Modelos de atención de los padecimientos:
de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas
Care illness m odels: theoretical exclusions
and practice articulations
1 Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social. Calle Juarez 87, Tlalpan centro, Tlalpan 14000, México DF emenendez1@yahoo.com.mx Eduardo L. Menéndez 1
Abstract In m any Latin Am erican societies – especially in M exico – there is a diversity of care illness models, which are considered in an isolated and even antagonistic way by state health sector. T his happens by living out the observation of individual and group practices which shows the narrow and continual rela-tionship between this m odels. T his paper de-scribes particular relations between biom edi-cine and selfcare to show the constant trans-action process between them. In first place some basic biom edical and selfcare characteristics are considered, then we observe the transac-tion between them with special attentransac-tion to drugs prescription and selfm edication. Trans-action process is usually ignored by biom edi-cine and selfm edication process specially crit-icised by it. W e are in the presence of a para-dox because biom edicine and state health sec-tor constantly prom otes selfcare process which involves selfm edication. W e notice that this takes place without a reflection on articula-tion and consequences of this transactions on health/illness/care process. W e propose to think about this process in view of its intentional use by health services.
Key wo rds Sefcare, Biom edicine, Transac-tions, Relational approach
Cuan do desde un a perspectiva an tropológica hablam os de m odelos de atención, nos referi-mos no sólo a las actividades de tipo biomédi-co, sino a todas aquellas que tienen que ver con la aten ción de los padecim ien tos en térm in os intencionales, es decir que buscan prevenir, dar tratamiento, controlar, aliviar y/o curar un padecim iento determ inado, lo cual im plica asu -mir una serie de puntos de partida que contex-tualizan nuestro análisis de los modelos de aten-ción , aclaran do qu e el m aterial em pírico qu e apoya los análisis y conclusiones de este texto surgen de nuestras investigaciones sobre saber médico y alcoholismo (Menéndez, 1990a; Me-n éMe-n dez y Di Pardo, 1996; 1999) y sobre saber m édico y saber popular referidos a diferen tes procesos de salud/enferm edad/atención (Me-n é(Me-n dez, 1981; 1982; 1984; Me(Me-n é(Me-n dez y Ram í-rez, 1980).
En primer lugar asumimos que en las socie-dades latin oam erican as actu ales existen m u y diferentes formas de atención a la enfermedad que suelen utilizar diversas técnicas diagnósti-cas, diferentes indicadores para la detección del problem a, asi com o variadas form as de trata-miento e inclusive diferentes criterios de cura-ción. Pero además de reconocer esta diversidad, cuan do n os referim os a estas form as de aten -ción no las pensamos principalmente en térmi-nos de eficacia, de eficiencia y/o de calidad, si-no en térmisi-nos de recosi-nocer su existencia, da-do que frecuentemente desde la perspectiva del Sector Salud (SS) y de la biomedicina, toda una serie de actividades de aten ción a los padeci-m ien tos es n egada, ign orada y/o padeci-m argin ada, pese a ser frecuen tem en te utilizada por dife-rentes sectores de la población.
Las diversas formas de atención que actual-mente operan en una sociedad determinada tie-nen que ver con las condiciones religiosas, ét-n icas, ecoét-n óm ico/políticas, técét-n icas y cieét-n tí-ficas qu e habrían dado lu gar al desarrollo de formas antagónicas o por lo menos fuertemen-te diferenciadas especialmenfuertemen-te entre la biome-dicina y la mayoría de las otras formas de ción. Según algunos autores las formas de aten-ción de la m edicin a tradicion al am erican a se opondrían a determinadas concepciones y has-ta valores de la biom edicin a, y lo m ism o sus-tentarían representantes de la denominada me-dicina científica con respecto a m ayoría de los usos populares y especialm en te de ciertas ac-tividades de autoaten ción (Men én dez, 1981; 1990b). Si bien dichas diferen cias existen , ge-n eralm ege-n te las m ism as tiege-n dege-n a ser
registra-das y analizaregistra-das por los investigadores a través de las representaciones sociales e ideológicas, y mucho menos en el nivel de las prácticas socia-les, es decir de las actividades desarrolladas con respecto a los padecimientos por los grupos que usan las diversas formas de atención, lo cual re-fuerza una concepción dom inante de antago-n ism os m ás que de articulacioantago-n es traantago-n saccio-n ales esaccio-n tre las diferesaccio-n tes form as de atesaccio-n ciósaccio-n . Más aun con sidero que el recon ocim ien to de estas oposiciones suele darse sobre todo a través de las representaciones técnicas y sociales de los curadores de las diferentes formas de atención, pero m ucho m en os a n ivel de las prácticas de los conjuntos sociales a través de las cuales observamos una tendencia a integrar las diferen -tes formas de atención más que a antagonizar-las, excluirlas o negar unas en función de otras.
Lo que dom in a en las sociedades actuales, dentro de los diferentes conjuntos sociales es-tratificados que las constituyen y más allá de la situación de clase o de la situación étnica, es lo que se conoce como pluralismo médico, térmi-n o que refiere a que etérmi-n térmi-n uestras sociedades la mayoría de la población utiliza potencialmente varias formas de atención no sólo para diferen -tes problem as, sin o para un m ism o problem a de salud.
En las sociedades latinoamericanas, y espe-cialmente en las sociedades capitalistas más de-sarrolladas se estarían in crem en tan do actual-mente las denominadas medicinas alternativas o paralelas, y si bien dicho incremento sería, en cierta medida, una reacción a determinadas ca-racterísticas de las orien tacion es biom édicas, éste no es sin embargo el factor decisivo, por lo menos respecto de determinados procesos. Pa-ra dar un ejem plo; se suele decir que el desar-rollo de ciertas medicinas alternativas es debi-do en gran m edida al tipo de relación m édi-co/pacien te que ha ido con figuran do e im po-niendo la biomedicina, el cual excluye, niega o subordina la palabra del paciente. Si bien esta afirmación es en parte correcta, debe subrayar-se que varias de las medicinas alternativas y de las denominadas “tradicionales” se caracterizan por ser tan asim étricas en térm inos técnicos o excluyentes de la palabra del paciente com o la biomedicina, y algunas mucho más. Para varias de estas medicinas la asimetría – inclusive en el uso de la palabra – es condición necesaria para ejercer la ocu pación de aten der los padeci-mientos y por lo tanto de “curar”.
formas de la medicina popular no constituyen sólo reacciones contra la biom edicina. Si bien no niego la existencia de procesos reactivos ha-cia la medicina alopática, éstos no constituyen los ún icos n i frecuen tem en te los prin cipales factores de este desarrollo, ya que intervienen una pluralidad de factores incluyendo la indus-tria químico/farmaceútica, que como sabemos constituye uno de los pilares de la intervención y expan sión biom édica. Así por ejem plo en el caso de las form as de aten ción den om in adas tradicion ales y populares (Men én dez, 1994), observamos que algunas de sus actividades han sido resignificadas en sus usos no sólo en el m e-dio rural, sino especialmente en el mee-dio urba-no tanto de los países periféricos com o desar-rollados. Un caso típico es el de la medicina her-bolaria qu e ha sido especialm en te im pu lsada en los últim os veinte años por una parte de la industria químico/farmacéutica, dado el incre-mento del consumo de estos productos por los sectores sociales de m ayores ingresos. En cada sociedad los diferentes grupos utilizan form as específicas de aten ción tradicion ales/popula-res, pero m e interesa subrayar que la m ayoría de las mismas están dejando de ser patrimonio exclusivo de determ in ados sectores sociales, económicos o étnicos.
Otro proceso importante a considerar es la presencia en las sociedades denominadas occi-den tales de form as de aten ción a la salud que correspon den a saberes académ icos de otros sistem as m uy distintos del occidental. Los ca-sos m ás con ocidos son los de la acupun tura y de la digitopuntura, pero debe subrayarse que en varios países europeos y latinoamericanos se han asentado y desarrollado la medicina man -darin a o la m edicin a ayurvédica en con textos donde previam ente no existían estas tradicio-nes académicas. Si bien una parte de este desar-rollo se debe a procesos m igratorios de m asa, que implican el asentamiento no sólo de traba-jadores m igran tes, sin o tam bién de sus siste-m as de atención; en otros casos son debidos a un proceso de apropiación generado por deter-minados sectores sociales de los propios países “occidentales”.
Estos y otros procesos han im pulsado una constante diversidad de las formas de atención a la en ferm edad, qu e por su pu esto adqu iere una dinámica y diferenciación específica en ca-da contexto. Ahora si bien casi toca-das estas for-m as de aten ción , in cluida la biofor-m edicin a, se preocupan por la salud, dado que en el caso de la biom edicin a por ejem plo bu sca preven ir y
educar para la salud, y otras formas de atención prom ueven el desarrollo de un a salud equili-brada o in clusive se propon e la búsqueda de mecanismos para impulsar una salud positiva; lo real es que la casi totalidad de las actividades de las diversas formas de atención actúan bási-camente respecto de los padecimientos y enfer-m edades y n o sobre la proenfer-m oción de salud. Y esto n o sólo porqu e lo propon en e im pu lsan los curadores, sino porque lo solicitan los suje-tos y gru pos sociales, ya qu e éssuje-tos dem an dan acciones sobre sus padeceres más que sobre su salud. Lo señalado no ignora que, especialmen -te en las sociedades capitalistas de m ás alto grado de desarrollo, se incrementa la población que realiza diferentes tipos de acciones en bus-ca de m ejorar y/o prom over su propio estado de salud a nivel individual, aunque frecuente-mente a través de una noción sumafrecuente-mente me-dicalizada del mismo pese al uso de formas al-ternativas.
Los conjuntos sociales como eje de la atención de los padecimientos
diferen tes form as de aten ción qu e poten cial-mente pueden utilizar en un contexto determi-nado, porque la mayoría de esas articulaciones se generan a través de las acciones que los suje-tos y grupos realizan para poder reducir o so-lucionar sus problemas.
Considero que si el sector salud quiere co-nocer y/o im plem entar el sistem a de atención real que utilizan los sujetos y conjuntos socia-les, debería identificar, describir y analizar las diferentes form as de atención que los conjun -tos sociales manejan respecto de la variedad de padeceres reales e im agin arios que recon ocen como afectando su salud. Por supuesto que es-to no supone que reduzcamos la identificación de los padeceres n i de las form as de aten ción sólo a los que reconocen los conjuntos sociales, sino que este es el punto de partida para esta-blecer la existencia de los padeceres y de las for-m as de aten ción que los grupos n o sólo reco-nocen sino que sobre todo utilizan.
Esta aproxim ación im plicaría detectar y construir los perfiles epídem iológicos y las es-trategias de atención que desarrollan en forma particular el saber biomédico, el saber de los cu-radores tradicionales, el saber de los cucu-radores alternativos y/o el saber de los grupos sociales, lo cu al posibilitaría observar n o sólo las con -vergencias y di-vergencias en la construcción del perfil epidem iológico dom inante, sino el tipo de atención utilizada en situaciones específicas. Este tipo de aproximación, que aplicamos en el an álisis de com un idades rurales y urban as en Yucatán (Menéndez, 1981; Menéndez y Rami-rez, 1980) y en Guanajuato (Menéndez, 1984) contribuiría a producir una epidem iologia de los comportamientos respecto del proceso s/e/a (salud/en ferm edad/aten ción ), que posibilita-ría comprender la racionalidad de las acciones desarrolladas por los sujetos y grupos sociales, asi com o tam bién la racion alidad de los dife-rentes tipos de curadores, lo cual permitiría de-sarrollar estrategias que articulen dichas racio-nalidades.
Procesos sociales, econ óm icos y cu ltu ra-les posibilitan el desarrollo de diferen tes for-m as de aten ción a partir de las n ecesidades y posibilidades de los diferentes conjuntos socia-les. Y cuando decimos esto pensamos en las es-trategias de su perviven cia desarrolladas por person as ubicadas en situación de m argin ali-dad y extrema pobreza, o que están cayendo en situación de pobreza; hasta sujetos que dada su búsqueda de una suerte de eterna juventud fre-cuentem ente hom ologada a salud, encuentran
en ciertas prácticas la posibilidad imaginaria y momentánea de lograrla; pasando por la adhe-sión a prácticas religiosas que proveerían de un “equilibrio” al sujeto que va m ás allá de la en -fermedad inmediata que padece. Las carencias económicas, la existencia de enfermedades in -curables o si se prefiere todavía no -curables, asi como la búsqueda de soluciones a pesares exis-ten ciales con ducen a la búsqueda y frecuen te creación o resign ificación de form as de aten -ción. Frente a determinadas formas de alcoho-lism o para las cuales la biom edicina tiene una eficacia lim itada, los propios conjuntos socia-les desarrollaron gru pos de au toayu da com o Alcohólicos An ón im os (AA), form a de aten -ción qu e eviden cia la m ayor eficacia com pa-rativa con cualquier otro tipo de aten ción es-pecífica respecto de este problem a. Pero otros grupos han creado respecto del “alcoholism o” otras estrategias como son “los juramentos a la virgen ” en el caso de México (Men én dez y Di Pardo, 1996) o el uso de la brujería en el suroes-te de los EEUU (Trotsuroes-ter y Chavira, 1981), que también tienen resultados en el control del con -sumo patológico de alcohol, y en la diminución de los daños generados por dicho consumo. Si nosotros partimos de los comportamien -tos de los suje-tos y grupos respecto de sus pa-deceres, y cuando propongo esto pienso en con -juntos sociales estratificados y/o diferenciados a través de condiciones ocupacionales, econó-micas, étnicas, religiosas, etc., que operan en diferen tes con textos latin oam erican os, n os en -contramos con que los mismos utilizarían po-tencialmente las siguientes formas de atención: a) de tipo biom édica referidas a m édicos del primer nivel de atención y del nivel de especia-lidades para padecim ien tos físicos y m en tales que la biomedicina reconoce como enfermeda-des. Estas se expresan a través de instituciones oficiales y privadas. Dentro de esta deben reco-nocerse form as antiguas, y com parativam ente marginales en la biomedicina como son la me-dicina naturista, la balneoterapia o la hom eo-patía, asi com o la inclusión de form as deveni-das de otras concepciones como es el caso de la quiropracia. Aquí tam bién deben incluirse las diferen tes form as de psicoterapia in dividu al, grupal y comunitaria gestadas por lo menos en parte desde la biomedicina;
-tos o figuras religiosas tanto cristianas como de otros cultos, asi como el desarrollo de actividades curativas a través de grupos como los pen -tecostales o los carismáticos;
c) alternativas, paralelas o new ageque inclu-yen a sanadores, bioenergéticos, nuevas religio-nes curativas de tipo comunitario, etc.; d) devenidas de otras tradiciones médicas aca-dém icas: acu pu n tu ra, m edicin a ayu rvedica, medicina mandarina, etc.;
e) cen tradas en la autoayuda: Alcohólicos An ón im os, Neuróticos An ón im os, Clubes de Diabéticos, padres de n iñ os con sín drom e de Down, etc., cuya característica básica radica en que están organizadas y orientadas por las per-sonas que padecen o co/padecen algún tipo de problema.
Esta clasificación de las formas de atención, que podría am pliarse y/o m odificarse, n o su -pone que las considerem os com o form as está-ticas y aisladas cada una en si misma, dado que asumimos la existencia de un proceso dinámi-co entre las actividades devenidas de diferentes formas de atención; es decir que las mismas no funcionan siempre excluyentemente sino tam -bién a través de relaciones entre dos o más for-mas de atención. Dicha dinámica opera en por lo m en os dos n iveles, el que refiere a las rela-ciones establecidas entre las diversas formas de atención a través de uno de los diferentes ope-radores de las mismas; y así vemos como la biom edicina por lo biom enos en deterbiom inados con -textos se apropia de la acupuntura o de la qui-ropracia, y en otros retoma la tradición herbo-laria o incluye grupos de Neuróticos Anónimos com o parte de los tratam ientos. Por lo cual se genera algún tipo de articulación entre diferen-tes formas de atención, inclusive entre algunas que en determinados momentos aparecían co-m o an tagón icas coco-m o es el caso de la actitu d biomédica inicial hacia Alcohólicos Anónimos, ya qu e en Am érica Latin a, y en particu lar en México, la biomedicina y el sector salud recha-zaron inicialmente en forma tácita o explícita a los grupos de Alcohólicos Anónim os; algunos epidem iólogos y psiquiatras sostenían que di-chos grupos de AA no se expandirían por Lati-n oam érica debido a razoLati-n es de tipo cu ltu ral, especialm ente religiosas. Sin em bargo a partir de la década de los 60', pero sobre todo de los 70' se gen era u n a n otable expan sión de estos grupos, que con dujo a que países com o H on -duras y México sean de los que tienen un m a-yor número de grupos a nivel mundial (Menén-dez, 1990; Menéndez y Di Pardo, 1996; 1999).
El otro n ivel refiere a la in tegración de dos o m ás form as de aten ción por su jetos y gru pos que tienen algún padecim iento, lo cual puede ser sobre todo observado a través de la den o-minada carrera de enfermo, y constituyéndose este tipo de articu lación en el m ás frecu en te, dinámico y expandido.
Por supuesto que otras fuerzas sociales ope-ran en este proceso de relación en tre las dife-rentes formas de atención de la enfermedad, com o es el caso de ciertas organizaciones no gu -bernam entales en el cam po de la salud repro-ductiva o el de la propia industria químico/far-m acéu tica iquímico/far-m pu lsan do cada vez químico/far-m ás los químico/far-m e-d icam en tos e-de origen herbolario. Pero e-dese-de nuestro punto de vista son las actividades im -pu lsadas por los su jetos y gru pos sociales las qu e gen eran la m ayoría de las articu lacion es en tre las diversas form as de aten ción a través de sus usos, y superando frecuentemente la su-puesta o real diferencia o incompatibilidad que puede existir entre las mismas, dado que dichas incom patibilidades y diferencias son secunda-rizadas por la búsqueda de una solución prag-m ática a sus probleprag-m as. Lo cual n o n iega que haya diferencias significativas y hasta incompatibilidades entre las diferentes form as de pen -sar y actuar sobre el proceso s/e/a, pero dichas diferencias deben ser observadas siempre en las prácticas sociales y técnicas, dado que es a tra-vés de éllas que podrem os evidenciar las dife-rencias, pero también el uso articulado de, por lo menos, una parte de las mismas. Dichas arti-culaciones se desarrollan a través de diferentes din ám icas tran saccion ales den tro de relacio-n es de hegem on ía/subaltern idad (Men én dez, 1981; 1983; 1984). Si bien, como lo señalamos, algu n as articu lacion es se gen eran a través de los propios curadores, estos tratan de mantener su propia iden tidad com o curadores, y desde esa perspectiva más que articular se genera una apropiación de técn icas pero m an ten ien do la diferencia, hegemonía y/o exclusión a través de seguir proponiendo su forma de curar como la m ás idón ea. Esta es la m an era dom in an te de actuar de la biom edicin a, que si bien en gran medida puede ser analizada en términos de un mercado competitivo de saberes y técnicas, no sólo por supuesto es una cuestión de mercado, sino que incluye procesos ideológicos, sociales y técnicos que tienen que ver con el m anteni-miento y desarrollo de la identidad profesional y de su hegemonía.
biomédico, es decir el referido a la salud men -tal, el que actualmente se caracterizaría por una actitud ecléctica según la cual y en función del objetivo terapeútico, la psiquiatría utilizaría to-das aquellas estrategias y orientaciones que de-muestran cierto grado de eficacia, pasando por lo tan to a segun do plan o la fun dam en tación teórica de las caracteristicas diferenciales de ca-da una de las mismas. Pero debe subrayarse que sólo una pequeña parte de la psiquiatría – y su-brayo lo de psiquiatría – recurre a form as de aten ción desarrolladas desde perspectivas n o m édicas, ya que el eclecticism o se reduce a las diferentes técnicas desarrolladas desde la bio-m edicina y cabio-m pos afines. Esto no ignora por supuesto la existencia de numerosas experien -cias que han incluido desde técnicas sham áni-cas hasta rituales sociales urbanos de curación en varios países latinoamericanos, pero esta no ha sido la línea dominante especialmente en el caso m exican o (Men én dez y Di Pardo, 1996; 1999).
El proceso de apropiación y eclecticism o podemos observarlo no sólo a través de la bio-m edicina sino de otras forbio-m as de atención; en Am érica Latin a hay un proceso con stan te se-gún el cual una parte de los curadores popula-res y tradicion ales adem ás de ppopula-rescribir y/o realizar sus tratamientos tradicionales, recetan tam bién an tibióticos o vitam in as com o parte de su forma de atención. En el caso de las par-teras llam adas em píricas se observa la utiliza-ción de técnicas de inducutiliza-ción del parto de tipo biom édico. Debe subrayarse que este proceso de apropiación obedece a varias dinámicas en -tre las cuales subrayo dos: la desarrollada a par-tir de los propios curadores en busca de mayor eficacia, lo cual conduce, en determ inados ca-sos, a que las medicinas generadas por la indus-tria químico/farmacéutica sean incluidas y usa-das en las concepciones culturales tradiciona-les com o las de la oposición y com plem en ta-ción entre lo frío y lo caliente como ocurre con el uso de las aspirinas, penicilina o alka-zelzer en numerosos grupos étnicos mexicanos. Y otra im pu lsada por la propia biom edicin a o si se prefiere por el sector salud a través de los pro-gram as de aten ción prim aria qu e vien e apli-can do desde por lo m en os los añ os 20’ (Me-néndez, 1981). De tal manera que por ejemplo en México fue el sector salud el que en señ ó a parte de la población de las comunidades rura-les a dar in yeccion es dado que n o existían re-cursos humanos locales para hacerlo, y parte de este personal que aprendió a inyectar eran cu
-radores tradicionales; fue el sector salud el que adiestró a parteras empíricas de tal manera que estas utilizaron una síntesis de elementos tradi-cionales y biomédicos; fue el sector salud el que en señ ó a su jetos de las com u n idades a cortar nódulos de personas con oncocercosis o que se-leccionó personas de la comunidad como agen -tes de salud. Fue el sector salud y un n úm ero cada vez más amplio de ONG las que formaron y sigu en form an do cien tos de prom otores de salud que suelen utilizar una m ezcla de técni-cas populares y bioméditécni-cas.
Este proceso complejo, dinámico y diferenciado podemos observarlo y detectarlo de con -ju n to sobre todo si lo registram os a través de las accion es de los grupos sociales, dado que desde la perspectiva de las diferentes formas de atender – y no sólo de la biomedicina – sólo re-gistraremos una parte de dichas formas de aten -ción y generalm ente en form a no relacionada. Desde las diferen tes form as de aten ción , y es-pecialmente desde el saber e instituciones bio-médicas, sólo se tenderá a reconocer algunas de las formas de atención, y no las más diversas y a veces im p en sables activid ad es cu r ativas o sanadoras. Pero además tiende a generarse una visión estigm atizada y exclu yen te de por lo m enos algunas form as de atención, colocando el eje de la eficacia, de la eficiencia y de la legi-tim idad exclu sivam en te sobre el propio qu e-h acer y n o sobre el con jun to de las form as de aten ción . Este proceso, y lo subrayo, tam bién ocurre con las otras formas de atención que no fundam entan su legitim idad e identidad en la racion alidad cien tífica sin o en la religiosa y/o étn ica, propon ien do u n a eficacia com parati-va in heren te al uso exclusivo de estas dim en -siones.
reconstituye y organiza una parte de estas form as de aten ción en actividades de “autoaten -ción”, dado que la autoatención constituye no sólo la forma de atención más constante sino el principal núcleo de articulación práctica de las diferentes formas de atención, la mayoría de las cuales no puede funcionar com pletam ente si-no se articula con el proceso de autoatención. Este señalamiento es obvio, pero tiende a ser no sólo olvidado, sino excluido del analisis de los servicios de salud. Una cosa es hablar de con -valescencia y otra asumir que el papel decisivo en gran parte de las actividades de convalescen-cia están a cargo del sujeto y su grupo a través de acciones de autoatención.
Un análisis integral de las form as de aten -ción que operan en un con texto determ in ado supondría obtener el perfil epidem iológico de los padecimientos dominantes y sus formas de atención en una com unidad determ inada, se-gú n son form u lados por los diferen tes cu ra-dores y por los conjuntos sociales (Menéndez, 1984; Menéndez y Ram irez, 1980). Esta infor-mación nos daría algo así como un diagnóstico de situación sobre com o atiende la gente real-mente sus padeceres, incluída la articulación de las diferentes formas de atención generadas por la población , y m ás allá de los an tagon ism os existentes a niveles profesionales e institucio-nales en términos económicos, técnicos e ideo-lógicos. En varios trabajos realizados en dife-ren tes con textos m exican os (Men én dez y Ra-m irez, 1980; Men én dez, 1984; 1990b; Osorio, 1994) se describe com o, durante la carrera del en ferm o, los su jetos dem an dan in icialm en te un tipo de atención en función del diagnóstico presuntivo que manejan y de otros factores co-mo la accesibilidad física y económica a las di-feren tes form as de aten ción que operan en su contexto de vida, pero si dicha atención no re-sulta eficaz la reem plazan rapidam en te por la aten ción de otro tipo de curador, im plican do este cambio una transformación en el diagnós-tico y tratamiento. Este proceso puede agotarse en esta segu n da in stan cia o dar lu gar a la de-manda de otras formas de atención, que puede implicar una nueva demanda de atención a los primeros curadores consultados. Los indicado-res diagnósticos que los grupos m anejan posi-bilitan una articulación práctico/ideologica en-tre las diferen tes form as de aten ción estable-ciendo una conexión entre las mismas a través de la carrera del enfermo.
Este tipo de aproxim ación epidem iológi-ca – que denominamos sociocultural –
posibi-litaría adem ás observar cu ales son las form as de aten ción m ás u sadas y las qu e tien en m a-yor eficacia para abatir, controlar o dism inuir determinados daños en términos reales o ima-gin arios. Al igual que tam bién podríam os re-gistrar cuales son los factores de tipo económi-co, técnico e ideológico que se oponen o facili-tan la articulación de las diferen tes form as de atención, a través de las prácticas cotidianas de los conjuntos sociales.
Pero en este trabajo no podem os desarro-llar el análisis integral de las diferentes form as de aten ción , sin o que a m odo de ejem plo n os con cen trarem os en los qu e con sideram os las dos form as dom in an tes de aten ción a los pa-decimientos en un contexto como el mexicano actual, m e refiero a la biom édica y a la autoa-tención; asumiendo que en la sociedad mexica-na encontraremos distintas formas de articulación entre biomedicina y autoatenarticulación en fun -ción de las características socioeconómicas, ét-nicas, religiosas, educacionales, de localización, etc. de los diferentes grupos y sujetos sociales. Lo que harem os prim ero es describir algun as características básicas de la biom edicin a, ha-ciendo hincapié en aquellas que limitan la po-sibilidad de una articulación m ayor y m ás efi-caz con la autoaten ción , y luego harem os lo mismo con la autoatención para concluir pro-poniendo algunos mecanismos de articulación posibles.
Biomedicina: algunos rasgos y limitaciones
En p r in cip io r ecor d em os qu e la biom ed ici-n a en tanto institución y proceso social se caracteriza por su constante aunque intermiten -te modificación y cambio y no por su inmovili-dad, y cuando señalo esto no me refiero sólo a cam bios técnicos y científicos, sino a cam bios en sus formas dominantes de organizarse e in -tervenir no sólo técnica sino económica, social y profesionalm ente. Por lo cual el análisis que estamos realizando en este texto no refiere a la biomedicina que se practicaba en 1850, en 1920 o 1950, sino a las tendencias que se desarrollan desde los 60’ y 70’ hasta la actualidad.
-den cias habría un casi con stan te derrum ba-miento de la misma, augurándose su reempla-zo más o menos inmediato por algunas formas de atención “alternativas”. Otras tendencias bio-médicas por el contrario están en una suerte de exitismo cientificista, que sólo concibe el cam -bio en términos de progeso técnico más o me-nos infinito, pero que dem uestra escasa sensi-bilidad para detectar y explicar los cam bios institucionales, culturales y económ ico/políti-cos que afectan el saber médico. Estas orienta-ciones – y por supuesto otras – simplemente las señalamos pero sin analizarlas, ya que lo que lo que buscam os es, por una parte, subrayar que los cambios y modificaciones no tienen que ver necesariamente con crisis ni con progresos tec-n ológicos, y por otra que utec-n o de los aspectos más significativos de las modificaciones y cam -bios que observam os en biom edicin a, son las qu e se expresan a través de su proceso de ex-pansión. En los contextos desarrollados y sude-sarrollados den om in ados occiden tales, y pese al incremento de medicinas paralelas y alterna-tivas, la forma de atención que más se expande directa o in directam en te sigu e sien do la bio-médicina. Lo cual además nos conduce a reco-nocer, que si bien en algunos países occidenta-les se están estableciendo y desarrollando acti-vidades correspon dien tes a otras tradicion es médicas académicas, sin embargo en los países que han originado dichas tradiciones como Ja-pón, India o China está expandiéndose e inclu-sive pasando a ser hegemónica la biomedicina, sien do ésta la que subaltern iza y/o desplaza a las medicinas académicas locales.
Es el conjunto de estos procesos, que alcan-za su expresión más notoria en la expansión del consum o de m edicam entos producidos por la industria químico/farmaceútica, el que respal-da nuestro análisis. En países como México di-cha in dustria en form a directa o a través del sector salud ha conseguido colocar algunos de sus productos en los lugares más remotos y ais-lados del país siendo actualm ente parte de las estrategias de aten ción de los diversos grupos étn icos m exican os. Pese a la eviden cia de esta tendencia se prefiere afirmar la pérdida de im -portancia de la biom edicina a través de lo que ocu r r e en algu n os cam p os com o el p siqu iá-t r ico, dado que en varios países se observa un constante descenso en el número y/o porcenta-je de psiquiatras. En los EEUU desde hace unos veinte años decrece constantemente el número de estudiantes de medicina que eligen la orien-tación psiquiátrica, lo cual in dica cam bios en
la orien tación profesion al de la biom edicin a pero sin qu e éllo im pliqu e la redu cción de la expansión de la misma.
problem as éticos, etc., etc., etc. Pero n ueva-m en te estas críticas están disueva-m in uyen do, y el eje estrutucturador sigue estando colocado en el biologicismo de la manera de pensar y actuar biom édica. La biom edicina sigue depositando sus expectativas en el desarrollo de una investigación biomédica que da lugar al surgimien -to de explicaciones biológicas de los principa-les padecimientos y de soluciones basadas en la producción de fárm acos específicos, así com o incide en la constante biologización de las re-presentaciones sociales del proceso s/e/a (Me-néndez, 2002).
Más allá de críticas y crisis, lo que observa-m os es u n a con tin u a expan sión de la bioobserva-m e-dicina que afecta su relación con las otras for-m as de atención. Dicha expansión se caracte-riza por un proceso de continuidad/disconti-n uidad, docontinuidad/disconti-nde la cocontinuidad/disconti-nticontinuidad/disconti-nuidad está dada por el constante aunque interm itente proceso de ex-pansión basado en la investigación biomédica, en la producción farmacológica y en la medica-lización no sólo de padeceres sino de comportam ien tos; y la discon tin u idad por las orien -taciones críticas surgidas al interior y fuera de la propia biomedicina, así como por las activi-dades y represen tacion es im pulsadas por las otras form as de aten ción y especialm en te por las prácticas de los diferentes conjuntos socia-les para asegurar la atención y solución real y/o imaginaria de sus padecimientos.
Este proceso de expansión se da básicamen-te en dos niveles; por una parbásicamen-te a través de las actividades profesionales que se realizan y que refiere a los niveles de cobertura de atención al-canzados, al número de profesionales, al núme-ro de cam as de hospitalización , al n úm enúme-ro de partos atendidos institucionalmente, al núme-ro de cesáreas, a la cobertura de inmunización, etc., etc., etc., comparados – o no – con los in -dicadores de las otras formas de atención. Estas tendencias han sido y son estudiadas para po-sibilitar la plan ificación de los recursos, para elevar la calidad de los servicios o para redu -cir costos, pero tam bién pueden ser utilizadas com o in dicador que puede eviden ciar el des-plazamiento o suplantación de otras formas de atención por la biomedicina, o viceversa.
Pero además la expansión opera a través de lo que se denomina proceso de medicalización, es decir un proceso que im plica con vertir en enfermedad toda una serie de episodios vitales que son parte de los comportamientos de la vi-da cotidiana de los sujetos, y que pasan a ser explicados y tratados com o enferm edades cuan
-do previamente sólo eran aconteceres ciudada-nos. Este proceso implica no sólo que los suje-tos y grupos vayan asum iendo dichos aconte-ceres ciudadanos en términos de enfermedad y no de lo que tradicionalmente han sido, es de-cir conflictos y padeceres, sino que pasen a ex-plicarlos y atenderlos, en gran medida a través de técn icas y con cepcion es biom édicas. Esta m edicalización su pon e n o sólo con vertir en problem a de salu d determ in adas situ acion es cotidianas – como fue y es el caso de la hiperki-nesis infantil (Conrad, 1976; Conrad y Schnei-der, 1980), sino convertir en problema quirúr-gico la situación de parto a través de la genera-lización de la cesárea en países com o México, don de un alto porcen taje de los partos en las instituciones oficiales y privadas se hacen a tra-vés de cesáreas innecesarias (Cárdenas, 2000). Si bien respecto del proceso de medicalización existe actualmente una concepción menos uni-lateral y m ecan icista qu e la dom in an te en los 60’ y 70’, que inclusive ha conducido a algunos autores a n egar dicho proceso, n o cabe duda que el mismo no sólo existió sino que sigue vi-gente. Lo que las investigaciones y reflexiones actuales han cuestionado es la visión om nipo-tente y unilateral con que eran – y todavia son observados por algunos autores – estos proce-sos, según la cual la biom edicina podía im po-n er casi sipo-n m odificaciopo-n es y oposiciopo-n es su s m aneras de explicar y atender los padeceres, y sin tomar en cuentra las resignificaciones, reac-ciones y acreac-ciones de los sujetos y grupos sobre los cuales actuaba.
A nivel de lo que denomino Modelo Médi-co H egem ón iMédi-co (MMH ) he descripto y an ali-zado alrededor de un as trein ta características estructurales, de las cuales sólo com entaré al-gunas que nos perm itan especialm ente obser-var ciertas tendencias que orientan las relacio-n es de la biom edicirelacio-n a corelacio-n las actividades de autoatención, aclarando que cuando hablo de MMH referido a la medicina alopática, lo hago en térm in os de u n a con stru cción m etodoló-gica manejada en un alto nivel de abstracción, de tal manera que como todo modelo constitu-ye un in strum en to heurístico para la in daga-ción de la realidad, pero no constituye la reali-dad (Menéndez, 1990a). Es como construcción m etodológica que considero que las principa-les caracteristicas del MMH son las siguientes: biologism o, sociabilidad, historicidad, a-culturalismo, individualismo, eficacia pragmá-tica, orientación curativa, relación médico/pa-ciente asim étrica y subordinada, exclusión del saber del pacien te, profesion alización form a-lizada, iden tificación ideológica con la racio-n alidad cieracio-n tífica, la salud/eracio-n ferm edad com o mercancía, tendencia a la medicalización de los problemas, tendencia a la escisión entre teoría y práctica (Menéndez, 1978; 1981; 1983; 1990a).
El rasgo estru ctu ral dom in an te de la bio-medicina es el biologicismo por lo menos a ni-vel ideológico/técn ico, dado que es el factor que no sólo refiere a la fundam entación cien -tífica del diagn óstico y del tratam ien to, sin o qu e con stitu yen el prin cipal criterio de dife-ren ciación con las otras formas de atención. Si bien el saber biomédico, especialmente en algu-nas de sus especialidades y orientaciones, toma en cuenta los niveles psicológicos y sociales de los padecim ien tos, la biom edicin a en cuan to institución tiende a subordinarlos o excluirlos respecto de la dimensión biológica. La dimen -sión biológica n o es m eram en te u n prin cipio de identificación y diferenciación profesional, sino que es el núcleo de la formación profesio-nal del m édico. El aprendizaje se hace a partir de con ten idos biológicos, don de los procesos sociales, culturales y psicológicos son anecdóti-cos, y don de n o hay in form ación sistem ática sobre otras formas de atención. Es de la inves-tigación biológica, bioquímica, genética que la biom edicina extrae sus principales explicacio-nes y sobre todo sus principales instrum entos de curación. Esta afirm ación no ignora la im -portancia del trabajo médico cotidiano, incluí-da la investigación clínica, pero el mismo apa-rece como un campo aplicativo y subordinado
al campo de investigación que es el que genera las explicaciones y el tipo de fármaco específico a utilizar por los clínicos. El paso a primer pla-n o de la ipla-n vestigaciópla-n gepla-n ética epla-n los últim os veinte años ha reforzado aun más esta tenden -cia (Menéndez, 2002).
Quiero subrayar, para evitar equívocos, que al señ alar el peso del biologicism o n o ign oro obviam en te sus aportes; n i tam poco n iego el uso por parte del personal de salud de relacion es persorelacion ales, irelacion clu ida la dim erelacion siórelacion psico -lógica, no sólo en la relación afectiva con el pa-ciente sino en la estrategia curativa y hasta diag-nóstica, pero estas habilidades personales apa-recen como secundarias desde la perspectiva de la biomedicina en términos de institución y de formación profesional.
desarrollan do es sin em bargo secun dario. Si bien el person al m édico puede asum ir la im -portancia de factores como la extrema pobreza en el desarrollo y m an ten im ien to de proble-m as de salud, a nivel técnico e institucional su manejo de estos aspectos es, por decirlo suave-m ente, lisuave-m itado. Y esta lisuave-m itación la podesuave-m os observar a través de los aspectos más decisivos del trabajo médico.
Desde por lo menos la década de los 50’ di-ferentes tendencias de la psicología, de la socio-logía, de la antropología y de la misma biome-dicin a vien en señ alan do la im portan cia de la relación m édico/paciente, para el diagnóstico y para el tratamiento, y en consecuencia la ne-cesidad de m ejorarla, de hacerla m ás sim étri-ca, de incluir no sólo la palabra del paciente si-no sus referencias socioculturales, dado que las m ism as tienden a ser excluídas por la m ayoría de los m édicos. De allí qu e parte del m ejora-m ien to de la calidad de los servicios ejora-m édicos está depositada justam ente en la m odificación de aspectos de la consulta. De esto son concien-tes gran parte de los médicos, y reiteradamente se propone la necesidad de mejorar dicha rela-ción , in cluyen do dar m ás tiem po a la palabra del paciente. Dentro del cam po antropológico se ha desarrollado un a corrien te liderada por m édicos de form ación antropológica que des-de la década des-de los 70’ y sobre todo des-desdes-de los 80’ vienen proponiendo la necesidad de que el mé-dico no sólo posibilite que el paciente narre su enferm edad, sino que el facultativo aprenda a decodificar cultural y medicamente el significa-do de dichas n arrativas. Esta propu esta tien e sus dos principales centros de influencia en las escuelas de Medicina de Harvard y de Berkeley don de trabajan respectivam en te Klein m an (1988a; 1988b) y Good (1994; Good y Del Vec-chio Good, 1993), que en el caso de este último ha implicado el desarrollo de un programa es-pecial de formación de médicos dentro de esta concepción. Estos, pero también autores perte-necientes a otras tendencias com o la denom i-nada antropologia médica crítica, proponen la articulación de las distintas formas de atención com o parte de la in terven ción biom édica o si se prefiere de los servicios de salud.
Pero debemos recordar que, más allá de al-gu n as particu laridades, esta propu esta reite-r a lo señalado por diferentes corrientes desde por lo m enos la década de los 20' (Menéndez, 2002), y subrayo lo de la reiteración, porque di-cha propuesta opera m ás en el plan o de la re-flexión teórica y de las experiencias
universita-rias qu e en el plan o de los servicios de salu d, los cuales – por lo m enos en algunos aspectos significativos – suelen orientarse en un sentido in verso de lo recom en dado por los que an ali-zan y reflexionan sobre la relación médico/pa-ciente y su papel dentro de los servicios de sa-lud oficiales y/o privados. Si observamos siste-m as de salud cosiste-m o el británico o el siste-m exicano ¿qué es lo que econ tram os? En con tram os que pese a reconocer las criticas señaladas respecto de las características dominantes en la relación m édico/pacien te y la n ecesidad de revertir la orientación de los servicios, lo que se desarro-lla en los hechos es una tendencia a reducir ca-da vez más el tiempo de la relación médico/ciente y especialm ente el tiem po dado a la palabra del paciente. Es decir se potencian la ten -den cia histórica de la biom edicin a para esta-blecer una relación asim étrica y las dinám icas institucionales actuales que tienden a reforzar dicha orien tación de la biom edicin a m ás allá de los discursos y reflexiones de los científicos sociales y de las propias autoridades sanitarias. Asi por ejem plo en el In stituto Mexican o del Seguro Social (IMSS), que da atención a cerca del 50% de la población mexicana, la media actual del tiem po de consulta es de cinco m inu -tos (Men én dez, 2000). Estas con clusion es n o ignoran que existen tendencias que proponen otras formas de relación médico/paciente, o por lo menos modalidades que posibilitan una ma-yor expresión de la palabra y de las acciones del paciente.
este padecim ien to (G. Edwards, 1986; 1988) consideran decisiva la profundización de la in-dagación clínica especialmente para el paciente con alcoholism o crónico y/o dependiente, se-gún lo cual hablan inclusive de la necesidad de desarrollar habilidades clín icas y existen cia-les especiales, para terminar asumiendo que ya no es posible realizarlas, pese a reconocer, so-bre todo en el caso de Edwards, que la m ism a es decisiva para establecer un buen diagnóstico y orientar eficazmente el tratamiento. Antes de seguir con este an álisis quiero in dicar que n o estoy proponiendo ningun lamento por formas perdidas de “humanismo médico”, sino señalar algunas tendencias actuales de la biomedicina, que desarrollan aspectos contrarios o divergen-tes a los que la propia biom edicin a y tam bien las ciencias sociales consideran com o óptim os en términos de la calidad de la atención.
Por lo tan to observam os la reducción del tiempo de la relación médico/paciente a través de la propia trayectoria histórica de la biom e-dicina, trayectoria que además indicaría que el médico ha ido abdicando de su propia posibili-dad de detectar y analizar síntomas respecto de los padecim ien tos al referirlos cada vez m ás a indicadores objetivos. Actualmente la posibilid aposibilid posibilid e establecer posibilid iagn ósticos y tr atam ien -t os no se depositan en el análisis de los sínto-m as, ni en los signos detectados por el “ojo” y “mano” clínicos, sino en los signos producidos por los diferentes tipos de analisis, es decir por pruebas objetivas, lo cual ha tenido consecuen-cias n o sólo para la relación m édico/pacien te sino para la identificación profesional del m é-dico con sigo m ism o (Reiser, 1978). Subrayo nuevamente que no niego ni rechazo la impor-tancia de contar con indicadores diagnósticos objetivos, sin o qu e estoy an alizan d o las im -plicaciones que el desarrollo de determ inados procesos pu eden ten er para la biom edicin a y para la relación médico/paciente, las cuales no pueden ser observadas sino se incluye la dimen-sión histórica, que sin embargo aparece exclui-da frecuentemente de la reflexión y de la acción m édica. Esta situación de exclusión de la di-m en sión histórica del saber di-m édico adqu iere características especiales si la referimos a lo que actualm en te es el n úcleo de la relación m édi-co/paciente, es decir la prescripción del trata-m ien to, qu e en gran trata-m edida es la prescrición de medicamentos.
Desd e la p er sp ectiva qu e estam os d esar-rollando la inclusión de la dimensión histórica posibilitaria observar los beneficios de la
gastroenteritis como ha sido observado reitera-damente a través de estudios realizados recien-temente en países subdesarrollados y desarrol-lados.
Tal vez los aspectos m ás excluídos por la biomedicina son los que corresponden al cam -po cu ltu ral; si bien el person al de salu d su ele hablar de la significación de la pobreza, del ni-vel de in gresos, de la calidad de la vivien da o del acceso al agua potable com o factores que inciden en el proceso salud/enferm edad/aten -ción (proceso s/e/a), sobre todo en los últimos años ha disminuido no tanto el reconocimien-to sino la inclusión de los facreconocimien-tores religiosos o de las creencias populares respecto del proceso s/e/a por parte de la biomedicina. Mientras ha-ce unos cuarenta o cincuenta años, sobre todo la orientación salubrista, reparaba en la impor-tancia de los factores culturales generalm ente com o m ecanism os negativos o com o procesos que indicaban determ inadas tendencias pato-logizantes en un grupo social determinado, di-chos factores han sido cada vez más excluidos. En las décadas de los 40’, 50’ y 60’ una parte del salubrismo reconocía que ciertas creencias cul-turales podían oponerse a la expansión biomédica, idea que opera en la actualidad por ejem -plo respecto de los programas de planificación fam iliar o respecto del uso de protecciones en las relaciones sexuales, pero mientras en dichas décadas se pen saba com o m odificar cultural-m en te los saberes populares, actualcultural-m en te se piensa a través de que mecanismos administra-tivos y médicos puede generarse esta modifica-ción, para lo cual se proponen diferentes estra-tegias que van desde la estimulación económi-ca al equipo de salud para elevar el número de mujeres “controladas”, que incluye la aplicación de esterilizacion es fem en in as y en m en or frecuen cia m asculin as frefrecuen tem en te sin con -sentimiento informado; pasando por la aplica-ción de program as contra la pobreza donde la planificación familiar aparece como uno de los objetivos básicos de la solución de la m ism a o por lo menos de reducción de algunas caracte-rísticas con sideradas sim ultán eam en te com o efecto/causa de la misma. Es decir que el equi-po de salud y/o el de desarrollo social más que actuar sobre las condiciones culturales opera a través de accion es m édicas o de estim ulación económica
La dim en sión cultural es cada vez m en os utilizada salvo respecto de ciertos padecimien-tos, aun que debe subrayarse que los que m ás suelen tom arse en cuenta son los procesos
so-ciales y no los culturales, aun en el caso del Sida o de las adicciones. En las décadas de los 50’ y 60’ toda una corriente epidemiológica se preo-cupó por detectar y establecer en América Latin a cuales eraLatin los patroLatin es culturales de coLatin -sumo de las sustancias adictivas, que en aquella época se centraba básicamente en el alcohol, lo cual contrasta con las tendencias epidem ioló-gicas actuales respecto de las adicciones donde esta preocupación ha desaparecido y no ha si-do reemplazada por ninguna otra búsqueda de factores y procesos culturales. De tal m an era que por una parte los especialistas hablan de la im portancia de los com portam ientos cultura-les para la prevención de determinado proble-ma, pero no se generan las investigaciones para obtener este tipo de información, y menos aun la aplicación de acciones de tipo cultural (Me-néndez y Di Pardo, 1996; 1999).
Pero tan to hace cuaren ta añ os com o en la actualidad el sentido fuerte de cómo la biome-dicina utilizó y utiliza la dimensión cultural es de tipo negativo, es decir se observa sobre todo como dichos factores favorecen el desarrollo de padecimientos o se oponen a prácticas biomédicas que podrían abatirlos, pero n o se in clu -yen las formas de atención “culturales” que po-drían ser utilizadas favorablemente para abatir los daños. Si bien el uso de algunas de estas for-m as de aten ción , sobre todo las con sideradas “tradicion ales”, fue propuesta por las estrategias de atención primaria y se han generado in -vestigaciones al respecto, las m ism as han sido escasam en te im pu lsadas por el sector salu d, salvo en determ inados contextos y sobre todo en fun ción de un a con cepción de am pliación de cobertura a bajo costo y para poblacion es marginales rurales.
Es a través de tomar en cuenta los procesos y factores culturales, que podem os observar la existencia de otras formas de atención de la en -fermedad, cuyas principales diferencias radican no sólo en el tipo de técnicas utilizadas sino en el sentido y significado cultural con que se las utiliza, residiendo en éllo gran parte de su fun -ción cultural más allá de su eficacia específica.
de atención. Si bien hay varios indicadores, el decisivo es el que refiere dicha diferenciación a prin cipios de racion alidad cien tífica, expre-sados sobre todo a través de la dimensión bio-lógica. Y es en este rasgo donde se sintetizan a través de la autoidentificación profesional con “la cien cia”, la exclusión de las otras form as identificadas justamente con criterios no cien -tíficos y con la dim en sión cultural. Si bien la eficacia, la eficiencia o las condiciones de aten-ción constituyen criterios importantes, el crite-rio decisivo refiere a la racion alidad cien tífi-co/técnica.
El conjunto de estas y otras características del MMH, y no cada característica en si misma (Menéndez, 1990a) tiende a establecer una re-lación de hegem on ía/subaltern idad de la biomedicina respecto de las otras formas de aten -ción no biomédicas, de tal manera que tiende a excluirlas, ign orarlas o a estigm atizarlas aun -que también a una aceptación critica o inclusi-ve a una apropiación o a un uso complementa-rio sobre todo de ciertas técnicas, pero siempre con carácter subordinado.
Aclaro que no niego la importancia de la in-vestigación biomédica, ni los aportes de la far-m acología, n i la capacidad de detección diag-nóstica a través de pruebas e indicadores obje-tivos, si n o que lo que m e in teresa señ alar es que éstas y otras características e instrumentos contribuyen a excluir, negar o secundarizar las otras form as de atención no biom édicas a tra-vés de criterios que sólo refieren a la dimensión científica del proceso s/e/a.
Este proceso adquiere un cariz especial en el caso de las relaciones que se establecen entre la biom edicin a y la autoaten ción de los pade-ceres, debido a que éste se ha ido convirtiendo en uno de los campos relacionales más frecuen-tes, asi como aquel respecto del cual se generan tal vez más relaciones conflictivas tanto a nivel de la relación médico/paciente como de la rela-ción sector salud/conjuntos sociales. Esto ocur-re, com o an alizarem os de in m ediato, por dos razon es básicas; porque la autoaten ción es la form a de aten ción a la en ferm edad m ás fre-cuente utilizada por los grupos sociales, y por-que la autoaten ción es parte de la m ayoria de los u sos de las otras form as de aten ción , y en particular de la atención biomédica.
Estas afirmaciones que sustento a través de nuestras propias investigaciones y de estudios desarrollados por otros investigadores orienta-dos por este en foque (Men én dez, 1981; 1982; 1983; 1984; 1992; Mendoza, 1994; Osorio, 1994;
Ortega, 1999) parten de con siderar la autoa-tención a través de toda una serie de caracterís-ticas que analizaré más adelante, pero sobre to-do de observarla como proceso, lo cual se dife-rencia de las investigaciones generadas desde la biomedicina que la consideran como una enti-dad en sí y sólo referida a activienti-dades m uy es-pecíficas, lo cual conduce a un notorio subre-gistro de las actividades de autoatención inclu-sive en sus in vestigacion es específicas, y a n o captar su papel constante y frecuentemente de-cisivo en el proceso de articulación de las dife-rentes formas de atención y especialmente con la biomedicina.
Autoatención como proceso estructural
La au toaten ción con stitu ye u n a de las activi-dades básicas del proceso salu d/en ferm edad/ atención, siendo la actividad nuclear y sinteti-zadora desarrollada por los grupos sociales res-pecto de dicho proceso. La autoatención cons-tituye una actividad constante aunque intermi-tente desarrollada a partir de los propios suje-tos y grupos en forma autónoma o teniendo co-mo referencia secundaria o decisiva a las otras formas de atención. La autoatención puede ser parte de las acciones desarrolladas por las otras form as, dado que frecuen tem en te es un paso necesario en la implementación de las mismas.
Pero la autoatención puede ser pensada en dos n iveles, un o am plio y otro restrin gido; el prim er n ivel refiere a todas las form as de au -toaten ción que se requieren para asegurar la r ep r od u cción biosocial d e los su jetos y gr u -pos a nivel de los microgrupos y especialmente del grupo dom éstico. Form as que son utiliza-das a partir de los objetivos y normas estableci-dos por la propia cultura del grupo. Desde esta perspectiva podem os in clu ir n o sólo la aten -ción y preven -ción de los padecim ien tos, sin o las actividades de preparación y distribu ción de alimentos, el aseo del hogar, del medio am -bien te in m ediato y del cuerpo, la obten ción y uso de agua, ertc., etc., etc. Son parte de la au-toatención el aprendizaje de la relación con la m uerte en los diferentes térm inos prescriptos por cada cultura, que pueden incluir el cuida-do del sujeto m oribuncuida-do, el ayudar a m orir, o el m an ejo del cadaver en fu n ción del sistem a de creencias. La autoatención tal como la esta-m os defin ien do, esta-m ás allá de que ciertos actos se expresen fenoménicamente a través de indi-viduos, refiere a m icrogrupos y especialm ente a aquellos que m ás inciden en los procesos de reproducción biosocial y que in cluyen sobre todo al grupo doméstico, pero tambien al gru-po de trabajo, al grugru-po de adolescen tes, etc., etc., etc.
La definición restringida refiere a las repre-sen tacion es y prácticas aplicadas in ten cion al-mente al proceso s/e/a. Por supuesto que es di-fícil establecer un claro corte entre algunas ac-tividades de la autoatención en sentido amplio y en sentido restringido, pero debemos asumir que este corte – com o casi todo corte de tipo metodológico – opera como un mecanismo de orden am ien to de la realidad, y que en con se-cuencia dicho corte excluye – por supuesto que m etodológicam en te – determ in ados hechos, como por ejemplo la permeabilidad entre dife-rentes tipos de actividades. El corte metodoló-gico posibilita concentrarnos justam ente en la autoatención de tipo restringida, pues es la que n os in teresa an alizar, pero a partir de asu m ir que en los procesos con cretos aparecerán in -cluidos aspectos de la autoatención ampliada.
La autoaten ción suele ser con fun dida o identificada por la biomedicina exclusivamente con la automedicación, es decir con la decisión más o menos autónoma de utilizar determina-dos fármacos para tratar determinadetermina-dos padeci-mientos sin intervención directa y/o inmediata del m édico o del person al de salud habilitado para éllo. La automedicación sólo es parte de la
autoatención, y el haber reducido la autoaten -ción a automedica-ción es justamente un efecto del saber biom édico com o verem os luego. En cosecuencia debe subrayarse que la autom edi-cación n o refiere sólo a la decisión de utilizar determ inados tipos de fárm acos desarrollados por la in dustria quím ico farm aceútica (IQF), sino a todas las sustancias(infusiones de hier-bas, alcohol, m arihuan a, etc.), y para algun os autores actividades de m uy diferente tipo (ca-taplasmas, ventosas, masajes, etc.), que son de-cididas y usadas por los sujetos y microgrupos con autonomía relativa para actuar respecto de sus padeceres o para estim ular determ in ados com portam ien tos. La biom edicin a casi sólo piensa la automedicación a través de los fárma-cos producidos por la IQF, pero si bien ésta es actualm en te la form a m ás exten dida de auto-m edicación en nuauto-m erosos grupos sociales, no por éllo la autom edicación refiere exclusiva-menmte a éstos, sino que forma parte de las di-ferentes actividades de autoatención.
Otro térm in o que se utiliza com o equiva-len te de autoaten ción es el de “autocuidado”, desarrollado desde la biom edicin a y desde el salubrismo especialmente a partir del concepto estilo de vida, de tal m anera que por autocui-dado se suelen entender las acciones desarrol-ladas por los individuos para prevenir el desar-rollo de ciertos padecimientos y para favorecer ciertos aspectos de salud positiva. El uso de este concepto por el sector salud es marcadamen -te in dividualista, y se diferen cia del de autoa-tención cuyo carácter es básicam ente grupal y social, pero lo importante a considerar aquí es que el concepto de autocuidado constituye una variante del de autoatención im pulsado a tra-vés de determ in adas ideologías n o sólo técn i-cas sin o sociales. En con secu en cia las activi-d aactivi-des activi-de autom eactivi-dicación y autocuiactivi-daactivi-do son parte del proceso de autoatención, pero no son equivalentes ya que autoatención constituye el concepto y proceso más inclusivo.
el estilo de vida basado en el autocuidado indi-vidu al el qu e posibilitaría redu cir o elim in ar con ductas de riesgo respecto de fum ar, beber excesivamente alcohol o comer carnes rojas en abun dan tes can tidades, pero esta con cepción de autocuidado y de estilo de vida suelen ex-cluir en la práctica las condiciones de vida que hacen posible que dichas actividades de auto-cuidado y estilos de vida fracasen o sean exito-sas (Menéndez, 1998).
Dados nuestros objetivos me interesa recu-perar lo ya señalado, que la biomedicina desar-rolla su s críticas y oposicion es respecto de la autoatención casi exclusivam ente en térm inos de automedicación. El personal de salud consi-dera casi u n an im em en te qu e la au tom edica-ción es n egativa o pern iciosa; que es produc-to de la falta de educación o de la ignorancia, y tiende a identificarla como el comportamiento de los estratos sociales m ás bajos. Dicha eva-luación surge generalmente de la propia expe-riencia clínica o de la tradición oral institucio-n al, asi com o de la posicióinstitucio-n del sector salud frente a la automedicación, pero no de investi-gaciones sistemáticas sobre lo negativo o bene-ficioso de la automedicación. En América Lati-na contam os con m uy escasas investigaciones al respecto.
En general la biom edicina y el sector salud sólo han señ alado los efectos n egativos de la automedicación, denunciando recurrentemen-te su papel en el desarrollo de resisrecurrentemen-ten cias al efecto de ciertos m edicam entos sobre los vec-tores de determ in ados padecim ien tos o a las consecuencias cancerígenas – o de otro tipo – debido al uso indiscriminado de sustancias co-m o el clorofenicol. Si bien la crítica a la auto-medicación es relativamente antigua, la misma se ha incrementado en las últimas décadas de-bido a que habría aum en tado la autom edica-ción con fárm acos, y a que un a parte de éstos tendrían consecuencias m ás negativas que los fárm acos an tigu os dadas las características “más agresivas” de las sustancias que los cons-tituyen, a la especificidad del medicamento y a un uso cada vez más indiscriminado.
Pero m ás allá de que los cuestionam ientos biomédicos sean o no correctos, me interesa su-brayar la visión unilateralmente negativa de la biom edicin a hacia la autom edicación , asi co-mo la noción de que la misma se ha incremen-tado; lo cual contrasta con las numerosas acti-vidades de autoaten ción que ha im pulsado el sector salud. Para n osotros la biom edicin a ha desarrollado una relación contradictoria y
es-cotom izan te respecto del proceso de au toa-ten ción , dado que por un a parte lo cuestion a en térm inos de autom edicación, m ientras por otra im pu lsa con stan tem en te actividades de autocuidado y de otras formas de autoatención.
El análisis de estos procesos implica prime-ro precisar algunos aspectos del pprime-roceso de au-toatención. A partir de los aspectos señalados consideramos a la autoatención como un pro-ceso estructural, constante aunque en continuo proceso de modificación. El caracter estructu -ral de la autoatención, que implica que la mis-ma se constituye como un proceso necesario en toda cultura a través de las acciones de los pe-qu eñ os gru pos para con tribu ir a asegu rar el proceso de reproducción biosocial, deviene de algunos hechos básicos. Todo pequeño grupo, y en particular el grupo doméstico se caracterza por la frecu en cia, recu rren cia y con tin u i-dad de episodios de enferm edades, padeceres, dañ os y/o problem as qu e afectan la salu d de un o o m ás m iem bros de dichos m icrogrupos. La mayoría de estos episodios son leves, agudos y tran sitorios, y pueden hallar solución o por lo m en os alivio a través de las accion es de los miembros del grupo. Junto a estos padecimien-tos siem pre han existido enferm edades cróni-cas qu e para qu e n o se tradu zcan en m u erte prem atura requieren que el sujeto y su m icro-grupo se constituyan en partes activas del pro-ceso de atención, dado que sobre todo para al-gunos padecim ientos la autoatención es deci-siva.
co-m o decidirá por su cu en ta o de acu erdo con otros miembros del grupos familiar la deman -da de atención, que puede inciar por la consul-ta con personas de su inmediato espacio social, y continuar con el tipo de curador considerado m ás adecuado, y cuya con sulta depen derá de los recursos económicos y culturales del grupo, y de la in fraestru ctu ra de servicios existen tes (Men én dez, 1982; 1984; 1990b; 1992; 1994). Para evitar equívocos, recuerdo que lo que des-cribo es la fenomenología de la autoatención al interior del grupo dom éstico, según la cual en todos los contextos culturales la autoatención de los padecimientos se desarrolla básicamente a través de la mujer en su rol de esposa/madre, sin por éllo con siderar n in gun a perpetuación de esta situación , sin o subrayar que eso es lo que seguim os encontrando en nuestras socia-des actuales.
La autoatención casi siem pre es la prim era actividad que el microgrupo realiza respecto de los padeceres detectados, y esa actividad no in-cluye inicialmente ningun curador profesional, aun cuando pueda inicialmente consultar a al-gu n m iem bro de los espacios fam iliares y so-ciales inmediatos, pero que no desempeña nin-guna actividad como curador profesional.
Es a partir de lo que acon tece en la autoa-tención y por supuesto en la evolución del pa-decimiento, asi como en función de las condi-ciones sociales y culturales ya señaladas, que el sujeto y su microgrupo deciden consultar o no a curadores profesionales de una de las formas de atención que reconocen y aceptan. La deci-sión de ir a con su ltar a u n cu rador profesio-nal, y una parte de las actividades que se reali-zan luego de la con sulta con stituyen tam bien parte del proceso de autoatención. Luego de la prim era con sulta puede decidirse la con sulta in m ediata o postergada con otro cu rador del mismo tipo o de otra forma de atención, y esta decision, al igual que lo que ocurre luego de la consulta también son parte de este proceso.
La decisión de con sultar curadores profe-sionales se hace desde determ inados saberes y determinadas experiencias que van a incidir en el tratamiento y en la relación curador/pacien-te. El sujeto y su grupo pueden consultar uno o más curadores y servicios, pero siempre a par-tir del n úcleo de autoaten ción . De allí que la autoatención no debe ser pensada como un ac-to que los sujeac-tos y grupos desarrollan aislada y autónom am ente, sino com o un proceso tran -saccional entre éstos y las diferentes formas de atención que operan como sus referentes. Más aun será el sujeto y su grupo los que a través de
la carrera del enfermo articulen, a partir de las caracteristicas de cada gru po y de cada pade-cer, las diferen tes form as de aten ción pero en fun ción de esta experien cia. Es el proceso de au toaten ción el qu e articu la las form as exis-ten tes, más allá de que éstas exis-tengan interaccio-nes directas entre sí. La m ayoría de las form as de atención, incluida la biomédica, permanece frecu en tem en te ign oran te de u n a carrera del enfermo que articula diferentes formas y hasta sistem as de aten ción con el objetivo de hallar una solución a sus problem as. Esto es en gran m edida debido a que la realidad social es pen -sada y analizada como acto y no como proceso; la autoatención es potencialmente siempre par-te de un proceso que incluye no sólo los actos de los sujetos y m icrogrupos, sino de los dife-rentes curadores que intervienen en dicho pro-ceso. La ten den cia a-relacion al qu e ha dom i-nado el estudio del proceso salud/enfermedad/ atención tiende a colocar el acento sobre cada actor en sí, en lugar de colocarlo sobre el pro-ceso relacion al que in cluye todos los actores significativos que intervienen en el mismo.
El conjunto de las actividades y articulacio-n es qu e estam os señ alaarticulacio-n do se daarticulacio-n potearticulacio-n cial-mente en todo grupo y sujeto más allá de su ni-vel educacion al y econ óm ico, aun que éstos y otros factores – como ya vimos – inciden en las características específicas que tendrá el proceso de aten ción . No cabe duda que la gravedad o agravam iento de una enferm edad, la com ple-jidad de la m ism a, la necesidad de aplicar tec-nologías sofisticadas, la existencia o no de co-bertura de las diferentes formas de atención, la pertenencia a algún sistema de seguridad social incidirán en el tipo de atención y autoatención desarrollado. Pero un aspecto decisivo es que la au toaten ción se con stitu ye estru ctu ralm en te no sólo por las razones señaladas, sino porque im plica la acción m ás racion al, en térm in os culturales, de estrategia de supervivencia e in -clusive de costo/beneficio no sólo ecónómicos, sino de tiem po por parte del grupo, en la m e-dida que asumamos en toda su envergadura la in ciden cia y sign ificación qu e tien en para su vida cotidiana la frecuencia y recurrencia de los diferentes tipos de padeceres que amenazan real o imaginariamente a los sujetos y microgrupos.
pa-Pero la autoaten ción y la autom edicación no refieren sólo a la intervención sobre los pa-deceres, sin o tam bién deben ser referidas a la aplicación de tratamientos, al consumo de sus-tancias o a la realización de actividades que, se-gún los que las usan, posibiltarían un mejor de-sem peño deportivo, sexual o laboral. Son sus-tancias y acciones que no sólo posibilitarían sa-lir de la an gustia, de la depresión o del dolor, sino que permitirían ciertos rendimientos y go-ces. Desde esta perspectiva las diferen tes for-mas de adicción pueden ser consideradas parte del proceso de autoatención (Menéndez, 1982; 1990b; Romani y Comelles, 1991; Szasz, 1979a; 1979b). Más aun toda una serie de actividades im pu lsadas sobre todo en los ú ltim os añ os y relacionadas con el desarrollo de ciertos estilos de vida, tratan de obtener determinados bene-ficios físicos y mentales a través de correr todas las mañanas, o todas las tardes – dados que las n oches se han torn ado peligrosas –, de ir dia por m edio al gim n asio, de beber en tre tres y cuatro litros de agua diario, de practicar yoga o de realizar ciertos ejercicos zem.
Desde la perspectiva qu e estam os desar -rollan do la autom edicación refiere n o sólo al consumo autónomo de asprinas, antibióticos o psicotrópicos en calidad de fármacos, sino que refiere al con sum o de an abólicos, de in fusio-nes de boldo o de tila o del consumo de alcohol en determ inadas situaciones. Será la intencio-n alidad cointencio-n que se utilice cualquiera de estas sustancias las que le de el carácter de automedi-cación.
H ay toda u n a serie de procesos sociales, econ óm icos e ideológicos que han im pulsado determ in adas form as de au toaten ción en las sociedades actuales. Generalm ente se sostiene que el desarrollo de la in dustria quím ico/farm aceútica y la publicidad tien en que ver cen -tralm en te con esta ten den cia al con sum o de determinados productos; también se ha señala-do qu e el desarrollo de determ in adas ideolo-gías en bu sca de u n a salu d y ju ven tu d m ás o menos permanente, o de ciertos equilibrios psi-cofísicos ligados o no a concepciones religiosas y/o consum istas han im pulsado determ inadas formas de autoatención y automedicación. Pe-ro también toda una serie de grupos organiza-dos a partir de un padecim ien to (Alcohólicos An ón im os, Neuróticos An ón im os, Clubes de Diabéticos, etc.) o desarrollados a partir de rei-vindicar su identidad diferencial (movimiento feminista, movimiento gay) ha impulsado pro-cesos y técnicas de autoatención, de tal manera sando por dolores del alma, estados de tristeza,
ansiedades, o pesares momentáneos. Toda una serie de dolores devenidos de golpes, acciden -tes o relacion es sociales operan duran te parte del día o la semana en algunos de nosotros. Es decir que hay toda una serie de padeceres que el sujeto experim enta y autoatiende de alguna manera a través de cada día. Respecto de estos padeceres, puede no hacer nada, o sólo hablarlo con alguién, dejando que el trascurso del tiem -po lo solucione, lo cual también es parte de las acciones de autoatención. Todos estos padece-res son atendidos y solucionados a través de la autoatención, a menos que se agraven o que su reiteración y/o continuidad preocupe al sujeto y su grupo. Debemos recordar que en la prime-ra infancia algunas enferm edades gastrointestin ales y respiratorias agu das, así com o algu -n os padecim ie-n tos popu lares y tradicio-n ales son constantes, y también tienden a ser atendidos al interior del grupo, y solo se pasa a con -sulta con un curador cuando cobra determina-do nivel de gravedad establecidetermina-do por el propio grupo.
Pero además de estos padecimientos el paso a primer plano de las enfermedades crónicas y de las invalideces ha conducido a que parte del tratam ien to de las m ism as sea im plem en tado por el en ferm o y/o por su gru po, dado qu e si n o lo hace se reducirá sin gn ificativam en te su esperanza de vida. De tal manera que la mayoría de las acciones respecto de los padecimien -tos agudos y crónicos se realizan en form a autónoma o articulada con otras formas de aten -ción, a través de la autoatención.
El conjunto de estas acciones supone la exis-ten cia de un saber respecto del proceso s/e/a dentro de los m icrogrupos y especialm ente de los grupos domésticos, que más allá de lo erró-n eo o correcto de sus explicacioerró-n es causales, diagn ósticos provisorios o tipo de tratam ien -to, im plica sobre todo la existencia de este sa-ber, que se ejercita constantemente a través de diferen tes tipos de padeceres, y es a partir de este saber que se establecen las relaciones tran-saccion ales con las otras form as de aten ción . Cuando un sujeto va al médico, a un quiroprác-tico, a un a curan dera o a un san ador new age
