Capacidade Funcional e Qualidade de Vida em Pacientes Idosos com ou sem Disfagia, Após Acidente Vascular Encefálico Isquêmico.

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Ficha elaborada pela Coordenação de Processamento do Acervo do SIBI – UCB. 09/05/2009

B817c Brandão, Dênis Marinho da Silva.

Capacidade funcional e qualidade de vida em pacientes idosos com ou sem disfagia após acidente vascular encefálico isquêmico / Lucy Gomes Vianna. – 2009.

109 f. ; il. ; 30 cm

Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2009. Orientação: Lucy Gomes Vianna

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DÊNIS MARINHO DA SILVA BRANDÃO

“CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES IDOSOS COM OU SEM DISFAGIA APÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO”

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu Mestrado em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia.

Orientadora: Profa. Dra. Lucy Gomes Vianna

Brasília

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AGRADECIMENTOS

DEUS, eu agradeço por todas as graças obtidas durante a minha vida feliz, com tantas vitórias, com tantas alegrias, com tantas felicidades, com tantas provações, com tantos obstáculos vencidos, alguns pareciam impossíveis ó SENHOR MEU DEUS.

Agradeço SENHOR pelos vários percalços ultrapassados, pelas inúmeras alegrias que me foram oferecidas pelos meus queridos filhos Dênis Andrade Marinho Brandão, Deise Andrade Marinho Brandão e Diego José Andrade Brandão. Lembro SENHOR, dos meus avós José Antonio da Silva, o Toré, José Francisco dos Santos – O Barão da Burganêmia, Madelena Marinho dos Santos – A Baronesa da Burganêmia, Jocelina Brandão e Silva, a Vovó Nina falecida precocemente decorrente de Esquistossomose em Alagoas. Cito o Médico Ginecologista Dernival da Silva Brandão, o Tio Derninho, meu padrinho que sempre me deu o exemplo do amor pela Medicina, mostrando que devemos combater o bom combate, mesmo sem sermos reconhecidos, mesmo que a luta seja dura, mesmo que sejamos minoria, sem almejar o aplauso fácil. Agradeço SENHOR a todos que já se foram e aqueles que ficaram e que o espaço não me permite nominar a todos. Com os agradecimentos aos meus pais, Dorgival da Silva Brandão e Maria José Marinho Brandão compartilho SENHOR minhas homenagens a todos aqueles merecedores de citação. Rogo ó DEUS pela compreensão, pela benevolência de todos.

Agradeço ó SENHOR, por ter me dado a felicidade de conhecer o exemplo destas pessoas que irradiaram sua luz para tantos descendentes hoje tementes a DEUS, seja como juiz de direito, como militar, como advogado, como funcionário público, como engenheiro mecânico, como engenheiro civil, como engenheiro elétrico, como fonoaudióloga, como médico, como psicólogo, como dentista, como engenheiro da computação, como Professor Universitário, como Propaganda e Marketing, como administrador, como bióloga, como bacharel em turismo, como fisioterapeuta, como engenheiro florestal, como jornalista, como nutricionista, como assistente social, como alunos do primeiro, do segundo e do terceiro graus, como tantas outras profissões, ocupações e atividades respeitadas.

Missão impossível nominar a todos ó DEUS e peço que estenda suas graças para Professora Orientadora, membros da banca examinadora, familiares, Professores do Mestrado em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, Professores da Pós-Graduação Stricto Sensu da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília, amigos, colaboradores, Acadêmicos de Medicina, Médicos, Médicos Residentes, Auxiliares de Enfermagem, Agentes Administrativos, Enfermeiros (as), Guardetes, pacientes (clientes, sujeitos), Auxiliares da Endoscopia Digestiva do HBDF, Servidores do Núcleo de Registro de Emergência - NUREM, Servidores do Núcleo de Processamento e Controle – NUPROC, Servidores da Gerência de Regulação, Controle e Avaliação –GRCA, Servidores da Enfermaria, Servidores do Ambulatório, Servidores do Serviço de Emergência, Servidores da Área Administrativa, Gestores, Usuários, Bispos, Pastores, Líderes e Dirigentes da Igreja Sarah Nossa Terra, aos Padres da Igreja Católica, Frades do Convento da Penha, Dirigentes da Comunhão Espírita, funcionários de Lan Houses, Motoristas de Táxi, funcionários de manutenção de computadores, funcionários preparadores de refeições, de limpeza, da segurança, funcionários de Delivers, e a todos que no momento a memória não ajuda a lembrar mas que depois de encerrada a lista certamente seus nomes surgirão e suas colaborações serão rememoradas. A todos mais uma vez obrigado ó DEUS.

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EPÍGRAFE

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RESUMO

Referência: BRANDÃO, Dênis Marinho da Silva. Capacidade Funcional e Qualidade de Vida em Pacientes Idosos com ou sem Disfagia, Após Acidente Vascular Encefálico Isquêmico. 2009. 106f. Mestrado em Gerontologia – Universidade Católica de Brasília, Brasília – DF 2009.

Introdução - A avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida de sujeitos idosos com acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico, com e sem disfagia, é desafio de grande monta, não havendo outras referências sobre o tema na literatura brasileira. Objetivo - Analisar a capacidade funcional e a qualidade de vida em indivíduos idosos após AVE isquêmico, comparando sujeitos com e sem disfagia. Sujeitos e Método - Estudo transversal aninhado em estudo coorte em 60 sujeitos idosos após AVE, sendo 30 com disfagia e 30 sem disfagia. Para avaliar o estado cognitivo dos pacientes foi utilizado o Mini-Mental. As escalas utilizados foram: de KATZ, de Lawton, de Barthel e o SF-36. Resultados - A capacidade funcional foi similar nos dois grupos estudados. No SF-36, o grupo sem disfagia apresentou mais dor e melhor estado geral de saúde. Na capacidade funcional, limitação por aspectos físicos, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, limitações por aspectos emocionais e saúde mental, os grupos foram similares. Entre os homens, em todos os instrumentos encontrou-se capacidade funcional similar. Entre as mulheres, a capacidade funcional foi similar enquanto que, na qualidade de vida, o domínio "vitalidade" do grupo sem disfagia foi maior. Não houve diferença quanto à renda econômica baixa, tanto na capacidade funcional quanto na qualidade de vida. Também não houve diferença entre os dois grupos quanto a ter ou não cuidador. Conclusões -1) A capacidade funcional foi similar nos dois grupos estudados. 2) O grupo sem disfagia apresentou melhor estado geral de saúde.

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Abstract

Summary Introduction - The functional capacity and quality of life evaluation of aged citizens with encephalic vascular accident (EVA) ischemic, with and without diphagia, is a great challenge, without having other references on the subject in Brazilian literature. Objective - The objective was analyze the functional capacity and the quality of life of aged individuals with ischemic EAV, comparing citizens with and without disphagia. Method - Transversal study was realized in 60 aged citizens after EVA, 30 with disphagia and 30 without disphagia. To evaluate their cognitive state it was used the Mini-Mental test. The scales used had been: KATZ, Lawton, Barthel and 36. Results - The functional capacity was similar in the two studied groups. In the SF-36, the group without disphagia presented more pain and better general health. Functional capacity, physical and emotional aspects limitation, health general state, social vitality, mental health limitation, were similar in both groups studied. Between the men, in all the used instruments, functional capacity was similar. Between the women, the functional capacity was similar in both groups; however, in the quality of life, the domain "vitality" was bigger in the group without disphagia. The economic income didn't have difference impact, as in the functional capacity as in the quality of life. To have or not to have a person to care of also did not have difference between the two studied groups. Conclusions - The conclusions were: 1) functional capacity was similar in the two studied groups. 2) the group without disphagia presented better general health.

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SUMÁRIO

Resumo ...

Abstract ...

Sumário ...

I – Introdução ...

6

7

8

9

II – Objetivos ... ... 10

III – Justificativa e Relevância ... 11

IV – Revisão da Literatura IV. 0 – Envelhecimento da População... 12 12 IV. 1 – Deglutição ... 16

IV.1 . 1 – Deglutição Normal ... 16

IV.1 . 2 – Fases da Deglutição ... 16

IV.1 . 3 – Nervos cranianos envolvidos na deglutição ... 18

IV. 1. 4 – Deglutição após acidente vascular encefálico ... IV.1. 5 - Classificação da Disfagia e Classificação da Deglutição ... IV.1. 6 - Medula Oblonga e Deglutição ... IV. 2 - Anatomia do Idoso e Deglutição no Envelhecimento ... IV. 3 - Qualidade de Vida Pós AVE no Idoso ... 20 23 23 24 24 V – Sujeitos e Método . ... VI – Resultados ... VII – Discussão ... VIII – Conclusões ... 26 29 46 49 IX – Referências ... 51

X – Anexos ... 55

Anexo I – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ( TCLE ) ... 55

Anexo II – Ficha de Identificação e de Avaliação Geral ... 56

Anexo III – Índice de Barthel ... 58

Anexo IV – Mini-Exame do Estado Mental = Mini-Mental (MM) ... 60

Anexo V – Avaliação Clínica da Deglutição ... 62

Anexo VI – Escala de Atividades Básicas de Vida Diária – KATZ ... 67

Anexo VII – Atividades Instrumentais de Vida Diária – (AIVD) de Lawton ...

Anexo VIII - Autorização para aplicar o SF – 36 Questionário de Qualidade de Vida ... ...

.Anexo IX - Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida SF-36...

Anexo X – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal em

14.01.2008...

Anexo XI – Recibo do Artigo submetido à Revista da Associação Médica Brasileira – RAMB ---

Anexo XII – Artigo submetido à Revista da Associação Médica Brasileira – RAMB ---

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I - Introdução

A população mundial assiste ao aumento da longevidade, buscando qualidade de vida no período terminal da vida. Os meios acadêmicos divulgam cada vez com maior freqüência, estudos sobre os indivíduos idosos em geral e, em particular, sobre as doenças prevalentes neste grupo etário. Pesquisam conceitos adequados sobre a velhice e estimulam discussões sobre o processo de envelhecimento com qualidade de vida, reservando adequado espaço para uma abordagem holística, onde o ser humano é visto como um sujeito indivisível biopsicosóciocultural. Silva (2006) enfatiza que hoje há um avanço na expectativa de vida dos idosos, como conseqüência do grande avanço das ciências nas últimas décadas.

Há necessidade de novos conhecimentos sobre o processo de envelhecimento, a fim de que se promovam medidas que possibilitem o envelhecer saudável, não apenas com a preocupação de acrescentar anos à vida, mas, principalmente de oferecer qualidade de vida para a população idosa (GAI et. al,2007). O enfoque holístico contribui para a melhor compreensão do sujeito idoso (BRANDÃO, 1991 a, b).

O acidente vascular cerebral (AVC) / acidente vascular encefálico (AVE), dentre outras doenças, pode provocar disfagia orofaríngea/distúrbios da deglutição em pacientes idosos (ACHEM, 2005). Harrison (2002) refere que os pacientes que cursam com disfagia/distúrbios da deglutição necessitam de adequada avaliação. A hérnia de hiato é extremamente comum em idosos, aparecendo em 15% a 35% daqueles com idade superior a 50 anos. Quando há refluxo, este pode agravar os distúrbios de deglutição que surgem após AVC isquêmico (AVCI). A hérnia de hiato pode ser assintomática, porém como após AVCI o paciente tende a ficar deitado prolongadamente, há facilitação de refluxo, conseqüente esofagite e possível estenose esofágica péptica, agravando os distúrbios da deglutição.

A aspiração do conteúdo gástrico ou de orofaringe pode determinar pneumonite ou pneumonia aspirativa. Em pacientes idosos acometidos de AVCI, a disfagia/distúrbios da deglutição precede esta aspiração.

Os distúrbios da deglutição podem levar à necessidade de alimentação por sonda nasoenteral (SNE). Nestes casos, os enfermeiros necessitam saber o momento adequado de introdução da SNE, posicionando-a adequadamente; os auxiliares de enfermagem devem observar o mínimo de 45º de inclinação da cabeceira do leito, assim como participar do treinamento do cuidador na alimentação do paciente, minimizando assim o risco de broncoaspiração; a nutricionista deve ajudar no treinamento da equipe, vigiando a velocidade e o intervalo mais adequado de infusão, e os cuidados para redução do risco de obstrução da SNE. O trabalho em equipe contribui para reduzir o risco de aspiração e diminui o impacto de deficiência de ingesta nutricional, reduzindo as complicações.

O idoso acometido de AVE é um exemplo da necessidade de atendimento interdisciplinar. Neste tipo de atendimento, há a atuação especializada de cada profissional de saúde, fazendo a sua parte harmonicamente e com complementaridade, considerando o idoso um sujeito indivisível biopsicosóciocultural. O trabalho interdisciplinar tende a incluir a família e o cuidador do indivíduo idoso na equipe de atuação, prevenindo doenças, suas complicações e minimizando efeitos deletérios, visando melhor adaptação e melhor qualidade de vida do sujeito idoso.

Estudos com pacientes portadores de AVE apresentam severas limitações, pelo fato de excluírem pacientes com incapacidade para se comunicar ou para relatar depressão e/ou ansiedade em inventários preenchidos por eles mesmos (por déficit verbal ou cognitivo) (MOON, 2004).

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II- Objetivos

Objetivo Geral - Analisar a capacidade funcional e a qualidade de vida em indivíduos idosos na

fase crônica de AVE Isquêmico, com e sem disfagia.

Objetivos Específicos

1 ) Analisar se sujeitos idosos, com e sem disfagia após AVE Isquêmico diferem em relação à capacidade funcional e à qualidade de vida, segundo:

a)

gêneros masculino e feminino;

b)

renda econômica inexistente, média baixa e média alta;

c)

com cuidadores e sem cuidadores;

d)

idade de 60 a 79 anos e idade igual ou maior a 80 anos;

2) Analisar a presença e a extensão da incapacidade física de sujeitos idosos na fase crônica de AVE Isquêmico, com e sem disfagia, utilizando o índice de Barthel.

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III- Justificativa e Relevância

É complexo o estudo de pessoas com idade igual ou acima de 60 anos que não apresentam doenças e, em especial, quando portadoras de agravos e ficam debilitadas, o que interfere em vários aspectos: biológico, social, psicológico e cultural (TROEN, 2005 a, b, c), (THE AGEING SITE, 2003), (TUMAN , 1992 ). O AVE Isquêmico, associado a distúrbios de deglutição, altera a homeostase e requer uma abordagem interdisciplinar ( SILVA, 2006 ), com ativa participação do idoso (o sujeito) e de seus cuidadores , bem como dos profissionais de saúde que o atendem. Um grupo não pode ser estudado, por apresentar alterações que impedem a abordagem adequada e o uso de instrumentos (SCHIELKE, 2005).

PLANO DISTRITAL DE PROMOÇÃO DA SAÚDE, elaborado e divulgado pela Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal em 2006, enfatiza que a doença cérebro-vascular incide de forma crescente na população, principalmente acima dos quarenta anos. Mostra níveis alarmantes nos indivíduos acima dos setenta e cinco anos. Traça um PLANO DE INTERVENÇÃO estabelecendo DIRETRIZES: reconhecer na promoção da saúde uma parte fundamental da busca da equidade, da melhoria de vida e de saúde; estimular as ações intersetoriais, buscando parcerias que propiciem o desenvolvimento integral das ações de promoção da saúde; fortalecer a participação social como fundamental na consecução de resultados de promoção da saúde, em especial a equidade e a co-responsabilidade individual e comunitária; promover mudanças na cultura organizacional, com vistas à adoção de práticas horizontais de gestão e estabelecimento de redes de cooperação intersetoriais; incentivar a pesquisa em promoção da saúde, avaliando eficiência, eficácia, efetividade e segurança das ações prestadas; divulgar e informar a profissionais de saúde, gestores e usuários do SUS, as iniciativas voltadas para a promoção da saúde, considerando metodologias participativas e o saber popular e tradicional.

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IV - Revisão da Literatura

Envelhecimento da população

Em nível nacional ao analisar a pirâmide etária em 1980 e em 2005, notamos o maior percentual de sujeitos de sessenta anos ou mais e, ao mesmo tempo, constata-se que as mulheres (à direita) atingem em maior número a velhice (Figuras 1 e 2).

Figura 1–Pirâmide Etária em 1980 no Brasil

Fonte: PROJEÇÃO DA POPULAÇÃO DO BRASIL POR SEXO E IDADE PARA O PERÍODO

1980-2050 (IBGE, 2004).

Figura 2–Pirâmide Etária em 2005 no Brasil

Fonte: PROJEÇÃO DA POPULAÇÃO DO BRASIL POR SEXO E IDADE PARA O PERÍODO 1980-2050 (IBGE, 2004).

Desde a década de 50, no século passado, observa-se uma maior esperança de vida em mulheres, decorrente da mortalidade diferencial por sexo. As principais causas de morte em ambos os sexos são iguais nas cinco primeiras doenças: doença cérebro-vascular, doença isquêmica cardíaca, neoplasias malignas, doenças da circulação pulmonar e outras do coração e do aparelho respiratório (BERQUÓ, 2004).

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Figura 3 – Pirâmide Etária no Distrito Federal, 1980

10 5 0 5 10

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 2 0 a 2 4 2 5 a 2 9 3 0 a 3 4 3 5 a 3 9 4 0 a 4 4 4 5 a 4 9 5 0 a 5 4 5 5 a 5 9 6 0 a 6 4 6 5 a 6 9 7 0 a 7 4 7 5 a 7 9 8 0 e +

Percentual Mulheres Homens

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Figura 4 – Pirâmide Etária no Distrito Federal, 2005

10 5 0 5 10

0 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19 2 0 a 2 4 2 5 a 2 9 3 0 a 3 4 3 5 a 3 9 4 0 a 4 4 4 5 a 4 9 5 0 a 5 4 5 5 a 5 9 6 0 a 6 4 6 5 a 6 9 7 0 a 7 4 7 5 a 7 9 8 0 e +

Percentual

Mulheres Homens

Fonte: RELATÓRIO DE EVENTOS VITAIS DISTRITO FEDERAL 2005

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Tabela 1 – Estrutura etária da população do Distrito Federal em 1980 e em 2005.

Faixa etária 1980 % 2005 %

0 a 4 174189 14,8 229230 9,8

5 a 9 137921 11,7 217116 9,3

10 a 14 132646 11,3 216886 9,3

15 a 19 139018 11,8 256313 11,0

20 a 24 134234 11,4 266035 11,4

25 a 29 115695 9,8 230626 9,9

30 a 34 90840 7,7 205954 8,8

35 a 39 69477 5,9 178718 7,7

40 a 44 58935 5,0 142761 6,1

45 a 49 39952 3,4 115907 5,0

50 a 54 30406 2,6 87923 3,8

55 a 59 20096 1,7 60931 2,6

60 a 64 13197 1,1 47901 2,1

65 a 69 9680 0,8 30688 1,3

70 a 74 5155 0,4 21282 0,9

75 a 79 2940 0,2 12643 0,5

80 e + 1703 0,1 12196 0,5

Fonte: RELATÓRIO DE EVENTOS VITAIS DISTRITO FEDERAL 2005

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IV.1- Deglutição

IV.1 . 1 Deglutição normal

A deglutição é função exclusiva do sistema estomatognático, no qual consta conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funções comuns, tendo como característica constante a participação da mandíbula. Tanto nos estados de saúde como nos de enfermidade, o sistema estomatognático pode influir sobre o funcionamento de outros sistemas, como digestório, respiratório, metabólico, endócrino, etc (MARCHESAN, 1999).

O sistema estomatognático é uma unidade funcional do organismo em que tecidos diferentes e variados quanto à origem e à estrutura agem harmoniosamente na realização de variadas tarefas funcionais. Fazendo parte deste sistema temos os componentes esqueletais (maxila e mandíbula), arcadas dentárias, tecidos moles (glândulas salivares, suprimento nervoso e vascular), articulação têmporo mandibular (ATM) e músculos. Tais estruturas encontram-se interligadas e relacionadas e, quando em função, visam alcançar o máximo de eficiência com a proteção de todos os tecidos envolvidos (AMANTÉA, apud ROSENBAUER, 2004) (ROSENBAUER , 2004 ).

Durante a deglutição, há uma seqüência de atos reflexos de contrações musculares ordenadas, que leva o bolo alimentar ou líquidos da cavidade bucal até o estômago. É uma atividade neuromuscular complexa e integrada, que pode ser iniciada conscientemente, completando-se mediante a integração no sistema nervoso central de impulsos aferentes e eferentes, organizados no centro da deglutição (TANIGURE, 1998). Envolve músculos da respiração e do trato gastrointestinal, tendo por objetivo, além do transporte do bolo alimentar, a limpeza do trato respiratório (MARCHESAN, 1999).

Os adultos deglutem entre 2.400 a 2.600 vezes por dia. O ser humano deglute menos à noite e mais ao falar e mastigar, por serem funções que necessitam de maior produção de saliva. Produz-se, em média, de um a um litro e meio de saliva por dia. Os mais idosos têm menos saliva, deglutindo, pois, menos vezes (MARCHESAN, 1999).

A deglutição é a primeira função a se manifestar no feto. O movimento da deglutição inicia-se por volta do segundo trimestre, ou seja, décima segunda semana de vida intra-uterina. Como as áreas corticais do cérebro estão muito imaturas ainda, deduz-se que unicamente o tronco cerebral é essencial para a deglutição, mesmo porque observa-se que indivíduos anencefálicos podem deglutir, apesar de não possuírem tecido cerebral normal (TANIGURE, 1998).

A deglutição, inicialmente com padrão infantil, amadurece com a mudança das consistências alimentares (hierarquia alimentar) oferecidas à criança (TANIGURE, 1998). Na deglutição madura, os dentes encontram-se em oclusão, a mandíbula é estabilizada pelas contrações dos músculos elevadores da mandíbula (músculos temporal, masseter, pterigóideo medial), o terço anterior da língua se coloca acima e atrás dos incisivos superiores e os lábios estão unidos, em contração mínima. A forma de deglutir, portanto, dependerá das características faciais, do tipo de oclusão e mordida, da idade do indivíduo e da natureza do alimento (TANIGURE, 1998).

IV.1 . 2 – Fases da Deglutição

Macedo-Filho (1999), divide a deglutição em quatro fases: preparatória oral; oral propriamente dita; orofaríngea e esofágica. Para considerar três fases, basta agrupar as duas primeiras em uma só (preparatória e oral propriamente dita). Ele cita ainda que alguns autores acrescentam uma fase dita antecipatória, que prepara o indivíduo para o início da deglutição incluindo estímulo sensorial para a vontade de se alimentar.

• Fase oral preparatória

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da mesma facilitam a mistura do bolo com a saliva. Todos os fragmentos alimentares são aglutinados em um único bolo, que será transportado na fase oral propriamente dita para a fase orofaríngea.

Fonte: Hammond, (2006)

• Fase oral propriamente dita:

Macedo-Filho prossegue: a língua contendo o bolo em sua posição dorsal inicia movimentos ascendentes e para trás, contra o palato e a região glosso-palatal, como um mecanismo propulsivo, o qual segue ao contactar com as estruturas do istmo das fauces, cujo estímulo neurossensorial iniciará a deglutição faríngea. Os movimentos linguais tornam-se então descendentes e anteriores para ampliar as cavidades de orofaringe e hipofaringe e ao mesmo tempo atuar como um verdadeiro pistão empurrando o bolo para a orofaringe. Simultaneamente o véu palatino eleva-se, cerrando a comunicação com a rinofaringe e ampliando a zona do esfíncter glossofaríngeo.

• Fase orofaríngea

As funções primárias desta fase são o transporte eficiente do bolo alimentar através da faringe e a proteção das vias aéreas contra aspiração. Os mecanismos intrínsecos que determinam o estímulo para o início da deglutição faríngea, mesmo com as explicações acima referidas, ainda não são de todo compreendidas. Na fase orofaríngea, ocorre o transporte efetivo do bolo ao esôfago, determinado principalmente pelos seguintes eventos:

1) o fechamento velo-faríngeo, prevenindo a regurgitação de alimentos para a rinofaringe;

2) contrações dos músculos constrictores de faringe (superior, médio e inferior) iniciando-se a movimentação peristáltica e o transporte propriamente dito do bolo através da faringe;

3) anteriorização e elevação do osso hióideo e estruturas conectadas à laringe, determinantes para ampliar o espaço de hipofaringe e ao mesmo tempo importante para o horizontalização da epiglote;

4) fechamento glótico causado pela adução das pregas vocais, bandas ventriculares e ligamentos ari-epiglóticos que somado ao abaixamento da epiglote, protegem completamente a glote;

5) abertura do esfíncter superior do esôfago (ESE), constituido principalmente por fibras do músculo cricofaríngeo.

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O tamanho do bolo e sua maior viscosidade produzem tempo de relaxamento do ESE mais prolongado.

Ocorre uma complexa relação da respiração com a deglutição. O ato da deglutição acontece sempre na fase expiratória, segue-se durante um período de pausa apneica e a respiração é reiniciada, ainda na fase expiratória, cuja função é fazer o clearance de eventuais partículas alimentares, que possam estar depositadas em região supra-glótica ou no plano glótico.

• Fase Esofageana

Esta fase ocorre com ondas peristálticas primárias e secundárias, determinadas por contrações seqüenciais, as quais são iniciadas pelos constrictores da faringe. No terço superior do esôfago a musculatura é estriada e gradualmente vai se transformando em musculatura lisa até sua extremidade distal, quando formarão esfíncter inferior do esôfago (EIE). Mesmo com a musculatura da porção inicial do esôfago, sendo estriada, esta fase é completamente involuntária.

O EIE é circular e assimétrico, somente identificável como uma área de alta pressão de repouso, com aproximadamente 5 cm de comprimento , através de estudo manométrico. O EIE é estrutural e fisiologicamente diferente do ESE, tendo importante participação na barreira anti-refluxo. Quando a onda peristáltica primaria alcança o EIE, este relaxa permitindo a passagem do bolo ao estomago, encerrando-se assim o processo da deglutição.

IV. 1 . 3 - NERVOS CRANIANOS ENVOLVIDOS NA DEGLUTIÇÃO

A anátomo-fisiologia da deglutição é um ato de considerável complexidade, em que as estruturas envolvidas interagem de forma harmoniosa e coordenada, sendo orquestradas por uma rede neuromuscular das quais fazem parte os seguintes pares cranianos: Vo (trigêmeo), VIIo (facial), IXo (glossofaríngeo), Xo (vago), XIo (acessório) e XIIo (hipoglosso) (GUYTON et al, 2002).

Fase oral

Os músculos da mastigação são, na sua maioria, inervados pelo ramo motor do V0 par craniano (trigêmeo), sendo o processo da mastigação controlado por núcleos do tronco cerebral. A estimulação das áreas reticulares nos centros do paladar, no tronco cerebral, pode provocar movimentos rítmicos de mastigação. Além disso, a estimulação de áreas do hipotálamo, na amígdala e, até mesmo, no córtex cerebral, situadas próximos às áreas sensitivas, relacionadas com o paladar e o olfato, podem desencadear a mastigação (GUYTON et. al, 2002).

Grande parte do processo da mastigação é produzida pelo reflexo mastigatório. O bolo alimentar na boca provoca, inicialmente, inibição reflexa dos músculos da mastigação, permitindo que a mandíbula caia. Por sua vez, essa queda inicia um reflexo de estiramento dos músculos da mandíbula, resultando em contração rebote. Automaticamente, isso eleva a mandíbula e provoca o fechamento dos dentes, mas, também, comprime o bolo alimentar, novamente contra as paredes da boca, o que inibe, mais uma vez, os músculos da mandíbula, permitindo que ela caia e produza, outra vez, uma contração de rebote. Esse processo se repete muitas vezes (GUYTON et al, 2002).

O nervo facial, VII0 par craniano, tem como suas funções sensoriais, gustação de 2/3 anteriores da língua, sensibilidade visceral das fossas nasais (região posterior) e palato mole (região superior) (GUYTON et. al, 2002).

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Tem também, como função sensorial, sensibilidade muscular (propriocepção) dos músculos da deglutição (GUYTON, et. al, 2002).

Os impulsos motores da deglutição são veiculados pelo trigêmeo (V0) para os músculos milohiodeo e digástrico, que participam da abertura de boca; facial (VII0), para o fechamento dos lábios, e hipoglosso (XII0), na movimentação da comida e sua propulsão para trás feita pela língua (ROCHA, 1998), e, até mesmo, por alguns dos nervos cervicais superiores (GUYTON et. al, 2002).

Os impulsos sensoriais nos dão a sensação geral de paladar. Na sensação geral é o trigêmio (V0), que inerva os dois terços anteriores da língua, e o glossofaríngeo (IX0), o terço posterior.

Fase faríngea

O vago (X0) inerva a faringe em suas partes posterior e inferior, laringe e vísceras. A sensação geral nos permite localizar o bolo alimentar, perceber variações de textura e da temperatura. O paladar é dado pelo facial (VII) nos dois terços anteriores e pelo glossofaríngeo (IX0) no terço posterior da língua. A informação sensorial da deglutição é levada ao tronco encefálico na formação reticular, que emite respostas apropriadas para aquele momento (ROCHA, 1998).

As áreas táteis, mais sensíveis, da parte superior da boca e faringe, para iniciar a fase faríngea da deglutição, localizam-se no anel ao redor da abertura faríngea, exibindo maior sensibilidade nos pilares das tonsilas. Os impulsos são transmitidos a partir dessas áreas por meio de ramos sensitivos dos nervos trigêmeo(VII0) e glossofaríngeo(IX0) para o bulbo, em estreita associação ao trato solitário, que recebe, praticamente, todos os impulsos sensitivos provenientes da boca (GUYTON et. al, 2002).

As regiões mais efetivas para o disparo do reflexo de deglutição são os pilares amigdalianos, sendo também possível obtê-lo pelo toque em faringe e dorso lingual, regiões inervadas pelo glossofaríngeo (IX0) (ROCHA, 1998).

As fases sucessivas do processo da deglutição são, então, automaticamente controladas, em seqüência, ordenada por áreas neuronais do tronco cerebral, distribuídas pela substância reticular do bulbo e da porção inferior da ponte. A seqüência do reflexo da deglutição é a mesma entre uma deglutição e outra, e a duração de todo o ciclo também permanece constante, de uma deglutição para outra. As áreas no bulbo e na porção inferior da ponte que controlam a deglutição são coletivamente denominadas centro da deglutição (GUYTON et. al, 2002).

O reflexo de deglutição é desencadeado pela língua impelindo e comprimindo o bolo alimentar posteriormente. Quando o bolo toca os pilares amigdalinos e o palato mole, o reflexo é desencadeado. A identificação dos tipos de estímulos orais e sua localização são feitos através do nervo glossofaríngeo (IX0) que passa a mensagem à formação reticular, que, por sua vez, aciona os reflexos orais do vômito ou fechamento do palato mole e deglutição (ROCHA, 1998).

Quando as entradas sensoriais ou motoras da língua estão danificadas, não há a ação motora apropriada da deglutição, pois os reflexos não serão disparados adequadamente (ROCHA, 1998).

Enquanto a mastigação, movimento oral do bolo ou atividade voluntária para impelir o bolo estiver acontecendo, o reflexo de deglutição não será acionado. Este reflexo só é acionado quando a língua toca os pilares amigdalianos. Quando a formação reticular aciona o reflexo de deglutição, passam a ocorrer comportamentos neuromusculares coordenados da faringe. A primeira função neuromotora que ocorre na faringe é o fechamento velofaringeal (X0 e IX0). A segunda ação é a contração dos constrictores faringeais para começar a ação peristáltica (X0). A terceira atividade é a de proteção da laringe através de sua elevação (XII0) e do seu fechamento através das bandas ventriculares (XI0 e X0). Por último, o músculo cricofaríngeo ou o segmento faringoesofágico superior relaxa, permitindo a passagem do bolo pelo esôfago (X0) (ROCHA, 1998).

No adulto normal estão presentes o reflexo palatal, o de vômito e o de deglutição (ROCHA, 1998).

O reflexo palatal é acionado por contato na superfície anterior do palato mole. A resposta é a elevação e retração do palato mole (ROCHA, 1998).

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Apesar dos três reflexos dividirem a mesma via sensorial no nervo glossofaríngeo (IX0), há grandes diferenças na natureza e localização do estímulo necessário para acionar cada um deles. Estas diferenças são suficientes para resultar na presença de um reflexo ou ausência de outro (ROCHA, 1998).

Outro reflexo de extrema importância é o reflexo de tosse. É responsável por expulsar as substâncias estranhas nas vias aéreas através de movimentos expiratórios bruscos e violentos, efetuados com a glote semi-cerrada e acompanhados de ruído característico. É o chamado reflexo de “defesa principal”. A via aferente do reflexo compreende o trigêmio (V0), o glossofaríngeo (IX0), vago (X0) e laríngeo superior; a eferente, o recorrente laríngeo (fechamento da glote) o frênico, o espinhal, cujo efeito é a contração do diafragma e de outros músculos respiratórios, antepondo-se ao fechamento da glote (ROCHA, 1998).

Os pontos de partida do reflexo tussígeno são :estômago, e ouvido médio. Mas os pontos de maior excitabilidade são: a bifurcação traqueal (carina), epicarina e laringe. Quanto mais próximos destes pontos estiverem os elementos irritativos, mais intensa e persistente será a tosse (ROCHA, 1998).

Em síntese, a fase faríngea da deglutição é, principalmente, um ato reflexo. É, quase sempre, iniciada pelo movimento voluntário da língua impulsionando o alimento para a parte posterior da boca, o que, por sua vez, excita os receptores sensitivos faríngeos involuntários, desencadeando o reflexo da deglutição (GUYTON et. al, 2002).

Fase Esofágica

A principal função do esôfago consiste em conduzir o alimento rapidamente da faringe para o estômago, sendo seus movimentos organizados, especificamente, para a execução dessa função (GUYTON et. al, 2002).

A musculatura da faringe e do terço superior do esôfago consiste de músculo estriado. Por conseguinte, as ondas peristálticas, nessas regiões, são controladas por impulsos nervosos dos nervos glossofaríngeo e vago. Nos dois terços inferiores do esôfago também é fortemente controlada pelo nervo vago, que atua por meio de suas conexões com o sistema nervoso mioentérico esofágico. Quando o nervo vago para o esôfago é seccionado, o plexo nervoso mioentérico do esôfago torna-se, depois de vários dias, excitável o suficiente para produzir fortes ondas peristálticas secundárias, mesmo sem o suporte dos reflexos vagais. Por conseguinte, mesmo após paralisia do reflexo da deglutição, o alimento fornecido por sonda ou por alguma outra maneira no esôfago inferior ainda passa facilmente para o estômago (GUYTON et. al, 2002).

IV. 1.4 - Deglutição após AVE

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A Prevalência de AVC pregresso em Idosos (RAMOS, 2006) está expressa na figura abaixo. Figura 5 – Prevalência de AVC em idosos no projeto EPIDOSO, São Paulo

A prevalência de AVC em populações idosas (acima de 65 anos) em comunidade rural na Itália foi de 8,2% em homens e 5,1% em mulheres, podendo aumentar até os 90 anos para 10,7 e 10% respectivamente, e caindo em idade superior a 90 anos (ORLANDI, 2003).

Schelp (2004) refere que não encontrou referências a estudos epidemiológicos da disfagia em AVE no Brasil. Refere 65 a 81% de disfagia em AVEs (Acidente Vascular Encefálico) localizados em tronco encefálico.

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A avaliação da deglutição pode ser feita também pela nasofibrolaringoscopia da deglutição (NFL). Estudo brasileiro fez uma comparação entre a utilização da VD e da NFL não mostrando diferenças significativas no tocante ao estudo da deglutição (DOREA, 2003).

O controle da deglutição é gerenciado pelo sistema nervoso central, na região do tronco cerebral, e, núcleos localizados no bulbo formam o chamado centro da deglutição; este possui limites pouco precisos e é constituído pelo núcleo do tracto solitário, pela porção ventromedial da formação reticular e pelos interneurônios bulbares de cada lado (BUSCH, 2004, apud ARVEDSON, 1997).

A importância do estudo do AVE pode também ser enfatizada por estudos americanos que mostram 700 000 americanos que são acometidos por esta doença; dentre estes 20% morrem no primeiro ano, sendo que 35% destas mortes são devidas à pneumonia durante a hospitalização e estas são atribuídas a graus variados de disfagia, levando a broncoaspiração; a disfagia está clinicamente presente em 42 a 67% dos pacientes dentro dos primeiros dias do AVE (HINCCHEY, 2005).

Estudo com idosos examinados três meses após o AVE mostrou impacto nas atividades de vida diária; comparou idosos jovens (55 a 70 anos) com idosos mais avançados (71 a 85 anos) e o segundo grupo era em geral mais dependente; cita classificação de tipos de AVE ( aterosclerose, cardioembolismo, oclusão de pequenos vasos (lacunar), outras origens determinadas ou etiologia desconhecida; a localização do AVE foi dividida em hemisférica direita, hemisférica esquerda, bilateral, anterior(carótida), posterior(vertebrobasilar), e circulação anteroposterior. Diversos estudos versam sobre este assunto (WHO, 1989) (WALKER, 1981) (GENT, 1988) (BAMFORD, 1991) ( NASCET, 1991).

A disfagia, comprometimento na habilidade de deglutir, pode ocorrer após AVCI em qualquer das fases da deglutição (oral, faríngea e esofageana) (MAGALHÃES, 2004). Entre as causas neurológicas temos o AVC, a poliomielite bulbar, a esclerose lateral amiotrófica, a doença de Parkinson, a paralisia cerebral e o tumor. Co-morbidades como hérnia de hiato podem facilitar o aparecimento ou o agravamento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), uma vez que no AVCI os sujeitos idosos costumam ficar deitado por tempo maior que o habitual. Caso a DRGE complique com subestenose péptica, disfagia esofágica pode também estar presente.

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IV. 1.5 - Classificação da Disfagia (SILVA, 2000, pág. 32).

a) Disfagia leve – quando o controle e transporte do bolo alimentar está atrasado e lento, sem sinais de penetração laringeal na ausculta cervical. Achados: alteração de esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso para desencadear o reflexo de deglutição, ausência de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical normal.

b) Disfagia moderada – quando o controle e transporte do bolo alimentar está atrasado e lento, com sinais de penetração laringeal e risco de aspiração. Achados: alteração de esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso ou ausência do reflexo de deglutição, presença de tosse antes, durante ou após deglutição, redução na elevação da laringe, alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical alterada.

c) Disfagia severa – quando há presença de aspiração substancial e ausência ou falha na deglutição completa do bolo alimentar. Achados: atraso ou ausência do reflexo da deglutição, redução na elevação da laringe, presença de tosse durante ou após a deglutição, alteração respiratória evidente, ausculta cervical alterada e deglutição incompleta.

Classificação da Deglutição (SILVA, 2000, pág. 33).

a) Deglutição normal – para os adultos que não apresentaram nenhuma alteração nos mecanismos das fases oral, faríngea da deglutição.

b) Deglutição eficiente – para os adultos que apresentaram alteração nos mecanismos das fases oral e faríngea da deglutição, porém com possibilidades de introdução de dieta via oral sem riscos de aspiração substancial.

c) Deglutição ineficiente – utilizado para adultos que apresentaram alteração nos mecanismos das fases oral e faríngea, comprometendo a eficiência da deglutição e apresentando riscos evidentes de aspiração substancial.

IV.1.6 - Medula Oblonga e Deglutição ( AFIFI, 2008, pág.101)

A deglutição é uma seqüência motora complexa que abrange mais de 25 pares de músculos da boca, faringe, laringe e esôfago. É um reflexo primitivo. O feto humano é capaz de deglutir aproximadamente na vigésima semana de gestação, antes do desenvolvimento de estruturas corticais e subcorticais. Há registros de deglutição em fetos com anencefalia. O processo de deglutição compreende três fases funcionalmente distintas: oral, faríngea e esofágica. Na fase oral, o alimento é reduzido a pedaços menores, para que possa ser transportado através da faringe e do esôfago, e conduzido à faringe após a mastigação. A fase oral é totalmente voluntária e pode ser interrompida a qualquer momento. A fase faríngea promove a propulsão do bolo ao esôfago enquanto coordena a proteção das vias aéreas inferiores por meio da inibição da respiração, fechando o istmo faríngeo e constrição da laringe. A fase esofágica envolve os músculos estriados e lisos do esôfago e impele o alimento ao estômago. As fases faríngea e esofágica são controladas involuntariamente por neurônios situados na formação reticular bulbar.

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vago e glossofaríngeo. As vias descendentes que modificam a deglutição originam-se do córtex pré-frontal, sistema límbico, hipotálamo, mesencéfalo e ponte. As influências descendentes podem ser excitatórias e inibitórias. As vias descendentes são importantes no processo de aprendizagem para integrar movimentos orofaciais na fase oral, mas não são essenciais na coordenação das fases faríngeas e esofágica. A deglutição é conservada em humanos e animais experimentais com lesões nas vias descendentes.

IV. 2 - Anatomia do Idoso e Deglutição no Idoso

Algumas características do idoso devem ser lembradas, em particular aquelas que têm influência potencial na deglutição e na qualidade de vida.

A boca sofre mudanças em todas as suas estruturas. A cavidade oral perde a elasticidade das mucosas, que se tornam secas e atróficas, com queratinização heterogênea do epitélio, aumentando sua espessura. Há perda do paladar, que às vezes, pode estar associada a inapetência. Os dentes, devido ao atrito ao longo da vida, se desgastam, sendo elevada a porcentagem de idosos com prótese dentária e doença periodontal. A língua sofre perdas de papilas e mudanças quanto ao seu aspecto, sendo freqüente a presença de varizes. Existem lesões osteoporóticas e discoartrósicas das vértebras. Ocorre cifose na parte superior da coluna, região cervicodorsal, reduzindo a distância entre a nuca e os ombros (FREITAS, 2006). Estas alterações podem interferir direta ou indiretamente na deglutição do idoso.

IV. 3 - Qualidade de Vida pós AVE no Idoso

Wood-Dauphinee (1999) diz que o termo QUALIDADE DE VIDA foi mencionado pela primeira vez em 1920, por Pigou, em livro sobre economia e bem estar material, The Economist of Welfare, discutindo o suporte governamental para indivíduos das classes sociais menos favorecidas e o impacto sobre suas vidas e sobre o orçamento do Estado.

Após a II Guerra Mundial, o mundo ocidental incorporou a noção de que o sucesso das pessoas e dos países, assim como o bem estar material (welfare), eram determinados pelo progresso econômico, traduzidos pela melhoria das condições materiais de sobrevivência, sendo importante a aquisição de bens. (BOWLING, 1995).

A Medicina e o cuidado à saúde poderiam desempenhar papel importante na melhoria da qualidade de vida. Farquhar (1995) enfatizava que uma vida longa não era necessariamente uma boa vida.

A Organização Mundial de Saúde constituiu grupo de especialistas em Qualidade de Vida elaborou um instrumento genérico de qualidade de vida, usando um enfoque transcultural (THE WORLD GROUP, 1995).

A natureza abstrata do termo qualidade explica por que boa qualidade tem significados diferentes, para diferentes pessoas, em lugares e ocasiões diferentes. É por isso que há inúmeras conceituações de qualidade de vida; talvez cada indivíduo tenha o seu próprio conceito. Assim, qualidade de vida é um conceito que está submetido a múltiplos pontos de vista e que tem variado de época para época, de país para país, de cultura para cultura, de classe social para classe social e, até mesmo, de indivíduo para indivíduo. Mais que isso, varia para um mesmo indivíduo, conforme o decorrer do tempo e como função de estados emocionais e da ocorrência de eventos cotidianos, sócio-históricos e ecológicos. Essa multiplicidade de conceitos, colocados de forma tão heterogênea, dificulta comparações. Esses conceitos contribuem para mostrar a clara noção da complexidade da abrangência do termo qualidade de vida (FREITAS, 2006).

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indivíduo foi agregando e pelas expectativas pessoais e sociais. Bem-estar subjetivo significa satisfação com sua própria vida, satisfação global e satisfação específica em relação a determinados aspectos da vida, refletindo as relações entre as condições objetivas (ambientais), competência adaptativa e percepção da própria qualidade de vida. Bem-estar subjetivo é mediado por antecedentes pessoais (históricos, genéticos e sócio-econômico-culturais), pela estrutura de traços de personalidade e pelos seus mecanismos de autorregulação (senso de significado pessoal, sentido da vida, religiosidade/transcendência, senso de controle, senso de eficácia pessoal e adaptabilidade) (FREITAS, 2006) (LAWTON, 1983).

Estudos empíricos indicam que existem fortes associações entre a qualidade de vida percebida, o bem-estar subjetivo e mecanismos da personalidade como por exemplo o senso de controle, o senso de eficácia pessoal, o senso de significado, e as estratégias de enfrentamento. Estudo e avaliação de qualidade de vida têm sido importantes em vários segmentos e disciplinas, e se revelam importantes na população idosa. (FREITAS, 2006).

Imperativos éticos devem ser atendidos pelos profissionais que cuidam de idosos, entre eles o direito à autonomia e à dignidade, o da legitimidade do uso do arsenal tecnológico e farmacêutico para manutenção da vida de pacientes terminais e do direito a cuidados, suporte e informação em todos os casos de doença e incapacidade (FREITAS, 2006).

(26)

V - Sujeitos e Método

a. Desenho do Estudo

Trata-se de estudo transversal, aninhado em estudo coorte de pacientes (ou série de casos), com aplicação de instrumentos para avaliar qualidade de vida, e atividades de vida diária em trinta sujeitos com disfagia e trinta sujeitos sem disfagia, após AVE Isquêmico (PEREIRA , 2002 ).

Por outro lado, pode ser definido como estudo quase-experimental em função de três características: 1) pseudomanipulação da variável independente; 2) alocação não-aleatória dos participantes; 3) análise por comparação entre os grupos.

b. Local do Estudo

O presente estudo foi desenvolvido em pacientes idosos encaminhados para o Hospital de Base do Distrito Federal, que é nosocômio de referência para AVE, e tem plantão médico de Neurologia no Serviço de Emergência durante as 24 horas do dia. Foram avaliados pacientes na enfermaria, no serviço de emergência e nos ambulatórios. Foram feitas visitas domiciliares e visitas em outros hospitais da Secretaria de Estado de Saúde do GDF (Hospital Regional de Ceilândia e Hospital de Apoio de Brasília).

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c. Amostra

Foram avaliados trinta sujeitos com disfagia e trinta sujeitos sem disfagia após AVE, três a doze meses após o ictus, sendo preenchida Ficha de Identificação e de Avaliação Geral (anexo 1) para identificação dos dados do paciente.

Foram critérios de inclusão:

◦ sujeitos idosos, com idade igual ou superior a 60 anos, comprovada na Guia de Atendimento de Emergência (GAE) ou no Prontuário ou na Carteira de Identidade;

◦ diagnóstico médico de AVE ( por diagnóstico clínico–tomográfico);

◦ sem limitações cognitivas (critérios para definir limitação cognitiva = analfabetos ≤ 15 pontos, 1 a 11 anos de escolaridade ≤ 22, com escolaridade superior a 11 anos ≤ 27 no Mini-Mental);

◦ sem limitações (como afasia) que impeçam as respostas às questões dos instrumentos utilizados; ◦ que assinem o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) antes de participar da pesquisa.

d. Instrumentos de Avaliação

Inicialmente foi preenchido o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo VII), com a assinatura\ou da impressão digital. Segue-se a ficha de identificação e avaliação geral, com dados como idade, gênero, estado civil e existência ou não de cuidador (Anexo II). Para verificar se os pacientes estavam com função cognitiva que possibilitasse a resposta aos instrumentos de avaliação utilizados neste trabalho, todos os 60 idosos foram submetidos ao Mini-Exame do Estado Mental de Folstein, Mini-Mental (MM) (ANEXO IV), teste de fácil e rápida aplicação.

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progredindo para ingestão contínua. Em caso de tosse ou mudança na qualidade da voz após a deglutição, a administração de alimento é interrompida.

Os instrumentos de avaliação da capacidade funcional e da qualidade de vida aplicados foram:

1. Avaliação de Atividades Básicas de Vida Diária (AVD) ou Avaliação Funcional de KATZ (Anexo III) (KATZ, 1970) modificada (FREITAS, 2006) que mede autocuidados. A AVD refere-se a autocuidados, incluindo: capacidade para alimentar-se, continência, tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, manutenção de independência (FREITAS, 2006, pág. 906). A utilização atual é uma modificação do trabalho original de Katz (1970).

2. Avaliação de Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) de Lawton (FREITAS, 2006) inclui execução de atividades rotineiras do dia-a-dia, devendo o indivíduo idoso usar os recursos disponíveis no meio ambiente (Freitas, 2006, pág. 906) e avalia o uso do telefone, a locomoção para locais distantes, o ato de fazer compras, o preparo das refeições, a arrumação da casa, trabalhos manuais domésticos, o ato de lavar e passar roupas, o uso de medicamentos em dose certa e em horário correto, o cuidado com as finanças ( Anexo VII ).

3. O inventário de Barthel, que faz a avaliação de inabilidades físicas (Anexo III ) (MOHONEY, 1965). 4. A avaliação da qualidade de vida foi realizada através da Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida – SF – 36 (Anexo VIII ). Ware em duas publicações em 1994 (WARE, 1994a) e (WARE, 1994b) discorreu sobre o mesmo em língua inglesa, sendo o SF-36 traduzido e validado para a língua portuguesa três anos após (CICONELLI, 1997) ( CICONELLI, 1999). Este questionário compara a saúde com um período anterior (um ano), discorrendo sobre: atividades que exigem muito esforço, sobre atividades mais simples, sobre subir lances de escada, curvar-se, andar mais de 1 km; avalia eventuais problemas com o trabalho ou atividades regulares, como conseqüência de sua saúde física; pergunta sobre problemas físicos ou emocionais que possam ter interferido nas atividades sociais normais em relação à família, amigos ou em grupo. Os cálculos dos escores do questionário de QV SF-36 são feitos definindo oito domínios: capacidade funcional, limitação por aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais, limitações por aspectos emocionais e saúde mental.

e. Estudo Estatístico

Na análise estatística, foi utilizado o Teste de Mann - Whitney para amostras independentes estipulando-se um erro de 5%.

Foram consideradas variáveis independentes: idade (60 a 79, 80 ou mais anos), gênero (M,F), cuidador (sim, não) e renda (baixa, média, alta). Foram variáveis dependentes: Escala de Atividade de Vida Diária – Katz(AVD), Questionário Atividades Instrumentais de Vida Diária de Lawton ( AIVD), Mini Mental (MM), Índice de Barthel (IB) e Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida (SF-36).

Foi considerada a associação entre duas variáveis (preditoras e de desfecho). As variáveis preditoras foram idade, gênero, cuidador, renda sendo que a disfagia é a variável de desfecho (uni ou bivariada).

Para testar a normalidade da distribuição dos dados coletados foi utilizado o Teste de Kolmogorov-Smirnov. Este teste foi utilizado para definir se os dados eram paramétricos ou não paramétricos. O resultado deste teste mostrou que todos os dados eram não-paramétricos, e por isso foi utilizado o teste de Mann-Whitney ( CAMPOS, 2009 ) ( FREUND, 2000 ).

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f. Intervenção

Os dados coletados que mereceram intervenção em beneficio do paciente, foram encaminhados adequadamente. As sugestões foram feitas e acatadas pelo médico assistente. Pacientes com disfagia que mereceram orientação para reduzir o risco de deficit nutricional ou broncoaspiração foram encaminhadas para a equipe interdisciplinar, que forneceu instruções para o próprio paciente, para o cuidador e/ou para os familiares, conforme o caso. Os pacientes avaliados que tiveram indicação de endoscopia digestiva alta, estas foram agendadas e realizadas.

g. Ética

O presente trabalho obedece às normas da Resolução CNS 196/96, ao Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina e foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do Governo do Distrito Federal (CEP-SES-GDF), sendo aprovado em 14.01.2008.

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VI - Resultados

Analisando a função cognitiva de sujeitos idosos na fase crônica de AVE, com e sem disfagia, utilizando o Mini-Mental, observou-se que não houve diferença significativa de resultados, nos grupos com e sem disfagia (tabela 2). Eram quinze analfabetos, enquanto quarenta e cinco apresentavam escolaridade entre hum e onze anos, não havendo nenhum com mais de onze anos de escolaridade.

Tabela 2. Mini-Mental em indivíduos idosos na fase crônica de AVE, com e sem disfagia. Disfagia Mediana (Q1-Q3) p-valor Mini Mental

Não 26 (23-26,5) 0,592

Sim 25 (24-27)

Q1 = primeiro quartil; Q3 = terceiro quartil

A capacidade funcional, medida pelos instrumentos Katz, Lawton e Barthel, foi similar entre os dois grupos estudados (p>0,05), em todos os instrumentos utilizados (tabela 3).

Tabela 3 –Capacidade funcional em indivíduos idosos na fase crônica de AVE, com e sem disfagia. Com Disfagia

Mediana (Q1-Q3)

Sem Disfagia Mediana (Q1-Q3)

p-valor

Capacidade Funcional

Katz

6 (2-6) 6 (3-6) 0,135

Lawton

16,5 (12-21,75) 21 (12-24) 0,160 Barthel 75 (20-92,5) 85 (57,5-100) 0,072

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Tabela 4. Qualidade de vida em indivíduos idosos na fase crônica de AVE, com e sem disfagia.

Com Disfagia Mediana (Q1-Q3)

Sem Disfagia Mediana (Q1-Q3)

p-valor

Domínios do SF-36

Capacidade Funcional

27,5 (10-48,75) 50 (35-80) 0,093 Limitação por

Aspectos Físicos

0 (0-0) 0 (0-31,25) 0,053 Dor

81 (41-100) 100 (73,5-100) 0,040 Estado Geral da Saúde 57 (50,75-62) 67 (53-72) 0,017 Vitalidade

50 (40-60) 47,5 (42,5-56,25) 0,585 Aspectos Sociais

56,5 (50-75) 63 (50-75) 0,921 Aspectos Emocionais

0 (0-33) 0 (0-67) 0,390 Saúde Mental

64 (52-72) 64 (60-72) 0,575 Q1 = primeiro quartil; Q3 = terceiro quartil

Gráfico 1 - Domínio “dor” no SF-36 nos indivíduos idosos na fase crônica de AVE, com e sem disfagia.

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Gráfico 2. – Domínio “aspecto geral de saúde” no SF-36 nos indivíduos idosos na fase crônica de AVE, com e sem disfagia.

No gráfico 2 vê-se que o domínio “aspecto geral de saúde”, medido no questionário SF-36, também é diferente entre os grupos estudados, sendo que a mediana do grupo sem disfagia é significativamente maior do que a do grupo com disfagia (p = 0,017). Assim, verificou-se que o grupo sem disfagia tem melhor aspecto geral de saúde do que o grupo com disfagia.

A análise da capacidade funcional dos dois grupos estudados, segundo os gêneros masculino (n=35) e feminino (n=25), estão nas Tabelas 5 e 6. Esta mesma análise quanto à qualidade de vida estão nas Tabelas 7 e 8. Foram trinta e cinco homens e vinte e cinco mulheres, no total de sessenta sujeitos idosos.

Tabela 5. Capacidade funcional nos homens idosos na fase crônica de AVE, com e sem disfagia. Disfagia Mediana (Q1-Q3) p-valor

Katz

Não 6 (5,25-6) 0,293

Sim 6 (2,5-6)

Lawton

Não 20 (14,75-21) 0,342

Sim 17 (11-23,5)

Barthel

Não 67,5 (50-100) 0,235

Sim 74 (27,5-95)

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Tabela 6. Capacidade funcional nas mulheres idosas na fase crônica de AVE, com e sem disfagia. Disfagia Mediana (Q1-Q3) p-valor

Katz

Não 6 (3-6) 0,187

Sim 2 (1-6)

Lawton

Não 23,5 (12-24) 0,487

Sim 12 (12-22,5)

Barthel

Não 85 (65-95) 0,251

Sim 75 (10-90)

Tabela 7. Qualidade de vida nos homens idosos na fase crônica de AVE, com e sem disfagia.

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Disfagia Mediana (Q1-Q3) p-valor

Não 42,5 (27,5-80) 0,198

Sim 20 (7,5-52,5)

Limitação por Aspectos Físicos

Não 0 (0-12,5) 0,630

Sim 0 (0-0)

Dor

Não 100 (100-100) 0,135

Sim 100 (41-100)

Estado Geral da Saúde Não 68,5 (64-80,25) 0,003

Sim 57 (46-67)

Vitalidade

Não 47,5 (35-73,75) 0,752

Sim 45 (37,5-65)

Aspectos Sociais

Não 56,5 (47-75) 0,934

Sim 63 (50-75)

Aspectos Emocionais

Não 0 (0-41,5) 0,702

Sim 0 (0-33)

Saúde Mental

Não 72 (56-86) 0,145

Sim 64 (52-72)

(33)

Tabela 8. Qualidade de vida nas mulheres idosas na fase crônica de AVE, com e sem disfagia. Disfagia Mediana (Q1-Q3) p-valor

Não 55 (40-75) 0,388

Sim 45 (10-60)

Não 0 (0-43,75) 0,207

Sim 0 (0-0)

Dor

Não 87 (72-100) 0,229

Sim 50 (31-100)

Estado Geral da Saúde Não 62 (47-72) 0,718

Sim 62 (52-62)

Vitalidade

Não 50 (45-55) 0,043

Sim 60 (50-60)

Aspectos Sociais

Não 63 (50-75) 0,803

Sim 50 (50-87,5)

Aspectos Emocionais

Não 0 (0-67) 0,522

Sim 0 (0-16,5)

Saúde Mental

Não 64 (60-68) 0,452

Sim 72 (48-78)

Entre os homens, a capacidade funcional medida pelos instrumentos Katz, Lawton e Barthel, foi similar nos dois grupos estudados (p>0,05) em todos os instrumentos. No questionário SF-36 verificou-se nos homens que: (1) a mediana do domínio “estado geral de saúde “ do grupo sem disfagia é maior do que a do grupo com disfagia (p = 0,003) (gráfico 3); e (2) para todos os outros domínios, as medianas dos grupos sem e com disfagia foram similares (p>0,05).

Gráfico 3 – Box-plot do domínio “aspecto geral de saúde” do SF-36 nos homens após AVE, com e sem disfagia.

(34)

Entre as mulheres, a capacidade funcional, medida pelos instrumentos Katz, Lawton e Barthel, foi similar entre os dois grupos estudados (p>0,05) para todos os instrumentos utilizados. No SF-36, foi encontrado que: 1) a mediana do domínio “vitalidade” do grupo sem disfagia é maior do que a do grupo com disfagia (p = 0,043) (Gráfico 4); e 2) para todos os outros domínios, as medianas dos grupos com e sem disfagia foram similares (p>0,05).

Gráfico 4 - Box-plot dos valores do domínio “vitalidade” do questionário SF-36 em mulheres após AVE, com e sem disfagia.

O gráfico 4 mostra que a mediana do domínio “vitalidade” do SF-36 nas mulheres sem disfagia é significativamente menor do que a das mulheres com disfagia.

A Tabela 9 mostra a distribuição de todos os sujeitos estudados segundo a renda econômica mensal. As tabelas 9, 10 e 11 mostram a análise da capacidade funcional e da qualidade de vida desses sujeitos idosos, com e sem distúrbios de deglutição após AVE, segundo a renda econômica inexistente, média baixa e média alta, respectivamente.

Tabela 9. – Distribuição de renda econômica mensal dos sujeitos idosos estudados. Renda Mensal

Declarada

Frequência Frequência Percentual (%) Menor que um

salário mínimo (SM)

46 76,7

Entre 1 e 2SMs 8 13,3

Entre 3 e 4SMs 6 10,0

Total 60 100,0

(35)

Tabela 10. Capacidade funcional e qualidade de vida dos sujeitos idosos, com e sem disfagia após AVE, com renda econômica mensal menor que um salário mínimo (n=46).

Não 50 (5-75) 0,139

Sim 10 (10-45)

Não 0 (0-0) 0,253

Sim 0 (0-0)

Dor

Não 100 (74-100) 0,015

Sim 62 (31-100)

Sim 57 (55-62)

Vitalidade

Não 45 (45-55) 0,123

Sim 60 (40-60)

Aspectos Sociais

Não 63 (50-75) 0,476

Sim 50 (50-75)

Aspectos Emocionais

Não 0 (0-0) 0,434

Sim 0 (0-0)

Saúde Mental

Não 64 (60-72) 0,567

Sim 72 (52-72)

Katz

Não 6 (3-6) 0,066

Sim 3 (1-6)

Lawton

Não 23 (11-24) 0,464

Sim 12 (12-27)

Barthel

Não 80 (60-95) 0,068

Sim 40 (10-100)

(36)

Tabela 11. Capacidade funcional e qualidade de vida dos sujeitos idosos, com e sem distúrbios de deglutição após AVE, com renda econômica mensal de 1 a 2 salários mínimos (n=8).

Não 35 (35-35) 0,643

Sim 45 (20-80)

Não 0 (0-0) 1,000

Sim 0 (0-0)

Dor

Não 40 (40-40) 0,071

Sim 100 (41-100)

Sim 40 (35-62)

Vitalidade

Não 35 (35-35) 0,071

Sim 45 (40-50)

Aspectos Sociais

Não 50 (50-50) 0,286

Sim 63 (50-75)

Aspectos Emocionais

Não 0 (0-0) 0,286

Sim 33 (0-33)

Saúde Mental

Não 48 (48-48) 0,643

Sim 60 (4-64)

Katz

Não 6 (6-6) 1,000

Sim 6 (6-6)

Lawton

Não 16 (16-16) 0,643

Sim 17 (15-18)

Barthel

Não 50 (50-50) 0,071

Sim 75 (75-90)

(37)

Tabela 12. Capacidade funcional e qualidade de vida dos sujeitos idosos, com e sem distúrbios de deglutição após AVE, com renda econômica mensal entre 3 e 4 salários.

Não 80 (35-80) 0,667

Sim 35 (35-35)

Não 50 (0-75) 0,667

Sim 0 (0-0)

Dor

Não 100 (100-100) 1,000

Sim 100 (100-100)

Sim 67 (67-67)

Vitalidade

Não 85 (50-85) 0,667

Sim 50 (50-50)

Aspectos Sociais

Não 38 (38-88) 0,667

Sim 88 (88-88)

Aspectos Emocionais

Não 67 (33-67) 0,667

Sim 33 (33-33)

Saúde Mental

Não 92 (60-92) 0,667

Sim 60 (60-60)

Katz

Não 6 (6-6) 1,000

Sim 6 (6-6)

Lawton

Não 21 (20-21) 0,667

Sim 20 (20-20)

Barthel

Não 100 (85-100) 0,667

Sim 85 (85-85)

(38)

Tabela 13. Capacidade funcional e qualidade de vida dos sujeitos idosos, com e sem disfagia após AVE, que tinham cuidador (n = 32).

Não 52,5 (36,25-83,75) 0,347

Sim 45 (10-75)

Não 0 (0-68,75) 0,260

Sim 0 (0-0)

Dor

Não 100 (72,5-100) 0,347

Sim 81 (41-100)

Estado Geral da Saúde Não 68,5 (49-72) 0,053

Sim 57 (41,75-62)

Vitalidade

Não 50 (37,5-58,75) 0,767

Sim 52,5 (40-60)

Aspectos Sociais

Não 56,5 (50-75) 0,767

Sim 63 (50-75)

Aspectos Emocionais

Não 0 (0-67) 0,568

Sim 0 (0-24,75)

Saúde Mental

Não 64 (57-72) 0,873

Sim 68 (49-72)

Katz

Não 6 (3-6) 0,837

Sim 6 (2,25-6)

Lawton

Não 22 (13-24,75) 0,371

Sim 16,5 (12-24,75) Barthel

Não 82,5 (52,5-100) 0,397

Sim 75 (36,25-97,5) Q1 = primeiro quartil; Q3 = terceiro quartil

(39)

Tabela 14. Capacidade funcional e qualidade de vida dos sujeitos idosos, com e sem disfagia após AVE, que não tinham cuidador ( n = 28 ).

Não 47,5 (27,5-76,25) 0,099

Sim 15 (8,75-45)

Não 0 (0-6,25) 0,512

Sim 0 (0-0)

Dor

Não 100 (73,5-100) 0,135

Sim 81 (31-100)

Estado Geral da Saúde Não 67 (53-72) 0,206 Sim 62 (54,25-63,25) Vitalidade

Não 47,5 (42,5-56,25) 0,667

Sim 50 (42,5-62,5)

Aspectos Sociais

Não 63 (47-75) 0,837

Sim 50 (50-75)

Aspectos Emocionais

Não 0 (0-41,5) 0,722

Sim 0 (0-33)

Saúde Mental

Não 64 (60-72) 0,536

Sim 62 (55-72)

Katz

Não 6 (3-6) 0,084

Sim 3 (1-6)

Lawton

Não 20,5 (11,75-24) 0,267

Sim 16,5 (11,5-21,75) Barthel

Não 85 (57,5-96,25) 0,084

Sim 55 (10-88,75)

A capacidade funcional dos sujeitos idosos que não tinham cuidador, e que apresentavam ou não disfagia após AVE, foi similar entre os dois grupos estudados (p>0,05) para todos os instrumentos utilizados. Em todos os domínios do SF-36, as medianas dos grupos sem e com disfagia também foram similares (p>0,05).

(40)

Tabela 15. Capacidade funcional e qualidade de vida de sujeitos idosos, com e sem disfagia após AVE, no grupo etário de 60 a 79 anos (n = 47).

Não 65 (40-81,25) 0,002

Sim 20 (10-60)

Não 0 (0-56,25) 0,029

Sim 0 (0-0)

Dor

Não 100 (73,5-100) 0,186

Sim 100 (36-100)

Estado Geral da Saúde Não 71 (65,75-73,25) 0,0001

Sim 57 (53,5-62)

Vitalidade

Não 45 (35-58,75) 0,635

Sim 50 (40-60)

Aspectos Sociais

Não 63 (50-78,25) 0,743

Sim 50 (50-75)

Aspectos Emocionais

Não 0 (0-67) 0,129

Sim 0 (0-33)

Saúde Mental

Não 64 (60-75) 0,690

Sim 64 (56-72)

Katz

Não 6 (6-6) 0,005

Sim 6 (1,5-6)

Lawton

Não 23 (20-24,25) 0,015

Sim 18 (12-27)

Barthel

Não 90 (65-100) 0,047

Sim 75 (15-100)

(41)

Tabela 16. Capacidade funcional e qualidade de vida de sujeitos idosos, com e sem disfagia após AVE, no grupo etário de 80 anos ou mais (n = 13).

Funcional

Não 5 (5-35) 0,045

Sim 45 (10-52,5)

Fisicos

Não 0 (0-0) 1,000

Sim 0 (0-0)

Dor

Não 100 (62-100) 0,065

Sim 50 (41-75)

Saúde

Não 47 (47-55) 0,943

Sim 47 (33,5-67)

Vitalidade

Não 55 (45-58,75) 0,284

Sim 60 (50-60)

Sociais

Não 50 (38-75) 0,724

Sim 63 (50-63)

Emocionais

Não 0 (0-0) 0,622

Sim 0 (0-16,5)

Mental

Não 68 (44-72) 0,724

Sim 72 (36-72)

Mini Mental

Não 26 (21-26,75) 0,833

Sim 25 (25-26)

Katz

Não 3 (2,25-3) 0,435

Sim 6 (2-6)

Lawton

Não 11(11-11,75) 0,019

Sim 12 (12-14)

Barthel

Não 60(50-75) 1,000

Sim 74 (40-80)

(42)

Gráfico 5 – Capacidade funcional nos idosos com e sem disfagia pós-AVE, no grupo etário de 60 a 79 anos.

A capacidade funcional dos sujeitos sem disfagia após AVE é maior do que a no grupo sem disfagia em sujeitos entre 60 e 79 anos (gráfico 5).

.

(43)

Gráfico 6 – Qualidade de vida dos idosos no grupo etário de 60 a 79 anos, com e sem disfagia pós-AVE, no domínio “aspecto geral da saúde” .

Os sujeitos entre 60 e 79 anos sem disfagia após AVE apresentam-se melhores no domínio do questionário SF-36 “aspecto geral de saúde“ melhor do que aqueles com disfagia (gráfico 6).

Gráfico 7 – Escala de atividades básicas de vida diária – Katz nos idosos com e sem disfagia após AVE