Adriana Guedes Carlosa*; Juliana Maria Gazzolab; Andréa de Carvalho Gomesb
Resumo
A capacidade funcional (independência e autonomia) é apontada pelos idosos como um aspecto importante relacionado à qualidade de vida, sendo a dependência associada a diversos fatores, inclusive a desnutrição. É importante avaliar o estado nutricional dos idosos, uma vez que este tem relação direta com a funcionalidade. O objetivo do estudo foi verificar a influência do estado nutricional na funcionalidade de idosos residentes em uma Instituição de Longa Permanência na cidade de Natal, RN. Foi realizado um estudo transversal, do tipo observacional analítico, que apresentou uma amostra por conveniência de vinte e quatro idosos com idade a partir de sessenta e cinco anos. A Medida de Independência Funcional - MIF foi aplicada para avaliar a capacidade funcional e a Mini-Avaliação Nutricional - MAN, em que se avaliou o estado nutricional dos participantes. Foram aferidos peso e altura para cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC). Dos participantes que não tinham condições de utilizar a balança, aferiu-se a circunferência da panturrilha - CP e de braço - CB, bem como a dobra cutânea subescapular e o comprimento da perna, para estimar o peso e a altura. A amostra foi constituída por 13 (54,2%) mulheres e 11 (45,8%) homens, sendo a média de idade 75,54 ± 8 anos. A capacidade funcional sofreu influência do IMC (p = 0,003), da MAN (p = 0,000), da CP (p = 0,001) e da CB (p = 0,033). O estado nutricional influenciou na funcionalidade dos idosos participantes da pesquisa.
Palavras-chave: Estado Nutricional. Instituição de Longa Permanência para Idosos. Saúde do Idoso Institucionalizado. Abstract
The functional capacity (independence and autonomy) is appointed by the elderly as an important aspect related to the life quality, and dependence is associated with several factors, including malnutrition. It is important to assess the elderly’s nutritional status, as this is directly related to functionality. The goal was to evaluate the nutritional status effect on the elderly residents’ functionality in a long-stay institution in Natal city, in RN state. A cross-sectional study, typeanalytical observational, which presented a convenience sample of 24 individuals aged from 65 years old on. The Functional Independence Measure (FIM) was used to assess the functional capacity and the Mini Nutritional Assessment (MAN) assessed the participants’ nutritional status. Height and weight were measured in order to calculate the Body Mass Index (BMI). Out of the participants who were unable to use the scales, the calf circumference (CP) and arm (CB) were measured, aswell as the subscapularis skinfold and leg length to estimate the weight and height. The sample consisted of 13 (54.2%) women and 11 (45.8%) men, with a mean age 75.54 ± 8 years. Functional capacity was influenced by BMI (p = 0.003), MAN (p = 0.000), CP (p = 0.001) and CB (p = 0.033). Nutritional status influenced the funcionality of the elderly research participants.
Keywords: Nutritional Status. Long-Stay Institution for Elderly Health of Institutionalized. Elderly.
Funcionalidade de Idosos Institucionalizados: a Influência do Estado Nutricional
Nutritional State Influence on the Institutionalized Elderly Functionality
aUniversidade Federal de Pernambuco. Pernambuco, Brasil.
bUniversidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Fisioterapia. Rio Grande do Norte, Brasil.
*E-mail: adrianaguedes@hotmail.com.
1 Introdução
Em todos os países, especialmente nos desenvolvidos, vêm ocorrendo o envelhecimento populacional. Acompanhado a isso, há um aumento nas doenças crônicas não transmissíveis - DNT que se tornaram as principais causas de morbidade, incapacidade e mortalidade em todas as regiões do mundo, incluindo os países desenvolvidos. Além disso, aumento do risco de desenvolver as DNT está relacionado ao tabagismo, falta de atividade física e dieta inadequada1,2.
A longevidade é um fenômeno mundial, a faixa etária mais crescente é de indivíduos com 80 anos ou mais3. A prevalência de idosos em instituição de longa permanência para idosos -ILPI chega a 11,0% nos países em desenvolvimento. No Brasil, é de 1,5%, essas instituições são importantes centros de promoção, proteção e reabilitação para a saúde no idoso4. As ILPI constituem alternativas de cuidado para as pessoas idosas
que não são mantidas em suas residências, tem como objetivo oferecer suporte social e de saúde para esses indivíduos2.
Dentre os aspectos que estão relacionados à qualidade de vida na velhice, a boa funcionalidade é apontada pelos idosos como uma das mais importantes, pois está relacionada à independência e autonomia5. A perda da funcionalidade está associada ao maior risco de institucionalização e quedas5.
Idosos frágeis são caracterizados como sendo mais velhos, com várias comorbidades e limitações em atividades de vida diária - AVD5. Clinicamente, apresentam alterações que traduzem uma maior vulnerabilidade biológica, como sarcopenia, perda de peso, diminuição da capacidade imunológica, dentre outras5. A fragilidade não deve ser confundida com incapacidade física ou comorbidades5.
Na pesquisa de Esmayel et al.6, foi encontrado também uma porcentagem de idosos apresentando dependências
relacionadas à alta desnutrição. Essa dependência interfere na saúde e qualidade de vida, não só de pessoas idosas, mas também dos fornecedores relativos aos cuidados da saúde. A avaliação da capacidade funcional é o elemento chave na saúde geriátrica, pois ajuda a identificar os programas de saúde necessários para cada idoso. Na prática se usa o conceito de capacidade/incapacidade. Esses autores defendem que a capacidade funcional é influenciada por fatores demográficos, socioeconômicos, culturais e psicossociais7.
É importante avaliar o status nutricional dos idosos por causa da sua função de garantir uma melhor qualidade de vida, além da associação à capacidade funcional8. O problema de mobilidade pode afetar o status nutricional dos idosos, impedindo-o de participar da produção alimentar, aquisição e preparação, bem como na socialização dos padrões alimentares9.
Diante do exposto, torna-se necessário avaliar o quanto o estado nutricional pode influenciar na funcionalidade dos idosos residentes em IPLI.
2 Material e Métodos
Trata-se de um estudo do tipo transversal analítico envolvendo 24 idosos de ambos os gêneros residentes em uma ILPI, situada na cidade de Natal/RN.
A amostra foi de conveniência, composta por sujeitos com idade igual ou superior a 65 anos. Os critérios de inclusão foram: ausência de deformidades osteomusculares ou lesões cutâneas que impedissem a avaliação do estado nutricional, ausência de amputação bilateral e concordar em participar da pesquisa. Foram excluídos da pesquisa os idosos que apresentaram prontuários incompletos e os que não conseguiram realizar a avaliação por algum motivo. Foi realizada uma triagem por meio de prontuários dos pacientes para detectar tais critérios.
Para a realização deste estudo, houve a preocupação em obter aprovação prévia do Comitê de Ética em Pesquisa - CEP, a fim de respeitar os preceitos da ética em pesquisa envolvendo seres humanos (CAAE:35627714.1.0000.5208).
Foi utilizada uma ficha de avaliação, contendo dados de identificação, sócio-demográficos e clínicos. A medida de Independência Funcional - MIF mensurou a capacidade funcional e a Mini Avaliação Nutricional - MAN diagnosticou o estado nutricional.
A MIF avaliou as atividades motoras: autocuidados (higiene matinal, banho, vestir-se acima da cintura e abaixo da cintura e uso do vaso sanitário), transferências (leito, cadeira, cadeira de rodas; vaso sanitário; chuveiro ou banheira), locomoção (escadas), controle esfincteriano (controle da urina e das fezes). As atividades cognitivas avaliadas: comunicação (compreensão e expressão) e cognição social que inclui memória, interação social e resolução de problemas.
Cada uma dessas atividades que foi avaliada recebeu pontuação, quando classificadas como independente, variou
entre 6 (independência modificada), quando há uma ou mais destas ocorrências: uso de algum dispositivo de ajuda, tempo acima do razoável ou risco de segurança e 7 (independência completa). Dependência moderada, o idoso executa 50% ou mais do trabalho, 5 (supervisão ou preparação), quando ele necessita apenas da presença da pessoa física de outra pessoa para incentivar ou sugerir, sem contato físico, 4 (assistência com contato mínimo) é preciso tocar a pessoa com o auxílio para realização das tarefas e 3 (assistência moderada) é preciso mais do que apenas tocar. Dependência completa, a pessoa faz menos que 50% do trabalho. É necessária assistência máxima ou total, caso contrário, a atividade não é executada, 2 (assistência máxima) o idoso faz pelo menos 25% das atividades e 1 (assistência total) faz menos que 25% do trabalho. A pontuação total varia de 18 a 12610,11.
A MAN, ferramenta simples e não invasiva12,13, tem como finalidade diagnosticar o estado de nutrição em idosos e em outras condições variáveis de saúde, incluindo indivíduos com estilo de vida livre, pessoas frágeis e pacientes clínicos, além de identificar a população susceptível a intervenções, utilizando-se da avaliação antropométrica, dietética e clínica, assim como a autopercepção da saúde e do estado nutricional2,4,13.
A MAN foi criada em virtude de um custo elevado para se avaliar o estado nutricional, além do tempo longo necessário para uma avaliação detalhada, ela é composta por dezoito perguntas agrupadas em quatro seções: avaliação antropométrica (peso, altura e perda de peso); avaliação geral (estilo de vida, uso de medicamentos, mobilidade); avaliação dietética (número de refeições, ingestão de alimentos, autonomia para comer sozinho); e autoavaliação (percepção da saúde e do estado nutricional). As primeiras seis perguntas compreendem a triagem nutricional, somam-se os valores, idosos que apresomam-sentam escores de pelo menos 12 pontos têm sua avaliação interrompida12,14. As últimas 12 perguntas compreendem a avaliação global. Somando-se as 18 perguntas, um escore igual ou maior que 24 indica bom estado nutricional, de 17 a 23,5 indica risco de desnutrição e abaixo de 17 desnutrição12,14.
A antropometria é caracterizada como um método não invasivo, de fácil execução, baixo custo e seguro, sendo bastante utilizada em idosos. A circunferência do braço - CB foi aferida com a fita métrica da marca Fibra Cirúrgica (1,5 m) do ponto médio entre acrômio e olecrano e a circunferência da panturrilha - CP foi mensurada com o idoso sentado com os pés ligeiramente afastados e perna em ângulo de 45o sendo a fita colocada na circunferência máxima da panturrilha, a CP é considerada um marcador de desnutrição, CP ≥31 cm igual à boa nutrição e CP ˂31 cm significa indicador de depleção da massa muscular. As circunferências foram avaliadas do lado do membro não dominante, apenas nos casos de patologias comprometedoras é que foram avaliados do lado dominante12,14.
O peso foi aferido por uma balança digital modelo BALKIDS –S – TechLine e a altura foi aferida por uma fita métrica. Os idosos vestiam roupas leves e as medidas foram realizadas com os mesmos em posição ereta com os calcanhares juntos e os braços ao longo do corpo. Para a aferição da altura, os idosos foram orientados a permanecer encostados na parede. Em decorrência de alguma alteração da mobilidade, os sujeitos que não tinham condições de utilizar a balança, tiveram a prega cutânea subescapular - DCSE aferida, por meio do adipômetro da marca RMC15.
Essa medida antropométrica, assim como a CB, é usada para avaliar a nutrição dos idosos e estimar o peso24. A DCSE foi verificada com o indivíduo flexionando o braço (não dominante), atrás das costas de modo a formar um ângulo de 90o na parte posterior do corpo para facilitar a localização do ângulo inferior da escápula. Depois de demarcado o ponto anatômico, o indivíduo ficou com os braços estendidos ao longo do corpo, a examinadora destacou a dobra para realizar a medida em direção diagonal a escápula15. Estimativas de peso podem ser realizadas por meio de fórmulas de predição:
Mulher: (1,27 × CP) + (0,87 × comprimento da perna) + (0,98 × CB) + (0,4 ×DCSE) – 62,35 Homem: (0,98 × CP) + (1,16 × comprimento da perna) + (1,73 × CB) + (0,37 ×DCSE) – 81,69
Quando não foi possível aferir a altura exata em decorrência de comprometimento da mobilidade ou alterações físicas (redução de discos intervertebrais, aumento da cifose torácica, escoliose, osteoporose, entre outros), calculou-se a altura estimada, por meio da medida do comprimento da perna. O comprimento da perna não dominante foi verificado formando um ângulo de 900 com o joelho, sendo mensurado do calcanhar até a cabeça da patela por meio da fita métrica16.
Quadro 1: Fórmula para se calcular o comprimento da perna dos idosos Homens Mulheres Estatura calculada + 46,93 37,08 Comprimento de perna + 2,24 2,35 Cor: branco/pardo + 0,14 1,61 Cor: amarelo + 2,72 5,84 Nível de escolaridade 4,44 3,75
Fonte: Dados da pesquisa.
Quadro 2: Continuação da fórmula para se calcular o comprimento da perna dos idosos
Amarelo = 01 se os indivíduos forem orientais = 0 para os de outra cor
Pardo = 01 = 0 para os demais
Branco = 01 = 0 para os demais
Nível de
escolaridade = 01 nos indivíduos com mais de 08 anos estudados = 0 para os demais Fonte: Dados da pesquisa.
O peso e a altura foram usados para calcular o Índice
de Massa Corpórea - IMC dos avaliados, de acordo com a Organização Mundial de Saúde - OMS, o IMC é aceito como padrão-ouro para avaliar a desnutrição, quanto mais alto for o IMC maior será a dependência funcional2,12,17.
A análise dos dados foi realizada por meio do programa
StatisticalPackage for the Social Sciences -SPSS versão 20
para Windows. Para o tratamento dos dados foi realizada análise descritiva simples, englobando medidas de posição e de dispersão para as variáveis quantitativas e frequências relativas e absolutas para as variáveis categóricas.
Para verificar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. Em virtude da ausência de distribuição normal da variável dependente foi aplicado o coeficiente de correlação de Spearman. O nível de significância em todos os testes foi fixado em 0,05.
3 Resultados e Discussão
A amostra foi composta por 13 (54,2%) indivíduos do gênero feminino e 11 (45,8%) do masculino. A faixa etária de 65 a 79 anos apresentou 15 (62,5%) idosos e a de 80 anos ou mais (longevos) apresentou nove (37,5%), sendo a média de idade 75,54 anos com desvio padrão de oito anos. Os idosos apresentaram uma média de 3,16 de comorbidades com desvio padrão igual a 1,78. Quanto ao número de medicamentos utilizados, 17 sujeitos (70,8%) faziam uso de até cinco medicamentos, sendo que sete deles (29,2%) faziam uso de seis ou mais medicamentos.
A classificação do estado nutricional por Lipschitz e pela MAN pode ser observada na Tabela 1. A média da circunferência de braço foi de 25,39 cm ± 4,57 cm e a média da circunferência de panturrilha foi igual 30,66 cm ± 4,55 cm. Na circunferência de panturrilha, 10 (41,7%) sujeitos apresentaram valores menores que 31 cm e 14 (58,3%) valores igual ou maior que 31 cm.
Tabela 1: Caracterização da classificação da variável (estado nutricional) por meio do IMC, amostra composta por 24 idosos residentes em uma ILPI situada na cidade de Natal/RN, 2014
Desnutrido desnutrição Eutrofia ObesidadeRisco de Lipschitz
(1994) 09 (37,5%) x (41,7%) 05 (20,8%)10 MAN 12 idosos (50%) 09 (37,5%) (12,5%)03 x Fonte: Dados da pesquisa.
Na classificação de funcionalidade, realizada por meio da MIF, 04 (16,7%) indivíduos apresentaram dependência completa, 16 (66,6%) apresentaram dependência modificada e 04 (16,7%) apresentaram independência completa / modificada.
A média da MIF motora foi de 3,4 com desvio padrão de 1,84 significando que a maioria dos pacientes precisava de uma supervisão, estímulo ou preparo para desempenhar as atividades motoras como autocuidados, controle de esfíncteres, mobilidade/transferências e locomoção. A média da MIF
nutricional está associado a uma redução da capacidade funcional8,17. Entretanto, a associação do IMC com a capacidade funcional ainda não é bem esclarecida.
Uma possível explicação é que o processo de envelhecimento causa modificações na composição corporal (diminuição da massa muscular, redução da porcentagem de água e aumento do tecido adiposo) e diminuição da estatura (diminuição dos arcos plantares, deterioração das articulações intervertebrais, alterações nas curvaturas da coluna), fatores que podem contribuir para alterações do IMC e da capacidade funcional. Esmayel et al.6 observaram que a nutrição, por meio de mudanças na composição corporal, causa impacto nas alterações funcionais.
Ainda não há um instrumento padrão-ouro para avaliar o estado nutricional de idosos13, porém a MAN é uma ferramenta simples de triagem de desnutrição, considerada uma forma eficaz e eficiente para detectar desnutrição emergente. Neste estudo, houve uma correlação negativa estatisticamente significativa do estado nutricional, avaliado pela MAN, com a capacidade funcional, demonstrando que quanto melhor o estado nutricional, pior a capacidade funcional. Este resultado confronta os achados de Pereira et al2, que também avaliaram idosos institucionalizados por meio da MAN e observaram uma correlação moderada entre a MAN e a escala de AVD, na qual os idosos independentes eram mais bem nutridos que os parcialmente dependentes.
A maioria dos participantes do presente estudo apresentou algum grau de dependência para realização das AVDs, sendo 50% deles classificados pela MAN como desnutridos. Esse achado corrobora com Manandhar9 que afirma que problemas de mobilidade podem afetar o estado nutricional do idoso, impedindo-o de participar da aquisição e preparação alimentar, bem como da socialização dos padrões alimentares.
O declínio progressivo da massa, da força e da qualidade muscular está associado com o envelhecimento em um processo denominado sarcopenia. Essa perda de massa muscular é maior nas extremidades inferiores, ocorrendo até mesmo nos idosos saudáveis, sendo associada à perda da mobilidade funcional.
A medida da CP é a forma mais sensível de mensurar a massa muscular no idoso e indica alterações na massa magra, que ocorrem com a idade e com a redução da prática de atividade física21. Neste estudo, houve uma correlação negativa significativa da CP na funcionalidade, indicando que quanto maior a CP, pior a capacidade funcional. Esse achado corrobora com o estudo de Soares et al.20 que verificaram uma correlação entre a CP e um dos testes de desempenho motor utilizados para avaliar a funcionalidade. Eles observaram que, quando a CP encontrava-se acima de 30,5 cm, a proporção de idosos com déficits funcionais aumentava.
A obesidade, dentre outros fatores, encontra-se associada à inatividade física, que pode levar ao baixo condicionamento físico (musculoesquelético e cardiorrespiratório), aumentando a fragilidade do idoso, e podendo deixá-lo mais vulnerável a cognitivo foi de 2,1 e o desvio padrão de 1,45 demonstrando
que a maior parte dos idosos apresentou uma independência modificada para comunicação e cognição social.
As variáveis relativas ao estado nutricional demonstraram influenciar na capacidade funcional dos idosos participantes da pesquisa (Tabela 2).
Tabela 2: Influência das variáveis nutricionais na funcionalidade, avaliada por meio da Medida de Independência Funcional (MIF), em 24 idosos residentes em uma Instituição de Longa Permanência para Idosos na cidade de Natal, RN, Brasil, 2014
Variáveis
Nutricionais r P Tipo de correlação IMC -0,542 0,003* Negativa moderada
MAN -0,74 0,000* Negativa forte CP -0,628 0,001* Negativa forte CB -0,382 0,033* Negativa moderada
IMC = Índice de Massa Corpórea; MAN = Mini-Avaliação Nutricional; CP = Circunferência de panturrilha; CB = Circunferência de braço.*p<0,05
(Correlação de Spearman Fonte: Dados da pesquisa.
A capacidade funcional é um dos grandes componentes da saúde no idoso. Na atualidade, a dimensão do estado funcional torna-se central para avaliação geriátrica24.
Um maior comprometimento funcional está associado à faixa etária mais idosa (80 anos ou mais) e a polifarmacoterapia, de acordo com os achados de Gazzola et al.18 e Nogueira
et al3. Neste estudo, a maioria dos idosos se encontrava na faixa etária de 65 a 79 anos (62,51%) e utilizava até cinco medicamentos (70,8%).
Contudo, a grande maioria (83,3%) apresentou comprometimento funcional, necessitando de algum tipo de assistência na realização das AVD. Esse resultado pode ser explicado pelo fato do idoso perder a potencialidade para realização das suas atividades, principalmente, a ocupação diária, com isso muitos idosos são colocados em instituições24.
O idoso quando sai da sua casa para ser institucionalizado tem tendência a apresentar depressão, confusão, perda do contato com a realidade e separação da sociedade. Esses fatores interferem na funcionalidade, pois eles se tornam mais dependentes24. Esse achado foi observado nesse estudo, quando os idosos apresentaram uma independência modificada para comunicação e cognição social, além disso, muitos deles precisavam de uma supervisão, estímulo ou preparo para desempenhar as atividades motoras.
Houve correlação negativa estatisticamente significativa da funcionalidade no estado nutricional, avaliado por meio do IMC, demonstrando que quanto maior o IMC, pior a capacidade funcional. Este achado converge com as pesquisas de Barbosa et al.19 e Soares et al.20, que verificaram associação entre a capacidade funcional e o estado nutricional e de idosas, sendo a obesidade condição nutricional limitante ao desempenho adequado nos testes de funcionalidade.
Em contrapartida, esta relação diverge de outros achados da literatura que verificaram que melhor estado funcional foi associado a maiores valores de IMC, bem como que o déficit
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equilíbrio estático: influência do IMC e da composição doenças crônicas. Em contrapartida, uma incapacidade
pré-existente pode reduzir a atividade física e, consequentemente, aumentar o peso corporal, devido à redução do gasto energético20.
A CB é uma medida representativa de todos os compartimentos de reserva (tecido adiposo, massa muscular e tecido ósseo). A coleta é indicada na impossibilidade de verificação do peso e estatura, decorrente do comprometimento funcional e imobilidade22. O presente estudo verificou uma correlação negativa, estatisticamente significativa, da CB na funcionalidade, indicando que quanto maior a CB, pior a capacidade funcional.
Houve dificuldade na obtenção da amostra, pois alguns prontuários estavam incompletos e os cuidadores da instituição não sabiam fornecer, com precisão, informações importantes, dificultando a triagem dos idosos para participarem da pesquisa, gerando uma amostra reduzida.
Alguns dados coletados foram obtidos por meio do auto relato dos participantes e dos cuidadores. Geralmente, o auto relato possui uma qualidade aceitável, porém erros ou imprecisões são inevitáveis, uma vez que parte da amostra foi constituída por idosos com déficit cognitivo, e tal fato pode ter afetado a taxa de conclusão e a qualidade dos dados.
Outra limitação do estudo envolve a utilização do IMC para avaliar o estado nutricional, por se tratar de uma medida limitada para a população idosa, uma vez que a aferição do peso e da altura pode ser complicada nestes indivíduos, devido às alterações posturais instaladas, dificuldade de manutenção da posição ortostática e retenção de líquidos, fatores que interferem, diretamente, na aferição do peso e da altura, reduzindo a validade e reprodutibilidade dessas medidas23.
Além disso, como não foi possível a aquisição da cama-balança, considerada padrão-ouro para aferir o peso de pacientes acamados, foram utilizadas as fórmulas para estimar o peso e a altura dos idosos, que não tinham condições de se manter em posição ortostática, gerando uma estimativa e não valores reais de peso e altura e, consequentemente, de IMC. 4 Conclusão
A funcionalidade sofreu influência do estado nutricional dos idosos participantes da pesquisa, de maneira bastante significativa. Idosos institucionalizados devem receber atenção em todos os aspectos, principalmente, nos relacionados à nutrição, pois este é capaz de influenciar o estado geral de saúde.
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