Diabetes Mellitus
Prof. Victor Roberto
QUEBRANDO A BANCA
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Diabetes Mellitus
Conceitos
Principais classificações
Fisiopatologia da diabetes
Critérios diagnósticos
Metas de controle metabólico
Manifestações clínicas
Fatores de risco
Consulta de enfermagem para acompanhamento de pessoas com DM
Insulinas
Fisiopatologia da Diabetes
Mellitus
M an if est açõ es C lí n icas
Sinais e sintomas
clássicos
Poliúria
Polidipsia
Perda inexplicada de peso
Polifagia
Sintomas menos específicos
Fadiga, fraqueza e letargia
Visão turva (ou melhora temporária da visão para perto)
Prurido vulvar ou cutâneo
Fa to re s d e ris co Diabetes mellitus
tipo 1
Influência genética
Ainda não há pesquisa conclusivas sobre os fatores de risco
para o diabetes tipo 1.
Fa to res de ris co
Diabetes mellitus tipo
2
Ter diagnóstico de pré-diabetes Hipertensão arterial
Colesterol alto ou alterações na taxa de triglicérides no sangue Sobrepeso; obesidade
Histórico familiar de diabetes (parentes de primeiro grau)
Alguma outra condição de saúde que pode estar associada ao diabetes, como a doença renal crônica Teve bebê com peso superior a quatro quilos ou teve diabetes gestacional
Síndrome de ovários policísticos
Diagnóstico de alguns distúrbios psiquiátricos, como esquizofrenia, depressão, transtorno bipolar Apneia do sono
Recebeu prescrição de medicamentos da classe dos glicocorticoides.
Pr in cip ai s c las sifi caç õe s d a Di ab et es
DM tipo 1
Conhecida também como diabetes insulinodependente, diabetes infanto-juvenil e diabetes imunomediado.
Caracteriza-se pela destruição das células beta pancreáticas, determinando deficiência absoluta de insulina, o que torna essencial o uso de insulina como tratamento, para prevenir cetoacidose, coma, eventos micro e macrovasculares e
morte.
Embora ocorra em qualquer idade é mais comum em crianças, adolescentes ou
adultos jovens.
Pr in cip ai s c las sifi caç õe s d a Di ab et es
DM tipo 2
Chamado também de diabetes não insulinodependente ou diabetes do adulto
Corresponde a 90% dos casos de diabetes
Neste tipo de diabetes encontra-se a presença de insulina porém sua ação é dificultada pela obesidade, o que é conhecido como resistência insulínica, uma das causas de HIPERGLICEMIA.
Por ser pouco sintomática o diabetes na maioria das vezes permanece por muitos anos sem diagnóstico e sem tratamento o que favorece a ocorrência de suas complicações no coração e no cérebro.
Pr in cip ai s c las sifi caç õe s da D iab et es
gestacional DM
A presença de glicose elevada no sangue durante a gravidez
Mulheres que apresentam ou apresentaram diabetes
gestacional, possuem maior risco de desenvolverem diabetes
tipo 2 tardiamente, o mesmo ocorrendo com os filhos.
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus
Doença endócrino-metabólica de etiologia heterogênea
Caracterizada por hiperglicemia crônica, resultante de defeitos da secreção ou da
ação da insulina.
A doença pode cursar com complicações:
Agudas Hipoglicemia, cetoacidose e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica
Crônicas
Microvasculares Retinopatia, nefropatia, neuropatia
Macrovasculares Doença arterial coronariana, arterial periférica e cerebrovascular
D iab et es Mel li tu s
Cetoacidose
Os principais sintomas são: polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e
alterações do estado mental.
O diagnóstico é realizado por hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl), cetonemia e acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/l).
Esse quadro pode se agravar, levando a complicações como choque, distúrbio hidroeletrolítico, insuficiência renal, pneumonia de aspiração, síndrome de angústia
respiratória do adulto e edema cerebral em crianças
Hipoglicemia
Diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas – para valores abaixo de 70 mg/Dl.
Os sintomas clínicos, entretanto, usualmente ocorrem quando a glicose plasmática é menor de 60 mg/dl a 50 mg/dl.
Geralmente, a queda da glicemia leva a sintomas neuroglicopênicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma, convulsão) e a manifestações de liberação
do sistema simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor)
CARACTERÍSTICA CETOACIDOSE DIABÉTICA SÍNDROME HIPEROSMOLAR Tipo de DM Mais comum no DM tipo 1 Mais comum no DM tipo 2 (principalmente
idosos)
Inicio Rápido (< 24h) Lento (decorrer de vários dias)
Nível de Glicemia Geralmente > 250 mg/dL Geralmente > 600 mg/dL
pH arterial pH < 7,35 Normal
Cetonas sérias e urinárias Presente Ausente
Evento precipitante Omissão de insulina, estresse fisiológico
(infecção, cirurgia, AVE, IAM) Estresse fisiológico (infecção, cirurgia, AVE, IAM)
Níveis de ureia e creatinina Elevados Elevados
Taxa de mortalidade 1 a 5% 10 a 20%
Atenção!
Efeito Somogyi
Requer redução da dose ou revisão do horário de
aplicação da insulina noturna
Efeito do alvorecer
Requer aumento da dose
de medicação em uso e
com frequência ajuste de
horário da insulina
noturna.
Critérios diagnósticos para diabetes mellitus
Diagnóstico
laboratorial do DM
Glicemia de jejum
Glicemia 2 horas após teste oral de tolerância
à glicose (TOTG)
Hemoglobina glicada (hba1c).
Não existem outros testes laboratoriais validados e recomendados
para essa finalidade.
Critérios
diagnósticos para DM
recomendados pela ADA e pela
SBD
ExamesGlicemia de jejum (mg/dl)
Normal < 100 Pré-diabetes 100 a 125
Diabetes ≥ 126 Glicemia 2
horas após TOTG com 75 mg de glicose
(mg/dl)
Normal <140
Pré-diabetes 140 a 199 Diabetes ≥ 200
Hemoglobina glicada (%)
Normal <5,7 Pré-diabetes 5,7 a 6,4
Diabetes ≥ 6,5
Diagnóstico de pacientes no
tratamento para DM 1
Metas de controle metabólico de acordo com sociedades científicas
Sociedade Glicemia pré-prandial Glicemia pós-prandial HbA1c (%)
ADA 80 a 130 <180 <7,0
IDF <115 <160 <7,0
AACE <110 <140 <6,5
SBD <100 <160 <7,0
Situações fisiológicas e patológicas e fatores que contribuem para o amplo espectro clínico da
resistência à insulina em humanos
Etnia
Puberdade, gestação e envelhecimento
Obesidade, dislipidemia, hipertensão e diabetes tipo 2
Doenças autoimunes, infecções e estresse fisiológico
Medicamentos corticoides, inibidores de protease
DM nã o co ntr ola do po de pr ov oc ar , a l on go p raz o Disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos.
Também está associado ao aumento da mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicações micro e
macrovasculares, bem como de neuropatias.
É considerado causa de cegueira, insuficiência renal e
amputações de membros
Av alia ção e t ra ta men to da de sc om pe nsa çã o a gu da d o DM
Avaliação DiagnósticaHistória Causa da descompensação (mudança e não aderência ao esquema de insulina, doenças e medicações intercorrentes,
abuso alimentar).
Exame físico
Pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, temperatura axilar, avaliação do estado mental, hálito cetônico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratória, exame abdominal,
gânglios linfáticos, pele, exame neurológico.
Exames
complementares Glicemia capilar, cetonúria e exame comum de urina, se sintomas de infecção urinária.
Av alia ção e t ra ta men to da de sc om pe nsa çã o a gu da d o DM
Conduta
Hidratação oral e tratamento da doença intercorrente.
Pessoas com glicemia >250 mg/dL, cetonúria e hálito cetônico, desidratação ou vômitos:
encaminhar para serviço de emergência prontamente.
Pessoas com glicemia >250 mg/dL e cetonúria, mas sem os agravantes acima: administrar 20% da dose de insulina diária sob a forma de insulina regular e revisar em quatro horas.
Repetir a dose se glicemia >250 mg/dL. Se não melhorar no próximo teste ou mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao serviço de emergência. A pessoa deve ser
hidratada com soro fisiológico 0,9% endovenoso em acesso venoso calibroso.
Pacientes com glicemia >250 mg/dL, sem cetonúria, mas com manifestações clínicas, administrar 10% da dose total de insulina e observar de 4 em 4 horas até estabilização.
Havendo piora do quadro, encaminhar para serviço de emergência. A pessoa também deve ser hidratada com soro fisiológico 0,9% endovenoso em acesso venoso calibroso.
Tratamento Não Medicamentoso
Todas as pessoas com DM, independente dos níveis glicêmicos, deverão
ser orientados sobre a importância da adoção de
medidas para mudança no estilo de vida para a
efetividade do
tratamento.
Tratamento Não Medicamentoso
Hábitos de vida saudáveis são a base do tratamento do
diabetes, sobre a qual pode ser acrescido – ou não – o tratamento farmacológico.
Seus elementos fundamentais são manter uma alimentação
adequada e atividade física regular, evitar o fumo e o excesso
de álcool e estabelecer metas de
controle de peso
T ra ta me nto Nã o M ed icam en to so
Estratégias cognitivo-comportamentais que promovam mudança de comportamento e
aderência às recomendações, bem como programas de educação em saúde que visam à promoção e ao apoio ao autocuidado fazem parte
do tratamento do DM.
Tratamento Medicamentoso
O tratamento do DM tipo 1, além da terapia não farmacológica, exige sempre a administração de insulina.
A insulina deve ser prescrita em esquema intensivo, de três a quatro doses de insulina/ dia, divididas em insulina basal e insulina prandial.
As doses são ajustadas de acordo com as glicemias capilares,
realizadas ao menos três vezes ao dia.
Tratamento Medicamentoso
O DM tipo 2, exige tratamento não farmacológico , em geral complementado com antidiabético oral e, eventualmente, uma ou duas doses de insulina basal, conforme a evolução da doença.
Casos que requerem esquemas mais complexos,
como aqueles com dose fracionada e com misturas
de insulina (duas a quatro injeções ao dia), são em
geral acompanhados pela atenção especializada.
Antidiabéticos Orais
Os antidiabéticos orais constituem-se a primeira escolha
para o tratamento do DM tipo 2 não responsivo a medidas não
farmacológicas isoladas.
Promovem, com controle estrito, redução na incidência de complicações, têm boa aceitação
pelos pacientes, simplicidade de prescrição e levam a menor aumento de peso em comparação
à insulina.
RENAME 2018
Se a pessoa não alcançar a meta glicêmica em até três meses com as medidas não farmacológicas, o tratamento preferencial é acrescentar a metformina no plano
terapêutico.
A escolha desta medicação como primeira opção terapêutica deve-se ao seu perfil de segurança em longo prazo , efeito neutro e até mesmo de redução do peso, ausência de
hipoglicemias e sua capacidade de reduzir eventos macrovasculares.
A metformina pode reduzir a incidência de infarto agudo do miocárdio em 36% e mortalidade em 32%.
Combinações para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2
Tratamento farmacológico: 1ª linha
A metformina aumenta a captação da glicose e sua utilização na musculatura esquelética, reduzindo a resistência à insulina, e diminuindo a produção hepática de glicose.
Além de reduzir o nível da glicemia, com uma redução média de 1,5% em média na Hb1Ac, a metformina também diminui os triglicerídeos, provoca pequena diminuição do LDL e aumento muito modesto no HDL.
Mantém-se a contraindicação em pacientes com insuficiência renal (filtração glomerular <30 ml/min/1,73m2).
Acompanhamento: solicita-se glicemia de jejum e Hb1AC após três meses de tratamento.
Combinações para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2
Tratamento farmacológico: 1ª linha
Recomenda-se iniciar metformina em doses baixas (500 mg ou 1/2 comprimido de 850 mg), única ou duas vezes ao dia, durante ou após as refeições (café da manhã e/ou jantar) para prevenir sintomas gastrointestinais.
Após cinco a sete dias, caso não surjam efeitos adversos, a dose poderá ser aumentada para 850 mg a 1.000 mg ao dia.
Na presença de efeitos gastrointestinais, a dose poderá ser diminuída e, em outro momento, uma nova tentativa de aumentá-la poderá ser feita.
A dose efetiva é geralmente 850 mg, duas vezes ao dia, com modesto aumento da efetividade acima de 2,5 g ao dia.
Combinações para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2
Tratamento farmacológico: 1ª linha
Cerca de metade das pessoas que atingiram o controle glicêmico com monoterapia requerem a associação de outra medicação dois anos depois.
Em nove anos, 75% necessitam utilizar mais de uma medicação para o controle glicêmico.
Combinando-se dois agentes antidiabéticos orais com mecanismos de ação diferentes obtém- se uma queda adicional na glicemia, com melhora do quadro metabólico confirmado pela
dosagem de HbA1C.
O acréscimo do segundo fármaco também pode ser feito precocemente, de quatro a oito semanas após o primeiro ter sido iniciado (metformina) e não se ter obtido uma resposta
satisfatória.
Combinações para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2
Tratamento farmacológico: 2ª linha
Se as metas de controle não forem alcançadas após três a seis meses de uso de metformina, pode-se associar uma sulfonilureia.
As sulfonilureias também podem ser utilizadas como primeira escolha quando há perda de peso e teores glicêmicos mais elevados, indicando secreção insuficiente de insulina.
As sulfonilureias exercem sua principal função sobre as células beta, estimulando a secreção de insulina e reduzindo o nível plasmático de glicose a HbA1C entre 1% e 2%.
A glibenclamida e a glicazida possuem eficácia, toxicidade e farmacocinética similares, sendo praticamente intercambiáveis
Combinações para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2
Tratamento farmacológico: 2ª linha
Seus maiores
efeitos adversoshipoglicemia e são ganho de peso.
contraindicadas
São em pacientes com insuficiência
renal (com exceção da glicazida, que
pode ser utilizada quando
a perda da função renal é
leve) e insuficiência
hepática.
Combinações para o
tratamento
medicamentoso no DM tipo 2
Tratamento
farmacológico:
2ª linha
Se o controle metabólico não for alcançado após o uso de metformina em associação com uma sulfonilureia por três a seis meses, deve ser considerada uma terceira medicação.
A insulina também é considerada quando os níveis de glicose plasmática estiverem maiores de 300 mg/dL, na primeira avaliação ou no momento do diagnóstico, principalmente se acompanhado de perda de peso,
cetonúria e cetonemia.
As classes de medicamentos que podem ser utilizadas nesta etapa são insulinas de ação intermediária ou longa.
Como todas as classes têm eficácia semelhante (redução média de 1% na HbA1c), recomenda-se o uso de insulina intermediária devido à longa experiência com seu uso e ao menor custo.
Combinações para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2
Tratamento farmacológico: 3ª linha
A insulina
influencia o metabolismo da glicose na maioria dos tecidos.
As insulinas disponíveis no SUS são as de ação rápida (regular) e as de ação intermediária (Neutral Protamine Hagedorn –
NPH)
A insulina regular está indicada em casos de emergência, como a cetoacidose, gravidez e trabalho de parto, em combinação com insulinas de ação média ou prolongada, ou
em tratamento tipo bolus antes das refeições.
A
insulina NPH, também chamada de isófana ou de ação intermediária, é utilizada em tratamento de
manutenção parao controle glicêmico basal
.
Combinações para o
tratamento medicamentos
o no DM tipo 2 Tratamento
farmacológico:
3ª linha
As insulinas reduzem a HbA1c em até 3,0%
O principal limitante são as hipoglicemias
Seu uso pode estar associado a ganho de peso, hipoglicemia e lipodistrofia.
A prevenção das hipoglicemias é realizada com a adequação da dose de insulina à dieta e ao exercício e seu fracionamento sempre que atingir 40 U/dia.
Combinações para o tratamento medicamentoso no DM tipo 2
Tratamento farmacológico: 3ª linha
Farmacocinética das insulinas NPH, regular e análogas de insulina de ação
rápida e prolongada
Insulina Inicio de ação Pico de ação Duração Posologia Aspecto
Lispro 5-15 min 30-90 min 4-6h Imediatamente antes
das refeições ou
imediatamente após Cristalino
Asparte 5-15 min 30-90 min 4-6h Cristalino
Glulisina 5-15 min 30-90 min 4-6h Cristalino
Regular 30-60 min 2 – 3 h 5-8h 30 minutos antes das
refeições Cristalino
NPH 2-4h 4-10h 10-18h Turvo
Glargina 100 2 – 4 h Sem pico 20-24h 1x/dia Cristalino
Detemir 1 – 3 h 6-8h 18-22h 1-2x/dia Cristalino
Degludeca 21 – 41 min Sem pico Até 42h 1x/dia Cristalino
Glargina 300 6 h Sem pico Até 36h 1x/dia Cristalino
Insulina
A via de administração usual da insulina é a via subcutânea, mas a insulina
regular também pode ser aplicada por vias
intravenosa e intramuscular, em situações que requerem um efeito clínico imediato.
Armazenamento das insulinas
Armazenamento
As insulinas lacradas precisam ser mantidas refrigeradas entre 2ºc a 8ºc Após aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para
minimizar dor local da injeção, entre 15ºc e 30ºc, ou também em refrigeração, entre 2ºc a 8ºc
Não congelar a insulina
Após um mês do inicio do uso, a insulina perde sua potência, especialmente se mantida fora da geladeira. Por isso, é importante
orientar que a pessoa anote a data de abertura no frasco
Orientar sobre o aspecto normal das insulinas e sua observação antes da
aplicação, descartando o frasco em caso de anormalidades
Transporte de Insulinas
No caso de deslocamentos cotidianos ou viagens curtas (< 6 horas) , tanto a insulina reserva, quanto a insulina em uso, podem ser mantidas em temperatura ambiente, desde que não sofram oscilações de temperatura.
Já em viagens longas (> 6 horas), caso haja oscilações bruscas de temperatura (<15º e >30º C), as insulinas precisam ser mantidas em bolsa térmica com gelo, e o gelo precisa ser trocado, para garantir a temperatura
adequada.
Em viagens de avião, levar a insulina junto com a bagagem de mão. Nunca deixá-la em porta-luvas, painel, bagageiro de carro ou ônibus; no avião, recomenda-se colocar embaixo do banco (SBD, 2009).
O transporte comercial, do fabricante ou distribuidora para a farmácia ou serviço, ou ainda o transporte de longa duração (além de 6 horas), deverá ser feito em embalagem térmica (caixa de isopor) da insulina, a fim de
evitar o congelamento, o que motivaria sua inutilização; os frascos devem estar envolvidos em saco plástico (SBD, 2009)
Como e onde
aplicar insulina
Insulina
A aplicação subcutânea pode ser realizada nos braços, abdômen, coxas e nádegas.
A velocidade de absorção varia conforme o local de aplicação, sendo mais rápida no abdômen, intermediárianos braços e mais lenta nas coxas e nádegas.
Para correção das hiperglicemias de jejum ou pré-prandial, escolhe-se uma insulina basal (intermediária ou lenta)
Para tratamento da hiperglicemia associada à refeição, seleciona-se uma insulina de curta ação ou rápida.
Principais efeitos adversos dos
hipoglicemiantes orais e insulinas
Insulina:
Preparação e Aplicação
Lavar as mãos com água e sabão antes da preparação da insulina;
O frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mãos para misturá-la, antes de aspirar seu conteúdo;
Em caso de combinação de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ação curta (regular) para que o frasco não se contamine com a insulina de ação intermediária (NPH);
Não é necessário limpar o local de aplicação com álcool;
O local deve ser pinçado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida completamente, em ângulo de 90 graus;
Em crianças ou indivíduos muito magros esta técnica pode resultar em aplicação intramuscular, com absorção mais rápida da insulina. Nestes casos podem-se utilizar agulhas mais curtas ou ângulo de 45
graus;
Não é necessário puxar o êmbolo para verificar a presença de sangue;
Esperar cinco segundos após a aplicação antes de se retirar a agulha do subcutâneo, para garantir injeção de toda a dose de insulina;
Insulina: Preparação e Aplicação
É importante mudar sistematicamente o local de aplicação de insulina de modo a manter uma distância
mínima de 1,5 cm entre cada injeção.
Orientar a pessoa a organizar um esquema de administração que previna reaplicação no mesmo local em menos de 15 a 20 dias, para
prevenção da ocorrência de lipodistrofia.
Consulta de
enfermagem para
acompanhamento de
pessoas com DM
Histórico de Enfermagem (Coleta de dados +
Exame físico)
Histórico
Identificação da pessoa
Antecedentes familiares e pessoais
Queixas atuais, história sobre o diagnóstico de DM e os cuidados implementados, tratamento prévio
Percepção da pessoa diante da doença, tratamento e autocuidado
Medicamentos utilizados para DM e outros problemas de saúde e presença de efeitos colaterais
Hábitos de vida: alimentação, sono e repouso, atividade física, higiene, funções fisiológicas Identificação de fatores de risco
Histórico de Enfermagem (Coleta de dados
+ Exame físico)
Exame físico
Altura, peso, circunferência abdominal e IMC Pressão arterial com a pessoa sentada e deitada
Alterações de visão
Exame da cavidade oral, com atenção para a presença de gengivite, problemas odontológicos e candidíase
Frequência cardíaca e respiratória e ausculta cardiopulmonar
Avaliação da pele quanto a sua integridade, turgor, coloração e manchas
Membros inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos, lesões, articulações, pés Durante a avaliação ginecológica, quando pertinente, deve-se estar atento à presença de
Candida albicans
“Dê uma mão ao seu paciente com
Diabetes”
Atenção!
Pé diabético
Fa to res de ris co pa ra úl ce ras n os p és
Amputação prévia
Úlcera nos pés no passado Neuropatia periférica Deformidade nos pés Doença vascular periférica
Nefropatia diabética (especialmente em diálise) Mau controle glicêmico
Tabagismo
C lassi fi cação fi si o p ato ló g ica d o Pé D iab éti co , seg u n d o si n ai s e si n to mas
Sinal/sintoma Pé neuropático Pé isquêmico
Temperatura do pé Quente ou morno Frio
Coloração do pé Coloração normal Pálido com elevação ou cianótico com declive
Aspecto da pele do pé Pele seca e fissurada Pele fina e brilhante Deformidade do pé Dedo em garra, dedo em martelo, pé
Charcot ou outro Deformidades ausentes Sensibilidade Diminuída, abolida ou alterada
(parestesia) Sensação dolorosa, aliviada quando as pernas estão pendentes
Pulsos pediais Pulsos amplos e simétricos Pulsos diminuídos ou ausentes
Calosidades Presentes, especialmente na planta
dos pés Ausentes
Edema Presente Ausente
Localização mais comum da úlcera (se houver)
1º e 5º metacarpos e calcâneo (posterior); redondas, com anel querotásico periulcerativo; não
dolorosas
Latero-digital; sem anel querotásico;
dolorosas
Cuidados recomendados para o Pé Diabético, segundo a Classificação de
Risco
Categoria Definição Recomendação Acompanhamento
0
Sem PSP (Perda de Sensibilidade Protetora dos pés). Sem DAP (Doença Arterial
Periférica).
Orientações sobre calçados apropriados.
Estímulo ao autocuidado. Anual, com enfermeiro ou médico da Atenção Básica.
1 PSP com ou sem deformidade Considerar o uso de calçados adaptados.
Considerar correção cirúrgica, caso não haja adaptação.
A cada 3 a 6 meses, com enfermeiro ou médico da Atenção Básica.
2 DAP com ou sem PSP Considerar o uso de calçados adaptados.
Considerar necessidade de encaminhamento ao cirurgião vascular.
A cada 2 a 3 meses com médico e/ou enfermeiro da Atenção Básica. Avaliar encaminhamento ao cirurgião vascular.
3 História de úlcera ou amputação
Considerar o uso de calçados adaptados.
Considerar correção cirúrgica, caso não haja adaptação. Se houver DAP, avaliar a necessidade
de encaminhamento ao cirurgião vascular
A cada 1 a 2 meses* , com médico e/ou enfermeiro da Atenção Básica ou médico
especialista.
Classificação da gravidade das infecções no Pé
Diabético e
conduta
Grau de infecção Manifestações clínicas Manejo Sem infecção Sem sinais de inflamação.
Úlcera sem exsudato purulento.
Não prescrever antibiótico.
Prosseguir tratamento da úlcera, se presente, e monitorar sinais de infecção.
Infecção leve
Presença de exsudato purulento e/ou dois ou mais sinais de inflamação*.
Quando há celulite ou eritema, eles não ultrapassam 2 cm do bordo da úlcera.
A infecção é limitada à pele ou aos tecidos subcutâneos superficiais.
Não há outras complicações locais ou acometimento sistêmico.
Em geral, não é necessário coletar cultura, exceto se o paciente tiver fatores de risco para resistência bacteriana, como uso recente de antibióticos.
Tratamento ambulatorial com antibióticos orais ou intramusculares.
Caso não haja resposta, ajustar tratamento conforme resultado da cultura
Infecção moderada
Presença de exsudato purulento e/ou duas ou mais manifestações de inflamação (ver acima) em paciente sem complicações sistêmicas e metabolicamente estáveis.
Além disso, deve apresentar pelo menos um dos seguintes:
Celulite ultrapassando 2 cm do bordo da úlcera.
Presença de linfangite.
Acometimento abaixo da fáscia superficial.
Abscesso de tecidos profundos.
Gangrena.
Envolvimento de músculo, tendão, articulação ou osso.
Na maioria dos casos, encaminhar para avaliação por especialista em regime de urgência, com o objetivo de avaliar a
necessidade de internação para antibiótico parenteral.
Em casos selecionados, com infecção
moderada, porém não muito extensa, pode ser adequado tratamento ambulatorial, como o descrito para a infecção leve.
Infecção grave Exsudato purulento e/ou sinais de inflamação* em paciente com
toxicidade sistêmica ou instabilidade metabólica. Internar para antibiótico parenteral.
Or ien taçõ es p ar a o a ut oc uida do no Pé D iab éti co – pr e v e nindo as fer id as
Realizar a inspeção diária dos pés (seja por você mesmo ou com a ajuda de um familiar ou um cuidador orientado), incluindo as áreas entre os dedos.
Realizar a higiene regular dos pés, seguida da secagem cuidadosa deles, principalmente entre os dedos.
Cuidado com a temperatura da água! Ela deve estar sempre inferior a 37°C, para evitar o risco de queimadura.
Evitar andar descalço, seja em ambientes fechados ou ao ar livre.
Sempre usar meias claras ao utilizar calçados fechados.
Usar, sempre que possível, meias com costura de dentro para fora ou, de preferência, sem costura.
Procurar trocar de meias diariamente.
Nunca usar meias apertadas e evitar usar meias altas acima do joelho.
Or ien taçõ es p ar a o a ut oc uida do no Pé D iab éti co – pr e v e nindo as fer id as
Inspecionar e palpar diariamente a parte interna dos calçados, à procura de objetos que possam machucar os pés.
Usar calçados confortáveis e de tamanho apropriado, evitando o uso de sapatos apertados ou com reentrâncias e costuras irregulares.
Usar cremes ou óleos hidratantes para pele seca, porém, evitar usá-los entre os dedos.
Cortar as unhas em linha reta.
Não utilizar agentes químicos ou emplastros para remover calos.
Calos e calosidades devem ser avaliados e tratados pela equipe de saúde.
Fazer a reavaliação dos pés com a equipe de saúde uma vez ao ano (ou mais vezes, se for solicitado).
Procurar imediatamente Unidade de Saúde se uma bolha, corte, arranhão ou ferida
aparecer.
O exame físico minucioso dos pés que didaticamente pode ser dividido em quatro etapas:
Avaliação da pele
Observação da higiene dos pés e corte das unhas, pele ressecada e/ou descamativa, unhas espessadas e/ou onicomicose, intertrigo micótico, pesquisando-se a presença de bolhas, ulceração ou áreas de eritema.
Diferenças na temperatura de todo o pé ou parte dele, em relação ao outro pé, podem indicar doença vascular ou ulceração.
Avaliação musculoesquelética
Inspeção de eventuais deformidades, contraturas que não são facilmente reduzidas manualmente e, frequentemente, envolvem os dedos.
A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos pés e se apresenta como eritema, calor, edema, perda da concavidade da região plantar causando uma grosseira deformidade.
De fo rmi dad es an at ômi cas n o pé di ab ét ico Té cn ica p ar a c or te d e un has d os p és
O exame físico minucioso dos pés que didaticamente pode ser dividido em quatro etapas:
Avaliação vascular
Pulsos pedioso e tibial posterior presente ou ausente.
Temperatura, os pelos, o estado da pele e dos músculos.
Ausência ou diminuição importante de pulso periférico, atrofia da pele e músculos, rarefação dos pelos
Avaliação neurológica
Compreende a avalição da sensibilidade (tátil, dolorosa-térmica e vibratória), a avaliação de reflexos tendíneos e a avaliação da função motora.
A avaliação neurológica tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade protetora (PSP).
Os testes que se mostraram mais úteis para a pesquisa de neuropatia periférica no contexto do Pé Diabético foram as avaliações de sensibilidade tátil com monofilamento e vibratória (MCCULLOCH, 2012).
A ausência total ou parcial do reflexo Aquileu também constitui um importante sinal preditivo de processos ulcerativos nos pés e deve ser periodicamente avaliado (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
Avaliação da sensibilidade tátil com
monofilamento de Semmes-Weinstem
É realizado com monofilamento de 10 gramas (5,07 U) de Semmes- Weinstem.
É o método de escolha recomendado como exame de rastreamento de neuropatia diabética : tem boa relação custo benefício, alta
reprodutibilidade confirmada por estudos prospectivos e elevada
especificidade.
Método de avaliação da sensibilidade tátil
utilizando o teste com monofilamento de 10 gramas de Semmes-Weinstem
1º – Esclarecer o paciente sobre o teste. Solicitar ao mesmo que diga “sim” cada vez que perceber o contato com o monofilamento.
2º – Aplicar o monofilamento adequado (10 gramas) perpendicular à superfície da pele, sem que a pessoa examinada veja o momento do toque (Figura 4.2).
3º – Pressionar com força suficiente apenas para encurvar o monofilamento, sem que ele deslize sobre a pele.
4º – O tempo total entre o toque para encurvar o monofilamento e sua remoção não deve exceder 2 segundos.
Método de avaliação da sensibilidade tátil
utilizando o teste com monofilamento de 10 gramas de Semmes-Weinstem
5º – Perguntar, aleatoriamente, se o paciente sentiu ou não a pressão/toque (SIM ou NÃO) e onde está sendo tocado (Pé Direito ou Esquerdo).
6º – Serão pesquisados quatro pontos (pontos vermelho-escuro na Figura 4.3), em ambos os pés.
7º – Aplicar duas vezes no mesmo local, alternando com pelo menos uma vez simulada (não tocar), contabilizando no mínimo três perguntas por aplicação.
8º – A percepção da sensibilidade protetora está presente se duas respostas forem corretas das três aplicações.
9º – A percepção da sensibilidade protetora está ausente se duas respostas forem incorretas das três aplicações.
Técnica de aplicação do teste com
monofilamento de Semmes-Weinstem
Locais para avaliação do teste com monofilamento de
Semmes-Weinstem O monofilamento não é de uso individual ou descartável.
Recomenda-se que seja realizada a limpeza do produto com uma solução de sabão líquido e água morna após cada uso.
Não há necessidade de o produto passar por processo de esterilização em autoclave (BRASIL, 2013). O uso repetitivo do
monofilamento pode ocasionar a perda de sua calibração (OCHOA-VIGO; PACE, 2005).
É recomendado que o monofilamento fique em repouso por 24 horas a cada dez pacientes examinados, para que mantenha
a tensão de 10 g.
A vida útil do produto, em geral, é de 18 meses (BRASIL, 2013)
Avaliação da sensibilidade vibratória com diapasão de 128 Hz
É avaliada com o uso de um diapasão de 128 Hz.
O local de escolha para o teste é a parte óssea no lado dorsal da falange distal do hálux, em ambos os pés, mas alternativamente o maléolo lateral pode ser utilizado (BOULTON et al.,
2008).
O teste é positivo (alterado) se o paciente responde de forma incorreta (pessoa perde a sensação da vibração enquanto o examinador ainda percebe o diapasão vibrando), em pelo
menos duas de três aplicações, e negativo (normal) com duas das três respostas corretas.
Caso alterado, recomenda-se a repetição do teste em local mais proximal (maléolo ou tuberosidade tibial) (BRASIL, 2013).
Avaliação do reflexo tendíneo Aquileu
É obtido por meio da percussão com o martelo de
reflexos ou com a digitopercussão do tendão de Aquiles.
O teste é considerado alterado quando a flexão plantar
reflexa do pé está ausente ou diminuída.
Achados específicos no exame do pé de pessoas com DM e sugestões de manejo
Achados e sugestões de manejo
Úlcera, descoloração,
edema, necrose Avaliação médica se nova úlcera, descoloração, edema ou necrose Ausência de pulsos Avaliar sinais e sintomas de isquemia e encaminhar para avaliação
especializada
Calo Avaliar a necessidade de remoção do calo
Infecção fúngica Avaliação médica para tratamento com antimicótico
Infecção bacteriana Avaliação médica imediata para tratamento
Unha encravada Avaliar a necessidade de correção e orientar para que não tente corrigir o problema sozinho
Diagnóstico das necessidades de
cuidado
Es ta r a ten to p ar a a s s eg uin tes sit uaç ões :
Dificuldades e déficit cognitivo, analfabetismo Diminuição da acuidade visual e auditivaProblemas emocionais, sintomas depressivos e outras barreiras psicológicas
Sentimento de fracasso pessoal, crença no aumento da severidade da doença
Medos: da perda da independência; de hipoglicemia, do ganho de peso, das aplicações de insulina
Insulina: realiza a autoaplicação? Se não realiza, quem faz? Por que não autoaplica? Apresenta complicações e reações nos locais de aplicação? Como realiza a conservação e o transporte?
Automonitorização: Consegue realizar a verificação da glicemia capilar? Apresenta dificuldades no manuseio do aparelho?
Pla ne ja me nto d a assi st ên ci a
Pontos importantes no planejamento da assistência:Abordar/orientar sobre:
Sinais de hipoglicemia e hiperglicemia e orientações sobre como agir diante dessas situações
Motivação para modificar hábitos de vida não saudáveis
Percepção de presença de complicações
A doença e o processo de envelhecimento
Uso de medicamentos prescritos (oral ou insulina), indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais, controle da glicemia, estilo de vida, complicações da doença
Uso da insulina e o modo correto de como reutilizar agulhas; planejamento de rodízio dos locais de aplicação para evitar lipodistrofia.
Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local.
Quando pertinente, encaminhar ao médico e, se necessário, aos outros profissionais. É importante que o enfermeiro mantenha a comunicação com toda a equipe durante a implementação da SAE. Ampliando o escopo do diagnóstico e planejamento para além da equipe de Enfermagem, envolvendo também o médico, agentes comunitários de Saúde e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família
(Nasf), quando disponível e necesssário, nas ações desenvolvidas.
Implementação da assistência
A implementação da assistência deverá ocorrer de acordo com as necessidades e grau de risco da pessoa e da sua capacidade de adesão e motivação para o
autocuidado, a cada consulta.
As pessoas com DM com dificuldade para o autocuidado precisam de mais suporte até que consigam ampliar as condições de se cuidar.
O apoio ao autocuidado poderá ser da equipe de Saúde ou de outros recursos, familiares ou comunitários, articulados para esse fim.
Avaliação do processo de cuidado
Avaliar com a pessoa e a família o quanto as metas de cuidados foram alcançadas e o seu grau de satisfação em relação ao tratamento.
Observar se ocorreu alguma mudança a cada retorno à consulta.
Avaliar a necessidade de mudança ou adaptação no processo de cuidado e reestruturar o plano de acordo com essas necessidades.
Registrar em prontuário todo o processo de acompanhamento.
QUESTÕES
1. (COMPERVE – 2017) J.L.P., 44 anos, masculino, com diagnóstico recente de diabetes mellitus, iniciou tratamento com insulina há duas semanas. Nos últimos dois dias, não está se alimentando adequadamente e teve dois episódios de tremores, sudorese, taquicardia e visão turva. Quanto ao quadro clínico apresentado por J.L.P., analise as afirmativas abaixo e assinale a alternativa correta.
I. Os sinais de tremores, taquicardia e sudorese são manifestações de hipoglicemia.
II. Deve-se administrar ao paciente alimentos contendo açúcar.
III. A hipoglicemia caracteriza-se por níveis glicêmicos superiores a 70 mg/dL.
IV. O exame de hemoglobina glicada (HbA1c) é o mais indicado para a detecção e o controle do diabetes mellitus, porque mensura a glicemia de cerca de três meses anteriores à coleta.
(A) Somente as afirmativas I, II e III são verdadeiras.
(B) Somente as afirmativas II e IV são verdadeiras.
(C) Somente as afirmativas III e IV são verdadeiras.
(D) Todas as afirmativas são verdadeiras.
(E) Somente as afirmativas I, II e IV são verdadeiras.
1. (COMPERVE – 2017) J.L.P., 44 anos, masculino, com diagnóstico recente de diabetes mellitus, iniciou tratamento com insulina há duas semanas. Nos últimos dois dias, não está se alimentando adequadamente e teve dois episódios de tremores, sudorese, taquicardia e visão turva. Quanto ao quadro clínico apresentado por J.L.P., analise as afirmativas abaixo e assinale a alternativa correta.
I. Os sinais de tremores, taquicardia e sudorese são manifestações de hipoglicemia.
II. Deve-se administrar ao paciente alimentos contendo açúcar.
III. A hipoglicemia caracteriza-se por níveis glicêmicos superiores a 70 mg/dL.
IV. O exame de hemoglobina glicada (HbA1c) é o mais indicado para a detecção e o controle do diabetes mellitus, porque mensura a glicemia de cerca de três meses anteriores à coleta.
(A) Somente as afirmativas I, II e III são verdadeiras.
(B) Somente as afirmativas II e IV são verdadeiras.
(C) Somente as afirmativas III e IV são verdadeiras.
(D) Todas as afirmativas são verdadeiras.
(E) Somente as afirmativas I, II e IV são verdadeiras.
2. (UFU-MG – 2018) O Diabetes Mellitus (DM) é uma das doenças endócrinas mais comum.
Assinale a alternativa que identifica, atualmente, o DM tipo 2.
(A) Causada por mecanismo autoimune, ocasionando disfunção da célula beta- pancreática e deficiência absoluta de insulina, acometendo, principalmente pacientes jovens de ambos os sexos.
(B) Causado pela secreção anormal de insulina e pela disfunção do receptor, levando à resistência à insulina nos tecidos periféricos, encontrada na população de adultos obesos.
(C) É associada a outras endocrinopatias (Cushing, acromegalia e feocromicitoma), a defeitos genéticos das células beta-pancreáticas, ao abuso de drogas e a infecções
(D) Causada por defeito genético, por resistência à insulina e por alterações no
transporte de glicose; manifesta-se, geralmente, no segundo ou terceiro trimestre
de gestação.
2. (UFU-MG – 2018) O Diabetes Mellitus (DM) é uma das doenças endócrinas mais comum.
Assinale a alternativa que identifica, atualmente, o DM tipo 2.
(A) Causada por mecanismo autoimune, ocasionando disfunção da célula beta- pancreática e deficiência absoluta de insulina, acometendo, principalmente pacientes jovens de ambos os sexos.
(B) Causado pela secreção anormal de insulina e pela disfunção do receptor, levando à resistência à insulina nos tecidos periféricos, encontrada na população de adultos obesos.
(C) É associada a outras endocrinopatias (Cushing, acromegalia e feocromicitoma), a defeitos genéticos das células beta-pancreáticas, ao abuso de drogas e a infecções
(D) Causada por defeito genético, por resistência à insulina e por alterações no
transporte de glicose; manifesta-se, geralmente, no segundo ou terceiro trimestre
de gestação.
3. (COMPERVE – 2018) Métodos que avaliam a frequência e a magnitude da hiperglicemia são essenciais no acompanhamento do Diabetes Mellitus, visando ajustes no tratamento. O valor de referência da glicemia depende do estado de jejum. Nesse contexto, a coleta de sangue para medir a glicemia capilar pode ser feita em paciente adulto com sintomas clássicos de h iperglicemia e em pacientes com crise hiperglicêmica que não tenha feito jejum prévio. Também pode ser feito teste glicêmico ao acaso (aleatório). Nesses casos, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2017), para que seja configurada a hiperglicemia, o valor da glicemia capilar deverá ser
(A) Superior ou igual a 140 mg/dl.
(B) De 70 até 160mg/dl.
(C) De 70 até 100 mg/dl.
(D) Superior ou igual a 200 mg/dl.
3. (COMPERVE – 2018) Métodos que avaliam a frequência e a magnitude da hiperglicemia são essenciais no acompanhamento do Diabetes Mellitus, visando ajustes no tratamento. O valor de referência da glicemia depende do estado de jejum. Nesse contexto, a coleta de sangue para medir a glicemia capilar pode ser feita em paciente adulto com sintomas clássicos de h iperglicemia e em pacientes com crise hiperglicêmica que não tenha feito jejum prévio. Também pode ser feito teste glicêmico ao acaso (aleatório). Nesses casos, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2017), para que seja configurada a hiperglicemia, o valor da glicemia capilar deverá ser
(A) Superior ou igual a 140 mg/dl.
(B) De 70 até 160mg/dl.
(C) De 70 até 100 mg/dl.
(D) Superior ou igual a 200 mg/dl.
4. (COMPERVE – 2018) Um jovem de 22 anos, eutrófico, foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e procurou a Unidade Básica de Saúde (UBS) para ser orientado sobre o preparo e a administração de insulina. Na prescrição, o jovem fará uso de duas insulinas no mesmo horário, a insulina de ação intermediária (NPH-N) e a insulina de ação rápida (regular-R).
Considerando esse caso, para o preparo das insulinas, o técnico de enfermagem deve
(A) Preparar as insulinas NPH-N e regular-R em seringas separadas porque uma insulina de ação regular-R anula a ação da insulina NPH, quando misturadas na mesma seringa.
(B) Misturar as duas insulinas em uma mesma seringa, aspirando primeiro a insulina NPH -N, para que o frasco não se contamine com a insulina de ação rápida (regular-R).
(C) Recusar-se a preparar as insulinas, uma vez que não há recomendação para se administrar as duas insulinas no mesmo horário, pelo risco iminente de hipoglicemia e/ou uma cetoacidose.
(D) Misturar as duas insulinas em uma mesma seringa, aspirando primeiro a insulina regular-
R, para que o frasco não se contamine com a insulina de ação intermediária (NPH).
4. (COMPERVE – 2018) Um jovem de 22 anos, eutrófico, foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e procurou a Unidade Básica de Saúde (UBS) para ser orientado sobre o preparo e a administração de insulina. Na prescrição, o jovem fará uso de duas insulinas no mesmo horário, a insulina de ação intermediária (NPH-N) e a insulina de ação rápida (regular-R).
Considerando esse caso, para o preparo das insulinas, o técnico de enfermagem deve
(A) Preparar as insulinas NPH-N e regular-R em seringas separadas porque uma insulina de ação regular-R anula a ação da insulina NPH, quando misturadas na mesma seringa.
(B) Misturar as duas insulinas em uma mesma seringa, aspirando primeiro a insulina NPH -N, para que o frasco não se contamine com a insulina de ação rápida (regular-R).
(C) Recusar-se a preparar as insulinas, uma vez que não há recomendação para se administrar as duas insulinas no mesmo horário, pelo risco iminente de hipoglicemia e/ou uma cetoacidose.
(D) Misturar as duas insulinas em uma mesma seringa, aspirando primeiro a insulina regular-
R, para que o frasco não se contamine com a insulina de ação intermediária (NPH).
5. (COMPERVE – 2018) De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.583, de 2007, as insulinas disponibilizadas pelo SUS são a NPH e a regular. No cuidado ao paciente diabético, a administração e a conservação dessas insulinas é uma das atividades de enfermagem. Sobre essa temática, analise as orientações abaixo.
I A insulina é um produto de boa estabilidade desde que adequadamente conservada, mas, por ser sensível à luz solar direta e a temperaturas muito altas ou muito baixas, deve ser armazenada considerando essas características.
II A insulina, quando congelada e posteriormente descongelada, deve ser utilizada imediatamente, não devendo ser congelada de novo.
III Após aberto, o frasco de insulina pode ser mantido em temperatura ambiente entre 15°C e 30°C ou também em refrigeração, entre 2°C a 8°C, para minimizar a dor no local da injeção.
IV Durante o transporte de longa duração, os frascos de insulina em reserva deverão ser conservados em recipiente de isopor com bastante gelo, ou congelados, e, logo que se chegue ao destino, deverão ser recolocados na geladeira.
Das orientações, estão corretas
(A) II e IV.
(B) I e III.
(C) I e II.
(D) III e IV.
5. (COMPERVE – 2018) De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.583, de 2007, as insulinas disponibilizadas pelo SUS são a NPH e a regular. No cuidado ao paciente diabético, a administração e a conservação dessas insulinas é uma das atividades de enfermagem. Sobre essa temática, analise as orientações abaixo.
I A insulina é um produto de boa estabilidade desde que adequadamente conservada, mas, por ser sensível à luz solar direta e a temperaturas muito altas ou muito baixas, deve ser armazenada considerando essas características.
II A insulina, quando congelada e posteriormente descongelada, deve ser utilizada imediatamente, não devendo ser congelada de novo.
III Após aberto, o frasco de insulina pode ser mantido em temperatura ambiente entre 15°C e 30°C ou também em refrigeração, entre 2°C a 8°C, para minimizar a dor no local da injeção.
IV Durante o transporte de longa duração, os frascos de insulina em reserva deverão ser conservados em recipiente de isopor com bastante gelo, ou congelados, e, logo que se chegue ao destino, deverão ser recolocados na geladeira.
Das orientações, estão corretas
(A) II e IV.
(B) I e III.
(C) I e II.
(D) III e IV.
