Curso de Mestrado em Enfermagem
Área de Especialização:
Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria
Intervenção do Enfermeiro na Prevenção da
Dor da Criança Sujeita a Vacinação
Filipa Santos Azevedo
Curso de Mestrado em Enfermagem
Área de Especialização:
Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria
Intervenção do Enfermeiro na Prevenção da
Dor da Criança Sujeita a Vacinação
Filipa Santos Azevedo
Relatório de Estágio Orientado por:
Professora Odete Lemos e Sousa
“A borboleta não conta meses mas sim momentos, e tem tempo
suficiente”
AGRADECIMENTOS
À Professora Odete Lemos e Sousa pela orientação, disponibilidade e incentivo ao longo deste percurso.
Aos enfermeiros com quem partilhei este caminho, pela colaboração, disponibilidade, transmissão de conhecimentos e experiências e ajuda na concretização dos objetivos.
À minha filha Sofia pelo tempo que não lhe dediquei e pelo seu contributo na elaboração do Kit e dos Diplomas através da sua
“visão de uma criança de 4 anos”.
Ao meu marido pelo incentivo, apoio e tolerância dispensados ao longo desta longa caminhada.
À minha família por todo o esforço e apoio incondicional.
Aos meus amigos e colegas de trabalho da USF A pelo apoio concedido.
Às crianças, adolescentes e suas famílias, pois sem eles este percurso não faria sentido.
A todos aqueles que contribuíram de alguma forma para o sucesso deste percurso.
RESUMO
Este documento pretende descrever o meu percurso de aprendizagem realizado em diferentes contextos da prestação de cuidados de enfermagem que surgiram no âmbito da Unidade Curricular “Estágio com Relatório”. Tem como
objetivo desocultar o desenvolvimento de competências no âmbito das funções atribuídas ao Enfermeiro Especialista em Saúde Infantil e Pediatria (EESIP). Este percurso formativo, pessoal e profissional, teve início com o desenvolvimento de um projeto individual de estágio, subordinado ao tema “Intervenção do enfermeiro na
prevenção da dor da criança sujeita a vacinação”.
A valorização da dor na criança tem vindo a crescer, reconhecendo-se que a criança sente dor desde o nascimento e que esta pode trazer consequências para o seu desenvolvimento e saúde. Existe um conjunto de intervenções que contribuem de forma decisiva para a prevenção da dor proveniente de procedimentos invasivos. Assim, através deste projeto pretendia: desenvolver competências na prestação de cuidados à criança/adolescente, submetida a procedimentos dolorosos e definir um padrão de intervenção de enfermagem na prevenção da dor da criança/adolescente sujeito à vacinação, na Unidade de Saúde Familiar (USF) A.
Foram utilizadas estratégias, como: a pesquisa bibliográfica; a realização de entrevistas a enfermeiros; a análise de dados colhidos por observação; a prestação de cuidados; a partilha de experiências e conhecimentos; e a reflexão. Através das aprendizagens realizadas nos diferentes contextos de estágio, adquiri competências para desenvolver e implementar o meu projeto na USF. Nesse sentido foi construído o Kit Vacina Sem Dói-Dói, elaborada uma Orientação Técnica e realizada uma Sessão de Formação. Neste processo formativo aprofundei conhecimentos e desenvolvi competências que me permitem cuidar da criança e sua família em situações de particular exigência e complexidade, nomeadamente na prevenção e alívio da dor da criança proveniente de procedimentos dolorosos como a vacinação, indispensáveis para a minha formação pessoal e profissional como futura EESIP.
ABTRACT
This document intends to describe my journey of learning conducted in different contexts of care nursing that emerged with the Course "Stage with Report". It aims to develop skills within the tasks of the Specialist Nurse in Pediatrics and Child Health. This training path, personal and professional, began with the development of an individual project, entitled "Intervention of nurses in the prevention of pain in children subjected to vaccination."
The appreciation of pain in children has been growing, recognizing that the child feels pain from birth and that may have consequences for their development and health. There is a set of interventions that contributes significantly to the prevention of pain from invasive procedures. Through this project I intend to: develop skills in providing care to children/adolescents, subjected to painful procedures and set a standard of nursing intervention on pain prevention of children/adolescents subject to vaccination, in a Family Health Unit.
Were used strategies, such as: a literature review; interviews; analysis of data collected by observation; the caregiving; the sharing of experiences and knowledge, and reflection. Through the acquirements undertaken in different stage contexts, I got skills to develop and implement my project in Family Health Unit. In this sense was built the Kit Vacina Sem Dói-Dói, was prepared a technical guideline and was performed a training session. In this formative process I acquired knowledge and developed skills that allow me to take care of children and their families in situations of particular demands and complexity, especially in the prevention and relief of pain in children from painful procedures, such as vaccination, essential to my personal and professional formation as future Specialist Nurse in Pediatrics and Child Health.
ÍNDICE
pág.
INTRODUÇÃO……….. 9
1 – IDENTIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DA PROBLEMÁTICA………. 11
2 – DOS OBJETIVOS DELINEADOS PARA OS ESTÁGIOS ÀS
APRENDIZAGENS REALIZADAS……… 16
2.1 – Experiências dos Estágios……….………. 17 2.1.1 – Aprendizagens relacionadas com: a identificação de reações da
criança face a procedimentos dolorosos; a avaliação da dor da criança; a
preparação da criança para procedimentos dolorosos. ………. 17
2.1.2 – Aprendizagens relacionadas com a implementação do projeto na
USF A……….……… 37
2.2 – Outras Aprendizagens Realizadas……… 44
3 – COMPETÊNCIAS DE ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM SAÚDE
INFANTIL E PEDIATRIA DESENVOLVIDAS………. 46
4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS………. 48
5 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……….. 50
APÊNDICES
Apêndice 1 – Cronograma dos Estágios
Apêndice 2 – Tabelas com discriminação das competências, objetivos específicos, locais, atividades, recursos e critérios de avaliação a desenvolver
Apêndice 3 – Grelhas de Observação
Apêndice 4 – Análise dos Dados Recolhidos por Observação
Apêndice 5 – Guião de Entrevista Semiestruturada
Apêndice 6 – Consentimento Informado
Apêndice 8 – Guia Controlo da Dor em Procedimentos Invasivos
Apêndice 9 –Folheto Informativo “Vacinação Infantil”
Apêndice 10 – Escalas de Dor
Apêndice 11 – Grelha de Observação (Vacinação)
Apêndice 12 – Análise dos Dados Recolhidos por Observação (Vacinação)
Apêndice 13 – Kit Vacina Sem Dói-Dói (Fotos)
Apêndice 14 – Lista de Material do “Kit Vacina Sem Dói-Dói”
Apêndice 15 – Diplomas e Lápis de Côr
Apêndice 16 – Orientação Técnica
Apêndice 17 – Sessão de Formação: Plano de Sessão e Apresentação
Apêndice 18 – Questionário e Avaliação da Sessão
ANEXOS
LISTA DE SIGLAS:
ACES – Agrupamento de Centros de saúde
ARSLVT – Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo
CIPE®– Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem DGS – Direcção-Geral da Saúde
EDIN –Echelle Douleur et d`Inconfort du Nouveau-Né
EESIP – Enfermeiro Especialista em Saúde Infantil e Pediatria
EMLA®–Eutectic Mixture of Local Anesthesics
ESEL – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
FLACC – Face, Legs, Activity, Cry, Consolability
IAC – Instituto de Apoio à Criança
NIPS – Neonatal Infant Pain Scale
OE – Ordem dos Enfermeiros
PNV – Plano Nacional de Vacinação
REPE –Regulamento do Exercício Profissional de Enfermagem
UMAD – Unidades Móveis de Apoio ao Domicílio
INTRODUÇÃO
A elaboração deste relatório de estágio surge no âmbito do 3º Curso de Mestrado em Enfermagem na Área de Especialização em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL), com o objetivo de descrever e analisar o meu percurso formativo, desocultando o desenvolvimento de competências de EESIP, durante a Unidade Curricular “Estágio com Relatório”. Para a sua elaboração escrita segui as indicações presentes no
Guia Orientador Para a Elaboração de Trabalhos Escritos, Referências Bibliográficas e Citações: Norma APA da ESEL. (ESEL, 2012).
Este percurso iniciou-se com o autodiagnóstico das necessidades de aprendizagem, para o desenvolvimento de competências específicas do EESIP e com a identificação de uma oportunidade de melhoria de cuidados de enfermagem no meu local de trabalho, a USF A, tendo levado ao desenvolvimento de um projeto de intervenção de enfermagem promotor de boas práticas, subordinado ao tema “Intervenção do enfermeiro na prevenção da dor da criança sujeita a vacinação”.
A teórica de enfermagem que norteou este percurso foi Betty Neuman e o seu
Modelo Sistémico. A abordagem holística do modelo torna-o aplicável a clientes que experimentam stressores complexos, que podem afectar múltiplas variáveis do cliente, como é o caso da criança sujeita a vacinação e seus pais, o que justifica a sua escolha. Para além disso, a autora tem em conta os diferentes processos de desenvolvimento, que determinam um conjunto extenso de interações e consequentemente do potencial do cliente/sistema. (Neuman & Fawcett, 2011)
A vacinação, sendo um procedimento doloroso, constitui um fator de stress
(OE, 2010, p.1). Para além disso, “a gestão adequada da dor nos serviços de saúde, é actualmente, considerada pelas entidades acreditadoras, a nível internacional, como padrão de qualidade, e passa pela necessidade de implementação de programas de melhoria contínua da avaliação da dor nas crianças” (DGS, 2010, p. 4). Assim, considero a temática da prevenção da dor pediátrica em contexto de vacinação um tema muito pertinente a ser desenvolvido.
Os locais de realização dos estágios foram escolhidos de acordo com as orientações da OE e com a temática tratada partindo do princípio de que iriam constituir uma fonte rica em conhecimento e experiências, de forma a adquirir competências que permitissem o desenvolvimento do meu projeto que foi posteriormente implementado em contexto de trabalho, numa USF de um Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) da zona da Grande Lisboa, a USF A. Os locais de realização dos estágios foram: um Serviço de Urgência Pediátrica (Serviço A); uma Unidade de Cuidados Intensivos Especiais e Neonatais (Serviço B); uma Consulta Externa de Pediatria (Serviço C); um Serviço de Internamento de Pediatria (Serviço D); uma Unidade de Saúde Familiar (USF A). De forma a visualizar-se com maior facilidade os locais e tempos de estágio que planeei, bem como os momentos de seminários e de orientação tutorial programados, elaborei um cronograma, que se apresenta no Apêndice 1.
Todo este percurso contribuiu para a aquisição de competências de natureza técnica, científica, humana, cultural e ética, tendo por base estratégias como: a pesquisa bibliográfica; o planeamento e execução de atividades como a observação e entrevistas; a prestação de cuidados; a reflexão; assim como a partilha de experiências e conhecimentos, privilegiando a evidência científica. A metodologia utilizada na realização deste relatório é descritiva e reflexiva.
1
–
IDENTIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DA PROBLEMÁTICA
A USF A pertence ao ACES da Amadora, estando sediada na freguesia da Venda Nova e a funcionar desde o dia 28 de Dezembro de 2006. A equipa de enfermagem é constituída por cinco enfermeiros, sendo: um Especialista em Saúde Infantil e Pediatria; um Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia e os restantes generalistas. O método de trabalho utilizado é o de enfermeiro de família. Relativamente à sua população, cerca de 23% dos utentes inscritos são crianças/adolescentes.
A vacinação é uma das principais atividades da responsabilidade dos enfermeiros que trabalham em cuidados de saúde primários, sendo administradas vacinas do Plano Nacional de Vacinação (PNV) e também vacinas prescritas por médico, conforme as indicações dadas pela Direcção-Geral da Saúde (DGS). Na USF A o ato de vacinar é realizado por todos os enfermeiros e em diferentes contextos: quer no horário de vacinação aberto ao público, quer após consulta de vigilância de saúde infantil, assim como em oportunidades vacinais várias. Segundo o PNV “aos 6 e aos 12 meses de idade completa-se a primovacinação respectivamente para sete e para onze infecções/doenças das doze abrangidas pelo PNV. Aos 13 anos é administrada às raparigas, a vacina HPV.” (DGS, 2011, p. 10) pelo que o PNV implica no mínimo 13 injeções durante a infância e adolescência.
O desconforto físico e emocional associado às agulhas e à vacinação é um fator de stress para a criança/adolescente e suas famílias, podendo facilmente contribuir para destabilizar o seu sistema. De acordo com Neuman, o ambiente possui stressors, isto é, forças ambientais que interagem com e alteram, potencialmente, a estabilidade do sistema. Existem muitos stressores e cada um difere no seu potencial para perturbar o nível de estabilidade habitual ou a linha de defesa normal do cliente (Neuman & Fawcett, 2011).
enfermagem da USF A aplicar algumas estratégias de prevenção da dor da criança sujeita à vacinação, estas não eram realizadas sistematicamente, de forma padronizada e com consciência da sua intencionalidade terapêutica.
Ao abordar a equipa de enfermagem acerca da temática escolhida para elaboração do projeto, percebi que esta era uma preocupação transversal a todos os elementos, que a equipa sentia a necessidade de melhorar conhecimentos e desenvolver competências que permitissem a utilização de estratégias de alívio de dor na criança sujeita à vacinação, o que contribuiu para uma maior motivação da minha parte para trabalhar esta temática. Assim, este projeto teve por ambição desenvolver competências em toda a equipa de enfermagem, tendo em vista a melhoria da prestação dos cuidados de enfermagem às crianças que realizam vacinas na USF A.
No âmbito desta temática é pertinente clarificar alguns conceitos que suportam o discurso imprimido neste relatório, como: criança; dor e vacinação. Assim, segundo a Convenção sobre os Direitos da Criança, “a criança é definida como todo o ser humano com menos de dezoito anos, excepto se a lei nacional
confere a maioridade mais cedo” (UNICEF, 1989, p. 6). A Ordem dos Enfermeiros diz-nos que “a especialidade de Enfermagem de Saúde da Criança e do Jovem detém o seu espaço de intervenção em torno de uma fase crucial do ciclo vital, a qual compreende o período que medeia do nascimento até aos 18 anos de idade”
(OE, 2010, p. 1).
Relativamente à dor, a Associação Internacional para o Estudo da Dor define-a como umdefine-a experiêncidefine-a sensoridefine-al e emociondefine-al desdefine-agrdefine-adável define-associdefine-addefine-a define-a lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão (IASP, Taxonomy, 2011). Segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®)
uma resposta do sistema nervoso a lesões físicas. A dor é uma experiência complexa, multidimensional e subjetivaque está associada a altos níveis de stress e ansiedade durante os procedimentos o que pode resultar, a longo prazo, em efeitos emocionais negativos (Koller & Goldman, 2011).
A vacinação consiste na “administração de uma vacina” sendo a vacina uma
“substância que possui a propriedade de imunizar o organismo contra uma doença infecciosa” (Manuila, Manuila, Lewalle, & Nicoulin, 2003, pp. 613, 614). Sendo esta
administração “uma das principais atividades da responsabilidade dos enfermeiros que trabalham em cuidados de saúde primários” (Subtil & Vieira, 2011, p. 168).
A dor pediátrica foi durante muito tempo subvalorizada e subtratada, estando esta situação relacionada com duas ideias já ultrapassadas hoje em dia, são elas a crença que a imaturidade fisiológica fazia das crianças um ser com menos dor e a dificuldade em avaliar com alguma objetividade a dor da criança. Hoje, não só se reconhece que a criança sente dor desde o nascimento como se valorizam as consequências graves da dor para o desenvolvimento e a saúde da criança (Barros, 2003). Sendo a dor uma experiência perturbadora na criança e existindo evidência
que estas “…guardam memória da dor e que a dor não tratada tem consequências a longo prazo” (DGS, 2010, p. 3), torna-se imperativo uma consciencialização face a esta temática.
Relativamente aos procedimentos dolorosos realizados nos cuidados de saúde primários, segundo um estudo do Instituto de Apoio à Criança (IAC), “não
existem quer “guidelines”, quer “mindlines” em relação ao combate à dor da Criança provocada pelos procedimentos “rotineiros” executados nos Centros de Saúde, o
que nos leva a supor que esta estará exposta com frequência a dor física, que poderia ser tecnicamente reduzida ou evitada” (Santos, 2007, p. 1)
O alívio da dor é uma necessidade e um direito da criança. O seu direito está consignado na Carta da Criança Hospitalizada, a qual refere que “as agressões físicas ou emocionais e a dor devem ser reduzidas ao mínimo” (IAC, 2008, p.6). “O controlo da dor deve, pois, ser encarado como uma prioridade no âmbito da prestação de cuidados de saúde, sendo, igualmente, um factor decisivo para a indispensável humanização dos cuidados de saúde” (DGS, 2008, p.2).
Segundo o documento Dor, Guia Orientador de Boa Prática, os enfermeiros encontram-se numa posição relevante para promover e intervir no controlo da dor pois, são profissionais de saúde privilegiados pelo tempo de contacto e proximidade que estabelecem com os clientes (OE, 2008). É da nossa responsabilidade, como enfermeiros, contribuir para que o alívio da dor seja uma prioridade nos cuidados de saúde. Segundo o Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros (REPE), artigo 9º, os enfermeiros “decidem sobre técnicas e meios a utilizar na prestação de cuidados de enfermagem, potenciando e rentabilizado os recursos existentes, criando a confiança e a participação activa do indivíduo, família, grupos e comunidade” (OE, 2010, p. 6).A intervenção do enfermeiro na prevenção da dor da criança sujeita à vacinação é crucial para a manutenção do equilíbrio do sistema/cliente.
É fundamental que o enfermeiro adote uma série de estratégias e técnicas que contribuam para diminuir a ansiedade, proporcionar um ambiente acolhedor e diminuir a perceção de dor da criança/pais (Barros, 2003). Através de diferentes estratégias o enfermeiro pode ajudar a criança/adolescente e sua família a lidarem melhor com os stressores provenientes da vacinação, contribuindo assim para a manutenção do equilíbrio do seu sistema.
O EESIP “mobiliza recursos oportunamente, para cuidar da criança/jovem e
2
–
DOS OBJETIVOS DELINEADOS PARA OS ESTÁGIOS ÀS
APRENDIZAGENS REALIZADAS
Neste capítulo apresento os objetivos definidos para os locais de estágio e de seguida faço uma descrição e análise das atividades desenvolvidas e das aprendizagens realizadas em contexto de estágio.
Tendo em conta as funções do EESIP no alívio da dor na criança e sua família, delineei como objetivos gerais:
Desenvolver competências na prestação de cuidados à
criança/adolescente, submetida a procedimentos dolorosos, no contexto
de vacinação;
Definir um padrão de intervenção de enfermagem na prevenção da dor da criança/adolescente sujeito à vacinação, na USF A
Assim, para os estágios selecionados nos Serviços A, B, C e D foram formulados um conjunto de objetivos específicos comuns, que de seguida se elencam e se explicitam:
1º: Identificar reações da criança/adolescente face a procedimentos dolorosos
2º: Desenvolver capacidades de avaliação da dor adequadas à criança/adolescente;
3º: Desenvolver capacidade de intervenção de enfermagem na
preparação da criança/adolescente para procedimentos dolorosos, de
acordo com as suas características e etapa de desenvolvimento.
resultante de procedimentos dolorosos. Por fim, com todos estes contributos pretendia:
4º: Construir norma de procedimentos de enfermagem na prevenção da dor da criança/adolescente sujeito à vacinação, na USF A;
5º: Desenvolver um plano de formação sobre intervenções de enfermagem na prevenção da dor da criança/adolescente sujeito à
vacinação, na USF A.
Para atingir cada objetivo específico selecionei os diversos locais de estágio, e delineei atividades, recursos e critérios de avaliação que pretendia desenvolver nos mesmos. Apresento esta informação sob a forma de tabelas, no Apêndice 2.
2.1
–
Experiências dos Estágios
Terminados os estágios, importa rever, analisar e refletir sobre o percurso decorrido, no sentido de compreender a evolução pessoal e profissional ocorrida, de modo a poder avaliar os conhecimentos e competências adquiridos. Como forma de organização será realizada uma análise por grupos de objetivos específicos propostos.
2.1.1 – Aprendizagens relacionadas com: a identificação de reações da criança face a procedimentos dolorosos; a avaliação da dor da criança; a preparação da criança para procedimentos dolorosos.
que potencia a sua percepção e afecta as habilidades de coping da criança”.
(Batalha, 2005, p.170). As reações da criança aos procedimentos dolorosos devem ser interpretadas com precaução pois, “a variabilidade das manifestações individuais depende da criança, da sua idade e nível de desenvolvimento, das experiências passadas, do ambiente em que foi educada e de muitos outros aspetos difíceis de sistematizar” (Barros, 2003, p. 101).
Durante os diferentes estágios tive a oportunidade de observar manifestações comportamentais de dor das crianças sujeitas a procedimentos dolorosos. A técnica
de observação “permite verificar, com a ajuda de indicadores, factos particulares e colher dados” (Fortin, 2003, p.272). Nesse sentido foi elaborada uma grelha de observação para cada grupo etário, baseadas nos seguintes autores: Hockenberry & Wilson (2011) e Batalha (2010), que se apresentam no Apêndice 3. Após a análise dos dados recolhidos por observação, que se encontra no Apêndice 4, importa fazer uma reflexão para daí se destacarem as aprendizagens realizadas. Assim, pude constatar que o choro é a manifestação de dor mais evidente no Lactente, no
Toddler e no Pré-escolar, enquanto no Escolar e no Adolescente as manifestações são menos percetíveis, como a rigidez muscular ou mesmo o ocultar a dor. Batalha (2010) refere que uma das respostas à dor mais evidentes até aos seis anos é o choro e que as reações à dor se modificam a partir desta idade, começando-se a verificar um crescente autocontrolo enquanto a vivenciam.
Sabe-se então que “As crianças diferem na forma como respondem a eventos dolorosos. Aos factores de variabilidade individual somam-se os factores relacionados com o contexto da dor, pelo que a avaliação deve ser sempre multifacetada” (DGS, 2010, p. 1). Uma correta e minuciosa avaliação da dor terão a vantagem de possibilitar uma intervenção mais adequada e eficaz no seu alívio. (Fernandes & Arriaga, 2010).
A OE considera como norma de boa prática a realização da história de dor.
dor (como a sua localização, intensidade, qualidade, duração, frequência e sintomas associados), os fatores de alívio e de agravamento, o uso e efeito de medidas farmacológicas e não farmacológicas, as formas de comunicar/expressar a dor, as experiências anteriores traumatizantes e medos, as habilidades e estratégias para enfrentar a dor, os comportamentos da criança e ambiente familiar, os efeitos da dor na vida diária e o impacto emocional e socioeconómico (DGS, 2010).
No estágio realizado no Serviço C tive a oportunidade de assistir e colaborar na Consulta de Preparação para a Cirurgia. Esta consulta é dirigida à criança e/ou seus pais e pretende que seja estabelecida uma relação de confiança com o meio hospitalar e minimizar o impacto de experiências desagradáveis inerentes à cirurgia, através de brincadeiras simbólicas. Nesta consulta também se tenta esclarecer a criança e/ou sua família sobre os procedimentos peri-operatórios, a que poderá ser sujeita, e qual o circuito que vai realizar. Esta consulta é determinante para o bem-estar da criança e sua família, pois para além dos aspetos que referi anteriormente, esta consulta permite a expressão de sentimentos, dúvidas e receios que possam existir antes do momento do internamento. Durante esta consulta tive a oportunidade de realizar colheita de dados e realizar histórias de dor o que me permitiu mobilizar conhecimentos e aplicar na prática, tendo contribuído de forma importante para a minha aprendizagem. A elaboração da história de dor é muito importante, pois, tendo por referência o conhecimento das experiências anteriores de dor da criança, o enfermeiro deve adequar as suas intervenções de acordo com os gostos da criança e o desenvolvimento cognitivo desta.
Relativamente à avaliação da intensidade da dor, esta “consiste em quantificar a sensação dolorosa através de instrumentos válidos, seguros e clinicamente sensíveis, tendo em atenção o tipo de dor, situação clínica e idade da
criança”. (DGS, 2010, p. 2). “Na prática clínica são usados dois métodos na avaliação da dor: a auto-avaliação (a criança relata a sua própria dor) e a hetero-avaliação (observação de indicadores comportamentais, fisiológicos ou ambos, feito por profissionais de saúde ou pais)” (Batalha, 2010, p.27).
idade da criança (DGS, 2010). Para uma melhor compreensão da intensidade da dor da criança/adolescente é necessária uma avaliação precisa e oportuna, sendo imperioso o uso de instrumentos de medição adequados ao nível de desenvolvimento da criança. A escolha da escala de avaliação “deve ter em conta inúmeros factores, como as capacidades cognitivas, socias e comunicacionais da criança, bem como o estado físico e psicológico em que esta se encontra”
(Fernandes & Arriaga, 2010, p. 35). Nas situações em que a comunicação verbal não é possível para a identificação da intensidade da dor, a sua avaliação
“apresenta desafios únicos por ser apenas possível com recurso a medidas fisiológicas e/ou comportamentais, o que torna estas crianças ainda mais vulneráveis e dependentes de uma avaliação subjectiva de quem delas cuida”
(Batalha, 2005, p.168).
Verifiquei que todos os serviços onde realizei os estágios possuíam manuais e/ou normas sobre avaliação e controlo da dor na criança, que sugeriam a utilização de determinadas escalas de dor, de acordo com as orientações da DGS. Estes documentos são muito úteis, pois “envolvem toda a equipa no tratamento e
clarificam o papel e a responsabilidade de cada um, promovendo a qualidade dos cuidados prestados na área da dor.” (Batalha, 2010, p.91).
No Serviço C utilizam-se as seguintes escalas de avaliação da dor: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), FLACC, Faces e Numérica. Neste serviço é possível fazer os registos da avaliação da dor no sistema informático, que possui local próprio e adequado a todas as escalas preconizadas na instituição. No Serviço B são utilizadas as escalas de NIPS e a de FLACC. O registo da avaliação da dor é
realizado em local próprio da folha de “Plano de Cuidados” do recém-nascido.
Apesar das orientações da DGS, da OE e das próprias instituições de saúde/hospitais, a avaliação da dor da criança como 5º sinal vital continua a não ser realizada em todos os serviços de forma sistemática. De forma a aumentar a adesão dos enfermeiros na realização da avaliação da dor, será necessário mudar atitudes. Penso que realizar formação em serviço e promover o envolvimento das equipas em grupos de trabalho são estratégias que podem motivar os profissionais, e contribuir para essa mudança.
Fiquei agradavelmente surpreendida com a atuação dos enfermeiros do Serviço B, pois verifiquei que a avaliação da intensidade da dor é realizada de forma sistemática por toda a equipa de enfermagem. Para além disso, a dor é reavaliada quando aplicadas medidas de alívio. Assisti a um trabalho organizado e a uma equipa que funciona de forma uniforme, segundo as recomendações da instituição e das entidades que regulamentam e orientam os cuidados de enfermagem, como a OE e a DGS. Penso que a existência de um manual de serviço muito completo e organizado, no qual todos os elementos da equipa participam e estão envolvidos, quer na realização e divulgação; bem como na revisão; e a existência de um investimento tão grande por parte do serviço e do hospital na formação dos seus enfermeiros relativamente à temática da dor são fatores decisivos para a forma de atuar dos enfermeiros.
casos pontuais. Assim, durante os estágios, realizei avaliações de intensidade da dor antes, durante e após procedimentos dolorosos e procedi ao seu registo. Tentei sensibilizar as equipas de enfermagem para a importância dessa avaliação, através de conversas informais.
Ao longo dos vários estágios tive a possibilidade de aplicar diversas escalas de avaliação de dor, em crianças de diferentes faixas etárias. Para além disso tive a oportunidade de explicar a diferentes crianças/adolescentes as escalas de autoavaliação de forma as utilizar na avaliação da dor. Estes momentos constituíram um treino e um forte contributo para o desenvolvimento da minha capacidade de intervenção nesta área.
A tendência geral dos enfermeiros é utilizar escalas de heteroavaliação, mesmo quando a criança é capaz de fazer a sua autoavaliação, pois estas escalas são mais rápidas de utilizar e dispensam a necessidade de explicar uma escala de autoavaliação à criança. No entanto, uma vez que a dor é uma experiência pessoal e subjetiva, sempre que possível devem ser utilizadas, a partir dos 3 anos, as escalas de autoavaliação (DGS, 2010). Batalha refere que “a auto-avaliação é o modelo de ouro” (Batalha, 2005, p.170).
Diversos serviços possuem as escalas impressas e plastificadas em vários locais estratégicos (salas de trabalho, gabinetes de consulta e triagem) de forma a poderem ser consultadas de forma rápida pelos enfermeiros e de forma a poderem mostrar e explicar as escalas de Faces e Numérica às crianças/adolescentes. Esta revelou-se uma estratégia bastante facilitadora para a avaliação da intensidade da dor da criança e para a adesão da equipa à sua utilização.
Após observação de manifestações de dor das crianças/adolescentes quando sujeitas a procedimentos dolorosos e após as avaliações de intensidades de dor realizadas em estágio pude constatar o que a literatura nos demonstra: é fundamental preparar as crianças/adolescentes e suas famílias para os procedimentos dolorosos, ajudando-as através da prevenção e controlo do medo, da ansiedade e da dor.
o sofrimento psicológico e físico, sentido pelas crianças e suas famílias no sistema de saúde. A principal meta dos cuidados não traumáticos é, em primeiro lugar, não causar mais danos. (Hockenberry & Wilson, 2011).
Para a eficácia da preparação da criança para procedimentos dolorosos como a vacinação, é necessário ter em conta a idade da criança, as suas características, o seu grau de desenvolvimento e as várias estratégias disponíveis e possíveis. “Cabe ao enfermeiro em função dos dados colhidos, ajuizar tendo em conta todos os factores que podem positiva ou negativamente influenciar a percepção e resposta à dor. Mais, este não pode esquecer o importante papel que os pais desempenham como fonte de informação fidedigna, pois são quem melhor conhecem a criança.”
(Batalha, Reis, Costa, Carvalho, & Miguens, 2009, p. 13).
Através de diferentes estratégias o enfermeiro pode contribuir para a prevenção da dor na criança e ajudar a criança/adolescente e seus pais a lidarem melhor com os stressores provenientes da vacinação. Para Barros (2003), é fundamental que o enfermeiro adote uma série de estratégias e técnicas que contribuam para diminuir a ansiedade, proporcionar um ambiente acolhedor e diminuir a perceção de dor da criança/pais. Sendo necessário que o cliente seja visto como um todo cujas partes estão em interação dinâmica (Neuman & Fawcett, 2011).
As estratégias de prevenção e/ou alivio da dor podem ser classificadas em farmacológicas ou não farmacológicas. Segundo Batalha (2010), o tratamento farmacológico da dor em pediatria sofreu um grande desenvolvimento nos últimos anos, sendo usados, para o alívio da dor, fármacos não opióides, opióides, adjuvantes e anestésicos locais. A prevenção e tratamento da dor envolvem toda a equipa de saúde, onde se incluem necessariamente crianças e pais, contudo, são os profissionais de saúde que possuem maiores responsabilidades na eficácia do tratamento farmacológico.
Anesthesics (EMLA®). Este consiste numa mistura de dois anestésicos locais
(lidocaína 2,5% e prilocaína 2,5%) na forma de creme sob penso oclusivo ou penso impregnado e de acordo com o estudo de Cassidy et al (2001, p.1329) “the EMLA®
patch reduced immunization pain in 4 to 6-y-old children during needle injection”.
Durante o estágio realizado no Serviço C foi utilizada esta estratégia farmacológica em diversas crianças, tendo sido positiva a sua utilização, no entanto, uma vez que a dor na criança sujeita a procedimentos dolorosos está muitas vezes associada a ansiedade e medo, esta estratégia deve ser sempre complementada com estratégias não farmacológicas. Os dois tipos de estratégias complementam-se potenciado a sua eficácia. As únicas desvantagens que constatei na utilização do EMLA® foram o tempo necessário aguardardesde a sua aplicação até à realização do procedimento doloroso e a vasoconstrição que provoca e que por vezes dificulta a punção venosa.
No Serviço C também tive a oportunidade de assistir e colaborar na sedação vígil de uma criança, que foi utilizada por necessidade de realização de penso potencialmente muito doloroso. Na sedação vígil, após avaliação e indicação de médica anestesista presente no serviço, são administrados 30 a 45 minutos antes do procedimento, um conjunto de fármacos analgésicos e sedativos, por via oral. Na situação que menciono, foram administrados os seguintes fármacos: Midazolam, Tramadol e Paracetamol. Esta estratégia permite que a criança fique mais calma, sonolenta ou a dormir e normalmente não se recorda do que lhe foi feito durante o procedimento. Desde a administração a criançapermanece numa sala em ambiente calmo e escurecido, deitada numa marquesa, na presença dos pais e/ou outro cuidador. O penso ou outro procedimento é depois realizado neste ambiente calmo. Esta é uma estratégia muito benéfica para a criança quando há necessidade de realizar procedimentos mais dolorosos e/ou demorados. Neste caso era necessário fazer extração de pontos de sutura cirúrgica bastante extensa, tendo o procedimento decorrido muito bem, trazendo benefícios muito importantes, como a redução da dor e ansiedade.
associação das duas medidas potencia os resultados (DGS, 2012; Hockenberry & Wilson, 2011; Batalha, 2010). As estratégias não farmacológicas usadas na prevenção e tratamento da dor são inúmeras e, normalmente “são categorizadas em comportamentais (envolvem o ensino de comportamentos concretos para o alívio da dor), cognitivas (usam métodos mentais para lidar com a dor), cognitivo-comportamentais (usam estratégias que têm por alvo o comportamento e a cognição), físicas, emocionais e ambientais” (Batalha, 2010, p.64).
Segundo Hockenberry & Wilson (2011), as estratégias não farmacológicas são seguras, não invasivas e de baixo custo, e a maior parte dependem apenas das funções de enfermagem. Batalha também enuncia diversas vantagens das
estratégias não farmacológicas: “Não exigem preparação específica, são de fácil aplicação, de baixo custo, requerem pouco tempo, não têm indicações específicas ou efeitos secundários e inserem-se numa filosofia de cuidados, tradicionalmente incentivada e desenvolvida como boa prática de enfermagem. (Batalha, 2010, p.101).
Assim, os enfermeiros têm o dever de usar estas estratégias em benefício da criança e seus pais, desde as mais complexas às mais simples (Batalha, 2010). Para além das vantagens para a criança/pais, a utilização de estratégias não farmacológicas no controlo da dor permitem ao enfermeiro desenvolver ações autónomas, dando assim maior visibilidade aos cuidados de enfermagem. O exercício profissional autónomo é caracterizado pela tomada de decisão. “A tomada de decisão do enfermeiro que orienta o exercício profissional autónomo implica uma abordagem sistémica e sistemática. Na tomada de decisão, o enfermeiro identifica as necessidades de cuidados de enfermagem da pessoa individual ou do grupo (família e comunidade). Após efectuada correcta identificação da problemática do cliente, as intervenções de enfermagem são prescritas de forma a evitar riscos, detectar precocemente problemas potenciais e resolver ou minimizar os problemas
No Serviço B pude assistir e colaborar na utilização de diversas intervenções de enfermagem farmacológicas e não farmacológicas. Os recém-nascidos internados em Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais são expostos a múltiplos
procedimentos dolorosos. “A gravidade das doenças, o volume de procedimentos a que são submetidos e a sua maior vulnerabilidade geram no RN grande sofrimento” (Batalha, Santos, & Guimarães, 2007, p. 145). Para além de adquirir competências na implementação de estratégias farmacológicas e não farmacológicas no contexto da neonatologia, consegui observar/constatar a eficácia destas estratégias, tendo sido uma experiência muito gratificante e enriquecedora. Durante o estágio, as estratégias que foram mais utilizadas para alívio da dor foram: a administração oral de sacarose a 24%, associada ou não à sucção não nutritiva; as manobras de contenção; os posicionamentos; e o uso dos “ninhos”. Para além destas estratégias, verifiquei que com “pequenos” gestos podemos fazer a diferença, tais como: acordar
suavemente o bebé antes do procedimento doloroso, reduzir ao mínimo a estimulação do recém-nascido (tentam coordenar os cuidados de enfermagem e os cuidados médicos), manipular o bebé suavemente ou proporcionar um ambiente calmo.
A administração oral de soluções açucaradas, como a glicose a 30% ou a sacarose a 24%, é muito eficaz na prevenção da dor no primeiro ano de vida da criança (DGS, 2012). Para além de eficazes, estas soluções são fáceis de administrar e rápidas a atuar. A sacarose parece ser a solução mais aconselhada,
segundo Batalha (2010, p.73) “todas as substâncias açucaradas têm um efeito semelhante, mas a sacarose parece ser a mais eficaz” e para Fonseca & Santos
(2006, p.121) “o uso da sacarose a 24%, associado ou não ao uso da chupeta, é o método de analgesia mais aconselhado no recém-nascido prematuro e no de termo e na criança pequena. O seu uso deve ser generalizado na picada do calcanhar e nas imunizações”. No entanto, na ausência de sacarose pode ser administrada a glicose a 30%, pois também reduz eficazmente a dor, incluindo a que tem origem na vacinação. (Kassab, Sheehy, King, Fowler, & Foureur, 2012).
decorrer do estágio no Serviço B, a equipa de enfermagem referiu que é frequente a sua utilização. O método canguru apresenta dupla função, pois, o permitir às mães a sua prática como uma medida de conforto para a dor nos procedimentos tem o potencial de diminuir a dor da criança, bem como restaurar a função materna de conforto. (Johnston, Campbell-Yeo, & Fernandes, 2008).
Os outros contextos de estágio também constituíram uma oportunidade de aprendizagem não só em relação ao lactente mas também relativamente às restantes faixas etárias. Segundo a análise das observações realizada (Apêndice 4), as estratégias não farmacológicas mais utilizadas pelos enfermeiros perante um procedimento doloroso são: as medidas de conforto; a administração oral de sacarose a 24%; a sucção não nutritiva; a distração; e o reforço positivo.
De todos os estágios realizados, o que foi mais significativo em termos de contributos foi o realizado no Serviço C. A experiência que tive constituiu uma fonte de inspiração e motivação para a participação na implementação de estratégias na área da dor. Foi muito importante o contributo das colegas deste serviço para desenvolver competências na avaliação da dor e utilização de estratégias farmacológicas e não farmacológicas na sua prevenção e controlo. Ao participar na prestação de cuidados à criança e adolescentes e suas famílias pude constatar que a equipa de enfermagem se preocupa com a dor e procede à sua avaliação e registo. A equipa utiliza estratégias de forma sistemática e regista o seu efeito. Para além disso, é dado muita ênfase à formação na área da dor, fazendo parte do plano de formação a realização de diversas sessões ao longo do ano.
Parece-me indispensável que a sacarose oral esteja disponível em todos os serviços de saúde que recebam crianças, inclusive nos cuidados de saúde primários.
No cuidar em enfermagem pediátrica “Prestam-se não só cuidados técnicos e físicos, como também psicológicos e emocionais, de extrema importância na criança se pensarmos nas suas limitações no que concerne às estratégias que a permitem ultrapassar uma situação de doença/hospitalização com o mínimo de sequelas possíveis” (Tavares, 2011, p. 21). O brincar é uma das estratégias que os enfermeiros podem utilizar que favorece a criança nomeadamente no controlo da dor. O uso de brinquedos com finalidade terapêutica tem efeito positivo na sensação de dor, na adesão ao tratamento e na abordagem do profissional de saúde. Assim, em 2002, foi criado por uma enfermeira do Hospital Dona Estefânia o Kit Sem Dói-Dói, que é constituído por uma variedade de material didático e lúdico adaptado à idade da criança para, através do brincar, desviar a sua atenção da técnica dolorosa. (Correia, 2005). Este Kit existe em diversos locais do hospital, nomeadamente nas salas de tratamentos da Consulta Externa, onde a sua utilização é parte integrante dos cuidados pretendendo “ ajudar a criança/adolescente e família a lidar com o medo, a ansiedade e a dor associada aos procedimentos dolorosos na Consulta Externa de Pediatria (CEP) e incentivar os seus pares na utilização de medidas que
favoreçam o controlo da dor” (Correia, 2005, p. 39). O uso dos diversos materiais permite o desenvolvimento de estratégias comportamentais e cognitivas que favorecem o controlo da dor, como o relaxamento, a modelagem e a distração.
O relaxamento é extremamente útil na redução da ansiedade e dor. “Nas crianças mais pequenas podemos usar jogos como soprar numa corneta ou fazer
bolas de sabão, o que facilita a aplicação da técnica e distrai a criança.” (Batalha, 2010, p.67).
ao gosto da criança. Assim, os enfermeiros recorrem à distração e utilizam técnicas tais como a imaginação, o relaxamento, o humor, a música, a visualização de vídeos, o toque e outras modalidades que permitam canalizar a atenção para estímulos agradáveis, exteriores à situação dolorosa (Paixão, 2010).
O facto da equipa de enfermagem do Serviço C estar tão sensibilizada e motivada para a utilização de abordagens lúdicas no controlo da dor na criança influenciou-me muito positivamente. Esta é uma estratégia muito simples de aplicar e muito eficaz e, quando utilizada com intenção terapêutica, é uma parte crucial nos cuidados de enfermagem. Neste estágio, o Brincar e o Kit Sem Dói-Dói fizeram parte do meu dia-a-dia, tendo constituído “ferramentas” que me possibilitaram criar uma
relação, com as crianças e pais, de maior confiança e proximidade, ajudando-as a sentirem-se mais seguras, com menos medo e ansiedade e a colaborarem mais nos
procedimentos. “A actividade de brincar é operacionalizada através de um conjunto variado de estratégias: promover o confronto/coping, favorecer o relaxamento durante os procedimentos, incrementar o sentimento de controlo, promover o sentimento de segurança, facilitar a aproximação, promover a expressão emocional, minimizar o sentimento de solidão, promover a distracção durante os procedimentos e desmistificar os medos. Estas estratégias actuam directamente no estado emocional das crianças gerando bem-estar e segurança.” (Pereira, Nunes, Teixeira, & Diogo, 2010, p. 35).
Sempre que se utilizava o Brincar, fosse através de material presente no Kit Sem Dói-Dói ou um brinquedo trazido pela criança/pais, esse momento era registado em notas de enfermagem. Ou seja, nos registos de enfermagem eram incluídas informações sobre: a estratégia utilizada, o brinquedo utilizado e qual a sua eficácia, para em procedimentos futuros se saber quais os gostos da criança e que estratégias funcionaram. Os registos de enfermagem do último tratamento eram sempre consultados com o objetivo de dar continuidade a esses cuidados.
procedimentos. (Hockenberry & Wilson, 2011). Assim, considero que esta aprendizagem realizada em contexto de estágio me fez desenvolver competências muito importantes na prevenção da dor da criança quando sujeita à vacinação, através do brincar.
O IAC tem contribuído de diversas formas para a humanização dos cuidados prestados à criança, nomeadamente através da sensibilização de todos para a importância do cumprimento dos direitos inscritos na Carta dos Direitos da Criança Hospitalizada. Nesse sentido, realizou em novembro de 2012 uma sessão, na qual tive a oportunidade de estar presente (Anexo x). Nesta sessão foi apresentado um
livro infantil intitulado “Zebedeu – Um príncipe no Hospital”, que apresenta a Carta dos Direitos da Criança Hospitalizada em forma de história; também foi apresentado o “Kit dói que não dói”, que vai ser disponibilizado para vários hospitais, pretendendo sensibilizar e capacitar os enfermeiros para a utilização de abordagens lúdicas no controlo da dor.
Durante os estágios também tive a oportunidade de mobilizar outras estratégias não farmacológicas, como o reforço positivo. No reforço positivo, “a
criança é elogiada ou recompensada com um relato positivo, brinquedo ou outro tipo de prémio imediatamente após o acto doloroso, quando manifestou e reconheceu a utilização de estratégias positivas no alívio da dor” (Batalha, 2010, p.66). Segundo Fernandes (2000, p.228) “O elogio à criança no final, valorizando a sua cooperação, é um reforço positivo muito frequente da parte dos enfermeiros.”.
Relativamente à técnica da amamentação como estratégia não farmacológica, só se proporcionou no último estágio, na USF A. Esta estratégia pode ser utilizada quando a criança é amamentada e é colocada/mantida à mama durante o procedimento. A literatura diz-nos que durante a vacinação reduz eficazmente a dor induzida pelo procedimento. (Razek & El-Dein, 2009).
só a criança mas também a sua família podem/devem ser alvo das intervenções de enfermagem. (Neuman, 1995). Durante o estágio que realizei no Serviço D tive a oportunidade não só de prestar cuidados a crianças/adolescentes mas também de trabalhar em parceria com os seus pais/cuidadores. Na hospitalização de um filho é normalmente aos pais que cabe a responsabilidade de os acompanhar, assim, na maior parte das vezes, eles permanecem no internamento e participam nos cuidados ao seu filho.
Para um cuidado de enfermagem de qualidade, é imperativo que o EESIP reconheça os pais como membros ativos e responsáveis da equipa de saúde, realizando um trabalho em parceria. O cuidado centrado na família, representa um dos pilares da filosofia dos cuidados pediátricos, no qual se reconhece a família como uma constante na vida da criança, devendo os profissionais de saúde apoiar, respeitar, encorajar e enfatizar as potencialidades e a competência da família desenvolvendo uma parceria com os pais (Newton citado por Hockenberry & Wilson, 2011). Neste sentido, as famílias são apoiadas na prestação de cuidados e na tomada de decisão e são tidas em consideração as necessidades de toda a família e não apenas da criança. A Ordem dos Enfermeiros diz-nos que “O Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Saúde da Criança e do Jovem trabalha em parceria com a criança e família/pessoa significativa, em qualquer contexto em que ela se encontre (em hospitais, cuidados continuados, centros de saúde, escola,
comunidade, casa, …), para promover o mais elevado estado de saúde possível,
presta cuidados à criança saudável ou doente e proporciona educação para a saúde assim como identifica e mobiliza recursos de suporte à família/pessoa significativa.”
Este estágio, no Serviço D, permitiu que eu desenvolvesse mais competências relacionais com os pais/cuidadores das crianças do que nos outros estágios realizados até agora, talvez por ser uma situação de internamento e assim conseguir acompanhar durante mais tempo estas famílias. Senti, no dia-a-dia, que a relação que os enfermeiros são capazes de estabelecer com a criança e sua família é determinante para a qualidade dos cuidados prestados, tendo sido muito gratificante para mim. No decorrer do estágio prestei cuidados sempre com esta filosofia em mente. Trabalhar em parceria, neste serviço, fez-me valorizar ainda mais o papel dos pais/cuidadores, nomeadamente na prevenção e alívio da dor, quer na realização da história de dor quer na implementação de estratégias.
Em relação às estratégias de prevenção da dor, a maior parte das vezes os pais querem ajudar o seu filho mas não sabem qual a melhor forma de o fazer. “ (…)
É necessário que tomem consciência das suas atitudes e do modo como estas podem influenciar o filho. E, finalmente, que conheçam atitudes alternativas adequadas, para poderem escolher as mais apropriadas para si e para os seus filhos. Os pais necessitam e merecem ser ajudados a compreender a importância do seu papel como suportes emocionais, mas também como estruturadores do meio e criadores de experiências de distracção e controlo activo de dor” (Barros, 2003, p. 117). Para além disso, “a ansiedade parental pode ser facilmente comunicada à criança através das suas atitudes concretas, causando uma maior centração nas sensações dolorosas. Assim, um dos primeiros alvos na intervenção para controlo da dor infantil são os pais e educadores.” (Barros, 2003, p.116). Isto é particularmente importante nos procedimentos dolorosos pois durante estes procedimentos o nível de ansiedade dos pais pode aumentar. A Direcção-Geral da Saúde nas suas orientações técnicas sobre o controlo da dor em procedimentos
invasivos nas crianças reforça que “os pais são envolvidos no apoio à criança e não na sua restrição física” (DGS, 2012, p. 2).
estratégias de distração mais adequadas e oportunas ou a utilizarem mais comportamentos promotores de coping, pois, muitas vezes eles não sabem qual a melhor forma de ajudar o seu filho (Pedro, Barros, & Moleiro, 2010).
A informação preparatória consiste em informar a criança/pais acerca do procedimento a efetuar, sendo crucial na prestação de cuidados de enfermagem. É necessário ter em conta que o stress inesperado provoca mais ansiedade e é mais difícil de ser enfrentado que o previsível ou antecipado. (Batalha, 2010). Nesse
sentido, o enfermeiro deve “Preparar e informar as crianças e adolescentes acerca dos procedimentos, utilizando linguagem e estratégias adequadas ao seu desenvolvimento cognitivo; e preparar, informar e instruir os pais sobre a sua conduta durante o procedimento, de modo a potenciar o seu apoio à criança” (DGS,
2012, p.1).
A eficácia destas intervenções depende de numerosos fatores, sendo muito importante que os profissionais de saúde estejam conscientes do valor da utilização destas estratégias na sua prática diária (Uman, Chambers, McGrath, & Kisely, 2008). Apesar do enfermeiro ter um papel preponderante na minimização da dor na criança quando submetida a procedimentos doloroso, este importante papel é desvalorizado ou subvalorizado por nós e pelos outros quando não é tornado visível, nomeadamente através dos registos de enfermagem. Em relação às estratégias não farmacológicas implementadas pelo enfermeiro parece não haver preocupação em registar, perdendo-se assim o valor real da sua intencionalidade terapêutica.
Questiono-me se os enfermeiros têm noção/refletem sobre o valor da
utilização de estratégias não farmacológicas. Batalha refere que “As investigações desenvolvidas sobre o tratamento não farmacológico revelam que estas podem ser úteis. Porém, como os Enfermeiros não são responsabilizados legalmente pelo seu não registo, o seu uso na prática é, em grande parte, desconhecido.” (Batalha, 2010,
p.81). É urgente a valorização destas estratégias pelos próprios enfermeiros, sendo fundamental que os enfermeiros tenham consciência de como as suas
A importância de um sistema de registos para a organização dos cuidados de enfermagem vem enunciado nos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, sendo necessária “a existência de um sistema de registos de enfermagem que incorpore sistematicamente, entre outros dados, as necessidades de cuidados de enfermagem do cliente, as intervenções de enfermagem e os resultados sensíveis às intervenções de enfermagem obtidos pelo cliente” (OE, 2001, p. 15). Assim, para além do registo da intensidade da dor no local adequado em uso pelo serviço devem ser registadas sistematicamente as intervenções farmacológicas e não farmacológicas realizadas e os seus efeitos, incluindo as utilizadas devido à realização de um procedimento doloroso.
No Serviço C são realizados, de forma sistemática, registos dos cuidados de enfermagem relativos à dor. Este serviço é submetido a auditorias que confirmam a sua elevada eficiência ao nível destes registos de enfermagem. É necessário refletir sobre o tempo despendido pelos enfermeiros para os registos, na sua eficácia em relação à visibilidade dos cuidados de enfermagem prestados e na obrigação deontológica e legal dessa prática.
De forma a complementar as observações efetuadas em estágio foram realizadas entrevistas semiestruturadas a enfermeiros dos serviços. A entrevista “é um modo particular de comunicação verbal, que se estabelece entre o investigador e
os participantes com o objectivo de colher dados (…)” (Fortin, 2003, p. 245). Apesar de não ter realizado as entrevistas numa ótica de investigação, utilizei com intencionalidade esta ferramentapara poder obter dados de análise e aprendizagem sobre o tema. Foi construído e utilizado um guião com tópicos pré-definidos, de forma a orientar a mesma (Apêndice 5). As entrevistas tinham como principais objetivos recolher dados que permitissem: identificar os contributos de enfermagem para a prevenção da dor na criança sujeita a procedimentos dolorosos; revelar como é realizada a história de dor da criança; revelar como são utilizadas as diferentes escalas de avaliação da dor; identificar as estratégias aplicadas pelos enfermeiros na preparação da criança para procedimentos dolorosos.
área da dor pediátrica. Todos os enfermeiros deram o seu consentimento escrito para participarem na entrevista e para a gravação em áudio da mesma. Foi clarificado que não se tratava de um trabalho de investigação, mas que os dados obtidos me ajudariam a perceber: a intencionalidade das práticas; os recursos; os métodos; e as abordagens necessárias, no cuidado que pretende ser não-traumático. Foi acordado que o anonimato e a confidencialidade dos dados seriam respeitados. Assim, as entrevistas estão codificadas em “E1, E2, E3, E4” consoante
a sua ordem de realização e os dados são unicamente partilhados neste relatório, não se associando nomes nem conteúdo a instituições ou pessoas. (Apêndice 6).
No que diz respeito à análise dos dados obtidos nas entrevistas que realizei aos enfermeiros, utilizei a análise de conteúdo de Bardin, tendo constituído um contributo para a minha aprendizagem, pois nunca tinha utilizado esta técnica de tratamento de dados. A análise de conteúdo consiste num conjunto de técnicas de análise das comunicações utilizando procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens (Bardin, 2009). Assim, da análise realizada (Apêndice 7), destaco as opiniões dos enfermeiros relativamente à importância da
prevenção/alívio da dor: “É fundamental” (E1); “É extremamente importante” (E2); “É fundamental. Ao prevenir vamos ter colaboração da criança agora e depois, principalmente se forem procedimentos repetidos. A criança aprende a lidar melhor com as situações e a criar as suas próprias estratégias.” (E3); “É importante seguirmos uma filosofia de cuidados atraumáticos” (E4). Pode-se inferir que os enfermeiros entrevistados dão muita importância à temática, considerando essencial a prevenção e alívio da dor da criança.
Relativamente às dificuldades que vivenciam na implementação de
estratégias de prevenção e alívio da dor, referem que “Nas intervenções autónomas de enfermagem não temos dificuldades. Por exemplo a administração de sacarose oral está protocolada e não temos qualquer dificuldade. Nas estratégias que dependem da prescrição clínica, a equipa médica não é muito recetiva à administração de drogas mais fortes para alívio da dor.” (E2); “Na colaboração dos parceiros do cuidar, como o médico, que muitas vezes quer rapidez… Ou por exemplo quando este não prescreve fármacos analgésicos” (E3). Para Batalha
subtratamento da dor em Pediatria continua a ser amplamente reconhecido”. O controlo da dor requer um trabalho multiprofissional, onde os profissionais de saúde têm o papel principal. “É necessário que os profissionais e os serviços reconheçam e saibam ultrapassar as principais barreiras ao efetivo controlo da dor: falta de preparação, desconhecimento das orientações nacionais e internacionais, ausência de protocolos locais e de políticas organizacionais que valorizem o controlo da dor como um padrão de qualidade de cuidados e serviços.” (DGS, 2012, p.4).
Os estágios realizados até aqui foram extremamente ricos em experiências. Se eles me permitiram adquirir e aprofundar conhecimentos, penso que, de uma forma geral, também foi possível dar o meu contributo para a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem nestes serviços, através da partilha de conhecimentos, partilha de artigos pertinentes e elaboração de trabalhos pertinentes para o serviço, como por exemplo o guia Controlo da Dor em Procedimentos Invasivos que elaborei e deixei no Serviço D (Apêndice 8). Ao longo dos estágios, sempre que adequado, sugeri e incentivei a utilização de estratégias de alívio da dor, principalmente durante os procedimentos dolorosos, reforçando a importância do papel do enfermeiro, que, aqui, é fundamental, visto que das suas intervenções depende a forma como a criança vai viver a sua experiência de dor, e sobretudo a forma como ela irá reagir futuramente a novas sensações dolorosas.
Ao longo dos estágios pude conhecer enfermeiros especialistas, dotados de competência, que constituem um exemplo a seguir. Segundo a OE, o enfermeiro
2.1.2 – Aprendizagens relacionadas com a implementação do projeto na USF A
As experiências dos estágios, as reflexões e análise crítica realizadas, em conjunto com as matérias lecionadas no 1º e 2º semestres, bem como a pesquisa de evidência científica na bibliografia consultada, constituíram todos fortes contributos para a implementação do meu projeto na USF A. “No processo da tomada de decisões em enfermagem e na fase de implementação das intervenções, o
enfermeiro incorpora os resultados da investigação na sua prática” (OE, 2003, p.6).
Antes da implementação do meu projeto, a USF A possuía diversos aspetos positivos em relação à prevenção da dor e ansiedade da criança/adolescente e sua família, como: o ambiente envolvente; a técnica de administração; e a presença dos pais. Quanto ao ambiente, a Sala de Vacinação, o Gabinete de Saúde Infantil e a
Sala de Espera da USF A apresentam paredes coloridas com desenhos infantis e apresentam alguns brinquedos de forma a tornar estes espaços mais recetivos à criança. Segundo Batalha (2010, p.73) “Decoração e mobiliário conducentes a uma atmosfera mais confortável, e orientada para as necessidades da criança e família, tornam o ambiente mais familiar e tranquilo.” Este ambiente já existe desde a formação da USF A, o que demonstra que a equipa quando iniciou o seu projeto como USF já tinha a preocupação de apresentar espaços mais humanizados e mais adequados à receção da criança.
A técnica de administração também influencia a dor induzida no ato de vacinação, existindo locais de injeção recomendados no Programa Nacional de Vacinação (DGS, 2011). Para além do local de injeção, é recomendada: a escolha de calibre e comprimento de agulha adequado à criança (usar tendencialmente agulhas mais longas e de menor calibre); nas injeções intramusculares uma injeção rápida, a 90°, sem aspiração; e a administração da vacina mais dolorosa no final (Taddio, 2008). A equipa de enfermagem já cumpria estas recomendações.
dos pais, por si só, não é suficiente para uma gestão eficaz da dor, sendo crucial ensiná-los a terem uma presença de qualidade e a prepararem a criança para o momento da vacinação. Cabe ao EESIP estimular a presença dos pais, promovendo a parceria de cuidados entre enfermeiro, criança e família. Assim, ao longo do meu estágio procurei envolver, mais e com mais intencionalidade, os pais, encorajando a sua participação na implementação das estratégias. Tentei alertar e sensibilizar a equipa de enfermagem para estes aspetos, pois a relação que é capaz de estabelecer com a criança e família é determinante para a qualidade dos cuidados.
De forma a orientar os pais e a estimular o seu envolvimento/participação, realizei um folheto informativo dirigido a estes (Apêndice 9). Este folheto está a ser disponibilizado desde janeiro de 2013 pela equipa de enfermagem quer na vacinação, quer nas consultas de saúde infantil. Neste folheto consta informação acerca das vacinas do PNV, o seu calendário, as suas reações mais frequentes e o que fazer em caso de febre e/ou dor, calor, edema e rubor locais. Apesar de esta informação ser dada oralmente na sala de vacinação, muitas vezes a atenção dos pais não está direcionada para aí mas sim para o ato vacinal e estas dúvidas surgem posteriormente. Para além disso, neste folheto constam alguns tópicos sobre a preparação da criança para as vacinas pelos seus pais.
Após reuniões com a equipa de enfermagem, e tendo-se identificado os aspetos a melhorar, pretendia-se que até ao final do estágio a equipa tivesse conhecimentos e estivesse motivada para: a elaboração de histórias de dor; a avaliação da dor; e a implementação de estratégias não farmacológicas de prevenção da dor na criança sujeita à vacinação.
