade do paciente no período pré-operatório. Posteriormente, cada paciente recebeu as informações pertinentes ao seu grupo. Se pertencia ao grupo de estudo, recebeu o informativo correspondente ao seu grupo; caso contrário, recebeu o informativo do grupo controle. Após a cirurgia, ainda na UTI, todos os pacientes foram avaliados através do prontuário e da observação quanto ao tempo de anestesia, tempo de circulação extracorpórea, reação ao acordar da anestesia, quantas vezes foi medicado para a dor, tempo de entubação orotraqueal e o tempo de permanência na UTI até a alta para a enfermaria. Já na enfermaria, todos os pacientes responderam ao IDATE, que neste momento avaliou a ansiedade pós-operatória, e responderam ao questionário pós-operatório. Este procedimento também foi realizado na sala especificamente destinada para este fim. Após serem colhidos, os dados foram descritos detalhadamente para a caracterização da amostra e discussão de todas as variáveis. Alguns dados foram avaliados através do teste de média T de Student..

(28) 27. IV. RESULTADOS Devido ao caráter eminentemente exploratório desta pesquisa, optou-se por uma análise descritiva detalhada com comparações estatísticas, a qual foi realizada apenas em poucas situações devido ao pequeno número de sujeitos avaliados. As tabelas 1 e 2 apresentam dados demográficos gerais da amostra. Tabela 1: distribuição da amostra por gênero: Grupo controle. Grupo de estudo. Masculino. 4. 6. Feminino. 3. 2. Total. 7. 8. Tabela 2: comparação entre os grupos em relação à idade: Grupo controle. 66,57 ± 11,90. Grupo de estudo. 60,00 ± 7,89. Um exame mais detalhado da amostra encontrou seis homens com idades de 49 a 60 anos e quatro com 61 a 71 anos, enquanto todas as mulheres apresentavam idades de 66 a 75 anos. Tabela 3: distribuição da amostra de acordo com a escolaridade: Grupo controle. Grupo de estudo. Primário. 6. 4. Ginásio. -. 1. Graduação. -. 1. Pós-graduação. -. 1. Sem estudo. 1. 1. Total. 7. 8. A partir da informação sobre escolaridade, vemos que três homens na faixa etária de 49 a 60 anos, sendo dois do grupo controle e um do grupo de estudo, estudaram até o.

(29) 28. primário. Ainda neste grupo, um homem estudou até o ginásio, outro até a graduação e outro é pós-graduado. Os três são pertencentes ao grupo de estudo. Em relação aos homens de idade entre 61 e 71 anos (n=04), dois do grupo controle e dois do grupo de estudo estudaram até o primário. Já entre as mulheres, duas do grupo controle e uma do grupo de estudo estudaram até o primário; e uma do grupo controle e uma do grupo de estudo não estudaram. Tabela 4: distribuição da amostra de acordo com o estado civil: Grupo controle. Grupo de estudo. Casado. 5. 6. Solteiro. -. 1. Viúvo. 1. -. Separado. 1. 1. Total. 7. 8. Tabela 5: distribuição da amostra de acordo com o número de filhos: Grupo controle. Grupo de estudo. 1 filho. 1. 1. 2 filhos. 2. 1. 3 filhos. 2. 2. 4 filhos. -. 1. 5 filhos. 2. 1. 14 filhos. -. 1. Total. 7. 7. Tabela 6: distribuição da amostra de acordo com o trabalho: Grupo controle. Grupo de estudo. 1. 3. Aposentado. 6. 5. Total. 7. 8. Não tem vínculo empregatício.

(30) 29. Todas as mulheres desta amostra eram aposentadas. No grupo dos homens mais novos, três eram aposentados e três ainda trabalhavam, porém sem vínculo empregatício. No grupo dos homens mais velhos, três eram aposentados e um trabalhava sem vínculo empregatício. Tabela 7: distribuição da amostra de acordo com o salário do paciente (número de salários mínimos): Grupo controle. Grupo de estudo. 1a2. 2. 3. 2a3. 2. 1. 3a4. 2. 2. 5a6. 1. 2. Total. 7. 8. Em relação ao salário dos pacientes, foi observado que o salário mínimo dos sujeitos aposentados (n=11) variou de um a seis. Dentre os aposentados foram encontradas cinco mulheres e seis homens; destes, três do grupo controle e três do grupo de estudo. Do restante, sujeitos que trabalham sem vínculo empregatício (n=04), a renda também variou de dois a seis salários mínimos. Destes, três homens do grupo de estudo e um do grupo controle. Tabela 8: antecedentes de insuficiência coronariana na família do paciente: Grupo controle. Grupo de estudo. Pai. -. 2. Mãe. -. 1. Irmãos. 2. 1. Não há. 5. 4. Total. 7. 8. As mulheres foram as que mais apresentaram parentes com ICO: duas delas com dois parentes cada uma, e uma delas com um parente. Dos homens com parentes com ICO, três deles apresentavam um parente com ICO cada um..

(31) 30. De todos os sujeitos (n=06) com antecedentes de ICO na família, apenas o parente de um sujeito (mulher do grupo de estudo) fez cirurgia e se recuperou bem. Os outros parentes (n=05) com ICO, morreram sem fazer cirurgia. Tabela 9: distribuição da amostra de acordo com a realização de tratamento psicológico e qual o tipo de tratamento: Grupo controle. Grupo de estudo. Tratamento para depressão. -. 2. Sem tratamento para depressão. 7. 6. Total. 7. 8. Os dois sujeitos que já realizaram tratamento para a depressão são mulheres com idade de 66 e 69 anos. Tabela 10: distribuição da amostra devido à realização de tratamento psiquiátrico na família do paciente em questão: Grupo controle. Grupo de estudo. Realizou tto. psiquiátrico (irmão). 1. -. Não realizou. 6. 8. Total. 7. 8. A respeito da questão suicídio, não houve ocorrência com relação a parentes dos sujeitos entrevistados. A tabela abaixo compara os grupos em relação a quanto tempo os indivíduos começaram a apresentar os sintomas iniciais da doença, em relação ao dia da cirurgia. Tabela 11: comparação entre os grupos em relação ao tempo da doença (meses): Grupo controle. 47,85 ± 86,21. Grupo de estudo. 50,32 ± 67,33. Todos os sujeitos já apresentavam a doença há mais de 40 dias em relação a data de realização da cirurgia..

(32) 31. A tabela 12 apresenta os sintomas iniciais da doença, referido pelos pacientes no préoperatório. Tabela 12: Sintomas da doença: Sintomas. Grupo. controle. Grupo de. estudo. Homens. Mulheres. Homens. Mulheres. Dispnéia. -. 2. 2. 2. Dor torácica. 3. 3. 6. 2. Ânsia/vômitos. -. -. -. 1. Cansaço. -. -. -. 1. Queimação. 1. -. 1. -. A tabela 13 agrupa os indivíduos em categorias de acordo com o tempo que demorou para procurarem o médico. Tabela 13: tempo que os pacientes demoraram para procurar o médico: Tempo. Grupo. controle. Grupo. de. estudo. homens. mulheres. homens. mulheres. 1 dia. 2. 2. 2. -. 5 a 15 dias. -. -. 3. 1. 10 meses. 1. -. -. -. 3 a 4 anos. 1. 1. -. -. 8 anos. -. -. -. 1. 16 anos. -. -. 1. -. Quanto ao tempo que o paciente demorou para procurar o médico após apresentar os sintomas iniciais, as respostas variaram de um dia a 16 anos, e não foi possível a aplicação de nenhuma referência teste. Em relação aos sujeitos que demoraram um dia para procurar o médico após os sintomas iniciais, aparentemente não houve diferença entre eles quanto à escolaridade (estudaram apenas até o primário). Ao compará-los quanto à presença de antecedentes de ICO na família, metade dos sujeitos tinham antecedentes na família e a outra metade não. Todos os indivíduos são aposentados..

(33) 32. Dos quatro sujeitos que demoraram de 5 a 15 dias para procurar o médico, um não estudou, um estudou até o primário, um até o ginásio e um sujeito até o ensino superior. Destes, apenas um sujeito apresentava antecedente para ICO na família, coincidentemente o que estudou até a graduação. Dos quatro pacientes, apenas um é aposentado; os outros três ainda trabalham. O sujeito que demorou 10 meses para procurar o médico estudou até o primário, não apresenta antecedentes para ICO e é aposentado. Os dois indivíduos que demoraram de 3 a 4 anos para procurar o médico estudaram até o primário, não têm antecedentes para ICO e são aposentados. O sujeito que demorou 8 anos, estudou até o primário, tem antecedentes para ICO e é aposentado. Por fim, o sujeito que demorou 16 anos para procurar o médico estudou até o primário, não tem antecedentes para ICO e é aposentado. A tabela 14 compara os grupos em relação a quanto tempo depois de diagnosticada a doença o sujeito parou de trabalhar. Tabela 14: tempo que o paciente parou de trabalhar após o diagnóstico da doença: Categorias. Grupo. 1 a 10 dias Não. parou. de. Controle. Grupo. de. estudo. homens. mulheres. homens. mulheres. 1. -. 3. -. 1. -. 3. 2. 3. 2. -. -. trabalhar Já não trabalhava. Em relação a quantos dias o médico havia indicado a cirurgia pela primeira vez, as respostas variaram de um até 300 dias. Da amostra total, sete sujeitos tinham indicação cirúrgica há apenas um dia. Destes, seis eram homens (cinco do grupo de estudo) e apenas uma mulher do grupo controle. Seis sujeitos tinham indicação cirúrgica variável entre três e 90 dias. Destes, três eram mulheres (duas do grupo controle) e três eram homens (dois do grupo controle)..

(34) 33. O questionário também avaliou o uso de anestesia geral anterior à cirurgia atual. Do total da amostra, cinco pacientes já haviam tomado anestesia geral pelo menos uma vez, enquanto dez nunca o haviam feito. Tabela 15: distribuição da amostra de acordo com a maneira que o paciente acordou da anestesia: Grupo controle. Grupo de estudo. Acordou calmo. 6. 6. Acordou agitado mas logo se. 1. 2. 7. 8. acalmou Total. Um dos sujeitos que acordou agitado do grupo de estudo (mulher, 69 anos) apresentou sintoma depressivo no pré-operatório e realizou cirurgia com CEC (110 minutos). O outro (homem, 50 anos), sem sintomas depressivos, realizou cirurgia com CEC (40 minutos). Quanto ao sujeito que acordou agitado do grupo controle (mulher, 75 anos) sem sintomas depressivos prévios, realizou cirurgia sem CEC. Em relação a quantas vezes os pacientes foram medicados para a dor durante a permanência na UTI, encontramos os seguines resultados: •. 9 vezes medicado: um sujeito, mulher, 75 anos, grupo controle, realizou cirurgia sem CEC e escore de ansiedade moderado no pré e no pósoperatório;. •. 8 vezes medicado: três sujeitos, todos homens e do grupo de estudo, com nível de ansiedade variado de baixo a moderado no pré e no pós-operatório;. •. 7 vezes medicado: um sujeito, homem do grupo controle, com ansiedade moderada no pré e no pós-operatório;. •. 6 vezes medicado: dois homens e uma mulher, ambos do grupo de estudo, com níveis de ansiedade baixo a moderado no pré e no pós-operatório;. •. 5 vezes medicado: um homem do grupo de estudo, duas mulheres e um homem do grupo controle, com escores de ansiedade alto e moderado no pré e pós-operatório;. •. 4 vezes medicado: dois homens e uma mulher, todos do grupo controle, com níveis de ansiedade moderado no pré e pós-operatório..

(35) 34. As tabelas 16, 17, 18 e 19 apresentam as informações colhidas do prontuário do paciente no pós-operatório imediato. Os dados foram avaliados por testes estatísticos T de Student Tabela 16: comparação entre os grupos em relação ao tempo de anestesia (minutos): Grupo controle. 272,85 ± 48,55. Grupo de estudo. 213,12 ± 50,63. t=2,323; df=13; p=0,037 Tabela 17: comparação entre os grupos em relação ao tempo de circulação extracorpórea (minutos): Grupo controle. 83,33 ± 12,51. Grupo de estudo. 76,00 ± 23,75. t=0,669; df=10; p=0,519 Tabela 18: comparação entre os grupos de acordo com o tempo de permanência na UTI (horas): Grupo controle. 62,42 ± 16,60. Grupo de estudo. 63,43 ± 44,23. t=0,577; df=13; p=0,956 Tabela 19: comparação entre os grupos em relação ao tempo de entubação orotraqueal (minutos): Grupo controle. 1174,28 ± 419,31. Grupo de estudo. 1042,50 ± 873,67. t=0,363; df=13; p=0,722 Os dados acima também foram comparados com o gênero através da média simples dos tempos obtidos e distribuídos na tabela abaixo:.

(36) 35. Tabela 20: distribuição da amostra de acordo com o gênero e o tempo de anestesia, tempo de CEC, tempo de IOT e tempo de permanência na UTI: Gênero. Tempo anestesia. Tempo CEC. Tempo IOT. Tempo UTI. (minutos). (minutos). (minutos). (horas). Mulheres. 182’. 90’. 1554’. 84,6 h. Homens grupo1. 255’. 72,16’. 768,3’. 44,75 h. Homens grupo2. 260’. 84,3’. 1045’. 65,75 h. Tabela 21: distribuição da amostra em relação à opinião sobre as informações que foram dadas no pré-operatório: Grupo controle. Grupo de estudo. Ajudaram muito. 6. 6. Ajudaram pouco. 1. -. Não lembra das informações. -. 2. Total. 7. 8. O sujeito que repondeu que as informações “ajudaram pouco” é o mesmo que acordou agitado da anestesia, mulher, 75 anos, grupo controle, realizou a cirurgia sem CEC e apresentou níveis de ansiedade moderados no pré e no pós-operatório. Dos dois sujeitos que “não se lembraram das informações”, um é o mesmo que acordou agitado, mulher, 69 anos, grupo de estudo, realizou cirurgia com CEC (maior tempo de CEC, de IOT e de permanência na UTI de toda a amostra) e apresentou ansiedade baixa no pré-operatório e moderada no pós-operatório. O outro, homem, 70 anos, pertencente ao grupo de estudo, também realizou cirurgia com CEC (t=93’) e apresentou ansiedade moderada no pré e no pós-operatório. As tabelas abaixo apresentam os resultados do IDATE no pré e no pós-operatório, em ambos os grupos, e avaliados através do teste T de Student..