Teste de Stroop e o controlo inibitório no contexto da perturbação por utilização de substâncias

JOÃO MANUEL DA SILVEIRA MIRANDA

TESTE DE STROOP E O CONTROLO INIBITÓRIO NO

CONTEXTO DA PERTURBAÇÃO POR UTILIZAÇÃO

DE SUBSTÂNCIAS

Orientador: Prof. Doutor Jorge Oliveira

Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias

Lisboa 2019

JOÃO MANUEL DA SILVEIRA MIRANDA

TESTE DE STROOP E O CONTROLO INIBITÓRIO NO

CONTEXTO DA PERTURBAÇÃO POR UTILIZAÇÃO

DE SUBSTÂNCIAS

Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias

Lisboa 2019

Dissertação defendida e Provas Públicas para a obtenção do grau de Mestre em Neuropsicologia Aplicada no Curso de Mestrado em Neuropsicologia Aplicada conferido pela Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias, no dia 29 de Janeiro de 2020, perante o júri nomeado pelo Despacho Reitoral nº 314/2019, de 3 de Dezembro de 2019, com a seguinte composição:

Presidente: Professora Doutora Fátima Gameiro Arguente: Professor Doutor José Brites

Agradecimentos

Agradeço…

À minha mãe amiga e companheira de toda uma vida,

que infelizmente já não pode partilhar comigo mais esta vitória. À minha querida amiga Sara Grilo pela amizade,

companhia e ajuda que me oferece. Ao meu amigo João Agostinho,

pela sua verdadeira amizade e dedicação de muitos anos. Ao Professor Doutor Jorge Oliveira pela sua disponibilidade e orientação durante este último ano.

RESUMO

Diversos estudos apontam que elevados níveis de impulsividade podem ser um fator indutor para o uso de drogas e/ ou para a recaída, com os consumidores de substâncias a apresentarem diferenças na alteração do seu controlo inibitório. Assim, o compromisso desta investigação é examinar a relação entre o consumo de substâncias e a sua influência no controlo inibitório de indivíduos com perturbação causada pela sua utilização. Para tal, procedeu-se a uma investigação quantitativa descritiva numa amostra composta por 568 indivíduos, em instituições portuguesas, dividida em dois grupos: clínico e normativo. Cientes que muitos investigadores estudam o controlo inibitório usando o Stroop Test optou-se por este instrumento, nas duas versões: a original e a neuropsicológica. Além do Teste de Stropp também foram utilizadas a Bateria de Avaliação Frontal (FAB) e a Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA). Os dados analisados foram tratados pelo programa estatístico SPSS versão 20.0. Através das análises realizadas concluiu-se que o Teste de Stroop é uma valiosa ferramenta para que se possa perceber as diferenças nos níveis de MoCA e FAB, bem como entre os indivíduos dos dois grupos analisados, o que reitera a sua mais valia na discriminação de diferenças no funcionamento cognitivo e executivo de indivíduos. Relativamente ao controlo inibitório, os indivíduos da amostra estudada não apresentaram um comprometimento severo, contrariando as expetativas iniciais da investigação.

Palavras-Chave: Controlo Inibitório. Teste de Stroop. Substâncias Psicoativas. Funcionamento Executivo.

ABSTRACT

Most of the available studies indicate that high levels of impulsivity may be an inducing factor for drug use and / or relapse, with substance users showing differences in altering their inhibitory control. Thus, the commitment of this research is to examine the relationship between substance use and its influence on the inhibitory control of individuals with the disturbance caused by their use. For this, a descriptive quantitative investigation was carried out in a sample composed of 568 individuals, in Portuguese institutions, divided into two groups: clinical and normative. Aware that many investigators study inhibitory control using the Stroop Test, this instrument was used in both the original and the neuropsychological versions. In addition to the Stropp Test, the Frontal Assessment Battery (FAB) and the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) were also employed. The analyzed data were processed by the statistical program SPSS version 20.0. From the analysis performed it was concluded that the Stroop Test is a valuable tool to understand the differences in MoCA and FAB levels, as well as between the individuals in both groups analyzed, which reiterates its added value in discriminating differences in cognitive and executive functioning of individuals. Regarding the inhibitory control, the individuals in the studied sample did not present a severe impairment, contrary to the initial expectations of the investigation.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Dados demográficos do grupo clínico e do grupo normativo ... 21 Tabela 2 – Médias e Desvios-Padrão dos resultados do MoCA e da FAB no grupo clínico e no grupo normativo... 27 Tabela 3 – Proporção de sujeitos abaixo e acima da média no grupo clínico e no grupo

normativo... 28 Tabela 4 – Comparação das médias de MoCA entre sujeitos abaixo e acima da média no grupo clínico e no grupo normativo ... 29 Tabela 5 – Comparação das médias de FAB entre sujeitos abaixo e acima da média no grupo clínico e no grupo normativo ... 29 Tabela 6 – Médias e Desvios-Padrão dos resultados do MoCA e da FAB no grupo com consumo e no grupo sem consumo ... 30 Tabela 7 – Comparação das médias de Tempo e de Respostas Corretas entre sujeitos abaixo e acima da média no grupo normativo ... 31

ÍNDICE

INTRODUÇÃO ... 7

Capítulo 1 – Referencial Teórico ... 8

1.1 Efeitos / Perturbações provocadas por substâncias psicoativas ... 8

1.1.1 Cocaína e Crack ... 11

1.1.2. Heroína ... 13

1.2. Controlo Inibitório ... 15

1.3. Teste Stroop ... 17

Capítulo 2 – Objetivos e hipóteses ... 19

Capítulo 3 – Método ... 19

3.1 Participantes ... 20

3.2. Instrumentos ... 21

3.2.1. Teste de Cores e Palavras de Stroop – versão original 23

3.2.2. Teste de Cores e Palavras de Stroop neuropsicológico ... 22

3.2.3. Bateria de Avaliação Frontal ... 22

3.2.4. Avaliação Cognitiva de Montreal ... 23

3.3. Procedimento ... 23

Capítulo 4 – Análise dos Resultados ... 25

4.1. O Teste Stroop e os níveis MoCA e FAB ... 25

4.2. Efeito do consumo de substancias ... 30

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO ... 32

BIBLIOGRAFIA CITADA ... 35

INTRODUÇÃO

A presente dissertação apresenta os resultados de um estudo quantitativo descritivo que pretende estudar a capacidade de controlo inibitório em diferentes amostras de indivíduos com perturbação por utilização de substâncias em comunidade terapêutica ou programa de metadona em redução de riscos. Para o seu desenvolvimento foram utilizados arquivos de dados recolhidos no âmbito de outros projetos de investigação da Escola de Psicologia e Ciências da Vida (EPCV). Cumpre referir que estes dados foram recolhidos tanto em populações clínicas de indivíduos com perturbações psiquiátricas ou de comportamento pela utilização de substâncias psicoativas, quanto em populações não-clínicas.

O controlo inibitório é caracterizado pela capacidade que tem de suprimir ou contrariar um pensamento, ação ou sentimento. Diversos investigadores estudam o controlo inibitório usando o Stroop Test (1935), que permite a avaliação dos níveis de atenção seletiva, o controlo inibitório e a flexibilidade cognitiva. De acordo com a literatura podemos afirmar que elevados níveis de impulsividade podem ser um fator indutor para o uso de drogas e/ ou para a recaída, com os consumidores de substâncias a apresentarem diferenças na alteração do seu controlo inibitório. Independentemente do tipo de droga consumida e da quantidade, espera-se que um nível de adição superior possa afetar a capacidade de controlo inibitório (Czermainski et al., 2017), sendo que nos artigos revistos é mencionada a existência destes défices, observados nas dificuldades no processamento cognitivo e na formulação de respostas, além dos níveis elevados de impulsividade, independentemente do padrão de consumo (e.g. consumidores desportivos ou crónicos, usurários de crack e/ou cocaína).

Quanto ao método empregue na investigação, a recolha dos participantes para a elaboração deste estudo os dados foram recolhidos nas seguintes instituições: Ares do Pinhal - Redução de Riscos na Perturbação por Uso de Opióides; e Ares do Pinhal - Comunidade Terapêutica para Perturbação por Uso de Opióides.

É importante referir que todos os dados recolhidos respeitaram os padrões de ética na investigação. Por conseguinte, foi esclarecida a população de estudo à participação na investigação e à utilização dos seus dados unicamente para fins de pesquisa, tendo todos os participantes dado o seu consentimento livre.

Apenas foram utilizados os dados estritamente necessários para o estudo: dados sociodemográficos (sexo, idade, educação, estado civil, naturalidade, meio de residência,

situação profissional), dados relacionados com o consumo de substâncias psicoativas (substância preferencial de consumo, anos de consumo, anos de consumo da substância preferencial, consumo de outras substâncias) e dados neuropsicológicos decorrentes do teste Stroop, de provas de rastreio cognitivo (Montreal Cognitive Assessment - MoCA) e da Bateria de Avaliação Frontal (FAB). Importa destacar que foram utilizadas duas versões do Teste de Stroop: a versão neuropsicológica para avaliação da amostra normativa, enquanto a versão original para avaliar a amostra clínica.

No que concerne à estrutura organizativa, a presente dissertação está repartida em cinco secções. A primeira, introdutória, na qual é traçado um panorama geral do estudo, o seu principal objetivo e as suas hipóteses. O primeiro capítulo expõe o referencial teórico que serviu de base para a compreensão dos conceitos pelos quais se sustentam as análises e discussões realizadas. O segundo capítulo apresenta o objetivo geral e as hipóteses deste estudo. O terceiro capítulo refere-se ao método utilizado no decorrer da investigação, a incluir: os participantes e os instrumentos de recolha de dados. Já o quarto capítulo apresenta a análise estatística dos dados coletados e tratados pelo SPSS 20, bem como a discussão dos resultados à luz do referencial teórico. Por fim é apresentada uma breve conclusão, na qual se realiza uma síntese do estudo.

Do ponto de vista científico, espera-se que esta investigação permita uma melhor compreensão do impacto do consumo de substâncias psicoativas ao nível do controlo inibitório.

Capítulo 1 – Referencial Teórico

1.1. Efeitos / Perturbações provocadas por substâncias psicoativas

De acordo com Camí e Farré (2003), podemos encarar a dependência de substâncias como uma doença crónica, que é caracterizada pelo comportamento compulsivo para obtenção de droga, comportamento esse que persiste apesar das consequências negativas para o sujeito.

De acordo com Fernandez-Serrano e colaboradores (2010) e Ribeiro e Laranjeira (2012), qualquer substância psicoativa atua no sistema de recompensa cerebral – também denominado de centro de prazer – havendo evidências de que esta induz o bloqueio da recaptação de alguns neurotransmissores na fenda sináptica, levando a um aumento na quantidade de serotonina,

dopamina e noradrenalina, que, por sua vez, estimulam os recetores pós-sinápticos, causando no utilizador a sensação de euforia e prazer. Por inibirem a recaptura de dopamina pelo neurónio pré-sináptico, as substâncias psicoativas atuam diretamente no circuito de recompensa, trazendo ao indivíduo uma forte sensação de prazer e de satisfação não natural, sobrecarregando o sistema de recompensa cerebral Freitas, Joaquim, Tabaquim, & Camargo, 2016). A longo prazo, porém, pensa-se que a quantidade de neurotransmissores disponíveis na fenda sináptica seja diminuída, além de haver outros comprometimentos, promovendo desequilíbrios químicos no sistema nervoso central que podem estar associados à ansiedade, à ausência de prazer, à diminuição de energia, e a problemas neurocognitivos, além dos diversos sintomas de abstinência vivenciados pelos dependentes (Baumann et al., 2004).

As perturbações mentais por utilização de substâncias surgem quando há uma perda do controlo sobre o consumo da droga ou o uso exacerbado da mesma, de um modo intenso ou recorrente o suficiente para começar a afetar várias áreas da vida quotidiana do indivíduo, bem como o seu funcionamento global (American Psychiatric Association, 2013; OMS, 1993). Encaradas enquanto fenómeno complexo, estas perturbações mentais são alvo da influência de vários fatores, como os genéticos, sociais e do neuro desenvolvimento, apresentando, usualmente, um conjunto de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiológicos. Estes sintomas são tanto mais significativos quanto mais recorrente e prolongado o uso da substância (Bechara, 2005; Koob & Volkow, 2010).

A adição a uma determinada substância psicoativa pode, pois, ser explicada pela desregulação dos circuitos de recompensa, em que convergem situações emocionais como o excesso de stress, a criação de hábitos e o inevitável efeito direto da substância. Recente investigação sobre como nos viciamos, têm atribuído um papel muito relevante às funções executivas, demonstrando que uma disfunção a este nível causa um maior risco de abuso de substâncias. É também interessante realçar que se descobriram diferenças de acordo com o sexo, com um impacto significativamente mais gravoso nas mulheres comparativamente aos homens.

Estudos referem que elevados níveis de impulsividade podem ser um fator indutor (e de vulnerabilidade) para o uso de drogas e para a recaída, com os consumidores de substâncias a apresentarem diferenças na alteração do seu controlo inibitório independentemente do tipo de droga consumida e da quantidade praticada (Czermainski et al., 2017). Em revisão de literatura efetuada é mencionada a existência destes défices, observados nas dificuldades no

processamento cognitivo e na formulação de respostas, além dos níveis elevados de impulsividade, independentemente do padrão de consumo (ex. consumidores não aditos ou crónicos, usurários de crack e/ou cocaína).

Além de a impulsividade e a compulsão que caraterizam estas perturbações, este tipo de transtorno aparenta atuar na reprogramação dos circuitos neuronais que processam a motivação, os comportamentos de recompensa, a memória, o condicionamento, a habituação, o funcionamento executivo e o controlo inibitório (Suska, Lee, Huang, Dong & Schlüter, 2013; Volkow, Fowler & Wang, 2003). Assim, parece ocorrer uma condição na qual o indivíduo passa a manifestar um padrão de comportamento caracterizado por falhas constantes nos mecanismos de controlo da conduta, apesar das consequências negativas de grande magnitude para a sua própria vida (Goodman, 2008; Pedrero-Perez, Rojo-Mota, León, Llanero-Luque & Puerta-Garcia, 2011).

Entre as funções cognitivas mais afetadas pelo uso de substâncias estimulantes e aditivas, encontram-se aquelas mediadas pelo córtex pré-frontal, denominadas de funções executivas (Cunha, 2009).

Assim, importa frisar que o efeito mais significativo está no impacto que tem no desenvolvimento cognitivo do consumidor, sobretudo quando o consumo ocorre em momentos de desenvolvimento e plasticidade cerebral, como na adolescência. Em meados de 2017, a National Academies Press publicou uma revisão das principais evidências relacionadas com a canábis e as principais consequências do seu consumo para a saúde. Os efeitos mais relevantes são uma diminuição da agilidade mental, com aumento dos tempos de resposta e redução da atenção; além disso, pode afetar a aprendizagem e o desempenho laboral. São igualmente frequentes os problemas de memória, que interferem, consequentemente, na consolidação das aprendizagens formais. No entanto, o efeito mais conhecido talvez seja a apatia e a perda de motivação. Os estados amotivacionais determinam, por seu lado, o afastamento das obrigações académicas, laborais ou mesmo relacionais e sociais.

Os efeitos iniciais "gratificantes" da droga estão por detrás dos comportamentos de procura de novos consumos, que são agravados por efeitos emocionais negativos quando o efeito da droga cessa, ou quando surgem os sintomas de abstinência. Neste circuito, a amígdala é a responsável pelas emoções negativas quando o consumo é interrompido, as quais serão tão mais intensas quanto maior e prolongado tiver sido o consumo.

É ainda importante referir que o consumo de drogas é mantido apesar de o indivíduo ser capaz de perceber os problemas significativos e danos causados pelo consumo contínuo da substância (Bechara, 2005; Czermainski et al., 2017; Koob & Volkow, 2010) e que, para além disso, o facto dos utilizadores de drogas fazerem o uso concomitante de outras substâncias pode aumentar ainda mais as complicações e o risco para a saúde (Marques et al., 2012).

Embora a terapêutica de substituição de Opióides seja considerada como de grande eficiência, também há narrativas que afirmam resultados contrários quando este tratamento é efetuado em dependentes crónicos, verificando-se consequências na recuperação psicomotora e cognitiva (Rezvanfard, Noroozi, Golesorkhi, Ghassemian, Eghbali, Mokri, & Ekhtiari, 2017).

Cocaína e Crack

A cocaína é uma droga psicoestimulante que produz uma rápida sensação de euforia, acompanhada de sentimentos de poder, elevada autoconfiança e maior energia (Koob & Volkow, 2016). Atualmente, está comprovado que a cocaína é uma substância altamente aditiva que pode alterar a estrutura e o funcionamento cerebral se utilizada de forma continuada (Wise & Koob, 2014). O crack é uma forma alterada de apresentação da cocaína que, quando fumado, origina uma exaltação forte, mas de curta duração, verificando-se de seguida um desejo intenso (Diehl, Cordeiro & Laranjeira, 2011). Através da adição de uma base, o crack permite ao utilizador a possibilidade de inalação da cocaína, o que facilita a chegada da mesma ao cérebro em meros segundos em largas doses. Isto facilita um aumento no consumo de forma compulsiva (Volkow, Wang, Fowler, & Tomasi, 2012).

As várias formas de efetuar o consumo da cocaína dão origem a diversas formas de intensidade, dependendo da via utilizada, ocorrendo diferenças na intensidade do efeito, já que estas chegam diferentemente ao sistema nervoso. Verifica-se que os resultados são sentidos quase de imediato nas substâncias que são fumadas ou injetáveis, visto que estas, ao serem aplicadas diretamente na veia ou inaladas, não precisam de passar pelo sistema digestivo, atuando mais rapidamente no sistema nervoso central (SNC) (Lacerda, 2014). Variações entre indivíduos, como o sexo, a idade e o peso também influenciam no modo como as substâncias afetam pessoas distintas.

Entende-se que as drogas psicoativas atuam no SNC originando alterações de humor, pensamentos e comportamentos (Almeida, Bressan & Lacerda, 2011). A droga atua impedindo

a recaptação da dopamina na área mesolímbica-mesocortical, à qual pertence a zona de recompensa do SNC, o que explica a sobre estimulação desta. As drogas quando passam a ser usadas com um efeito de permanência e intensamente, dão origem a que se verifique um incremento da libertação do neurotransmissor dopamina principalmente no núcleo accumbens. A dopamina desempenha um papel importante, principalmente devido à sua função de recompensa, tendo, por isso, uma posição preponderante nos consumos (Corominas, Alonso, & Brugue, 2009). Verificando-se a ocorrência de uma excessiva concentração neuroquímica na fenda pré-sináptica, isto dá origem à existência de uma sensação de satisfação, ou seja, uma recompensa “não natural”, segundo Figlie, Bordin e Laranjeira (2004).

Para além desta ação, a cocaína tem igualmente impacto, de forma complementar, em forma de bloqueio na recaptação de neurotransmissores, destacando-se a noradrenalina e a serotonina. Após o bloqueio da recaptação desses neurotransmissores, o alcaloide pode fazer com que estes neurotransmissores permaneçam mais tempo na fenda sináptica, dando origem à existência de uma reação eufórica (Alves, Ribeiro, & Castro, 2011).

Assim, com o uso continuado e persistente da substância psicoativa, o cérebro é “enganado” pela droga, fazendo-se esta necessária para a ação regular do organismo onde, em princípio, não era biologicamente necessária (Coullaut-Valera et al., 2011).

A utilização da cocaína e do crack está associada a uma diversidade de dificuldades de natureza clínica como sejam problemas cardíacos, pulmonares, psiquiátricos, de envolvência social e cognitiva, manifestações essas que se podem observar não só durante o período da fase aguda, mas inclusive durante o período de abstinência (Marques, Ribeiro, Laranjeira e Andrada, 2012; Cunha, Niscatri, Gomes, Moino & Peluso, 2004).

Do ponto de vista neuropsicológico, observa-se que há um consenso de que o uso de substâncias psicoativas traz prejuízos que podem produzir alterações comportamentais, emocionais e de personalidade (Scheifler & Faraco, 2018). As alterações cognitivas provocadas pelo uso abusivo de Opióides, estão conexas com o córtex pré-frontal que, de acordo com Tirapu-Ustarroza e colaboradores (2008), é responsável por diversos desempenhos relacionados com a autorregulação, como o controlo, o planeamento e a organização de várias funções cognitivas, reações emocionais e comportamentais, sendo, por tal, visto como sendo o substrato neurológico com mais envolvência nessas funções. De entre o desempenho cognitivo mais afetado pelo hábito desses estimulantes, podemos encontrar os meios envolventes pelo córtex pré-frontal, que são denominados de funções executivas (Cunha, 2009). Danos nas

funções executivas podem obstruir a aderência a procedimentos terapêuticos, além de dificultar a vida académica e profissional das pessoas que têm por hábito o consumo de drogas.

Vários estudos neuropsicológicos sugerem que pior desempenho em tarefas de inibição e memória de trabalho, menores volumes cerebrais em regiões de recompensa e controlo cognitivo, e uma menor ativação cerebral durante tarefas de funcionamento executivo são preditores de jovens que iniciam o uso de substâncias durante a adolescência (Squeglia & Cservenka, 2017). Indivíduos que fazem uso frequente de cocaína e/ou crack podem exibir alterações de controlo inibitório independentemente dos diferentes níveis de consumo, verificando-se que níveis mais elevados de impulsividade podem ser uma causa de fragilidade para que se verifique o uso de drogas assim como se possa verificar a recaída (Koob & Volkow, 2016).

Em estudos que compararam utilizadores de cocaína e crack com pessoas não aditas, as atividades quotidianas comprometidas são aquelas que necessitam de maior tempo de planeamento e elaboração, e que exigem elevada atenção para a tomada de decisão, dando origem, assim, a dificuldades cognitivas (Ferreira e Colognese, 2014). Aqui, constatou-se um alto número de danos neurocognitivos relacionados com a dependência química, nomeadamente no que se refere à atenção, à memória e às tomadas de decisão essenciais no controlo e regulação de pensamentos, emoções e ações, o que acarreta dificuldades evidentes na realização de atividades do dia-a-dia, o que, por sua vez, aumenta as hipóteses de recaída.

Estudos com amostras em consumidores de drogas como a cocaína e/ou crack relataram, ainda, aumento do comportamento impulsivo, perda de controlo emocional, falta de interesse nas necessidades dos outros e uma preferência por explicações irracionais para resolver problemas (Czermainski et al., 2017). Ainda, o uso concomitante de álcool e crack foi relacionado a níveis mais elevados de agressividade, podendo estar associado a prejuízos comportamentais de maior gravidade e ao descontrolo dos impulsos (Czermainski, 2016; Potvin, Stavro, Rizkallah, & Pelletier, 2014; Verdejo-Garcia & Perez-Garcia, 2007).

1.1.2. Heroína

A heroína é um opioide muito forte que causa euforia e sensação de relaxamento. Como todos os Opióides, esta droga deprime o sistema respiratório, abrandando a respiração. De facto, em caso de overdose, esta costuma ser a causa de morte (Koob & Volkow, 2016). O hábito em

heroína é uma perturbação que deriva de uma flexibilidade indevidamente ajustada dentro do

perímetro neuronal e que origina deficiências cognitivas (Ma, Mei, Wang, Liu, & Zhou, 2019).

A administração intravenosa de heroína, tal como a de outras substâncias, pode aumentar o risco de doenças infeciosas graves, como o VIH ou a hepatite C. À semelhança de outros Opióides, a heroína altera o funcionamento do cérebro e causa tolerância e dependência. Aliás, quem é adicto a analgésicos opiáceos por prescrição médica, por vezes substitui-os por heroína, já que produz efeitos similares e pode ser mais barata ou mais fácil de obter (Nutt,

Lingford-Hughes, Erritzoe, & Stokes, 2015). Um aspeto importante da dependência em heroína

é a presença de uma memória patológica associada à modulação da transmissão sináptica e plasticidade das regiões do cérebro envolvidas em comportamentos relacionados com dependência (Kalivas & O’Brien, 2008). O abuso de heroína durante a gravidez pode produzir uma síndrome de abstinência neonatal no recém-nascido, sendo provável a existência de défices nas áreas de desenvolvimento, como o comportamento, a atenção e o raciocínio

Anteriores investigações demonstraram que indivíduos adictos em heroína, num desempenho de inibição, obtiveram réplicas diversas. Estudos de ressonância magnética apresentam que a massa cinzenta do córtex pré-frontal se apresenta reduzido nos indivíduos que são consumidores permanentes de heroína, tendo sido notado não apenas nos consumidores permanentes da substância, mas também nos indivíduos que se encontram em abstinência (Yang, Yang, Zhao, Yin, Liu, & An, 2009). Os opiáceos interagem com recetores específicos sobre os quais fisiologicamente se fixam os péptidos Opióides endógenos. A união a estes recetores metabotrópicos, acoplados a proteínas G, diminui a entrada de cálcio e favorece a saída de potássio do neurónio, o que explica a sua capacidade como analgésicos fortes, ao reduzirem a libertação de neurotransmissores e provocar hiperpolarização (Wise & Koob, 2014).

Vários estudos têm demonstrado que a exposição crónica à heroína pode levar a alterações cognitivas diversas, como demonstrado pelos fracos desempenhos em comportamentos cognitivos, como défices de atenção, aprendizagem e memória, e deficiências funcionais incluindo impulsividade e distração (Schmidt, Borgwardt, Gerber, Schmid, Wiesbeck, Riecher-Rössler, Bendfeldt, Smieskova, Lang, Rubia, & Walter, 2014; Zeng, Lee, Waters, So, Sham, Schottenfeld, Marienfeld, & Chawarski, 2013). Consumidores habituais de heroína têm expressivamente pior desempenho na memória de trabalho e nos testes de tomada de decisão afetiva do que nos grupos de controlo sem patologia, o que ajuda para que as

fragilidades associadas ao vício e às consequências prejudiciais do abuso de heroína (Yan, Li, Xiao, Zhu, Bechara, & Sui, 2014). Além disso, a abstenção de heroína resulta em prejuízos na atenção, e em omissões e latências nas respostas corretas (Dalley, Lääne, Pena, Theobald, Everitt, & Robbins, 2005). Uma meta-análise realizada por Biernacki e colaboradores, demonstrou que os consumidores permanentes de opiáceos exibem grandes deficiências nas tomadas de decisão, mesmo se verificando em consumidores que tenham entrado em abstinência de heroína durante um período de tempo de um ano ou mais (Biernacki, McLennan, Terrett, Labuschagne, & Rendell, 2016). Diversas evidências espelham que a utilização crónica de heroína afeta esses domínios cognitivos; enquanto isso, os danos cognitivos facilitam, igualmente, a habituação a drogas (Ma, Mei, Wang, Liu, & Zhou, 2019).

Estas descobertas ilustram a relevância das funções executivas observadas em pacientes com dependência de heroína, o que tem levado ao estudo de novas abordagens para melhorar o funcionamento cognitivo destes pacientes. Porém, apesar do desenvolvimento de terapias eficientes na dependência, estas continuam a verificar-se não serem totalmente eficazes na eliminação em definitivo desta dependência, verificando-se uma reincidência crónica na busca

de heroína (Ma, Mei, Wang, Liu, & Zhou, 2019). O vício de drogas também engloba uma

extorsão patológica do sistema neuronal, habilidade implícita na aprendizagem e memória associadas com as retribuições em contextos normais (Hyman, 2005).

É apontado como sendo uma das principais causas para a adição de substâncias como a heroína a hereditariedade, o que pode fazer com que se verifique um maior grau de impulsividade nos filhos, o que se tem verificado estar permanentemente associada a esta alteração da personalidade em aditos (Yang, Yang, Zhao, Yin, Liu, & An, 2009). Esta impulsividade, quando associada ao comportamento, é um indicador para um começo de consumo de heroína e, dando início a um contínuo vício de consumo de drogas e reincidências (Jones, Vadhan, Luba, & Comer, 2016). As alterações de função das áreas do córtex pré-frontal podem ajudar na evolução para o desenvolvimento da impulsividade – e compulsividade – bem como na regulação do hábito do consumo de drogas (Goldstein & Volkow, 2011).

1.2. Controlo Inibitório

De acordo com Squeglia e Cservenka (2017) o funcionamento executivo refere-se a habilidades de processamento cognitivo de alta ordem, incluindo inibição (controlo inibitório),

atenção, memória de trabalho, planeamento, resolução de problemas e flexibilidade cognitiva. Deste modo, as funções executivas

[…] correspondem a um conjunto de habilidades que, de forma integrada, permitem ao indivíduo direcionar comportamentos para atingir determinadas metas, avaliar a eficiência e a adequação desses comportamentos, abandonar estratégias ineficazes em prol de outras mais eficientes e, desse modo, resolver problemas imediatos, de médio e de longo prazo (Malloy-Diniz, De Paula, Sedó, Fuentes & Leite, 2014, p. 115).

É evidente, pois, a relevância das funções executivas na elaboração de comportamentos sociais adequados, com base no juízo moral e ético, e no processo de converter os pensamentos (cognição) em decisões, planos e ações (comportamento), além de monitorizar o comportamento social e emocional do individuo (Ribeiro & Laranjeira, 2012).

Segundo Diamond (2013), entre as principais funções executivas estão a memória de trabalho, a inibição e a flexibilidade cognitiva, sendo que estas servem como base para a elaboração de funções executivas de ordem superior como o raciocínio, a solução de problemas e o planeamento. Além destes elementos, também a tomada de decisão é mencionada por Verdejo-García e Pérez-García (2007), como um quarto componente da organização dos processos executivos (Sá & Calheiros, 2017).

Fazendo parte das funções executivas, o controlo inibitório é um subcomponente da impulsividade que consiste na capacidade do indivíduo de controlar a atenção, o comportamento, os pensamentos e/ou as emoções, a fim de ultrapassar uma predisposição interna ou atração externa optando por, contrariamente ao esperado, fazer o que é adequado ou necessário (Diamond, 2013), sendo que o córtex pré-frontal é a secção essencial que se considera estar implícita com o controlo inibitório, estando este associado ao circuito de gratificação e falta (Rezvanfard, Noroozi, Golesorkhi, Ghassemian, Eghbali, Mokri, & Ekhtiari, 2017). Este é, pois, uma habilidade essencial para suprimir estímulos irrelevantes ou interferentes em impulsos para o sucesso (Garavan, Ross, & Stein, 1999). Está, assim, relacionado com a capacidade de ser flexível e adaptar o comportamento de acordo com o contexto (Czermainski, Willhelm, Santos, Pachado, & de Almeida, 2017). Esta capacidade, juntamente com uma gestão adequada dos comportamentos impulsivos, é considerada essencial para o autocontrolo (Czermainski et al, 2017; Sá & Calheiros, 2017).

Prejuízos envolvendo o controlo inibitório – ou a inibição – têm sido considerados défices centrais nos utilizadores de substâncias aditivas, assim como impulsionadores da sua iniciação, o que fundamenta a relevância do estudo e investigação desta temática. (Czermainski et al, 2017; Squeglia & Cservenka, 2017). Em particular, a incapacidade de inibir a resposta tem sido identificado como traço central em indivíduos dependentes para o consumo de drogas (Verdejo-Garcia, Lopez-Torrecillas, Gimenez, Perez-Garcia (2004).

O uso permanente de substâncias origina insuficiências deficitárias nas funções do controlo executivo e comportamental sendo de referência a apatia, a falta de iniciativa assim como uma tomada de decisão inadequada, que pode propiciar impulsividade e um comportamento desajustado, conduzindo de igual forma a uma alteração cognitiva que afeta a atenção, a memória e consequentemente o funcionamento intelectual com influência na aprendizagem, resolução de problemas e na celeridade percetual (Rezvanfard et al., 2017). O mesmo controlo inibitório estando alterado influencia na perturbação comportamental bem como na impulsividade, contribuindo na busca de drogas ou nas recaídas, sendo estas duas características indicativas de dependência de substâncias, e mesmo verificando-se a existência de um período prolongado de abstenção ocorre a recidiva de heroína, tendo sido incitada por substâncias ou por vestígios relacionados com drogas. Assim, verificando-se a não existência de inibição ocorre como sendo um elemento acelerador que tem como finalidade a busca pela droga e o impulsionar para o vício (Yang, Yang, Zhao, Yin, Liu, & An, 2009).

Estes achados sugerem que dados neuropsicológicos, particularmente no que diz respeito ao funcionamento executivo, podem ser úteis na identificação de indivíduos em risco de iniciar na prática de substâncias problemáticas (Squeglia & Cservenka, 2017).

1.3. Teste Stroop

O controlo inibitório é amplamente conceituado como a capacidade de suprimir ou contrariar um pensamento, ação ou sentimento. Muitos pesquisadores estudam o controlo inibitório usando o Stroop Test (1935), que permite a avaliação dos níveis de atenção seletiva, o controlo inibitório e a flexibilidade cognitiva.

Sabendo que a leitura de palavras e a nomeação de cores exigem tempos diferentes para a sua execução, algo já demonstrado no trabalho pioneiro de Cattell (1886) no seu paradigma que data dos finais do séc. XIX, e interessado em compreender a interferência provocada por processos que aparentemente entram em conflito, John Ridley Stroop (1935) combinou nos seus testes experimentais as duas dimensões: cores e palavras. A leitura dos nomes deve ser

inibida e não há congruência entre a cor a ser nomeada e o nome da cor impressa. A avaliação do teste é calculada pela diferença do tempo gasto entre os cartões. Stroop observou que os sujeitos levam mais tempo para nomear as cores de palavras designando cores incongruentes do que para nomear as cores de caracteres não diretamente. O seu teste baseia-se, assim, em evidências de que se leva mais tempo para nomear cores do que para ler nomes de cores (Dunbar & Macleod, 1984), evidenciando-se enquanto medida de controlo cognitivo que avalia a capacidade do sujeito em manter um objetivo em mente e suprimir uma resposta familiar comum a favor de uma menos familiar.

Uma abordagem acerca do “Efeito de Stroop”, feita por Tucci & Andreza (2008) defende que o mesmo é considerado um paradigma clássico nas neurociências comportamentais, tanto em situações clínicas como experimentais, para avaliar a atenção seletiva.

O Teste de Cores e Palavras de Stroop tem-se mostrado sensível a pacientes que apresentam disfunções no lobo frontal (Stuss et al., 2001). Como ressalvam Wright e colaboradores (2003), a validade desta tarefa é demonstrada através de associações fiáveis com condições patológicas cuja sequela comportamental é um baixo controlo inibitório, como, por exemplo, na Perturbação da Hiperatividade e Défice de Atenção e na Perturbação Obsessiva Compulsiva (PHDA).

Num estudo realizado por Bolla et al. (2004), treze participantes do estudo dependentes de cocaína foram avaliados e comparados os seus resultados ao desempenho de treze participantes de grupo de controlo. Foi utilizada uma versão modificada do Stroop Color Word Test, tendo os resultados apontado para que os utilizadores de cocaína tenham tido um desempenho semelhante aos grupos de controlo (indivíduos saudáveis). Porém, foram notadas alterações de funcionamento das regiões cerebrais relacionadas com o processamento de informações complexas.

Outro estudo com 15 utilizadores de cocaína, que se encontravam internados para tratamento, comparando-os com um grupo de controlo, identificou diferenças estatisticamente significativas nos grupos em relação às funções executivas, memória verbal, memória visual, atenção, aprendizagem e fluência verbal fonológica (Cunha et al., 2004).

Para além disso, o denominado “Efeito de Stroop” e o poder da atenção seletiva encontram-se evidenciados em vários estudos do domínio do processamento automático (David et. al, 2005; Repovs, 2004).

Capítulo 2 – Objetivos e Hipóteses

O principal propósito da presente investigação é o de examinar a relação entre o consumo de substâncias e as funções executivas, nomeadamente a influência que o consumo de substâncias (VI) tem no controlo inibitório de indivíduos com perturbação por utilização de substâncias (VD). Com o objetivo de delimitar o campo de estudo foram formuladas as seguintes hipóteses:

H1: O consumo de substâncias produz impacto negativo no funcionamento cognitivo/ executivo através da comparação nos níveis do MoCA e da FAB.

H2: Existem diferenças nos resultados do Stroop entre o grupo clínico e o grupo normativo.

H3: Os níveis de MoCA e de FAB são superiores no grupo com resultados de Stroop acima da média.

H4: Os resultados do MoCA e da FAB são inferiores nos sujeitos que consomem substâncias (cocaína e heroína).

Capítulo 3 – Método

3.1 Participantes

A recolha dos participantes teve um carácter nacional e foi baseada em arquivos de dados previamente recolhidos no âmbito de outros projetos de investigação da Escola de Psicologia e Ciências da Vida. Os dados foram recolhidos de populações clínicas de indivíduos com perturbações pela utilização de substâncias e de populações não-clínicas, nomeadamente nas seguintes instituições: Ares do Pinhal – Redução de Riscos na Perturbação por Uso de Opióides; e Ares do Pinhal – Comunidade Terapêutica para Perturbação por Uso de Opióides.

A amostra é constituída por 568 participantes, sendo que destes, 88 pertencem ao grupo clínico e 480 ao grupo normativo. Dos 88 indivíduos do grupo clínico, 77 são do sexo masculino e 11 do sexo feminino. As suas médias de idades é de 44 anos (DP=8). Referindo-nos à situação residencial, verificamos 18 elementos sem abrigo e sem teto, 16 sem abrigo, mas com teto e 54 com abrigo. Já o grupo normativo é constituído por 221 homens e 259 mulheres, e tem uma média de idades de 36 anos (DP=14). Neste grupo encontramos 480 elementos com abrigo. A tabela 1 resume também a distribuição dos participantes quanto ao seu grau académico, na qual podemos constatar que no grupo clínico, a maioria (29 pessoas) dos inquiridos tem habilitações ao nível do 3º ciclo, seguidas de 21 elementos com o 1º ciclo e do 2º ciclo com 19 elementos. Já no que se refere ao grupo normativo, o nível mais frequente de habilitações literárias é a licenciatura com 189 pessoas, ensino secundário com 152 pessoas, 3º ciclo com 92 pessoas, 2º ciclo com 49 pessoas, 1º ciclo com 45 pessoas, e, finalmente, sem habilitações literárias 6 pessoas. As habilitações literárias mais frequentes no grupo normativo referem-se a 185 elementos licenciados, seguidos de 139 elementos com o ensino secundário, e 63 com o 3º ciclo. Desta forma, a amostra final é composta por 568 participantes sendo que 270 são mulheres, 298 são homens. As idades variam entre os 18 e os 81 anos com uma média de 37,3 anos (DP=13,4). Relativamente à situação residencial, temos 534 Pessoas com abrigo, 18 pessoas não têm abrigo nem teto e 16 sem abrigo, mas com teto.

Tabela 1 – Dados demográficos do grupo clínico e do grupo normativo

Variáveis Grupo Clínico Grupo Normativo

Sexo Feminino n=11 n=259 Masculino n=77 n=221 Idade M=44 DP=8 M=36 DP=14 Habilitações Literárias Sem Habilitações n=2 n=4 1ºciclo n=21 n=24 2ºciclo n=19 n=30 3ºciclo n=29 n=63 Secundário n=13 n=139 Licenciatura n=4 n=185 Mestrado n=0 n=31 Doutoramento n=0 n=2 Situação Residencial

Sem abrigo sem teto n=18 n=0

Sem abrigo com teto n=16 n=0

Com abrigo n=54 n=480

3.2. Instrumentos

3.2.1. Teste de Cores e Palavras de Stroop – versão original (Stroop – Original Screening Test, Golden & Freshwater, 2002; traduzido e adaptado para a população portuguesa por Fernandes, 2013)

Permite detetar problemas neurológicos e cerebrais, avaliando os efeitos de interferência entre os dois hemisférios cerebrais. O Stroop pode ser utilizado em diversas situações clínicas, como lesões cerebrais, demência, ou psicopatologia, independentemente do nível cultural do sujeito. As tarefas requeridas pelo Stroop implicam a identificação de cores e de palavras e é constituído por três tarefas: leitura de palavras, nomeação de cores e identificação da cor em que está escrita cada palavra, sem ter em conta o significado da mesma. Para além dos resultados obtidos em cada uma destas tarefas, o examinador pode ainda calcular uma pontuação indicadora do efeito de interferência. A tipificação portuguesa utiliza a escala típica de Notas T, tal como nós utilizámos. As tabelas de normas disponíveis dependem do método de cotação selecionado: método 1 - tabela de normas por grupo etário ou para a totalidade da amostra normativa (+ 25 anos); método 2 - tabela de normas para a amostra total (utilização de valores de correção que têm em consideração a idade, a escolaridade e o género do sujeito).

3.2.2. Teste de Cores e Palavras de Stroop – versão neuropsicológica (Stroop – Neuropsychological Screening Test), Stroop, 1935; traduzido e adaptado para a população portuguesa por Lourenço, Sargento-Santos & Perea, 2005)

Avalia a atenção seletiva (capacidade de inibir informações irrelevantes), inibição (capacidade de suprimir uma tendência de resposta comportamental), flexibilidade cognitiva, velocidade de processamento, inteligência fluida e sistema semântico (Lezak, Howieson, & Loring, 2004; Strauss, Sherman, & Spreen, 2006). Este teste consiste na apresentação de dois cartões, cada um contendo 10 colunas e 10 filas de estímulos coloridos. No primeiro cartão a cor das manchas coloridas impressas deve ser rapidamente nomeada. No segundo cartão, a cor, com a qual nomes de cores estão impressos (e.g. a palavra AZUL impressa na cor rosa) também deve ser nomeada rapidamente. A leitura dos nomes deve ser inibida e não há congruência entre a cor a ser nomeada e o nome da cor impressa. A avaliação do teste é calculada pela diferença do tempo gasto entre os cartões.

3.2.3. Bateria de Avaliação Frontal (FAB – Frontal Assessment Battery)

3.2.4. ), Dubois, Slachevsky, Litvan, & Pillon, 2000; traduzido e adaptado para a população portuguesa por Lima, Meireles, Fonseca, Castro, & Garrett, 2008)

É um instrumento de rastreio cognitivo (prova de avaliação comportamental e cognitiva), que pretende avaliar as funções do lobo frontal e cuja principal função é a deteção da disfunção executiva. É constituída por seis dimensões: 1) semelhanças (avalia a conceptualização e a capacidade de abstração) um exemplo é “Em que é que são semelhantes uma banana e uma maçã?”, 2) fluência lexical (avalia a flexibilidade mental) em que é pedido ao indivíduo para evocar o maior número de palavras começadas pela letra “A”, 3) séries motoras (avalia a programação motora) que consiste na imitação de vários gestos realizados pelo aplicador, 4) instruções conflituais (avaliam a sensibilidade à interferência) em que é pedido ao sujeito para bater palmas duas vezes quando o examinador bater uma só vez, 5) Go-No-Go (avalia o controlo inibitório) que, neste caso, pretende-se que o indivíduo bata palmas uma vez quando o examinador também bater palmas uma vez e não bater quando o examinador bater palmas duas vezes, e 6) comportamento de preensão (avalia a autonomia ambiental) neste caso pede-se ao sujeito para colocar as suas mãos com as palmas viradas para cima sobre a mesa e o examinador coloca as suas mãos imediatamente por cima das do sujeito e dita a seguinte instrução “não agarre as minhas mãos”. A sua aplicação é em adultos com doenças

demenciais ou défices cognitivos ligeiros, e tem um tempo de administração entre 5 a 10 minutos. Esta prova pode ter uma pontuação máxima de 18 pontos, visto que cada uma das seis questões respondidas corretamente equivalem a três pontos. Seguindo as diretrizes dos autores, os valores de referência para a população normal são de 15 a 18 pontos, para a população que demonstra disfunção são de 14 a 12 pontos, e para a população que revela demência menos de 12 pontos.

3.2.5. Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA – Montreal Cognitive Assessment), Nasreddine, Phillips, Bédirian, Charbonneau, Whitehead, Collin, Cummings, & Chertkow, 2005; traduzido e adaptado para a população portuguesa por Simões, Freitas, Santana, Firmino, Martins, Nasreddine & Vilar, 2008)

É um instrumento de rastreio cognitivo de avaliação breve desenvolvido para avaliar formas mais ligeiras de declínio cognitivo, nomeadamente o Défice Cognitivo Ligeiro (DCL), que frequentemente progride para Demência. A versão final deste instrumento representa um método rápido, prático e eficaz na distinção entre desempenhos de adultos com envelhecimento cognitivo normal e adultos com défice cognitivo, para além de se mostrar útil na avaliação de estádios intermédios de défice cognitivo, nomeadamente do DCL e da DA ligeira e moderada. Com uma pontuação máxima de 30 pontos e um tempo de administração médio de 15 minutos, o teste permite a possibilidade de se derivar os resultados quantitativos de 6 domínios cognitivos: funções executivas, fluência verbal, capacidade visuo-espacial, memória de curto prazo, atenção e concentração.

3.3. Procedimento

Este estudo insere-se num projeto mais abrangente, no âmbito de outros projetos de investigação da EPCV. É importante salientar que na presente investigação foram utilizadas duas versões do Teste de Stroop: a versão neuropsicológica foi empregue na amostra normativa, enquanto a versão original foi empregue na amostra clínica. Esta escolha esteve relacionada com o facto de estes dados resultarem de projetos diferentes, com objetivos e procedimentos diferentes. No estudo com a amostra clínica o enfoque foi colocado ao nível da psicopatologia - daí a necessidade do Stroop original; enquanto que o estudo com a amostra normativa foi realizado como um estudo exploratório focado sobretudo em dimensões do funcionamento neuropsicológico. A versão original varia da neuropsicológica no tempo de resposta, sendo que

na primeira a pessoa possui de 45 segundos para assinalar o máximo de palavras que conseguir, e na segunda tem 2 minutos. Além disso, enquanto na versão neuropsicológica existe instruções para ler a cor (C) e para ler a cor e a palavra (CP), na versão original as instruções implicam ler a cor (C), ler a palavra (P), ler a cor e a palavra (CP), tendo ainda em conta a interferência (I).

Aquando a realização da recolha de dados, foi dada informação sobre o estudo, com uma breve exposição dos objetivos e procedimentos do mesmo, e a garantia de confidencialidade e anonimato, bem como a possibilidade de desistência do estudo assim que sentissem necessidade. A participação no estudo só se iniciava com a aceitação dos participantes relativamente aos termos do consentimento informado. Todos os dados são, pois, anónimos e não permitem a identificação dos participantes. Apenas são utilizados os dados estritamente necessários para o estudo. Deste modo, todos os dados recolhidos anteriormente respeitam os padrões de ética na investigação, nomeadamente, por todos os participantes terem dado o seu consentimento livre e esclarecido à participação no estudo e à utilização dos seus dados para fins de investigação.

Os dados foram recolhidos nas seguintes instituições: Ares do Pinhal – Redução de Riscos na Perturbação por Uso de Opióides e Ares do Pinhal – Comunidade Terapêutica para Perturbação por Uso de Opióides.

Posteriormente à recolha dos dados, estes foram introduzidos e tratados pelo programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences – versão 20.0), em que se efetuou uma análise descritiva e foi analisada a sua distribuição. Foram utilizados diferentes procedimentos estatísticos na caracterização da amostra e no estudo de inferência para o teste às hipóteses de estudo.

Capítulo 4 – Análise dos Resultados

Nesta secção serão apresentados os resultados obtidos a partir da análise estatística realizada. Na sua apresentação optou-se por relacionar os resultados encontrados às hipóteses do estudo previamente concebidas, apresentando, na sequência, a discussão, que decorre da interpretação dos dados à luz do referencial teórico apresentado.

Importa referir que o tratamento estatístico de todos os dados obtidos, foi realizado através do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0, Chicago, Estados Unidos da América. Além deste, outros testes estatísticos foram utilizados, nomeadamente: (i) o T de Student, que é um teste paramétrico utilizado para comparar médias de uma variável quantitativa entre dois grupos, o seu uso é aconselhável sempre que a variável em estudo (variável dependente) seja quantitativa, e tenhamos as amostras independentes (dois grupos), para que a variável tenha uma distribuição aproximadamente normal e as variâncias dos grupos sejam homogéneas; e (ii) o Qui-Quadrado, sempre utilizado quando as duas variáveis são qualitativas.

Relativamente ao teste Qui-Quadrado, destaca-se que foram utilizadas duas formas distintas: na primeira usou-se o Qui-Quadrado de ajustamento, para verificar se a amostra se ajusta às categorias previamente definidas; na sequência, usamos o teste de independência do Qui-Quadrado para verificar se, de facto, há relação entre o consumo de substâncias psicoativas e os resultados do teste Stroop.

4.1. O Teste Stroop e os níveis MoCA e FAB

Recorreu-se sempre ao teste T de Student para fazer comparações de médias do MoCA, de FAB e dos resultados do Stroop entre dois grupos, podendo estes serem:

- Clínico versus Normativo;

- Abaixo da média versus Acima da média;

- Com consumo de drogas versus Sem consumo de drogas

Também foram realizados testes de Qui-Quadrado tendo como objetivos, por um lado perceber a distribuição da amostra pelos dois grupos: Clínico e Normativo, e por outro lado, perceber a relação entre o consumo de drogas e os resultados obtidos através do Teste Stroop.

Para que pudéssemos confirmar ou rejeitar a primeira hipótese: «O consumo de substâncias produz impacto negativo no funcionamento cognitivo/ executivo através da comparação nos níveis do MoCA e da FAB.», começámos por analisar os resultados obtidos do MoCA e do FAB para cada grupo tendo como objetivo mostrar que o grupo clínico pode apresentar um comprometimento cognitivo. O teste T realizado indica diferenças significativas na comparação dos resultados da FAB [t(565)=-9,481, p<0,001].

Tal como se pode observar a média de FAB da amostra normativa é significativamente superior aos resultados da amostra clínica. A tabela 2 resume estes resultados.

Tabela 2 – Médias e Desvios-Padrão dos resultados do MoCA e da FAB no grupo clínico e no grupo normativo

Escala Grupo Média Desvio-Padrão t p

FAB Grupo Clínico 14.68 2.53 -9.481 <0,001*

Grupo Normativo 16.82 1.79

MoCA

Grupo Clínico 22.29 4.43

- -

Grupo Normativo - -

Este resultado confirma, tanto a primeira como a segunda hipótese proposta: «Existem diferenças nos resultados do Stroop entre o grupo clínico e o grupo normativo». Com o teste Stroop foi plenamente possível a perceção das diferenças entre MoCA e FAB, o que nos deu uma visão acerca da capacidade cognitiva, bem como dos comprometimentos cognitivos dos indivíduos da nossa amostra.

Numa segunda fase das análises estatísticas partimos para a análise dos resultados obtidos através do teste de Cores e Palavras de Stroop. Para tal, optou-se por criar um ponto de corte (50) e considerar os sujeitos com pontuação abaixo de 50 como sendo “abaixo da média” e os sujeitos com pontuação superior a 50 como sendo “acima da média”. Este ponto de corte foi definido para o Stroop original com base na média das notas T, enquanto para o Stroop Neuropsicológico foi definido com base no ponto de corte do manual da prova através da probabilidade do valor (Pr) e ajustado à idade dos participantes. A tabela 3 apresenta os resultados deste tratamento.

Tabela 3 – Proporção de sujeitos abaixo e acima da média no grupo clínico e no grupo normativo

Prova Posição Grupo Clínico Grupo Normativo

Palavra (P) Abaixo da Média n=44 -

Acima da Média n=37 -

Cor (C) Abaixo da Média

n=39 -

Acima da Média n=42 -

Cor Palavra (CP) Abaixo da Média n=41 n=180

Acima da Média n=40 n=298

Interferência (Int) Abaixo da Média n=30 -

Acima da Média n=51 -

Através do teste de Ajustamento do Qui-Quadrado concluímos que, na amostra clínica, a distribuição dos sujeitos pelos dois grupos (abaixo ou acima da média) é homogénea para as variáveis P, C e CP, com exceção da variável referente ao efeito de interferência (Int) [χ2_{(1)=5.444, p=0.020] que indica uma proporção superior ao esperado nesta variável.}

O que este resultado sugere é que apesar de termos obtido diferenças significativas entre grupos na FAB, indicando que as funções executivas podem estar mais comprometidas no grupo clínico, ao nível do controlo inibitório não se verificou esta diferença. Na amostra normativa também existe um poder discriminatório na Cor Palavra [χ2_{(1)=29.130, p<0.001],} indicando igualmente uma proporção superior ao esperado.

Querendo confirmar ou rejeitar a nossa terceira hipótese: «Os níveis de MoCA e de FAB são superiores no grupo com resultados de Stroop acima da média», recorreu-se ao teste T-Student.

Através da tabela 4 podemos observar que, na amostra clínica, as médias de MoCA no grupo “acima da média” no Stroop são significativamente superiores às médias do grupo “abaixo da média”, na prova da “Palavra” [t(79)= -2.696, p=0,009], na prova da “Cor” [t(79)= -2.4, p=0,019], na prova da “Cor-Palavra” [t(79)= -3,916, p<0,001] e na “Interferência” [t(79)= -2.341, p=0,022]. Importa destacar que o MoCA não foi aplicado na população normativa.

Tabela 4– Comparação das médias de MoCA entre sujeitos abaixo e acima da média no grupo clínico e no grupo normativo

Amostra Prova Posição Média DP t p

Clínica

Palavra (P) Abaixo da Média 21.45 4.41 -2.696 0.009*

Acima da Média 24.00 4.01

Cor (C) Abaixo da Média 21.44 4.18 -2.400 0.019*

Acima da Média 23.71 4.35

Cor Palavra (CP) Abaixo da Média 20.88 3.91 -3.916 <0.001**

Acima da Média 24.40 4.18

Interferência (Int) Abaixo da Média 21.17 4.19 -2.341 0.022*

Acima da Média 23.47 4.32

Normativa Cor Palavra (CP) Abaixo da Média - - - -

Acima da Média - - *p<0,05; ** p<0,01

Em relação ao FAB, podemos concluir que, na amostra clínica, o grupo “acima da média” no Teste Stroop tem médias significativamente superiores ao grupo “abaixo da média” na prova “Palavra” [t(79)= -2,717, p=0,008] e na prova “Cor Palavra” [t(79)= -3,414, p=0,001]. Na prova “Cor” e na prova “Interferência” não foram encontradas diferenças significativas (p>0,05). Na amostra normativa, na prova “Cor-Palavra” também foram encontradas diferenças significativas [t(476)= -3,748, p<0,001] entre os dois grupos sendo que a média também é superior no grupo “acima da média”. Tal pode-se observar na tabela 5.

Tabela 5 – Comparação das médias de FAB entre sujeitos abaixo e acima da média no grupo clínico e no grupo normativo

Amostra Prova Posição Média DP t p

Clínica

Palavra (P) Abaixo da Média 14.16 2.73 -2.717 0.008*

Acima da Média 15.62 2.11 Cor (C)

Abaixo da Média 14.26 2.84

-1.950 0.055 Acima da Média 15.36 2.16

Cor Palavra (CP) Abaixo da Média 13.93 2.65 -3.414 0.001*

Acima da Média 15.75 2.12

Interferência (Int) Abaixo da Média 14.57 2.51 -0.707 0.482 Acima da Média 14.98 2.60

Normativa Cor Palavra (CP) Abaixo da Média 16.43 2.02 -3.748 <0.001**

Acima da Média 17.06 1.62 *p<0,05; ** p<0,01

4.2. Efeito do consumo de substâncias

Para avaliar um possível efeito do consumo de drogas (Cocaína e Heroína) nos resultados obtidos no Stroop, referente à hipótese 4 «Os resultados do MoCA e da FAB são inferiores nos sujeitos que consomem substâncias (cocaína e heroína)», foram realizados testes de Qui-Quadrado, através dos quais se conseguiu concluir que não existe uma relação entre as variáveis.

Para complementar, foram ainda realizados testes T-Student para avaliar o efeito do consumo de drogas nos níveis de MoCA e de FAB. Mais uma vez não foram encontradas diferenças significativas nos resultados de MoCA e FAB entre quem consome e quem não consome drogas. A tabela 6 expõe os resultados extraídos do SPSS.

Tabela 6 – Médias e Desvios-Padrão dos resultados do MoCA e da FAB no grupo com consumo e no grupo sem consumo

Escala Consumo Média Desvio-Padrão t p

MoCA Heroína SIM 23,05 4,30 1.624 .109 Heroína NÃO 21,50 4,24 Cocaína SIM 22,53 4,58 .493 .623 Cocaína NÃO 22,05 4,10 FAB Heroína SIM 15,20 2,13 1.817 .073 Heroína NÃO 14,23 2,65 Cocaína SIM 14,63 2,36 -.281 .779 Cocaína NÃO 14.69 2,52

Valores de Tempo e de Respostas Corretas na Prova de Cor e de Cor Palavra na amostra Normativa (Stroop NP)

Fomos ainda verificar se existem diferenças nos tempos e no número de respostas corretas entre os sujeitos acima da média e os sujeitos abaixo da média. Os valores que se encontram na tabela 7 permitem-nos concluir que, na forma COR, o grupo abaixo da média demorou significativamente mais tempo [t(469)= -2,077, p=0,038] e teve significativamente [t(469)= 2,529, p=0,012] menos respostas corretas do que o grupo acima da média.

Na forma COR PALAVRA não há diferenças significativas no tempo mas, mais uma vez, o grupo abaixo da média teve significativamente [t(469)= 25.040, p<0,001] menos respostas corretas do que o grupo acima da média. A tabela 7 apresenta estes dados

Tabela 7 – Comparação das médias de Tempo e de Respostas Corretas entre sujeitos abaixo e acima da média no grupo normativo

Forma Medida Posição Média DP t p

C

Tempo Acima da Média 59,12 14,56 -2.077 0.038*

Abaixo da Média 63,59 31,78

Respostas Corretas Acima da Média 111,80 2,67 2.529 0.012*

Abaixo da Média 110,71 6,56

CP

Tempo Acima da Média 108,93 19,80 1.681 0.094 Abaixo da Média 104,36 39,05

Respostas Corretas Acima da Média 106,99 9,81 25.040 <0.001** Abaixo da Média 70,11 22,09

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Mencionam-se as hipóteses que acompanharam o presente estudo: H1) O Teste Stroop permite discriminar diferenças no funcionamento cognitivo/ executivo (controlo inibitório) através das diferenças nos níveis do MoCA e da FAB; H2) Existem diferenças nos resultados do Stroop entre o grupo clínico e o grupo normativo; H3) Os níveis de MoCA e de FAB são superiores no grupo com resultados de Stroop acima da média; e H4) O consumo de substâncias (cocaína e heroína) afeta os resultados do Stroop, do MoCA e da FAB.

Das hipóteses citadas podemos confirmar as três primeiras. De facto, o Teste Stroop permitiu-nos discriminar as diferenças no funcionamento cognitivo, através das diferenças nos níveis Moca e FAB, verificáveis nas tabelas 2 e 3. Aqui, o resultado sugere que apesar de termos obtido diferenças significativas entre grupos na FAB, que indicam que as funções executivas podem estar mais comprometidas no grupo clínico, ao nível do controlo inibitório não se verificou esta diferença.

Na amostra normativa também existe um poder discriminatório na Cor Palavra, indicando, igualmente, uma proporção superior ao esperado. Importa referir, entretanto, é que mesmo sendo verificadas as diferenças significativas entre grupos na FAB, que indicam que as funções executivas podem estar mais comprometidas no grupo clínico, o mesmo resultado não pôde ser verificado ao nível do controlo inibitório, verificado com o teste Stroop. Com isso, podemos afirmar que ambos os testes Stroop permitem que se faça uma avaliação confiável ao verificar as diferenças dos resultados cognitivos entre os testes MoCA e FAB, o que confirma, mais uma vez, a nossa primeira hipótese.

Pelos resultados apresentados, também podemos concluir que existem diferenças significativas nos resultados do Teste Stroop entre os dois grupos. Os resultados obtidos a partir do T-Student fazem com que afirmemos que, apesar dos riscos de perda de capacidade cognitiva pelo uso contínuo e prolongado de substâncias psicoativas (Tirapu-Ustarroza e colaboradores, 2008; Zeng, Lee, Waters, So, Sham, Schottenfeld, Marienfeld & Chawarski, 2013; Ferreira e Colognese, 2014; Schmidt, Borgwardt, Gerber, Schmid, Wiesbeck, Riecher-Rössler, Bendfeldt, Smieskova, Lang, Rubia e Walter, 2014; Ma, Mei, Wang, Liu & Zhou, 2019), os indivíduos na nossa amostra por ora não apresentam défices cognitivos severos e ainda conservam as suas capacidades. Perante este facto podemos admitir que, muito provavelmente, os sujeitos da amostra não estão a consumir drogas pelo mesmo período de tempo do que os sujeitos das amostras utilizadas pelos investigadores acima mencionados.

Isto vai de encontro ao que a literatura aponta, sabendo-se que o uso permanente de substâncias psicoativas – onde se enquadram os sujeitos do grupo clínico do nosso estudo, apresentando um padrão de consumidores destas substâncias – pode originar insuficiências deficitárias nas funções do controlo executivo e comportamental, bem como uma alteração cognitiva que afeta a atenção, a memória e consequentemente o funcionamento intelectual com influência na aprendizagem, resolução de problemas e na celeridade percetual (Rezvanfard et al., 2017), sendo que seria espectável que encontrássemos o resultado ora exposto.

Ao definirmos pontos de corte, foi-nos possível classificar a nossa amostra no contexto de dois outros grupos, nomeadamente, «acima da média» e «abaixo da média». Assim, ao avaliarmos os resultados por esta perspetiva, e observando os resultados apresentados na tabela 5 relativos aos resultados da FAB, os quais apontam uma variação significativa entre os dois grupos da amostra clínica, é possível confirmar a terceira hipótese. Uma vez que a FAB avalia as funções do lobo frontal e tem como principal função a deteção da disfunção executiva (no planeamento, escrita, tomada de decisão, pensamento abstrato, controlo inibitório), que se refere ao défice das funções cerebrais essenciais para o comportamento dirigido, flexível e adaptativo, especialmente em situações novas, podemos inferir que na nossa amostra clínica o uso de substâncias psicoativas não causou danos cognitivos severos.

Relativamente às diferenças entre os dois novos grupos, ressalva-se que, apesar de sabermos ser o consumo de substâncias um fator que compromete a atividade cognitiva, com estudos a referir que elevados níveis de impulsividade podem ser um fator indutor (e de vulnerabilidade) para o uso de drogas e para a recaída, com os consumidores de substâncias a apresentarem diferenças na alteração do seu controlo inibitório independentemente do tipo de droga consumida e da quantidade praticada (Czermainski et al., 2017), neste caso, nos nossos resultados não foi encontrada uma alteração significativa do controlo inibitório com o uso de drogas. Este facto, faz com que refutemos a quarta hipótese.

Isto remete para a não verificação de alterações no controlo inibitório com base nos resultados do Teste Stroop, o que se traduz numa ausência de efeito do consumo de substâncias (cocaína e heroína). Esta conclusão baseia-se nos resultados apresentados nas tabelas 6 e 7. Tal ocorreu no estudo realizado por Bolla et al. (2004), o qual obteve resultados que apontavam para um desempenho semelhante nos consumidores de cocaína comparativamente ao grupo de controlo que era composto por indivíduos sem dependência da substância em estudo. Porém, em oposição a estes resultados, no estudo de Cunha et al. (2004), foram identificadas diferenças

significativas nos grupos avaliados em relação às funções executivas – destacando-se o controlo inibitório entre elas – a memória verbal, a memória visual, a atenção, a aprendizagem e a fluência verbal fonológica. Tal resultado poderá ser justificado pelo facto de os indivíduos da nossa amostra clínica fazerem parte de um grupo de indivíduos que se encontram inseridos no programa de redução de riscos, que além da toma diária de metadona, têm também apoio psicossocial.

É, no entanto, importante salientar que o facto de não terem sido aplicadas as duas versões do Teste Stroop em ambas as amostras em estudo, revela ser uma limitação a ter em conta. Do mesmo modo, se por um lado o padrão geral de resultados está de acordo com os encontrados na literatura referida, é necessário reconhecer as diversas variáveis que podem afetar os resultados dos testes neuropsicológicos aplicados aos participantes deste estudo, tais como comorbidades, tempo de diagnóstico, tempo de abstenção, nível de escolaridade, ou contexto cultural.

As tentativas para compreender os comprometimentos específicos com que estes indivíduos lidam no quotidiano, e que não só potenciam as suas recaídas, como são potenciais fontes de angústia e sofrimento nas suas tarefas e relações diárias, podem ser frutíferas no refinamento de intervenções destinadas à população-alvo que foi estudada nesta investigação. As indicações clínicas encontradas implicam, assim, um maior esforço por parte de investigadores e clínicos para o desenvolvimento de intervenções psicológicas destinadas a ajudar a enfrentar os níveis de angústia e stress psicológico, adjacentes dos diversos transtornos relacionados com o uso de substâncias e potenciados pela falta de controlo na hora de tomada de decisão. Assim, além deste, estudos futuros que investiguem esta problemática podem, pois, contribuir para o desenvolvimento de novas alternativas para o tratamento e a reabilitação neuropsicológica.

Assim, concluímos esta dissertação na certeza de que o presente estudo contribui, mas não encerra a busca de mais e melhores conhecimentos sobre a temática em questão. Entretanto, contribui sobremaneira para um debate mais amplo em relação ao impacto do consumo de substâncias psicoativas ao nível do controlo inibitório.