Lesões da Junção Craniocervical

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Lesões da Junção Craniocervical

Alexandre Sadao Iutaka Guilherme Pereira Corrêa Meyer Ivan Dias da Rocha

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Introdução

Fraturas da junção craniovertebral Fraturas do côndilo occipital Conduta no DOT/FMUSP

Luxação atlanto-occipital Conduta no DOT/FMUSP

Fraturas do atlas Conduta no DOT/FMUSP

Luxação e subluxação atlantoaxial Conduta no DOT/FMUSP

Fraturas do odontoide Conduta no DOT/FMUSP

Fraturas das massas laterais de C2 Conduta no DOT/FMUSP

Espondilolistese traumática do áxis Conduta no DOT/FMUSP

Considerações finais Referências bibliográficas

sumário o resultado de restritores ósseos de menor importância

em relação a estruturas ligamentares.

As estruturas ligamentares têm um papel fundamental na estabilidade da região. Os ligamentos alares, que vão do básio ao odontoide, restringem primariamente a rotação.

Quando a cabeça é virada em uma direção, o ligamento alar contralateral fica tenso e o ipsilateral, frouxo. Eles limi- tam a inclinação lateral e também a flexão juntamente com a membrana tectorial. Estudos em cadáver observaram que a seção de um ligamento alar aumenta entre 30 e 40% a flexão, a rotação e a inclinação lateral². As continuações dos ligamentos longitudinais anterior e posterior também constituem importantes estabilizadores da junção craniocervical. O ligamento cruciforme e a sua porção que forma o ligamento transverso são importantes na movimentação entre C1 e C2, conferindo estabilidade a esse segmento.

As lesões da junção craniocervical são comuns e colo- cam a vida do paciente em risco³. Estruturas neurovascula- res vitais estão intimamente relacionadas a esse segmento da coluna e uma pequena lesão pode trazer consequências catastróficas. Conhecimento da anatomia regional e um alto índice de suspeita são fundamentais para um diag- nóstico preciso, além de necessários para indicar o tratamento corretamente. Neste capítulo, serão abordadas as principais fraturas e métodos de tratamento, com alguns detalhes importantes para as principais cirurgias.

Fraturas da junção craniovertebral Fraturas do côndilo occipital

As fraturas do côndilo occipital foram inicialmente descritas em autópsias⁴. São lesões raramente vistas na prática clínica. Atualmente, essas fraturas passaram a ser diagnosticadas com maior frequência graças ao uso em lar- ga escala da tomografia computadorizada⁵. A tomografia de cortes finos é o melhor método para esse diagnóstico. A RNM tem um valor inestimável para a detecção de lesões intrínsecas da medula ou para confirmar uma dissociação craniocervical, evidenciando lesões ligamentares.

Introdução

A base do crânio, o atlas e o áxis formam uma região anatômica denominada junção craniocervical. Essa re- gião possui uma anatomia única e, por isso, suas lesões têm comportamento e características distintas do restante da coluna cervical.

Articulações altamente especializadas e um complexo ligamentar fazem essa região funcionar como uma unidade.

Assim sendo, seu estudo merece uma atenção especial.

Grande parte da movimentação do crânio em relação ao tronco ocorre na coluna cervical alta. Ela é responsável por 60% da rotação no plano axial, 40% da flexoextensão e 45% da movimentação global¹.

O atlas roda sobre o áxis cerca de 80 a 88°. A amplitude de flexoextensão entre C0-C1 e entre C1-C2 é de 20 a 30°. A inclinação lateral é de aproximadamente 20°

entre C1 e C2². Essa grande amplitude de movimento é

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Essas fraturas ocorrem por causa de traumatismos de alta energia, e lesões associadas são muito comuns e varia- das. Podem-se observar fraturas da coluna cervical, principalmente em C1 e C2, lesões do sistema nervoso central e lesões de outros órgãos internos. As fraturas de côndilo occipital foram divididas em 3 tipos, de acordo com a classificação de Anderson e Montesano⁶ (Figura 1).

As lesões classificadas como tipo I são fraturas de impacção decorrentes de cargas axiais. São caracteristi- camente cominutas e estáveis em razão da integridade da membrana tectorial e ao ligamento alar contralateral. As lesões do tipo II são identificadas pela presença de um traço de fratura oblíquo e são potencialmente instáveis.

Ocorrem por um mecanismo de extensão exagerada do crânio. A fratura geralmente se estende à base do crânio, além do côndilo occipital. Já as lesões tipo III resultam da avulsão ligamentar e constituem o subtipo mais frequente⁷.São lesões instáveis e podem ser componentes da disjunção cervicocraniana^6,7. Uma fratura bilateral na in- serção dos ligamentos alares é uma lesão altamente instá- vel e corresponde a uma luxação cervicocraniana^4,8. Existe uma alta mortalidade associada a esse tipo de lesão.

Em virtude da raridade dessas lesões, não existe um protocolo bem estabelecido de tratamento. Entretanto, o tratamento dessas lesões depende da presença ou ausência de estabilidade. O uso de colar cervical rígido ou halo-colete por 3 meses está indicado nas fraturas estáveis, tipos I e II. A cirurgia de artrodese occipitocervical é realizada nas

fraturas com características que as tornem instáveis, como as do tipo III bilaterais, por exemplo^6,7. Existem algumas formas de se obter uma adequada fusão occipitocervical.

As técnicas variam desde decorticação do occipício, C1 e C2 associado à colocação de enxerto de ilíaco e imo- bilização com halo-colete, até o uso de placas para obter uma fixação rígida. O paciente candidato à cirurgia deve, previamente, receber um halo craniano para redução e es- tabilização da lesão. Radiografias em perfil são usadas para confirmar a inexistência de distração entre C0 e C1. Por meio de uma abordagem posterior e mediana, o occipício e a coluna cervical superior são expostos. A utilização de enxerto ósseo retirado do ilíaco e a decorticação cuidadosa de C0, C1 e C2 constituem etapas fundamentais do procedimento cirúrgico para artrodese desse segmento.

A estabilização do segmento pode ser obtida com o uso de halo-colete, amarrilhos com fios de aço ou com placas rígidas internas.

As placas constituem uma opção que oferece maior estabilidade e são cada vez mais populares^9,10.Os parafusos podem ser colocados no occipício, paramedianos, bem próximos à linha mediana, diminuindo a chance de lesão das estruturas venosas que correm junto à linha média após a cortical interna, ou então sobre a linha mediana, correndo o risco dessa lesão, porém com a possibilidade de utilização de parafusos maiores.

A protuberância occipital externa e a linha nucal superior são as áreas de maior espessura óssea, com uma média de 8,3 mm¹¹, podendo chegar a 12 mm. Essa região é uma área mais segura e oferece melhor resistência para a colocação dos parafusos. Em razão de uma considerável variação anatômica, recomenda-se que a perfuração local seja de 6 a 7 mm e que os parafusos sejam unicorticais.

Dessa forma, uma lesão acidental dos seios venosos torna- se improvável. Com relação à resistência mecânica, a com- paração em cadáveres entre parafusos unicorticais e bicor- ticais não mostrou diferença para perfurações da mesma profundidade¹¹. Essa resistência similar é devida ao fato de a cortical externa ser mais espessa que a interna.

A fossa cerebelar situa-se entre o forame magno e a linha nucal inferior. Essa região é a de menor espessura e deve ser evitada. A região alinhada com os côndilos occipitais e entre as linhas nucal inferior e superior constitui um local adequado para a implantação dos parafusos occipitais (Figura 2). A linha mediana também pode ser utilizada, com parafusos unicorticais (para evitar lesões vasculares).

A associação de parafusos em C1 e C2 utilizados na técnica com placa adiciona estabilidade à montagem e dispensa o uso de halo-colete no período pós-operatório.

g Fi gu ra 1. Classificação de Anderson e Montesano das fraturas de côndilo occipital. A: Fratura tipo I: impacção. B: Fratura tipo II: oblíqua. C: Fratura tipo III: avulsão.

A

C B

Conduta no dot/Fmusp

g Fraturas dos tipos I e II - colar rígido.

g Tipo III - artrodese occipitocervical, com placa cervical, parafuso de massa lateral de C1 e parafuso pedicular ou lâminas de C2.

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Luxação atlanto-occipital

Pacientes apresentando luxação atlanto-occipital são raros na prática clínica em razão da alta resistência dos ligamentos e a uma taxa de mortalidade elevada¹². O mecanismo de lesão pode envolver hiperflexão ou hiperextensão e importante distração¹³. O mecanismo mais frequente é o de extensão exagerada associada à distração com lesão da membrana tectorial e dos ligamentos alares¹⁴. São lesões altamente instáveis, com lesões associadas frequentes do sistema nervoso central da artéria vertebral, lacerações sub- mentonianas, fraturas mandibulares e laceração da parede posterior da faringe¹⁴. As alterações neurológicas, quando presentes, variam de lesões leves a lesões com alta gravidade e, eventualmente, morte. Dentre as estruturas nervosas mais acometidas estão: os pares cranianos (principalmente o abducente), o tronco cerebral, a porção proximal da medula e as raízes cervicais mais rostrais. As lesões vasculares são observadas com menor frequência¹⁴.

Os pacientes com traumatismo da junção craniocervical precisam ser conduzidos conforme protocolos de atendimento do politraumatizado. Frequentemente apresentam lesões de outros órgãos e sistemas que tam- bém podem colocar sua vida em risco.

Os poucos sobreviventes desse tipo de lesão têm pouco déficit neurológico e pouco desvio craniocervical.

Dessa forma, o retardo no diagnóstico constitui mais um problema^15,16. Um eventual retardo no diagnóstico pode resultar em piora do déficit neurológico ou morte em até 75% das vezes¹⁵.

A radiografia ainda é um exame de rastreamento fundamental. Edema pré-vertebral, aumento da distância entre o dente e o básio e separação dos côndilos occipitais e as massas de C1 são sinais sugestivos de luxação atlanto-occipital. No adulto normal, a distância entre o básio e o dente é de aproximadamente 9 mm, enquanto uma distância maior que 15 mm é considerada patológica¹⁷(Figura 3).

A incidência em perfil permite aferir a relação de Powers, que é a razão entre a distância do básio ao arco posterior do atlas, e do opístio ao arco anterior. Essa re- lação é igual ou menor que 1 no paciente sem lesão¹⁸. Na luxação anterior, essa razão está aumentada.

A TC permite uma avaliação superior das estruturas ósseas, com detalhes não vistos na radiografia simples.

A reconstrução sagital oferece uma ótima imagem das relações entre o occipício e C1. A RNM auxilia quando há dúvida diagnóstica e permite obter informações com re- lação a eventuais compressões sobre a medula espinal¹⁹. Apesar da direção do desvio ter pouco valor prognós- tico e geralmente estar relacionada à posição da cabeça no momento da radiografia, quatro padrões de desvio foram identificados por Traynelis²⁰:

1) Anterior.

2) Posterior.

3) Longitudinal.

4) “Outros” (complexo).

A direção anterior é a predominante²¹.

Por causa dos aspectos anatômicos locais, a luxação occiptocervical, na ausência de lesões ósseas associadas, é duas vezes mais comum nas crianças do que nos adultos.

As crianças têm côndilos occipitais menores e articula- ções mais horizontais em relação às do adulto, que são mais inclinadas e, portanto, mais estáveis.

A lesão craniocervical deve ser estabilizada para evitar a instalação ou o agravamento da lesão neurológica. A estabilização deve ser feita por meio de halo craniano, seguida ou não de artrodese. Colares não oferecem se- gurança para imobilizar esse tipo de lesão. A tração pode

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F D

A B

C

H I G

g Fi gu ra 3. Relações anatômicas. A: Relação entre o clivus e o odontoide. B: Distância entre o arco anterior do atlas e o odontoide (até 3 mm). C: Relação dos arcos posteriores. E: Relação entre a margem posterior do odontoide (D) e o básio. F: Cor- responde à distância entre o ápice do odontoide e o básio.

G, H e I: Mostram as relações das massas laterais do atlas com o áxis e com os côndilos occipitais (alinhamento).

g Fi gu ra 2. Ilustração que mostra a região occipital adequada para colocação de parafusos.

A B

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Fraturas do atlas

As fraturas do atlas representam 2 a 13% das lesões da coluna cervical²². Raramente estão associadas a alterações neurológicas. Déficit neurológico pode existir quando há associação com uma fratura do odontoide ou lesão dos ligamentos alares, ou ainda do ligamento transverso. Esse último é a principal estrutura que assegura a estabilidade translacional de C1 sobre C2. Sua avaliação, bem como de outras possíveis lesões associadas, é fundamental para o correto tratamento das fraturas de C1.

Cooper foi o primeiro a descrever as fraturas do atlas em 1823. Em 1920, Jefferson descreveu a fratura em ex- plosão do atlas, atribuindo a ela o mecanismo de carga axial no topo da cabeça. Atualmente, costumam ser associadas a acidentes automobilísticos¹³.

Com a compressão de C1 sobre C2, ocorre a ruptura do atlas nos pontos de maior fragilidade, ou seja, os arcos posterior e anterior que, quando fraturados, permitem o afastamento das massas laterais.

É fundamental descartar lesões associadas, já que elas estão presentes em metade das fraturas do arco posterior²². As fraturas do odontoide e do côndilo occipital e a espondilolistese traumática de C2 são exemplos de lesões concomitantes à fratura do atlas.

Lesão vascular da artéria vertebral também pode ocorrer em associação às fraturas de C1. Os sintomas encontra- dos com maior frequência incluem nistagmo, vertigem e tontura pela insuficiência vertebrobasilar. A neuropraxia dos nervos suboccipitais também pode ocorrer. Entretanto, lesões neurológicas são raras, pois o habitual dessa fratura é aumentar a área do canal, e não o contrário.

A avaliação radiográfica é feita com as incidências em frente, perfil e transoral. As fraturas dos arcos anterior e posterior são geralmente vistas nas radiografias de perfil, enquanto as massas laterais de C1 podem ser vistas na radiografia transoral.

Na radiografia transoral normal, deve haver congru- ência entre a porção lateral da massa lateral de C1 e o piorar a distração e o déficit neurológico, devendo ser evitada²¹. O tratamento definitivo é controverso, mas a maioria dos cirurgiões advoga estabilização cirúrgica¹⁴, com artrodese occipitocervical. As lesões ligamentares evoluem de forma menos consistente quando compara- das às lesões ósseas. Portanto, se tratada com halo, essa lesão leva a resultados insatisfatórios em razão da significativa lesão ligamentar¹⁹.

maciço articular de C2 (Figura 3). Na presença de lesão do ligamento transverso, pode-se encontrar assimetria das massas articulares em relação ao odontoide. Outro indício da incompetência do ligamento transverso é visto quando a somatória da distância entre a borda lateral da massa articular de C1 e C2 do lado direito e esquerdo for superior a 6,9 mm (critério de Spence)^23,24. Na radiografia em perfil, pode-se avaliar o intervalo atlanto-odontoide (IAO), que deve ter até 3 mm. Um IAO entre 3 e 5 mm sugere lesão do ligamento transverso isolado e, quando maior que 5 mm, provavelmente há lesão associada dos ligamentos alares²⁵ (Figura 3).

A fratura é mais bem avaliada pela TC, que permite visualizar C1 no plano axial. A RNM permite a avaliação direta das estruturas ligamentares²⁶.

Jefferson foi o primeiro a propor uma classificação para essas lesões com base na localização dos traços de fratura²⁷. Fratura explosiva de arco posterior, arco anterior, massas laterais e processo transverso constituem os tipos definidos por esse autor (Figura 4).

Tais fraturas são classificadas por Levine e Edwards²⁸ em 4 tipos, conforme o mecanismo de lesão e posição da cabeça:

1) Fraturas do arco posterior, causada por hiperex- tensão.

2) Fratura de massa lateral, causada por rotação ou inclinação lateral.

3) Fratura isolada do arco anterior, causada por hiperex- tensão com desvio mínimo, cominuta e fraturas instáveis.

4) Explosão.

Também podem ser classificadas em estáveis e instáveis de acordo com a competência do ligamento transverso²⁸. São estáveis as fraturas isoladas do arco posterior, avulsão do arco anterior ou do anel de C1, sem associação com lesão

A B

C D

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g Fi gu ra 4. Classificação de jefferson para as fraturas do atlas. A:

Fraturas do processo transverso. B: Fraturas do arco posterior. C: Fraturas do arco anterior. D: Fraturas da massa lateral. E: Fraturas em explosão.

1) Suporte Avançado de vida no Trauma (SAvT/ATLS).

2) não utilizar tração.

3) Artrodese occipitocervical quando houver condição clínica para o procedimento.

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do ligamento transverso. As fraturas instáveis são as fraturas do arco anterior com desvio posterior do atlas em relação ao odontoide e as explosões com o somatório do afastamento das massas laterais maior do que 6,9 mm (Spence), o que se traduz por lesão do ligamento transverso.

O tratamento da fratura depende da estabilidade. Nas fraturas estáveis, o tratamento geralmente é conservador, com o uso de tração e de órtese semirrígida, ou imobi- lização com halo-gesso ou halo-colete por 3 a 4 meses.

Estudos²⁸mostraram que as fraturas em explosão, não complicadas, possuem afastamento das massas laterais menor que 5,7 mm e podem ser tratadas adequadamente por esses métodos citados. Uma vantagem do tratamento conservador é a preservação da articulação entre C1 e C2 e, consequentemente, manutenção da amplitude de movimento normal. As taxas de consolidação e os resultados do tratamento conservador são bons.

O tratamento cirúrgico é destinado às lesões instáveis por causa do risco de progressão dos desvios e pseudartrose em pacientes politraumatizados. São tratadas por artrodese C1-C2 ou artrodese occipito-C2. O tratamento com halo pode ser insuficiente para manter o alinhamen- to aceitável e a artrodese C1-C2 deve ser empregada. O inconveniente de se realizar uma artrodese nesse nível é a grande perda de mobilidade, lembrando que metade da rotação cervical ocorre entre C1 e C2.

Para evitar a artrodese, alguns autores, como Harms, realizam, em situações especiais, uma fixação da fratura via anterior transoral, utilizando placas e parafusos. Ou- tra opção seria a fixação dessa fratura via posterior utilizando dois parafusos de massa lateral em C1 conectados por uma haste (Figura 5).

Existem diversas técnicas cirúrgicas para se obter uma fusão entre C1 e C2. Elas podem envolver amarrilho entre C1 e C2, parafusos transarticulares e parafusos pediculares e de massa lateral. O uso de enxerto consiste em uma etapa comum a todas as técnicas.

Os amarrilhos com fios de aço são técnicas tradicionais e seguras. A técnica de Gallie consiste em uma alça pren- dendo o arco posterior de C1 e passando pelo espinhoso de C2²⁹. Na técnica de Brooks e Jenkins, dois fios duplos são passados tanto pelo arco de C1 quanto pelo de C2³⁰.

Entretanto, taxas de pseudartrose chegam a 25%, inde- pendentemente do método de imobilização externa associado à técnica de amarrilho^29,30. Além disso, a técnica com amarrilho não é indicada quando há lesão do arco posterior, pois ele está desconectado do restante da vértebra.

Magerl foi o primeiro a descrever uma técnica usando parafusos transarticulares³¹(Figura 6). Os parafusos transarticulares proporcionam estabilidade muito superior à técnica com amarrilho³², além de dispensarem a integridade do arco posterior. As taxas de sucesso nas artrodeses são próximas a 100%³³. Entretanto, o posicionamento do parafuso é muito preocupante. O próprio Magerl adver- te que é uma técnica de difícil execução³¹,pois o ponto de entrada e a trajetória são críticos. O ponto de entrada deve ser feito entre os terços medial e central do processo articular do áxis. É passado um fio-guia com 15° de angu- lação medial para evitar a artéria vertebral e atingir uma área segura da massa lateral de C1. Essa fase da cirurgia

g Fi gu ra 5. Ilustração mostrando fixação de uma fratura do arco de C1 onde não ocorre artrodese.

g Fi gu ra 6. A: Representação da técnica de Magerl para artrodese C1-C2. B: Radiografia pós-operatória.

a

B

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é realizada com a dissecção do espaço C1-C2 e a visuali- zação da passagem do parafuso na articulação, permitin- do também a retirada da cartilagem local. Isso também permite proteger o lado interno com um afastador tipo Penfield ou similar, junto ao canal vertebral, evitando o risco de penetração e lesão do saco dural. Grandes san- gramentos podem ocorrer nessa área, pois há um grande plexo venoso local. Para diminuir esse sangramento, uma técnica subperiostal cuidadosa associada ao uso de agente hemostático (Surgicel® ou similar) ajuda a agilizar o procedimento. A utilização de radioscopia é importante para determinar a angulação no plano sagital.

Além disso, uma TC da coluna cervical é imprescin- dível para a avaliação de possíveis variações anatômicas e correto planejamento cirúrgico.

Deve existir uma redução anatômica entre C1 e C2 e variações anatômicas devem ser excluídas, como uma ar- téria vertebral mais medial ou mais superior (high riding).

Essas variações levam a um estreitamento inferior e lateral da pars de C2, respectivamente, podendo chegar a até 20%

dos casos em algumas séries. Dessa forma, a região superior e medial da pars de C2 é a mais segura para inserir esse parafuso nessa técnica de Magerl. Alguns estudos mostraram taxas próximas a 6% de lesão da artéria vertebral³⁴.

Outras dificuldades dessa técnica acontecem quando há uma cifose torácica rígida e acentuada, por causa do ângulo de inserção dos parafusos e dos instrumentais. Além disso, pacientes com luxação ou subluxação rígida impedem a passagem do parafuso³⁵. A via de acesso também é maior que nas outras técnicas ou há a necessidade de abertura dis- tal, próxima ao processo espinhoso de C7, para a passagem percutânea das brocas até a região exposta de C1-C2.

Outra maneira de se obter estabilidade entre C1 e C2 é a utilização de parafusos nas massas laterais de C1 e no pedículo em C2^35,36 (Figura 7). Essa técnica vem ga- nhando popularidade por ser mais versátil que a técnica trans articular³⁶, mais segura e com resultados clínicos e biomecânicos semelhantes aos dos parafusos transarticulares. Além disso, é uma técnica particularmente útil em

pacientes com uma cifose cervical exagerada, obesos ou com variações anatômicas da artéria vertebral, condições que dificultam ou impossibilitam a utilização de parafusos transarticulares. A exposição das massas laterais de C1 deve ser cuidadosa e estritamente subperiostal para evitar danos à artéria vertebral.

Mesmo mais versátil, nos pacientes com as variações da artéria vertebral, essa técnica ainda é arriscada. Outra opção, descrita por Wright em 2004³⁶, utiliza parafusos nas massas laterais de C1 associados a parafusos intralaminares em C2, permite a passagem de parafusos em quase todos os pacientes e elimina o risco de lesão da artéria vertebral em C2, tirando a necessidade de estudos mais complexos para avaliar a artéria vertebral (Figura 8). Sua desvantagem surge quando há necessidade de expansão da artrodese para níveis inferiores, pois em C2 o parafuso fica desalinhado em rela- ção aos parafusos de massa lateral ou de pedículos cervicais.

No posicionamento dos parafusos, observar que eles não ficam absolutamente simétricos, pois devem ser colocados superiormente em um lado e inferiormente no outro. Se o primeiro parafuso for inserido no meio da lâmina, haverá dificuldade para a inserção do segundo parafuso.

Técnicas de estabilização via anterior com parafusos transarticulares C1-C2 foram descritas, porém não há como realizar uma artrodese utilizando a via anterior isolada, já que não há possibilidade de preparo dos platôs entre C1 e C2 e enxertia local. Essa técnica funciona como uma estabilização provisória ou deve ser associada com artrodese posterior.

g Fi gu ra 7. A: Representação da técnica de Harms para artrodese C1-C2. B e C: Radiografias pós-operatórias.

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Para fraturas estáveis, é realizado o tratamento conservador com órtese cervicotorácica rígida, com apoio occipital e mentoniano por 3 meses. Os pacientes com fraturas instáveis são submetidos a procedimentos cirúr- gicos de artrodese.

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Mais uma vez, uma suspeita clínica forte se faz ne- cessária para o diagnóstico correto, visto que o paciente geralmente não apresenta déficit neurológico e as ima- gens muitas vezes são de difícil avaliação.

A mensuração do intervalo atlanto-odontoide (IAO) é importante para a determinação da integridade do ligamento transverso. Nos adultos, não deve exceder 3 mm e na criança, 5 mm. Também é importante observar se há perda do paralelismo entre a cortical ventral do odontoide e a cortical posterior do arco anterior. Na radiografia transoral, é importante notar a presença ou não de assimetria entre as massas laterais de C1 em relação ao odontoide e as massas laterais de C2³⁹. A assimetria per- sistente, não corrigível com a rotação da cabeça, é critério básico para o diagnóstico de deformidade rotatória fixa atlantoaxial. A tomografia é fundamental para quantificar a deformidade rotatóriae é ainda melhor quando feita de forma dinâmica, com rotação de 15° para ambos os lados.

A ressonância magnética é útil na identificação de lesões ligamentares associadas.

Três padrões de instabilidade atlantoaxial foram re- conhecidos:

1) As lesões tipo A são lesões rotacionais, comumen- te não traumáticas⁴⁰.

2) As lesões do tipo B são instáveis translacio nalmente e refletem a insuficiência do ligamento transverso. Podem ser puramente ligamentares ou avulsões ósseas. Esse é um dado importante para a decisão terapêutica.

3) As do tipo C são caracterizadas por distração ou dissociação e constituem uma variação da dissociação craniocervical^15,41.

Fielding e Hawkins, em 1977, foram os primeiros a agrupar essas lesões e utilizar o termo deformidade ro- tatória fixa para denominá-las^38,40. Sua classificação em 4 tipos (Figura 9A) foi mais tarde ampliada por Levine e Edwards²⁸para 5 tipos:

1) Deformidade rotatória fixa sem desvio anterior.

Tipo mais comum e benigno, correspondendo a 47% dos casos (Figura 9B).

2) Desvio anterior com IAO entre 3 e 5 mm. Há asso- ciação com lesão do ligamento transverso, ocorrendo em 30% dos casos. A rotação ocorre pelo desvio de uma massa lateral que roda sobre a articulação contralateral íntegra.

3) Desvio anterior com IAO maior que 5 mm. Visto em pacientes com lesão do ligamento transverso e estabilizadores secundários. Há desvio anterior de ambas as massas laterais.

4) Desvio posterior constituindo um tipo raro, associado a processo odontoide deficiente.

5) Luxação rotatória franca. Extremamente inco- mum (tipo adicionado por Levine e Edwards).

O tratamento das lesões é variado e depende do tipo de lesão. As lesões rotacionais nas crianças, do tipo A, geralmente decorrentes de processos infecciosos, têm um curso benigno. São tratadas com medicamentos analgési- cos e anti-inflamatórios e com imobilização cervical para melhora da dor. Se a subluxação persistir, tração mento- niana ou com halo craniano deve ser instituída. Cirurgia

g Fi gu ra 8. A: Representação da técnica de Wright para artrodese C1-C2. B: Radiografia pós-operatória.

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Luxação e subluxação atlantoaxial

Corner foi o primeiro a descrever as lesões rotatórias que ocorrem entre o atlas e o áxis³⁷, em 1907. São lesões raras, com um amplo espectro de gravidade. Variam desde a deformidade rotatória fixa a luxações.

Nas lesões unilaterais com lesão do ligamento transverso, ocorre rotação de 45°. Para que ocorra luxação bilateral com integridade do ligamento transverso, deve existir 65° de rotação entre C1e C2, e isso leva a uma redução das dimensões do canal e risco de lesão neuro- lógica. Além disso, a rotação exagerada pode levar a danos vasculares com isquemia do tronco e consequências neurológicas catastróficas.

A subluxação rotatória é mais frequente na criança e tem gravidade muito menor. Geralmente está associada a quadros infecciosos e a doenças virais, e, na imensa maioria, são quadros autolimitados^38,39.Não são, portan- to, lesões traumáticas.

O adulto, por outro lado, apresenta a luxação decor- rente de traumatismos, geralmente acidentes automoti- vos. O quadro clínico pode variar desde dor cervical nas subluxações, até um quadro de torcicolo com flexão do pescoço para um lado e rotação da cabeça para o lado oposto. Além disso, as fraturas das massas laterais associadas são comuns.

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A B

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g Fi gu ra 9. A: Ilustração da classificação de Fielding e Hawkins da subluxação rotatória atlantoaxial. A, B, C e D: Correspondem aos tipos I, II, III e Iv. B: Imagem tomográfica de subluxação rotatória tipo I. Apesar do grande desvio, observa-se que a distância ADI permanece normal e existe íntimo contato entre o odontoide e o arco anterior do atlas.

mentos. A tomografia computadorizada auxilia nos casos em que a radiografia é duvidosa⁴². Além disso, ela é capaz de prover informações importantes sobre as características da fratura. As reconstruções nos planos sagital (Figura 10) e coronal auxiliam na escolha do tratamento e da técnica cirúrgica, quando indicada⁴².Outra vantagem da tomografia em relação à radiografia é que a primeira auxilia de maneira mais precisa na exclusão de lesões associadas.

A ressonância magnética é recomendada na presen- ça de déficit neurológico para avaliar a presença de lesão ligamentar ou da medula. Vale lembrar que, na presença de qualquer lesão cervical, o restante da coluna deve ser examinado na busca de lesões associadas, já que existe um risco de cerca de 34% de lesões da coluna não contíguas.

A classificação de Anderson e D’Alonso⁴³ (Figura 11), proposta em 1970, é a mais aceita e difundida. A fratura é dividida em 3 tipos:

1) Fraturas perto do topo.

2) Fraturas junto à base.

3) Fraturas envolvendo o corpo de C2.

As fraturas do tipo I, perto do topo do odontoide, ocorrem acima do ligamento transverso. Geralmente ocorrem por avulsão ligamentar pelo ligamento apical ou alar. São lesões infrequentes e possuem uma estabilidade conside- rável. Porém, também podem estar presentes em luxações craniocervicais, que são lesões altamente instáveis.

As fraturas do tipo II ocorrem entre o ligamento transverso e o corpo do áxis, sem extensão para as facetas articulares de C2. É o tipo mais comum e são relativamente instáveis⁴³. Ocorrem numa região de menor vascularização e estão associadas a um maior risco de pseudartrose.

O tratamento das fraturas do tipo II pode ser feito de forma conservadora ou cirúrgica. Além do padrão da fratu-

a B

de artrodese entre C1 e C2 é uma opção de exceção, utilizada na falha dos tratamentos anteriores.

Já as luxações traumáticas dos tipos B e C requerem um tratamento mais agressivo, com artrodese C1-C2.

Tratamento conservador com colar, analgésicos e anti-inflamatórios inicialmente. Tração com halo craniano e artrodese são alternativas reservadas aos casos mais graves e quando o tratamento inicial não obteve sucesso.

Fraturas do odontoide

As fraturas do odontoide correspondem a 9 a 15%

das fraturas cervicais da população adulta⁴¹. São a fratura cervical mais comum na população com mais de 70 anos de idade.

Nos idosos, são decorrentes de traumatismos de baixa energia por quedas da própria altura. Na população mais jovem, a fratura de odontoide é resultado de traumatismos de maior energia, como acidentes automobilísticos.

A fratura de odontoide está associada a movimento de flexoextensão exagerado. A associação de lesões neuro- lógicas varia de 2 a 27%, sendo de alta gravidade ou até mesmo fatal quando presente.

As radiografias simples, nas incidências de frente, perfil e transoral, são um instrumento importante para o diag- nóstico⁴². Nas lesões crônicas, as radiografias dinâmicas podem ser utilizadas para avaliar a mobilidade dos frag-

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ra, é importante considerar as condições clínicas do doente para a decisão do tipo de tratamento mais adequado.

O tratamento conservador pode ser feito com imo- bilização externa com órtese cervicotorácica rígida, gesso do tipo minerva (Figura 12) ou halo-colete. Com o tratamento conservador, o risco de pseudartrose varia de 26 a 80% na literatura⁴⁴. Esse risco elevado de pseudartrose é atribuído a instabilidade da fratura.

Os fatores de risco para pseudartrose são desvio inicial maior que 4 a 6 mm, angulação maior do que 10°, retardo no diagnóstico e idade acima de 40 a 65 anos⁴⁵.Os doentes com fatores de risco significativos para pseudartrose podem ser tratados com maior segurança de forma cirúrgica.

Hadley et al.⁴⁵propuseram a inclusão do subtipo IIA na classificação de Anderson e D’Alonso. Esse subtipo refere-se a uma fratura em que há um fragmento cominuto anterior ou posterior. Essa cominuição está presente em 5% dos casos. Esse padrão de fratura está associado a um elevado risco de pseudartrose e, portanto, o tratamento cirúrgico é recomendado.

Como opção, nos doentes com traço de fratura fa- vorável, pode-se fazer a osteossíntese com o uso de parafuso interfragmentário pela via anterior⁴³ (Figura 13).

Essa técnica permite a preservação da rotação entre C1 e C2 e, se o ligamento transverso for competente, não há necessidade de o arco posterior de C1 estar intacto, como

g Fi gu ra 10. Imagem sagital tomográfica de fratura de odontoide com desvio anterior significativo.

A B C

g Fi gu ra 11. Ilustração da classificação de Anderson e D’Alonso das fraturas de odontoide. A, B e C: Correspondem aos tipos I, II, III, respectivamente.

g Fi gu ra 12. Paciente fazendo uso do gesso tipo minerva para tratamento conservador de fratura de odontoide.

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nas técnicas em que utilizam amarrilhos posteriores para artrodesar C1 e C2. A via de acesso anterior é mais anatô- mica e essa técnica dispensa a necessidade de enxerto de crista ilíaca, o que reduz a morbidade pós-operatória.

Para fixar a fratura, deve-se realizar uma abordagem anterior na altura de C5-C6. O intervalo é desenvolvido até que o espaço entre C2 e C3 esteja acessível. O ponto de entrada do parafuso situa-se na porção anteroinferior do áxis e é vital para o sucesso da técnica. O controle ra- dioscópico biplanar é fundamental. Estudos biomecânicos e resultados clínicos não mostraram diferenças entre a utilização de um parafuso ou dois. Dessa forma, a maioria dos cirurgiões recomenda o uso de parafuso único. Os resultados referentes à consolidação da fratura com o uso do parafuso interfragmentário variam de 83 a 100%⁴³.

Essa técnica não é indicada para fraturas irredutíveis por métodos fechados e lesões crônicas. Idosos com osteo- porose e fraturas patológicas também constituem contrain- dicações. Em alguns casos, a osteossíntese não é tecnica- mente possível, pelas características do traço de fratura.

No intuito de orientar a indicação dessa técnica, Grauer et al.⁴⁶ dividiram as fraturas do tipo II em 3 sub- tipos conforme a morfologia do traço de fratura. O tipo IIA refere-se às fraturas sem desvio. O tipo IIB corresponde à fratura com desvio que corre de anterossuperior para posteroinferior ou uma fratura transversa. Esse subtipo é considerado favorável e permite o uso do parafuso in- terfragmentário pela via anterior. O tipo IIC desta clas- sificação corresponde a um traço de fratura que vai de anteroinferior para posterossuperior ou existe cominui- ção significativa. Esse tipo não pode ser tratado de forma satisfatória por meio da osteossíntese (Figura 14).

Nos casos em que a osteossíntese não é recomendada, a fratura pode ser tratada com artrodese entre C1 e C2 pela via posterior, com a desvantagem da perda de grande parte da rotação. Há diversas opções para a artrodese, que incluem o amarrilho com fio de aço em associação ou não com imobilização com halo, parafusos transarticulares, parafusos de massa lateral em C1 e de lâmina em C2.

Essas técnicas já foram discutidas anteriormente.

A não consolidação estável das fraturas do tipo II é de tratamento controverso. Nos doentes jovens, o tratamento cirúrgico pode evitar complicações catastróficas e

parece ser a opção mais razoável. Nos doentes idosos, o tratamento cirúrgico está associado a complicações ine- rentes ao procedimento e a decisão terapêutica deve ser analisada cuidadosamente.

A fratura de odontoide do tipo III da classificação de Anderson e D’Alonso apresenta um traço de fratura que se estende pelo corpo de C2. É mais estável do que as fraturas do tipo II e possui um bom aporte sanguíneo.

Na maioria dos casos, as fraturas do tipo III podem ser tratadas por imobilização externa⁴³.

g Fi gu ra 14. Ilustração de um traço de fratura desfavorável à osteos- síntese.

g Fi gu ra 13. A, B e C: Sequência mostrando a fratura de odontoide do tipo II da classificação de Anderson e D’Alonso, com traço favorável a osteossíntese. Imagem da radioscopia com a passagem de fio-guia e imagem do parafuso canulado. D: Ilustração de uma osteos- síntese com 2 parafusos.

a B C

d

Fraturas dos tipos I e III são conduzidas de forma conservadora com gesso tipo minerva ou órtese rígida.

Redução por halo craniano é realizada quando necessá- rio. Pacientes jovens e com traço favorável são submetidos à osteossíntese. Artrodese entre C1 e C2 é reservada para as fraturas mais instáveis, cominutas, com lesões ligamentares associadas e para a pseudartrose.

A fratura do tipo II é tratada com fixação direta com um parafuso para traços de fratura favorável ou artrodese C1-C2 nas fraturas de traço desfavorável.

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Espondilolistese traumática do áxis

A espondilolistese traumática do áxis foi descrita pela primeira vez em 1866, por Haugtn, em enforcados judiciais⁴⁷. É o segundo tipo mais frequente de fratura de C2 (38%), sendo um tipo comum de lesão fatal.

No início do século XX, trabalhos a respeito da posi- ção do nó nos enforcamentos judiciais foram elaborados por Wood e Jones. Eles concluíram que um nó na posição submentoniana traria resultados consistentemente fatais.

O termo “fratura do carrasco” foi atribuído a esse tipo de fratura. Em 1954, foi publicada a primeira foto de uma radiografia de uma fratura do arco posterior ocorrida em um acidente automobilístico. Hoje sabe-se que existe bastante diferença entre uma fratura por enforcamento e por acidente automobilístico, atualmente a principal causa dessa lesão.

Diferenças em relação ao mecanismo de trauma, le- são de tecidos moles, prognóstico e características clínicas são observadas, apesar do padrão radiográfico parecido.

A lesão típica por enforcamento produz, além de uma fratura pedicular bilateral, ruptura completa do disco e dos ligamentos entre C2 e C3. A hiperextensão e a distração são responsáveis por essas lesões. Nas le- Fraturas das massas laterais de C2

São lesões pouco frequentes, que compartilham o mesmo mecanismo de trauma das fraturas das massas de C1, compressão axial e flexão lateral. Geralmente, o doente não apresenta déficit neurológico. A TC é importante para o diagnóstico.

O tratamento pode ser feito por imobilização externa com órtese, tração no halo craniano ou artrodese, de acordo com o grau de comprometimento da estabilidade e da articulação.

Nos casos em que há incongruência significativa da ar- ticulação, o doente pode evoluir com artrose e dor cervical e pode necessitar de artrodese C1-C2 na sua evolução.

sões por acidentes de trânsito, a distração, como força de maior importância, não está presente. Encontra-se uma combinação de forças de flexão, compressão e extensão, com graus variados de lesão discal.

O áxis é uma vértebra única com características ana- tômicas peculiares. Seus pedículos alongados são as partes mais fracas do anel ósseo. O anel de C2 também é “enfraque- cido” pelos forames transversários. Dessa forma, forças de flexoextensão produzem um fulcro capaz de lesionar carac- teristicamente essa região, produzindo a espondilolistese de C2. A fratura pedicular aumenta o diâmetro do canal e, dessa forma, lesões neurológicas são raramente encontra- das nos sobreviventes. Uma incidência de 6 a 10% de lesão neurológica é observada nos pacientes com espondilolistese traumática do áxis⁴⁸.A lesão neurológica ocorre sobretudo quando um fragmento do corpo se deslo ca dorsalmente para dentro do canal. Essa lesão deve ser reconhecida pelo potencial dano neurológico que carrega⁴⁹.

É fundamental procurar por lesões associadas. Em ¹/3

dos pacientes, encontra-se outra fratura na coluna vertebral, principalmente nas 3 vértebras cervicais proximais⁴⁹. Lesões craniofaciais, da artéria vertebral e de nervos cranianos também foram descritas⁴⁹. O diagnóstico dessas lesões pode ser estabelecido por meio de radiografias simples. A estabilidade discoligamentar é avaliada por fluoroscopia em perfil com tração adequada.Esse exame só pode ser executado quando o paciente está acordado e é capaz de responder a comandos e perguntas.

A classificação de Effendi, modificada por Levine e Edwards^39,50, foi elaborada a partir de radiografias em perfil e é útil para traduzir o mecanismo de lesão. O es- paço discal entre C2 e C3 e as articulações facetárias são analisados e traduzem informações importantes. O grau e o tipo de desvios dos fragmentos anterior e posterior são levados em consideração (Figura 15).

I) Fraturas sem desvio angular e com translação não maior que 3 mm. O disco entre C2 e C3 é normal e estável.

II) Fraturas com desvio tanto angular quanto translacional.

IIa) Fraturas com angulação acentuada, mas pouca ou nenhuma translação.

III) Fratura com desvios graves e com luxação uni ou bifacetária no nível C2-C3.

O tipo I, de maior estabilidade, não apresenta lesão discoligamentar entre C2 e C3 como os tipos II, IIA e III. O mecanismo de lesão envolve hiperextensão e carga Conduta no dot/Fmusp

g Fraturas sem desvio: colar rígido.

g Fraturas com desvio: artrodese C2-C3.

A B C D

g Fi gu ra 15. Classificação da espondilolistese traumática do áxis. Os tipos A, B, C e D correspondem aos tipos I, II, IIa e III, respectivamente.

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O aprendizado de várias técnicas (recursos) para uma mesma região permite a resolução de vários casos onde uma técnica isolada causaria grandes dificuldades e até mesmo inviabilizaria o tratamento.

A utilização das técnicas mais recentes vem junto com a necessidade de novas tecnologias, novos implantes e custos, o que dificulta seu uso em vários centros.

Parece haver uma tendência para a utilização de téc- nicas que diminuem o risco de lesão da artéria vertebral, consequentemente diminuem os custos com exames para sua avaliação, mas as técnicas de Magerl e de Harms são sempre muito úteis na região C1-C2.

Como as complicações nessa região são catastróficas, o cirurgião deve utilizar as técnicas com a qual se sinta mais confortável; já os resultados iniciais dessas técnicas parecem ser similares.

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axial. Lesões neurológicas são muito raras, porém deve-se dar atenção a possíveis fraturas associadas. O tratamento empregado consiste no uso de colar cervical rígido tipo Filadélfia por 12 semanas ou halo craniano^39,49. Esse tratamento proporciona altas taxas de consolidação.

As fraturas tipo II são frequentemente associadas a fraturas por compressão de C3, e existe uma força em flexão em seu mecanismo. O disco e o ligamento longitudinal posterior são lesados. O tratamento também é conservador na maioria das vezes. Halo craniano é utili- zado inicialmente para redução e, se esta for obtida, um halo-colete pode ser empregado. Angulação de até 15° e desvios de 4 mm são aceitáveis.

As fraturas instáveis ou irredutíveis podem ser tratadas cirurgicamente. Artrodese anterior entre os corpos de C2 e C3 é uma boa opção.Discectomia e utilização de uma placa fornecem um bom resultado e preservam o movimento entre C1 e C2^40,48. Outra opção consiste em uma abordagem posterior, como na técnica de Roy-Camille⁵¹, com a utilização de parafusos transpediculares compressivos.

As fraturas tipo IIA apresentam uma deformidade cifó- tica com abertura do espaço entre C2 e C3. Forças de flexão e distração estão envolvidas. A tração pode piorar essa lesão, que deve ser reduzida com compressão branda e extensão.

O ligamento longitudinal anterior é, por vezes, a única estrutura intacta entre C2 e C3. Por isso, uma abordagem posterior é uma opção apropriada. Existe a necessidade de se estender a artrodese até C1 quando uma fixação adequada não puder ser obtida em razão das características da fratura. A extensão da artrodese até C1 leva a uma restrição de amplitude de movimento importante, e isso deve ser levado em consideração na decisão terapêutica.

As lesões tipo III apresentam luxações facetárias uni ou bilaterais, são instáveis e necessitam de tratamento cirúrgi- co. O mecanismo de trauma envolve forças de compressão em flexão produzindo falha nos pedículos que se estende anteriormente. Geralmente não podem ser reduzidas por tração e requerem uma intervenção cirúrgica.

As opções incluem uma artrodese posterior de C1 a C3, artrodese posterior entre C2 e C3 utilizando parafuso interfragmentares em C2 e uma via de acesso anterior com fusão dos corpos vertebrais de C2 e C3.

Redução com halo craniano, que é mantido por 3 semanas e gesso tipo minerva completando 3 meses. Consiste no tratamento para a grande maioria desses pacientes.

Considerações finais

A transição craniovertebral apresenta desafios para os colegas que iniciam a cirurgia da coluna, a qual apresenta uma anatomia diferente, com a artéria vertebral e características biomecânicas adversas.

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