Correspondencia: Gabriella Novelli Oliveira
Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Enfermagem Rua Napoleão de Barros, 754
Vila Clementino
CEP: 04024-002, São Paulo, SP, Brasil E-mail: novellioliveira@gmail.com
1 Estudiante de doctorado, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Enfermera, Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
2 Estudiante de maestría, Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Enfermera, Hospital Universitário, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
3 Enfermera, Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
4 PhD, Enfermera, Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 5 MSc, Enfermera, Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 6 PhD, Profesor Adjunto, Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Hipertensión Arterial Sistémica en el Servicio de Emergencia:
adherencia al tratamiento medicamentoso y conocimiento de la
enfermedad
Cássia Regina Vancini-Campanharo
1Gabriella Novelli Oliveira
2Thaisa Fernanda Landim Andrade
3Meiry Fernanda Pinto Okuno
4Maria Carolina Barbosa Teixeira Lopes
5Ruth Ester Assayag Batista
6Objetivo: identificar el perfil epidemiológico, el conocimiento sobre la enfermedad y la tasa de
adherencia al tratamiento de pacientes con hipertensión arterial sistémica ingresados en el
servicio de emergencia. Métodos: estudio transversal, realizado con 116 pacientes ingresados
en el Servicio de Emergencia de un Hospital Universitario, de ambos géneros y edad superior
a 18 años, en el periodo de marzo a junio de 2013. Las variables estudiadas fueron los datos
sociodemográficos, la comorbilidad, la actividad física y el conocimiento sobre la enfermedad.
La adherencia del paciente al tratamiento y la identificación de las barreras fueron evaluadas
por la prueba de Morisky y el Brief Medical Questionnaire, respectivamente. Resultados: la
mayoría de los pacientes eran mujeres (55%), color de piel blanca (55%), casadas (51%),
jubiladas o pensionistas (64%) y con baja escolaridad (58%). La adherencia al tratamiento, en
la mayor parte de las veces (55%), fue moderada y la barrera de adherencia más prevalente fue
el olvido (67%). Cuando la adquisición del medicamento era integral, hubo mayor adherencia
al tratamiento. Conclusión: los pacientes de este estudio presentaron moderado conocimiento
sobre la enfermedad. La alta correlación entre el número de fármacos utilizados y la barrera del
olvido sugiere la monoterapia como opción para facilitar la adherencia al tratamiento y disminuir
la tasa de olvido.
Descriptores: Hipertensión; Terapéutica; Cumplimiento de la Medicación; Conocimiento; Servicios
Médicos de Urgencia; Enfermería de Urgencia. Rev. Latino-Am. Enfermagem
nov.-dic. 2015;23(6):1149-56
DOI: 10.1590/0104-1169.0513.2660
www.eerp.usp.br/rlae
Artículo Original
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Rev. Latino-Am. Enfermagem nov.-dic. 2015;23(6):1149-56.
Introducción
La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) es un
problema de salud pública y tiene como característica
la alta prevalencia y la baja tasa de adherencia al
tratamiento, siendo uno de los principales factores de riesgo modiicables para las Enfermedades Cardiovasculares (ECV). El objetivo principal del
tratamiento HAS es la reducción de la morbilidad y la
mortalidad cardiovasculares(1).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),
17,3 millones de personas murieron por EVC en 2008,
y las complicaciones decurrentes de la HAS fueron
responsables por 9,4 millones de muertes en dicho
periodo. Además, se estima que más de 23 millones de
personas morirán a causa de las DCV hasta 2030(2-3).
Uno de los factores más importantes para el control
efectivo de la Presión Arterial (PA) es la adherencia al
tratamiento, siendo que del 40% a 60% de los pacientes
con HAS no hacen uso de los medicamentos(4). Estudios
demuestran que la no adherencia al tratamiento
medicamentoso, asociada a los costes de los medicamentos y a las condiciones sociodemográicas de los pacientes, es una de las razones principales del uso
frecuente de los servicios de emergencia(5).
Muchos factores pueden determinar la no adherencia
al tratamiento de la HAS, lo que hace de éste un fenómeno
complejo y multideterminado(2). Frecuentemente, estos
pacientes presentan menor renta salarial, diicultades de acceso a los servicios, mayor consumo de bebidas
alcohólicas y acompañamiento médico irregular(2,6).
De esa forma, la identiicación de la no adherencia al tratamiento anti-hipertensivo, bien como los factores
relacionados con esa condición, pueden posibilitar la
elaboración de un plan de intervención, con vistas a
aumentar la adherencia al tratamiento, disminuyendo
las complicaciones causadas por la HAS y el número de
ingresos hospitalarios, lo que podrá reducir los gastos
relativos al sistema de salud.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue identiicar el peril epidemiológico, el conocimiento de la enfermedad y las barreras para la no adherencia
al tratamiento de pacientes con HAS ingresados en el
servicio de emergencia de un hospital universitario de
referencia.
Métodos
Se trata de un estudio transversal, realizado en el
periodo de marzo a junio de 2013, en el Servicio de
Emergencia del Hospital São Paulo. El Hospital São
Paulo es el hospital universitario de la Universidad
Federal de São Paulo (UNIFESP) y atiende diariamente
a, aproximadamente, 1.000 pacientes en el Servicio de
Emergencia.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en
Investigaciones de la UNIFESP, bajo el número CAEE
13513713.0.0000.5505. Los pacientes fueron incluidos en el estudio tras lectura y irma del Término de Consentimiento Libre y Esclarecido (TCLE).
La muestra intencional no probabilística se compuso
de 116 pacientes ingresados por más de 24 horas en
el Servicio de Emergencia, con cualquier diagnóstico
clínico o quirúrgico y con antecedente personal de HAS,
en tratamiento medicamentoso desde hacía, al menos,
un mes, de ambos géneros, edad superior a 18 años y sin déicit cognitivo.
La colecta de datos se realizó por la investigadora
por medio de un cuestionario. La investigadora le hacía
la lectura de los cuestionarios al paciente, en un único
momento, con duración media de 25 minutos por
entrevista.
Las variables estudiadas fueron: edad, género,
color de piel, renta personal y familiar, presencia de
enfermedades asociadas, nivel de actividad física, peso,
altura, circunferencia abdominal, consumo de bebidas
alcohólicas y conocimiento sobre la enfermedad. El individuo fue clasiicado como activo físicamente cuando refería práctica de actividad física aeróbica,
como: caminada, carrera, ciclismo, danza, natación, con
una frecuencia de 3 a 5 veces a la semana, con duración
mínima de 30 minutos(1).
El peso y la altura fueron referidos por el paciente
y la circunferencia abdominal se midió con una cinta
métrica en la línea umbilical.
El consumo de bebidas alcohólicas se consideró
excesivo cuando superó 30g alcohol/día(1).
El conocimiento sobre HAS fue evaluado por
medio de las siguientes preguntas: ¿Usted cree que la
tensión alta es una enfermedad grave?; ¿Sigue otros
tipos de tratamientos, además de los medicamentos,
para tensión alta?; ¿Usted cree que la tensión alta trae
complicaciones a la salud? y ¿Cuáles factores usted cree
que pueden estar relacionados a la presión alta?
Para evaluar la adherencia del paciente al
tratamiento, se utilizó la prueba de Morisky, que está
formada por cuatro preguntas: 1) ¿Usted tiene, a veces,
problemas para acordarse de tomar su medicación? 2)
¿Algunas veces se descuida en tomar su medicación? 3)
su medicación? 4) ¿Algunas veces, si se siente peor al tomar la medicación, deja de tomarla? Se clasiica el paciente en alto grupo de adherencia, cuando las
respuestas a las cuatro preguntas son negativas; cuando una o dos respuestas son positivas, se le clasiica en el grupo de baja adherencia(7).
Para identificar las barreras a la adherencia al
tratamiento, desde la perspectiva del paciente, se
utilizó el Brief Medical Questionnaire, un instrumento
que cuenta con tres dominios: el primero evalúa
el comportamiento del paciente respecto a la
adherencia al régimen del tratamiento prescrito; el
segundo evalúa la creencia del paciente acerca de
la eficacia del tratamiento y las opiniones sobre
los efectos adversos; y el tercer dominio identifica
problemas de dificultad para recordar la toma de
las medicinas. La presencia de respuesta afirmativa
en cada uno de los dominios identifica barrera al
régimen de tratamiento prescrito, a la creencia en el
tratamiento y/o al hecho de recordar la toma de los
medicamentos(8).
Para las variables edad, género, color de piel,
renta personal y familiar, presencia de enfermedades
asociadas, nivel de actividad física, peso, altura,
circunferencia abdominal, consumo de bebidas
alcohólicas y conocimiento sobre la enfermedad, se
realizó el análisis descriptivo de los datos. La frecuencia y
el porcentaje se utilizaron para las variables categóricas.
El número de observaciones válidas (n), la media, la
mediana, la Desviación Estándar (DE) y los valores
mínimo y máximo se presentaron para las variables
numéricas continuas.
Para comparar las variables continuas con la tasa
de adherencia y las barreras para la no adherencia
al tratamiento de los pacientes, se utilizó la prueba
de Variancia (ANOVA). Para comparar las variables
categóricas a la tasa de adherencia y las barreras para
la no adherencia al tratamiento, se utilizó la prueba
chi-cuadrado, y cuando necesario se utilizó la prueba exacta
de Fisher o el test de la razón de verosimilitud. El nivel de signiicancia considerado fue el de p<0,05.
Resultados
La media de edad de los pacientes fue de 61,5
años, la mayor parte era de mujeres (55%), piel blanca
(55%), casadas (47%) y jubiladas o pensionistas
(63%). Cuanto a la escolaridad, la mayoría (59%) tenía
enseñanza fundamental incompleta y una renta de entre
uno y tres salarios mínimos (76%).
Las comorbilidades más frecuentes relatadas por
los pacientes fueron: dislipidemia (40%) y diabetes
mellitus (34%). El número de medicamentos de diversas
clases utilizados por los pacientes en el tratamiento de
la HAS estuvo entre 1 y 5.
Las características sociodemográicas y comorbilidades de los pacientes de este estudio están
presentadas en la Tabla 1.
Tabla 1 – Distribución de los pacientes hipertensos, según las características sociodemográicas y comorbilidades. São Paulo, SP, Brasil, 2013
Características N*=116 (%)
Edad (años)
Media (dp†) 61,5 (14,8)
Género
Masculino 52 (45)
Femenino 64 (55)
Color de piel
Blanca 64 (55)
No blanca 52 (45)
Estado civil
Casado 55 (47)
Soltero 18 (16)
Viudo 24 (21)
Separado 15 (13)
Otros 4 (3)
Ocupación
Empleado/autónomo 26 (23)
Desempleado 8 (7)
Hogar 8 (7)
Jubilado/pensionista 74 (63)
Escolaridad
No letrado 8 (7)
Enseñanza fundamental incompleta 68 (59)
Enseñanza fundamental completa 12 (10)
Enseñanza media incompleta 6 (5)
Enseñanza media completa 12 (10)
Superior incompleta 3 (3)
Superior completa 7 (6)
Renta familiar (salarios mínimos)‡
<1 9 (8)
1 a 3 88 (76)
3 a 5 (14)
>5 3 (2)
* Número total de pacientes. † Desviación estándar.
‡ Salario mínimo, en 2014, R$724,00, Brasil.
Cuanto a los niveles presóricos encontrados en los
pacientes, la media de la presión sistólica fue de 126,3
(±28,8) mmHg y la de la presión diastólica fue de 81,2
(±19,3) mmHg. La media de la frecuencia del pulso fue
79,2 (±17,7) bpm. La circunferencia abdominal media
Rev. Latino-Am. Enfermagem nov.-dic. 2015;23(6):1149-56.
Los factores de riesgo para HAS más reconocidos
por los pacientes fueron la ingestión de sal (94%), el
exceso de peso (89%) y la inactividad física (88%).
En la Tabla 2, están demostradas las tasas de
adherencia del paciente al tratamiento y las barreras
para esa adhesión, evaluadas por la prueba de Morisky
y el Brief Medical Questionnaire, respectivamente.
La mayoría de los pacientes (56%) presentó
adherencia moderada al tratamiento, siendo que la
principal barrera para esa adherencia fue el olvido del
uso del medicamento, encontrado en el 67% de los
pacientes.
En la Tabla 3 se presentan las correlaciones entre las variables sociodemográicas y clínicas de los pacientes y las variables de la prueba de Morisky.
Cuando se analizó la adquisición de medicamentos,
los pacientes a los cuales se les forneció integralmente
el medicamento presentaron mayor porcentual de
adherencia al tratamiento. Los pacientes con dislipidemia
presentaron mayor porcentual de media adherencia,
mientras los que no presentaban dislipidemia
presentaron mayor porcentual de baja adherencia.
En la Tabla 4 se presentan las correlaciones entre las variables sociodemográicas clínicas del paciente y el conocimiento sobre la enfermedad y las variables del
Brief Medication Questionnarie (BMQ).
Cuando comparado el dominio régimen a las variables categóricas, se identiicó mayor porcentual de adherencia al tratamiento en pacientes blancos
y en aquellos que creían que la HAS es una
enfermedad grave.
Respecto al dominio creencia, pacientes con
valores mayores de frecuencia de pulso durante la
evaluación, pacientes del hogar, jubilados/pensionistas
o desempleados e inactivos físicos presentaron barreras de creencia acerca de la eicacia del tratamiento y sus efectos adversos.
Cuánto la diicultad para recordar, los pacientes que utilizaban más medicamentos presentaron mayores porcentuales de diicultad.
Tabla 2 – Tasas de adherencia del paciente al tratamiento y los tipos de barreras para esa adherencia, según la
prueba de Morisky y el Brief Medical Questionnaire, respectivamente. São Paulo, SP, Brasil, 2013
Tasa de adherencia/tipos de barrera n (%)
Prueba de Morisky
Adherencia alta 34 (30)
Adherencia moderada 65 (56)
Adherencia baja 17 (14)
Brief Medication Questionnaire
Barrera de régimen 43 (37)
Barrera de creencia 26 (22)
Barrera de olvido 78 (67)
Tabla 3 – Correlación entre la prueba de Morisky y las variables sociodemográicas y clínicas. São Paulo, SP, Brasil, 2013
Variables sociodemográficas y clínicas
Prueba de Morisky Alta
adherencia N* (%)
Mediana adherencia
N (%)
Baja adherencia N (%)
Total
N (100%) p-valor
Adquisición del medicamento
Ofrecido íntegramente 28 (38,4) 35 (47,9) 10 (13,7) 73 (62,9) 0,0409
Asume el gasto total 2 (14,3) 11 (78,6) 1 (7,1) 14 (12,1)
Asume parcialmente 4 (13,8) 19 (65,5) 6 (20,7) 29 (25)
Total de pacientes 34 (29,3) 65 (56) 17 (14,7) 116 (100)
Dislipidemia
Sí 15 (31,9) 30 (63,8) 2 (4,3) 47 (40,5) 0,0322
No 19 (27,5) 35 (50,7) 15 (21,7) 69 (59,5)
Total de pacientes 34 (29,3) 65 (56) 17 (14,7) 116 (100)
Discusión
En este estudio, la mayor parte de los pacientes
era del sexo femenino, con edad media de 61,5 años y baja escolaridad, peril de demanda del servicio de emergencia similar a otros estudios con pacientes
hipertensos en Urgencias(4,9). La HAS en más encontrada
en hombres de hasta 50 años(10); sin embargo, cuando
se observan más mujeres con diagnóstico de HAS, se
puede asociar al hecho de que las mujeres acuden más
a los servicios de salud, determinando el diagnóstico de
la enfermedad(11).
Las comorbilidades diabetes mellitus y dislipidemia
estaban presentes, respectivamente, en el 34% y 40% de
los entrevistados en este estudio. La presencia de otras
comorbilidades (además de la HAS) en los pacientes de
este estudio puede estar asociada a los malos hábitos
respecto a la alimentación y a la actividad física, lo
que puede predisponer al surgimiento de diversas
enfermedades crónicas, muchas veces asintomáticas.
El tratamiento médico asociado al cambio de estilo de
vida es la mejor forma de reducir y prevenir los daños
generados por esas enfermedades crónicas(1).
Cuanto a los niveles presóricos encontrados en este
estudio, la media de la presión sistólica fue 126,3mmHg y
el de la presión diastólica 81,2mmHg. Esos datos fueron
inferiores a los encontrados en la literatura. Un estudio
similar evidenció niveles presóricos más elevados, Tabla 4 – Correlación entre los dominios del Brief Medication Questionnarie y las variables sociodemográicas, clínicas
y el conocimiento sobre la enfermedad de los pacientes del estudio. São Paulo, SP, Brasil, 2013
Variable sociodemográfica
BMQ* - Dominio régimen
Adherencia N† (%)
Potencial no adherencia
N (%)
Total
N (100%) p-valor
Color Blanca
Sí 46 (71,9) 18 (28,1) 64 (55,1) 0,0269
No 27 (51,9) 25 (48,1) 52 (44,8)
Total de pacientes 73 (62,9) 43 (37,1) 116 (100)
¿Usted cree que la enfermedad es grave?
Sí 69 (67,0) 34 (33) 103 (88,8) 0,0152
No 4 (30,8) 9 (69,2) 13 (11,2)
Total de pacientes 73 (62,9) 43 (37,1) 116 (100)
Variable clínica Sin barrera
BMQ* - Dominio creencia
Sin barrera Con barrera Total p-valor
Pulso
Media (dp‡) 77,3 (16,3) 85,0 (21,1) 79,2 (17,7) 0,0317
Mediana (mínimo-máximo) 80,0 (44-130) 82,0 (60-140) 80,0 (44-140)
Total de pacientes 90 26 116
Ocupación
Empleado 14 (93,3) 1 (6,7) 15 0,0379
Desempleado 6 (75,0) 2 (25,0) 8
Autónomo 11 (100) - 11
Jubilado/pensionista 54 (73,0) 20 (27,5) 74
Hogar 05 (62,5) 3 (37,5) 8
Total de pacientes 90 (77,6) 26 (22,4) 116
Actividad física
Activo 13 (100) - 13 0,0387
Inactivo 77 (74,8) 26 (25,2) 103
Total de pacientes 90 (77,6) 26 (22,4) 116
Conocimiento de la enfermedad Sin barrera
BMQ* - Dominio olvido
Sin barrera Con barrera Total p-valor
¿Cuántos medicamentos?
Media (dp) 1 (0) 2,06 (0,8) 1,75 <0,0001
Mediana (mínimo-máximo) 1 (1-1) 2 (1-5) 1,5 (1-5)
Total de pacientes 38 78 116
* Brief Medication Questionnarie.
Rev. Latino-Am. Enfermagem nov.-dic. 2015;23(6):1149-56.
media de 174mmHg de presión sistólica y 109mmHg de
diastólica, además de haber mostrado que los pacientes
atendidos en Urgencias relataron ingestión controlada
de sal como medida no medicamentosa para el control
de la HAS(9). Pese al relato de la ingestión controlada de
sal, el estudio no describió cómo el paciente realizaba
el control de la sal en la alimentación(9). El hecho de
que la media de la tensión arterial haya sido inferior
en este estudio puede estar asociado a la internación
por más de 24 horas en el servicio de emergencia,
con acompañamiento de terapia anti-hipertensiva y
restricción alimentar de sodio por la dieta hiposódica,
que según la OMS es de 5g de sal de cocina por día o
2g de sodio(1).
La prueba de Morisky ha clasiicado la mayor parte de los pacientes entrevistados en el grupo de media
adherencia (56%). La tasa de adherencia encontrada
en este estudio se acerca a las tasas encontradas en la
literatura(15-16).
Respecto a las barreras para la no adherencia al
tratamiento, el 67% de los pacientes presentó barrera en el dominio olvido del BMQ, lo que fue signiicativo (p<0,0001) cuando el paciente utilizaba más de una medicación, de cualquier tipo, para el control de la
presión. Ese dato corrobora otro estudio que apuntó
como principal razón para la no adherencia el olvido de los
pacientes cuanto a la utilización de los medicamentos(17).
Esos resultados apuntan a que la diicultad de acordarse de tomar los medicamentos es directamente proporcional
al número de medicamentos que deben ser tomados.
Ese contexto sugiere que la monoterapia es una buena
estrategia para favorecer la adherencia al tratamiento
anti-hipertensivo(17). Otro estudio, llevado a cabo en la
red básica de salud de la Región Sur del país, indicó que
la farmacoterapia compleja del tratamiento de la HAS
es uno de los factores asociados a la no adherencia al
tratamiento medicamentoso, seguido de la insatisfacción
con el servicio de salud(18).
La mayor parte de los entrevistados (88%) relató
tener conocimiento de que la hipertensión es una enfermedad grave. Correlación signiicativa (p=0,0152) fue encontrada entre el conocimiento de la gravedad
de la enfermedad y mayor porcentual de adherencia en
el dominio régimen del BMQ, lo que puede indicar que
pacientes que no creen en la gravedad de la HAS pueden
tener menor porcentual de adherencia en ese dominio.
Se observó en este estudio que, cuando el
medicamento era ofrecido íntegramente al paciente,
había mayor porcentual de adherencia al tratamiento.
Esto puede estar relacionado al nivel socioeconómico
bajo de la población estudiada, que presenta diicultad en arcar con los gastos del tratamiento. Uno de los
factores relatados por pacientes para el abandono
del tratamiento es el alto coste del medicamento
asociado a la falta de renta para comprarlo, seguido
del olvido respecto a su utilización(9). Hay que estimular
la adherencia al tratamiento propuesto y también
concienciar cuanto a los costes de la no adherencia al
tratamiento y al impacto para el sistema de salud.
Pacientes sin dislipidemia presentan mayor
porcentual de baja adherencia al tratamiento, mientras
aquellos con dislipidemia presentan mayor porcentual
de adherencia moderada (p=0,0322). La asociación
entre alimentación no equilibrada, consumo exagerado
de sodio, carbohidratos y alcohol, sedentarismo y
tabaquismo son factores de riesgo para el aparecimiento
de HAS y dislipidemia; ese conjunto de factores,
relacionado a las condiciones de salud del individuo,
contribuyen para esos resultados(1,20).
Los individuos con ocupaciones en el hogar,
jubilados/desempleados (p=0,0379) e inactivos físicos
(p=0,0387) presentaron mayor porcentual de barreras
de creencia respecto al tratamiento medicamentoso.
Ese resultado es similar al de otros estudios, en los
que se encuentra baja adherencia al tratamiento
medicamentoso relacionada a los hábitos de vida,
convivencia con las limitaciones de la enfermedad, condiciones inancieras y las condiciones de acceso a los servicios de salud(17).
La presencia de HAS es más frecuente con el
aumento de la edad entre hombres y mujeres de baja
escolaridad, siendo más elevada para los hombres hasta
los 50 años de edad, dos veces más prevalentes entre
los no blancos con predominio de mujeres negras en
relación a las blancas(1,21).
Conclusión
Pacientes hipertensos ingresados en el servicio de
emergencia eran, en su mayoría, del sexo femenino,
de baja renta y escolaridad. Presentaban moderado
conocimiento sobre la enfermedad y obtuvieron
moderada adherencia al tratamiento, siendo la
principal barrera a esa adherencia el olvido respecto
al uso del medicamento. Cuando se les ofrecieron los
medicamentos íntegramente, los pacientes presentaron
mayor porcentual de adherencia al tratamiento. Hubo
alta correlación ente el número de fármacos utilizados y
la barrera de olvido, lo que sugiere que la monoterapia
y, en casos en los que eso no sea posible, es necesario
que el equipo busque estrategias junto al paciente para
disminuir la tasa de olvido.
No hay consenso en la literatura sobre el mejor
método para evaluar la adherencia al tratamiento medicamentoso. Métodos directos, como dosiicaciones séricas, son onerosos y de difícil ejecución, y los
indirectos, como la aplicación de cuestionarios,
pueden ser considerados y los resultados obtenidos
comparados a estudios que utilizaron otras estrategias.
Ningún método es considerado excelente, siendo
muchas veces necesaria la utilización de abordajes
combinados.
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Recibido: 29.10.2014
