Parâmetros ecocardiográficos em cavalos
Puro-Sangue Lusitano: Estudo preliminar
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Mariana Teixeira Loureiro da Silva
Orientador
Professor Doutor Mário Pedro Gonçalves Cotovio
Coorientador
Mestre Alexandre Manuel Martins Triguinho
Parâmetros ecocardiográficos em cavalos
Puro-Sangue Lusitano: Estudo preliminar
Dissertação de Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Mariana Teixeira Loureiro da Silva
Orientador
Professor Doutor Mário Pedro Gonçalves Cotovio
Coorientador
Mestre Alexandre Manuel Martins Triguinho
Composição do Júri:
Presidente: Prof. Doutora Cristina Maria Teixeira Saraiva Vogais: Prof. Doutor Filipe da Costa Silva
Prof. Doutor Mário Pedro Gonçalves Cotovio
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“The greatness of a nation and its moral progress can be judged by the way its animals are treated.”
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Ao Professor Doutor Mário Pedro Gonçalves Cotovio por ter aceitado orientar este trabalho, por todo o tempo que dispensou comigo e apoio demonstrados, não só ao longo deste trabalho como também ao longo dos vários anos de curso.
Ao meu co-orientador, Mestre Alexandre Manuel Martins Triguinho, por todos os conhecimentos partilhados, quer teóricos quer práticos na área de ecocardiografia, pela ajuda e amizade que demonstrou ao longo deste trabalho.
Aos meus pais pela paciência, carinho e apoio dado ao longo de todos estes anos. Agradeço também a toda a minha restante família.
Ao meu namorado André Beirão, pelo apoio e amizade ao longo do curso, e pela paciência durante a elaboração desta tese.
Um especial agradecimento à Andreia que, apesar da distância, esteve sempre presente, com palavras de apoio e incentivo, não só ao longo do curso, como também ao longo da vida. Obrigada por todas as palavras e gargalhadas partilhadas, pela amizade, por seres quem és e por fazeres parte de quem sou hoje.
Aos restantes amigos por toda a amizade, permitindo-me chegar ao fim desta etapa. Agradeço também a toda a “família” da AEMV-UTAD.
Às minhas duas estrelinhas de quatro patas (Prenda e Xoné), que foram o motivo pelo qual quis ser Veterinária. E à restante família de quatro patas que tem vindo a crescer (Gaudi, Miró, Xinha, Iara e Riscas).
À equipa do SOS Animal – Hospital Veterinário de Viseu pela amizade e apoio demonstrados ao longo do meu percurso académico, contribuindo para a minha formação e mostrando-me o que é ser um bom Médico Veterinário.
À Quinta do Azevinho por me mostrarem que com esforço e dedicação tudo é possível.
Por último, agradeço à Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro por me ter permitido concluir esta etapa.
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A raça Puro-Sangue Lusitano tem vindo a crescer ao longo dos últimos anos, sendo hoje em dia usada em diversas modalidades desportivas. Assim, os estudos de salubridade para esta raça são cada vez mais importantes. Deste modo, este trabalho é relevante para a raça Puro-Sangue Lusitano pois é um dos primeiros a utilizar a ecocardiografia para investigar as características cardíacas fisiológicas desta raça.
Com o objetivo de obter valores de referência para as dimensões cardíacas por ecografia foram realizadas ecocardiografias a oito animais da raça PSL adultos e clinicamente saudáveis. Foi ainda feita uma análise estatística dos resultados com vista a estudar a variabilidade dos valores obtidos e a sua comparação com outras raças.
Observou-se uma evidente semelhança das dimensões de algumas estruturas com as dos animais de raça Árabe e seus cruzados, nomeadamente a espessura do septo interventricular em diástole, o diâmetro interno do ventrículo esquerdo em sístole, a parede livre do ventrículo esquerdo em sístole, a distância do ponto E ao septo interventricular e o diâmetro do átrio esquerdo, apesar de ter sido obtido por janelas diferentes. No entanto, seria necessária uma maior amostra para comprovar se esta tendência se mantém. A dimensão da aorta a nível do seio da valsalva aproximou-se ao valor da raça Standardbred. Já a espessura do septo interventricular em sístole e da parede do ventrículo esquerdo em diástole foram idênticos entre as raças comparadas (Standardbred, Thoroughbred e Árabes). Quanto às dimensões da aorta a nível da válvula aórtica e da junção sinotubular, ao diâmetro interno do ventrículo esquerdo em diástole, à fração de encurtamento e ao diâmetro da artéria pulmonar os valores que obtivemos não são semelhantes aos obtidos para outras raças, o que comprova a necessidade de se obterem valores de referência para esta raça.
Alguns dos valores obtidos poderão indicar que o treino tem influência nas dimensões cardíacas desta raça, como o aumento do IVSd, LVIDd, IVSs e LVIDs em animais sujeitos a algum treino e a diminuição do RVIDd, IVSd, LVIDd, IVSs e LVIDs no animal confinado a box, sendo necessário dar continuidade a este estudo, com uma maior amostra e agrupando os animais por nível de treino.
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The Lusitano breed has been growing in number over the past few years, and nowadays is used in various sports. Therefore, there’s an increased relevance in performing health studies in this breed. This way, this work is important for the Lusitano breed because it is one of the first to use echocardiography on the investigation of the physiological cardiac characteristics of this breed.
In order to obtain reference values for cardiac dimensions by ultrasonography, a thorough echocardiographic examination was performed to eight adult and clinically healthy Lusitano horses. A statistical analysis of the results was made, in order to evaluate the variability of our values and to compare them with other breeds.
A clear approach was observed between our results and those published for Arabian horses and their crossbreds, regrading the dimension of some structures, including the thickness of the interventricular septum in diastole, the left ventricular internal diameter in systole, the thickness of the free wall of the left ventricle during systole, the distance from the E point to the interventricular septum and the diameter of the left atrium were observed, despite having been obtained by different windows. However, a larger sample would be needed to see if this trend is maintained. The size of the aorta at the Valsalva sinus level is closer to the value of the Standardbred horses, and the thickness of the interventricular septum in systole and the left ventricular wall in diastole were identical among all compared breeds (Standardbred, Thoroughbred and Arab). On the other hand, some values diverged from those of other breeds, such as the dimensions of the aorta at the level of the aortic valve and at the sinotubular junction, the left ventricular internal diameter in diastole, the shortening fraction and the diameter of the pulmonary artery, which proves the need to obtain reference values for this breed.
Some of the obtained values may indicate that the training has influence on cardiac dimensions for this breed, like the increased IVSD, LVIDd, IVSS and LVIDs in the animals with some training and the reduction of RVIDd, IVSD, LVIDd, IVSS and LVIDs in the confined animal. It is, therefore, necessary to continue this study with a larger sample and group the animals according to their training level.
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Agradecimentos ... iii
Resumo ... iv
Abstract ... v
Índice Geral ... vi
Índice de Figuras ... viii
Índice de Tabelas ... x Lista de Abreviaturas ... xi 1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 1 1.1.Anatomia cardíaca ... 1 1.1.1. Propriedades elétricas ... 3 1.2.Ciclo cardíaco... 4 1.3.Ecocardiografia no equino ... 7
1.3.1. Vistas padronizadas e suas medições ...10
1.3.1.1. Paraesternal direita (eixo longo) ...11
1.3.1.2. Paraesternal direita (eixo curto) ...15
1.3.1.3. Paraesternal esquerda ...21
1.4.Valores de referência para equinos ...23
1.5.O cavalo Puro-Sangue Lusitano ...24
2. OBJETIVOS ...25
3. MATERIAL E MÉTODOS ...26
4. RESULTADOS ...30
5. DISCUSSÃO ...33
5.1.Aorta ...34
5.2.Ventrículo direito e esquerdo ...34
5.3.Válvula mitral ...37
vii
6. CONCLUSÃO ...40 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...41
viii
Figura 1 – Esquema do fluxo sanguíneo no coração ... 3
Figura 2 – Sequência de vários eventos do ciclo cardíaco. (A) – sons cardíacos; (B) – ECG; (C) – fases do ciclo cardíaco ... 6
Figura 3 – Representação esquemática do plano de eixo longo (A) e do plano de eixo curto (B), obtidos em ecocardiografia ...10
Figura 4 – Imagem das quatro câmaras no plano paraesternal direito de eixo longo, desde a representação esquemática da orientação espacial da sonda (A e B) até ao ecocardiograma (C) ...12
Figura 5 – Esquematização da colocação da sonda e sua orientação para se obter a imagem do outflow tract do ventrículo esquerdo ...13
Figura 6 – A – Imagem obtida neste estudo, do outflow tract do ventrículo esquerdo (LVOT), pela janela paraesternal direita de eixo longo. B – A mesma imagem com a localização das medições efetuadas. ...14
Figura 7 – Imagem esquemática dos 5 planos padrão obtidos na janela paraesternal direita de eixo curto. Ventrículo esquerdo ao nível dos músculos papilares (A); Ventrículo esquerdo ao nível das cordas tendinosas (B); Ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral (C); Aorta na base do coração (D) e Artéria Pulmonar na base do coração (E) ...15
Figura 8 – Imagem obtida neste estudo pela janela paraesternal direita de eixo curto ao nível das cordas tendinosas (imagem 2D em cima) e uma gravação do seu modo M (em baixo), com a respetiva medição das várias estruturas ...17
Figura 9 – Registo do modo 2D (em cima) e modo M (em baixo) do movimento da válvula mitral, pela janela paraesternal direita de eixo curto a nível da válvula mitral. ...18
Figura 10 – Orientação espacial do plano ao nível da válvula aórtica pela janela paraesternal direita de eixo curto ...19
Figura 11 – Registo do modo 2D (em cima) e modo M (em baixo) do movimento da válvula aórtica, pela janela paraesternal direita de eixo curto a nível da aorta (Ao). ...19
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Figura 13 – Imagem obtida neste estudo a nível da artéria pulmonar, pela janela paraesternal direita de eixo curto, com a medição do diâmetro da artéria pulmonar ao nível da válvula pulmonar. ...20
Figura 14 – A – Janela paraesternal esquerda eixo longo com a imagem das quatro câmaras. B – A mesma imagem das quatro câmaras mais horizontalizada com a sonda colocada numa posição mais dorso-cranial ...22
Figura 15 – Imagem obtida neste estudo, pela janela paraesternal esquerda de eixo longo, otimizada para o átrio esquerdo. ...22
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Tabela 1 – Média, desvio padrão, coeficiente de variação e intervalo de confiança a 95% para cada medição efetuada. ...30 Tabela 2 – Coeficiente de variação individual para cada medição de cada animal. ...31 Tabela 3 – Comparação das médias (e desvio padrão) dos valores obtidos para a raça PSL e para outras raças. ...33
xi 2DST – 2 Dimensions Speckle Tracking
AoR Diam: diâmetro da aorta ao nível da válvula aórtica; Asc Ao Diam: diâmetro da aorta ao nível da junção sinotubular; Cm – centímetro
CV – coeficiente de variação ECG - eletrocardiograma FS – fração de encurtamento
IVSd – septo interventricular em diástole IVSs – septo interventricular em sístole Kg – quilograma
LA Dimen: diâmetro do átrio esquerdo
LVIDd – diâmetro interno do ventrículo esquerdo em diástole LVIDs – diâmetro interno do ventrículo esquerdo em sístole LVOT – trajeto de saída (outflow tract) do ventrículo esquerdo LVOT Diam: diâmetro da aorta ao nível do seio da valsalva; LVPWd: parede livre do ventrículo esquerdo em diástole; LVPWs – parede livre do ventrículo esquerdo em sístole Mhz – Megahertz
MPA Diam: diâmetro da artéria pulmonar;
MV EPSS: distância do septo interventricular ao ponto E da válvula mitral; PSI – Puro-Sangue Inglês
PSL – Puro-Sangue Lusitano R2 – coeficiente de determinação
RVAWd: parede do ventrículo direito em diástole;
RVIDd: diâmetro interno do ventrículo direito em diástole; RVIDs – diâmetro interno do ventrículo direito em sístole RVOT – trajeto de saída (outflow tract) do ventrículo direito TDI – Tissue Doppler Imaging
1 1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1.1. Anatomia cardíaca
O coração é o órgão que permite que haja uma distribuição sanguínea às várias regiões corporais. O cavalo, sendo um dos maiores mamíferos domésticos, tem necessidade de um bom funcionamento cardíaco, quer em repouso quer sendo sujeito a situações de grande esforço físico, tendo para isso um coração extremamente eficiente e com grande capacidade de adaptação (Thomas, 2006).
O peso do coração depende do treino a que o animal está sujeito e também da sua espécie. Em cavalos de tração é de esperar um peso de 0,6% relativamente ao seu peso corporal e 1% em cavalos com uma conformação mais atlética, como o Puro-Sangue Inglês (PSI) (Budras et al., 2003). Assim, para um cavalo adulto, tipo PSI, de aproximadamente 455Kg é de esperar um coração com uma média de 4,55 Kg (Thomas, 2006).
O coração localiza-se no mediastino médio com uma inclinação de aproximadamente 10º na vertical, com a base do coração numa posição dorso-cranial relativamente ao ápex (Bright e Marr, 2010), assumindo as câmaras cardíacas do lado direito uma posição mais cranial, face às do lado esquerdo (Frandson et al., 2009).
A parede do coração é constituída por três principais estruturas: o endocárdio, o miocárdio e o pericárdio (Patteson, 1996). O endocárdio tem um papel muito importante no funcionamento cardíaco, pois consiste numa camada simples de células endoteliais que reveste as câmaras e as válvulas cardíacas (Frandson et al., 2009), mantendo assim a superfície interna cardíaca lisa, o que favorece o fluxo do sangue (Patteson, 1996). O miocárdio é constituído por músculo cardíaco (Frandson et al., 2009), sendo responsável pela contração do coração. É coberto internamente pelo endocárdio e externamente pelo pericárdio. Este último é um saco fibroso que envolve o coração (Patteson, 1996) e é constituído por dois folhetos, o pericárdio parietal e o pericárdio visceral (epicárdio). Entre os dois folhetos existe uma fina película de fluido seroso, o fluido pericárdico (Bright e Marr, 2010). Não é uma estrutura vital, mas atua como uma barreira física contra infeções e tanto permite uma liberdade de movimentos ao coração como os limita durante a diástole, tendo por isso um papel importante na funcionalidade cardíaca (Patteson, 1996).
O coração está dividido em quatro câmaras cardíacas. As câmaras superiores denominam-se de átrio direito (AD) e átrio esquerdo (AE) e, quando estas contraem o sangue é enviado para as câmaras inferiores, o ventrículo direito (VD) e o ventrículo esquerdo (VE) respetivamente (Tartaglia e Waugh, 2002). Os átrios recebem o sangue através de veias e os ventrículos bombeiam o sangue através de grandes artérias. Por este motivo, o miocárdio dos ventrículos é mais espesso que o dos átrios devido à necessidade de uma maior força de
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contração. Comparando os dois ventrículos, a parede do ventrículo esquerdo é três vezes mais espessa que a do ventrículo direito (Bright e Marr, 2010), fazendo com que o sangue seja ejetado com uma maior pressão (Frandson et al., 2009). A separar os dois ventrículos existe uma parede, o septo interventricular (Bright e Marr, 2010).
Para que o sangue seja bombeado na direção correta existem quatro válvulas no coração (Tartaglia e Waugh, 2002). A separar o átrio direito do ventrículo direito encontra-se a válvula atrioventricular direita, também denominada de tricúspide. Esta válvula é, tal como o nome indica, formada por três valvas: septal, parietal e angular (Bright e Marr, 2010). O sangue ao sair do ventrículo direito passa pela válvula pulmonar que é constituída por três valvas em forma de meia-lua, são elas a direita, a esquerda e a intermédia. Do lado esquerdo do coração, a separar o átrio do ventrículo, temos a válvula atrioventricular esquerda, mais conhecida por válvula mitral. É constituída por duas grandes e espessas valvas, a septal e a parietal. Por último, a válvula de saída do ventrículo esquerdo é a válvula aórtica constituída por três valvas em forma de meia-lua (Bright e Marr, 2010), a valva semilunar direita, a valva semilunar esquerda e a valva semilunar septal (Budras et al., 2003). A válvula mitral e a válvula tricúspide estão ancoradas aos músculos papilares dos ventrículos através das cordas tendinosas (Bright e Marr, 2010). Os músculos papilares são pequenas protusões que se projetam para o lúmen dos ventrículos. As cordas tendinosas a eles ancoradas evitam que as valvas abram para os átrios no momento da contração dos ventrículos (Frandson et al., 2009). Nos mamíferos, a circulação do sangue pode ser dividida em duas partes, a circulação pulmonar e a circulação sistémica (Tartaglia e Waugh, 2002). O sangue desoxigenado regressa das várias partes do corpo (circulação sistémica), através das veias cava cranial e caudal, para o átrio direito. Atravessa a válvula tricúspide até ao ventrículo direito, de onde é expelido através da válvula pulmonar até aos pulmões (circulação pulmonar) pela artéria pulmonar. O sangue regressa dos pulmões pelas veias pulmonares até ao átrio esquerdo. Daqui passa a válvula mitral até ao ventrículo esquerdo, de onde vai ser enviado para a aorta através da válvula aórtica (Frandson et al., 2009). Através do sistema arterial sistémico, o sangue oxigenado chega às várias regiões corporais, incluindo ao próprio coração (Pasquini e Spurgeon, 1989) através das artérias coronárias (Patteson, 1996).
3 1.1.1. Propriedades elétricas
Para um funcionamento normal do coração é necessária uma correta sequência de geração e propagação do impulso nervoso. As células do nó sinoatrial são as que têm uma maior capacidade de formação de potenciais de ação, pelo que, este nó é considerado o local de formação do impulso nervoso, em condições normais (Bright e Marr, 2010), sendo por isso também denominado de marca-passo ou pacemaker (Frandson et al., 2009). Do nó sinoatrial o impulso espalha-se ao longo dos átrios até ao nó atrioventricular, levando à contração dos átrios. A atividade elétrica associada a esta despolarização é detetada no eletrocardiograma (ECG) como onda P. O nó atrioventricular encontra-se na junção dos átrios com os ventrículos, no septo interventricular (Patteson, 1996). Aqui, o impulso é conduzido lentamente, produzindo um atraso reconhecido no ECG como segmento isoelétrico PR (Bright e Marr, 2010), intervalo entre o final da onda P e o início do complexo QRS (Patteson, 1996). Isto acontece porque as células do nó atrioventricular são especializadas para conduzir mais
Figura 1 – Esquema do fluxo sanguíneo no coração. (R A-V) – válvula tricúspide; (L A-V) – válvula
mitral; (A) – válvula aórtica; (P) – válvula pulmonar; (setas descontínuas) – sangue desoxigenado; (setas contínuas) – sangue oxigenado (adaptado de Frandson et al., 2009).
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lentamente os potenciais de ação do que outras células do miocárdio. Esta particularidade permite que ocorra a despolarização completa dos átrios e a sua contração antes do potencial de ação chegar aos ventrículos (Frandson et al., 2009). Após este atraso, o impulso é rapidamente conduzido através do feixe de His até às fibras de Purkinje e aos miócitos funcionais ventriculares (Bright e Marr, 2010), formando o complexo QRS, que está associado à despolarização dos ventrículos (Frandson et al., 2009). Após a despolarização as células sofrem uma repolarização, sendo a repolarização dos ventrículos visível no ECG como onda T. A repolarização dos átrios pode também ser visível no ECG, denominando-se por Ta a sua onda correspondente (Patteson, 1996).
O nó sinoatrial é inervado por nervos simpáticos e parassimpáticos. Os nervos simpáticos são responsáveis pelo aumento do ritmo cardíaco. Pelo contrário, os nervos parassimpáticos inibem continuamente o nó sinoatrial em condições de repouso, sendo responsáveis pelo ritmo cardíaco em descanso. Durante períodos de excitação ou exercício leve, o sistema parassimpático diminui a sua inibição sobre o nó sinoatrial, permitindo um aumento do ritmo cardíaco. Em casos de uma maior excitação e de exercício mais intenso, o sistema simpático aumenta a sua ação, aumentando ainda mais o ritmo cardíaco. Em animais de alta competição, nomeadamente nos cavalos de corrida Puro-Sangue Inglês, o sistema simpático está altamente ativo, mesmo em condições de repouso. Para contrariar o sistema simpático, há um estímulo (input) neural parassimpático de especial releve nesta raça, em repouso, que pode deprimir a condução elétrica no nó sinoatrial. Pensa-se ser por este motivo que os cavalos desta raça apresentam arritmias em condições de repouso, que desaparecem com o exercício (Frandson et al., 2009).
1.2. Ciclo cardíaco
Uma boa compreensão do ciclo cardíaco e dos vários eventos inter-relacionados com este dão ao clínico informações importantes sobre o ritmo cardíaco e o estado geral do coração (Reed et al., 2004).
O ciclo cardíaco é composto por um ciclo de contração e relaxamento, denominados de sístole e de diástole (Reeder et al., 2009). A descrição do ciclo cardíaco, por norma, é feita desde o início da sístole até ao fim da diástole (Bright e Marr, 2010).
A sístole é o período durante o qual há um aumento de pressão nos ventrículos para que o sangue possa ser enviado para as grandes artérias, e está dividido em três fases: o atraso eletromecânico, a contração isovolumétrica e o período de ejeção, sendo que o atraso eletromecânico e a contração isovolumétrica ambas fazem farte do período de pré-ejeção. O atraso eletromecânico é o tempo que o estímulo elétrico demora a ativar a contração do músculo ventricular (Patteson, 1996). Com o início da contração ventricular, a pressão
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ventricular começa a aumentar, ultrapassando a pressão atrial, forçando assim o encerramento das válvulas atrioventriculares. Os ventrículos continuam a contrair e a sua pressão continua a aumentar, mas como todas as válvulas estão fechadas (Frandson et al., 2009), o volume das câmaras não se altera. Esta fase é designada por contração isovolumétrica (Patteson, 1996). Quando a pressão ventricular ultrapassa a pressão nas artérias aorta e pulmonar, as valvas semilunares abrem-se e os ventrículos ejetam o volume de sangue neles acumulado. Este é o período de ejeção. Neste período, a ejeção do sangue não tem sempre a mesma velocidade, acelerando até um pico, após o qual a velocidade do fluxo sanguíneo diminui até ao ponto em que a pressão nas artérias aorta e pulmonar é suficientemente elevada para impedir que haja mais ejeção de sangue. Neste momento, dá-se o encerramento das valvas dá-semilunares (Patteson, 1996), marcando assim o fim da sístole (Bright e Marr, 2010).
A diástole é o período durante o qual ocorre o enchimento dos ventrículos, e está dividida em 4 fases: o relaxamento isovolumétrico, enchimento diastólico inicial, diástase e contração atrial. No final da sístole, as valvas semilunares encerram-se e há relaxamento ventricular, resultando numa perda de pressão intraventricular que inicialmente não altera o seu volume (Patteson, 1996), pois todas as válvulas cardíacas encontram-se fechadas (Bright e Marr, 2010). Este é um processo ativo conhecido por relaxamento isovolumétrico, que acaba quando a pressão nos ventrículos desce a ponto de ser inferior à pressão dos átrios, provocando a abertura das válvulas atrioventriculares (Patteson, 1996). O relaxamento isovolumétrico está associado à onda T do ECG, pois esta representa o período de repolarização dos ventrículos, antes do início de um novo ciclo cardíaco (Tartaglia e Waugh, 2002). De seguida ocorre o enchimento diastólico inicial, que é a passagem passiva de sangue dos átrios para os ventrículos, devido à diferença de pressão entre estas câmaras. É nesta fase, em condições de repouso, que ocorre a maior parte do enchimento dos ventrículos (Patteson, 1996). Com o contínuo enchimento dos ventrículos, a diferença de pressão entre átrio e ventrículo aproxima-se de zero e o volume ventricular atinge o platô. Nesta fase há variações mínimas de volume e pressão intraventricular, designando-se esta fase por diástase. A sua duração é inversamente proporcional ao ritmo cardíaco, sendo que em cavalos em repouso, esta é a fase mais longa da diástole. A contração atrial é a última fase da diástole e começa logo a seguir à onda P do ECG (Bright e Marr, 2010). Nesta, com a contração dos átrios, o sangue é bombeado para os ventrículos, fazendo com que a pressão dentro destes aumente. No cavalo, e em condições de repouso, a contração atrial apenas contribui com uma pequena quantidade de sangue para o enchimento dos ventrículos, no entanto, durante o exercício ou em animais com um enchimento ventricular anormal, esta fase toma um papel mais significativo (Patteson, 1996).
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O volume de sangue em cada ventrículo no fim da diástole denomina-se volume diastólico final. Durante a sístole, apenas uma percentagem desse volume de sangue é ejetado para as artérias, normalmente 40 a 60%, sendo essa percentagem denominada de fração de ejeção (Frandson et al., 2009).
À auscultação, em cada ciclo cardíaco ouvem-se dois a quatro sons distintos. O primeiro e segundo sons (S1 e S2) estão presentes em todos os animais. O S1 marca o início da sístole, associado ao encerramento das válvulas atrioventriculares. O S2 corresponde ao fim da sístole, associado ao encerramento das válvulas aórtica e pulmonar. Enquanto que, em pequenos animais os sons S3 e S4 são normalmente considerados patológicos, em cavalos saudáveis estes sons são normalmente audíveis. O S4 corresponde à contração atrial e é audível antes do S1 e o S3 corresponde ao rápido enchimento ventricular, seguindo-se ao S2 (Munroe, Weese, 2011). O som à auscultação é normalmente designado por B-lub dup-uh (Schwarzwald, 2013).
A figura 2 correlaciona um ciclo cardíaco com o seu traçado de ECG e os sons cardíacos.
Figura 2 – Sequência de vários eventos do ciclo cardíaco. (A) – sons cardíacos; (B) – ECG; (C) – fases
7 1.3. Ecocardiografia no equino
Para animais de grande porte não existe atualmente outra técnica de diagnóstico, para além da ecocardiografia, que permita uma avaliação detalhada do tamanho do coração, a sua estrutura e funcionalidade. O ECG avalia o ritmo cardíaco, mas em cavalos não permite obter uma informação fidedigna sobre as dimensões cardíacas. A radiografia tem pouca sensibilidade para a avaliação da silhueta cardíaca, para além de que não permite distinguir o aumento do tamanho do coração de efusão pericárdica (Wilson, 2011). Assim, a ecocardiografia veio revolucionar a cardiologia equina (Marr e Patteson, 2010), tendo-se tornado ao longo das últimas três décadas numa ferramenta de diagnóstico de rotina (Schwarzwald, 2014), fornecendo a melhor avaliação clínica quando combinada com um exame clínico minucioso, avaliação do desempenho desportivo e resultados do eletrocardiograma (Bonagura e Blissitt, 1995). Deste modo, este exame não deve ser utilizado isoladamente (Glendinning 1977: Bonagura 1985; Reef 1985; Bonagura e Muir 1991; citado por Bonagura e Blissitt, 1995). O desenvolvimento do modo 2D, do modo-M e das diversas modalidades de Doppler, incluindo o Doppler contínuo, o Doppler pulsátil e o Doppler de cores (Schwarzwald, 2014), vieram contribuir para uma melhor compreensão da fisiologia cardíaca, melhorando a capacidade de diagnóstico e permitindo analisar a severidade das lesões cardíacas (Marr e Patteson, 2010). Para além destas, novas técnicas como o Tissue Doppler
Imaging (TDI) e o 2D speckle tracking (2DST) podem vir a tornar-se ferramentas valiosas na
avaliação da funcionalidade cardíaca em equinos num futuro próximo (Schwarzwald, 2014). O modo 2D, também denominado modo B (modo brilho) (Patteson, 1996), permite a avaliação das dimensões cardíacas e dos grandes vasos do coração (Aorta e A. Pulmonar), a estrutura e a espessura das paredes das câmaras, a estrutura e o funcionamento das válvulas, a função do miocárdio e a relação anatómica entre as câmaras cardíacas e os grandes vasos (Schwarzwald, 2013). Este modo é ainda usado como guia de orientação para se obter o modo M e o Doppler (Long et al., 1992). O modo M é um plano unidimensional (Boon, 2011) que permite avaliar as estruturas cardíacas ao longo do tempo. Neste modo é possível gravar o movimento do coração e das válvulas cardíacas. O Doppler de cores permite detetar a direção do fluxo sanguíneo, a velocidade a que circula e as suas características. Por norma, o sangue que aflui de encontro à sonda aparece a vermelho no monitor, e o que flui para longe da sonda é codificado pela cor azul. Quando há turbulência esta tem a coloração de verde.
Existem várias situações nas quais a ecocardiografia está indicada, sendo as principais: quando se ausculta um sopro cardíaco, quando são detetadas arritmias, quando os sons cardíacos estão abafados, quando há sinais clínicos de doença cardíaca congestiva, em casos de pirexia de origem desconhecida, em casos de diminuição de performance após a
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doença respiratória e muscoloesquelética ter sido excluída (Marr e Patteson, 2010), em caso de colapso, efusão pleural inexplicável, problemas respiratórios complicados ou inexplicáveis e suspeita de hipertensão pulmonar (Wilson, 2011). Sendo um método não-invasivo é aconselhável repetir o ecocardiograma quando uma alteração é encontrada, de modo a avaliar a progressão da lesão e os efeitos cardiovasculares ao longo do tempo (Munroe, Weese, 2011).
Os feixes de ultrassons são enviados para o coração e os tecidos moles vão refletir esses ultrassons de volta à sonda, aparecendo a branco no monitor os tecidos que fazem esta reflecção (Boon, 2011), denominando-se por hiperecoicos ou ecoicos (Patteson, 1996). Os líquidos não têm densidade para refletir os ultrassons, pelo que estas zonas aparecem a preto no monitor (Boon, 2011), designando-se por hipoecoicas ou anecoicas. Assim, o coração é um excelente órgão para ecografia, pois o sangue vai aparecer a preto no ecógrafo, permitindo um melhor contraste e visualização dos tecidos moles, nomeadamente as válvulas e câmaras cardíacas. No entanto, os ultrassons não têm grande capacidade de penetração em ar e osso. Como o coração está rodeado pelos pulmões e estes pelas costelas, é necessário que os ultrassons passem por umas janelas, denominadas de janelas acústicas, de modo a se obterem boas imagens do coração. Em cavalos não é possível obter uma vista verdadeiramente apical porque o coração destes animais está em contacto com o esterno, excluindo assim este acesso. Assim, as janelas padronizadas em cavalos adultos são a janela paraesternal direita e a janela paraesternal esquerda, também podendo ser denominadas de paracostais (Patteson, 1996).
A frequência da sonda tem um papel muito importante na qualidade da imagem, afetando a profundidade de penetração dos ultrassons nos tecidos e a resolução da imagem. Sondas de maior frequência, com menores comprimentos de onda, têm uma melhor resolução, mas em contrapartida, têm uma menor capacidade de penetração em profundidade nos tecidos. Pelo contrário, sondas de baixa frequência, com maiores comprimentos de onda, têm uma melhor capacidade de penetração, mas menor resolução. No entanto, apesar da profundidade ser inversamente proporcional à resolução, quando se usa uma sonda apropriada para o efeito (Boon, 2011), a perda de resolução acaba por ser compensada pela capacidade de penetração nos tecidos. Assim, para uma ecocardiografia em cavalos adultos é aconselhada uma sonda sectorial de 2.0 a 3.5 MHz (Durando e Young, 2003), permitindo alcançar a parede cardíaca mais distante (Boon, 2011). O ecógrafo deve permitir profundidades de 25 a 30cm para o ecocardiograma de um cavalo adulto (Schwarzwald, 2014), pois o coração de um cavalo adulto saudável deve caber no monitor com capacidade para profundidade de 28cm (Reef et al., 2004). É ainda necessário que o ecógrafo esteja equipado com cabos para ECG e providencie o respetivo traçado. O traçado de ECG é
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particularmente importante para se ter uma noção precisa do ciclo cardíaco e para a interpretação do Doppler espectral (Patteson, 1996). As sondas têm uma marca de referência que orienta as estruturas de acordo com um símbolo de referência que aparece no ecrã. Em cardiologia está padronizado que este símbolo apareça do lado direito da imagem (Boon, 2011).
A ecocardiografia deve ser feita numa sala com pouca luminosidade e que tenha condições suficientes para a contenção do cavalo. Deve-se proceder à tricotomia do pêlo na zona da janela acústica e de seguida retirar a gordura e sujidade da pele com um pouco de água com sabão. Posteriormente aplica-se uma camada de gel ecográfico (Marr e Patteson, 2010), de modo a não haver ar entre a sonda e o animal (Patteson, 1996). É de referir que os animais não devem ser sedados, pois os sedativos vão alterar algumas dimensões cardíacas e afetar os índices de funcionalidade cardíaca (Marr e Patteson, 2010). Em casos em que tenha de se recorrer à sedação, deve-se ponderar sobre a escolha do fármaco a utilizar (Schwarzwald, 2014). Os α-2 agonistas têm demostrado uma redução considerável na funcionalidade sistólica do coração (Munroe, Weese, 2011), nomeadamente a Detomidina e a Xilazina. A Acepromazina é o melhor sedativo a usar em caso de necessidade. Animais que necessitem de ser sedados apenas para a tricotomia, devem ser sedados para este efeito e passadas umas horas faz-se o ecocardiograma de modo a que os efeitos do sedativo passem (Patteson, 1996).
O conhecimento dos princípios técnicos da ecografia, a adesão rigorosa a um protocolo de rotina de modo a obter imagens padronizadas de boa qualidade e um bom conhecimento da anatomia cardíaca normal e anormal são pré-requisitos para o sucesso de um ecocardiograma (Schwarzwald, 2014). Assim, de modo a obter-se dados rigorosos, a realização e análise de um ecocardiograma deve obedecer a algumas regras padrão (Marr e Patteson, 2010), recomendadas pelo Comité de Normas para a Ecocardiografia Veterinária (Committee on Standards for Veterinary Echocardiography), não se subvalorizando a perfeição da técnica, das medições e das janelas acústicas. Portanto, deve fazer-se uma abordagem metódica à realização do ecocardiograma e sua interpretação, de modo a diminuir os erros e obter um diagnóstico mais preciso (Boon, 2011). Para além disso, devem fazer-se três a cinco medições para cada valor em diferentes ciclos cardíacos (Marr e Patteson, 2010). No entanto, a avaliação subjetiva das imagens continua a ser um problema e não deverá ser negligenciada. Deste modo, os dados recolhidos devem ser avaliados criticamente, tendo sempre em conta a anamnese e os achados clínicos (Schwarzwald, 2014).
10 1.3.1. Vistas padronizadas e suas medições
As imagens 2D podem ser obtidas num infinito número de planos. No entanto, se os resultados de diferentes técnicos forem para ser comparados entre si, é importante que se criem planos padronizados para equinos, tal como já foi feito para outras espécies (Long et
al., 1992). Assim, o coração pode ser visualizado em diferentes planos, sendo que estes
podem acompanhar o comprimento do coração, a sua largura ou qualquer outro ângulo entre estes planos. O plano longitudinal acompanha o comprimento do coração, desde a sua base até ao apex, e é referido em ecocardiografia como o plano de eixo longo. As imagens transversas acompanham a largura do coração e são referidas como planos de eixo curto. Na figura 3 podemos visualizar estes planos esquematizados (Boon, 2011).
É regra que no eixo longo a base do coração fique do lado direito do monitor e o apex do lado esquerdo. No eixo curto, ao fazer-se um varrimento do apex para a base do coração, a artéria Pulmonar deverá aparecer do lado direito do monitor. Quando nos referimos à angulação da sonda relativamente ao cavalo, referimo-nos às horas do relógio. Assim, tanto do lado esquerdo como direito do cavalo, as 12h do relógio devem estar orientadas dorsalmente, a apontar para a coluna vertebral (Boon, 2011).
O exame deve começar pelo lado direito do animal, sendo que é deste lado que a maioria das imagens convencionadas são obtidas (Durando e Young, 2003). Para uma boa obtenção de imagens é necessário que o membro do lado em que se faz o exame esteja abduzido e apoiado cranialmente. A não cooperação do animal vai dificultar a realização do ecocardiograma o que pode resultar em pior qualidade das imagens obtidas (Boon, 2011). Por uma questão de melhorar a qualidade das imagens é mais fácil realizar o ecocardiograma
A
B
Figura 3 – Representação esquemática do plano de eixo longo (A) e do plano de eixo curto (B), obtidos
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da janela paraesternal direita segurando a sonda com a mão esquerda e da paraesternal esquerda com a mão direita (Patteson, 1996).
A colocação do cursor para as medições deve seguir o método leading edge, pois este método demonstrou medições mais precisas do que outros métodos (Wyatt et al., 1983; citado por Long et al., 1992). De acordo com este método deve-se colocar o cursor de medição a 1mm mais próximo da estrutura a medir (Sahn et al., 1978; citado por Slater e Herrtage, 1995). Em situações clínicas, os planos podem ser orientados de acordo com as lesões encontradas, no entanto, este método não pode ser adotado exclusivamente pois há a possibilidade de se deixar escapar algumas anomalias. É por este motivo que até a pessoa mais experiente deve seguir o protocolo de ecocardiografia (Patteson, 1996).
1.3.1.1. Paraesternal direita (eixo longo)
Na janela paraesternal direita de eixo longo observam-se três planos: a imagem das 4 câmaras cardíacas, o outflow tract do ventrículo esquerdo e o outflow tract do ventrículo direito (Boon, 2011).
A imagem que é descrita como de referência para que os outros planos se possam obter é a imagem das quatro câmaras (Patteson, 1996). Para se obter este plano, coloca-se a sonda no 4º espaço intercostal (Reef et al., 2004), 5 a 7,5 cms dorsal ao olecrânio, e puxa-se o membro anterior direito cranialmente. A sonda é colocada perpendicularmente ao tronco do animal com a marca de referência orientada na posição das 12h. A ponta da sonda (zona dos cristais) deve apontar ligeiramente para a cauda do animal de modo a que o sítio de onde o cabo sai da sonda fique de encontro com o membro anterior direito do animal (Boon, 2011). Neste corte devemos visualizar o átrio e ventrículo esquerdo, o átrio e ventrículo direito, a válvula tricúspide, a válvula mitral, o septo interventricular e a parede livre do ventrículo esquerdo (Durando e Young, 2003), como podemos ver na figura 4. Este plano serve para dar uma impressão geral do movimento do coração e do tamanho das câmaras cardíacas (Patteson, 1996). Em cavalos saudáveis, o átrio direito deve ser menor (Marr e Patteson, 2010) ou de tamanho semelhante ao átrio esquerdo e o ventrículo direito deve ter ¼ ou 1/3 do diâmetro do ventrículo esquerdo (Reef et al., 2004).
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Para se obter o outflow tract do ventrículo esquerdo, roda-se a sonda com a marca de referência orientada para a 1h, como se pode ver na figura 5. A cauda da sonda deve ser empurrada cranialmente de encontro com o membro do cavalo, de modo a obter uma boa imagem. Em caso de uma má imagem, tenta-se mover a sonda mais cranialmente, ou mais dorsal ou ventral no espaço intercostal, tendo a atenção de manter a sonda sempre
Figura 4 – Imagem das quatro câmaras no plano paraesternal direito de eixo longo, desde a
representação esquemática da orientação espacial da sonda (A e B) até ao ecocardiograma (C) (adaptado de Boon, 2011).
A
B
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perpendicular ao tórax. No caso da aorta não aparecer centrada na imagem, roda-se a sonda na direção da 1h ou 2h, até aparecer a maior parte da aorta ascendente (Boon, 2011).
Nesta imagem deve visualizar-se o átrio e o ventrículo direito, válvula tricúspide, septo interventricular, ventrículo esquerdo, raiz da aorta e uma porção do átrio esquerdo (Durando e Young, 2003). A artéria pulmonar pode também ser visível em cavalos pequenos ou com um ecógrafo que permita grande profundidade (Patteson, 1996). É possível que a parede do ventrículo esquerdo não se visualize nesta imagem (Boon, 2011). A nível deste plano, pode avaliar-se o ventrículo direito, o átrio direito e a aorta (Patteson, 1996). O diâmetro da aorta pode ser medido a três níveis diferentes, nomeadamente na base das valvas (ao nível da válvula aórtica), no seio da valsalva e na junção sinotubular (Marr e Patteson, 2010). Na figura 6 podemos observar uma imagem do outflow tract do ventrículo esquerdo e o local das diferentes mensurações a nível do seio da valsalva na mesma imagem, obtidas neste estudo.
Figura 5 – Esquematização da colocação da sonda e sua orientação para se obter a imagem do outflow
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Na imagem do outflow tract do ventrículo direito roda-se a sonda para a posição das 11/12h com uma angulação ligeiramente crânio-dorsal, em direção à ponta do cotovelo do lado esquerdo (Wilson, 2011). Nesta imagem observamos o ventrículo e átrio direito, válvula tricúspide, válvula pulmonar, artéria pulmonar, a aorta (Durando e Young, 2003) e uma porção
Figura 6 – A – Imagem obtida neste estudo, do outflow tract do ventrículo esquerdo (LVOT), pela janela
paraesternal direita de eixo longo. B – A mesma imagem com a localização das medições efetuadas. (x) AoR Diam: diâmetro da aorta ao nível da válvula aórtica; () LVOT Diam: diâmetro da aorta ao nível do seio da valsalva; (+) Asc Ao Diam: diâmetro da aorta ao nível da junção sinotubular.
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do átrio esquerdo. Este plano dá-nos uma avaliação geral do tamanho do ventrículo direito e da estrutura das válvulas tricúspide e pulmonar. É possível medir a artéria pulmonar neste acesso (Patteson, 1996).
1.3.1.2. Paraesternal direita (eixo curto)
As imagens transversas do coração podem ser obtidas a vários níveis, desde a base até ao apex do coração. Para a obtenção deste plano roda-se a sonda no sentido dos ponteiros do relógio, com a marca de referência apontada para as 4h. Nesta posição faz-se um varrimento desde o apex até à base do coração. Existem 5 planos padrão que devem ser recolhidos nesta janela, como podemos ver na figura 7, são eles: ventrículo esquerdo ao nível dos músculos papilares, ventrículo esquerdo ao nível das cordas tendinosas, ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral, aorta na base do coração e artéria pulmonar na base do coração (Boon, 2011). Para cada plano, ligeiras alterações na angulação, na rotação e na posição da sonda podem ser necessárias, dependendo das características físicas de cada animal (Durando e Young, 2003).
Para o plano de eixo curto deve manter-se a sonda na mesma localização que para os planos anteriores, rodando a marca de referência no sentido dos ponteiros do relógio, para a posição das 4h.
A sonda deve ter uma angulação ventral de modo a se obter o corte a nível dos músculos papilares do ventrículo esquerdo (corte A da figura 7) (Wilson, 2011). Nesta imagem observa-se o ventrículo direito em forma de meia-lua e o ventrículo esquerdo circular, observa-separados pelo septo interventricular. Dentro do ventrículo esquerdo existem duas estruturas simétricas, os
Figura 7 – Imagem esquemática dos 5 planos padrão obtidos na janela paraesternal direita de eixo
curto. Ventrículo esquerdo ao nível dos músculos papilares (A); Ventrículo esquerdo ao nível das cordas tendinosas (B); Ventrículo esquerdo ao nível da válvula mitral (C); Aorta na base do coração (D) e Artéria Pulmonar na base do coração (E) (adaptado de Boon, 2011).
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músculos papilares. Estes devem ser simétricos em aparência e tamanho, no caso de um parecer maior do que o outro e se o ventrículo esquerdo tiver uma forma oval, é necessário ajustar a rotação da sonda (Boon, 2011). Angulando a sonda dorsalmente passamos para o corte B a nível das cordas tendinosas do ventrículo esquerdo (Wilson, 2011). A este nível não se deve visualizar nem a válvula mitral nem os músculos papilares (Marr e Patteson, 2010). O lúmen do ventrículo deve parecer o mais circular possível e quando se observar o diâmetro máximo do ventrículo esquerdo, coloca-se o cursor do modo M, cortando o septo interventricular (Patteson, 1996). A nível deste plano calcula-se o diâmetro interno do ventrículo esquerdo em sístole (LVIDs) e em diástole (LVIDd), a espessura do septo interventricular em sístole (IVSs) e em diástole (IVSd), a espessura da parede livre do ventrículo esquerdo em sístole (LVPWs) e em diástole (LVPWd) e o diâmetro interno do ventrículo direito em diástole (RVIDd), como se pode observar na figura 8 obtida neste estudo. A partir destas medições é possível calcular a fração de encurtamento (FS) do ventrículo esquerdo, através da fórmula: % = × 100 (Wilson, 2011). Esta fórmula dá-nos a contractilidade cardíaca (Durando e Young, 2003). Se o coração não encher normalmente durante a diástole, a fração de encurtamento vai estar reduzida. A fração de encurtamento é particularmente sensível às alterações na pós-carga, ou seja, às forças que os ventrículos têm que enfrentar para ejetar sangue. Assim, um aumento na pressão arterial ou um aumento da rigidez do miocárdio irá reduzir a fração de encurtamento. A frequência cardíaca pode também ser uma influência, sendo que a excitação pode levar a um aumento da fração de encurtamento, resultante da libertação de catecolaminas. As doenças valvulares vão afetar a função ventricular antes de haver uma alteração visível na contractilidade do miocárdio (Patteson, 1996).
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Apontando a sonda em direção à base do coração vai aparecer a válvula mitral (Boon, 2011). No modo 2D, observa-se uma imagem frequentemente denominada de “boca de peixe” (Patteson, 1996). A câmara ventricular deve continuar circular e deve-se visualizar a inserção das valvas nas paredes do ventrículo. Em sístole, a válvula fecha, com as valvas a formar uma linha (Boon, 2011), como se pode ver na figura 9. Esta imagem dá-nos informação sobre o movimento da válvula mitral bem como da dilatação do ventrículo esquerdo. No modo M, o cursor é colocado a atravessar as valvas. Neste modo é possível observar o movimento da valva septal e a altura em que a válvula fecha e abre. A onda E representa a abertura da válvula durante a passagem rápida passiva do sangue do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, indicando o ponto de aproximação máximo da valva septal ao septo interventricular. A onda A representa a abertura da válvula durante a contração do átrio (Schwarzwald, 2014).
Figura 8 – Imagem obtida neste estudo pela janela paraesternal direita de eixo curto ao nível das
cordas tendinosas (imagem 2D em cima) e uma gravação do seu modo M (em baixo), com a respetiva medição das várias estruturas. O programa do ecógrafo usado para as medições calcula automaticamente a fração de encurtamento e outros valores que não foram utilizados neste estudo. (RVAWd) – parede do ventrículo direito em diástole; (RVIDd) – diâmetro interno do ventrículo direito em diástole; (IVSd) – septo interventricular em diástole; (LVIDd) – diâmetro interno do ventrículo esquerdo em diástole; (LVPWd) – parede livre do ventrículo esquerdo em diástole; (IVSs) – septo interventricular em sístole; (LVIDs) – diâmetro interno do ventrículo esquerdo em sístole; (LVPWs) – parede livre do ventrículo esquerdo em sístole; (FS) – fração de encurtamento.
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Nesta imagem mede-se a distância entre o ponto E e o septo interventricular (Wilson, 2011). Esta distância pode estar aumentada em casos de regurgitação aórtica, de dilatação e insuficiência do ventrículo esquerdo ou de estenose da mitral (Schwarzwald, 2014).
Para se obter o plano D da figura 7 é necessário angular a sonda numa direção dorsocranial, até a aorta aparecer no centro da imagem (Boon, 2011), como se pode observar na figura 10. Observa-se a válvula aórtica em forma circular, com as valvas em diástole a criar a imagem do símbolo da Mercedes Benz. A este nível pode-se colocar o cursor do modo M a passar no meio da válvula (Patteson, 1996), como podemos visualizar na figura 11. Esta vista era tradicionalmente usada para a análise do tamanho da válvula aórtica e do átrio esquerdo, mas tem vindo a ser substituída (Schwarzwald, 2014), pois o estudo de Haidar et al. (2010) conclui que este plano não era o que apresentava melhor repetibilidade para a medição da aorta e do átrio esquerdo. No entanto, este plano no modo 2D permite uma boa avaliação das lesões nesta válvula (Patteson, 1996).
Figura 9 – Registo do modo 2D (em cima) e modo M (em baixo) do movimento da válvula mitral, pela
janela paraesternal direita de eixo curto a nível da válvula mitral. (E) - ponto E; (A) – ponto A; (MVC) – fecho da válvula mitral; (MVO) – abertura da válvula mitra; (EPSS) – distância do ponto E ao septo interventricular; (RV) – ventrículo direito. (adaptado de Schwarzwald, 2014)
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Figura 10 – Orientação espacial do plano ao nível da válvula aórtica pela janela paraesternal direita de
eixo curto. (R) - marca de referência; (T) – sonda; (RV) – ventrículo direito; (RA) – átrio direito; (IAS) – septo inter-atrial; (NC, RC, LC) – valvas semilunares da válvula aórtica; (PV) – válvula pulmonar; (LA) – átrio esquerdo; (LAU) – apêndice da aurícula esquerda. (adaptado de Boon, 2011).
Figura 11 – Registo do modo 2D (em cima) e modo M (em baixo) do movimento da válvula aórtica,
pela janela paraesternal direita de eixo curto a nível da aorta (Ao). (AVO) – abertura da válvula aórtica; (AVC) – fecho da válvula aórtica; (RV) – ventrículo direito; (TV) – válvula tricúspide; (LAA) – porção do átrio esquerdo (adaptado de Schwarzwald, 2014).
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Para uma imagem precisa da artéria pulmonar, a sonda deve ser apontada num sentido mais dorso-cranial (Boon, 2011), apontando para o 3º espaço intercostal esquerdo. O diâmetro da artéria pulmonar deverá ser menor do que o diâmetro da aorta (Marr e Patteson, 2010). Na figura 12 podemos observar uma imagem da artéria pulmonar obtida neste estudo e na figura 13 temos outra imagem obtida neste estudo com a medição da artéria pulmonar.
Figura 13 – Imagem obtida neste estudo a nível da artéria pulmonar, pela janela paraesternal direita
de eixo curto, com a medição do diâmetro da artéria pulmonar ao nível da válvula pulmonar.
Figura 12 – Imagem obtida neste estudo a nível da artéria pulmonar, pela janela paraesternal direita
21 1.3.1.3. Paraesternal esquerda
Na maioria dos equinos, exceto animais muito grandes ou animais com ventrículos muito aumentados, com um bom equipamento, é possível observar a totalidade do coração pela janela paraesternal direita. No entanto, a sua visualização pelo lado esquerdo permite uma avaliação por um plano diferente, o que pode fornecer informações adicionais (Patteson, 1996).
Em equinos é possível obter dois planos pela janela paraesternal esquerda de eixo longo, sendo eles semelhantes ao plano do outflow tract do ventrículo esquerdo e das quatro câmaras obtidos na janela paraesternal direita de eixo longo. A principal diferença é que o lado esquerdo do coração aparece no topo da imagem e o lado direito na parte de baixo da imagem (Boon, 2011). De acordo com outros autores é ainda possível obter um outro plano nesta janela em eixo longo, que permite a visualização da artéria pulmonar, válvula pulmonar, ventrículo direito e aorta, no entanto, como é necessário colocar a sonda no 3º espaço intercostal, torna-se difícil, principalmente em cavalos muito musculados (Wilson, 2011).
O plano das quatro câmaras é o plano de referência para esta janela. O membro anterior esquerdo do cavalo deve ser abduzido e puxado cranialmente. Coloca-se a sonda perpendicular ao tórax, no 4º ou 5º espaço intercostal, 5 a 7 cm acima do olecrânio, com a marca de referência a apontar para as 12h. A sonda deve ter uma orientação crânio-dorsal de modo a se obter o maior diâmetro do ventrículo esquerdo. A válvula mitral deve ser visível, bem como as suas cordas tendinosas (Boon, 2011). Como já foi referido anteriormente, o diâmetro do átrio esquerdo pode ser medido pela janela paraesternal direita de eixo curto no modo M ao nível da base do coração, no entanto, este método não apresenta uma elevada fiabilidade em cavalos (Marr e Patteson, 2010). Assim, este plano permite uma melhor visualização da parede livre do ventrículo esquerdo, do átrio esquerdo e da válvula mitral. Movendo a sonda para uma posição mais dorsal e cranial obtém-se esta imagem mais horizontal, de modo a obter a melhor imagem do átrio esquerdo (Boon, 2011), como se vê na figura 14. É neste plano que se faz a avaliação e as medições do diâmetro do átrio esquerdo (Patteson, 1996). É necessário ter algum cuidado com a angulação da sonda, para garantir que se visualiza o diâmetro máximo do átrio. Neste plano podem-se fazer mensurações do átrio esquerdo quer no fim da diástole quer no fim da sístole. (Marr e Patteson, 2010). Na figura 15 temos o exemplo de uma imagem com as medições do átrio esquerdo em sístole, obtidas neste estudo.
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Figura 14 – A – Janela paraesternal esquerda eixo longo com a imagem das quatro câmaras. B – A
mesma imagem das quatro câmaras mais horizontalizada com a sonda colocada numa posição mais dorso-cranial. (LA) – átrio esquerdo; (RA) – átrio direito; (MV) – válvula mitral; (LV) – ventrículo esquerdo; (RV) – ventrículo direito; (IVS) – septo interventricular; (LVW) – parede do ventrículo esquerdo (adaptado de Boon, 2011)
Figura 15 – Imagem obtida neste estudo, pela janela paraesternal esquerda de eixo longo, otimizada
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A outra imagem obtida na janela paraesternal esquerda eixo longo é a imagem das cinco câmaras, que é idêntica à imagem das quatro câmaras, mas com a aorta na imagem. Para se obter esta imagem, desliza-se a sonda ventral e caudalmente a partir da vista anterior, mantendo uma inclinação crânio-dorsal, rodando a marca de referência para as 11h (Boon, 2011).
O eixo curto da janela paraesternal esquerda é obtido rodando a sonda, tal como nas imagens da janela paraesternal direita (Wilson, 2011). Por norma, neste plano avalia-se o tamanho do ventrículo esquerdo e a estrutura e movimento da válvula mitral (Patteson, 1996). No entanto, como as imagens em modo-M são idênticas às obtidas na paraesternal direita, normalmente este plano só se faz quando na janela direita não é possível examinar adequadamente todo o coração (Wilson, 2011). É de ter em atenção que apesar das imagens em ambas as janelas serem da mesma estrutura cardíaca, as suas medições vão ser ligeiramente diferentes (Patteson, 1996).
Para além destes planos, é ainda possível obter-se um plano apical, no entanto, em cavalos este plano é muito limitado pois as restrições de profundidade e anatómicas não permitem uma verdadeira vista apical (Boon, 2011).
1.4. Valores de referência para equinos
Alguns autores sugeriram a existência do efeito raça nas dimensões ecocardiográficas (Slater e Herrtage, 1995; Rovira e Munoz, 2009; citado por Haidar et al., 2013), mas este efeito nunca foi estatisticamente comprovado (Haidar et al., 2013). Assim, é importante ter ideia do que é normal para cada raça quando se avalia um cavalo com doença cardíaca (Reef et al., 2004).
Segundo Munroe e Weese (2011), as dimensões cardíacas são pouco correlacionáveis com o peso em cavalos e a comparação com dados de referência deve ser feita com consideração à raça do cavalo e à sua performance desportiva. No entanto, outros estudos, com uma maior variação de pesos corporais, demonstraram uma correlação linear entre os parâmetros ecocardiográficos e o peso do animal (Brown et al., 2003; Rovira et al., 2009; Lombard et al., 1984; citado por Al-Haidar et al., 2013). No estudo de Al-Haidar et al. (2013) as várias mensurações ecocardiográficas, por eles analisadas, demonstraram uma correlação significativa em todas as variáveis de peso corporal, exceto para o RVIDd. No entanto, o perímetro torácico foi a variável com maior coeficiente de determinação (R2). Ainda neste estudo, chegaram à conclusão de que a melhor fórmula usada para correlacionar as dimensões ecocardiográficas e uma variável como o peso ou o perímetro torácico, é a regressão de potência, pois esta obteve um R2 superior ao obtido por regressão linear ou logarítmica.
24 1.5. O cavalo Puro-Sangue Lusitano
O cavalo Lusitano é descendente direto do cavalo Ibérico (Associação Portuguesa de Criadores do Cavalo Puro Sangue Lusitano, http://www.cavalo-lusitano.com/pt), sendo indiscutivelmente ibérico na aparência e no caracter. O seu nome provém do antigo nome em latim para Portugal, Lusitania, no entanto, este só foi oficialmente reconhecido a partir de 1966. Esta raça vem sendo criada seletivamente no país há séculos e era usada para todo o tipo de trabalhos, desde trabalhos agrícolas a montada da cavalaria portuguesa (Edwards, 2006). Ao longo dos anos houve alguma mistura de sangues que afastaram o Lusitano das suas características primordiais, até que o padrão da raça foi redefinido há cerca de 30 anos, tornando-se a base de partida para o que o Puro-Sangue Lusitano é hoje em dia (Associação Portuguesa de Criadores do Cavalo Puro Sangue Lusitano, http://www.cavalo-lusitano.com/pt). Em 1980 existiam cerca de 500 éguas reprodutoras e 60 criadores distribuídos entre Alentejo e Vale do Tejo. Em 2010 as éguas reprodutoras passaram para 5000 espalhadas um pouco por todo o mundo, principalmente Portugal (solar da raça), mas também Brasil e França. O número de criadores também aumentou, chegando aos cerca de 1000 criadores (Freire, 2011).
O Puro-Sangue Lusitano é, de acordo com o padrão da raça, considerado um animal dócil, nobre e corajoso, com uma grande capacidade de concentração. O seu peso ronda os 500Kg, a altura média ao garrote está entre 1,55m e 1,60m, sendo assim um animal bem proporcionado ao longo de todo o corpo. Todas estas características permitem-lhe uma enorme versatilidade, permitindo que esta raça seja usada nas mais diversas formas de competição (Associação Portuguesa de Criadores do Cavalo Puro Sangue Lusitano, http://www.cavalo-lusitano.com/pt).
A par desta evolução, e visto que já existem estudos sobre os parâmetros ecocardiográficos em várias raças (Bello et al., 2011), como o Thoroughbred e o Standardbred (Munroe, Weese, 2011), torna-se essencial que a Medicina Veterinária também evolua de modo a conhecer melhor a fisiologia desta raça. Neste sentido, e de modo a podermos usar a cardiologia como uma ferramenta para o estabelecimento de um diagnóstico, tratamento e prognóstico de uma determinada doença cardíaca, e também para o fornecimento ao seu proprietário de um parecer técnico sobre a vida desportiva do cavalo, é necessário conhecer melhor quais as características cardíacas fisiológicas desta raça (Bello et al., 2011). No entanto, a avaliação ecocardiográfica para PSL é algo ainda pouco estudado em Portugal, pelo que considerámos importante a realização deste estudo.
25 2. OBJETIVOS
Os objetivos deste estudo foram:
Realizar um estudo preliminar sobre as dimensões cardíacas em equinos adultos saudáveis da raça PSL, através da ecocardiografia, pelo modo 2D e modo M.
Avaliar a funcionalidade das válvulas mitral, tricúspide, pulmonar e aórtica, através do Doppler de cores, dos animais em estudo.
Estudar uma abordagem ecocardiográfica prática e metódica que possa ser facilmente praticada pelos médicos veterinários de equinos.
Avaliar uma abordagem que provoque o mínimo de stress para o animal de modo a facilitar a obtenção das imagens e a obter dados mais fidedignos.
26 3. MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo foi conduzido no Hospital Veterinário da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro (HV-UTAD) e foram utilizados oito cavalos da raça PSL. Parte destes animais encontravam-se à responsabilidade do Hospital Veterinário da UTAD e os restantes estavam internados no hospital, pertencendo estes a proprietários privados. Neste estudo só foram aceites animais saudáveis, sendo que os animais internados e os pertencentes ao hospital não tinham nenhum problema que interferisse na funcionalidade cardíaca. Dos oito cavalos utilizados, cinco deles estavam a campo o ano inteiro, dois tinham alguma atividade física a passo semanalmente e um permanecia em box o ano inteiro sem atividade física. O período de realização dos ecocardiogramas compreendeu-se entre Julho de 2014 e Setembro de 2014.
Para os animais à responsabilidade da UTAD foi obtida autorização para a tricotomia e a ecocardiografia. Para os cavalos dos proprietários privados foi pedida autorização aos próprios, quer para a realização do ecocardiograma, quer para a tricotomia.
Estes exames foram levados a cabo numa das salas para equinos do hospital, utilizando o ecógrafo do HV-UTAD, marca Philips Cx30 e com uma sonda sectorial (S2-4), de banda larga, com uma frequência de 2Mhz a 4Mhz. Após a adaptação do animal à sala procedeu-se à tricotomia das janelas paraesternais direita e esquerda, entre o 3º e o 5º espaço intercostal, 3 a 5 cm abaixo do olecrânio e 5 a 10 cm acima deste. De seguida limpou-se a sujidade da pele com um pano embebido em água morna e clorohexidina.
Antes de iniciar o ecocardiograma colocaram-se as pinças para eletrocardiografia nos animais, de modo a obter-se um traçado de ECG. Para a colocação das pinças utilizou-se o método de base-ápice em que o elétrodo positivo foi colocado no 5º espaço intercostal esquerdo ao nível do cotovelo, o elétrodo negativo no terço caudal da fossa jugular direita e o elétrodo neutro no lado direito do tórax dorsalmente à escápula. No local de colocação das pinças não se procedeu à tricotomia mas aplicou-se álcool.
Foi realizado um ecocardiograma para cada animal, de acordo com as vistas padronizadas na revisão bibliográfica. Como existe mais que um plano para a mesma estrutura, este trabalho baseou-se nos estudos de Haidar et al., (2010) e Patteson et al. (1995), que demonstram a repetibilidade dos vários planos padronizados para as diferentes estruturas. Assim, este estudo foca-se nos planos que apresentam melhor repetibilidade e dos quais é esperado obter as medições mais fiáveis.
O objetivo do estudo visa as medições das estruturas cardíacas, no entanto, foi também avaliada a funcionalidade das válvulas mitral, tricúspide, pulmonar e aórtica em cada animal com o método de doppler de cores. Em caso de regurgitação moderada ou superior, de uma
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ou mais válvulas, o animal era rejeitado do estudo. Para cada medida foi efetuada a média de três medições, sendo cada medição obtida num ciclo cardíaco diferente.
O protocolo usado foi o seguinte: Janela Paraesternal Direita:
o Eixo longo:
• Quatro câmaras:
Membro anterior direito adiantado e ligeiramente abduzido;
Colocou-se a sonda no 4º espaço intercostal, dorso-caudalmente ao olecrânio, com a marca de referência na posição das 12h;
Manteve-se o cabo da sonda fixo contra o músculo tríceps braquial.
→ Neste plano visualizou-se o átrio e ventrículo esquerdo, o átrio e ventrículo direito, a válvula tricúspide, a válvula mitral, a parede livre do ventrículo esquerdo e o septo interventricular o mais horizontalmente possível.
→ Avaliou-se a funcionalidade das válvulas mitral e tricúspide com o método do doppler de cores. Avaliou-se ainda subjetivamente as dimensões gerais das câmaras cardíacas e a funcionalidade do coração.
• Outflow tract do VE ao nível da valsalva
Rodou-se a sonda para a posição da 1h, angulada em direção ao ombro esquerdo. → Neste plano visualizou-se o átrio e o ventrículo direito, válvula tricúspide, septo interventricular, ventrículo esquerdo, raiz da aorta e uma porção do átrio esquerdo. → Mediu-se a aorta na zona da válvula aórtica, a meio do seio da valsalva e na junção
sino-tubular. o Eixo curto:
• Modo M ao nível das cordas tendinosas:
Rodou-se a sonda para posição das 4h, mantendo-a no mesmo local;
Em modo 2D procurou-se uma boa imagem das cordas tendinosas, dorsalmente aos músculos papilares mas antes que a válvula mitral fosse visível. De seguida, colocou-se no modo M com o seu cursor a cortar o ventrículo esquerdo em duas partes iguais.
→ Neste plano visualizou-se em modo 2D o ventrículo direito, o ventrículo esquerdo o mais circular possível e o septo interventricular a separar os dois ventrículos. → No modo M deste plano fizeram-se medições em sístole e em diástole. Em diástole
mediu-se a parede do ventrículo direito, o diâmetro interno do ventrículo direito, a espessura do septo interventricular, o diâmetro interno do ventrículo esquerdo e a parede livre do ventrículo esquerdo. Em sístole mediu-se a espessura do septo interventricular, o diâmetro interno do ventrículo esquerdo e a espessura da parede
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livre do ventrículo esquerdo. Com estas medições o ecógrafo calculou automaticamente a fração de encurtamento.
• Modo M ao nível da válvula mitral:
Na mesma posição inclinou-se a sonda dorsalmente de modo a obter a imagem da válvula mitral;
Quando se obteve uma boa imagem da válvula mitral em modo 2D colocou-se o cursor do modo M perpendicularmente à válvula.
→ Neste plano observou-se a válvula mitral durante a sua abertura e fecho.
→ Mediu-se a distância do ponto E ao septo interventricular e avaliou-se a proporcionalidade entre o ponto E e o ponto A.
• Modo 2D ao nível da válvula aórtica:
Inclinou-se a sonda mais dorsalmente de modo a obter a imagem da aorta em corte transversal, a nível da base do coração. A imagem é muito característica, pois as três valvas formam uma imagem semelhante ao símbolo da Mercedes-Benz. → Nesta imagem não se efetuaram medições, observou-se apenas a funcionalidade
da válvula aórtica.
• Modo 2D ao nível da válvula pulmonar:
Rodou-se a sonda dorso-cranialmente de modo a visualizar-se a artéria pulmonar na base do coração.
→ Mediu-se o diâmetro da artéria pulmonar ao nível da válvula pulmonar em diástole.
Janela Paraesternal Esquerda: o Eixo longo:
• Quatro câmaras angulado para o átrio esquerdo:
Colocou-se o membro anterior esquerdo ligeiramente abduzido e puxado cranialmente;
Colocou-se a sonda perpendicularmente ao tórax, no 5º espaço intercostal, com a marca de referência na posição das 12h, tentando obter-se a imagem o mais horizontal possível.
Visualizou-se o átrio e ventrículo esquerdo, válvula mitral, átrio e ventrículo direito e septo interventricular.
→ Mediram-se as dimensões do átrio esquerdo em sístole, traçando duas linhas perpendiculares entre si, na zona interna do átrio. Uma linha paralela à válvula mitral e outra perpendicular a esta.
