1) Introdução
• Um infarto ocorre quando uma das artérias coronárias se torna totalmente ocluída, de forma que a região suprida por aquela artéria coronária perde o seu suprimento sanguíneo, morrendo devido a falta de nutrientes e oxigênio.
• O infarto, na maioria dos casos, é causado por uma aterosclerose subjacente, agravada por uma trombose sobreposta ou espasmo da coronária.
• Geralmente o diagnóstico de infarto requer três componentes:
1. História e exame físico
• Dor torácica subesternal prolongada, em aperto,
irradiando-se para o queixo, ombros ou braço esquerdo, associada com náusea e dispneia
• ATENÇÃO! Idosos e diabéticos podem apresentar “infartos silenciosos”
2. Enzimas cardíacas
• Creatinoquinase (CKMB) – liberada devido a lesão das células miocárdicas.
• Troponina I e II – menos específicos que CKMB, contudo se elevam mais precocemente e permanecem por mais tempo na corrente sanguínea
3. Eletrocardiograma
• Deve ser realizado em série (ausência de alteração inicial na maioria das vezes)
• É o exame mais confiável para dx, devendo ser realizado em todos os pacientes com suspeita de infarto.
• Enfim, vamos ao que interessa, no ECG, o IAM se manifesta através da seguinte evolução:
o Apesar disso, qualquer uma dessas alterações pode estar presente sem qualquer uma das outras (por exemplo, elevação de segmento ST sem presença de inversão da onda T.
Onda T
apiculada Onda T invertida Elevação de
segmento ST Aparecimento de ondas Q
2) A onda T no infarto
• Podem se apresentar em dois estados:
o Apiculadas – ondas T altas e estreitas o Invertidas – o nome é autoexplicativo
• As alterações de onda T indicam isquemia miocárdica, fenômeno potencialmente reversível caso tratado precocemente. Entretanto, se ocorre a necrose miocárdica, as ondas T se tornam invertidas indeterminadamente.
o Portanto, a inversão de onda T não diagnostica IAM.
§ ATENÇÃO! Esse fenômeno pode estar presente em outras condições, como bloqueio de ramo e hipertrofia ventricular.
• A diferenciação pode ser feita pelo fato de as ondas T estarem invertidas simetricamente no infarto!!
• ATENÇÃO! Em pacientes com a onda T invertida previamente, pode ocorrer a pseudonormalização, fenômeno em que a onda T se inverte normalmente, aparentando ser normal mesmo em condição de isquemia! Essa diferenciação só pode ser feita ao se comparar um ECG anterior.
3) O segmento ST no infarto
• Reflete a lesão miocárdica, uma progressão do dano celular além da isquemia.
• É um sinal confiável de que um infarto verdadeiro ocorreu, e que o ECG irá progredir conforme previamente estabelecido caso não ocorra uma intervenção precoce.
• ATENÇÃO! Mesmo diante de um infarto verdadeiro, esses segmentos costumam retornar a linha de base após algumas horas. A presistencia dessa indica um aneurisma ventricular (enfraquecimento e abaulamento da parede)
• ATENÇÃO! Esse segmento é arqueado para cima e tende a se mesclar de forma imperceptível com a onda T.
4) Ondas Q
• Sua presença firma o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, visto que indica morte celular miocárdica irreversível!
• As ondas Q geralmente aparecem dentro de algumas horas após o início do infarto, contudo, em alguns pacientes, podem levar vários dias para aparecer.
• Essas ondas tendem a persistir por toda a vida do paciente.
• Mas... Por que elas se formam? Quando uma área do miocárdio morre, ela se torna eletricamente neutra, e, portanto, um eletrodo localizado em cima
dessa área irá registrar um vetor elétrico que se afasta dele, portanto, levando a uma deflexão negativa no ECG.
• ATENÇÃO! Derivações afastadas da área do infarto podem sofrer as chamadas alterações recíprocas, visto que há uma modificação na condução do vetor médio cardíaco.
o Por exemplo, derivações opostas ao aparecimento de onda Q irão registrar ondas R MUITO elevadas!
• Critérios de significância da onda Q: podem aparecer, representando uma despolarização precoce esquerda-direita do septo interventricular.
o Duração > 0,04 segudo
o Amplitude à no mínimo, 1/3 da altura da onda R no mesmo complexo QRS
• ATENÇÃO! NUNCA CONSIDERAR AVR PARA AVALIAR INFARTO!
o Como essa derivação é a única que visualiza câmara direita no ECG, geralmente apresenta ondas Q largas e profundas!!
5) Como localizar o infarto através do ECG?
• A região do miocárdio que sofre o infarto depende:
o Da artéria coronária ocluída
o Da extensão do fluxo sanguíneo colateral
• Lembra da circulação coronária? Aposto que não. Mas como alguma pessoa me disse um dia desses:
“relembrar é viver”.
o Artéria Coronária Direita: fornece sangue para o lado direito do coração e fornece um ramo descendente que supre o nó AV.
o Artéria coronária esquerda: fornece sangue para o lado esquerdo do coração, dividindo-se em artéria descendente anterior esquerda (ADA) e artéria circunflexa esquerda (ACX)
§ ADA à supre parte anterior do coração e a maior parte do septo interventricular
§ ACX à supre a parede lateral do VE
• É de extrema importância localizar um infarto, visto que essa apresenta correlação direta com o prognóstico do seu paciente!! Essas categorias podem ser agrupadas como: infartos inferiores, laterais, anteriores e posteriores
o As alterações do ECG características do infarto ocorrem apenas nas derivações que ficam sobre o local do infarto ou próximas a ele! Então é simples: basta lembrar da rosa dos ventos
• Bora dividir pra tentar entender
Ondas Q largas e profundas!
1) Infartos inferiores
• Resultam de uma oclusão da artéria coronária direita ou de seu ramo descendente
• As alterações típicas do infarto ocorrem naquelas derivações que observam a parte inferior do coração!
o DII o DIII o aVF
• Dentro de seis meses, até 50% desses pacientes não apresentam mais critérios de ondas Q significantes.
2) Infartos laterais
• Geralmente resulta da oclusão do ramo circunflexo da artéria coronária esquerda.
o Lembre! O ventrículo esquerdo está mais susceptível a lesão por suprimento sanguíneo inadequado, visto que é o que apresenta maior massa muscular.
• As alterações típicas do infarto são vistas nas derivações que visualizam a parte esquerda do coração:
o DI o aVL o V5 o V6
3) Infarto anterior
• Geralmente resulta da oclusão da artéria descendente anterior
• Olha que coisa: nenhuma derivação frontal apresenta alteração! Mas por que? Ora, as derivações frontais não servem para olhar a poroção anterior e posterior do coração! Para isso temos nossas derivações precordiais! Portanto, as alterações típicas são vistas nessas!
• ATENÇÃO! Olha aí que a artéria descendente anterior e a artéria circunflexa são ramos da artéria coronária esquerda! Logo, se essa for obstruída na base, ocorrerá um infarto anterolateral,
• ATENÇÃO! Um achado típico desse tipo de infarto é a progressão anômala da onda R, apesar de essa não ser patognomônica dessa condição.
4) Infarto posterior
• Geralmente resulta de uma oclusão da artéria coronária direita
o Como essa artéria acaba suprindo a parede inferior (artéria descendente posterior), frequentemente esse infarto é visto concomitantemente a esse.
• Como nenhuma das derivações convencionais está colocada sobre a parede posterior, o diagnóstico requer o achado das alterações recíprocas nas derivações anteriores. Logo, esse infarto é uma “imagem em espelho das alterações visíveis nos infartos anteriores”.
o As alterações recíprocas são: depressão de ST, elevação de onda R, inversão da onda T
• As alterações são visíveis predominantemente em V1: onda R alta e depressão do segmento ST
6) Angina
• Dor torácica associada a doença coronária, a qual pode permanecer estável durante anos ou evoluir para infarto.
• Achados no ECG: depressão do ST ou inversão de onda T.
• ATENÇÃO! Como diferenciar dos infartos sem onda Q?
o O segmento ST geralmente retorna à linha de base logo após o episódio ter cedido.
o No infarto o segmento ST permanece deprimido por, no mínimo, 48 horas e as enzimas típicas encontram-se elevadas.
• ATENÇÃO! A angina de Prinzmetal é um tipo de angina associada com a elevação do segmento ST.
Pode ser devido a aterosclerose ou espasmo de artéria coronária (o ECG não consegue distinguir entre esses grupos)
Infarto sem onda Q
São aqueles em que as únicas alterações visíveis no ECG são a inversão de onda T e a depressão do segmento ST.
São clinicamente importantes, pois apresentam maior risco de reinfarto e de mortalidade tardia (são uma espécie de “infartos incompletos”)
