A Rede de Saúde do Município de Natal-RN no Atendimento aos Usuários de Álcool e Outras Drogas: Uma Análise da Experiência do Hospital Geral Monsenhor Walfredo Gurgel
[1]MEDEIROS, Francisca Yasmim Alves de [2]
MEDEIROS, Francisca Yasmim Alves de. A Rede de Saúde do Município de Natal-RN no Atendimento aos Usuários de Álcool e Outras Drogas: Uma Análise da Experiência do Hospital Geral Monsenhor Walfredo Gurgel. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 03, Ed. 02, Vol. 05, pp. 110-184, Fevereiro 2018. ISSN: 2448-0959
RESUMO
A presente pesquisa aborda como a rede de saúde, particularizada na realidade do Município de Natal- RN, especificamente na experiência do Hospital de Referência Mosenhor Walfredo Gurgel em articulação com o sistema de garantia de direitos local, atuam frente à questão do uso abusivo de álcool e outras drogas, problematizando os avanços e os desafios, num cenário complexo das políticas de seguridade social no Brasil contemporâneo. As iniciativas no campo da saúde mental resultam de uma trajetória de lutas dos movimentos sociais voltados às demandas da saúde. Está marcada por contradições e disputas entre projetos que redundam o pertencimento de classe dos sujeitos históricos que os defendem, expressando tanto uma direção conservadora, reformista e privatista ou progressista, coletiva, universalizante e emancipatória (modelo neoliberal ou sanitarista). A saúde, enquanto política pública universal, de seguridade social regulamentada em lei com financiamento próprio e controle social, vem sofrendo uma série de ofensivas por estar subsumida à lógica mercantil neoliberal, agravada pelo tempo de hegemonia das finanças. As consequências desse processo incidem em retrocessos quanto ao financiamento público reduzido para área que precariza o setor, as condições de trabalho, refletindo na qualidade dos serviços prestados à população usuária. Embora a conjuntura sinalize uma série de retrocessos no campo das políticas públicas e sociais estatais, há resistência dos movimentos sociais e dos profissionais da área que em condições adversas e conscientes dos desafios, seguem na luta por uma saúde pública e de qualidade, dentre os quais, num quadro heterogêneo e multidisciplinar, encontram-se os Assistentes Sociais. Portanto, nossa pesquisa consistiu na busca por problematizar a política de saúde no cenário contemporâneo, tendo por recorte a efetividade dos serviços no campo da saúde mental,
partindo da experiência do Hospital Mosenhor Walfredo Gurgel, do Município de Natal-RN. Além disso, analisar a rede de serviços em saúde mental em funcionamento no Município de Natal-RN, os impactos sociais das estratégias já adotadas e as debilidades dos mesmos, a atuação do Estado nesse campo na realidade local e por fim, o trabalho dos Assistentes Sociais. O interesse pelo estudo surge pela experiência do Estágio Obrigatório Supervisionado no Pronto Socorro Clóvis Sarinho, vinculado ao Hospital M.W. Gurgel, que subsidiou a escolha do objeto em questão. Tivemos acesso a documentos institucionais, leis, resoluções, portarias, documentos e relatórios institucionais e instrumentais técnicos que viabilizaram a pesquisa. Para embasamento analítico, recorremos às leituras da literatura crítica do campo do Serviço Social brasileiro e de áreas afins. Além disso, dados estatísticos de entidades direcionadas a esse fim. Portanto, expressando essa pesquisa, natureza bibliográfica, documental, quanti- qualitativa.
Palavras-Chaves: Álcool e Drogas, Saúde Mental, Rede de Atendimento.
1. INTRODUÇÃO
A presente pesquisa objetiva refletir como a rede de saúde, particularizada na realidade do Município de Natal-RN, especificamente na experiência do Hospital de Referência Mosenhor Walfredo Gurgel em articulação com o sistema de garantia de direitos local, atuam frente à questão do uso abusivo de álcool e outras drogas, problematizando os avanços e os desafios, num cenário complexo das políticas de seguridade social no Brasil contemporâneo.
As iniciativas no campo da saúde mental resultam de uma trajetória de lutas dos movimentos sociais voltados às demandas da saúde. Está marcada por contradições e disputas entre projetos que redundam o pertencimento de classe dos sujeitos históricos que os defendem, expressando tanto uma direção conservadora, reformista e privatista ou progressista, coletiva, universalizante e emancipatória (modelo neoliberal ou sanitarista).
A saúde, enquanto política pública universal, de seguridade social regulamentada em lei com financiamento próprio e controle social, vem sofrendo uma série de ofensivas por estar subsumida à lógica mercantil neoliberal, agravada pelo tempo de hegemonia das finanças. As consequências desse processo incidem em retrocessos quanto ao financiamento público reduzido para área que precariza o setor, as condições de trabalho, refletindo na qualidade dos serviços prestados à população usuária.
Embora a conjuntura sinalize uma série de retrocessos no campo das políticas públicas e sociais estatais, há resistência dos movimentos sociais e dos profissionais da área que em condições adversas e conscientes dos desafios, seguem na luta por uma saúde pública e de qualidade, dentre os quais, num quadro heterogêneo e multidisciplinar, encontram-se os Assistentes Sociais.
O interesse pelo tema se deve ao fato da vivência de estágio realizada no período do estágio curricular no Hospital Geral Monsenhor Walfredo Gurgel/Pronto Socorro Dr. Clóvis Sarinho.
Neste sentido, durante a vivência de estágio, no uso das atribuições do Serviço Social o atendimento e a abordagem a este público alvo ainda ficam muito restrita a atenção curativa de urgência e emergência hospitalar haja vista as inúmeras dificuldades de estruturação da rede de proteção social necessária a uma efetiva redução de danos e um atendimento integral peculiarizado.
No que tange a Metodologia utilizada tivemos acesso a documentos institucionais, leis, resoluções, portarias, documentos e relatórios institucionais e instrumentais técnicos que viabilizaram a pesquisa.
Para o embasamento analítico, recorremos às leituras da literatura crítica do campo do Serviço Social brasileiro e de áreas afins. Além disso, dados estatísticos de entidades direcionadas a esse fim. Portanto, expressando essa pesquisa, natureza bibliográfica, documental, quanti-qualitativa.
Neste aspecto a metodologia utilizada para realização deste trabalho é de natureza quanti-qualitativa, visto que o campo da saúde, segundo (MYNAIO, 1992) está inserido em outro maior o das Ciências Sociais, uma vez que “[...] a saúde não institui nem uma disciplina nem um campo separado das outras instâncias da realidade social” (MINAYO, 1992, p. 13).
Sendo assim, a metodologia aplicada em saúde possui as mesmas indagações, perspectivas, avanços e recuos da totalidade sociológica, visto que este campo vem superando a visão tradicional acerca do processo saúde-doença, que hoje ganha dimensões sociais, econômicas, culturais e política.
No presente trabalho fora necessário inicialmente realizar uma revisão de literatura acerca da temática, bem como a construir um Cenário Sócio Institucional do Hospital Geral Walfredo Gurgel em que vivenciei o estágio curricular, e foi a partir desta vivência que consegui delimitar o objeto desta monografia.
A primeira parte discute o processo histórico e social da saúde mental no brasil, contextualizando os avanços e desafios deste sistema de saúde, que durante muitos anos, possuía um estigma, já que se entendia que a busca por este tipo de sistema estaria atrelada apenas a loucura, e aquelas pessoas que eram consideradas rejeitadas pela sociedade.
Posteriormente resgata de forma sucinta os aspectos históricos da saúde em sentido amplo, ressaltando pontos importante sobre a reforma sanitária, e as garantias legais e constitucionais no tocante ao direito a saúde como sistema universal, e a criação do sistema único de saúde e suas nuances.
Logo após, o trabalho relata como se desenvolve os processos de trabalho do profissional de Serviço Social no âmbito da saúde, em especial a sua atuação no ramo da saúde mental, denotando os principais desafios e possibilidades enfrentados por este profissional quando se trata em atender usuários da saúde mental, bem como os usuários que são dependentes químicos.
O trabalho traz ainda aspectos preponderantes relativo às problemáticas trazidas pelo neoliberalismo e o sistema de precarização dos serviços públicos de saúde, diante da insurgência do terceiro setor, já que se tem observado o crescimento das Organizações Não governamentais e afins, e tem-se deixado de lado o aprimoramento e implementação de políticas públicas mais consistentes.
A monografia mais a frente faz uma breve análise sobre a violência urbana e sua associação com o uso abusivo de álcool e outras drogas, que gera a dependência e por vezes aliciam crianças, jovens e adultos para o tráfico. Neste tópico a pesquisa abordou aspectos inerentes ao que fora vivenciado no Hospital Geral em que realizei o estágio curricular obrigatório.
Neste aspecto, o trabalho contextualizou ainda aspectos importantes sobre a política nacional de álcool e outras drogas e a atual política de redução de danos, não deixando de ressaltar como está desenhada a rede de atenção a usuários de álcool e outras drogas no município do Natal – RN.
Por fim, o último capítulo apresenta o resultado do mapeamento realizado como parte do projeto de intervenção, bem como os desafios de se trabalhar de forma articulada e integrada, listando os serviços existentes no município do Natal, e como eles se encontram atualmente.
Portanto, o trabalho em tela vislumbrou mais que identificar a situação atual, mas também contribuir para reflexões sobre os possíveis caminhos a serem percorridos na perspectiva de construção de uma efetiva rede. O que em última instância, significa destacar a importância das redes sociais, e da participação integrada dos serviços das entidades governamentais, dentre outros atores para que se possa realizar um atendimento humanizado, respeitando o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos individuais de cada usuário.
2. A trajetória da saúde pública e das políticas de saúde mental no Brasil, entre avanços históricos e retrocessos, desafios e possibilidades analíticas.
2.1 A Reforma Psiquiátrica e a história da Saúde Mental no Brasil.
Durante muito tempo as pessoas que eram marginalizadas que tinha qualquer tipo de problema de saúde que gerasse um distúrbio social eram jogadas em instituições denominada manicômios. Desta forma os manicômios se enquadram nas instituições totais que pode ser definida como um local de residência e
trabalho onde um grande número de indivíduos com situação semelhantes, separados da sociedade mais ampla por um considerado período de tempo levam uma vida fechada e formalmente administrada.
(GOFFMAN, 1974, p.11).
A atividade psiquiátrica no Brasil nasceu com a internação dos doentes mentais por volta do século XIX, aproximadamente em 1800 com a chegada da Família Real ao país. Houve inúmeras mudanças de ordem social, econômica e cultural, além disso, apareceram problemas de ordem médico-sanitária, responsáveis pela influência do movimento higienista europeu fazendo com que os médicos brasileiros reorganizassem as condições sanitárias do espaço público. Assim, chamaram a atenção para a figura dos loucos, mendigos e toda população considerada marginal, sugerindo a criação de um hospital destinado aos alienados.
(AMARANTE, 2003)
Os hospícios brasileiros eram construídos em sítios afastados dos centros urbanos desprovidos de Assistência e com alta precariedade, geralmente eram prisões, porões de hospitais gerais e masmorras.
Fato que se torna contraditório, visto que o primeiro manicômio o Dom Pedro II era administrado pela Santa Casa da Misericórdia sendo as freiras que dirigiam seu funcionamento. (AMARANTE, 2003 apud RESENDE, 2001). Deste modo, com o decorrer dos anos, em especial no início do período republicano os alienistas conquistaram a influência desejada sobre a Assistência Psiquiátrica, contudo não houve nenhuma melhoria para os internos, pois continuaram sem cuidados médicos e entregues aos cuidados da assistência.
Compreende-se a necessidade de elaborar propostas de transformação da assistência asilar brasileira, isto veio a ocorrer no final do século XIX e início do século XX influenciado pelos higienistas que propunha o disciplinamento da sociedade, assim surge as primeiras políticas de saúde com campanhas sanitárias de combate às epidemias e às condições insalubres, bem como ações de saneamento e vacinações obrigatórias.
Desta forma na primeira república cria-se uma nova configuração da psiquiatria, inspirado na Europa foi instituído colônias agrícolas em que as práticas terapêuticas eram feitas a partir do trabalho, modelo conhecido como laborterapia. (RESENDE, 2001)
No ano de 1903, Juliano Moreira, um médico baiano, assume a Assistência Médico-legal dos alienados, ele era seguidor da escola alemã a qual era voltada para os estudos freudianos, sendo nesse período elaborado a Lei nº. 1132/1903, o primeiro dispositivo jurídico que regulamentava a Assistência Psiquiátrica brasileira. (AMARANTE, 2003).
É interessante lembrar que neste momento também foi criada a Liga Brasileira de Higiene Mental – LBHM, uma instituição com característica xenofóbica, racista e eugênica (AMARANTE, 2003) o
objetivo dessa liga era prevenir algumas doenças que afetassem psiquicamente as crianças, ela criou a lei nº. 24.559 que autorizava a formação de conselhos de psicopatas, o que possibilitou a reafirmação do saber psiquiátrico colocando a internação como forma de tratamento que oferecia melhores resultados (ROSA, 2006). O primeiro ambulatório psiquiátrico do Brasil surgiu no Rio de Janeiro em 1918, espaço que ia além da prevenção dos distúrbios mentais.
O modelo psiquiátrico a partir do século XX era caracterizado pelo predomínio de hospitais psiquiátrico públicos considerado insatisfatório, iatrogênico, incompetente e produtor de estigmas e rótulos sobre a figura do louco. A década de 1960 em especial o período pós-64 (ditadura militar) foi marcada por muitos efeitos sobre a área da saúde, e principalmente no que tange a assistência psiquiátrica devido à criação do Instituto Nacional e Previdência Social (INPS), momento que houve uma redução dos recursos financeiros na saúde passando a existir uma privatização neste setor financiado com recursos públicos, reduzindo o papel do Estado e fazendo assim com que os hospitais psiquiátricos fossem considerados uma opção rendosa para os donos. (AMARANTE, 2003), período este conhecido como mercantilização da loucura.
O movimento da reforma psiquiátrica brasileira ganha visibilidade na década de 1970/1980 atrelada ao movimento sanitarista, momento este que se questionava o desenvolvimento da psiquiatria social. No ano de 1978, é criado o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) que reivindicavam os direitos trabalhistas da área e mantinham um discurso humanitário, possibilitando que a luta chegasse a um viés antimanicomial.
Na década de 1980, instituiu-se a necessidade da reforma humanizar, racionalizar e moralizar o asilo, logo, o surgimento dos ambulatórios foi considerado uma opção frente aos hospitais de internação. Não havendo nenhum tipo de avanço quanto melhorar a qualidade do atendimento psiquiátrico, nesse sentido houve uma discussão sobre os direitos desses indivíduos que permaneceu limitada à questão do aperfeiçoar e universalizar, os aparelhos tradicionais.
No entendimento de TENÓRIO, 2002 existiram três características importantes para consolidação da reforma: a ampliação dos atores sociais envolvidos no processo, a reformulação da legislação e as novas experiências institucionais na forma de cuidar na saúde mental.
Em 1987, neste movimento de reforma psiquiátrica houve dois grandes eventos: a I Conferência Nacional de Saúde Mental para AMARANTE, 1995 ficou conhecida como o marco da desinstitucionlização bem como da construção de um novo projeto de Saúde Mental, definida segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) como algo que não possui uma definição oficial, mas é considerado “um termo usado para descrever o nível de qualidade de vida cognitiva ou emocional.
A saúde Mental pode incluir a capacidade de um indivíduo de apreciar a vida e procurar um equilíbrio entre as atividades e os esforços para atingir a resiliência psicológica. Além disso, a conferência possibilitou que associações de familiares e usuários atuassem no movimento da Reforma; e o segundo evento foi Encontro dos Trabalhadores em Saúde Mental.
O Dr. Lorusso conceitua de forma ampla a Saúde mental, colocando que ela é “um equilíbrio emocional entre o patrimônio interno e as exigências ou vivências externas. É a capacidade de administrar a própria vida e as suas emoções dentro de um amplo espectro de variações sem, contudo, perder o valor do real e do precioso. É ser capaz de ser sujeito de suas próprias ações sem perder a noção de tempo e espaço. É buscar viver a vida na sua plenitude máxima, respeitando o legal e o outro”.
O movimento de luta antimanicomial passa a trazer a sociedade para participar das discussões e reconstruir sua relação com o louco e a loucura, assim passa a integrar e articular as relações entre usuário e família dentro deste processo.
Segundo RESENDE (2001) a família é definida como laço que se tem com um carinho e afeto especial por uma ou mais pessoas, o autor ainda elenca que não é qualquer afeto, uma vez que se assim fosse qualquer amizade poderia ser chamada de família.
Macedo apud WAIDMAN (1999) lembra que por muito tempo os profissionais de Saúde Mental tinham a família como produtora de doença mental e não como aliada para recuperar o doente institucionalizado.
Atualmente é consensual que quando a família é apoiada e orientada tem condições de compartilhar seus problemas e pode ser percebida com a estrutura existente para a desinstitucionalização e reinserção social do indivíduo.
Estudos citados por WAIDMAN (1999) apontam que a família é fundamental na manutenção do doente fora da instituição psiquiátrica, reforçando a ideia da necessidade dela ser preparada e apoiada pelos profissionais de saúde da área de Saúde Mental com vistas ao seu convívio com o portador de transtorno mental.
Ainda nesta perspectiva, o que se pretendia alcançar era a criação de novos aparelhos e tecnologias de cuidado, o que exigirá rediscutir a clínica psiquiátrica em suas bases, superando a psiquiatria voltada para o hospital por uma que apresentação de dispositivos diversificados, abertos e de natureza comunitária ou territorial, constituindo assim a difícil, porém não impossível tarefa da Reforma Psiquiátrica.
É interessante frisar a importância da experiência de Santos – SP, uma vez que houve um processo de extinção dos hospícios e a criação de serviços substitutivos que possibilitaram a existência de um modelo terapêutico diferente de tratamento, criando um lugar social e garantindo cidadania ao sujeito com
transtorno mental, principalmente no que diz respeito aos graves como a esquizofrenia, acabando com as internações.
Em 1989, o Deputado Paulo Delgado apresentou o Projeto de Lei nº. 3.657/89, ficando conhecida como a Lei de Reforma Psiquiátrica, tal lei continha três artigos: O primeiro impedia a construção ou convênio de novos hospitais psiquiátricos pelo Governo, o segundo dirigia os recursos públicos a criação de recursos não manicomiais, o terceiro obrigava a comunicação de internações compulsórias a justiça.
Diferentes autores apresentam uma definição para o termo Reforma Psiquiátrica, entre eles Tenório coloca que ela é “um campo heterogêneo que abarca a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o jurídico”. (TENÓRIO, 2002, p. 28).
Enquanto que Amarante (2003) denomina a Reforma psiquiátrica como “processo social complexo” de caráter dinâmico e plural composto por três princípios éticos: Inclusão, cidadania e solidariedade. E que a mesma só pode se realizar a partir de quatro dimensões: teórico conceitual, a técnico-assistencial, jurídico - política e a sociocultural.
No entanto, esse projeto sofreu muitas resistências no congresso, sendo aprovado apenas em 2001 com um novo projeto de lei – a lei 10.216 de abril de 2001- considerado como um importante marco de avanço da reforma psiquiátrica brasileira.
A década de 1980 constitui-se no amadurecimento do cenário da psiquiatria brasileira, pois houve uma construção de uma nova maneira de pensar em saúde mental, proporcionando um novo olhar para as pessoas acometidas de transtorno mental, deixando de lado os preconceitos e os estigmas. A partir desta década, vem acontecendo uma redução progressiva dos leitos hospitalares para saúde mental possibilitando e invertendo a antiga lógica assistencial da psiquiatria.
A II Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 1992, é um marco histórico para a reforma psiquiátrica, pois teve a participação dos usuários (pacientes), famílias e de todo os segmentos sociais envolvidos na questão de saúde mental, o relatório final teve como diretriz a reestruturação da atenção em saúde mental. Foram estabelecidas duas coisas de grande importância: atenção integral e cidadania, além disso, essa conferência foi uma ação atrelada aos conceitos de assistência psiquiátrica da Declaração de Caracas.
Para se chegar a Lei 10.216/2001, o Ministério da Saúde baixou onze portarias que controlavam os hospitais psiquiátricos, dando ênfase aos modelos de atenção como Centro de atenção Psicossocial (CAPS) e Núcleo de Apoio Psicossocial (NAPS)
A lei também estabelece que as internações sem consentimento do paciente devem ser realizadas via Ministério Público, visando reprimir as internações desnecessárias. A Reforma Psiquiátrica tem sido feita no Brasil, ao longo destas décadas, paralelamente à tramitação da revisão da legislação e sem dela depender para alcançar os resultados, conseguindo dirigir um novo modelo assistencial estabelecendo novas bases para tratar da doença mental, para além do hospital psiquiátrico.
Compreendendo que o sujeito com transtorno mental é capaz de conquistar níveis de autonomia e emancipação para organizar sua vida, tornando-se protagonista de sua própria vida, (AMARANTE, 2003, p. 62) buscando entender que no projeto terapêutico o usuário é um agente ativo no tratamento, e a reforma traz esse viés transformador, visto que ao ser tratado como usuário estará sendo garantidos os direitos estabelecidos na carta dos direitos dos usuários de serviços de saúde mental. Neste contexto, Amarante (1995), traz o conceito de desinstitucionalização como um processo ético, por se encontrar numa dimensão contrária ao estigma, a exclusão e a violência. (AMARANTE, 1995, p.121).
Por muito tempo o modelo de instituição fechada predominou, ocasionando diversos problemas para saúde mental, pois o quadro do paciente de doença mental em alguns casos chegava-se a se agravar. Pode- se destacar que depois da reforma Psiquiátrica os serviços substitutivos, como os centros de Atenção Psicossocial, o projeto terapêutico voltado para psicoterapia e a terapia ocupacional desencadeou sua desinstitucionalização e uma maior participação da família possibilitou uma nova forma de tratar este problema.
Atualmente a família frequenta os serviços substitutos que são os centros de atenção psicossocial (CAPS), o índice de internamento é quase nulo, além de comunicar-se com todos, que até então não ocorria por causa das suas características peculiares da doença mental.
Assim, no Rio Grande do Norte as primeiras experiências de psiquiatria seguiram os mesmos direcionamentos que no Brasil, esteve centrado no hospital psiquiátrico. Contudo, esse modelo hospitalocêntrico começou a ser questionado durante a década de 1990 por trabalhadores que buscaram reorientar a assistência psiquiátrica, visando articular à saúde mental à atenção básica.
Portanto, o modelo pós-reforma psiquiátrica possibilitou que a saúde mental fosse entendida como um problema de saúde, e não apenas como um problema meramente sanitário e sociais, e para tanto esse modelo garante uma visão do sujeito bio-psíquico-social, ampliando o conceito de saúde mental e denotando a relevância do tratamento dentro do seio familiar e comunitário.
2.2 A Reforma Sanitária e as lutas pela universalização e
desmercantilização da saúde pública no Brasil
De acordo com Faleiros (2000) temos a compreensão de que as políticas sociais conduzidas pelo Estado capitalista representam um resultado da relação e do complexo desenvolvimento das forças produtivas e das forças sociais. Elas são resultado de lutas de classes e ao mesmo tempo contribuem para a reprodução das classes sociais, sendo assim processos e de relações complexas e contraditórias que se estabelece entre Estado e sociedade civil.
No Brasil as políticas sociais estiveram fortemente vinculadas aos projetos de desenvolvimento econômico de diferentes regimes políticos, deixadas em segundo plano de forma fragmentada e desigual.
A saúde no Brasil anterior a constituição de 1988 nos meados do século XIX a início do XX, era um país de política oligárquica e economia cafeeira. A maioria da dos brasileiros ainda moravam no campo, mas já se iniciava a formação da massa urbana devido à falta de condições de sobrevivência no campo, indo para as principais cidades onde existiam algumas fábricas, oficinas e comercio.
Nesse contexto, o Estado na questão da saúde se baseava no campanhismo/policial com o intuito de assegurar a moralidade e a disciplinarização higiênica, focando somente na eliminação da doença sem a preocupação com as condições concreta da população. A população pobre e sem emprego dependia-se dos hospitais filantrópicos como os hospitais de caridade e santa Casa de misericórdia normalmente sobre responsabilidade da igreja.
A saúde pública na década de 1920 adquire novo relevo no discurso do poder, em que se tem a tentativa de expandir os serviços para todo o país. Com a reforma Carlos Chagas de 1923 uma estratégia de ampliação do atendimento e fortalecimento do poder nacional diante da crise política sinalizada.
Neste período, também foram colocadas as questões de higiene e saúde do trabalhador, sendo tomadas algumas medidas que se constituíram no embrião do esquema previdenciário brasileiro, sendo a mais importante, a criação das Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPS) em 1923, conhecida como Lei Elói Chave em um contexto de rápido processo de industrialização e acelerada urbanização.
A lei Eloy Chaves vem apenas conferir estatuto legal a iniciativas já existentes de organização dos trabalhadores por fábricas, os benefícios eram proporcionais às contribuições e foram previstos:
assistência médica-curativa e fornecimento de medicamentos; aposentadoria por tempo de serviço, velhice e invalidez, pensão para os dependentes e auxílio funeral. Com as “caixas”, surgem as primeiras discussões sobre a necessidade de se atender as demandas dos trabalhadores e nascem nesse momento complexas relações entre os setores público e privado, que persistirão no futuro Sistema Único de Saúde.
Os trabalhadores vinculados ao setor urbano do complexo exportador foram os mais combativos politicamente os primeiros lutaram pela organização das Caixas em suas empresas: os ferroviários em
1923, os estivadores e os marítimos posteriormente em 1926, os demais só o conseguiram após 1930.
De acordo com Bravo (2006) as transformações ocorridas na sociedade brasileira a partir de 1930 tiveram como processo mais visíveis a sua industrialização a redefinição do papel do Estado, o surgimento das políticas sociais além de outras respostas às reivindicações dos trabalhadores.
O cenário da década de 30 com suas características econômicas e políticas, possibilitou o surgimento de políticas sociais nacionais que respondessem às questões sociais de forma sistemática. As questões de saúde, já colocadas na década de 20, precisavam ser enfrentadas de forma mais inovadoras.
Logo, nesse período necessitavam transformar-se em questão política, com a intervenção estatal e a criação de novos aparelhos que contemplassem, de algum modo, os assalariados urbanos, que se caracterizavam como sujeitos sociais importantes no cenário político nacional, em decorrência da nova dinâmica da acumulação. Este processo, sob domínio do capital industrial, teve como características principais a aceleração da urbanização e a ampliação da massa trabalhadora, em precárias condições de higiene, saúde e habitação. (BRAVO,2008)
Os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP), entidades de grande porte abrangendo os trabalhadores agrupados por ramos de atividades, foram instituídos a partir de 1933 Os Institutos de aposentadorias e pensões (IAPs) foram criados no Estado Novo de Getúlio Vargas estes podem ser visto como resposta, por parte do Estado, às lutas e reivindicações dos trabalhadores no contexto de consolidação dos processos de industrialização e urbanização brasileiros acentua-se o componente de assistência médica, em parte por meio de serviços próprios, mas, principalmente, por meio da compra de serviços do setor privado
Tais institutos foram o IAPTEC (para trabalhadores em transporte e cargas), IAPC (para os comerciários), IAPI (industriários), IAPB (bancários), IAPM (marítimos e portuários) e IPASE (servidores públicos). O modelo inicial da assistência médica não era universal e baseava-se nos vínculos trabalhistas.
No que concerne aos programas de Saúde Pública, durante o período de 30 a 60, voltavam-se para a criação de condições sanitárias mínimas que favoreciam a infraestrutura necessária para suportar o contingente migratório. Permaneciam, via de regra, limitados pela opção política de gastos do Estado e pelo dispendioso modelo sanitarista / campanhista adotado; desse modo a saúde no Brasil ocorria de forma fragmentada e dual: havia a assistência destinada aos inseridos no mercado formal de trabalho, via os vários institutos previdenciários, e a prestação de serviços para os identificados como pré-cidadãos: os pobres e desempregados. (Bravo, 2006)
Contudo a Política Nacional de Saúde, que se esboçava desde 1930, foi consolidada no período de
1945-1950. O Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) foi criado durante a 2ª Guerra Mundial, em convênio com órgãos do governo americano e sob o patrocínio da Fundação Rockefeller. No final dos anos 40, com o Plano Salte, de 1948, que envolvia as áreas de Saúde, Alimentação, Transporte e Energia:
a Saúde foi posta como uma de suas finalidades principais.
O plano apresentava previsões de investimentos de 1949 a 53, mas não foi implementado. Sendo, portanto então a população, no período de 1945 a 1964 (com algumas variações identificadas principalmente nos anos de 50, 56 e 63, em que os gastos com saúde pública foram mais favoráveis, havendo melhoria das condições sanitárias), no que tange a questão da saúde não conseguiu eliminar o quadro de doenças infecciosas e parasitárias e as elevadas taxas de morbidade e mortalidade infantil, como também a mortalidade geral. (BRAVO, 2006)
De acordo com Bravo (2006) A estrutura de atendimento hospitalar de natureza privada, com fins lucrativos, já estava montada a partir dos anos 50 e apontava na direção da formação das empresas médicas. A corporação médica ligada aos interesses capitalistas do setor era, no momento, a mais organizada e pressionava o financiamento através do Estado, da produção privada, defendendo claramente a privatização.
Entretanto, apesar das pressões, a assistência médica previdenciária até 1964, era fornecida basicamente pelos serviços próprios dos Institutos. As formas de compra dos serviços médicos a terceiros aparecem como minoritárias e pouco expressivas no quadro geral da prestação da assistência médica pelos institutos.”
Já no período histórico brasileiro da ditadura militar, significou para a totalidade da sociedade brasileira a afirmação de uma tendência de desenvolvimento econômico-social e político que modelou um país novo.
Os grandes problemas estruturais não foram resolvidos, mas aprofundados, tornando-se mais complexos e com uma dimensão ampla e dramática. (BRAVO,2006)
Diante da conjuntura dos anos de 1964/1974 o Estado utilizou como plano a repressão/assistência, sendo a política de assistência ampliada, burocratizada e modernizada pela máquina estatal com a finalidade de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, suavizar as tensões sociais e conseguir legitimidade para o regime, a repressão Militar seria incapaz de sozinha justificar por um longo tempo um governo ditatorial; e tendo também o intuito de favorecer o aumento de mecanismo de acumulação do capital.
No ano de 1966 o governo cria o Instituto nacional de Previdência Social (INPS), unificando todos os órgãos previdenciários, ficando este subordinado ao Ministério do Trabalho, assumindo o patrimônio e os compromissos dos organismos que o antecederam. Desse modo se estabeleceu um sistema dual de saúde em que deveria tratar dos doentes individualmente enquanto o Ministério da Saúde, deveriam teoria
elaborar e executar programas sanitários e assistir à população durante as epidemias (BERTOLLI, 2004).
A saúde pública teve no período um declínio e a medicina previdenciária cresceu, principalmente após a reestruturação do setor, em 1966. E segundo Bravo (Bravo, 2006 APUD, Oliveira e Teixeira, 1986) foi implantado no país, nessa conjuntura, o modelo de privilégio do produtor privado com as seguintes características: Extensão da cobertura previdenciária de forma a abranger a quase totalidade da população urbana, incluindo, após 1973, os trabalhadores rurais, empregadas domésticas e trabalhadores autônomos;
Ênfase na prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, e articulação do Estado com os interesses do capital internacional, viam indústrias farmacêuticas e de equipamento hospitalar;
Criação do complexo médico-industrial, responsável pelas elevadas taxas de acumulação de capital das grandes empresas monopolistas internacionais na área de produção de medicamentos e de equipamentos médicos; Interferência estatal na previdência, desenvolvendo um padrão de organização da prática médica orientada para a lucratividade do setor saúde, propiciando a capitalização da medicina e privilegiando o produtor privado desses serviços;
Organização da prática médica em moldes compatíveis com a expansão do capitalismo no Brasil, com a diferenciação do atendimento em relação à clientela e das finalidades que esta prática cumpre em cada uma das formas de organização da atenção médica.
Conforme Bravo (2006) explicita, nos anos 1974 a 1979, as políticas sociais tiveram por objetivo obter maior efetividade no enfrentamento da “questão social”, a fim de canalizar as reivindicações e pressões populares.
A política nacional de saúde enfrentou momentos de forte tensão no que concerne a ampliação dos serviços, a disponibilidade de recursos financeiros, os interesses advindos das conexões burocráticas entre os setores estatais e empresarial médico e a emergência do movimento sanitário.
As reformas realizadas na estrutura organizacional não conseguiram reverter à ênfase da política de saúde, marcadas pela predominância da participação da Previdência Social, através de ações curativas, dirigido setor privado. O Ministério da Saúde, entretanto, retomou as medidas de saúde pública, que embora de forma limitada, aumentaram as contradições no Sistema Nacional de Saúde.
A conjuntura política brasileira na década de 1980 encaminha-se a várias conquistas no meio social, principalmente no que concerne à saúde no Brasil; sendo com o fim do período ditatorial, a mobilização pela volta de eleições direta permitiu que em 1989 a população pudesse eleger soberanamente o presidente da República, já com nova Constituição (1988) em vigor; mas do ponto de vista econômico essa foi considerada uma década perdida principalmente pelo grande endividamento externo, gerado pelo
setor privado.
No que tange a questão da saúde nesse período teve-se a participação de novos personagens no debate das condições de vida da população brasileira e das propostas governamentais apresentadas para o setor, fornecendo para uma ampla discussão que permeou a sociedade civil. Desse modo a saúde deixa de ser interesse apenas dos técnicos para assumir uma dimensão política, estando estreitamente vinculada à democracia.
Então com a abertura política e sabendo-se da situação ainda ruim da saúde no Brasil, os profissionais da saúde organizaram-se na defesa da profissão e dos diretos dos pacientes; representados pelas suas entidades, defendendo questões mais gerais como a melhoria da situação saúde e o fortalecimento do setor público.
O movimento sanitário, teve como propagador do debate em torno da Saúde e Democracia e elaboração de contrapropostas o Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (CEBES). Teve-se também a participação dos partidos políticos de oposição, que começaram a colocar nos seus programas a temáticas e viabilizaram debates no Congresso para discussão da política do setor e os movimentos sociais urbanos, que realizaram eventos em articulação com outras entidades da sociedade civil. (BRAVO, 2006)
Durante o novo governo pós-ditadura, era previsto a realização de uma próxima Assembleia Nacional Constituinte na qual seria discutido o novo ordenamento jurídico- institucional. Desse modo foi convocada a 8ª Conferência Nacional De Saúde realizada em março de 1986, em Brasília - Distrito Federal, fato esse marcante e de grande importância, para discutir a nova proposta de estrutura e política de saúde para o país.
O temário central da conferência versou sobre: I A Saúde como direito inerente a personalidade e à cidadania; II Reformulação do Sistema Nacional de Saúde, III Financiamento setorial; aprovando um relatório, cujas recomendações passaram a constituir o projeto de Reforma Sanitária Brasileiro. Este relatório então aprovado e legitimado pelos segmentos sociais a favor dos interesses populares foi levado à Assembleia Nacional Constituinte em 1987, para disputar com outras propostas o que seria inscrito na Constituição sobre saúde.
Desse modo, na Constituição Federal de 1988 na questão que concerne à Saúde foram designados cinco artigos (Art. 196-200), que determinam que esta seja um direito de todos e dever do Estado, e regulamenta a integração dos serviços de saúde de forma regionalizada e hierárquica, constituindo um sistema único. A partir disso foi estabelecida a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), no qual nascia pautado nos princípios básicos da Reforma Sanitária, os quais sejam: a equidade, a universalidade, a integralidade e a participação social.
Outras mudanças ocorreram com a Constituição Federal de 1988, dentre elas podemos citar a descentralização, onde União, Estado e Município passaram a ter funções específicas e autônomas para lidar com a promoção e prevenção à saúde; e isso descentralizou a responsabilidade dos Governos na busca pelo bem-estar da população.
É importante destacar também, a hierarquização das ações de saúde e distribuição dos serviços passam a se dar através dos três níveis de atenção: básica, média e de alta complexidade. A atenção básica – equivale aos postos de saúde – é o conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.
Enquanto isso os serviços de média e alta complexidade são os serviços ambulatoriais especializados e hospitalares, sendo mencionados através da sigla MAC (média e alta complexidade), conforme Paim (2009). O nível de média complexidade, os quais realizam-se atendimentos de pequeno porte, abrange tratamento ambulatorial e pequenos hospitais, que incorporam funções de nível primário e acrescenta as de tratamento especializado.
No nível de alta complexidade os quais realizam-se atendimentos de grande porte. A alta complexidade envolve um conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde. Sendo então nesta última classificação que o Hospital Walfredo Gurgel está inserido, por se retrata de um hospital de referência do estado do Rio Grande do Norte - RN, que objetiva responder as demandas de casos com alta complexidade.
De acordo com Machado (MACHADO, BATISTA, NOGUEIRA 2011) podemos fazer uma reflexão do cenário brasileiro anterior à virada do século.
“[...]Parte das conquistas constitucionais foi bloqueada pelas consequências da inflexão conservadora do final dos anos 1980, que culminou na eleição de Collor para a Presidência da República em 1989. A década de 1990 no Brasil foi marcada pela convivência entre democratização e liberalização econômica”.
(MACHADO, BATISTA, NOGUEIRA 2011 p.522)
A política de saúde na década 1990 foi resinificada pelos embates entre a agenda da reforma sanitária e a da reforma do Estado Liberal; como consequência se tem a implementação do SUS prejudica pelo processo de reforma do Estado burguês liberal naquela década, contrário à lógica de proteção social abrangente na perspectiva de Saúde Pública, gratuita, universal, com financiamento, gestão e controle Social.
Tendo como características de ação: as dificuldades na consolidação do modelo de Seguridade Social, tais como a evolução fragmentada das políticas sociais com baixa integração e as restrições ao financiamento das políticas sociais, incluindo a saúde.
Entretanto, conforme o exposto por Bravo (2006) em análise, com relação a questão de saúde no Brasil nos 2000, mais precisamente no governo do petista Lula, ela mostra que:
[...] é que a política macroeconômica do antigo governo foi mantida e as políticas sociais estão fragmentadas e subordinadas à lógica econômica. Nessa setorização, a concepção de seguridade social não foi valorizada, mantendo a segmentação das três políticas: saúde, assistência social e previdência social. (BRAVO, 2006)
E, portanto, conforme explicita a autora Bravo (2006) a questão mais séria é a relacionada ao desfinanciamento:
“O financiamento do SUS tem vivido nesses anos alguns problemas tais como: proposta de desvinculação do CPMF da receita do setor saúde; utilização sistemática dos recursos do orçamento da Seguridade Social para garantir o superávit primário das contas públicas; decisão do Presidente da República, orientado pelos Ministros do Planejamento e da Fazenda de ampliar o conteúdo das “ações de serviços de saúde” incluindo gastos com saneamento e segurança alimentar o que ocasionou a redução de 5 bilhões dos recursos destinados ao SUS. (BRAVO 2006)''
Sendo não diferente em dias atuais em que é anunciado cortes ainda maiores na saúde; e vemos a triste realidade e consequência no nosso campo, pois a demanda é grande e os recursos são insuficientes sendo o direito à vida e saúde tratados como mera mercadoria e números.
A construção social do Sistema único de Saúde (SUS) formalmente teve seu prenúncio com a constituição Federal de 1988 abrindo espaço para decisões políticas no campo sanitário, a partir da redefinição do modelo assistencial de saúde que pudesse ser voltado para a necessidades da população, procurando imprimir ao Estado Brasileiro, o papel de provedor e protetor dos direitos de cidadania.
Nesse sentido, especialmente no que se refere à saúde como direitos de cidadania, a constituição de 1988 no capitulo VIII e na seção II define no artigo 196 que “A saúde é direito de todos e dever do estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução dos riscos de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário ás ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
Assim, o SUS é caracterizado no artigo 198 da CF do seguinte modo: “As ações e serviços públicos de
saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um Sistema Único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: Descentralização; atendimento Integral e a Participação da Comunidade” (BRASIL,1988)
Apesar do SUS ter sido definido pela Constituição Federal de 1988, ele só foi regulamentado, dois anos depois, em 19 de Setembro de 1990 através da Lei 8080 designada de Lei Orgânica da Saúde (LOS) que possibilitou a efetivação do conceito ampliado de saúde, e a Lei Complementar 8.142 de 28 de Dezembro de 1990 que dispõe sobre o controle social e o financiamento da saúde, concebendo o sistema como um conjunto de ações e serviços de saúde prestados por instituições públicas federais, estaduais e municipais, de forma que a iniciativa privada e os serviços prestados por instituições publicam e federais, estaduais e municipais, de forma que a iniciativa privada e os serviços filantrópicos utilizados apenas em caráter complementar.
Na Lei nº8080/90, fica definido que o SUS é constituído pelas ações de serviços prestados por órgãos e instituições federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta das fundações mantidas pelo o poder público (art. 4º). O parágrafo 2º do art. 4º diz expressamente que “a iniciativa privada poderá participar do SUS, em caráter complementar do setor público e a inclusão apenas em caráter complementar do setor privado.
De acordo com as Leis supracitadas o acesso à rede de serviço deve ocorrer de forma hierarquizada, desta maneira a saúde divide-se em três níveis de atenção: O primário, o secundário e o terciário. Logo, o acesso da população aos serviços se dá mediante o nível primário caracterizado como a porta de entrada ao Sistema único de Saúde, também conhecido como atenção básica.
Em contrapartida as ações que demandam maior nível de complexidade devem ser referenciadas para os níveis secundários e terciários. Contudo é relevante frisar que este modelo se encontra deficitário, visto que este modelo se encontra deficitário, visto que a população não reconhece nível primário como à porta de entrada do sistema, reafirmando o modelo hospitalocêntrico como hegemônico o que faz gerar um grande desafio para os gestores e profissionais de saúde que é inverter a centralidade que o hospital no sistema de saúde.
O movimento sanitário visava organizar socialmente a prática médica, em como apreender e sistematizar os determinantes sociais das doenças, como bem elencado na Lei Orgânica de Saúde:
" Art.3: A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer, e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do pais. (LOS,1990)."
No transcorrer da década de 1990 o avanço da democracia social sofre um retrocesso face, as políticas econômicas e sociais de orientação neoliberal, onde a redução da intervenção e do tamanho do Estado e a centralidade conferida ao mercado como provedor das necessidades de saúde provoca alteração nos rumos do SUS, claramente expressos nas Normas operacionais Básicas - NOBs, nas quais surgiram como instrumentos normativos como objetivo de regular as transferências de recursos financeiros da União para os Estados e Municípios, definir parâmetros para o planejamento de ações de saúde e para o acompanhamento das instancias de pactuação e controle social do SUS.
Em geral, tais normas foram marcadas pela normatização de pacotes básicos umbilicalmente vinculados ao receituário neoliberal, ancorado na contenção dos gastos públicos e focalização das ações e serviços.
A primeira Norma Operacional básica (NOB) foi editada em 1991 que institui uma mudança no art.35 da Lei Orgânica de Saúde (LOS) redefinindo toda logística de financiamento da saúde e, consequentemente, reorganizado o Sistema único de Saúde (SUS), ao elencar que o sistema de pagamento será por produção de serviços, além disso, instituiu a autorização de internação Hospitalar- AIH.
A NOB 01/1993 criou critérios e categorias diferenciadas de gestão para habilitar os municípios, além disso, o tipo de gestão (incipiente, parcial, semiplena) definia critérios de repasse de recursos. Nesse mesmo ano foi extinto o INAMPS.
No ano de 1996 devido às sucessivas crises no âmbito da saúde e os casos de desvios de recursos provenientes dos impostos da CPMF (contribuição provisória sobre movimentação financeira) foi editada a NOB 01 de 1996, considerada como um avanço para a gestão do sus, principalmente pelo fato da mesma possibilitar a consolidação da Municipalização ao revogar os modelos anteriores e propor dos novos modelos de gestão: Gestão Plena de Atenção Básica e a Gestão Plena dos Sistemas Municipais.
Configurando assim, a transferências de responsabilidades para os municípios, especialmente no que se refere à gestão direta do sistema hospitalar, bem como a redefinição do papel de cada esfera do governo.
A NOB/96 passa a realmente ser implementada em 1998, mas neste mesmo ano o governo de Fernando Henrique Cardoso regulamentou a lei 9.656/1998 sobre os planos de saúde.
Em 2001 foi aprovada a Norma Operacional de Assistência à Saúde- NOAS/SUS que amplia a responsabilidade dos municípios na atenção básica, define o processo de regionalização de assistência, além dos critérios de atualização de habilitação dos Estados e Municípios.
De acordo com o texto constitucional o Sistema Único de Saúde- SUS é sistema porque é formado várias instituições dos três níveis do Governo (União, Estados e Municípios) e pelo setor privado em caráter complementar. Ele é único pelo fato de possuir uma estratégia de atuação como em todo território
Nacional e é universal por atender a todos sem distinção de acordo com suas necessidades sem nenhum dispêndio.
O Sistema único de Saúde -SUS é considerado um sistema integral e equânime, descentralizado, regionalizado e democratizado por se tratar de um modelo de atenção que atende a saúde da população como um todo disponibilizando recursos de acordo com a necessidade de cada um, ou seja, dar mais a quem precisa mais ( equidade), bem como possibilita uma aproximação da população com as chances de solucionar os problemas de saúde por oferecer serviços de qualidade apresentando solução para saúde coletiva, além de desencadear a atuação dos conselhos efetivando a participação popular.
Contudo, devido ao avanço das políticas neoliberais a proposta da Reforma Sanitária que poderiam dar sustentabilidade ao SUS dessa proposta sendo descaracterizada principalmente a partir da década de 1990, momento em que houve um processo de " desestatização" e o fortalecimento das medidas neoliberais fomentando a reprodução do capital através das privatizações, terceirizações e estímulo a expansão do mercado de seguros privados de saúde que atinge em média apenas 20% da população brasileira ancorado na discriminação com Idosos e pacientes com patologias crônicas e deficiências.
Segundo Tavares (2004, p.11), a seguridade social inscrita na Constituição de 1988 " foi uma construção interrompida de um projeto mais generoso de proteção social gestado a partir da redemocratização do país". Essa assertiva revela o Sistema Único de saúde - SUS como realmente apresenta uma proposta muito distante do que foi proposto pela reforma sanitária, desconstituindo assim o SUS constitucional.
Entendendo-se a necessidade de melhoria na política de saúde em âmbito nacional o Ministério da Saúde instituiu a Política nacional de Humanização - PNH em 2003, foi criada e sistematizada a partir da experiência do chamado " SUS que dá certo" e estabelece que Estados e Municípios implementem práticas humanizadas nas ações de atenção e gestão, para além da assistência hospitalar é criar condições para os profissionais de saúde e qualidade no atendimento aos usuários respeitando suas objetividades e autonomia, possibilitando que eles exerçam sua cidadania, assim: Humanizar é, então, ofertar atendimento de qualidade articulando os avanços tecnológicos com acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos profissionais (BRASIL,2004,p.6).
A Política Nacional de Humanização (PNH) tem como objetivo de efetivar os princípios do SUS através de práticas de atuação éticas tendo como princípios a inseparabilidade entre a atenção e a gestão dos processos de produção de saúde, transversalidade, autonomia e protagonismo do sujeito.
Essa política visa fortalecer o trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade, bem como tornar efetivo o controle social com caráter participativo em todas as instancias gestoras do SUS; e valorizar a ambiência, com organização de espaços saudáveis e acolhedores de
trabalho.
A humanização criou o dispositivo da clínica ampliada que se trata de um " Trabalho Clínico que visa o sujeito e a doença, a família e o contexto, tendo como objetivo produzir saúde e aumentar a autonomia do sujeito, da família e da comunidade" (ALBUQUERQUE; FIGUEREDO,2006, P.67)
Enquanto política social de Estado, a saúde precisa ser considerada como construção coletiva que envolve desde os pacientes até os trabalhadores e gestores de saúde, isto acontece à medida que se identifica as potencialidades, necessidades, interesses e desejos dos sujeitos envolvidos, bem como a existência de uma rede interativa, participativa e solidaria entre os níveis de atenção e instituição que compõe o Sistema único de Saúde - SUS.
No âmbito do Sistema único de saúde, conforme Portaria nº 3.088, de 23 de Dezembro de 2011 é instituído a Rede de atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas na qual diz discorre que : “Considerando a Política Nacional a Atenção Integral a Usuários de Álcool e outras Drogas, de 2003; Considerando as recomendações contidas no Relatório Final da IV Conferência Nacional de Saúde Mental Inter setorial, realizada em 2010;”
Considerando a necessidade de que o Sistema único de saúde- SUS ofereça uma rede de serviços de saúde mental integrada, articulada e efetiva nos diferentes pontos de atenção para atender as pessoas com demandas decorrentes do consumo de álcool, crack e outras drogas;” “Considerando a necessidade de ampliar e diversificar os serviços do SUS para a atenção às pessoas com necessidades decorrentes do consumo de álcool, crack e outras drogas e suas famílias, resolve:
Art. 1º Fica instituída a Rede de Atenção Psicossocial, cuja finalidade é a criação, ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011)
Art. 2º Constituem-se diretrizes para o funcionamento da Rede de Atenção psicossocial - respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia e a liberdade das pessoais - promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde;III - combate a estigmas e preconceitos;IV - garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar - atenção humanizada e centrada nas necessidades das pessoas; VI - diversificação das estratégias de cuidado; ( MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011)”
Vale ressaltar que é nesse novo modelo de atenção à saúde mental que identificamos o surgimento de
novas práticas no processo de trabalho com o usuário de álcool e outras drogas e isso implica diretamente na abertura para realização de trabalhos interdisciplinares.
De acordo com (Pereira, Silva, Lima, 2011) é no espaço do Centro de atenção psicossocial – CAPS que acontece a execução deste tipo de trabalho, uma vez que sua equipe é composta por diversos profissionais, como: psiquiátricas, enfermeiro, psicólogos, assistentes sociais.
Assim sendo, observa-se que há uma abertura para o desenvolvimento de uma prática profissional interdisciplinar, à medida que, a interdisciplinaridade busca uma integração das diversas profissões, em prol de um objetivo comum. Essa prática poderá vir contribuir com melhores resultados dos serviços prestados pela instituição aos seus usuários.
Contudo, é nessa conjuntura que o profissional do Serviço Social se insere e pensar no processo de trabalho do assistente social na área da saúde mental requer uma discussão entre loucura e sociedade, alienação social e prática profissional.
2.3. Os processos de trabalho do serviço social na saúde mental
Para uma melhor reflexão, é importante enfatizar o conceito da categoria trabalho que de acordo com LESSA, (1999) é entendido como transformação da natureza para construir algo novo, ou seja, é um processo composto pela previa ideação e pela objetivação e resulta, sempre na transformação da realidade e, ao mesmo tempo do indivíduo e sociedade envolvida. Compreende-se que não há um único processo de trabalho do serviço social o que existe são diferenciados processos de trabalhos, sendo assim não a uma única matéria sobre o qual o assistente social vai se debruçar-se a mais comumente trabalhada é a questão social. (LESSA, 1999)
A mudança no modelo de atenção em saúde mental, onde a política assistencial vigente descentraliza o atendimento antes realizado apenas a nível hospitalar, recomenda a criação de serviços substitutivos de base comunitária, deslocando a evolução e o seguimento dos tratamentos para o mais próximo dos familiares.
Essas transformações trouxeram consequentemente o aumento da convivência dos portadores de transtornos mentais junto à família e a comunidade, fazendo emergir a necessidade desta família ser acolhida pelos profissionais de saúde mental em sua intensidade e integralidade, procurando prepará-la para manejar cotidianamente com a sintomatologia do transtorno mental, ressaltando sempre a importância de considerar a singularidade do seu parente em tratamento.
Desta forma, o processo de trabalho do Serviço social nas instituições de saúde mental, que segundo o
autor (BISNETO, p.136,2007) no âmbito institucional do Serviço social em saúde mental abrange toda relação social em que encontrar seus objetos de prática, ou seja, as rupturas entre o paciente e a lógica da instituição psiquiátrica dentro ou fora do estabelecimento, e as necessidades de reabilitação psicossocial e de assistência social.
Tal tipo de assistência é um processo com várias etapas e vários tipos de atendimentos. Sendo assim o serviço social vai atuar de forma mais extensa como na admissão do serviço, no acompanhamento na enfermaria, e na alta do paciente; nas triagens em ambulatoriais ou em todos os processos nos programas do tipo centro de atenção psicossocial (CAPS); no acompanhamento aos usuários em serviços alternativos em vários projetos diferenciados. Os instrumentos geralmente mais utilizados são as entrevistas, encaminhamentos, cartões de visita, atendimento individual aos usuários e familiares.
Além disso, o assistente social em termos de níveis de análise pode intervir tanto nos processos terapêuticos, como nos aspectos administrativos, e ainda nas relações sociais de controle dos usuários que a organização exige. Amplia-se se campo de atendimento até a família do paciente, e se for necessário até seu trabalho profissional, isto é, no emprego, ou comunidade quando preciso, há também as visitas domiciliares que vai além do campo institucional.
Acresce que o assistente social também tem a participação de programas com as vizinhanças de alguns estabelecimentos psiquiátricos, está presente em feiras públicas com produtos manufaturados pelos os pacientes, elaborar projetos de integração com as famílias e filhos de internos, com atividades públicas de lazer assistido. (BISNETO, 2007).
A realidade do processo de trabalho do Serviço Social na rede de atenção à saúde mental, depende da conjuntura de cada instituição, geralmente os atendimentos individuais aos familiares são realizados por ocasião do acompanhamento na consulta, ocorrendo também por demanda espontânea ou por solicitação do setor. O contato inicial é através da realização de entrevista cuja finalidade básica é dialogar sobre a dinâmica familiar e refletir sobre percepções e sentimentos dos usuários em relação a rede de relacionamentos que envolve os pacientes.
Na história do serviço social na saúde mental houve várias contradições e determinações que dificultaram o desenvolvimento da relação entre a prática e a teoria na atuação do assistente social em manicômios, clínicas psiquiátricas e serviços alternativos no Brasil. Bisneto enfatiza que muitos profissionais se sentem pouco alicerçados metodologicamente no campo da saúde mental.
Conforme Bisneto (2007, p 18) O serviço social no campo da saúde mental de início tinha como função ajudar o paciente a se reajustar na sua vida normal, depois foi incluindo nas suas atribuições o estudo do ambiente familiar e profissional e ajuda a sua família para aceitar o doente e prepara-lo a recebê-los
depois da alta. Além disso atuava no reajustamento dos doentes mentais e na prevenção das recaídas, fazia anamnese.
Depois de algum tempo o campo da prática emergiram ao bem esta da família no qual os assistentes sociais eram empregados em atividade de bem-estar social, e serviço social medico, psiquiátrico e escolar, nos quais não eram empregados com suas atribuições de trabalho.
Na psiquiatria tradicional, em especial, o objeto da prática do Serviço Social são as causas ou efeitos da ruptura da racionalidade do processo de trabalho dessas instituições psiquiátricas quando situados em nível social ou contextual. O Serviço Social em Saúde Mental, não raro, tem dificuldades de reconhecer esse objeto, entre outras razões, por falta de análise institucional do campo psiquiátrico e de deficiência de articulação dos objetos do Serviço Social e da Saúde Mental. (BISNETO, 2007)
Acresce que, há uma articulação com o projeto ético político no processo de trabalho do serviço social na saúde mental na qual muitas vezes é priorizado uma relação sistemática com os usuários dos serviços oferecidos – compromisso com a qualidade dos serviços prestados aos indivíduos portadores de transtornos mentais e aos dependentes usuários de drogas ilícitas. Compartilhar e orientar os familiares a respeito dos recursos institucionais oferecidos e sobretudo, as famílias tem que participar das reuniões podendo opinar na melhoria dos serviços. Análises como estas, presentes no cotidiano profissional:
“Determinações e mediações essenciais para elucidar o significado social do trabalho do assistente social – considerado na sua unidade contraditória de trabalho concreto e trabalho abstrato – enquanto exercício profissional especializado que se realiza por meio do trabalho assalariado alienado. Esta condição sintetiza tensões entre o direcionamento que o assistente social pretende imprimir ao seu trabalho concreto – afirmando sua dimensão teleológica e criadora -, condizente com um projeto profissional coletivo e historicamente fundado; e os constrangimentos inerentes ao trabalho alienado que se repõem na forma assalariada do exercício profissional. (...) a análise do trabalho profissional supõe considerar as tensões entre projeto profissional e a alienação do trabalho social no marco da luta da coletividade dos trabalhadores enquanto classe. ” (IAMAMOTO, 2008, p.214)
O serviço social se articula com os segmentos de outras categorias profissionais que partilhem de propostas similares e que complementam as necessidades das demandas dos usuários, tais como, Instituto Nacional de seguro social (INSS), Secretaria de mobilidade urbana (SEMOB), Unidades Básicas de Saúde - UBS, Centro de Atenção Psicossocial - CAPS, e outras.
É imprescindível destacar que o trabalho com um portador de transtorno mental que seja usuário de drogas é um trabalho complexo que exige do profissional de Serviço Social além do conhecimento técnico uma postura crítica e inovadora e uma visão social da realidade.
A partir desta análise o Serviço Social atua dentro de uma perspectiva de promover uma escuta qualificada buscando conhecer a realidade de cada um, não estabelecendo rotinas rígidas e burocráticas, ao contrário, construindo a prática na experiência cotidiana, onde aprendemos com cada paciente que atendemos, respeitando sua singularidade e o território, o contexto em que vive para poder construir a melhor orientação tanto durante sua permanência no hospital como para orientar no seu retorno ao convívio familiar e comunitário.
Contudo, é no estudo a relação entre as questões sociais, e ampliação do mercado de trabalho do Serviço social e o reforço da legitimidade da profissão que é a expressão das classes dominantes ao enfrentamento das novas expressões. (Iamamoto e Carvalho, 1988, p. 370). A atuação do serviço social na saúde mental é de fundamental importância para se ter um trabalho interdisciplinar completo e eficaz, tendo em vista que o processo de trabalho do Assistente Social é bem peculiar apesar de ser generalista como afirma a autora.
A prática do Serviço Social caracteriza-se pelo trabalho realizado em consonância com a equipe interdisciplinar, buscando a abordagem global do usuário, a preparação da família para recebê-lo após alta. Esta abordagem com a família e com o usuário se dá de forma individual ou em grupo, buscando compreender e identificar as representações por eles construídas a respeito do fenômeno saúde/doença mental, sua convivência com a doença, face às mudanças no modelo de atenção que estão a orientar o campo da saúde mental.
Sendo assim, insta frisar nossa profissão por muito tempo ficou no campo da caridade, e para tanto, é significante mostrar que a nossa atuação com o tempo ganhou mais tecnicidades, passando a ser de grande relevância, não apenas para o paciente que sofre de problemas mentais, mais também para a família que também acaba que sendo afetada. Além disso o Estado tem a obrigação de criar políticas sociais para responder as demandas de saúde mental. Segundo Iamamoto o desafio posto consiste:
[...] na integração de recursos sociais que forneça uma retaguarda aos encaminhamentos sociais e a articulação do trabalho com as forças organizadas da sociedade civil, abrindo canais para a articulação do indivíduo com grupos e/ou entidades de representação, capazes de afirmar e negociar interesses comuns na esfera pública (IAMAMOTO, 2008, p. 427);
Em suma, o processo de trabalho do serviço social na saúde mental tem sua complexidade, pois trabalha em uma política caracterizada pela subjetividade e sem nenhuma política social que dependa apenas do assistente social da saúde mental para sua liberação, certamente impõe limitações ao trabalho profissional.
3. A precarização da política de saúde no cenário contemporâneo e seus
impactos sociais: uma análise necessária.
3.1 Incômodas evidências do processo de precarização da política de saúde em tempos neoliberais
Na década de 1980 e mais especificamente na década de 1990, o Brasil tem seu contexto social e político marcado pelo avanço das políticas neoliberais, que tem como característica principais a minimização dos direitos sociais garantidos pela constituição federal de 1988, a desresponsabilização do Estado e a transferência de responsabilidade deste, para a sociedade civil. Diante desses fatores, o Brasil se depara com a fragilização das políticas sociais e com um estado mínimo para o social e máximo para o capital.
Neste sentido, a transferência de responsabilidade para a sociedade civil promove o crescimento do “ terceiro setor” sendo este, denominado como o conjunto de atividades não estatais ou governamentais sem fins lucrativos, que se dedicam ao fornecimento de serviços básicos de assistência, educação e saúde , construção de moradias, crianças carentes, creches, idoso, hospitais, considerado de direito público, bem como o crescimento do voluntariado, do discurso da responsabilidade social junto às empresas, das novas formas de solidariedade e do Marketing Social.
Diante disto, surge com mais ênfase na década de 1990, especificamente com o terceiro setor, as organizações não- governamentais- ONGs, sendo esta, uma pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, voltados para a prestação de serviços que vão desde a assistência social até as tecnologias alternativas e tem como instrumento de contrato o “termo de parcerias”, tendo como características principais a legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, economicidade e eficiência.
Assim, podemos compreender a realidade da fragilidade da política de álcool e drogas que hoje no município de Natal - RN em sua maioria as instituições de assistência ao usuário de Álcool e outras drogas tem seu caráter filantrópico, os serviços do município (estado) estão atrelados aos CAPS AD–
Centro de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas.
Em algumas ligações e conversas informais com as assistentes sociais no período da vivência do Estágio Curricular no Hospital Mosenhor Walfredo Gurgel, relatavam sobre essa dicotomia, que frequentemente recebiam pacientes que eram dependentes químicos e moradores de ruas, e olhando o paciente em sua totalidade, muitas vezes não conseguiam fazer os devidos encaminhamentos para rede de assistência social, pois não tinha serviços disponíveis no estado e no município.
É relevante ressaltar que durante a elaboração do projeto de intervenção no contexto do hospital foi possível desenhar a rede de saúde mental e psicossocial, e fora constatado que nos últimos 5 anos esta rede ficou muito enxuta, o que dificulta os devidos encaminhamentos.
Cabe mencionar que um dos importantes serviços da rede de atenção ao usuário de álcool e outras drogas,
